Kettősballon-enteroszkópiás vizsgálatoknál végzett altatások során szerzett hazai tapasztalatok
|
|
- Gréta Nemes
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 EREDETI KÖZLEMÉNYEK Kettősballon-enteroszkópiás vizsgálatoknál végzett altatások során szerzett hazai tapasztalatok Beteg-autonómia az anesztéziában Zubek László dr. 1 Szabó Léna dr. 2 Gál János dr. 1 Lakatos Péter László dr. 3 Papp János dr. 3 Élő Gábor dr. 1 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, 1 Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, 2 II. Gyermekgyógyászati Klinika, 3 I. Belgyógyászati Klinika, Budapest A kettős ballonos enteroszkópia elvégzéséhez megfelelő mélységű anesztézia szükséges a vizsgálat hossza és kellemetlensége miatt. A szakirodalom alapján a vizsgálatoknál leggyakrabban éber szedációt alkalmaznak világszerte. Célkitűzés: A szerzők vizsgálták, hogy a beavatkozás biztonságosan elvégezhető-e intubációs narkózisban, illetve bizonyítani kívánták, hogy az általános érzéstelenítés választható szedálási módszer kettősballon-enteroszkópiákhoz a páciens fizikális állapotától függetlenül. Módszer: Retrospektív vizsgálatot végeztek a Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinikáján intubációs narkózisban kettősballon-enteroszkópián átesett betegek körében. A betegeket csoportosították nem, kor és fizikális státus alapján. Az altatási jegyzőkönyvben rögzítették az altatás hosszát, a felhasznált gyógyszerek mennyiségét és az előforduló aneszteziológiai szövődményeket. Eredmények: Száznyolc intubációs narkózis adatait összesítették. Maradandó aneszteziológiai szövődmény nem történt, a leggyakoribb altatási mellékhatások a hipotenzió (30,55%), a deszaturáció (21,29%) és az apnoe (17,59%) voltak. Ezek a szövődmények szignifikánsan gyakoribbak voltak a több társbetegséggel rendelkező csoportban, viszont gyakoriságuk nem nőtt a gyógyszerek mennyiségének növekedésével vagy a vizsgálat hosszával. Következtetések: Vizsgálatuk megerősíti, hogy az intubációs narkózis legfontosabb előnye más altatási módszerekhez képest a stabil légút biztosítása, a gyakori szövődménynek számító deszaturáció és apnoe könnyű elháríthatósága, illetve az aspiráció megakadályozása. A több társbetegséggel rendelkező betegcsoportban az észlelt altatási szövődmények száma ugyan meredeken növekedett, de ezek intubációs narkózisban könnyen elháríthatóak voltak, ezért ebben a csoportban fokozottan ajánlott ez az altatási mód. A jó egészségi állapotú betegcsoportokban a betegek választása alapján az éber szedáció mellett alternatíva lehet az intubációs narkózis. Orv. Hetil., 2010, 48, Kulcsszavak: kettősballon-enteroszkópia, intubációs narkózis, éber szedáció, mély szedáció, vénás szedáció, betegjogok, tájékozott beleegyezés, betegek önrendelkezése General anesthesia during double balloon enteroscopy Hungarian experiences Double balloon enteroscopy needs sufficient sedation technique, because the examination is uncomfortable and lengthy. The most prevalent sedation method is conscious sedation world-wide. Aim: To demonstrate that double balloon enteroscopy examination can also be safely performed in general anesthesia with intubation and that this method can be an option in patients with severe multiple morbidities. Methods: A retrospective evaluation of intubation narcosis in patients undergoing double balloon enteroscopy was performed at the 1st Department of Internal Medicine, Semmelweis University. Patients were grouped based on gender, age and physical state. Anesthesia records included the duration of anesthesia, the quantities of medications used and anesthesia-related complications. Results: Data obtained from 108 general anesthesia cases were analyzed. There were no permanent anesthesia-related complications in the period examined. The most frequent side effects of anesthesia were hypotension (30.55%), desaturation (21.29%), and apnea (17.59%). These complications were significantly more frequent among patients with DOI: /OH évfolyam, 48. szám
2 multiple morbidities; however, their incidence was not proportional with the quantity of the medications used or the duration of anesthesia. Conclusion: The findings confirm that the most important advantage of general anesthesia over other methods is that it ensures stable airways, which makes it easy to counter-act frequent complications such as desaturation, apnea and aspiration. The number of complications of anesthesia was higher among patients with multiple morbidities, but these complications could be easily overcome in all patient groups. Therefore, this method is highly recommended for patients with multiple morbidities. Intubation narcosis can be also a viable option of conscious sedation for patients without co-morbidities. Orv. Hetil., 2010, 48, Keywords: double balloon enteroscopy, general anesthesia with intubation, conscious sedation, deep sedation, venous sedation, patients rights, informed consent, patient s autonomy (Beérkezett: május 31.; elfogadva: október 7.) Rövidítések ASA P1, P2, P3 = az Amerikai Aneszteziológiai Társaság által kidolgozott fizikális státuscsoportok (ASA I.-II.-III.); COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség; DBE = kettősballonenteroszkópia; IBD = gyulladásos bélbetegség; IBS = irritábilis bél szindróma; OGIB = ismeretlen eredetű gastrointestinalis vérzés; PCA = betegkontrollált anesztézia; TCI = célkontrollált infúziós szisztéma A gasztroenterológiai endoszkópos vizsgálatokat világszerte egyre nagyobb százalékban valamilyen szedáció mellett vagy altatásban végzik, de még napjainkban is történik szedáció nélküli gasztroszkópia, illetve kolonoszkópia [1]. Az anesztézia elterjedésének egyik oka, hogy a szedációban részesült betegek elégedettebbek, mivel kevésbé emlékeznek a beavatkozásra, és a fájdalom-, illetve diszkomfortérzésük is kisebb. Másik oka az, hogy így a gasztroenterológus olyan betegeket is meg tud vizsgálni, akik szedáció nélkül vizsgálhatatlanok lennének pszichés alkalmatlanság vagy a beavatkozás alatt észlelt erős hasi fájdalom miatt. A gasztroenterológiai szedáció terjedésének azonban vannak akadályai is [2]. Egyrészt az altatás személyi és tárgyi feltételeinek biztosítása jelentősen megdrágítja a vizsgálatot, másrészt magának az altatásnak is lehetnek enyhébb vagy súlyosabb szövődményei [3]. Szakirodalmi adatok alapján a szövődmények több mint 50%-a cardiopulmonalis komplikáció (aspiráció, légúti elzáródás, hipoventiláció, vasovagalis epizód, túlszedálás). Egyelőre arról sincs egyértelmű álláspont a szakirodalomban, hogy a szedálást gasztroenterológus, aneszteziológus vagy aneszteziológiai asszisztens, esetleg a beteg saját magának végezze (betegkontrollált anesztézia, PCA), illetve hogy a gyógyszert bolusokban, folyamatos infúzióban vagy előzetesen kalkulált plazmaszintnek megfelelően (célkontrollált infúziós szisztéma, TCI) automatikusan adagolják [4]. A kettősballon-enteroszkópia (DBE) feltűnése az endoszkópos vizsgálatok között paradigmaváltással is járt a belgyógyászok számára, mivel a vizsgálat hatékony és biztonságos elvégzéséhez a megfelelő szintű anesztézia biztosítása nélkülözhetetlen. Mivel a vizsgálómódszer szélesebb körben csak néhány éve terjedt el, a beavatkozáshoz használt aneszteziológiai eljárásokról jelenleg kevés adat áll rendelkezésre. A szakirodalom alapján a szedációs eljárások három fajtája terjedt el jelentős földrajzi különbségekkel, ezek az éber szedáció, a mély szedáció (propofol anesztézia) és az általános anesztézia. Célkitűzés Kutatásunk elsődleges célja az volt, hogy munkacsoportunk által intubációs narkózisban (általános anesztézia) elvégzett 108 DBE-vizsgálat tapasztalatai alapján megvizsgáljuk, hogy az intubációs narkózis alkalmas-e ezen diagnosztikus és terápiás beavatkozásokhoz. Elemeztük az altatószerek mellékhatásait és az észlelt altatási szövődményeket, ezek összefüggéseit a betegek egészségi állapotával. Másodlagos célunk volt annak vizsgálata, hogy adataink elemzése alapján kinek ajánlható az intubációs narkózis, és hol a határa a betegek önrendelkezésének a szedáció módjának megválasztásában. Feltételezésünk szerint az intubációs narkózisban végzett beavatkozások a stabil légútbiztosítás és a betegeknél elérhető csaknem teljes amnézia miatt biztonságosabbak és komfortosabbak a betegek számára, mint az intubáció nélkül végzett vizsgálatok. Módszer Retrospektív vizsgálatunk során 108 előzetes szelekció nélkül kiválasztott beteg adatait elemeztük, akiknél a DBE intubáció mellett általános anesztéziában történt. A beavatkozásokat a budapesti Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinikáján végeztük 2005 augusztusától 2008 novemberéig. A betegeket nem, életkor, fizikális státus (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System) és a DBE indikációja alapján csoportosítottuk [5]. A betegekről altatási jegyzőkönyvet vezettünk, feljegyeztük a beavatkozás hosszát, az alkalmazott altatási protokollt, a beadott gyógyszerek mennyiségét, és az észlelt szövődményeket is. Felébredésük után a betegeket megkérdeztük, hogy van-e bármilyen emlékük a beavatkozásról, illetve van-e bármilyen panaszuk. A beavatkozások alatt folyamatosan monitoroztuk az EKG-t és az artériás oxigénszaturációt, 5 percenként évfolyam, 48. szám
3 1. táblázat A kettősballon-enteroszkópiás vizsgálatok eredményeinek megoszlása szám- és százalékos arány szerint N % Tumor 8 7,4 OGIB 63 58,3 Peutz Jeghers-szindróma 5 4,6 Poliposis 6 5,6 Angiodysplasia 6 5,6 IBD 12 11,1 Krónikus görcsös hasi fájdalom 6 5,6 Ismeretlen eredetű láz, fogyás 1 0,9 IBS 1 0,9 OGIB = ismeretlen eredetű gastrointestinalis vérzés; IBD = gyulladásos bélbetegség; IBS = irritabilis bél szindróma pedig nem invazív vérnyomásmérést végeztünk. Az irodalmi adatok alapján hipotenziónak a 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomást, deszaturációnak a 90% alatti artériás oxigéntelítettséget, apnoénak a 30 másodpercet meghaladó légvételi szünetet tartottuk. A beavatkozás során az altatás megfelelő mélységét benzodiazepin, opioid és propofol kombinált adagolásával értük el minden esetben. Ezt a kombinációt elsősorban azért választottuk, mert világszerte minden endoszkópos laboratóriumban rendelkezésre állnak ezek a gyógyszerek. Feltételeztük, hogy kombinált használatukkal a betegek számára teljes amnéziát érünk el, valamint szerettük volna folyamatosan a beavatkozás igényeihez igazítani az alvás mélységét. A betegeknek először perifériás vénát biztosítottunk, majd az infúzió adagolását kezdtük meg ( ml). Minden beteg a beavatkozás előtt kapott 0,5 mg atropint, majd intravénás midazolam frakcionált adagolásával értük el az éber szedációnak megfelelő tudati szintet (3 10 mg.). Az intubáció előtt 1 1,5 μg/ttkg fentanylt kapott minden beteg, majd a narkózis indukcióját bolusban adott 1 mg/ttkg propofol adagolásával értük el. A narkózis fenntartásához a továbbiakban is propofolt használtunk. Kétféle altatási protokollt alkalmaztunk, az egyik szerint a propofolt folyamatos infúzióban adagoltuk, a másik szerint pedig bolusokban. Folyamatos alkalmazása esetén az indukciót és a beteg intubálását követően 200 mg/h sebességgel indítottuk az adagolást, bolusokban történő adagolás esetén 25 mg-os bolusokat alkalmaztunk a beavatkozás végéig. Amennyiben az alvás mélysége nem volt megfelelő (betegmozgás, vegetatív változások), vagy a propofolinfúzió sebességét növeltük, vagy újabb bolust alkalmaztunk. A feltanylt 30 percenként ismételtük a továbbiakban 0,5 1 μg/ttkg adagban. Az eredmények bemutatásához folytonos változók esetén számtani középértéket és SD-értékeket használtunk, diszkrét változók esetén a gyakoriságot százalékban adtuk meg. A statisztikai elemzéshez a Statistica szoftvert használtuk [Statsoft. Inc (2008) data analysis software system; version A beadott gyógyszerek mennyiségét nem paraméteres varianciaanalízissel hasonlítottuk össze (Kruskal Wallis analysis of variance), az észlelt szövődmények gyakoriságát Fisher-féle egzakt teszt segítségével vetettük össze a különböző csoportokban. A szignifikancia határának az ajánlott p-értéket vettük (p<0,05). Eredmények Indikáció, az endoszkópia eredménye A vizsgálatba bevont 108 betegnél a DBE-vizsgálat eredményének megoszlását az 1. táblázatban mutatjuk be. A végigvizsgált vékonybélszakasz átlagos hossza 209 cm volt ( cm, SD: 113 cm) a gyakoribb orális behatolás esetén (n = 95), a végignézett szakasz 226 cm volt (SD: 107 cm), míg anális behatolással (n = 13) 98 cm (SD: 58 cm) volt (p<0,01) [5]. A betegek közül 55 férfi (50,92%) és 53 nő (49,08%) volt, a betegek átlagéletkora 52,53 év (SD: 18,44) volt. Altatás eredménye A betegekből három csoportot képeztünk az Amerikai Aneszteziológiai Társaság Physical Status Classification System beosztásának megfelelően. A P1- (egészséges páciensek) csoportba 65 (átlagéletkor: 45,9 év, SD: 15,9), a P2- (enyhe szisztémás betegséggel rendelkező páciensek) csoportba 30 (átlagéletkor: 60,4 év, SD: 13,3), 2. táblázat A betegek demográfiai és klinikai adatai a különböző betegcsoportokban (P1, P2, P3), illetve az összes betegre vonatkozóan P1* P2* P3* Összes beteg Betegszám Átlagéletkor (év) 45,88 (15,93) 60,42 (13,36) 70,69 (19,47) 52,53 (18,44) Időtartam (perc) 91,85 (24,79) 79,17 (19,17) 65,77 (10,77) 85,18 (23,7) Propofol (mg) 464,31 (91,84) 410,33 (66,82) 346,92 (61,29) 435,18 (91,2) Midazolam (mg) 7,17 (1,29) 5,50 (1,04) 4,08 (0,76) 6,31 (1,6) Fentanyl (μg) 130,77 (35,01) 121,67 (28,42) 73,08 (25,94) 121,29 (36,9) *American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System évfolyam, 48. szám 1978
4 3. táblázat Az észlelt gyakoribb szövődmények száma és százalékos aránya (zárójelben) a különböző betegcsoportokban (P1, P2, P3), illetve az összes betegre vonatkozóan P1* P2* P3* Összes beteg Betegszám Hipotenzió 15 (23,1%) 8 (12,3%) 10 (76,9%) 33 (30,6%) Deszaturáció 8 (12,3%) 6 (20,0%) 9 (69,2%) 23 (21,3%) Apnoe 5 (7,7%) 7 (23,3%) 7 (53,8) 19 (17,6%) *American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System a P3- (súlyos szisztémás betegséggel rendelkező páciensek) csoportba 13 beteg került (átlagéletkor: 70,7 év, SD: 19,5). A továbbiakban a P1-, P2- és P3-csoportokat hasonlítottuk össze a beavatkozás hossza, az alkalmazott gyógyszerek mennyisége és a mellékhatások gyakorisága alapján. A három csoport demográfiai és klinikai adatait a 2. táblázat tartalmazza. A beavatkozás percekben mért hossza átlagosan 85,2 perc volt (SD: 23,7), a P1-csoportban 91,9 (SD: 24,8), a P2-ben 79,17 (SD: 19,2), a P3-ban 65,8 (SD: 10,8) perc. Bár a beavatkozás ideje a fizikális állapot romlásával fokozatosan csökkent, szignifikáns különbség csak a P1- és P3-csoport között adódott (p<0,001). A beavatkozáshoz felhasznált propofol mennyisége betegenként átlagosan 435,2 mg volt (SD: 91,2), a P1- ben 464,3 mg (SD: 91,8), a P2-ben 410,3 mg (SD: 66,8), a P3-ban 346,9 mg (SD: 61,3). A rosszabb állapotú betegeknél a propofol dózisa csökkent, szig nifikáns különbség adódott a P1- és P2- (p = 0,027), illetve a P1- és P3- (p<0,001) csoportok között. Az altatás indukciójához használt midazolam átlagos mennyisége betegenként 6,3 mg (SD: 1,6) volt, a P1-ben 7,1 mg (SD: 1,3), a P2-ben 5,5 mg (SD: 1,0), a P3-ban 4,1 mg (SD: 0,8). Az alcsoportok között szignifikáns különbség adódott a P1- és P2- (p<0,001), a P1- és P3- (p<0,001), illetve a P2- és P3- (p = 0,045) csoportok között is. A fájdalomcsillapításra használt fentanyl átlagos menynyisége betegenként 121,29 μg (SD: 36,9) volt, a P1- ben 130,77 μg (SD: 35,01), a P2-ben 121,67 μg (SD: 28,42), a P3-ban 73,08 μg (SD: 25,94). Szignifikáns különbség adódott a P1- és P3- (p<0,001), illetve a P2- és P3- (p = 0,001) csoportok között is. A beavatkozás alatt észlelt altatási szövődmények közül a hipotenzió, a deszaturáció és az apnoe fordult elő gyakran. A különböző csoportokban észlelt szövődmények számát és ezek összehasonlítását a 3. táblázat ismerteti. A továbbiakban statisztikai módszerekkel azt vizsgáltuk, hogy a fenti szövődmények megjelenése (hipotenzió, deszaturáció, apnoe) milyen összefüggésben van a betegek fizikális státusával, a beavatkozás idejével, illetve a felhasznált gyógyszerek (propofol, midazolam, fentanyl) mennyiségével. Számításaink alapján egyedül a fizikális státus alapján végzett klasszifikáció és az észlelt szövődmények bekövetkezése között találtunk szignifikáns pozitív korrelációt. Az ASA-stádium szignifikánsan befolyásolja mind a hipotenzió (p = 0,005), mind a deszaturáció (p<0,001), mind az apnoe (p<0,001) gyakoriságát. A P3 besorolású betegek között ezek a szövődmények gyakrabban fordulnak elő, mint az várható lenne véletlenszerű eloszlás esetén. A beadott gyógyszerek dózisának nagysága és a bekövetkezett szövődmények között nem találtunk szignifikáns pozitív korrelációt. A propofol dózisának nagysága és a hipotenzió megjelenése között szignifikáns (p = 0,002) negatív korrelációt észleltünk. A propofol dózisa és a többi mellékhatás megjelenése között nem volt szignifikáns összefüggés. A midazolam dózisának nagysága és a három gyakori mellékhatás között (hipotenzió p = 0,001; deszaturáció p = 0,004; apnoe p = 0,001) egyaránt szignifikáns negatív korrelációt találtunk. A fentanyl dózisának nagysága és a deszaturáció között szignifikáns (p = 0,003) negatív korrelációt találtunk, más mellékhatások megjelenése között azonban nem volt szignifikáns kapcsolat. A vizsgálat hossza, valamint a deszaturáció (p = 0,018) és az apnoe (p = 0,040) gyakorisága között szignifikáns negatív korrelációt észleltünk. A 108, DBE-vizsgálaton átesett beteg altatása során három váratlan aneszteziológiai problémát kellett megoldanunk. Egy ízben a páciens rossz alkati adottságai miatt perifériás vénabiztosítást nem tudtunk végezni, ezért centrális véna biztosítására került sor szövődménymentesen. A második beteg intubációját első alkalommal nem tudtuk kivitelezni, ezért az enteroszkópia elhalasztására kényszerültünk. Egy hét múlva depolarizáló izomrelaxáns alkalmazása után sikerült az intubáció és a beavatkozás is. A harmadik betegnél, akinek anamnézisében obesitas és krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) szerepelt, a beavatkozás alatt folyamatos lélegeztetésre és oxigénadásra kényszerültünk, majd a beavatkozás végén légzési nehezítettsége miatt az extubációját ülő helyzetben tudtuk elvégezni. Az altatásnak maradandó vagy súlyos szövődménye (aspiráció, malignus ritmuszavar, reanimáció, malignus hyperthermia) nem volt évfolyam, 48. szám
5 Az altatás után a betegek 98%-a amnéziás volt a történtekre, a gyakoribb panaszok között a perifériás vénabiztosítás kellemetlensége, torok- vagy nyelési fájdalom, illetve a haspuffadás szerepelt. Megbeszélés A gyomor-bél rendszeren végzett, ma már több évtizedes múltra visszatekintő endoszkópiás beavatkozások (oesophagogastroduodenoscopia, kolonoszkópia), illetve az ezekhez szükséges szedálási módszerek nagyon biztonságossá váltak, a felgyülemlett és publikált rengeteg tapasztalat és az ezek alapján megfogalmazott nemzetközi ajánlások nyomán [6, 7, 8]. A súlyos szövődmények általában ritkák, a halálos szövődmények pedig elsősorban az igen rossz vagy válságos állapotú betegeket érintik [9]. A nemrégiben bevezetett enteroszkópiás vizsgálatokról, valamint a beavatkozás elvégzéséhez szükséges szedációról a tapasztalatok száma jóval csekélyebb, hiányoznak a nagy betegszámú randomizált multicentrikus és a különböző szedálási módszereket érintő összehasonlító vizsgálatok. Vizsgálatunk elsődleges célja a DBE anesztéziájához használatos szedálási módszerek közül az intubációs narkózis (általános anesztézia) használhatóságának vizsgálata volt. A vizsgált betegeket az ASA klasszifikációja alapján fizikai státusuk szerint három csoportba soroltuk, mivel feltételeztük, hogy az eltérő egészségi állapotú betegeknél merőben különbözik az altatási szövődmények aránya. Először azt vizsgáltuk, hogy a 108 kettősballon-enteroszkópia, a beavatkozás indikációi, illetve a beavatkozások hossza tekintetében megfelel-e más publikációk hasonló adatainak. A beavatkozások indikációi között gyakorlatunkban is messze a leggyakoribb az ismeretlen eredetű gastrointestinalis vérzés (OGIB) (58,33%) és a gyulladásos bélbetegség (IBD) (11,11%), illetve a tumor (7,41%) volt, hasonlóan más publikációkhoz (OGIB: 59 62,8%, IBD: 2,9 6,4%, tumor: 8,3 10,2%) [10, 11, 12]. A kutatásban szereplő beavatkozások átlagos hossza (85,18 perc) is megfelel az irodalomban szereplő értékeknek ( perc) [13, 14]. Fontos annak kiemelése is, hogy a beavatkozások időbeli hosszát az altatás nem befolyásolta, mivel vizsgálatot nem szakítottunk meg altatási szövődmény miatt. Az enteroszkópia részletes eredményeit egy korábbi közleményben már ismertettük [15]. A szedálási szövődmények gyakoriságát vizsgálva néhány különbséget ki kell emelnünk. Saját vizsgálatunkban az altatási szövődmények jóval nagyobb számban fordultak elő, mint az irodalomban szereplő intubáció nélkül végzett éber szedálás esetén, de ezek kivétel nélkül gyorsan spontán megszűntek vagy könnyen megszüntethetők voltak. A hipotenzió volt vizsgálatunkban a leggyakoribb mellékhatás (30,55%), amely éber szedáció mellett ritkábban fordul elő (1,8 23,08%) az irodalmi adatok alapján [10, 13, 16]. A vérnyomásesés észlelése esetén az intravénás folyadékbevitelt fokoztuk, bár ennek jótékony hatása a szakirodalom szerint nem egyértelmű [17], illetve a propofol és fentanyl bevitelét csökkentettük, és ezzel párhuzamosan az altatást felszínesebbé tettük. Egy esetben sem kellett intravénás presszort alkalmaznunk, ezekkel a módszerekkel az epizódok néhány perc alatt megszüntethetőek voltak. Vizsgálatunkban a deszaturáció gyakorisága 21,3% volt, ami átlagosnak tekinthető az irodalmi adatok szerint (0 30,8%) [13, 18]. Hypoxia esetén átmeneti vagy folyamatos oxigéninhaláltatásra kényszerültünk a beteg igényétől függően; amennyiben rendeződött az oxigenizáció, úgy körlevegő belélegeztetésére tértünk át. Apnoét a beavatkozások 17,6%-ában figyeltünk meg, ilyen esetben megkezdtük a betegek lélegeztetését, amit a spontán légzés visszatéréséig folytattunk. Természetesen volt olyan betegünk is, akit a beavatkozás végéig lélegeztetni kellett. A súlyos szövődmények közé sorolt aspiráció intubáció mellett nem jelentkezett, talán ez a legfontosabb különbség a két szedálási módszer között (0% vs. 1,2 2,77%). A vizsgálat közben jelentkező aspiráció intubálás nélkül életveszélyes szövődmény, amelynek elhárítása gyakorlott és összeszokott csapatot igényel, valamint utókezelése (intenzív osztályon) jelentős morbiditással, mortalitással és költségekkel járhat. Vizsgálatunkban szignifikáns pozitív korrelációt találtunk a szövődmények száma és a fizikális státus romlása között. Rossz fizikai állapot és magasabb életkor esetén egyaránt gyakoribb volt a hipotenzió, a deszaturáció és az apnoe is. Az ASA-státus emelkedésével csökkent a vizsgálat ideje, jóllehet, a vizsgálatot egyszer sem kellett félbeszakítani valamely veszélyes szövődmény miatt. Feltételezhető, hogy az endoszkópiát végző orvosok súlyozottan vették figyelembe a beteg általános állapotát a vizsgálat végének megválasztásában. Hasonlóan csökkent a felhasznált gyógyszerek mennyisége a fizikai állapot romlásával (és a súlyos státusú betegekben a vizsgálat rövidebb időtartamával) párhuzamosan. Fontosnak tartjuk kiemelni, hogy az altatás során észlelt mellékhatásokat vizsgálatunk szerint nem a felhasznált gyógyszerek túladagolása hozta létre, mivel pozitív korrelációt sem a propofol, sem a midazolam, sem a fentanyl esetében nem találtunk a szövődmények gyakorisága és a beadott gyógyszerek mennyisége között. Néhány szövődmény esetében ennek éppen az ellenkezőjét észleltük. A rosszabb állapotú betegek (P3), akiknél a legtöbb szövődményt észleltük, jóval kevesebb altatószert kaptak, bár ezeknél a betegeknél a vizsgálat időtartama is rövidebb volt. Vizsgálatunkban az altatáshoz felhasznált gyógyszerek mennyisége nagyobb volt, mint az éber szedációban végzett vizsgálatokról szóló korábbi tanulmányokban [13]. Ennek oka az lehet, hogy a mélyebb szedáció (általános anesztézia) eléréséhez több gyógyszer szükséges, illetve az orotrachealisan intubált betegek ön évfolyam, 48. szám 1980
6 magában a tubus elviseléséhez is több gyógyszert igényelnek. Véleményünk szerint az észlelt mellékhatások gyakoriságát két módon lehetne csökkenteni. Az első lehetőségünk az, hogy az enteroszkópiás vizsgálat altatását a műtéti anesztézia módszeréhez közelítjük. A beteget ágyában premedikáljuk, az altatáshoz relaxációt és gépi lélegeztetést alkalmazunk, és kialakítunk egy ébredőszobát is. Ennek a megoldásnak akadálya az ismertetett legdrágább altatási módszer költségének további növekedése, a körülmények megteremtésének személyi és tárgyi feltételei miatt, így ezt nem javasoljuk. Másik lehetőségünk: az altatószerek egyéni megválasztásával vénás altatószerként nem csak propofolt alkalmazunk, mivel az általunk észlelt mellékhatások a páciensek eltérő fizikai adottságai mellett feltehetően ennek a gyógyszernek voltak köszönhetők. Ez a megoldás megfontolásra érdemes, mivel többletköltséggel nem jár, viszont ennek tanulmányozása egy újabb klinikai vizsgálatban lehetséges. Az intubációs narkózisban vizsgált betegeink körében észlelt teljes amnézia (98%) aránya jóval magasabb volt a vénás szedálásban vizsgált betegek esetén közölt irodalmi adatokhoz képest (24 56%) [14], ami szintén az eljárás lényeges előnyét hangsúlyozza. Tanulmányunk második célja annak vizsgálata volt, hogy melyek azok a betegek, akiknél az aneszteziológus orvos által végzett intubációs narkózis az elsődlegesen választandó szedálási módszer. Eddigi ismereteink alapján intubációs narkózis indokolt azoknál a betegeknél, akik a szedációval összefüggő kockázati csoportba tartoznak. Ilyen kockázati tényező a beavatkozás sürgőssége, a nagyon idős kor, az esetenként szervelégtelenséget okozó szív-, tüdő-, vese- vagy májbetegség, terhesség, drog- vagy alkoholfüggőség, tudatzavar, a telt gyomrú vagy nem kooperáló beteg, illetve a spontán légzés mellett feltételezhetően nehezen fenntartható légút [4]. Vizsgálatunk alapján a P3 (vagy több) besorolású betegek is a kockázati csoportba tartoznak, ezért az ASA fizikális státus figyelembevétele is ajánlható a megfelelő altatási mód kiválasztásához. Vizsgálatunk eredményeiből levonható több fontos következtetésünk közül legfontosabbnak tartjuk, hogy az intubációs narkózis mindhárom vizsgált betegcsoportban alkalmas a DBE elvégzéséhez. A rossz fizikai állapot mellett a szövődmények aránya ugyan szignifikánsan nagyobb volt, mint a jó fizikai állapotú betegeknél, de ezek a szövődmények intubáció mellett könynyen elháríthatóak voltak. Nem intubált betegeknél a hypoxia, az apnoe vagy az aspiráció veszélyhelyzetet teremt, ami a páciens állapotának romlását okozhatja és a vizsgálat félbeszakadásával, valamint súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulásával járhat. Az ASA P1-P2 csoportokban is biztonságosan használható az általános anesztézia, mivel súlyos vagy maradandó altatási szövődményt nem okoz. A beteg igényeinek megfelelő különböző altatási módok jól kiegészíthetik egymást a jövőben, amennyiben az enteroszkópiát végző intézetekben egyaránt biztosítottak a vénás szedálás (éber vagy mély szedáció) és az általános anesztézia feltételei is. A betegek önrendelkezésének nagyobb figyelembevétele indokolt lenne a jó általános állapotú, ambuláns beavatkozásra alkalmas betegeknél (ASA P1-P2), akik megfelelő felvilágosítás után választhatnának az altatási módszerek közül. Természetesen a súlyos társbetegségekkel rendelkező vagy kritikus állapotú betegeknél ez a választási lehetőség jelentősen szűkebb. A módszer nem elhallgatható hátránya, hogy az intubációs narkózisban végzett vizsgálatok költségigénye a legnagyobb az anyagi és tárgyi feltételeik miatt. A különböző szedálási módszerek pontos költségei a különböző országok között nem összehasonlíthatóak, mert az anyagköltség ugyan nagyjából azonos, azonban a személyi költségekben jelentős különbségek vannak. Feltételezhető, hogy ez a módszer elterjedésének legjelentősebb akadálya, ugyanakkor, véleményünk szerint, az intubációs narkózisnak mindenképpen helye van a szedálási módok sorában. Tanulmányunk korlátai közé tartozik, hogy vizsgálatunk retrospektív volt, és a betegek kiválasztása nem randomizáltan történt. A betegcsoportokban az esetszám is jelentősen különbözött, különösen a P3-csoportban volt kevés beteg. További korlát, hogy csak intubációs narkózist végeztünk, a különböző szedálási módszerek összehasonlítását csak az irodalom alapján tudtuk elvégezni. A betegeinknél észlelt mellékhatások átlagos előfordulását hasonlítottuk össze a publikált adatokkal, mivel más közleményben a betegek fizikális státus szerinti csoportosítását nem találtuk meg. Következtetések A DBE-vizsgálatok megfelelő szintű szedálás nélkül nem végezhetőek el, mivel a beavatkozások igen időigényesek és a betegek számára kellemetlenek. Vizsgálatunk eredményei alapján az intubációs narkózis alkalmas a különböző egészségi állapotú betegeknél (P 1-2-3) a DBE elvégzésére. A módszer biztonságos, az alkalmazott gyógyszerek mellett a betegeknél szinte teljes amnéziát okoz. Az aneszteziológiai ellátás új területein fontos feladatunk a betegek önrendelkezésének elősegítése, a megfelelő felvilágosítás adása, a szedálási módok közötti választás elősegítése. Ehhez szükség lenne az utóbbi években összegyűlt tapasztalatok alapján egy nemzetközi ajánlás megfogalmazására a DBE-beavatkozások altatására vonatkozóan, amelyben helyet kell kapnia a különböző altatási módszereknek, az előnyök és hátrányok ismertetésével együtt. Kutatásunkkal szeretnénk hozzájárulni a DBE-vizsgálatokhoz alkalmazott intubációs narkózis helyének tisztázásához, valamint szeretnénk a betegek, az aneszteziológusok és gasztroen évfolyam, 48. szám
7 terológusok számára támpontot adni az altatás módjának megválasztásához. Irodalom [1] McQuaid, K. R., Laine, L.: A systematic review and meta-analysis of randomised, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest. Endosc., 2008, 67, [2] Trummel, J.: Sedation for gastrointestinal endoscopy: the changing landscape. Curr. Opin. Anesthesiol., 2007, 20, [3] Waring, J. P., Baron, T. H, Hirota, W. K. és mtsai: Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest. Endosc., 2003, 58, [4] Roblin, G., Williams, A. R., Whitted, H.: Target-controlled infusion in sleep endoscopy. Laryngoscope, 2001, 111, [5] American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System. Available from: URL: clinical/physicalstatus.htm (Accessed February 2, 2010). [6] Heneghan, S., Myers, J., Fanelli, R. és mtsai: Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons: Guidelines for office endoscopic services. Surg. Endosc., 2009, 23, [7] Robbertze, R., Posner, K. L., Domino, K. B.: Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room. Anesthesiology, 2006, 19, [8] Lightdale, J. R., Mahoney, L. B., Schwarz, S. M. és mtsai: Method of sedation in pediatric endoscopy: a survey of NASPGHAN members. J. Pediatr. Gastr. Nutr., 2007, 45, [9] Thompson, A. M., Wright, D. J., Murray, W. és mtsai: Analysis of 153 deaths after upper gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg. Endosc., 2004, 18, [10] Tanaka, S., Mitsui, K., Tatsuguchi, A. és mtsai: Current status of double balloon endoscopy-indications, insertion route, complications, technical matters. Gastrointest. Endosc., 2007, 66, S30 S33. [11] Lo, S. K.: Technical matters in double balloon enteroscopy. Gastrointest. Endosc., 2007, 66, S15 S18. [12] Barreto-Zuniga, R., Tellez-Avila, F. I., Chavez-Tapia, N. C. és mtsai: Diagnostic yield, therapeutic impact, and complications of double-balloon enteroscopy in patients with small-bowel pathology. Surg. Endosc., 2008, 22, [13] Treeprasertsuk, S., Angsuwatcharakon, P., Ponuthai, Y. és mtsai: The safety of propofol infusion compare to midazolam/meperidine for patients undergoing double balloon enteroscopy; A prospective study. [Abstract] Gastrointest. Endosc., 2008, 67, AB291. [14] Jung, K. W., Byeon, J. S., Song, H. S. és mtsai: Tolerability to double balloon endoscopy: comparison to esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy. [Abstract] Gastrointest. Endosc., 2007, 65, AB159. [15] Lakatos, P. L., Horvath, H. Cs., Zubek, L. és mtsai: Double-balloon endoscopy for small intestinal disease: a single-center experience in Hungary. Med. Sci. Monit., 2010, 16, MT22-MT27. [16] Tanaka, S., Mitsui, K., Yamada, Y. és mtsai: Diagnostic yield of double-balloon endoscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest. Endosc., 2008, 68, [17] Ross, C., Frishman, W. H., Peterson, S. J. és mtsai: Cardiovascular considerations in patients undergoing gastrointestinal endoscopy. Cardiology, 2008, 16, [18] Martins, N. B., Wassef, W.: Upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol., 2008, 22, (Zubek László dr., Budapest, Kútvölgyi út 4., lzubek@fre .hu) MEGHÍVÓ Határterületi kérdések és újdonságok a gasztroenterológiában december 2. (csütörtök), 14 óra Szent János Kórház Auditóriuma 1125 Budapest, Diós árok 1 3. A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai Tudományos Bizottsága tisztelettel meghívja az érdeklődőket a fenti tudományos ülésre, melyet az I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság és a Magyar Ultrahang Társaság közösen rendez. Üléselnök: Prof. Dr. Nemesánszky Elemér, Dr. Székely György Program: Legújabb májtranszplantációs eseteink A hepatológiai gondozás kérdései Újdonságok a gasztroenterológiai ultrahang-diagnosztikában A gyomor endoszkópiájának technikai fejlődése Az epeúti invazív endoszkópia problémás esetei Protonpumpagátlók és a bélfl óra Egy polihisztor a magyar orvostudományban Emlékezés Bálint Mihályra Prof. Dr. Nemesánszky Elemér, Dr. Horváth Gábor Dr. Szilvás Ágnes Dr. Demeter Pál Dr. Siket Ferenc Dr. Székely György, Dr. Hamvas József Dr. Bíró Gizella A Semmelweis Egyetem által akkreditált rendezvény. Minden érdeklődőt szeretettel várunk évfolyam, 48. szám 1982
VII. Gyermekszív Központ
VII. Gyermekszív Központ Dr. Szatmári András Magyarországon évente kb. 75-8 gyermek születik szívhibával, mely adat teljesen megegyezik az európai országok statisztikáival, nevezetesen, hogy 1 millió lakosra
Dr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos
Reumatológiai osztály Fekvőbeteg ellátás Osztályvezető Főorvos: Dr. Tamási László 555 800/5810 rehabilitációs belgyógyász, reumatológus, klinikai immunológus, mozgásszervi szakorvos Osztályvezető helyettes:
Az abortusz a magyar közvéleményben
Az abortusz a magyar közvéleményben Országos felmérés a egyesület számára Módszer: országos reprezentatív felmérés a 18 éves és idősebb lakosság 1200 fős mintájának személyes megkérdezésével a Medián-Omnibusz
A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás?
A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? XXXII. OTDK Konferencia 2015. április 9-11. Készítette: Pintye Alexandra Konzulens: Dr. Kiss Marietta A kultúrától a pénzügyi kultúráig vezető
Pogányné Bojtor Zsuzsanna az MWSzT elnöke
Előbb csináld azt, ami szükséges, utána azt, ami lehetséges, és máris azt fogod csinálni, ami lehetetlen Assisi Szent Ferenc Pogányné Bojtor Zsuzsanna az MWSzT elnöke www.williams.org.hu, http://eurowilliams.org
2014. évi kukoricakísérlet
214. évi kukoricakísérlet A Polgári Agrokémiai Kft több, mint egy évtizede végez közös kutatásokat a Debreceni Egyetem Mezőgazdaság-, Élelmiszertudományi és Környezetgazdálkodási Kar Növénytudományi Intézetével
Továbbra is terjed az influenza
Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország 2015. 6. hét Továbbra is terjed az influenza A figyelőszolgálatban résztvevő orvosok jelentései alapján
FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS
FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS Kump Edina ÖKO-Pack Nonprofit Kft. E-mail: edina@okopack.hu Web: www.okopack.hu Dunaújváros, 2014. november 07. A FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS FOGALMA A fenntartható fejlődés a fejlődés
Szedáció és fájdalomcsillapítás az emésztőrendszer endoszkópiája során
KLINIKAI TANULMÁNYOK Szedáció és fájdalomcsillapítás az emésztőrendszer endoszkópiája során Müllner Katalin dr. 1 Tulassay Zsolt dr. 1, 2 1 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Felnőtt aneszteziológiai és intenzív szakápoló szakképesítés. 2342-06 Intenzív betegellátás modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI
XXI. Századi Közoktatás (fejlesztés, koordináció) II. szakasz TÁMOP-3.1.1-11/1-2012-0001 EREDMÉNYESSÉG ÉS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁG (TÁMOP 3.1.1. / 4.2.1.) VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ
2010.05.12. 1300 Infó Rádió. Hírek
2010.05.12. 1300 Infó Rádió Hírek 100512 1303 [1127h GAZ MKIK - pozitív index MTI km 100512] Jelentősen javultak a magyar vállalatok várakozásai a következő félévre a Magyar Kereskedelmi és Iparkamara
Beszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20.
Őcsényi Perczel Mór Általános Iskola székhelye: 7143 Őcsény, Perczel Mór utca 1. Tel: 74/496-782 e-mail: amk.ocseny@altisk-ocseny.sulinet.hu Ikt.sz.: /2015. OM: 036345 Ügyintéző: Ősze Józsefné Ügyintézés
Párhuzamos programozás
Párhuzamos programozás Rendezések Készítette: Györkő Péter EHA: GYPMABT.ELTE Nappali tagozat Programtervező matematikus szak Budapest, 2009 május 9. Bevezetés A számítástechnikában felmerülő problémák
Kockázatkezelés és biztosítás
Kockázatkezelés és biztosítás Dr. habil. Farkas Szilveszter PhD egyetemi docens, tanszékvezető Pénzügy Intézeti Tanszék Témák 1. Kockáztatott eszközök 2. Károkozó tényezők (vállalati kockázatok) 3. Holisztikus
Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás
Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás 2002-2010: stabil szponzorációs részarány Televíziós reklámbevételek
Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata
Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata Mérést végezte: Gál Veronika I. A mérés elmélete Az anyagok külső mágnesen tér hatására polarizálódnak. Általában az anyagok mágnesezhetőségét az M mágnesezettség
Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek
Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Hunyady Béla Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs A krónikus C-vírus hepatitis lefolyása Gyógyulás Stabilizáció
Tájékoztató a szerződés módosításáról_munkaruházati termékek szállítása (5. rész)
Tájékoztató a szerződés módosításáról_munkaruházati termékek szállítása (5. rész) Közbeszerzési Értesítő száma: 2016/61 Beszerzés tárgya: Árubeszerzés Hirdetmény típusa: Tájékoztató a szerződés módosításáról/2015
Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban
Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Kutatási jelentés Veszprém 29. november 16. Dr. Kávási Norbert ügyvezetı elnök Mérési módszerek, eszközök Légtéri radon és toron
Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium
26 Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam gimnázium szövegértés Előállítás ideje: 27.3.. 12:28:21
Oktatói munka hallgatói véleményezése. Oktatók
Oktatói munka hallgatói véleményezése Oktatók Eredmények 1. A diákok órákon való részvételi hajlandósága eltérő attitűdöket mutat. A hallgatók négyötöde (80%) gyakori látogatója az előadásoknak, szemináriumoknak.
EPER E-KATA integráció
EPER E-KATA integráció 1. Összhang a Hivatalban A hivatalban használt szoftverek összekapcsolása, integrálása révén az egyes osztályok, nyilvántartások között egyezőség jön létre. Mit is jelent az integráció?
Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata
Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata Rubovszky G. 1, Láng I. 1, Köves I 2, Farkas E. 2,Horváth Zs. 1, Kásler M. 3 1- Országos Onkológiai Intézet, Kemoterápia
EURÓPAI UNIÓ AZ EURÓPAI PARLAMENT 2006/0287 (COD) PE-CONS 3648/2/07 REV 2
EURÓPAI UNIÓ AZ EURÓPAI PARLAMENT A TANÁCS Brüsszel, 2008. február 26. (OR. en) 2006/0287 (COD) PE-CONS 3648/2/07 REV 2 ENV 447 ENT 104 CODEC 899 JOGI AKTUSOK ÉS EGYÉB ESZKÖZÖK Tárgy: AZ EURÓPAI PARLAMENT
A KÖZOP-3.5.0-09-11-2012-0018 projekt rövid bemutatása
A KÖZOP-3.5.0-09-11-2012-0018 projekt rövid bemutatása Rétháti András Célkitűzés: az utóbbi évtizedben számos országban alkalmazott 2+1 / 1+2 sávos keresztmetszetű utak hazai bevezetési lehetőségeinek,
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Endoszkópos szakasszisztens szakképesítés. 2467-06 Endoszkópos beavatkozás lebonyolítása modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
Egyszerű áramkörök vizsgálata
A kísérlet célkitűzései: Egyszerű áramkörök összeállításának gyakorlása, a mérőműszerek helyes használatának elsajátítása. Eszközszükséglet: Elektromos áramkör készlet (kapcsolótábla, áramköri elemek)
AZ EURÓPAI UNIÓ TANÁCSA. Brüsszel, 2011. július 19. (19.07) (OR. en) 13081/11 AVIATION 193
AZ EURÓPAI UNIÓ TANÁCSA Brüsszel, 2011. július 19. (19.07) (OR. en) 13081/11 AVIATION 193 FEDŐLAP Küldi: az Európai Bizottság Az átvétel dátuma: 2011. július 18. Címzett: a Tanács Főtitkársága Biz. dok.
VÉNÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. VIZSY LÁSZLÓ, DR. KELEMEN OTTÓ, DR. BODNÁR SZABOLCS, DR. BÁTORFI JÓZSEF
1 VÉNÁK BETEGSÉGEI A kryovaricectomiával elért eredményeink Írta: DR. VIZSY LÁSZLÓ, DR. KELEMEN OTTÓ, DR. BODNÁR SZABOLCS, DR. BÁTORFI JÓZSEF Bevezetés A primer varicositas mőtéti megoldása az utóbbi években
Az aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek!
1 Mindannyiunk életében előfordulnak jelentős évek, amikor is egy-egy esemény hatására a sorsunk új irányt vesz. Bár ezen események többségének ott és akkor kevésbé tulajdonítunk jelentőséget, csak idővel,
Lajos Zoltán mikrobiológus szakállatorvos DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium
AZ ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA TERÁPIA ÁLTALÁNOS ELVEI ÁLLATKERTI ÁLLATOK KEZELÉSE SORÁN Lajos Zoltán mikrobiológus szakállatorvos DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA Antibiotikumot
Sikeres E-DETAILING KAMPÁNY receptje. GYÓGYKOMM 2016. KONFERENCIA Budapest, 2016. február 25. BALOGH JUDIT, PharmaPromo Kft.
Sikeres E-DETAILING KAMPÁNY receptje GYÓGYKOMM 2016. KONFERENCIA Budapest, 2016. február 25. BALOGH JUDIT, PharmaPromo Kft. AZ ORVOSOK SZÍVESEN FOGADJÁK Szinapszis, 2016. 01., Online (CAWI) kérdőíves kutatás,
A közraktározási piac 2015. évi adatai
A közraktározási piac 2015. évi adatai Az alább közölt adatok forrása a közraktározás-felügyeleti tevékenység során végzett adatgyűjtés és adatfeldolgozás. A közraktározási piac szereplőinek csekély száma
[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika
[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika 4 előadás Főátlagok összehasonlítása http://uni-obudahu/users/koczyl/gazdasagstatisztikahtm Kóczy Á László KGK-VMI Viszonyszámok (emlékeztető) Jelenség színvonalának vizsgálata
Agrárgazdasági Kutató Intézet Piac-árinformációs Szolgálat. Borpiaci információk. III. évfolyam / 7. szám 2005. április 28. 14-15.
A K I Borpiaci információk III. évfolyam / 7. szám 25. április 28. 14- Bor piaci jelentés Borpiaci információk 1-4. táblázat, 1-8. ábra: Belföldi értékesítési-árak és mennyiségi adatok 2. oldal 3-7. oldal
Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai
DANUBIA Szabadalmi és Védjegy Iroda Kft. Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai A Magyar Iparjogvédelmi és Szerzői Jogi Egyesület
PROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE RISK OF BACTEREMIA IN CIRRHOTIC PATIENTS AFTER EUS WITH AND WITHOUT FNA
PROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE RISK OF BACTEREMIA IN CIRRHOTIC PATIENTS AFTER EUS WITH AND WITHOUT FNA Fernández ndez-esparrach G, Gimeno-Garc García a AZ, Pellisé M, Almela M*, Sendino O, Zabalza M, Llach
Véleményezési határidő: 2013. november 26. Véleményezési cím:
Budapest Főváros IV. kerület ÚJPEST ÖNKORMÁNYZAT 1041 Budapest, István út 14. 231-3141, Fax.: 231-3151 mszabolcs@ujpest.hu ALPOLGÁRMESTERE www.tuv.com ID 9105075801 Management System ISO 9001:2008 valid
A hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál
Hódmezővásárhely 2015 DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI KÖZPONT MEZŐGAZDASÁG,- ÉLELMISZERTUDOMÁNYI ÉS KÖRNYEZETGAZDÁLKODÁSI KAR ÁLLATTENYÉSZTÉSTANI TANSZÉK Tanszékvezető: Prof. Dr. Komlósi István egyetemi
A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei
A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei Készítette: Pék Krisztina biológia környezettan szak Belső konzulens: Dr. Schróth Ágnes Külső konzulens: Dr. Széphalmi Ágnes A szakdolgozatom
M A G Y A R K O N G R E S S Z U S I I R O D A
Magyar Turizmus Zártkörűen Működő Részvénytársaság Magyar Kongresszusi Iroda 1115 Budapest, Bartók Béla út 105-113. Tel.: (06-1) 488-8640 Fax: (06-1) 488-8641 E-mail: hcb@hungarytourism.hu www.hcb.hu A
Jegyzőkönyv. Ortaháza Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2015. november 24-én megtartott nyílt ülésről.
165/10/2015. Zala Megye Ortaháza Jegyzőkönyv Ortaháza Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2015. november 24-én megtartott nyílt ülésről. Határozatok: 71/2015(XI.24.) kt. határozat. Tárgykód: El6
A kettôs ballonos endoszkópia szerepe a vékonybélbetegségek diagnózisában és kezelésében összehasonlítva a kapszulás endoszkópiával
A kettôs ballonos endoszkópia szerepe a vékonybélbetegségek diagnózisában és kezelésében összehasonlítva a kapszulás endoszkópiával LAKATOS Péter László, HORVÁTH Henrik Csaba, ZUBEK László, PÁK Gábor,
Conjoint-analízis példa (egyszerűsített)
Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Az eljárás meghatározza, hogy a fogyasztók a vásárlás szempontjából lényeges terméktulajdonságoknak mekkora relatív fontosságot tulajdonítanak és megadja a tulajdonságok
118. Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás
BAZ MTrT TERVEZŐI VÁLASZ 118. Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás 1. Szakmai szempontból elhibázott döntésnek tartjuk a Tokaji Borvidék Világörökségi terület közvetlen környezetében erőmű létesítését.
FIT-jelentés :: 2013. Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. OM azonosító: 200909 Telephely kódja: 005. Telephelyi jelentés
FIT-jelentés :: 2013 6. évfolyam :: Általános iskola Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. Létszámadatok A telephely létszámadatai az általános iskolai képzéstípusban a 6. évfolyamon
A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN
A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN dr. Fogarassy György, dr. Apró Dezső, dr. Faluközy József, dr. Posgay Balázs, dr.
Európai halálozási adatok, hazai sorrend 25 ország között (Levi F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2850, 2004.) Férfi Nő Összesített hely 1 2 ajak, szájür
A rákszűrő programok hatástalanságának lehetséges okai Bezsenyiné Bóbis Márta diplomás ápoló Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét Onkoradiológiai Központ (ov.: dr. Pajkos Gábor) Európai halálozási
TANTÁRGYI ÚTMUTATÓ. Pénzügyi-számviteli informatika 2. tanulmányokhoz
IV. évfolyam Pénzügy és Számvitel Szak/Minden szakirány BA TANTÁRGYI ÚTMUTATÓ Pénzügyi-számviteli informatika 2. tanulmányokhoz TÁVOKTATÁS 2014/2015. I. félév A KURZUS ALAPADATAI Tárgy megnevezése: Pénzügyi-számviteli
Rehabilitációs team, team munka. Dr. Péley Iván
Rehabilitációs team, team munka Dr. Péley Iván Az orvosi rehabilitáció, lehetőségei, módszerei, eszközei - Rehabilitációs ápolás nyugodt környezet - Fizioterápia gyógytorna, elektroterápia, hidroterápia
Budapest, 2015. április A beutazó turizmus jellemzői és alakulása 2015-ben A KSH keresletfelmérésének adatai alapján
Budapest, 2015. április A beutazó jellemzői és alakulása 2015-ben A KSH keresletfelmérésének adatai alapján 2015-ben 20,2 millió külföldi turista látogatott Magyarországra, számuk 17,0%-kal nőtt 2014-hez
Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe
Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának potenciális partnerei Helyi vállalkozások Kiskunmajsa Város Önkormányzata számára a lehetséges vállalati partnerek feltérképezéséhez
Hogyan altatom a morbid obez beteget? Dr. Márton Sándor PTE AOK AITI. Pécs 2009.
Hogyan altatom a morbid obez beteget? Dr. Márton Sándor PTE AOK AITI Pécs 2009. Morbid obez beteg >35 kg/m2 Obesítás aneszteziológiai nehézségének okai Az extrém elhízás patofizológiai következményei Anesztetikumok
Azonosító jel: Matematika emelt szint
I. 1. Hatjegyű pozitív egész számokat képezünk úgy, hogy a képzett számban szereplő számjegy annyiszor fordul elő, amekkora a számjegy. Hány ilyen hatjegyű szám képezhető? 11 pont írásbeli vizsga 1012
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó részeinek módosításai
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó részeinek módosításai Megjegyzés: Az alkalmazási előírást és a betegtájékoztatót ezt követően az illetékes nemzeti hatóságok a referencia
Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
I. melléklet. Tudományos következtetések és a forgalomba hozatali engedélyek feltételeinek a módosításának az indoklása
I. melléklet Tudományos következtetések és a forgalomba hozatali engedélyek feltételeinek a módosításának az indoklása 1 Tudományos következtetések Figyelembe véve a farmakovigilanciai kockázatértékelő
Intézményi jelentés. Összefoglalás. Medgyessy Ferenc Gimnázium és Művészeti Szakközépiskola 4031 Debrecen, Holló László sétány 6 OM azonosító: 031202
FIT-jelentés :: 2010 Medgyessy Ferenc Gimnázium és Művészeti Szakközépiskola 4031 Debrecen, Holló László sétány 6 Figyelem! A 2010. évi Országos kompetenciaméréstől kezdődően a szövegértés, illetve a matematika
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A ( A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
ELŐTERJESZTÉS. Dombóvár Város Önkormányzata Képviselőtestületének 2011. április 28-i ülésére
Egyszerű többség ELŐTERJESZTÉS Dombóvár Város Önkormányzata Képviselőtestületének 2011. április 28-i ülésére Tárgy: Az önkormányzat legalább többségi tulajdonában lévő gazdasági társaságok bérkompenzációjának
A CT vizsgálatokhoz alkalmazott kontrasztanyagok
Dr. Palkó András A CT vizsgálatokhoz alkalmazott kontrasztanyagok CT KONTRASZTANYAG negatív gázok olaj pozitív bárium víz (CT) jód vízoldékony zsíroldékony gastrointestinalis intravascularis hydrophil
A döntő feladatai. valós számok!
OKTV 006/007. A döntő feladatai. Legyenek az x ( a + d ) x + ad bc 0 egyenlet gyökei az x és x valós számok! Bizonyítsa be, hogy ekkor az y ( a + d + abc + bcd ) y + ( ad bc) 0 egyenlet gyökei az y x és
Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye
CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONTJA Munkaerő-piaci helyzetkép Csongrád megye 2013. június 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-551 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu
BETONACÉLOK HAJLÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES l\4"yomaték MEGHATÁROZÁSÁNAK EGYSZERŰ MÓDSZERE
BETONACÉLOK HAJLÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES l\4"yomaték MEGHATÁROZÁSÁNAK EGYSZERŰ MÓDSZERE BACZY"SKI Gábor Budape?ti 1Iűszaki Egyetem, Közlekedésmérnöki Kar Epítő- és Anyagmozgató Gépek Tanszék Körkeresztmetszet{Í
Biológiai terápia Audit Adatlap
Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok A beteg neve:... TAJ száma: Neme: O férfi O nı Születési dátuma: év...hó...nap Munkahely kódja:.. Orvos pecsétszáma:. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid
HÁLÓZATSEMLEGESSÉG - EGYSÉGES INTERNET SZOLGÁLTATÁS-LEÍRÓ TÁBLÁZAT
HÁLÓZATSEMLEGESSÉG - EGYSÉGES INTERNET SZOLGÁLTATÁS-LEÍRÓ TÁBLÁZAT - 2016.04.01 után kötött szerződésekre Díjcsomag neve Go Go+ Go EU Go EU+ Kínált letöltési sebesség - 3G 42 Mbit/s 42 Mbit/s 42 Mbit/s
Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610
Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 0 Általános mutatók Szak értékelése - + átl.=. Felmérés eredmények Jelmagyarázat Kérdésszöveg Válaszok relatív gyakorisága Bal pólus Skála Átl. elt. Átlag Medián
Felépítettünk egy modellt, amely dinamikus, megfelel a Lucas kritikának képes reprodukálni bizonyos makro aggregátumok alakulásában megfigyelhető szabályszerűségeket (üzleti ciklus, a fogyasztás simítottab
Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen
A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER. DR. VERMES CSABA Érkezett:
JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében
Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Dr. Gresz Miklós Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2015. Október 14. Gyakoriság ESPEN HAN Working Group 1999 Prevalencia (az összes HPN beteg/millió
xdsl Optika Kábelnet Mért érték (2012. II. félév): SL24: 79,12% SL72: 98,78%
Minőségi mutatók Kiskereskedelmi mutatók (Internet) Megnevezés: Új hozzáférés létesítési idő Meghatározás: A szolgáltatáshoz létesített új hozzáféréseknek, az esetek 80%ban teljesített határideje. Mérési
Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM
Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály 2013.10.10. NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Definíció Szegmentum tévesztésről akkor beszélünk a gerincsebészetben amikor a sebész nem a tervezett magasságban
Korszerű geodéziai adatfeldolgozás Kulcsár Attila
Korszerű geodéziai adatfeldolgozás Kulcsár Attila Nyugat-Magyarországi Egyetem Geoinformatikai Főiskolai Kar Térinformatika Tanszék 8000 Székesfehérvár, Pirosalma -3 Tel/fax: (22) 348 27 E-mail: a.kulcsar@geo.info.hu.
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
I. Országgyűlés Nemzeti Választási Iroda
I. Országgyűlés Nemzeti Választási Iroda I. A célok meghatározása, felsorolása A választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény (a továbbiakban: Ve.) 76. -a alapján a Nemzeti Választási Iroda folyamatosan
Összefoglaló jelentés a 2015. évi belső ellenőrzési terv végrehajtásáról
ELŐTERJESZTÉS Összefoglaló jelentés a 2015. évi belső ellenőrzési terv végrehajtásáról A.) A helyi önkormányzat belső ellenőrzését a belső kontrollrendszer, a folyamatba épített, előzetes, utólagos vezetői
Tantárgyi program. 9. A tantárgy hallgatásának előfeltétele, előképzettségi szint: 10. A tantárgy tartalma:
Tantárgyi program 1. A tantárgy neve, kódja: AVM_VFLB111-K5 Marketing menedzsment 2. A neve, beosztása: 3. Szakcsoport (szakirány) megnevezése: Vállalkozásfejlesztés MSc szak, levelező tagozat 4. A tantárgy
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Fájdalomcsillapítás és szedáció a sürgősségi ellátásban
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Fájdalomcsillapítás és szedáció a sürgősségi ellátásban Készítette: Oxiológiai- Sürgősségi, Honvéd- és Katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium Tartalomjegyzék
Automata külső defibrillátor
Automata külső defibrillátor a Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat elsősegélynyújtó tanfolyamának jegyzete Készítette: Erőss Attila Dr. AUTOMATA KÜLSŐ DEFIBRILLÁTOR (European Resuscitation Council
Puskás Tivadar Távközlési Technikum
27 Puskás Tivadar Távközlési Technikum Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam szakközépiskola matematika Előállítás ideje: 28.3.6. 6:48:31 197 Budapest,
Gottsegen National Institute of Cardiology. Prof. A. JÁNOSI
Myocardial Infarction Registry Pilot Study Hungarian Myocardial Infarction Register Gottsegen National Institute of Cardiology Prof. A. JÁNOSI A https://ir.kardio.hu A Web based study with quality assurance
Országos Tiszifőorvosi Hivatal Egészségügyi Szolgáltatók Kapacitás Nyilvántartásából származó adatok 2011. 09.30.
Általános rész Jelenlegi helyzet 2010. évi CLXXIII tv. 97. (3) alapján 2011. 01. 01-től nyilvántartott bejelentett AKTIV krónikus ezés e jegyű azonosítója Szolgáltató neve Székhelyének teljes címe MÁTRIX
Épületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata
Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Villamos Energetika Tanszék Nagyfeszültségű Technika és Berendezések Csoport Épületvillamosság laboratórium Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának
SCOPA-AUT Kérdőív. soha néha rendszeresen gyakran. soha néha rendszeresen gyakran. soha néha rendszeresen gyakran
SCOPA-AUT Kérdőív Ezzel a kérdőívvel azt szeretnénk megtudni, hogy az utóbbi egy hónapban milyen gyakorisággal voltak olyan testműködési problémái, mint például vizeletürítési gondok vagy túlzott izzadás.
SÁROSPATAK VÁROS ALPOLGÁRMESTERÉTİL H-3950. Sárospatak, Kossuth út 44. Tel.: 47/513-250 Fax.: 47/311-404. - a Képviselı-testületnek -
SÁROSPATAK VÁROS ALPOLGÁRMESTERÉTİL H-3950. Sárospatak, Kossuth út 44. Tel.: 47/513-250 Fax.: 47/311-404. E lıterjesztés - a Képviselı-testületnek - az önkormányzat tulajdonában álló külterületi és zártkerti
A TŰZVÉDELMI TERVEZÉS FOLYAMATA. Dr. Takács Lajos Gábor okl. építészmérnök BME Építészmérnöki Kar Épületszerkezettani Tanszék
A TŰZVÉDELMI TERVEZÉS FOLYAMATA Dr. Takács Lajos Gábor okl. építészmérnök BME Építészmérnöki Kar Épületszerkezettani Tanszék BME Épít Épületsze TŰZVÉDELMI TERVEZÉSI FELADATOK A tűzvédelmi tervezési tevékenység
FELVÉTELI TÁJÉKOZTATÓ
FELVÉTELI TÁJÉKOZTATÓ 2016 / 2017. tanév OM azonosító 031 966 Iskolánk a nemzeti köznevelési törvényben előírt létszámok alapján alakítja ki az osztálylétszámokat, tanulócsoportokat. Az iskola felvételi
FIT-jelentés :: 2012. Intézményi jelentés. Összefoglalás
FIT-jelentés :: 2012 Összefoglalás Német Nemzetiségi Gimnázium és Kollégium, Deutsches Nationalitätengymnasium und Schülerwohnheim 1203 Budapest, Serény u. 1. Összefoglalás Az intézmény létszámadatai Tanulók
Illeszkedésvizsgálat
Slide 1 Illeszkedésvizsgálat (kategória értékű változóra) Freedman: 28. fejezet 1-3. Egy képzeletbeli országban 10M ember lakik: 30% szőke, 10% barna, 60% fekete. Slide 2 N = 200 fős mintát vettünk, a
2. számú melléklet SZOLGÁLTATÁS-MINİSÉG
2. számú melléklet SZOLGÁLTATÁS-MINİSÉG I. A SZOLGÁLTATÓ ÁLTAL RENDSZERESEN MÉRT MINİSÉGI CÉLÉRTÉKEK MOBIL RÁDIÓTELEFON SZOLGÁLTATÁS 1. ÚJ HOZZÁFÉRÉS LÉTESÍTÉSI IDİ A szolgáltatáshoz való új hozzáférés
Kockázatelméleti alapfogalmak: bizonytalanság. Kovács Norbert SZE, Gazdálkodástudományi Tanszék
2. Elõadás Kockázatelméleti alapfogalmak: bizonytalanság és kockázat. A kockázatok csoportosítása Kovács Norbert SZE, Gazdálkodástudományi Tanszék A folyamatokat kísérõ bizonytalanság p 1 Várt eredményhez
E-ADÓ RENSZER HASZNÁLATI ÚTMUTATÓ
E-ADÓ RENSZER HASZNÁLATI ÚTMUTATÓ BEJELENTKEZÉS NÉLKÜL ELÉRHETŐ FUNKCIÓK 1. Adónaptár A bejelentkezést követően lehetőség van az eseményekről értesítést kérni! 2. Pótlékszámítás 3. Elektronikus űrlapok
Fábián Zoltán Hálózatok elmélet
Fábián Zoltán Hálózatok elmélet Minden olyan dologi és személyi eszköz, ami egy cél eléréséhez szükséges Dologi erőforrás Olyan eszközök, amelyek kellenek a cél eléréséhez Emberi erőforrás Emberi munkaidő.
DPR Szakmai nap. 2011. október 17. PTE Felnőttképzési és Emberi Erőforrás Fejlesztési Kar
PTE Felnőttképzési és Emberi Erőforrás Fejlesztési Kar A diplomás pályakövetés eredményei és a lehetséges fejlesztési irányok DPR Szakmai nap 2011. október 17. Horváth Judit A vizsgálat reprezentativitása
Óravázlat. A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei. Milyen vagyok én? Én és te. heterogén csoportmunka
Óravázlat Tantárgy: Téma: Résztémák: osztályfőnöki A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei Önismeret Milyen vagyok én? Én és te Időigény: Munkaforma: 1 óra frontális osztálymunka heterogén csoportmunka
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf.: 839 Telefon: (6-1) 476-11 Fax: (6-1) 21-148 http://efrirk.antsz.hu/oki/ A PARLAGFŰ POLLENSZÓRÁSÁNAK ALAKULÁSA
dr.majoros Mária Kinpán Dániel: Költői művek zeneiségének vizsgálata a hangtan alapján
dr.majoros Mária Kinpán Dániel: Költői művek zeneiségének vizsgálata a hangtan alapján A kutatásunk arra irányult, hogy megpróbáljunk állítást megfogalmazni azzal kapcsolatban, hogy a hangzás milyen mértékben
AKTUALITÁSOK ÉS GYAKORLATI TAPASZTALATOK A MUNKAJOGBAN
AKTUALITÁSOK ÉS GYAKORLATI TAPASZTALATOK A MUNKAJOGBAN LÉTESÍTÉSE Határozott idejű munkaviszony Meghosszabbítható-e a határozott időre kötött szerződés? Határozott időre kötött munkaszerződés esetén kiköthető-e