A fokozott arrhythmiarizikó új markere: a mikrovolt T-hullám-alternáns patomechanizmusa és vizsgálati módszerei
|
|
- Benedek Katona
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 A fokozott arrhythmiarizikó új markere: a mikrovolt T-hullám-alternáns patomechanizmusa és vizsgálati módszerei LŐRINCZ ISTVÁN DR. 1 SZÁNTHÓ ESZTER DR. 1 SIMKÓ JÓZSEF DR. 2 SZABÓ ZOLTÁN DR. 1 BARTA KITTI DR. 1 FÜZI MÁRTA DR. 1 SZIGETI GYULA DR. 3,4 1 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. Belgyógyászati Klinika, Sürgősségi Orvostan Tanszék, Debrecen 2 Miskolci Semmelweis Ignác Egészségügyi Központ és Egyetemi Oktatókórház Nonprofit Kft., Belgyógyászati Intézet, Kardiológiai Osztály, Miskolc 3 Élettani Intézet, Budapest 4 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Klinikai Kísérleti Kutató- és Humán Élettani Intézet, Budapest A mikrovolt T-hullám-alternáns, angolul microvolt T-wave alternant (μv-twa), a T-hullám amplitúdójának ütésről ütésre történő mikrovoltszinten mérhető váltakozása. Mivel ez a változás igen kicsi, csak finom, érzékeny digitális jelfeldolgozó technikával mérhető. Jelenlegi álláspont szerint a μv-twa megjelenése előre jelezheti a letális, malignus kamrai tachyarrythmiák kialakulásának valószínűségét, a hirtelen szívhalál bekövetkeztét. Az elmúlt tíz évben experimentális és klinikai vizsgálatok próbálták magyarázni a μv-twa kialakulásának patomechanizmusát és a mögöttes sejtszintű folyamatokat. Azonban a mai napig nem sikerült a μv-twa-t kialakító celluláris folyamatokat megfelelően tisztázni. Összefoglaló tanulmányunkban áttekintjük azokat a témával foglalkozó közleményeket, amelyek a folyamatban szerepet játszó akciós potenciál repolarizációjában fontosak voltak és áttörést jelentettek az elmúlt években. Részletezzük az akciós potenciál és ionáram-fluktuáció, a citoplazmatikus kalciumkoncentráció-szabályozás, a bétaadrenerg receptorok, valamint a connexinek szerepét a μv-twa és a következményes kamrai tachyarrhythmiák kialakításában. Ismertetjük továbbá a μv-twa detektálására jelenleg alkalmazott technikákat, azok felhasználási lehetőségeit a hirtelen szívhalál veszélyeztetettségének felmérésében. Klcsszavak: malignus arrhythmia, hirtelen szívhalál, kamrai repolarizáció, rizikófelmérés, citoplazmatikus kalcium, a beta adrenerg receptorok, connexin Microvolt T-wave alternant: pathomechanism and evaluation of a new marker of arrhythmia risk Microvolt T-wave alternant (μv-twa) is a beat-to-beat fluctuation in the amplitude of T-wave at a microvolt level. The amount of variation is small, on the order of microvolts, so sensitive digital signal processing techniques are required to detect μv-twa. The appearance of μv-twa has been suggested as a predictor of susceptibility to lethal ventricular tachyarrhythmias, and sudden cardiac death in different patients populations. During the last decade, theoretical, experimental and clinical research efforts have focused primarily on μv-twa, examining its mechanisms and predictive value using time-invariant cutoff values. The cellular mechanisms involved are not well-defined and are the subject of this investigation. This review discusses the bench-to-bedside literature that, over decades, has linked alternans of repolarization in cellular, whole-heart, and human studies with spatial dispersion of repolarization, alternans of cellular action potential, and fluctuations in ionic currents, intracellular calcium regulation, role of the beta adrenergic receptors and connexins that may lead to ventricular arrhythmias. This review then provides a contemporary framework for the use of μv-twa methods to enhance risk stratification for sudden cardiac death, identifying populations for whom μv-twa is best established. Keywords: malignant arrhythmia, sudden cardiac death, ventricular repolarization, risk stratification, intracellular calcium, beta adrenergic receptors, connexins DOI: /OH évfolyam, 30. szám
2 (Beérkezett: május 18.; elfogadva: május 26.) A malignus kamrai ritmuszavar s a hirtelen szívhalál előrejelzésére számos invazív és noninvazív módszer áll rendelkezésre. A ritmuszavar jelentkezését a speciális arrhythmogen tényezőkön kívül befolyásolhatja a szívizom alapbetegsége, a társbetegségek és más moduláló tényezők. A fentiek hatásos prevenciója érdekében alapvető fontosságú a malignus ritmuszavar szempontjából fokozott rizikóval élő betegek kiválasztása. Tradicionálisan a magas rizikójú egyéneknél a bal kamrai ejekciós frakció (BKEF) és a bizonyított arrhythmiasúlyosság alapján alkalmaztak profilaktikus antiarrhythmiás kezelést, annak ellenére, hogy ez a terápiás stratégia a tanulmányok alapján nem járt túlélésjavulással. Ezt követően a csökkent BKEF-ű betegcsoportból elektrofiziológiai (EFV) során kiválasztott alcsoport esetén az implantálható cardioverter-defibrillátor- (ICD-) beültetés hatására kedvező túlélési mutatatókat igazoltak. Ezekben az esetekben azonban az invazív és drága EFV kellett a pontos indikáció felállításához. A fentiek alapján szükség lenne egy olyan noninvazív módon mérhető arrhythmiavulnerabilitást előre jelző markerre, amely alkalmazható lenne ezen betegcsoportokban. Az ilyen malignus arrhythmiák előrejelzésére, az arrhythmiarizikó igazolása céljából az utóbbi évtizedek kutatásai nyomán fejlesztették ki a T-hullám-alternáns mikrovoltos mérését, ami mikro voltos T-hullám-alternáns (angolul microvolt T-wave alternant = μv-twa) néven került be az orvosi irodalomba [1, 2, 3]. Régóta ismert, hogy a konvencionális felületi EKGgörbén a T-hullámok alakja ütésről ütésre, alternálva megváltozhat [1. ábra A) C)], ilyenkor T-hullámalternánsról (TWA) beszélünk [4]. Többen bizonyították, hogy a T-hullám-alternáns rossz prognózist jelent, mert az ilyen betegek csoportjában hirtelen szívhalál sokkal gyakrabban fordul elő, mint a T-hullám-eltérés nélküli csoportban. A jellegzetes EKG-eltérést kezdetben szívizom-ischaemiához társulva, szívkoszorúérspasmusban, elektrolitzavarokban és veleszületett hoszszú QT-szindrómás betegekben írták le, azonban az is kiderült, hogy egészséges emberben is előfordulhat szaporább szívfrekvencia-tartományban [5, 6, 7, 8]. A T-hullám-alternáns kifejezés ellenére a változás az egész ST-szakaszt [9, 10, 11, 12] és az U-hullámot is érintheti [13], ezért inkább a repolarizációalternáns lenne a pontosabb kifejezés, amit ritkán ugyan, de ma már a szakirodalom is alkalmaz [14, 15]. A TWA lehet primer és szekunder (teljes). A primer TWA nem érinti a QRSkomplexumot és különbözik a szekunder teljes elektromos alternáns -tól. Az utóbbi az EKG minden komponensének (tengelyének és/vagy a feszültségnek) meg - változására vonatkozik, ami nagy pericardialis folyadékgyülem, illetve pericardialis tamponád esetén észlelhető [16]. A TWA igen ritkán ér el olyan nagyságot, hogy a felszíni, konvencionális EKG-n könnyen felismerhető legyen, ezért szükség volt olyan módszer bevezetésére, amely a rejtett eseteket is felismeri, ezáltal kiszűrhetővé válnak a magas rizikójú egyének. Erre vált alkalmassá a 1. ábra A T-hullám-alternáns különböző formái [16]. A) A makroszkópos ST-T-alternáns. B) T-hullám-alternáns polimorf ventricularis tachycardia (VT) előtt. C) A látható ST-T-alternáns, artériás vérnyomásalternáns nélkül. D) Finom mikrovolt T-hullám-alternáns évfolyam, 30. szám 1216
3 2. ábra A repolarizációs instabilitás eredetének meghatározása [30] μv-twa, a TWA mikrovolt nagyságrendű detektálása [1. ábra D)] [10, 17]. Elsőként kutyakísérletben bizonyították a μv-twa és a kamrai vulnerabilitás, a kamrafibrillációra való hajlam közötti szoros kapcsolatot [2, 17], majd humán vizsgálatokban is kimutatták a kamrafibrilláció és a μv-twa közötti összefügést [11, 17]. A szív elektromos folyamataiban bekövetkező változások maguk után vonják a mechanikai munkában bekövetkező módosulásokat is, de a szív mechanikai válasza is képes visszahatni az elektromos történésekre. Ezen ok miatt igen fontos az elektromos alternáns, valamint a következményesen kialakuló mechanikai alternáns (illetve a kettő együtt, mint elektromechanikai alternáns) patofiziológiai alapjainak az áttekintése is. A jelenleg ismert kísérleti és klinikai adatok alapján megállapítható, hogy az elektromechanikai alternáns hátterében leginkább a szívizomsejtek kalciumhomeo sztázisában bekövetkező módosulások állnak [28]. A szívizomsejteket serkentő elektromos inger (akciós potenciál, AP) hatására megváltozik a sejten belüli Ca 2+ - koncentráció, ami nemcsak a szívizomsejtek mechanikai válaszát határozza meg (elektromechanikai kapcsolat), hanem visszahat az akciós potenciál (AP) lefutására is (mechanoelektromos visszacsatolás). Mindezek miatt a szívizomsejtek Ca 2+ -homeosztázisának megfelelő szabályozása elengedhetetlen az élettani szívfunkciók kialakításához. Ha azonban bármilyen módosulás következik be ebben a regulációs folyamatban, az mind a szív mechanikai, mind az elektromos válaszában jelentős következményekkel jár (például a mechanikai, illetve az elektromos alternáns megjelenését idézheti elő). A kamrai myocyták ingerületbe kerülésekor megnyílnak a sejtfelszíni L-típusú Ca 2+ -csatornák, amelyeken keresztül Ca 2+ -ok kerülnek be az izomsejtekbe (3. ábra). Az extracelluláris térből beáramló Ca 2+ -ok aktiválják a sejten belüli Ca 2+ -raktár (sarcoplasmaticus reticulum, SR) membránjában található Ca 2+ -csatornákat (ryanodinre ceptor, RyR). Az így kinyitott RyR-eken keresztül Ca 2+ áramlik ki az SR-ből a citoplazmába (Ca 2+ -aktivált Ca 2+ - felszabadulás, CICR). A CICR által nagymértékben megnövelt citoplazmatikus Ca 2+ -szint lehetőséget bizto- A T-hullám-alternáns fiziológiai alapjai és mechanizmusai A TWA hátterében a kamrai repolarizáció térbeli és időbeli diszperziója áll (2. ábra). A szívizom kóros akcióspotenciál-változásait okozó celluláris és ioncsatorna-eltéréseket már tisztázták [18]. Mind a kísérleti [19, 20, 21, 22, 23, 24], mind a klinikai [25, 26] adatok szerint a TWA jelentkezését olyan lokális akcióspotenciál-alternációk okozzák, amelyek később re-entry arrhythmiák kifejlődéséhez vezethetnek. Bár a legutóbbi időkig úgy vélték, hogy a makro- és a mikrovolt T-hullám-alternáns hátterében eltérő patofiziológiai folyamatok állnak, azonban izolált tengerimalac- és nyúlszíven végzett kísérletek alapján ma már teljesen bizonyos, hogy a két TWA-típust azonos folyamatok hozzák létre, amik között azonban nagyságrendbeni eltérések vannak [18, 24, 25, 26, 27]. Az elektromos és mechanikai alternáns 3. ábra A szívizomsejtek kalciumhomeosztázisának szabályozása [29]. Részleteket lásd a folyószövegben! MR = metabotróp receptor; LCC = L-típusú kalciumcsatorna; PLC = foszfolamban; AC = adenilát-cikláz; G s = serkentő G-fehérje; IP 3 = inozitol-triszfoszfát; IP 3 R = inozitol-triszfoszfát-receptor; camp = ciklikus AMP, CAMK = Ca 2+ -kalmodulin-dependens kináz; PKC = proteinkináz-c; SR = sarcoplasmás reticulum; RyR = ryanodinreceptor; NCX = Na + -Ca 2+ csere évfolyam, 30. szám
4 sít a Ca 2+ myofilamentumokhoz (troponin-c) történő kötődéséhez és a kontrakció létrehozásához. Az izomösszehúzódást kialakító folyamattal egyidejűleg fokozatosan elkezdenek aktiválódni a Ca 2+ -at sejtből eltávolító mechanizmusok is. Az SR Ca 2+ -ATPáz (SERCA), valamint a sejtfelszíni membránban található Na + -Ca 2+ cseremechanizmus (NCX) elkezdi csökkenteni a sejten belüli szabad Ca 2+ -szintet, ami a myofilamentumokhoz bekötött Ca 2+ disszociálódását, ezáltal a szívizomsejt és következményesen a szív relaxációját idézi elő. A ciklusos szívműködés hátterében álló körforgásszerű Ca 2+ -szint szabályozása mind közvetlenül, mind közvetve képes számos ioncsatorna működését befolyásolni (Ca 2+ - csatornák, Ca 2+ -aktivált K + -csatorna, Ca 2+ -aktivált nem specifikus kationcsatorna, NCX, RyR), és ezáltal módosítani az AP hosszát és morfológiáját. Ezen modu lálóhatások leginkább az AP-repolarizáció fázisaiban (phase 1 3), valamint a sejt-sejt kommunikációban mutathatók ki. Mivel ez utóbbi jelentős mértékben meghatározza az elektromos hullám kamrákon belüli terjedését, ezért minden olyan hatás, amely ezt befolyásolja, megváltoztatja az ingerület tovaterjedését is [29]. Az elektromechanikai alternáns patofiziológiája A szív elektrofiziológiai paramétereinek megváltozása (úgynevezett elektromos remodeling) rendszeresen megfigyelhető arrhythmiákkal társultan jelentkező szívelégtelenségben, így TWA-ban is. Ezekben az esetekben a hirtelen szívhalál kialakulásának a valószínűsége extrém magas [30]. A kalcium szerepe A kardiális alternánssal kapcsolatos sejtszintű ismereteink elsősorban emlősállatmodellekből származnak. Állatkísérletekben mind az elektromos, mind a mechanikai alternáns nagyon egyszerűen előidézhető úgy, hogy az experimentálisan létrehozott szívelégtelenségben szenvedő állat szívét pacemaker segítségével jelentős mértékben felülvezéreljük. Ezekben a modellekben mind a repolarizációt létrehozó ioncsatornák, mind a Ca 2+ - homeosztázis szabályozásában részt vevő fehérjék expressziós mintázatában jelentős eltérések mutathatók ki. Úgy tűnik, hogy az utóbbi években a humán szívekből származó eredmények is alátámasztják az állatmodellek alapján felállított, a kardiális alternáns kialakulását magyarázó hipotéziseket és teóriákat. Mindazonáltal ki kell hogy jelentsük azt is, hogy a kardiális alternáns hátterében álló folyamatok mind a mai napig nem ismertek pontosan [31]. Kétségtelen, hogy a probléma forrását elsődlegesen a Ca 2+ -ot eltávolító, illetve visszavételező folyamatokban kell keresnünk. Ez a módosulás egyrészt visszahat a sejtek repolarizációjára, amely a myocyták elektromos tulajdonságainak megváltozását idézi elő (elektromos alternáns), valamint a kamrai izomsejtek, ezáltal az egész szív relaxációját is módosítja (mechanikai-relaxációs alternáns). A Ca 2+ SR-be történő visszajuttatásának módosulása az SR Ca 2+ -tartalmának megváltozását is maga után vonja, ami a következő elektromos inger hatására kialakuló CICR-t módosítva befolyásolja az izomsejtek kontrakcióját, ezáltal a szív pumpafunkcióját (mechanikai-kontrakciós alternáns). Mivel mind az elektromechanikai, mind a mechanoelektromos visszacsatolás kimutatható a szívizomsejtekben, ezért mind a mechanikai alternáns által kialakított elektromos alternáns, mind az elektromos alternáns által indukált mechanikai alternáns kialakulására a lehetőség elvileg adott. Azonban Orchard és mtsai [32] azt találták, hogy izolált szívizomsejtekben, rögzített membránpotenciál esetén is létrehozható a mechanikai alternáns. Mindez arra utal, hogy az AP-ben bekövetkező elváltozások a Ca 2+ -tran ziensben bekövetkező módosulások következményei, és nem az AP-elváltozások az elsődlegesek, amelyek maguk után vonják a Ca 2+ -szint regulációjának megváltozását. Sőt, ezt az elméletet támasztja alá a μv-twa folyamán kialakuló kalciumtranziensek térbeli heterogenitásának és az AP diszperziójának kapcsolata is [33, 34]. Az eddigiekből következik, hogy a repolarizációs alternánst vagy a sarcolemmában lévő ioncsatornák aktivitásának megváltozása, vagy az intracelluláris Ca 2+ - felszabadulás és -visszavétel ciklikus folyamatában történt eltérésre adott ioncsatorna-válasz megváltozása, vagy pedig a kettő kombinációja hozhatja létre. Amint azt Walker és Rosenbaum [35] egy nemrég megjelent átfogó tanulmányban összefoglalták, komoly bizonyíték van arra, hogy az intracelluláris kalcium ciklikus visszatérése kulcsszerepet játszik a μv-twa patomechanizmusában. Mindezt alátámasztotta Shimizu és Antzelevitch kísérlete is, akik ék alakú kamrai myocardiumpreparátum felhasználásával a veleszületett hosszú-qt-szindróma fizioló giai jellemzőit modellezték. Ezen preparátumon a paceléssel indukált T-hullám- és AP-alternációt meg lehetett szüntetni az SR RyR-t tartósan félig nyitott helyzetben rögzítő ryanodin alkalmazásával, vagy az extracelluláris kalciumkoncentráció csökkenésével. A fen tiek alapján az intracelluláris kalciumszint cirkuláris szabályozásának igen fontos szerepe van a μv-twa fenntartásában [22]. A K ATP jelentősége Ismert, hogy a szívizomsejtek metabolikus folyamataiban bekövetkező zavarok (például ischaemiás szívbetegségekben) is előidézhetnek kardiális alternánst. Ennek hátterében a sejtek ATP-termelésének csökkenése áll, amely elsődlegesen szintén a Ca 2+ -visszavételező és -eltávolító folyamatok megváltoztatásával, illetve közvetve a RyR-okon keresztül történő Ca 2+ -felszabadítás csökkentésével befolyásolja a Ca 2+ -homeosztázist [36]. Az ischaemiás esetben kialakuló TWA hátterében azonban évfolyam, 30. szám 1218
5 nagy szerepe lehet a káliumcsatornáknak is. Az ATPdependens kálium- (K ATP -) csatorna működése függ a sejten belüli ATP-tartalomtól. Ha az ATP-szint megfelelő (egészséges körülmények között), akkor a magas ATP-szint zárva tartja a csatornát. Ischaemiás állapotokban azonban csökken a sejtek ATP-tartalma, ezért a K ATP -csatorna megnyílik, és a sejtekből történő fokozott káliumkilépés megváltoztatja a repolarizációt és ezáltal rövidíti az AP-t. Ez a hatás azonban jelentős eltérést mutat az endo- és epicardialis sejtek között, mivel különböző mértékben expresszálják a K ATP -csatornát. Mindez megváltoztatja a kamra falában a repolarizációs hullám terjedését is, ami elektromos alternánst is kialakíthat. Különböző emlősmodellekben kimutatható, hogy az akut ischaemia megrövidíti az AP-t, valamint csökkenti az AP amplitúdóját, az aktiváció sebességét és depolarizálja a nyugalmi membránpotenciál értékét. Mindezek az elváltozások az EKG-n a QRS-morfológia és az ST-szegment megváltozásához vezetnek. A béta-adrenerg receptorok hatása Szintén ismert, hogy szívelégtelenségben csökken a bétaadrenerg hatásra kialakuló fehérjefoszforiláció. Az is tudott, hogy a béta-adrenerg receptorok szíven belüli előfordulása nem homogén, ami akár mechanikai alternáns kialakulását is eredményezheti. Ugyanis a troponin I csökkent foszforilációja fokozza a troponin C Ca 2+ iránti érzékenységét, ezáltal az erőgenerálás alacsonyabb citoplazmatikus Ca 2+ -koncentráció irányába tolódik el az érintett területeken, ami a korábbiakban ismertetett folyamatoknak megfelelően inhomogén kontraktilis folyamatokat hozhat létre [37, 38]. A connexinek szerepe A sejtfelszíni membránban található connexinek jelentős szerepet játszanak az egymás mellett elhelyezkedő sejtek egymás közötti kommunikációjában, valamint a szívben történő elektromos hullám továbbításában. Ismert, hogy hypoxiában a megemelkedett citoplazmatikus Ca 2+ -szint, a csökkent ATP-tartalom, valamint az acidosis a sejt-sejt kommunikáció zavarát idézik elő és a sejtek elektromos szétkapcsolását hozzák létre, ami következményesen a szív ischaemiás kontraktúrájához vezet. Ezek a hatások azonban általában nem a szív egészén, hanem csak bizonyos, az ischaemiának kitett területeken jelentkeznek. A szív ezen részein az elektromos aktiváció inhomogén terjedése és következményes, nem koordinált sejtkontrakciós hullám mutatható ki, ami pedig további kérdést vet fel. Mi történik akkor, ha a kaotikussá vált elektromos és mechanikai aktivitásban mégis kialakul valamilyen rendszer? Ebben az esetben ugyanis megteremtődik a lehetősége egy recirkulációs folyamatnak és egy re-entry típusú arrhythmiának. Mindez ráadásul, ha két területről indul ki és egymással fázisban teljesen ellentétes folyamatot hoz létre, akkor megteremti a lehetőségét a diszkordáns alternáns kialakulásának. A diszkordáns alternáns A közelmúltban feszültségérzékeny fluoreszcens festékkel végzett, a szív nagy felbontású optikai feltérképezését célzó kísérletes vizsgálatok azt mutatták, hogy a rapid elektromos stimuláció által kiváltott akciós potenciálok időtartamában fellépő változások a szívizom különböző részeiben nem egységesek. A kamrai szívizomzat jelentős részében az akciós potenciál szekvenciális meghosszabbodása és/vagy lerövidülése tapasztalható, amely fluktuáció egyes régiókban más régiókhoz viszonyítva 180 fokkal is eltér. Ezt a jelenséget nevezzük diszkordáns alternánsnak. Ennek eredményeként a transzmembránpotenciálban létrejött térbeli gradiensek nagyságukat és irányukat tekintve is ütésről ütésre megváltoznak, megteremtve a felszíni EKG-ban a μv-twa alapját. Amint azt Pastore és munkatársai [18] leírták, a diszkordáns alternáns a gradiensek térbeli repolarizációját eredményezheti, hiszen azok elég meredekek ahhoz, hogy unidirekcionális vezetési blokkot és funkcionális reentryt, ezáltal kamrafibrillációt generáljanak. Kétdimenziós, szívizomszövetből álló lapok számítógépes szimulációjával végzett analízis [39] eredményei összhangban állnak a korábbi kísérletes eredményekkel. Szintén a Pastore-laboratóriumban elvégzett kísérletekben vizsgálták meg a közvetlen sejt-sejt kommunikáció megszűnésének hatásait is. A sejtek közötti közvetlen kapcsolat eliminálásával a szomszédos sejtrégiókban könnyebb kimutatni ionkülönbségeket, hiszen már nincsenek a sejtek egymás elektronikus hatása alatt. Következésképp, a szerkezeti/anatómiai határok megléte jelentősen csökkenti azt a kritikus szívfrekvenciát, amelynél a diszkordáns alternáns megjelenik, mi több, biztosítja a stabil reentry alapját, ami aztán monomorf kamrai tachycardiához vezet, nem pedig kamrafibrillációhoz. Amint arra Berger is rámutatott, ezek az új eredmények azt sugallják, hogy a diszkordáns repolarizációs alternáns és a különböző re-entry arrhythmiák kialakulásának közös az anatómiai alapja. Így aztán kronotrópiás vagy metabolikus stresszhatásokra a diszkordáns alternáns olyan mértékű repolarizációs gradienseket eredményez, amelyek elég nagyok ahhoz, hogy létrejöjjön az unidirekcionális blokk és re-entry [40]. A strukturális eltérés hiányában a re-entryt funkcionálisnak nevezik, ami azután kamrafibrillációhoz vagy polimorf kamrai tachycardiához vezethet. Strukturális eltérések jelenlétében pedig fixált anatómiai re-entryről van szó, ami monomorf kamrai tachycardiát eredményez. További kérdések a kardiális alternánssal kapcsolatban Néhány fontos, megválaszolatlan kérdés még jelenleg is tisztázásra vár a szívizomsejtek alternáns mechanizmusa évfolyam, 30. szám
6 ival kapcsolatban. Például, még mindig nem ismert, hogy melyek azok a betegség által kiváltott elváltozások ionáram, gap junctiók és/vagy szöveti remodeling, amelyek felelősek a hirtelen szívhalálra prediszponált betegekben a relatíve alacsony szívfrekvencia-tartományban kialakuló μv-twa-ért. A celluláris alternáns molekuláris mechanizmusai sem tisztázottak még. Azonban a molekuláris és sejtbiológia terén a közelmúltban bekövetkezett hatalmas fejlődés eredményeként az várható, hogy már a közeli jövőben választ kapunk ezekre a kérdésekre is. A mikrovolt T-hullám-alternáns mérésének lehetőségei Számos számítógépes algoritmust fejlesztettek ki μv- TWA kimutatására és számszerűsítésére, azonban jelenleg a legmegbízhatóbb s ezáltal a leggyakrabban alkalmazott és a leginkább elfogadott technika a spektrális analízis [17, 41]. Ez a módszer az EKG-jelvektor méretét használja a 3 Frank-féle ortogonális elvezetésből, amelyet legalább 128 szívütés jeléből rögzítenek (4. ábra). Minden egyes T-hullám nagyságát a QRSkomplexhez viszonyítva azonos időben mérik. Az összegyűjtött T-hullám-méretek sorozatán úgynevezett gyors Fourier-transzformációt végeznek. Mivel szívverésenként egyszer mért értékekből indulnak ki, az eredményként kapott hatványspektrumot ciklus/szívverés egységben kapjuk. Ennek megfelelően a spektrumon a T-hullám szívciklusonkénti váltakozása pontosan 0,5 ciklus/szívverésnél jelentkezik (4. ábra). A forgalomban lévő készüléket a Cambridge Heart (Bedford, Massachusetts, Amerikai Egyesült Államok) forgalmazza. A váltakozás számszerű jellemzésére két mutató használatos. A váltakozás jelméretét úgy kaphatjuk, hogy a hatványspektrum 0,5 ciklus/szívverésnél található csúcsának méretéből levonjuk egy csak zajt tartalmazó frekvenciasáv (0,44 0,49 ciklus/szívverés) átlagát. Az így kapott érték négyzetgyöke a váltakozás feszültsége (Valt). Ez megfelel az összes szívverés és a páros számú vagy a páratlan számú szívverések átlaga közti különbségnek. A váltakozás statisztikai szignifikanciájának mértéke a váltakozási arány (K-pontszám), amelyet úgy kapunk a hatványspektrumból, hogy a váltakozási csúcs amplitúdóját elosztjuk a zajamplitúdó szórásával. A váltakozás akkor tekinthető szignifikánsnak, ha a K-pontszám eléri vagy meghaladja a 3-at. A μv-twa helyes kiértékelése nagyrészt az összegyűjtött adatok minőségétől függ, hiszen a μv-twa kis amplitúdójú és viszonylag alacsony frekvenciájú jelenség, amelyet igen gyakran elfedhetnek különböző műtermékek (például az alapvonal-elmozdulás és a vázizomműködés következményei). Ennek megfelelően, a μv-twa 4. ábra A spektrális mikrovolt T-hullám-analízis sematikus ábrázolása. A módszer az EKG-jelvektor méretét használja a 3 Frank-féle ortogonális elvezetésből (amelyet legalább 128 szívütés jeléből rögzítenek). Minden egyes T-hullám nagyságát a QRS-komplexhez viszonyítva azonos időben mérik. Az összegyűjtött T-hullám-méretek sorozatán úgynevezett gyors Fourier-transzformációt végeznek. Mivel szívverésenként egyszer mért értékekből indultak ki, az eredményként kapott hatványspektrumot ciklus/ szívverés egységben kapjuk. Ennek megfelelően a spektrumon a T-hullám szívciklusonkénti váltakozása pontosan 0,5 ciklus/szívverésnél jelentkezik FFT = gyors Fourier-transzformáció (fast Fourier transformation) évfolyam, 30. szám 1220
7 mérése gondos bőrelőkészítést igényel azért, hogy az elektród és a bőr közötti ellenállást a minimálisra csökkentsük. Speciális elektródákat fejlesztettek ki, amelyek az EKG-jelet és az ellenállást az elektród különböző részein mérik és továbbítják. A μv-twa pontos meghatározásához elengedhetetlen a szívfrekvencia emelése. Minden betegre jellemző az a kritikus szívfrekvenciaküszöbérték, amely felett a μv-twa már kimutatható. A kezdeti tanulmányokban a szükséges kritikus szívfrekvenciát szapora pitvari elektromos stimulációval, pitvari paceléssel érték el [12, 42, 43]. Mivel az említett invazív módszer széles körben nem alkalmazható az életet veszélyeztető kamrai arrhythmiák és a hirtelen halál kockázatának felmérésére, szobakerékpár vagy futópad használatával jutottak el a kívánt frekvenciáig. A két módszer összehasonlításakor kiderült, hogy a μv-twa-t igazoló frekvenciahatár közel azonosnak bizonyult mind a pitvari ingerlés, mind a kerékpár alkalmazása esetén; ami egyben azt is alátámasztotta, hogy ez a frekvenciahatár egyértelműen a pácienstől függ [43]. Bár a biciklizéssel kiváltott μv-twa-amplitúdók nagyobbaknak bizonyultak, mint a pitvari ingerlés során mért paraméterek, a pozitivitás-negativitás kérdésében az eredmények jól korreláltak. A másik rendszer time domain analízis alapján módosított mozgó átlagok (modified moving average MMA) módszerével végzi az elemzést (GE System, Milwauke, Wisconsin, Amerikai Egyesült Államok). A részleteket az 5. ábra szemlélteti. Ez a módszer a spektrális analízisnél elméletileg azért előnyösebb, mert rövidebb idő alatt végzi el az elemzést, összehasonlító vizsgálatok azonban jelenleg nem állnak rendelkezésre [44]. A μv-twa görbéjét pozitív, negatív, illetve határozatlan indeterminate osztályba sorolhatjuk (2. táblázat). A μv-twa-pozitív osztályba sorolható, ha sustained tartós alternáns áll fenn, és ebben az esetben meg kell határozni a kritikus szívfrekvenciát is. A negatív és a határozatlan görbék közötti eligazodáshoz a maximális negatív szívfrekvencia amikor a vizsgáló még biztos benne, hogy nincs jelen alternáns és a maximális szívfrekvencia meghatározása jelent segítséget. Ha a kritikus szívfrekvencia <110/perc és a sustained tartós alternáns megjelenik, a görbét pozitívnak tekinthetjük. A 110/perc szívfrekvencia azért tekinthető küszöbértéknek, mert többen igazolták, hogy normális, egészséges egyénekben is keletkezhet a magas szívfrekvencia-tartományban alternáns. Tehát a 110/min-től szaporább szívműködés során kialakuló alternáns a prognózis szempontjából nem perdöntő. Ha 110/min felett jelentkezik a sustained tartós mv-twa, azt vagy negatívnak, vagy határozatlannak tekinthetjük a maximális negatív szívfrekvenciája alapján. A negatív és határozatlan görbék közti különbségtétel a maximális negatív szívfrekvencián alapul. Az eredeti meghatározás szerint (amelyet egy sor tanulmányban használtak) a maximális negatív szívfrekvenciának nagyobbnak vagy egyenlőnek kellett lennie 105 ütés/perccel, hogy a görbét még negatívnak lehessen osztályozni [46, 47]. Ha például túl sok az extraszisztolé vagy túl zajos a 95/percet meghaladó szívfrekvencia során a görbe, nem lehet tudni biztosan, hogy nincs-e mégis jelen az alternáns azon a szívfrekvencián, és így nem tekinthető a görbe negatívnak. Következésképp, ilyen esetben a maximális negatív szívfrekvencia 95 ütés/perc és a gör- A mikrovolt T-hullám-alternáns klasszifikációja Mint minden új módszer esetében, a μv-twa értékeléséhez is az első klinikai vizsgálatok eredményeire alapuló kategóriákat kellett kialakítani ben jelent meg a napjainkban is érvényes, a μv-twa-tesztek elemzésének irányvonalait összefoglaló részletes útmutató [45]. Röviden: a μv-twa jelenlétét a nagysága, az alternánsarány (K-pontszám), a μv-twa és a szívfrekvencia közötti öszszefüggés, valamint az alternánst kiváltani képes artefaktumok jelenlétének értékelése határozza meg. Nagyfokú μv-twa-nak definiálható az olyan alternáns, amelynél Valt >1,9 mikrovolt (μv), a K-pontszáma pedig >3. Sustained tartós alternánsról pedig akkor beszélhetünk, ha a szignifikáns alternáns legalább 1 percig tart és folyamatosan a betegre specifikus küszöb-szívfrekvencia fölött van, amelyet az onset (fellépéskori, kritikus) frekvenciából számolnak ki [43]. Az alternáns kezdetét konzekvensen onnantól számítjuk, amikor a beteg a kritikus szívfrekvenciát eléri, és egészen addig tart, amíg a percenkénti szívütés száma a küszöbérték alá nem csökken (1. táblázat). 5. ábra A T-hullám-alternáns időbeli átlagolása módosított mozgó átlagok (modified moving average MMA) módszerével végzett elemzése [44] évfolyam, 30. szám
8 1. táblázat A μv-twa felvételek értékelésekor alkalmazott meghatározások Tartós (sustained) alternans: Olyan alternáns, amely a páciens-specifikus kritikus szívfrekvencia felett állandóan jelen van (kivéve olyan zavaró tényezőket, mint az elektromos zaj, extrasystole vagy szívfrekvencia-esés), legalább 1 percen keresztül az amplitúdója eléri vagy meghaladja az 1,9 μv-ot, és az alternálási hányados 3 bármelyik (X, Y, Z vagy VM vektor-nagyság) vektor-elvezetésben, vagy egy mellkasi elvezetésben, és amplitúdója legalább 0,9 μv egy másik mellkasi elvezetésben artefaktum-mentes a regisztrátum (definíciót lásd később) Az alternáns tartósnak (sustained) minősül akkor is, ha 120/perc frekvencia felett a jel nagysága csökken, vagy teljesen eltűnik Intervallum-frekvencia: A legalacsonyabb egyenletes szívfrekvencia 1 perces intervallumon Maximális negatív szívfrekvencia: Az a legnagyobb intervallum-frekvencia, melyhez tartozó időintervallumban még nincs szignifikáns alternáns; a vektor nagysága az elvezetésben a zajszint 1,8 μv (vagy ha a zajszint és az alternáns nagyságának összege a 2,5 μv-ot nem haladja meg), az ectopiás ütések száma 10%-nál kevesebb, s nincs elektróda-diszfunkció Kritikus (onset) szívfrekvencia: Az a szívfrekvencia, mely felett az alternáns tartósan jelen van [Ennek meghatározása a zajmentes, ektópiamentes görbén vagy szívfrekvencia-esés esetén határozhatjuk meg Maximális szívfrekvencia: A legnagyobb intervallum-frekvencia Artefaktum-mentes regisztrátum: ha következő feltételeknek megfelel: Az összes szívütés kevesebb mint 10%-a ectopiás A légzési tevékenység 0,25 ciklus/ütésnél kisebb Az értékelt szívfrekvencia-variabilitás 128 ütéses szegmentumon kisebb, mint 30/perc RR intervallum alternáció nem nincs ( 2 msec, alternálási hányados 3) nincs 2. táblázat A μv-twa felvételek osztályozásának kritériumai Pozitív: A teszt eredménye pozitív, ha 110/perc alatti kritikus frekvenciánál tartós alternáns lép fel, illetve ha már a nyugalmi szívfrekvenciánál is megfigyelhető az alternáns, akkor is, ha a nyugalmi frekvencia 110/percnél nagyobb Negatív: A teszt eredménye akkor negatív, ha (1) a pozitivitási kritériumoknak nem tesz eleget, és (2) a maximális negatív szívfrekvencia meghaladja a 105/percet (A szabály). A B szabály alapján a teszt eredménye akkor is negatív, ha a maximális fizikai terhelés során a szívfrekvencia nagyobb, mint 80/perc, és a maximális negatív szívfrekvencia nagyobb, mint a maximális frekvencia 5. Határozatlan indeterminate: Bizonytalan a teszt eredménye, ha sem a pozitivitás, sem a negativitás kritériumainak nem felel meg bét határozatlannak kell tekinteni. Ha esetleg lecsökkenne az ectopia vagy a zaj szintje, az alternáns 100 fölötti frekvenciatartományban feltárulna. Éppen ezért, a tartós alternáns nélküli sustained és egyben 105 alatti negatív szívfrekvencián a görbéket határozatlannak tekintjük. Hasonlóképpen, a hosszan tartó alternánssal rendelkező és 110/percnél magasabb szívfrekvenciájú görbéket szintén határozatlannak tartjuk, ha a maximális negatív szívfrekvencia nem éri el a 105/percet (maga az alternáns ebben az esetben prognosztikus szempontból nem jelentős). A μv-twa vizsgálatának egyetlen korlátozó tényezője van: az esetek 12 25%-ában nem egyértelmű, határozatlan eredményeket kapunk [45, 46, 47, 48]. Az ilyen leleteket általában olyan betegeken kapjuk, akik valamilyen oknál fogva például szívelégtelenség vagy béta-blokkoló kezelés képtelenek elérni a vizsgálat során a 105/ perc fölötti szívfrekvenciát. Ezenkívül nem egyértelmű, határozatlan leletet ad a μv-twa-analízis, ha zajos a görbe és sok a pitvari, a kamrai extrasystolia, vagy pitvarfibrilláció esetén. A bizonytalan eredmény előfordulását jelentősen csökkenteni lehet a beteg (és a bőrfelület) gondos előkészítésével, illetve speciális elektródák használatával, vagy a vizsgálat megismétlésével is csökkenthető a bizonytalan végső eredménnyel záruló tesztek száma [49]. A mikrovolt T-hullám-alternáns automatikus detektálásának jövője és korlátai A korábban ismertetett spektrális analízis módszer mellett az utóbbi néhány évben egyre több matematikai módszert publikáltak a μv-twa automatikus detektálására és kvantifikációjára. Moody 2008-ban [50], míg Burattini és mtsai 2009-es [34] tanulmányukban hasonlították össze a μv-twa analízisére jelenleg al kalmazott öt módszert: a klasszikus gyors Fouriertransz formációs spektrális analízis módszerét (fast Fourier-transform spectral method, FFTSM) [17, 51], a komplex-demodulációs módszert (complex-demo dula tion method, CDM) [11, 52], a módosított csú szóátlagolás módszerét (modified-moving-average method, MMAM) [53, 54], a Laplace-közelítésráció módszert (Laplacian-likelihood-ratio method, LLRM) [53, 55] és az adaptív-illesztésfilter módszert (adaptive-match-filter method, AMFM) [55]. A módszerek összehasonlításához mind betegekből származó EKG-görbéket, mind számítógéppel előállított egészséges, illetve μv-twa-s modell-ekg-görbéket használtak. Azt találták, hogy a MMAM-analízis vezetett legtöbbször fals-pozitív eredményre, leginkább azokban az esetekben, amikor az EKG-n amplitúdóvariabilitás volt kimutatható. Bár a μv-twa detektálására napjainkban az FFTSM-módszert alkalmazzák rutinszerűen, Burattini és mtsai statisztikai értékelései szerint létezik ennél jobb matematikai módszer is. Megállapításaik szerint az AMFM-módszer alkalmazása tűnik a legmegfelelőbbnek, és hosszú távon ennek alkalmazását javasolják. Ugyancsak utalnak arra is, hogy az AMFM-módszer beépítése szükséges lenne a Holter-EKG-készülékekbe, ezáltal a coronariabetegek esetén a betegség minor jeleinek korai felismerése is elérhetővé válna évfolyam, 30. szám 1222
9 Irodalom [1] Adachi, K., Ohnishi, Y., Shima, T. és mtsai: Determinant of microvolt-level T-wave alternans in patients with dilatated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, [2] Adam, D. R., Powell, A. O., Gordon, H. és mtsa: Ventricular fibrillation and fluctuation in the magnitude of the repolarization vector. IEEE Comp. Cardiol., 1982, 8, [3] Lőrincz I.: T-hullám-alternáns. In. Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Szerk.: Fazekas T., Merkely B., Papp Gy., Tenczer J. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2009, [4] Hering, H. E.: Das Wesen des Herzalternans. Münch. Med. Wochenschr., 1908, 4, [5] Kalter, H. H., Schwartz, M. L.: Electrical alternans. N.Y. State. J. Med., 1948, 1, [6] Amoundas, A. A., Tomaselli, G. F., Esperer, H. D.: Pathophysiological basis and clinical application of T-wave alternans. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 40, [7] Lewis, T.: Notes upon alternation of the heart. Q. J. Med., 1910, 4, [8] Schwartz, P. J., Malliani, A.: Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am. Heart J., 1975, 89, [9] Lee, H. C., Mohabir, R., Smith, N. és mtsai: Effect of ischemia on calcium-dependent fluorescence transients in rabbit hearts containing indo 1. Correlation with monophasic action potentials and contraction. Circulation, 1988, 78, [10] Narayan, S. M., Smith, J. M.: Spectral analysis of periodic fluctuations in electrocardiographic repolarization. IEEE Trans. Biomed. Eng., 1999, 46, [11] Nearing, B. D., Huang, A. H., Verrier, R. L.: Dynamic tracking of cardiac vulnerability by complex demodulation of the T wave. Science, 1991, 252, [12] Rosenbaum, D. S., Jackson, L. E., Smith, J. M. és mtsai: Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N. Engl. J. Med., 1994, 330, [13] Habbab, M. A., el-sherif, N.: TU alternans, long QTU, and torsade de pointes: clinical and experimental observations. Pacing Clin. Electrophysiol., 1992, 15, [14] Narayan, S. M., Lindsay, B. D., Smith, J. M.: Demonstrating the proarrhythmic preconditioning of single premature extrastimuli using the magnitude, phase and temporal distribution of repolarization alternans. Circulation, 1999, 100, [15] Narayan, S. M., Smith, J. M.: Differing rate dependence and temporal distribution of repolarization alternans in patients with and without ventricular tachycardia. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1999, 10, [16] Narayan S. M.: T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 47, [17] Smith, J. M., Clancy, E. A., Valeri, C. R. és mtsai: Electrical alternans and cardiac electrical instability. Circulation, 1988, 77, [18] Pastore, J. M., Girouard, S. D., Laurita, K. R. és mtsai: Mechanism linking T-wave alternans to the genesis of cardiac fibrillation. Circulation, 1999, 99, [19] Chinushi, M., Restivo, M., Caref, E. B. és mtsa: Electrophysiological basis of arrhythmogenicity of QT/T alternans in the long QT syndrome. Circ. Res., 1998, 83, [20] Kuo, C. S., Munakata, K., Reddy, C. P. és mtsa: Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmia dependent on the dispersion of action potential durations. Circulation, 1983, 67, [21] Bigger, J. T.: Expanding indications for implantable cardiac defibrillation. N. Engl. J. Med., 2002, 346, [22] Shimizu, W., Antzelevitch, C.: Cellular and ionic basis for T-wave alternans under long-qt conditions. Circulation, 1999, 99, [23] Smith, J. M., Cohen, R. J.: Simple finite-element model accounts for wide range of cardiac dysrhythmias. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 1984, 81, [24] Zabel, M., Maus, O., Lim, K. és mtsai: Microvolt and macrovolt alternans of action potentials and the T wave in an isolated rabbit heart model (abstract). Circulation, 1998, 98, [25] Koller, M. L., Maier, S. K., Gelzer, A. R. és mtsai: Altered dynamics of action potential restitution and alternans in humans with structural heart disease. Circulation, 2005, 112, [26] Selvaraj, R. J., Picton, P., Nanthakumar, K. és mtsai: Endocardial and epicardial repolarization alternans in human cardiomyopathy: evidence for spatiotemporal heterogeneity and correlation with body surface T-wave alternans. J. Am. Coll. Cardiol., 2007, 49, [27] Rashba, E. J., Cooklin, M., MacMurdy, K. és mtsai: Effects of selective autonomic blockade on T-wave alternans in humans. Circulation, 2002, 105, [28] Choi, B. R., Salama, G.: Simultaneous maps of optical action potentials and calcium transients in guineapig hearts: mechanisms underlying concordant alternans. J. Physiol., 2000, 529, [29] Szigeti, G. P., Csernoch L.: Recent advances in the understanding of the control of cytoplasmyc and sarcoplasmic reticulum calcium content in cardiac cells. In: Adances in cardiomyocyte research. Ed.: Nánási, P. P. Transword Research Network, Kerala, In press. [30] Shusterman, V., Lampert, R., London, B.: The many faces of repolarization instability: which one is prognostic? J. Electrocardiol., 2009, 42, [31] London, B., Baker, L. C., Lee, J. S. és mtsai: Calcium-dependent arrhythmias in transgenic mice with heart failure. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2003, 284, H431 H441. [32] Orchard, C. H., McCall, E., Kirby, M. S. és mtsa: Mechanical alternans during acidosis in ferret heart muscle. Circ. Res., 1991, 68, [33] Burattini, L., Zareba, W., Rashba, E. J. és mtsai: ECG features of microvolt T-wave alternans in coronary artery disease and long QT syndrome patients. J. Electrocardiol., 1998, 31, [34] Burattini, L., Bini, S., Burattini, R.: Comparative analysis of methods for automatic detection and quantification of microvolt T-wave alternans. Med. Eng. Phis., 2009, 31, [35] Walker, M. R., Rosenbaum, D. S.: Repolarization alternans: implications for the mechanism and prevention of sudden cardiac death. Cardiovasc. Res., 2003, 57, [36] Hüser, J., Wang, Y. G., Sheehan, K. A. és mtsai: Functional coupling between glycolysis and excitation-contraction coupling underlies alternans in cat heart cells. J. Physiol., 2000, 524, [37] Bodor, G. S., Okaley, A. E., Allen, P. D. és mtsai: Troponin I phosphorylation in the normal and failing adult human heart. Circulation, 1997, 96, [38] Zakhary, D. R., Moravec, C. S., Stewart, R. W. és mtsa: Protein kinase A (PKA) -dependent troponin-i phosphorylation and PKA regulatory subunits are decreased in human dilated cardiomyopathy. Circulation, 1999, 99, [39] Qu, Z., Garinkel, A., Chen, P. S. és mtsa: Mechanisms of discordant alternans and induction of reentry in simulated cardiac tissue. Circulation, 2000, 102, [40] Berger, R. D.: Repolarization alternans: toward a unifying theory of reentrant arrhythmia induction. Circ. Res., 2000, 87, [41] Hohnloser, S. H.: T-wave alternans. In: Cardiac electrophysiology: From cell to bedside. Eds: Zipes, D. P., Jalife, J. 4th edition, Saunders, Elsevier Inc., 2004, [42] Estes, N. A. 3rd, Michaud, G., Zipes, D. P. és mtsai: Electrical alternans during rest and exercise as predictors of vulnerability to ventricular arrhythmias. Am. J. Cardiol., 1999, 80, évfolyam, 30. szám
10 [43] Hohnloser, S. H., Klingenheben, T., Zabel, M. és mtsai: T wave alternans during exercise and atrial pacing in humans. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1997, 8, [44] Verrier, R. L., Nearing, B. D., La Rovere, M. T. és mtsai: Ambulatory electrocardiogram-based tracking of T wave alternans in postmyocardial infarction patients to assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2003, 14, [45] Bloomfield, D. M., Hohnloser, S. H., Cohn, R. J.: Interpretation and classification of T wave alternans tests. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2002, 13, [46] Gold, M. R., Bloomfield, D. M., Anderson, K. P. és mtsai: A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 36, [47] Hohnloser, S. H., Klingenheben, T., Li, Y. G. és mtsai: T wave alternans as a predictor of recurrent ventricular tachyarrhythmias in ICD recipients: prospective comparison with conventional risk markers. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1998, 9, [48] Klingenheben, T., Zabel, M., D Agostino, R. B. és mtsai: Predictive value of T-wave alternans for arrhythmic events in patients with congestive heart failure. Lancet, 2000, 356, [49] Bloomfield, D. M., Ritvo, B. S., Parides, M. K. és mtsa: The immediate reproducibility of T wave alternans during bicycle exercise. Pacing Clin. Electrophysiol., 2002, 25, [50] Moody, G. B.: The PhysioNet/Computers in Cardiology Challenge 2008: T wave alternans. Comput. Cardiol., 2008, 2008, [51] Rosenbaum, D. S., Albrecht, P., Cohen, R. J.: Predicting sudden cardiac death from T wave alternans of the surface electrocardiogram: promises and pitfalls. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1996, 7, [52] Nearing, B. D., Verrier, R. L.: Personal computer system for tracking cardiac vulnerability by complex demodulation of the T wave. J. Appl. Physiol., 1993, 74, [53] Martínez, J. P., Olmos, S.: Methodological principles of T wave alternans analysis: a unified framework. IEEE Trans. Biomed. Eng., 2005, 52, [54] Nearing, B. D., Verrier, R. L.: Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy. J. Appl. Physiol., 2002, 92, [55] Martínez, J. P., Olmos, S., Wagner, G. és mtsa.: Characterization of repolarization alternans during ischemia: time-course and spatial analysis. IEEE Trans. Biomed. Eng., 2006, 53, (Lőrincz István dr., Debrecen, Nagyerdei krt. 98., Pf. 19, lorincz@internal.med.unideb.hu) Nagykőrös Város Önkormányzat Rehabilitációs Szakkórháza és Rendelőintézete (2750 Nagykőrös, Fáskert u. 1.) pályázatot hirdet tüdőgyógyász szakorvos részére, Tüdőbeteg-gondozó intézet vezető főorvosi munkakör betöltésére. Feladat: Tbc- és pulmonológiai szakgondozás, a járóbeteg-szakellátás és szakrendelés feladatainak ellátása. Pályázati feltételek: Orvosi diploma, tüdőgyógyász szakvizsga, 5 év szakmai gyakorlat, magyar állampolgárság, MOK-tagság igazolása. A pályázathoz csatolandó: Szakmai és személyi önéletrajz, erkölcsi bizonyítvány, diploma és szakvizsga-bizonyítvány fénymásolata, OONY-ba vételi igazolás, nyilatkozat arról, hogy a pályázati anyagba a pályázatot elbíráló bizottság tagjai betekinthetnek. A betölthető állással kapcsolatban részletes információ kérhető dr. Mohay András orvosigazgatótól. Telefon: 06-53/ Az állás a pályázatok elbírálása után azonnal betölthető. Nagykőrös Város Önkormányzat Rehabilitációs Szakkórháza és Rendelőintézete 2750 Nagykőrös, Fáskert u. 1. Dr. Mohay András orvosigazgató; cím: nkvkorh@t-online.hu évfolyam, 30. szám 1224
Az implantálható kardioverter defibrillátor (ICD)
Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C50 55 2008 Locksley Hall Media Mikrovolt T-hullám alternáns Lõrincz István Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, I. Belklinika,
Szívbetegségek hátterében álló folyamatok megismerése a ciklusosan változó szívélettani paraméterek elemzésén keresztül
Dr. Miklós Zsuzsanna Semmelweis Egyetem, ÁOK Klinikai Kísérleti Kutató- és Humán Élettani Intézet Szívbetegségek hátterében álló folyamatok megismerése a ciklusosan változó szívélettani paraméterek elemzésén
ZÁRÓJELENTÉS SZAKMAI BESZÁMOLÓ
ZÁRÓJELENTÉS SZAKMAI BESZÁMOLÓ Pályázat címe: A szívritmuszavarok és a myocardiális repolarizáció mechanizmusainak vizsgálata; antiaritmiás és proaritmiás gyógyszerhatások elemzése (NI 61902) Vezetı kutató:
IONCSATORNÁK. Osztályozás töltéshordozók szerint: pozitív töltésű ion: Na+, K+, Ca2+ negatív töltésű ion: Cl-, HCO3-
Ionáromok IONCSATORNÁK 1. Osztályozás töltéshordozók szerint: 1. pozitív töltésű ion: Na+, K+, Ca2+ 2. negatív töltésű ion: Cl-, HCO3-3. Non-specifikus kationcsatornák: h áram 4. Non-specifikus anioncsatornák
Orvosi fizika laboratóriumi gyakorlatok 1 EKG
ELEKTROKARDIOGRÁFIA I. Háttér A szívműködést kísérő elektromos változások a szív körül egy változó irányú és erősségű elektromos erőteret hoznak létre. A szívizomsejtek depolarizációja majd repolarizációja
Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában
Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában Édes István Kardiológiai Intézet, Debreceni Egyetem Kardiomiociták Ca 2+ anyagcseréje és új terápiás receptorok 2. 1. 3. 6. 6. 7. 4. 5. 8. 9. Ca
Bifázisos klinikai összegzés
Bifázisos klinikai összegzés Kamrafibrilláció és kamrai tachycardia defibrillálása Háttér A Physio-Control több helyszínű, prospektív, véletlenszerű és vak klinikai vizsgálatnak vetette alá a bifázisú
Őssejtkezelés kardiovaszkuláris kórképekben
Őssejtkezelés kardiovaszkuláris kórképekben Papp Zoltán Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet Klinikai Fiziológiai Tanszék Megmenthető a károsodott szív őssejtekkel? Funkcionális változások az öregedő
FEJEZETEK AZ ÉLETTAN TANTÁRGYBÓL
Eke András, Kollai Márk FEJEZETEK AZ ÉLETTAN TANTÁRGYBÓL Szerkesztette: Ivanics Tamás Semmelweis Kiadó www.semmelweiskiado.hu B u d a p e s t, 2 0 0 7 Szerkesztette: Ivanics Tamás egyetemi docens, Semmelweis
Az akciós potenciál (AP) 2.rész. Szentandrássy Norbert
Az akciós potenciál (AP) 2.rész Szentandrássy Norbert Ismétlés Az akciós potenciált küszöböt meghaladó nagyságú depolarizáció váltja ki Mert a feszültségvezérelt Na + -csatornákat a depolarizáció aktiválja,
S-2. Jelátviteli mechanizmusok
S-2. Jelátviteli mechanizmusok A sejtmembrán elválaszt és összeköt. Ez az információ-áramlásra különösen igaz! 2.1. A szignál-transzdukció elemi lépései Hírvivô (transzmitter, hormon felismerése = kötôdés
Membránpotenciál, akciós potenciál
A nyugalmi membránpotenciál Membránpotenciál, akciós potenciál Fizika-Biofizika 2015.november 3. Nyugalomban valamennyi sejt belseje negatív a külső felszínhez képest: negatív nyugalmi potenciál (Em: -30
Vizsgálataink. EKG (Elektrokardiogramm) A míg az lész, a mi vagy. (Goethe)
Kardiológiai Szakrendelés Dr. Füsi Gabriella Kardiológus Főorvos Élni való minden élet, Csak magadhoz hű maradj. Veszteség nem érhet téged, A míg az lész, a mi vagy. (Goethe) Vizsgálataink EKG (Elektrokardiogramm)
Érzékszervi receptorok
Érzékszervi receptorok működése Akciós potenciál Érzékszervi receptorok Az akciós potenciál fázisai Az egyes fázisokat kísérő ionáram változások 214.11.12. Érzékszervi receptorok Speciális sejtek a környezetből
Vérnyomásmérés, elektrokardiográfia. A testhelyzet, a légzés, a munkavégzés hatása a keringési rendszerre. A mérési adatok elemzése és értékelése
Vérnyomásmérés, elektrokardiográfia A testhelyzet, a légzés, a munkavégzés hatása a keringési rendszerre. A mérési adatok elemzése és értékelése Pszichológia BA gyakorlat A mérést és kiértékelést végezték:............
Egy idegsejt működése. a. Nyugalmi potenciál b. Transzport proteinek c. Akciós potenciál
Egy idegsejt működése a. Nyugalmi potenciál b. Transzport proteinek c. Akciós potenciál Nyugalmi potenciál Az ionok vándorlása 5. Alacsonyabb koncentráció ioncsatorna membrán Passzív Aktív 3 tényező határozza
CELLULÁRIS SZÍV- ELEKTROFIZIOLÓGIAI MÉRÉSI TECHNIKÁK. Dr. Virág László
CELLULÁRIS SZÍV- ELEKTROFIZIOLÓGIAI MÉRÉSI TECHNIKÁK Dr. Virág László Intracelluláris mikroelektród technika Voltage clamp technika Patch clamp technika Membrane potentials and excitation of impaled single
Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Biofizikai és Sejtbiológiai Intézet
Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Biofizikai és Sejtbiológiai Intézet Az ioncsatorna fehérjék szerkezete, működése és szabályozása Panyi György www.biophys.dote.hu Mesterséges membránok
a. Nyugalmi potenciál b. Transzport proteinek c. Akciós potenciál. Nyugalmi potenciál. 3 tényező határozza meg:
Egy idegsejt működése a. Nyugalmi potenciál b. Transzport proteinek c. Nyugalmi potenciál Az ionok vándorlása 5. Alacsonyabb koncentráció ioncsatorna membrán Passzív Aktív 3 tényező határozza meg: 1. Koncentráció
Vérnyomásmérés, elektrokardiográfia. A testhelyzet, a légzés, a munkavégzés hatása a keringési rendszerre.
Vérnyomásmérés, elektrokardiográfia A testhelyzet, a légzés, a munkavégzés hatása a keringési rendszerre. Állati Struktúra és Funkció II. gyakorlat A mérést és kiértékelést végezték:............ Gyakorlatvezető:...
A gyógyszerek okozta proaritmia - A repolarizációs rezerv jelentősége
A gyógyszerek okozta proaritmia - A repolarizációs rezerv jelentősége Varró András SZTE ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Innovatív Gyógyszerek Kutatására Irányuló Nemzeti Technológiai Platform
EKG monitorozás loop recorder syncopeban Somlói Miklós
EKG monitorozás loop recorder syncopeban Somlói Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiologia Diagnosztikus Tesztek megoszlása Picture study alapján Átlagosan 13 különböző teszt Monitorozás Kórházi: 55
A harántcsíkolt izom struktúrája általános felépítés
harántcsíkolt izom struktúrája általános felépítés LC-2 Izom LC1/3 Izom fasciculus LMM S-2 S-1 HMM rod Miozin molekula S-1 LMM HMM S-2 S-1 Izomrost H Band Z Disc csík I csík M Z-Szarkomér-Z Miofibrillum
repolarizációs tartalék
A projekt négy munkaévében, a kutatási tervben kitűzött céloknak megfelelően, az antiaritmiás és proaritmiás hatás mechanizmusában szereplő tényezők vizsgálatára került sor, amely az alábbi fontosabb új
A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL
Egészségtudományi Közlemények, 5. kötet, 1. szám (2015), pp. 44 49. A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL KOVÁCS KITTI PROF. DR. BARKAI
Membránpotenciál. Nyugalmi membránpotenciál. Akciós potenciál
Membránpotenciál Vig Andrea 2014.10.29. Nyugalmi membránpotenciál http://quizlet.com/8062024/ap-11-nervous-system-part-5-electrical-flash-cards/ Akciós potenciál http://cognitiveconsonance.info/2013/03/21/neuroscience-the-action-potential/
A szív élettana. Aszív élettana I. A szív pumpafunkciója A szívciklus A szívizom sajátosságai A szív elektrofiziológiája Az EKG
A szív élettana A szív pumpafunkciója A szívciklus A szívizom sajátosságai A szív elektrofiziológiája Az EKG prof. Sáry Gyula 1 Aszív élettana I. A szívizom sajátosságai A szívciklus A szív mint pumpa
SZÍVRITMUSZAVAROK 2014.03.05. KORAI ÜTÉSEK SUPRAVENTRIKULÁRIS TACHYARITMIÁK JUNKCIONÁLIS ARITMIÁK VENTRIKULÁRIS TACHYARITMIÁK ÁTTEKINTÉS
SZÍVRITMUSZAVAROK - 2014.03.05. SUPRA SZÍV INGERÜLETVEZETŐ RENDSZERE 1 SUPRA SZÍV INGERÜLETVEZETŐ RENDSZERE 2 SUPRA A SZÍV ELEKTROMOS AKTIVÍTÁSÁNAK ÉLETTANA SUPRA 60-80 ütés /perc SZINUSZRITMUS 1. SUPRA
Szívstresszmérés (VIPORT - EKG-bázisú szívstresszmérő készülék)
Szívstresszmérés (VIPORT - EKG-bázisú szívstresszmérő készülék) A stressz hatása a szívre A túlzott mértékű stressz a szívbetegségek egyik rizikófaktora. Nyugalmi állapotban, átlagosan a felnőtt szív percenként
Transzportfolyamatok a biológiai rendszerekben
A nyugalmi potenciál jelentősége Transzportfolyamatok a biológiai rendszerekben Transzportfolyamatok a sejt nyugalmi állapotában a sejt homeosztázisának (sejttérfogat, ph) fenntartása ingerlékenység érzékelés
Dózis-válasz görbe A dózis válasz kapcsolat ábrázolása a legáltalánosabb módja annak, hogy bemutassunk eredményeket a tudományban vagy a klinikai
Dózis-válasz görbe A dózis válasz kapcsolat ábrázolása a legáltalánosabb módja annak, hogy bemutassunk eredményeket a tudományban vagy a klinikai gyakorlatban. Például egy kísérletben növekvő mennyiségű
19.Budapest Nephrologiai Iskola/19th Budapest Nephrology School angol 44 6 napos rosivall@net.sote.hu
1.sz. Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola 3 éves kurzus terve 2011/2012/ 2 félév - 2014/2015/1 félév 2011//2012 tavaszi félév Program sz. Kurzusvezető neve Kurzus címe magyarul/angolul Kurzus nyelve
A Szinkopék megközelítése és klasszifikációja. Kaposvár, 2014 Szeptember 19 Rudas László
A Szinkopék megközelítése és klasszifikációja Kaposvár, 2014 Szeptember 19 Rudas László Én évek óta azt számolom, hogy hány angyal fér el egy tű hegyén. És te mit A szinkopét osztályozom! csinálsz testvérem?
A szívizom akciós potenciálja, és az azt meghatározó ioncsatornák
A szívizom akciós potenciálja, és az azt meghatározó ioncsatornák Dr. Jost Norbert SZTE, ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Az ingerület vezetése a szívben Conduction velocity in m/s Time to
Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel
Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ Dr. Merkely Béla Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / /
Proaritmia érzékenység vizsgálata nyúl
Proaritmia érzékenység vizsgálata nyúl sportszív modellben Kui Péter 1, Takács Hedvig 2, Morvay Nikolett 1, Leprán István 1, Tiszlavicz László 3, Nagy Norbert 1, Ördög Balázs 1, Farkas András 2, Forster
Vérkeringés. A szív munkája
Vérkeringés. A szív munkája 2014.11.04. Keringési Rendszer Szív + erek (artériák, kapillárisok, vénák) alkotta zárt rendszer. Funkció: vér pumpálása vér áramlása az erekben oxigén és tápanyag szállítása
Publikációs lista Csanádi Zoltán
Publikációs lista Csanádi Zoltán Teljes terjedelmű in extenso közlemények Mester J, Kósa I, Csanádi Z: A szív funkció változása myocardialis infarctus után 5 évvel. Card. Hung. 1989; 18: 155 Szász K, Csanádi
Fókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban
Fókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban DrGőblGergely, SE AITK II.Gyermeksürgősségi Kongresszus Budapest 2017.09.15. POCUS = Pointof careultrasound Betegágy melletti UH-vizsgálat Fókuszált UH-vizsgálat
2. Az R1. 2. számú melléklete az 1. melléklet szerint módosul. b) 2. pontjában a 120 szövegrész helyébe a 132 szöveg,
36/2017. (XII. 27.) EMMI rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet és az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható
Vérnyomásmérés, elektrokardiográfia. A testhelyzet, a légzés, a munkavégzés hatása a keringési rendszerre. A mérési adatok elemzése és értékelése
Vérnyomásmérés, elektrokardiográfia A testhelyzet, a légzés, a munkavégzés hatása a keringési rendszerre. A mérési adatok elemzése és értékelése Biológia Bsc. gyakorlat A mérést és kiértékelést végezték:............
Az aritmiák kezelésére alkalmazott néhány gyógyszer szívelektrofiziológiai hatásai PhD értekezés magyar nyelvű összefoglalója Dr.
Az aritmiák kezelésére alkalmazott néhány gyógyszer szívelektrofiziológiai hatásai PhD értekezés magyar nyelvű összefoglalója Dr. Gurabi Zsolt Témavezető: Dr. Koncz István, PhD Szeged 2017 1 Az aritmiák
A BÜKKI KARSZTVÍZSZINT ÉSZLELŐ RENDSZER KERETÉBEN GYŰJTÖTT HIDROMETEOROLÓGIAI ADATOK ELEMZÉSE
KARSZTFEJLŐDÉS XIX. Szombathely, 2014. pp. 137-146. A BÜKKI KARSZTVÍZSZINT ÉSZLELŐ RENDSZER KERETÉBEN GYŰJTÖTT HIDROMETEOROLÓGIAI ADATOK ELEMZÉSE ANALYSIS OF HYDROMETEOROLIGYCAL DATA OF BÜKK WATER LEVEL
Pacemaker készülékek szoftverének verifikációja. Hesz Gábor
Pacemaker készülékek szoftverének verifikációja Hesz Gábor A szív felépítése http://hu.wikipedia.org/w/index.php?title=fájl:diagram_of_the_human_heart_hu.svg http://en.wikipedia.org/wiki/file:conductionsystemoftheheartwithouttheheart.png
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú meghatározása. (Megj.: a felsorolt esetekben meghatározó
Augustus Desiré Waller (1856-1922) Bevezetés az EKG analízisbe I. rész. Elektrométertől az elektrokardiogramig. Willem Einthoven (1860-1927)
Augustus Desiré Waller (1856-1922) Bevezetés az EKG analízisbe I. rész Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár Augustus Volnay Waller (apa) Waller-féle degeneráció kialakulása a disztális neuronon
Ca 2+ Transients in Astrocyte Fine Processes Occur Via Ca 2+ Influx in the Adult Mouse Hippocampus
Ca 2+ Transients in Astrocyte Fine Processes Occur Via Ca 2+ Influx in the Adult Mouse Hippocampus Ravi L. Rungta, Louis-Philippe Bernier, Lasse Dissing-Olesen, Christopher J. Groten,Jeffrey M. LeDue,
GÉPI ÉS EMBERI POZICIONÁLÁSI, ÉRINTÉSI MŰVELETEK DINAMIKÁJA
BUDAPESTI MŰSZAKI ÉS GAZDASÁGTUDOMÁNYI EGYETEM MŰSZAKI MECHANIKAI TANSZÉK PhD Tézisfüzet GÉPI ÉS EMBERI POZICIONÁLÁSI, ÉRINTÉSI MŰVELETEK DINAMIKÁJA Szerző MAGYAR Bálint Témavezető Dr. STÉPÁN Gábor Budapest,
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-8/1/A-29-11 Az orvosi biotechnológiai
Natriuretikus peptidek a sürgősségi Diagnosztikában. Siófok, 2017 november 9 Dr. Rudas László
Natriuretikus peptidek a sürgősségi Diagnosztikában Siófok, 2017 november 9 Dr. Rudas László Stabilabb paraméter! Passzív vesekiválasztás megegyező az NT-proBNP és a BNP esetében, megközelítően 15% 20%
A COPD keringésre kifejtett hatásai
A COPD keringésre kifejtett hatásai Dr. Habil. Varga János Tamás Országos Korányi Pulmonológiai Intézet MTT Továbbképzés 2019 2019. január 25. A FEV1 csökkenés következményei Young R 2008 COPD-cluster
Az edzett szív. Prof. Dr. Pavlik Gábor az MTA Doktora. Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszék
Az edzett szív Prof. Dr. Pavlik Gábor az MTA Doktora Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Egészségtudományi és Sportorvosi Tanszék pavlik@tf.hu PÉCS, 2013. február 28. Magyar vízilabda
ÖSSZ-TARTALOM 1. Az alapok - 1. előadás 2. A jelutak komponensei 1. előadás 3. Főbb jelutak 2. előadás
Jelutak ÖSSZ-TARTALOM 1. Az alapok - 1. előadás 2. A jelutak komponensei 1. előadás 3. Főbb jelutak 2. előadás 4. Idegi- és hormonális kommunikáció 3. előadás Jelutak 1. a sejtkommunikáció alapjai 1. Bevezetés
Adatelemzési eljárások az idegrendszer kutatásban Somogyvári Zoltán
Adatelemzési eljárások az idegrendszer kutatásban Somogyvári Zoltán MTA KFKI Részecske és Magfizikai Intézet, Biofizikai osztály Az egy adatsorra (idősorra) is alkalmazható módszerek Példa: Az epileptikus
A szív ingerképző és vezető rendszere
A szív ingerképző és vezető rendszere A ritmikus működés miogén eredetű Az elektromos aktivitás alakja az elvezetés helyétől függ: 1. Nodális szövetről (SA és AV csomó) Pacemaker potenciál 2. Munkaizomzatról,
Eszméletvesztés diagnózisa a távolból
Eszméletvesztés diagnózisa a távolból Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Fülöp Eszter A syncope hirtelen jelentkező, átmeneti jellegű eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturalis
Jelutak ÖSSZ TARTALOM. Jelutak. 1. a sejtkommunikáció alapjai
Jelutak ÖSSZ TARTALOM 1. Az alapok 1. előadás 2. A jelutak komponensei 1. előadás 3. Főbb jelutak 2. előadás 4. Idegi és hormonális kommunikáció 3. előadás Jelutak 1. a sejtkommunikáció alapjai 1. Bevezetés
Geokémia gyakorlat. 1. Geokémiai adatok értelmezése: egyszerű statisztikai módszerek. Geológus szakirány (BSc) Dr. Lukács Réka
Geokémia gyakorlat 1. Geokémiai adatok értelmezése: egyszerű statisztikai módszerek Geológus szakirány (BSc) Dr. Lukács Réka MTA-ELTE Vulkanológiai Kutatócsoport e-mail: reka.harangi@gmail.com ALAPFOGALMAK:
A hirtelen szívhalál kockázatának pszichológiai összetevői. VIKOTE 2015. jún. 5.
A hirtelen szívhalál kockázatának pszichológiai összetevői Dr. Tringer László VIKOTE 2015. jún. 5. Hirtelen halál Összes haláleset 12%-a Kardiovaszkuláris halálesetek 50%-a Lear J, Poole WK, Kloner RA.
Készítette: Balog Eszter Témavezetők: dr. Baska-Vincze Boglárka Dr. Szenci Ottó
Készítette: Balog Eszter Témavezetők: dr. Baska-Vincze Boglárka Dr. Szenci Ottó Bevezetés A szívfrekvencia és a szívfrekvencia-változékonyság fontos mérőszámai a magzati jóllétnek (fetal wellbeing) Szívfrekvencia-változékonyság
Szívelektrofiziológiai alapjelenségek. Dr. Tóth András 2018
Szívelektrofiziológiai alapjelenségek 1. Dr. Tóth András 2018 Témák Membrántranszport folyamatok Donnan egyensúly Nyugalmi potenciál 1 Transzmembrán transzport A membrántranszport-folyamatok típusai J:
Dr. Merkely Béla Péter részletes szakmai önéletrajza
Dr. Merkely Béla Péter részletes szakmai önéletrajza Születési hely, idő Budapest, 1966. június 28. Tudományos fokozat 1999 PhD. 2006 MTA doktora (D.Sc.) 2006 Habilitáció Semmelweis Egyetem (Kardiológia)
Keringési Rendszer. Vérkeringés. A szív munkája. Számok a szívről. A szívizom. Kis- és nagyvérkör. Nyomás terület sebesség
Keringési Rendszer Vérkeringés. A szív munkája 2010.11.03. Szív + erek (artériák, kapillárisok, vénák) alkotta zárt rendszer. Funkció: Oxigén és tápanyag szállítása a szöveteknek. Metabolikus termékek
A Debreceni Egyetem Élettani Intézete
A Debreceni Egyetem Élettani Intézete 1918-tól Élettani Intézet 1934-től Élettani és Általános Kórtani Intézet 1948-tól Élettani Intézet 1918 Vészi Gyula ny.r. tanár, igazgató 1918 1930 Verzár Frigyes
Megállapítani, hogy a szív ritmusosan ver-e, normálisan terjed-e az akciós potenciál.
Az elektrokardiográfia (röviden EKG) egy non-invazív szívvizsgáló eljárás, mely a szív működéséről ad hasznos információt. A szív elektromos jelenségeit vizsgálja, a szívizom összehúzódásakor keletkező
SZTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Igazgató: Dr. Varró András egyetemi tanár
SZTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Igazgató: Dr. Varró András egyetemi tanár TDK felelős: Dr. Pataricza János egyetemi docens tel.: (62) 545-674 fax: (62) 545-680 E-mail: Pataricza@phcol.szote.u
A nagy teljesítõképességû vektorhajtások pontos paraméterszámításokat igényelnek
A nagy teljesítõképességû vektorhajtások pontos paraméterszámításokat igényelnek Mike Cade - Control Techniques plc A motorszabályozás algoritmusaihoz számos motorparamétere van szükség, de pontatlan értékek
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: Az orvosi biotechnológiai mesterképzés
Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban. Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen
Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen ESC STEMI ajánlás Hová helyezzük a TTEKG vizsgálatot? TTEKG időhatárok 24
Publikációs lista. total IF: 15.54
Publikációs lista Tudományos diákköri pályamunkák: 1. UV-B besugárzás hatása HaCaT keratinocyták purinoreceptor-expressziójára (szerző: Balogh Ágnes, beadás éve: 2007) 2. Myofibrilláris változások az elektromos
IONCSATORNÁK. I. Szelektivitás és kapuzás. III. Szabályozás enzimek és alegységek által. IV. Akciós potenciál és szinaptikus átvitel
IONCSATORNÁK I. Szelektivitás és kapuzás II. Struktúra és funkció III. Szabályozás enzimek és alegységek által IV. Akciós potenciál és szinaptikus átvitel V. Ioncsatornák és betegségek VI. Ioncsatornák
Érzékelési folyamat szereplői. Az érzékelés biofizikájának alapjai. Receptor felépítése. Az inger jellemzői MILYEN? HOL? MENNYI? MEDDIG?
külső, belső környezet ei Érzékelési folyamat szereplői Az érzékelés biofizikájának alapjai specifikus transzducer központi idegrendszer Az jellemzői Receptor felépítése MILYEN? HOL? MENNYI? MEDDIG? Magasabb
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
1 / 8 2012.07.19. 13:23 LAM 2002;12(9):551-5. ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK dr. Kun Csaba (levelező szező): Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Kardiológiai Klinika, e-mail: cskun@jaguar.dote.hu;
QT-diszperzió: az arrhythmiarizikó felületi EKG-markere
QT-diszperzió: az arrhythmiarizikó felületi EKG-markere Kun Csaba, Czuriga István, Lôrincz István Az elmúlt tíz évben számos közlemény született a QT-diszperzió patofiziológiai és gyakorlati klinikai értékérôl:
ÖSSZ-TARTALOM. 1. Az alapok - 1. előadás 2. A jelutak komponensei 1. előadás 3. Főbb jelutak 2. előadás 4. Idegi kommunikáció 3.
Jelutak ÖSSZ-TARTALOM 1. Az alapok - 1. előadás 2. A jelutak komponensei 1. előadás 3. Főbb jelutak 2. előadás 4. Idegi kommunikáció 3. előadás Jelutak 1. a sejtkommunikáció alapjai 1. Bevezetés 2. A sejtkommunikáció
OTKA zárójelentés. A ben elvégzett munka és az elért eredmények rövid ismertetése:
OTKA zárójelentés Szerződésszám: T/F 046776 Témavezető: Dr. Farkas András A téma címe: Az antiaritmiás gyógyszerek proaritmiás hatását befolyásoló tényezők vizsgálata A 2004-2007-ben elvégzett munka és
Szívmőködés. Dr. Cseri Julianna
Szívmőködés Dr. Cseri Julianna A keringési szervrendszer funkcionális szervezıdése Szív Vérerek Nagyvérkör Kisvérkör Nyirokerek A szív feladata: a vérkeringés fenntartása A szív szívó-nyomó pumpa Automáciával
-Két fő korlát: - asztrogliák rendkívüli morfológiája -Ca szignálok értelmezési nehézségei
Nature reviewes 2015 - ellentmondás: az asztrociták relatív lassú és térben elkent Ca 2+ hullámokkal kommunikálnak a gyors és pontos neuronális körökkel - minőségi ugrás kell a kísérleti és analitikai
STATISZTIKA. A maradék független a kezelés és blokk hatástól. Maradékok leíró statisztikája. 4. A modell érvényességének ellenőrzése
4. A modell érvényességének ellenőrzése STATISZTIKA 4. Előadás Variancia-analízis Lineáris modellek 1. Függetlenség 2. Normális eloszlás 3. Azonos varianciák A maradék független a kezelés és blokk hatástól
Sarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3,
Sarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3, Rostás Tamás3, Ritter Zsombor4, Zámbó Katalin1 Pécsi Tudományegyetem
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi
A szívizom perfúzió számítógépes mérése koszorúér angiogramokon
Ph.D. disszertáció tézisei A szívizom perfúzió számítógépes mérése koszorúér angiogramokon Ungi Tamás Fizika Doktori Iskola, Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika Szeged, 2010 Iskolavezető: Prof.
Az ioncsatorna fehérjék szerkezete, működése és szabályozása. A patch-clamp technika
Az ioncsatorna fehérjék szerkezete, működése és szabályozása. A patch-clamp technika Panyi György 2014. November 12. Mesterséges membránok ionok számára átjárhatatlanok Iontranszport a membránon keresztül:
SZAKMAI ZÁRÓJELENTÉS
SZAKMAI ZÁRÓJELENTÉS OTKA ny.szám: F-61224 Témavezető: Dr. Lengyel Csaba Attila Téma: A repolarizációs rezerv csökkenésére és a kamrai repolarizáció adaptációs zavaraira visszavezethető proarrhytmiás mechanizmusok
A SZIHALOM KÖZSÉGET ÉRINTŐ DAGANATOS HALMOZÓDÁS GYANÚ KIVIZSGÁLÁSÁNAK EREDMÉNYEI
HEVES MEGYEI KORMÁNYHIVATAL Ügyintéző szervezeti egység: Heves Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztály Járványügyi Osztály Iktatószám: HE/058/00037-6/2016 Ügyintéző: dr. Papp Zoltán Telefonszám:
Dr. Duray Gábor Zoltán
szívelégtelenség kezelésében Tézisfüzet Dr. Duray Gábor Zoltán Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola nyok doktora Konzulens: Dr. Stefan Hohnloser, egyetemi tanár, Dr. med Habil. (Frankfurt)
Mellékelten továbbítjuk a delegációknak a D043528/02 számú dokumentum mellékletét.
Az Európai Unió Tanácsa Brüsszel, 2016. március 8. (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 FEDŐLAP Küldi: az Európai Bizottság Az átvétel dátuma: 2016. március 7. Címzett: Biz. dok. sz.: Tárgy: a Tanács Főtitkársága
HUMÁN ÉLETTAN I. ELİADÁSOK TEMATIKÁJA GYÓGYSZERÉSZ HALLGATÓKNAK
HUMÁN ÉLETTAN I. ELİADÁSOK TEMATIKÁJA GYÓGYSZERÉSZ HALLGATÓKNAK 2006/2007 A tananyag elsajátításához Fonyó: Élettan gyógyszerész hallgatók részére (Medicina, Budapest, 1998) címő könyvet ajánljuk. Az Élettani
Európában és az USA-ban évente a hirtelen szívhalál
Cardiologia Hungarica 2008; 38 : C9 13 2008 Locksley Hall Media Beültethetõ eszközök a kamrai tachyarrhythmiák kezelésére Merkely Béla, Róka Attila Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Kardiológiai
EKG a prehospitális sürgősségi ellátásban. Keskeny és széles QRS-ű tachykardiák
EKG a prehospitális sürgősségi ellátásban Keskeny és széles QRS-ű tachykardiák www.mentok.hu Szükséges-e a széles és keskeny QRS-ű tahikardiák további tipizálása az életmentésben? IGEN,mert ProCon az ismert
Munkatársi, munkahelyi kapcsolatok Stressz mint cardiovasculáris rizikófaktor. Lang Erzsébet Vasútegészségügy NK. Kft.
Munkatársi, munkahelyi kapcsolatok Stressz mint cardiovasculáris rizikófaktor Lang Erzsébet Vasútegészségügy NK. Kft. Pécs Kardiológia ????? Miért??? Lehet, hogy külön utakon járunk?! Együtt könnyebb?
Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban
Dr. Simon Attila, Dr. Gelesz Éva, Dr. Szentendrei Teodóra, Dr. Körmendi Krisztina, Dr. Veress Gábor Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban Balatonfüredi
Humán anyagok kenőképességének vizsgálata és hatása a gerincimplantátumok stabilitására
Humán anyagok kenőképességének vizsgálata és hatása a gerincimplantátumok stabilitására Jónás Zoltán*, Tiba Zsolt**, Husi Géza**, Lőrincz László*, Manó Sándor*, Csernátony Zoltán* * Debreceni Egyetem OEC,
S E M M E L W E I S E G Y E T E M Kardiológiai Szakmai Grémium
Elnök Prof. Dr. Merkely Béla Tagok Dr. Becker Dávid Dr. Gellér László Dr. Jánoskúti Lívia Dr. Járai Zoltán Dr. Nagy Viktor Prof. Dr. Préda István Dr. Szelid Zsolt (titkár) Gyakorlat neve: Kardiológia,
Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia a terheléses vizsgálat prognosztikai jelentősége panaszmentes egyénben
KAZUISZTIKA Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia a terheléses vizsgálat prognosztikai jelentősége panaszmentes egyénben Jánosi András dr. 1 Vágó Hajnalka dr. 2 Hubay Márta dr. 3 1 Fővárosi Önkormányzat Szent
Légzés 4. Légzésszabályozás. Jenes Ágnes
Légzés 4. Légzésszabályozás Jenes Ágnes Spontán légzés: - idegi szabályzás - automatikus (híd, nyúltvelı) - akaratlagos (agykéreg) A légzés leáll, ha a gerincvelıt a n. phrenicus eredése felett átvágjuk.
A háti szakasz scoliosisának módosított instrumentálása Elsô klinikai tapasztalatok a CAB horgok alkalmazásával
A Debreceni Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika és a **Szent János Kórház, Ortopéd-Traumatológiai Osztály közleménye A háti szakasz scoliosisának módosított instrumentálása Elsô klinikai tapasztalatok
A mellkasi betegségek diagnosztikus lehetőségei. Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem, II.sz. Belgyógyászati Klinika
A mellkasi betegségek diagnosztikus lehetőségei Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem, II.sz. Belgyógyászati Klinika Fizikálsi status inspectio, palpatio, percussio, auscultatio Funkcionális vizsgálatok
Statisztika I. 11. előadás. Előadó: Dr. Ertsey Imre
Statisztika I. 11. előadás Előadó: Dr. Ertsey Imre Összefüggés vizsgálatok A társadalmi gazdasági élet jelenségei kölcsönhatásban állnak, összefüggnek egymással. Statisztika alapvető feladata: - tényszerűségek
Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium