Szívmûtétet követõ mély sternotomiás sebfertõzések kezelésének korai és hosszú távú eredményei

Átírás

1 KLINIKAI TANULMÁNYOK Szívmûtétet követõ mély sternotomiás sebfertõzések kezelésének korai és hosszú távú eredményei Szerafin Tamás dr. és Péterffy Árpád dr. Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Szívsebészeti Klinika (igazgató: Péterffy Árpád dr.) A szerzõk retrospektív klinikai tanulmányt és hosszú távú utánvizsgálatot végeztek a szívmûtétet követõ mély poststernotomiás sebfertõzések optimális kezelésének meghatározására január és április között klinikájukon 7458 szívmûtétet követõen 62 esetben alakult ki mediastinitis (0,83%). Az 50 férfi és 12 nõ beteg átlagéletkora 59,1 ± 9,1 év volt (27 77). A fertõzés a szívmûtét után 14,2 ± 10,9nappal (3 90) jelentkezett. A leggyakoribb tünetek a seb gennyes váladékozása (50%), a szegycsont instabilitása (46,7%) és a láz (35,5%) voltak. A sebváladékból leggyakrabban Staphylococcus aureus és koaguláz-negatív Staphylococcus tenyészett ki, melyek egyedül vagy más Gram-pozitív baktériumokkal a fertõzések közel 70%-át okozták. A seb feltárása és a radikális debridement után 2 esetben nyitott sarjasztó kezelést, 26 betegen zárt mediastinalis szívó-(öblítõ)kezelést, míg 43 esetben izom- és/vagy csepleszlebennyel történõ sebzárást végeztek. (34 betegen elsõdlegesen, 9esetben az egyéb módszerek sikertelensége után.) A fertõzés 16 beteg esetében recidívált: 10 esetben a zárt kezelést (38,5%), 6 esetben a lágyrészlebennyel végzett sebzárást követõen (14%). A kórházi kezelés során 9beteg hunyt el. A zárt módszer halálozása 15,4% (4/26), a lebenyrekonstrukcióé 14,7% (5/34) volt. Az elbocsátás és az utánvizsgálat közti idõben 6 beteg halálozott el, egyik sem a fertõzés következtében. Az utánvizsgálat során a betegek mintegy harmada állandó vagy idõszakos mellkasi fájdalmat panaszolt, függetlenül az alkalmazott kezeléstõl. A lágyrészlebeny-elforgatással kezelt betegek 22,6%- a a szegycsont instabilitását, 9,7%-uk a kar(ok) gyengeségét észlelte, hasfali sérv vagy diastasis 4 esetben (12,9%) fordult elõ. Az eredmények alapján a debridement és a zárt kezelés eredményesen alkalmazható a sebfertõzés korai stádiumában. Amikor a feltárás késik vagy az infekció mélyen ráterjed a szegycsontra és a bordaporcokra, az izom és/vagy csepleszlebennyel végzett sebrekonstrukció a javasolt választandó módszer. Ugyanez az eljárás ajánlott a zárt kezelés sikertelensége esetén. A mediastinalis szívó-(öblítõ) kezelést és a lágyrészlebennyel végzett sebzárást követõen ritka a fertõzés késõi kiújulása. Kulcsszavak: nyitott szívmûtét, mediastinitis, sebészi kezelés Early and long-term results of treatments for infected deepsternotomy wounds. A retrospective study and follow-up was undertaken to determine the optimal treatment of poststernotomy wound infections. Between January 1990 and April 2000 mediastinitis developed in 62 patients following 7458 heart operations (0.83%). Median age of 50 males and 12 females was 59.1 ± 9.1 years (27 77). Mediastinal infections occured within 14.2 ± 10.9days (3 90) following cardiac surgery. Most common symptoms and clinical findings were purulent wound drainage or dehiscence (50%), sternal instability (46.7%) and fever (35.5%). Most commonly isolated pathogens were Staphylococcus aureus and coagulasenegative Staphylococci which alone or together with other Gram-positive bacteria caused nearly 70% of all infections. Following the exploration and radical debridement, the wounds in two patients were left to heal by open granulation, 26 patients were initially treated by closed mediastinal suction or irrigation, and 43 patients were treated with muscle and/or omental flap transposition (34 primarily, 9following the failure of other methods). Recurrence of infections occured in 16 patients: 10 from the closed treatment group (38.5%) and 6 from the soft tissue flap group (14%). Nine patients died during the hospital stay. The mortality rate was 15.4% following the closed method (4/26) and 14.7% following the treatment with flap reconstructions (5/34). There were 6 late deaths, non-related to recurrent infection. Healed wounds were obtained in 96.2% of all patients. About one third of patients noted continous or intermittent chest pain or discomfort in the closed and the soft tissue flap transposition group. 22.6% of patients claimed sternal instability and 9.7% shoulder weakness each of them underwent muscle and/or omental flap closure. Abdominal hernias or bulges were present in 4 patients (12.9%) following the use of abdominal flap for wound reconstruction. These results suggest that early debridement and closed method would be successful when employed soon after cardiac surgery. When reexploration is delayed for any reason or obvious extensive involvement of bone or cartilage is present, the wound should be reopened, debridedd and treated with muscle and/or omental flaps. Patients in whom closed method fails could probably treated with soft tissue flap transposition soon after the reoperation. Long-term results of closed mediastinal drainage or lavage and flap closure are favourable to open granulation technique regarding wound healing and elimination of infection. Key words: open heart surgery, mediastinitis, surgical treatment Orvosi Hetilap 2001, 142 (25),

2 Az utóbbi években a minimálinvazív szívsebészet terjedésének eredményeként számos új, kevésbé traumatizáló behatolási mód került bevezetésre (4, 9, 20), a median sternotomia azonban továbbra is a leggyakrabban alkalmazott feltárás a szívműtétekés az elülső mediastinum operációi során (22, 28). A sternotomiás seb mélyre terjedő fertőzése ritka 0,7 2,5%-ban fordul elő (1, 6), e szövődmény előfordulása és súlyossága az elmúlt két évtizedben nem csökkent (1, 16). Számos eljárást ajánlottak a mély poststernotomiás sebfertőzésekkezelésére, olyan azonban, mely valamennyi esetben sikeresen alkalmazható, továbbra sem létezik(7). E tanulmány célja a DEOEC Szívsebészeti Klinikáján az elmúlt 10 évben a mély poststernotomiás sebfertőzésekkezelésére használt módszerekkorai és hosszú távú eredményeinek elemzése. Beteganyag, módszer január 1. és április 30. között klinikánkon 7458 beteg esett át szívműtéten median sternotomiás behatolásból. Ezen időszakban 62 esetben alakult ki a sternotomiás seb mélyre terjedő fertőzése (0,83%). Az 50 férfi és 12 nő átlagéletkora 59,1 ± 9,1 (27 77) év volt. Definíció szerint csakazoka betegekkerülteke csoportba, akiken a fertőzés a praesternalis lágyrészeken kívül ráterjedt a szegycsontra is, vagy a sternumfelekközül purulens váladékürült. A csaka bőr alatti zsírszövetre, valamint a sternumdrótok környezetére korlátozódó fertőzések nem képezték a vizsgálat tárgyát. Betegelőkészítés, bőrfertőtlenítés A betegekelőkészítéséhez valamennyi esetben hozzá tartozott a műtéti terület borotválása az operáció előtti esete, majd az ezt követően és másnap reggel folyékony szappannal végzett tisztasági fürdő. A műtéti bőrfertőtlenítés povidon-jód oldattal (Betadin) vagy alkohol tartalmú bőrdezinficienssel történt. A bőrt minden esetben átlátszó, öntapadó fóliával izoláltuk. A narkózis bevezetése után valamennyi beteg intravénás anbitiotikum-profilaxisban részesült, melyet 8 12 óránként megismételtünkaz első másodikposztoperatív napig, amíg a drének eltávolításra kerültek. A vizsgált időszak első részében penicillint és oxacillint, majd amoxycillin és klavulánsav kombinációját, míg az utolsó négy évben cefuroximot használtunk a profilaxisra. Műtéti technika A bőrmetszés szikével, a bőr alatti zsírszövet átvágása szikével vagy diatermiás késsel, a sternotomia oszcillációs fűrésszel történt. A csontviasz alkalmazásáról az operatőr döntött. A műtétekvégén a retrosternalis és a retrocardialis tér, valamint a mediastinalis pleura megnyílása esetén az adott oldali mellüreg is drenálásra került Ch átmérőjű szilikon csövekkel, melyeken 20 vízcm-s szívást alkalmaztunk. A szegycsontfelekújraegyesítése 4 7 db egyszerű vagy 8-as alakú drótvarrattal történt. A mély fasciát és a subcutist 0-ás, illetve 2/0-ás felszívódó, tovafutó varrattal egyesítettük, míg a bőrt 4/0-ás ugyancsakfelszívódó intracutan öltéssel zártuk. A fertőzött sebek kezelésének módszerei A sebfertőzés diagnózisát követően valamennyi esetben elvégeztüka sternotomiás seb feltárását és debridementjét. Ennek során eltávolításra kerültek a lágyrészeket és a szegycsontot egyesítő varratok, a fertőzött vagy életképességüktől megfosztott szövetek, szükség esetén a sternum és a bordaporcokelhalt részei. Végül a sebet több liter fiziológiás sóoldattal vagy hígított Betadinoldattal öblítettük át. Az ezt követően alkalmazott kezelési mód a szívműtét óta eltelt időtől, a seb állapotától, a fertőzés kiterjedésétől és az operatőr döntésétől függött. A vizsgált időszakban 26 esetben alkalmaztuk az ún. zárt mediastinalis szívó öblítő kezelést. Erre akkor került sor, ha a fertőzés a műtétet követő első két héten belül jelentkezett, nem érintette mélyen a szegycsontot és az életképesnek tűnt. Ilyenkor a sternumfelek mobilizálása és széleinekaz ép, vérző spongiosáig történő felfrissítése után, azokat szívó vagy szívó- és öblítő drének felett refixáltuk. Mivel ilyen esetekben a szegycsont mechanikai szilárdsága már eleve gyenge (például osteoporosis) vagy a fertőzés által meggyengült, továbbá gyakori az, hogy a betegekjelentős testsúlyfelesleggel bírnak, ezért a szegycsont újraegyesítését Robicsek módszerével (25), vagy az ún. butterfly-technikával végeztük. Hat esetben a sternumot refixációja után ugyancsak Robicsek ajánlása szerint a nagy mellizmokból képzett izomlebennyel fedtük (26) úgy, hogy azokat sternalis tapadásukról 4 6 cm szélességben leválasztva, a lebenyekalatti tér drenálása után a középvonalban egymáshoz varrtuk (1/a c. ábrák). A műtét végén a fasciát és a bőr alatti zsírszövetet tovafutó, a bőrt pedig csomós vagy intracutan felszívódó varratokkal egyesítettük. A folyamatos mediastinalis öblítést 1%-os povidon-jód oldattal, bizonyított Staphylococcus-fertőzés esetén 0,5%-os vancomycin-oldattal végeztük4 8 napon keresztül. Amikor a távozó öblítő folyadékfeltisztult és annakmikrobiológiai vizsgálata negatív eredményt adott, az öblítő dréneket kihúztuk. A szívó drének fokozatosan, 2 4 nap alatt kerültek eltávolításra. Három esetben csak szívó drének kerültek behelyezésre, melyeket Redon palackokkal kapcsoltunk össze. A drének akkor kerültek eltávolításra, amikor a naponta ürülő váladék mennyisége 5 10 ml/24 óra alá csökkent. Az elmúlt 10 évben összesen 43 betegen végeztüka fertőzött sternotomiás seb rekonstrukcióját lágyrészlebeny-elforgatással. 34 betegen elsődlegesen alkalmaztuk ezt a módszert, 7 esetben a zárt kezelés sikertelensége után, míg 2 betegen előzetes hosszas nyitott kezelést követően. Ezen esetekben a fertőzés a szívműtét után több mint két héttel jelentkezett és/vagy mélyen ráterjedt a szegycsontra és a bordaporcokra, mely miatt szükségessé vált a sternum részleges vagy teljes eltávolítása, sőt esetenként az érintett bordaporcok is kimetszésre kerültek. Az ezt követően kialakuló nagy mediastinalis defektus kizárta a sternum szilárd újraegyesítésének lehetőségét, ezért 8 esetben a seb feltárásával és a debridement-nel együlésben, míg a többi esetben átlag 7,4 ± 3,3 (2 15) napos nyitott tisztító sarjasztó kezelés után a sebet izomés/vagy csepleszlebennyel zártuk (2/a f. ábra). Hat betegen a sebzárás előtt egy újabb, másodiknecrectomiára is sor került. A sebzáráshoz összesen 111 izom- és csepleszlebenyt használtunkfel, melyektípusát gyakoriságuksorrendjében az 1. táblázatban tüntettünkfel. A legtöbb esetben 2 3 lebenyt (átlag 2,6) forgattunka sebüregbe annak kitöltésére. A részletes műtéti technikát illetően utalunk korábbi közleményeinkre (31, 32). 1322

3 1/a-c. ábra: (a) Robicsek szerinti sternumrögzítés; (b) Szegycsontegyesítés butterfly technikával; (c) A sternum szívódrének felett végzett újraegyesítése után a szegycsont fedése a két nagy mellizomból képzett lebenyekkel Két betegen, akiken a larváltan kifejlődő fertőzés miatt a szegycsontban több osteomyelitises góc alakult ki, számottevő instabilitás azonban nem jelentkezett, heteken át nyitott kezelést végeztünk. Végül a sebgyógyulás folyamatának meggyorsítására mindkét esetben a sebet lágyrészlebenyekkel zártuk. Valamennyi esetben a sebdehiscentia és a váladékozás megjelenésekor, valamint a sebfeltárás és a rekonstrukciós műtétek alkalmával bakteriológiai mintavétel történt. A fertőzés tüneteinek észlelésekor széles spektrumú intravénás antibiotikum-kezelést kezdtünk, majd a kórokozók és rezisztenciaviszonyaik ismeretében célzott terápiára váltottunk. 2. ábra: A-musculus pectoralis maior-turnover lebeny; B-musculus latissimus dorsi-lebeny; C-musculus pectoralis maior-rotációs lebeny; D-musculus rectus abdominis-lebeny; E-csepleszlebeny 1. táblázat: A fertõzött sternotomiás sebek zárásához felhasznált lágyrészlebenyek típusai, számuk és gyakoriságuk (n=111) Lebenytípus Szám (%) M. pectoralis maior rotációs turnover (69,4) (56,8) (12,6) M. rectus abdominis myocutan izom (5,4) (3,6) (1,8) M. latissimus doris 1 (0,9) 27 (24,3) 111 (100,0) Omentum maius Összesen Az adatgyûjtés és a betegek utánvizsgálata A betegekre, a szívműtétre, a sebszövődményre és annak kezelésére vonatkozó adatok gyűjtése és rögzítése a teljes dokumentáció (kórlap, lázlap, műtéti leírás, decursus stb.) áttekintése után, adatlapokon történt. A sebszövődményből felgyógyult valamennyi beteg (53 eset) utánvizsgálatra került. Az átlagos utánkövetési idő 31,5 ± 26,1 (1 119) hónap volt. Az utánvizsgálatok során minden esetben rögzítettük a sternotomiás seb állapotát, a fertőzés esetleges recidíváját, a beteg panaszait, a sebszövődménnyel, illetve annak kezelésével összefüggő szövődményeket és az ezek miatt szükségessé váló újabb beavatkozásokat, valamint a késői halálozást és annak okait. Eredmények Tünetek és kórokozók A mély sternotomiás sebfertőzésre utaló első jelek átlag 14,2 ± 10,9 nappal (3 90) a szívműtét után jelentkeztek. A leggyakoribb tünetek előfordulásuk sorrendjében a 1323

4 seb purulensen váladékozó dehiscentiája, a szegycsont instabilitása, láz-hidegrázás, véres-savós váladékürülése a sebvonalból, mellkasi fájdalom, valamint a cellulitis voltak (2. táblázat). A sebváladékból izolált baktériumok típusát és gyakoriságát a 3. táblázat tartalmazza. Az elsőként izolált kórokozó az esetek közel 70%-ában Gram-pozitív baktérium volt. Ezen belül kiemelkedő volt a koaguláz-negatív Staphylococcusokés a Staphylococcus aureus-infekciók magas aránya. A kevert (Gram-pozitív és Gram-negatív) fertőzések gyakorisága 12,9% volt. A Gram-negatív kórokozók az összes fertőzés 4,8%-áért voltakfelelősek. Nyolc esetben nem sikerült kórokozót kitenyészteni (12,9%). A zárt kezeléssel elért eredmények Azon betegek közül, akiken a zárt módszer kudarcot vallott és a fertőzés kiújult, négy beteget veszítettünk el. Egyet-egyet heveny légzési elégtelenség következtében. Ez utóbbiak kialakulásában mindkét esetben a szívműtétet követően kialakult hosszan tartó, alacsony perctérfogat szindróma játszott szerepet. 2. táblázat: A mély sternotomiás sebfertõzések kezdeti tünetei és azok gyakorisága (n=62) Tünet Esetszám (%) Gennyesen váladékozó dehistentia 31 (50,0) Szegycsont-instabillitás 29 (46,7) Lázas állapot 22 (35,5) Véres/savós váladékozás 13 (21,0) Mellkasi fájdalom 8 (13,0) Cellulitis 7 (11,3) Tályogképződés 3 (4,8) 3. táblázat: A sternalis sebváladékból izolált baktériumok (n=62) Kórokozó Esetszám (%) Gram-pozitív baktériumok 42 (67,7) koaguláz-negatív Staphylococcus (CONS) 16 (25,8) Staphylococcus aureus 16 (25,8) CONS+más Gram-pozitív baktérium 3 (4,8) S. aureus+más Gram-pozitív baktérium 3 (4,8) Enterococcus faecalis 1 (1,6) Nem identifikált Gram-pozitív baktérium 1 (1,6) Streptococcus haemolyticus 1 (1,6) Gram-negatív baktériumok 3 (4,8) Enterobacter species 1 (1,6) Klebsiella species 1 (1,6) Pseudomonas aeruginosa 1 (1,6) Gram-pozitív+Gram-negatív baktériumok 8 (12,9) Anaerob baktérium 1 (1,6) Negatív mikrobiológiai lelet 8 (12,9) A lágyrészlebennyel végzett sebzárás eredményei A 43 lágyrészlebeny-elforgatással kezelt beteg közül hat esetben észleltük a fertőzés kiújulását a rekonstrukciós műtétet követően (14%). Az izom- és/vagy csepleszlebennyel végzett sebzárás kórházi halálozása 16,3% volt (7/43). Ezen belül az elsődlegesen lágyrészlebeny-elforgatással kezelt betegek mortalitása 14,7% (5/34), míg a nyitott, illetve a zárt kezelés sikertelensége után végzett rekonstrukciós műtéteké 22,2% (2/9) volt. Két-két esetben a sebfertőzést követő szepszis, illetve posztoperatív keringési elégtelenség, míg egy betegen aspirációs pneumonia okozott fatális kimenetelű, többszörös szervelégtelenséget. Egy beteg asthmás roham, míg egy másikakut szívelégtelenség következtében hunyt el. Azon 37 beteg közül, akik esetében a lágyrészlebennyel végzett sebzárás megszüntette a fertőzést, hármat (8,1%) veszítettünkel (asthmás roham, heveny szívelégtelenség, illetve aspirációs pneumonia következtében), haláluk időpontjában mindhárom beteg sebe gyógyult volt. A hat recidiváló fertőzést szenvedett beteg közül négy hunyt el az intézeti ápolás során (66,7%), kettő a sebfertőzést követő szepszis, míg a másik kettő elsődlegesen kardiális okokra visszavezethető többszörös szervelégtelenség következtében. 4. táblázat: A gyakoribb panaszok és azok elõfordulása a sternotomiás sebfertõzések zárt, -illetve lágyrészlebeny-elforgatással végzett kezelését követõen Panasz A hosszú távú utánvizsgálat eredményei Az január 1. és április 30. közötti időszakban mély poststernotomiás sebfertőzést szenvedett 62 beteg közül 53 meggyógyult és elbocsátásra került, valamennyinél utánvizsgálatot végeztünk. A betegek klinikánkról való távozása és az utánvizsgálat között eltelt időben 6 beteg (11,3%) hunyt el (három elsődlegesen zártan, három pedig a lágyrészlebeny-elforgatással volt kezelve), hónappal a kórházból való távozásuk után (átlag 37,5 hónap elteltével). Halálukidőpontjában valamennyiük sebe gyógyult volt. A halál oka egy-egy esetben szívinfarktus, akut agyi történés, subduralis vérzés, illetve tüdőrák volt, míg két beteg hirtelen, ismeretlen okból hunyt el. Az utánvizsgálat alkalmával 47 beteg közül 45 sebe gyógyult volt és csupán két izom- és/vagy csepleszlebenyelforgatással kezelt beteg esetében észleltünk kis, krónikusan váladékozó sipolyt. Az időközben gyógyult sebbel elhalt hat beteget is beszámítva ez azt jelenti, hogy a betegek96,2%-ában sikerült a mély poststernotomiás sebfertőzést tartósan megszüntetni és késői kiújulását megakadályozni. Az utánvizsgálat során a betegek által jelzett panaszokelőfordulását a zárt kezelés, valamint a lágyrészlebeny-rekonstrukciót követően a 4. táblázatban tüntettükfel. Az utóbbi csoportban a leggyakoribb panasz az állandó vagy mozgásra, időváltozásra jelentkező mellkasi fájdalmak, a szegycsont instabilitása, a sebvonal környezetének paraesthesiája, ritkábban egyik vagy mindkét kar gyengesége volt. A zárt módszerrel kezelt betegcsoportban a mellkas instabilitása és a karok izomerejének csökkenése nem fordult elő, az állandó vagy időszakos mellkasi fájdalmak, valamint az elülső mellkasfal zsibbadása azonban hasonló gyakorisággal fordult elő, mint a lágyrész- Lágyrészlebenyelforgatás (%) Zárt kezelés (%) Gyakori mellkasi fájdalom 12,9 14,3 Mellkasi fájdalom mozgáskor, 19,4 28,6 köhögéskor, időváltozáskor Szegycsont-instabillitás 22,6 (kattogás, ropogás) Zsibbadás, paraesthesia 9,7 7,1 Kar(ok) izomerő-csökkenése 9,7 1324

5 lebeny-elforgatással kezelt csoportban. Az utánvizsgálat idején négy musculus rectus abdominis-, illetve csepleszlebeny-transzpozícióval kezelt betegen észleltük hasfali hegsérv vagy diastasis kialakulását (12,9%), egy esetben pedig emiatt már korábban hasfali rekonstrukció történt. Az említett panaszokellenére a betegek, három kivételével, összességében (94,3%) elégedettek voltak az elért funkcionális és esztétikai eredménnyel. Megbeszélés Annakellenére, hogy világszerte jelentős erőfeszítéseket teszneka perioperatív feltételekjavítására, szívműtéteket követő sebfertőzések megelőzése érdekében (2), ezek továbbra is súlyos problémát jelentenek(10, 11). Ez egyrészt magyarázható a műtétre kerülő betegek átlagéletkoránakemelkedésével, melyből adódóan a sebszövődményre hajlamosító kockázati tényezők (diabetes mellitus, krónikus obstruktív légúti betegség, osteoporosis, obesitas) gyakorisága növekszik (10, 11). Másrészt a műtéti indikáció is egyre inkább kiszélesedik és egyre komplexebb szívsebészeti beavatkozások kerülnek elvégzésre. Más szerzők megfigyeléseihez hasonlóan (6, 14, 22, 23) a fertőzés első tünetei tapasztalatainkszerint is 1 3 héttel (átlag 14 nappal) a szívműtét után jelentkeztek. Ritkán azonban csak hónapokkal később manifesztálódik az infekció (22). A korai diagnózis meghatározó jelentőségű a sikeres terápia szempontjából (7, 8, 22). Ezért fontos a betegekés sebük naponkénti vizsgálata (7) és már az első figyelmeztető jelek(gennyes dehiscentia, sternuminstabilitás stb.) esetén a seb haladéktalan feltárása (22). Ennek halogatása az antibiotikum-kezelés sikerében bízva veszélyes, mivel akár 40%-ra is növelheti e szövődmény halálozását (29). Ugyanakkor az idő múlásával a fertőzés egyre mélyebben infiltrálja a szöveteket, kiterjedt sternum-osteomyelitist és bordaporc-chondritist okozva, melyek már sokkal nehezebben kezelhetők (8). A poststernotomiás sebfertőzések kialakulásában az utóbbi években egyre nagyobb jelentőségre tesznekszert a Staphylococcusok, ezen belül a koaguláz-negatív Staphylococcusok, melyek jelenleg a szívműtéteket követő sebfertőzések első számú kórokozói (2, 33). Vizsgálatainkszerint a különböző Staphylococcustörzsekokozta sebszövődmények gyakorisága megközelítette a 70%-ot. Kiemelt szerepet játszanaka kórházi környezetben egyre fokozódó mértékben elszaporodó multirezisztens törzsek (33). A sebfertőzés kialakulásánakegyikleggyakoribb módja, hogy a beteg vagy az operáló személyzet bőrén, orr-garatjában kolonizálódott koaguláz-negatív Staphylococcusok közvetlen terjedés útján kerülnek a sebbe (2, 10). Az elmúlt három és fél évtizedben számos új eljárást dolgoztakki és javasoltaka mély poststernotomiás sebfertőzésekkezelésére, az optimális kezelési módszer azonban máig vitatott (7, 18). Az alkalmazott módszerek három fő csoportba sorolhatók. Ezek a teljes sebgyógyulásig folytatott nyitott sarjasztó kezelés, a zárt mediastinalis szívó-(öblítő) kezelés és a lágyrészlebenyekkel végzett sebzárás. Bármelyik kerüljön alkalmazásra, az első és talán legfontosabb lépés a seb haladéktalan feltárása és debridement-je (8). Ha e beavatkozás késik, a fertőzés már mélyen infiltrálja a szöveteket, mely kiterjedt debridement-t tesz szükségessé (17) és növeli a recidíva veszélyét (22). Ugyancsakfontos a diagnózissal egy időben megkezdett szisztémás antibiotikum terápia (17,22), valamint az enteralis és parenteralis hyperalimentatio a katabolikus állapot megszüntetésére. A sikeres kezelés másik fő alapeleme és feltétele a mediastinalis holttér zárása (7, 16). A nyitott kezelés hátránya, hogy a mediastinalis defektus spontán záródása gyakran hónapokat vesz igénybe és ezen idő alatt fokozott a szívből és a nagyerekből származó vérzés veszélye (16). Ezért a nyitott módszer az utóbbi években a korszerűbb terápiás lehetőségekbirtokában háttérbe szorult és manapság csak ritkán kerül alkalmazásra (8). Napjainkban a két legelterjedtebb módszer a Shumacker és Mandelbaum által leírt (30) és Bryant által tökéletesített (3) zárt mediastinalis szívó öblítő kezelés, valamint a Lee, illetve Jurkiewitz által kifejlesztett cseplesz-, illetve izomlebeny-transzpozíció (13, 15). Mindkét módszer mellett és ellen számos érv szól. A zárt eljárás esetén kisebb a sebészi trauma, a szegycsont refixációjával helyreáll a mellkas stabilitása és lerövidül a kórházi ápolás időtartama (7, 27). Vizsgálatainkszerint e módszer alkalmazása esetén kevesebb a műtét utáni szövődmény, azonban másokmegfigyeléseihez hasonlóan (14) magas volt a recidíva aránya. A gyakori sikertelenség okai egyrészt magából a módszerből erednek, mivel a sternum zárásával a sacculált mediastinumban potenciálisan nem drenált üregekkeletkezhetnek, melyekből a fertőzés recidíválhat (3, 14, 27), másrészt szerepet játszhat benne a késői diagnózis, indikációs hiba, valamint technikai hiányosságok (18). Gyakran már nappal a műtét után is kialakulhat súlyos, a szegycsontot és a bordaporcokat is mélyen infiltráló mediastinitis. A fertőzés súlyosságánakalábecsülése, valamint az operatőr reménye, hogy a zárt kezeléssel elkerülheti az átmeneti nyitott kezelést és a komplex plasztikai műtétet, gyakran eredményezte a zárt módszer hibás alkalmazását és kudarcát. Az utóbbi években több változtatást javasoltaka zárt öblítés tökéletesítésére az eredményekjavítása érdekében. Így Molina két-két pár prae- és retrosternalis drén behelyezését javasolta a mediastinalis tér tökéletesebb öblítése és drenázsa érdekében (18). El Gamel és munkatársai módosítottáka Robicsek által korábban leírt sternumfixációs technikát (25) és a szegycsontot mindkét oldali nagy mellizomból képzett lebennyel fedték(6). Calvat és munkacsoportja a folyamatos mediastinalis lavázzsal szemben hatékonyabbnak találta a Redonkatéterekkel végzett szívókezelést (5). Mindhárom szerző alacsony szövődményrátáról és halálozási arányról számolt be módszerénekalkalmazásával. A zárt eljárás korábban szerény eredményei miatt az utóbbi két évtizedben egyre több munkacsoport kezdte rutinszerűen alkalmazni a fertőzött sternotomiás sebek izom- és/vagy csepleszlebennyel végzett zárását (14, 19, 22). Néhány szerző az utóbbi egy-két évtizedben nagyszámú betegen végzett ilyen műtétet. Tapasztalataikszerint e módszerrel jelentősen csökkenthető e súlyos szövődmény halálozása és a kórházi kezelés ideje (12, 22, 24). Ugyanakkor nem hagyható figyelmen kívül, hogy ezek a kiterjesztett plasztikai műtétek nagyobb megterhelést és kockázatot jelentenek a gyakran kritikus állapotban lévő betegekszámára (7). A hosszú távú vizsgálatokszerint a módszer alkalmazását követően ritka a fertőzés kiújulása. A késői tüneteket, funkcionális és esztétikai eredményeket értékelő eddigi egyetlen tanulmány szerint azonban gyakori a mellkasi fájdalom vagy diszkomfortérzés, a 1325

6 szegycsont instabilitása és a vállövi gyengeség (24). Tapasztalatainkszerint is magas volt e panaszokelőfordulása az utánvizsgálatokidején. Nahai szerint azonban a fájdalom, a gyengeség, a fizikai aktivitás csökkenése nem bizonyítottan a lágyrészlebennyel végzett sebzárás következményei, mivel ezek hátterében a kardiális alapbetegség, a szívműtét, valamint az ezt követő életveszélyes sebszövődmény is állhat (20). Ezt látszanakalátámasztani saját hosszú távú eredményeinkis. Ezekszerint az állandó vagy időszakos mellkasi fájdalom a betegek mintegy harmadában okozott panaszt, ez az arány azonban nagyjából azonos volt a zárt kezelést követően és a lágyrészlebenyekkel végzett sebzárás után. Ugyanakkor a mellkas instabilitása, a vállövi gyengeség és a hasfali hegsérv vagy diastasis kizárólag az izom- és/vagy csepleszlebeny-elforgatás után jelentkezett. Ez utóbbi szövődmények száma csökkenthető a m. rectus abdominis-lebeny használatának korlátozásával (20). A szívműtéteket követő mély sternotomiás sebfertőzések optimális kezelési módja napjainkban is vitatott (7, 18, 24). Az utóbbi években több szerző tett javaslatot a fertőzött sternotomiás sebekosztályba sorolására (7, 12, 14, 22). A különböző szerzők által korábban közölt kezelési elveket és saját tapasztalatainkat összegezve a szívműtétet követő mély sebfertőzések kezelésére az alábbi sebészi taktikát javasoljuk. Ha a fertőzés nem infiltrálja mélyen a szegycsontot és a bordaporcokat, továbbá a mediastinalis szövetek még képlékenyek, a szegycsont szilárdsága és vérellátása megtartott, úgy a zárt kezelés (a sternum szívó-[öblítő] drénekfelett végzett refixációja) jó korai és késői eredménnyel alkalmazható. Ha a fertőzés mélyen ráterjed a szegycsontra és a bordaporcokra, illetve a sternum törékeny, porotikus, rossz vérellátású, úgy a lágyrészlebenyekkel végzett sebzárástól várható a legjobb eredmény (7, 12, 22). A gyógyult betegekhosszú távú túlélését a korábbi sebfertőzés nem rontja, a fertőzés késői recidívája ritka. Gyakoriak az olyan késői panaszok, melyeklegalább részben a sternotomiás sebszövődményre vezethetők vissza. IRODALOM: 1. Bitkover, C. Y., Gardlund, B.: Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors. Ann. Thorac. Surg., 1998, 65, Bitkover, C. Y., Marcusson, E., Ransjö, U.: Spread of coagulase-negativ Staphylococci during cardiac operations in a modern operating room. Ann. Thorac. Surg., 2000, 69, Bryant, L. R., Spencer, F. C., Trinkle, J. K.: Treatment of median sternotomy infection by mediastinal irrigation with an antibiotic solution. Ann. Surg., 1969, 169, Calafiore, A. M., Di Giammarco, G., Teodori, G.: Left anterior descending coronary grafting via a left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, Calvat, S., Trouillet, J. L., Nataf, P. és mtsai: Closed drainage using Redon catheters for local treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, El Gamel, A., Yonan, N. A., Hassan, R. és mtsai: Treatment of mediastinitis. Early modified Robicsekclosure and pectoralis major advancement flaps. Ann. Thorac. Surg., 1998, 65, El Oakley, R. M., Wright, J. E.: Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, Grossi, E. A., Culliford, A. T., Krieger, H. és mtsai: A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7,949 consecutive operative procedures. Ann. Thorac. Surg., 1985, 40, Gundry, S. R., Shattuck, H., Razzouk, A. J. és mtsai: Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann. Thorac. Surg., 1998, 65, Jakob, H. G., Borneff-Lipp, M., Bach, A. és mtsai: The endogenous pathway is a major route for deep sternal wound infection. Eur. J. Cardio-thor. Surg., 2000, 17, Jones, E. L., Weintraub, W. S., Craver, J. M. és mtsai: Coronary bypass surgery: Is the operation different today? J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, 101, Jones, G., Jurkiewitz, M. J., Bostwick, J. és mtsai: Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience. Ann. Surg., 1997, 225, Jurkiewitz, M. J., Bosturick, J. III, Hester, T. R. és mtsai: Infected median sternotomy wound: successful treatment with muscle flaps. Ann. Surg., 1980, 191, Kutsal, A., Ibrisim, E., Catav, Z. és mtsai: Mediastinitis after open heart surgery: analysis of riskfactors and managent. J. Cardiovasc. Surg., 1991, 32, Lee, A. B., Schimert, G., Shatkin, S.: Total excision of the sternum and thoracic pedicle transposition of the greater omentum: useful strategies in managing severe mediastinal infection following open heart surgery. Surgery, 1976, 80, Loop, F. D., Lytle, B. W., Cosgrove, D. M. és mtsai: Free (aorto-coronary) internal mammary artery graft: late results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1986, 92, Medot, M., Fissette, J., Limet, R.: Médiastinites: diagnostic, facteurs de risque et traitement. Ann. Chir. Chir. Thorac. Cardiovasc., 1993, 47, Molina, J. E.: Primary closure for infected dehiscence of the sternum. Ann. Thorac. Surg., 1993, 55, Nahai, F., Rand, R. P., Hester, T. R. és mtsai: Primary treatment of the infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases. Plast. Recontr. Surg., 1989, 84, Nahai, F.: Discussion of article: Ringelman P. R., KolkC. A. C., Cameron D., Baumgartner W. A., Manson P. N.: Long-term results of flap reconstruction in median sternotomy wound infections. Plast. Reconstr. Surg., 1994, 93, Navia, J. L., Cosgrove, D. M. III.: Minimally invasive mitral valve operations. Ann. Thorac. Surg., 1996, 62, Pailorelo, P. C., Arnold, P. G., Harris, J. B.: Long-term results of pectoralis major muscle transposition for infected sternotomy wounds. Ann. Surg., 1991, 213, Parisian Mediastinitis Study Group: Riskfactors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 111, Ringelman, P. R., Kolk, C. A. V., Cameron, D. és mtsai: Long-term results of flap reconstruction in median sternotomy wound infections. Plast. Reconstr. Surg., 1994, 93, Robicsek, F., Daugherty, H. K., Cook, J. W.: The prevention and treatment of sternum separation following openheart surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1977, 73, Robicsek, F., Hamilton, D. A.: Presternal muscle padding following midline sternotomy. J. Card. Surg., 1989, 4, Sarr, M. G., Gott, V. L., Townsend, T. R.: Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg., 1984, 38, Scully, H. E., Leclerc, Y., Martin, R. D. és mtsai: Comparison between antibiotic irrigation and mobilisation of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infections. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985, 90, Serry, C., Bleck, P. C., Javid, H. és mtsai: Sternal wound complication: management and results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1980, 80, Shumacker, H. B., Jr. Mandelbaum, I.: Continous antibiotic irrigation in the treatment of infection. Arch. Surg., 1969, 196, Szerafin T., Szécsi J., Szabó Z. és mtsai: Fertőzött median sternotomiás sebek rekonstrukciója pectoralis izomlebeny alkalmazásával. Magyar Sebészet, 1991, 44, Szerafin T., Nagy Zs., Horváth G. és mtsai: Szívműtétet követő mediastinitis kezelése izom- és csepleszlebeny felhasználásával. Magyar Sebészet, 1995, 48, Tegnell, A., Arén, C., Öhman, L.: Coagulase-negativ Staphylococci and sternal infections after cardiac operation. Ann. Thorac. Surg., 2000, 69, (Szerafin Tamás dr., Debrecen, Móricz Zsigmond krt ) 1326