Akut neurológiai kórképek intenzív osztályos kezelése. Továbbképző Tanfolyam 2009 június 2-5. Dr.Molnár Tihamér

Átírás

1 Akut neurológiai kórképek intenzív osztályos kezelése Továbbképző Tanfolyam 2009 június 2-5. Dr.Molnár Tihamér

2 Tartalom Acute brain injury : Trauma SAV stroke (Ischemiás/vérzéses) Infekció (encephalitis/ meningitis) Vasculitis (SLE) Demyelinisatio (ADE) Tumor Izomgyengeség: MG GBS CIDP CIP Egyéb: Status epilepticus Delirium tremens

3 Perifériás neuropáthiák neuromuscularis és izombetegségek Fenyegető/már kialakult légzési elégtelenség miatt igényelnek ITO kezelést: Globális légzőizom elégtelenség inadekvát alveolaris ventilláció és hypercapnia Csökkenő vital capacitás köhögési képtelenség bronchialis obstructio (lobaris vagy segmentalis atelectasia) Bulbaris paralysis (garat/gége izmok érintettsége) nyelési és köhögési képtelenség aspiratio veszély

4 Légzés monitorizálás 1. Fizikális jelek (késői) 2. Vitál capacitás (VC) mérés 3. Maximális negatív inspiratórikus erő (NIF) 4. Szaturáció mérése (SpO2)-késői jel (CO2 retenció!!!) Lélegeztetés indikációja: -VC<15ml/kg v. folyamatosan csökken -légut elzáródás -paradox légzés -intermittáló aspiratio (köhögési képtelenség) -po2<60hgmm, SpO2<90%

5 Neuropathiák felosztása strukturális károsodás jellege szerint

6 GBS I.-Etiológia Típusosan 1-3 héttel banális gastroenteritis vagy felsőlégúti hurut után jelentkezik Első tünete (általában alsóvégtagi,disztális szimmetrikus ascendáló zsibbadás) Dutch Guillain-Barré Trial: 32%-ban Campylobacter jejuni infekció 13%-ban CMV pozitivitás EBV, Mycoplasma pneumoniae and varicella zoster virus. kapcsolat van a GBS és a HIV pozitivitás között Terhesség, műtét, vakcináció után is kialakulhat GBS molecular mimicry : Ganglioside GM1 keresztreakciót mutatc jejuni lipopolysaccharid antigénekkel

7 GBS II.-Lefolyás Az esetek 80-90%-ban a gyengeség maximuma két héten belül, de négy hétig még progrediálhatnak a tünetek Kivételesen váratlanul, akutan léphet fel - 24 óra alatt teraplégia: rossz prognózis? magától gyógyuló betegség

8 GBS III.-agyidegek Agyideg érintettség: 45-75% (bilateral) perifériás facialis paresis (Lyme??) Diplopia Dysarthria Dysphagia Facialis és oropharyngealis gyengeség a törzs és végtag érintettség után! Miller-Fischer: az összes GBS 5%-a. Tünetek: ataxia (törzs), ophthalmoplegia, areflexia. Motorium megkímélt. Teljes gyógyulás: hetekhónapok. Anti-GQ1b antitestek (C jejuni törzsek) GQ1b gangliosidák nagy mennyiségben a III., IV., VI. agyidegben.

9 GBS IV.-Autonóm tünetek Szívritmuszavarok Tachycardia Bradycardia flushing az arcon Paroxysmalis hypertensio Orthostaticus hypotensio Anhidrosis, nyálzás DE: Hólyag innervaciós zavar (retenció) atípia!

10 GBS V.-Lélegeztetés Felvételkor a betegek 40%-nak van légzési gyengesége, és/vagy bulbaris tünete Terhelésre fulladnak (teszt: 20-ig el tud-e számolni?) Nyelészavar (aspiráció veszélye) Dyasarthria, dysphonia

11 GBS VI.-Kimenetel 90-95% meggyógyul (vagy csaknem tünetmentes) Mortalitás: 3-8% (autonom neuropathia-rz, sepsis, thrombo-embolia) Jó prognosztikus jelek: Négy hétnél nem hosszabb progresszió A tüneti mélypont után két héten belül megindul a (legkisebb) javulás, nincs visszaesés Az ENG-EMG nem utal masszív axonkárosodásra ( csak demyelinisatio) Fájdalom: 90%-ban jelen van,intenzitása nem prediktora a rossz prognózisnak!

12 GBS-Diagnosztikus kritériumok Progresszió: a paresis kialakulása gyors Viszonylagos szimmetria Enyhe szenzoros tünetek Agyideg érintettség (facialis érintettség, gyakran kétoldali, érintett lehet még a bulbaris izomzat, ritkán a szemmozgató agyidegek; ritkán agyideg tünetekkel kezdődhet a betegség Javulás - rendszerint a progresszió tetőzése után 2-4 hét elteltével kezdődik Autonóm zavar - tachycardia, egyéb arrhyhtmiák, posturalis hypotonia, hypertonia, vasomotoros tünetek, melyek fluktuálnak.(incontinencia NEM jellemző!) Liquor: sejt-fehérje disszociáció ENG: DML, kondukciós block, temporalis dispersio, L F hullám

13 Hány PE kezelés indokolt GBS-ban? The French cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré Syndrome. Ann Neurol Mar;41(3): Randomizált tanulmány: 556 GBS beteg. 0 vs. 2 PE segítség nélkül jár és feláll, de nem tud futni (mild group); 2 vs. 4 PE csak segítséggel tud felállni (moderate group); 4 vs. 6 PE gépi lélegeztetett betegek (severe group). Az enyhe csoportban (egyedül megáll), 2PE sokkal hatékonyabb, mint a 0, ha a motor recovery -ig eltelt napokat nézzük (median, 4 vs 8, respectively). A kp. csoportban (állásképtelen), 4 PE kedvezőbb, mint 2 ha segítséggel járást nézzük (median, 20 vs 24).1 éves teljes izomerő visszatérés (64% vs 46%). A súlyos csoportban: 6 kezelés nem hatékonyabb, mint 4 PE. Konklúzió: A felvételkor enyhe GBS tünettan: 2 PE. A kp. és a súlyos csoportban: 2 további kezelés további haszonnal jár.

14 Myasthenia gravis

15

16 NMJ

17 Definíció és jellemzők A NMJ postsynapticus AchR ellen termelődő EA okozta autoimmun betegség. EA gátolja az ingerület áttevődést a junctioban. Bármely életkor, de között gyakori. 15%-ban thymus persistens is (oki szerep?). Tisztán motoros érintettség. Tünetek fluktuálnak, ismételt fizikai aktivitásra az izomgyengeség fokozódik, kifáradás. Gyakori az ocularis és bulbaris érintettség. Tünetek: ptosis, diplopia, kisimult arc, nasalis beszéd, rágási-nyelési képtelenség.

18 Diagnózis Anamnesis. Klinikai provokációs tesztek. Tensilon próba: edrophonium rövid hatású AchEI, alkalmazása során az izomerő javul (2mg iv, max.10mg).a kolinerg tünetek kivédésére Atropin. A teszt 90%-ban pozitív MGban. AchREA (85%-ban pozitív) EMG (80%-ban típusos) Thymoma kimutatása (MRI, CT)

19 Krízisállapotok ITO Kiváltó ok: fertőzés, műtét, gyógyszerek, immunszupresszív szerek (steroid, AZA, cyclosporin) dóziscsökkentése Közös tünet: izomgyengeség, légzés-, nyelés-, rágás- és beszédzavar, fenyegető légzési elégtelenség. Myastheniás krízis: tág pupillák, sápadt, tachycardia, hypotonia, hyporeflexia Kolinerg krízis: szűk pupillák, könnyezés, vörös bőr, bradycardia, hasmenés, izzadás, nyálzás, hasi görcs, hányás, neurológiai tünetek: fejfájás, nyugtalanság, zavartság, convulsio, eszméletvesztés Mindkét krízis szövődménye: légzési elégtelenség, hypoventilatio, hypercapnia vagy aspiráció és következményes pneumonia.

20 Terápia Kolineszteráz-gátlók-EFNS Guidelines 2006 MG valamennyi formájában ez a firstline gyógyszer (class IV, good practice point = GPP) enyhe generalizált ocularis MG-ban (standard dózis max. 5x60mg naponta)

21 Kolineszteráz gátlók (AchEI) Pyridostigmin (Mestinon tbl. 60mg) A többi AchEI rövidebb felezési idejű (Neostigmin - Stigmosan) Ambenonium chlorid (Mytelase 10mg) Mellékhatás spektrumukban nincs különbség Nincs bizonyíték arra, hogy a kombinációs kezelés eredményesebb lenne, mint egyetlen szer adagolása Mestinon Plazma csúcskoncentráció 1-2 órával a bevétel után Felezési idő perc Nem kötődik jelentős mértékben proteinekhez gyógyszer interakciók ritkán Vesén keresztül ürül Parenteralis pyridostigmin Mestinon inj. Kalymin inj. (pyridostigmin bromid 1mg/1ml) ½-1 ampulla egyszerre

22 Mestinon Mestinon adagolás Napi négyszeri elosztás javasolt 4x30mg kezdő adag (éber időszakban elosztva) Fokozatos emelés Max. dózis: 5 x 60 mg (EFNS) Magasabb adagok mellett több mellékhatás! - Cholinerg-toxicitás veszélye megnő! - AChR-ok down-regulálódnak! Mestinon mellékhatások kivédése Muscarinerg mellékhatások Atropinnal antagonizálhatók Reasec (diphenoxylatium chloratum + atropinum sulfuricum!) Loperamid (Imodium, Enterobene) Mestinon nikotinerg mellékhatások Izomgörcsök Izomremegés Izomgyengeség (cholinerg toxicitás esetén!) A bromid komponens miatt néha bőrkiütés Bradycardia (?)

23 Immunmoduláló kezelés ( immune-directed treatment) A magas AchEI igény azt jelzi,hogy immunmoduláló kezelés szükséges! Pathogen EA termelődésének és/vagy EA okozta károsodás csökkentése Remisszió indukálása és fenntartása

24 Immunmoduláló kezelés Gyors, rövid hatású: - PE, IVIG Lassú, tartós hatású: - thymectomia - kortikoszteroidok - kombinált IM kezelés: szteroid + azathioprin - azathioprin monoterápia - egyéb: cyclosporin, mycophenolat-mofetil, tacrolimus, rituximab, methotrexat, cyclophosphamid

25 PE, IVIG Gyors, de átmeneti hatású terápia. Myastheniás krízis Myastheniás prae-krízis Abszolút szteroid kontraindikáció esetén az IM hatás kialakulásáig Műtéti előkészítésként, ha a beteg állapota instabil PE 5 leggyakoribb indikációja közül 3 neurológiai betegség (Canadian Apheresis Group utolsó áttekintése): MG, GBS, CIDP

26 PE: evidenciák Nincs meggyőző randomizáltkontrollált trial Non-RCT, esettanulmányok, expert opinion PE hatékony krízisben (Class IV, B-típusú ajánlás) NIH konszenzus 1986, AAN 1996 és EFNS 2006 ajánlás - rövid-távú kezelésre alkalmas hosszú távú kezelésre ALKALMATLAN nem volt jobb IS kezeléssel kombinálva, mint az IS kezelés önmagában (Class II evidencia) Cochrane: Repeated PE is, thus, not recommended as a treatment to obtain a continuous and lasting immunosuppression in MG (B-szintű ajánlás)

27 PE: módszer humorális immunmechanizmus esetén extracorporalis vértisztítás a plazmából a nagymolekulasúlyú anyagok eltávolítása (keringő EA, IK, cytokinek stb.) centrifugálással, vagy permeabilis filterekkel (immunadszorpciós technikák) minden solubilis elemet eltávolít, kevés sejtes elem, elsősorban TCT veszteség 1-1,5 plazma-volumen cseréje alkalmanként 3-5 alkalom plazma pótlása albumin, sóoldat, plazma expander, (FFP)

28 PE: szövődmények - biztonságos, szövődmények ritkán Lehetséges szövődmények: - CV kanül (infekció, szepszis, thrombosis, ptx) - antikoagulálás (citrát hypocalcaemia, acidosis; hypocalcaemia: paresthesiák, izomgörcsök, szívritmuszavar, incidencia: 1,5%- 9%) - plazmapótszer (allergia, ismételt kezelések albuminnal véralvadási faktorhiány, immunglobulin hiány)

29 IVIG IVIG MG-ban EFNS Guidelines 2006 Indikáció azonos a PE-vel (Class I evidencia, A- szintő ajánlás) Hatékonyság egyforma IVIG mellékhatás kevesebb IVIG may be the preferred option Cochrane 2006 ápr. short-term benefit - 5 randomizált kontrollált vizsgálat 1.) 87 beteg IVIG = PE 2.) 12 beteg IVIG = PE 3.) 15 beteg IVIG = PE 4.) IVIG = methylprednisolone (early termin.) 5.) 173 beteg IVIG 1g/kg = 2g/kg

30 MG IM kezelése thymectomia Randomizált kontrollált tanulmány nincs! (folyamatban) evidence-based áttekintő tanulmány - 28 korábban közölt cikk alapján (AAN álláspont Neurology 2000: Habár ajánlott opció a MG remissziójának megkísérlésére, a Quality Standards Subcommittee of the AAN a thymectomia hasznát a nem-thymomatosus autoimmun MG-ban nem találta megalapozottnak )

31 Thymectomia EFNS Guidelines 2006 Generalizált AChR EA poz. betegek (B szintű ajánlás) Műtét után: 2 x a valószínűsége a gyógyszermentes remissziónak, 1.6x a tünetmentességnek, 1.7 x a javulásnak Elektív műtét! Nem indikált: Csak ocularisban - nem javultak Enyhe esetben nem javultak MusK poz. NEM Indikált: évnél korábbi kezdet AChR EA-pozitív (MusK+ nem!!!) generalizált MG vagy Thymoma - bármely életkorban (A thymoma műtéti eltávolítása onkológiai szempontból fontos, a MG lefolyását érdemben nem befolyásolja)

32 A magas AchEI igény azt jelzi, hogy tartós immunmoduláló kezelés szükséges! Kortikoszteroidok EFNS Guidelines %-ban remisszió érhető el (class IV) mellékhatásokat figyelembe venni! oralis prednisolon az elsőként választandó, ha IM gyógyszeres kezelés szükséges (GPP) -prednizolon kezelés után 4-10 nappal átmeneti rosszabbodás, ami akár KRÍZIST is provokálhat alacsony dózissal (10-25mg) kezdeni másnaponta adagolni (kevesebb MH) 10mg-onként emelni 60-80mg-ig súlyos esetekben átmenetileg adhatjuk naponta, magasabb dózisban PE, IVIG-gel kiegészítve! remisszió után fokozatosan csökkenteni az adagot a minimális, még hatékony szintre (GPP)

33 AZATHIOPRINE EFNS AZA evidence based Kettős-vak, randomizált vizsgálat igazolta, hogy az AZA hatékony szteroidspóroló MG-ban Jobb volt az eredmény a szteroid AZA kombinációs csoportban (Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B., Neurology 1998) Class I evidencia IM hatása van önmagában alkalmazva is (Class III) Guidelines merkaptopurin DNS és RNS szintézis gátló T-sejt inhibitor, hatás kialakulása 4-12 hónap, maximális hatás: 6-24 hónap Jól tolerálható MH: kb. 20%-ban Eur J Neurol Kezdetben influenza-szerű tünetek (láz), GI mellékhatások előfordulnak (hányás) Májfunkció - Myelosupressio Gén mutáció

34 Egyéb lehetőségek Tacrolimus (FK506) 3.0-5mg Makrolid molekula Aktivált T-sejtek proliferációját gátolja SR-ból történı Ryanodin R mediált Ca felszabadulásra is hat Jó a MH profilja Anti-RyR jelenléte esetén gyors javulás Egyéb kezelésre nem reagáló, elsısorban Anti-RyR poz. betegek (C-szintő ajánlás) Ára: Euro Ígéretes, de még kísérleti stádiumban lévő kezelések: Refrakter MG-ban Monoklonális ellenanyagok Anti-CD20 rituximab B-sejt inhibitor Anti-CD4 T-sejt inhibitor

35 MG-ban NEM adható gyógyszerek Antibiotikumok: aminoglycosidok, erythromycin, penicillin, sulfonamidok, fluorokinolonok, clindamycin, lincomycin Antimaláriás szerek: klorokvin, kinin Izomlazítók, Anaesthetikumok: neuromuscularis blokádot okozó szerek, Halothan, lidocain, procain Antiepileptikumok: phenytoin, mephenytoin Cardiovascularis szerek: béta-blokkolók, procainamid, kinidin, verapamil Egyéb: Líthium, klórpromazin, D-penicillamin Nagy dózisban NE adjuk: opiátok, sedativumok, steroid

36 Post-op.lélegeztetési igény Függ: a pre-operatív állapot a sebészi beavatkozás hossza a reziduális anesztetikus hatás (Multivariate determinants of the need of postoperative ventilation in myasthenia gravis. Can J Anaesth 1996, 43: )

37 Critical illness polyneuropathy A SIRS, sepsis, MOF neurológiai szövődménye Gyakoriság: 50% Leggyakrabban a leszoktatás sikertelensége kapcsán merül fel diagnózisként (ENG: axonális neuropathia, motoros>sensoros) Patomechanizmus tisztázatlan (EA, cytokinek, AB, steroid, izomrelaxánsok???) Tünetek: areflexia, izomfogyás, tartós gépi lélegeztetés igény ITO ápolás idejét növeli Diff.Dg: septicus myopathia, cachexia, GBS Spec.terápia: nem ismert Szupportív kezelés: a betegek 50%-ban gyógyul

38 Status epilepticus Terminológia: seizure nem feltétlenül jelent epilepsziát! epilepszia = heterogen csoport, melyet visszatérő rohamok jellemeznek és nem metabolikus, toxicus vagy egyéb acut központi idegrendszeri inzultus provokál. Incidencia: 10% görcs prevalencia mellett, < 2% epilepszia derül ki.

39 Status epilepticus = sürgősségi helyzet!!! Definíció: 30min< v. ismétlődő görcs (a tudat nem tisztul fel!) Epidemiológia: sürgősségi osztály: felnőttek 1 %-a, gyermekek 2%-a.(USA) Pathogenesis: folyamatos vagy visszatérő neuron kisülés Etiológia: idiopátiás vs. agyi inzultus (stroke, hypoxia, trauma, encephalitis, láz, toxin, hypertonia, encephalopathia, tumor, alkohol) Status epilepticus prevalencia Mo.-on? Mortalitás: 20%.!!!

40 Komplikációk Keringésirendszer: sympaticotonia RZ Hypoxia acidosis energia depletio agyodema strukturális károsodás Tudatzavar traumás sérülés, aspiratio Motoros convulsio hyperpyrexia Acidosis (glucose) myocardium depressio Hyperkalaemia Dehydratio Neurogén tüdőoedema Keringésösszeomlás

41 Diagnosztika és Terápia Klinikai ill.egyéb: labor, képalkotó, Lp.etc. Terápia: 1. Azonnali görcskontroll! 2. Kivédeni a következő rohamot, védeni az agyat és egyéb szerveket 3. Kiváltó ok kiderítése 4. Szupportív terápia

42 Terápia Hagyományos antiepilepticumok (AE): Iv./po.: BDZ, fenitoin, barbiturat, valproat Po.: CBZ, ethosuximide Új kiszerelés: fenitoin, valproat, rectalis diazepam Egyéb: propofol, etomidat Új generációs AE: Iv./po.: levetiracetam(kepra) Po.: felbamate(taloxa), gabapentin(neurontin), lamotrigine(lamictal), topiramate(topamax), tiagabine(gabitril), oxcarbazepine(trileptal), vigabatrin(sabril)

43 AE: hatásmechanizmus Na csat.blokkoló: fenitoin, CBZ, valproat, felbamat, lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine, zonisamide Ca csat.blokkoló: valproat, lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine, zonisamide, levetiracetam Glutamat antagonista: diazepam, gabapentin, topiramate GABA izgató: diazepam, phenobarbital, valproat, felbamate, topiramate, tiagabine, zonisamide Carbo-anhydrase gátló: topiramate, CAI Fesz.függő Ca csat.: gabapentin, pregabalin

44 Régi vs. új AE? Új AE. szerek: kevesebb mellékhatás! (kivéve felbamate, lamotrigine!) Új AE szerek: gyógyszerszint nem mérhető (biztonságosabbak!, széles terápiás sáv!) Gabapentin és levetiracetam: nincs fehérjéhez kötődés, excretio vesén át!

45 Status epilepticus Working Group (consensus document) Szimultán teendők: Stabilizáció: ABC Oxygen (SaO2 95%), iv. dextrose, cardio-resp.support, agyoedema csökkentés (PaCO2:28-35mmHg) Labor: vércukor, elektrolitok, hypoxia, toxicológia... Gyógyszeres intervenció

46 Status epilepticus Working Group (consensus document) Lorazepam 0.1mg/kg (2mg/min) vagy diazepam 0.2mg/kg iv. vagy 0.5mg/kg rectalisan (ilyenkor fenitoint kell szimultán indítani!) Refrakter esetben: ismételhető 15 perc múlva! Phenytoin: 15-20mg/kg 25-50mg/min iv.0.9%nacl oldatban (fosphenytoin 20mg/kg 150mg/min), Fenntartó: phenytoin 5mg/kg. EKG monitor! Phenobarbital: 20mg/kg 100mg/min iv.(eeg kontrol!)refrakter esetben: ismételhető 10mg/kg iv. 15 perc múlva.fenntartó: 5-10mg/kg/24h po./iv single dose! Valproat: 20mg/kg Thiopental: mg lassan iv. (ICU, monitor, intubatio)

47 Refracter Status Epilepticus Systematic review: 28 tanulmány, 193 beteg, 48% mortalitás Propofol, midazolam és pentobarbital összehasonlítása (cél: EEG burst supression!) Pentobarbital (13mg/kg telítés, majd 2mg/kg/h infusio) volt a leghatékonyabb!!! De hypotensio veszély!!!

48 Take home message C szintű ajánlás: A felsorolt gyógyszerek közül 1 intravénás adása: high-dose fenitoin, phenobarbital, valproat, midazolam infusio, pentobarbital infusio vagy propofol infusio! ACEP Clinical Policy

49 A fejet védeni kell!