Menopausa Perimenopausalis hormonterápia

Átírás

1 Menopausa Perimenopausalis hormonterápia Dr. Molvarec Attila Semmelweis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Baross utcai részleg Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Baross utcai részleg

2 Menopausalis transitio (praemenopausa) A nők azon életszakasza, amely a reproduktív korból a non-reproduktív korba történő átmenetet öleli fel Tartama: 4-7 év (47 éves kortól az utolsó mensesig) Korai: variabilis ciklushossz (rövidebb), FSH, E2 Késői: 2 vagy több kimaradt menses, anovulatios ciklusok

3 Menopausa Az utolsó rendes menstruáció, amelyet 12 hónapon belül nem követ újabb (átlagos életkor 50 év) Perimenopausa (klimaktérium): Menstruációs ciklus irregularitástól menopausa után 1 évig Postmenopausa: A menopausát követő életszakasz

4 Menopausa Korai menopausa (POF, POI): 40 év előtt Iatrogen menopausa: sebészi, sugárterápia, kemoterápia Élettani menopausa

5 Ösztrogének célszervei (ER-α, β) Agy Csont, ízületek Urogenitalis rendszer Szív, vasomotorium Bőr Szem Fogak Emlő Vastagbél

6 Ösztrogénhiány következményei Akut tünetek (korai) Hőhullámok, éjszakai izzadás, palpitatio Alvászavar Ingerlékenység Hangulati változások Fizikális változások (középtávú) Vaginalis atrophia Incontinentia urinae Bőr atrophia Betegségek (hosszútávú) Osteoporosis Cardiovascularis betegségek

7 A változókori tünetek gyakorisága Vasomotoros tünetek (hőhullám) 74% Alvászavar 58% Hangulati labilitás 57% Szexuális zavar, libidócsökkenés 45% Fejfájás/migrén 39% Depresszió 33% Vizeletcsepegés 29% Hüvelyi panasz 28%

8 Akut tünetek Pszichés Vasomotoros (vegetatív)

9 Pszichés tünetek Ingerlékenység Fáradékonyság / alvászavar Szorongás Depressio Feledékenység Koncentrációzavar Libidócsökkenés

10 Vasomotoros tünetek Hőhullámok Éjszakai izzadás Palpitatio Fejfájás

11 Vasomotoros tünetek Gyakorisága 70% a nyugati országokban Prevalencia legmagasabb 1 évvel az utolsó mensest követően Ösztrogén megvonás (nem alacsony szint) Bőr véráramlás szimpatikus idegi kontrollja zavart szenved Szerotonin és receptorai (hypothalamicus termoregulátoros központ)

12 Középtávú tünetek Urogenitalis atrophia: hüvelyszárazság, dyspareunia, pruritus vulvae, visszatérő húgyúti infekciók, incontinentia urinae (stress, urge) Bőr atrophia (elvékonyodás, ráncosodás) Izületi fájdalmak Süllyedéses panaszok Ok: Kötőszövet (kollagén) elvesztése

13 Postmenopausalis osteoporosis Ösztrogénhiány Csúcs csonttömeg elérése éves korban Csontvesztés mértéke 0.5-1% évente azt követően Menopausa után 2-3% évente Jelentőség: csonttörések (combnyak, csigolya, distalis radius)

14 Osteoporosis kockázati tényezői Családi anamnézis Etnikum Korai menopausa Hypooestrogenismus (excesszív fizikai aktivitas, anorexia, bulimia) Hyperthyreosis, excesszív thyroxin terápia Dohányzás Koffein Alkoholizmus Alacsony kalcium bevitel

15 Cardiovascularis betegségek A menopausa után a cardiovascularis morbiditás és mortalitás jelentősen emelkedik Epidemiológiai adatok igazolják, hogy a MHT nem alkalmas a koszorúérbetegségek szekunder prevenciójára, sőt az első évben ártalmas (HERS trial, 1998) Prospektív, randomizált vizsgálati adatok szerint a MHT növeli a koszorúérbetegségek és a stroke kockázatát (WHI, 2002)

16 A menopausa ellátása Egészséges életmód Pszichés támogatás Menopausalis hormonterápia (MHT)

17 Menopausalis tünetek kezelése Megérteni a menopausával járó élettani változásokat Önkép erősítése Kerülni a csípős ételeket, alkoholt, erős teát, kávét, dohányzást Egészséges életmód (testmozgás, étrend) Menopausalis hormonterápia

18 Osteoporosis preventio Életmódbeli kockázati tényezők megváltoztatása Testmozgás Megfelelő kalcium / D-vitamin bevitel Biszfoszfonátok Menopausalis hormonterápia nem!

19 Cardiovascularis preventio Egészséges életmód Egészséges diéta Dohányzás abbahagyása Hypertonia, diabetes és hyperlipidaemia kontrollja Menopausalis hormonterápia nem! (Nem alkalmas primer és szekunder prevencióra)

20 MHT cardiovascularis hatásai Kedvező lipid profil: HDL, LDL, Lipoprotein (a) Egyéb hatások: inzulin szenzitivitás, vasodilatatio, de alvadási faktorok

21 Menopausalis hormonterápia Tájékozott beleegyezés (írásban) Előnyök és kockázatok ismertetése (kezelés, kezelés elmaradása) Szülész-nőgyógyász szakorvos: az előnyök és kockázatok egyéni mérlegelése Évente felülvizsgálni

22 A hormonterápia beállítása előtti feladatok Részletes anamnézis felvétel Fizikális vizsgálat (citológia, colposcopia) UH (endometrium vastagság) Mammographia Osteodensitometria (DEXA)

23 A hormonterápia beállítása előtti feladatok Laboratóriumi vizsgálatok -hormonszintek: FSH (>40 IU/l), E2 (<20 pg/ml), ha korai: LH, tesztoszteron, DHEAS, AMH, prolaktin, TSH, FT4, ACTH, kortizol -vérkép, ionok, vércukor -májfunkció -lipidszintek -coagulogram

24 A menopausalis hormonterápia javallatai Menopausa akut tüneteinek kezelése (vasomotoros, pszichés) Urogenitalis atrophia kiváltotta panaszok megszüntetése Osteoporosis preventio és kezelés: nem!

25 MHT ellenjavallatai Abszolút ellenjavallatok Relatív ellenjavallatok

26 Abszolút ellenjavallatok Emlőrák Endometriumcarcinoma Thromboemboliás betegségek Koszorúérbetegség, stroke Aktív májbetegség Porphyria acuta intermittens Tisztázatlan eredetű meno-metrorrhagia Terhesség

27 Relatív ellenjavallatok Diabetes Pajzsmirigy diszfunkció Hypertonia Obesitas Dohányzás Családi anamnézisben emlőrák, endometrium cc.

28 Az MHT alkalmazási formái Per os Transdermalis Intravaginalis Intrauterin (Mirena) Nasalis (orrpermet) Implantátum Intramuscularis injekció (3 havonta)

29 Oralis therapia Természetes ösztrogének: kristályos 17βösztradiol, konjugált ösztrogének, ösztriol, ösztradiolvalerát Tibolon: szteroid hormon ösztrogén, progesztogén és androgén tulajdonságokkal Szintetikus ösztrogének: úgymint mesztranol és etinil-ösztradiol nem használatos az MHT során

30 Transdermalis therapia Tapasz (csak ösztrogén vagy kombinált készítmény), ösztrogén zselé vagy spray Csökken a máj terhelése Bőr irritációt okozhat, de a mátrix tapaszok és a zselé jól tolerálható Előnyös károsodott májműködés, thromboembolia veszélye vagy zavart felszívódás esetén (GI betegségek)

31 Intravaginalis therapia Urogenitalis atrophia kiváltotta panaszok kezelésére Májkímélő adagolási mód Szisztémás kezelés ellenjavallata esetén is Tabletta, krém, kúp

32 MHT alkalmazási módjai Csak ösztrogénkezelés hysterectomia után Kombinált ösztrogén + progesztogén: intact uterus mellett az endometrium hyperplasia és carcinoma megelőzésére

33 MHT alkalmazási módjai Szekvenciális alkalmazás: progesztogén hozzáadása napig minden hónapban rendszeres megvonásos vérzés. Perimenopausában Folyamatos kombinált alkalmazás: azonos ösztrogén és progesztogén adag naponta endometrialis atrophia (amenorrhoea). Pecsételő vérzés gyakori az első hónapokban. Legalább 1 évvel az utolsó menses után

34 MHT mellékhatásai Nausea Emlőfeszülés, érzékenység Erős vagy fájdalmas menses Praemenstrualis syndroma típusú mellékhatások (folyadékretentio) Súlygyarapodás

35 MHT kockázatai Emlőrák (hosszútávú használat esetén: >5 év) Thromboemboliás betegségek (1-2 éven belül) Koszorúérbetegség (idős postmenopausás betegekben) Stroke Cholecystitis

36 MHT előnyös hatásai Csontsűrűség (BMD) nő Törési arány csökken Colorectalis carcinoma kockázata csökken

37 MHT tartama Legkisebb hatékony adagban a lehető legrövidebb ideig Évente felülvizsgálni Vasomotoros és pszichés tünetek kezelésére 2-3 évig 5 éven túl nem javasolt

38 MHT ellenőrzése Compliance, tünetek kontrollja, mellékhatások Cervix citológia (minden évben) UH (endometrium vastagság, minden évben) Mammographia (minden évben) Laboratóriumi vizsgálatok (minden évben) DEXA Osteoporosis - minden évben Osteopenia - kétévente Normalis BMD - háromévente

39 Egyéb kezelési lehetőségek

40 Fitofarmakonok, fitoösztrogének Legelterjedtebb fitofarmakon: Cimicifuga racemosa izopropil-alkoholos kivonata (Remifemin) Fitoösztrogének: izoflavonoidok (szója, vörös here), rezveratrol Fito-SERM: DT56a (Femarelle) Nincs mellékhatásuk De nem túl hatásosak: csak enyhe és középsúlyos esetben

41 Tibolon (szövetspecifikus MHT) STEAR: Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator Szteroid hormon Szövetspecifikus formában ösztrogén-, progesztogén- és androgénhatást fejt ki Különböző hormonhatások más szövetekben dominálnak Ösztrogén: klimaxos tünetek, csont és lipid Progesztogén: endometrium Androgén: libidó Emlő: kevesebb emlőfájdalom és nem növeli az emlő denzitását a mammographián

42 Vasomotoros tünetek alternatív gyógyszeres kezelése MHT kontraindikációja esetén, vagy ha a beteg elutasítja Szelektív szerotonin reuptake gátlók (SSRI): paroxetin, escitalopram Szerotonin-noradrenalin reuptake gátlók (SNRI): venlafaxin, desvenlafaxin Gabapentin

43 Osteoporosis egyéb kezelési lehetőségei

44 Biszfoszfonátok Alendronát, rizedronát, ibandronát, zoledronát (iv.) Nem hormonális készítmények Lassítják, illetve megelőzik a csontvesztést (antiresorptiv) Üres gyomor mellett kell bevenni sok folyadékkal (alacsony biohasznosulás, GI mellékhatások miatt)

45 Raloxifen Selective estrogen receptor modulator (SERM) Szövetszelektív módon agonista és antagonista hatás Csontsűrűséget növeli, töréskockázatot csökkenti Kedvező lipidprofil Nem okoz endometriumstimulatiót Csökkenti az emlőrák incidenciáját De nem javítja, sőt ronthatja a menopausalis tüneteket (hőhullámok)!

46 Magyarországon forgalomban levő készítmények

47 Ösztrogének Ösztradiol: Divigel 0,5 mg; 1mg/dózis Estrimax 2 mg filmtabletta Estrofem 2 mg filmtabletta Lenzetto transzdermális spray 1,53 mg/fújás (8,1 ml) Linoladiol 0,1 mg/g krém (50 g külsőleg vagy applikátorral) Vagifem 10 µg hüvelytabletta (applikátorral)

48 Ösztrogének Ösztriol: Estrokad hüvelykrém 1 mg/g (25 g applikátorral) Ovestin 1mg/g krém (15 g applikátorral); 1 mg tabletta (per os) Tibolon: Ladybon 2,5 mg tabletta Livial 2,5 mg tabletta

49 Progesztogének Medroxiprogeszteron: Provera 5 mg; 10 mg tabletta Progeszteron: Utrogestan 100 mg hüvelykapszula; lágy kapszula Progesterone Exeltis 100 mg; 200 mg lágy kapszula

50 Progesztogének Didrogeszteron: Duphaston 10 mg filmtabletta Noretiszteron: Norcolut 5 mg tabletta Levonorgesztrel: Mirena méhen belüli gyógyszerleadó rendszer 52 mg, 20 µg/nap, 5 év

51 Ösztrogének és progesztogének fix kombinációi Ösztrogén és noretiszteron: Activelle filmtabletta 1 mg E2, 0,5 mg NETA Kliogest filmtabletta 2 mg E2, 1 mg NETA Pausogest filmtabletta 2 mg E2, 1 mg NETA Tulita filmtabletta 1 mg E2, 0,5 mg NETA Ösztrogén és drospirenon: Angeliq filmtabletta 1 mg E2, 2 mg drospirenon

52 Ösztrogének és progesztogének szekvenciális kombinációi Ösztrogén és noretiszteron: Novofem filmtabletta 1 mg E2 (16); 1 mg E2 + 1 mg NETA (12) Triaklim filmtabletta 2 mg E2 (12); 2 mg E2 + 1 mg NETA (10); 1 mg E2 (6) Trisequens filmtabletta 2 mg E2 (12); 2 mg E2 + 1 mg NETA (10); 1 mg E2 (6) Ösztrogén és medroxiprogeszteron: Divina tabletta 2 mg E2-valerát (11); 2 mg E2- valerát + 10 mg medroxiprogeszteron-acetát (10)

53 Szelektív ösztrogén receptor modulátorok Raloxifen: Evista 60 mg filmtabletta Raloxa 60 mg filmtabletta Raloxibone 60 mg filmtabletta Raloxifen Actavis 60 mg filmtabletta

54 Összefoglalás A menopausa kiváló lehetőséget biztosít a nőknek az orvos felkeresésére és egészségi állapotuk felmérésére Első lépés: egészséges életmód Ha a panaszok perzisztálnak vagy súlyosbodnak: MHT bevezetése Személyre szabottan, a legkisebb hatékony adagban a lehető legrövidebb ideig