Laboratóriumi diagnosztika és obesitas Dr. Balogh Nándor Ph.D. Dipl. ECVCP

Átírás

1 Laboratóriumi diagnosztika és obesitas Dr. Balogh Nándor Ph.D. Dipl. ECVCP PraxisLab Kft Budapest, Vasút sor

2 Obesitas Primer (energia/aktivitás imbalance) Következmények labordiagnosztikája Lipoprotein eltérések, hyperlipidaemia Diabetes Pancreatitis Máj lipidosis Szekunder Elhízást okozó betegségek labordiagnosztikája Hypothyreosis Hyperadrenocorticizmus Növekedési hormon túlsúly a)akromegalia b)diösztrusz/progesteron asszociált

3 Obesitas Primer obesitas kórélettan Csökkent inzulin érzékenység (GLUT4 ) Emelkedő lypolysis, NEFA TNF -lipid lerakódás zsír és izomsejtekben! Proinsulin Rijnberk, Kooistra: Clinical endocrinology of dogs and cats

4 Hyperlipidaemia Lipid frakciók Chylomicron VLDL LDL HDL VHDL Rutinban mérhető Össz koleszterin Össz triglicerid

5 Koleszterin Lipoproteinhez kötött, eszterifikált Fokozott májbeli termelés Nephrosis syndroma, PLN Postprandrial Csökkent lipolysis Egyéb Hypothyreózis Nephrosis syndroma, PLN Lipoprtein lipáz hiány (ritka) Akut pancreatitis Cholestasis DM Cushing s Hypercholesterolaemia -briards Törpe schnauzer idiopatikus hyperlipidaemia Obesitas

6 Koleszterin Csökkent szintézis PSS Súlyos májparenchyma károsodás Fehérje vesztéses enteropathia (+lymphangiectasia esetén nyirokvesztéssel is) Egyéb Addison-betegség

7 TG Fokozott képződés Lovak hyperlipidaemiája(hepatikus) Postprandrialis (enteralis) Csökkent lipolízis Hypothyroidismus Nephrosis syndrome Lipoprotein lipáz hiány Egyéb Akut pancreatitis Diabetes mellitus Zsíros diéta Obesitas Cushing-betegség Törpe shcnauzer idiopatikus hyperlipidaemia

8 Máj j lipidosis (Obes) macskák másodlagos kórképe cave: primer májbetegség is okozhatja!!! ALP - GGT ALT, AST - Bilirubin

9 A fruktózaminr zaminról Ketoaminok Hemolízis zavarja!!! Kb. elmúlt 2-3 hét átlag glükóz szintjéhez igazodik Összfehérje/albumun, T4 befolysolja Normal-alacsony értékek hosszabb hypoglycaemiás szakaszokat jelezhetnek Postprandrialis (enteralis)

10

11 Szekunder obesitas- eset Manka 7 éves nőstény golden retriever 2 éve obes, 5 hete tüzelt Most fokozódó PU/PD Fizikális lelet: Obesitas Bőr megvastagodás Fogak szétállnak Emlő megnagyobbodott Endokrinológia IGF mg/l Vizeletvizsgálat Sűrűség 1012 >1030 szín világos sárga átlátszóság átlátszó ph 6,85,5-7,5 Protein + Glükóz negatív Keton negatív Hemoglobin negatív Bilirubin negatív Fehérje-kreatin arány 0,6<0,5 m.egys Paraméter eredmény ref. tart. ég AST U/L ALT U/L ALP U/L GGT U/L Total bilirubin mmol/l Total protein g/l Albumin g/l Globulin g/l A/G 0,6 0,8-1,1 Koleszterin 9,8 2-5,7 mmol/l Triglyceridek 2,5 0,6-1,8 mmol/l Glükóz 7,2 3,3-6,1 mmol/l Lipáz U/L Amiláz U/L Karbamid 10 2,5-8,5 mmol/l Kreatinin mmol/l Foszfát 0,6 0,8-1,8 mmol/l Nátrium mmol/l Kálium 3,8 4-5,2 mmol/l Na/K 38 >27 Klorid mmol/l Kalcium 2,1 2,2-2,8 mmol/l CK U/L

12 Progeszteron/progestin asszociált hypersomatotropismus Kutyában Tünetek Bőr megvastagodás lihegés Testsúly növekedés Nyelv megnagyobbodás Stridor Szisztolés szívzörej Arc megszélesbedés Prognatia inferior Inzulin rezisztens DM Polyphagia PU/PD Progesteron/progestin Emlő GH IGF-1 Labor Hyperglycaemia, Glükózuria, ALT, ALP, Chol, TG Kezelés Ivaratalanítás Aglepriston Eigenmann et al Acta Endocrinologica 1983: 104,

13 Növekedési hormon túlprodukcit lprodukció Acromegalia (Hypophysis függő GH túlsúly) Elsősorban macskában Kutyában egy dokumentált eset Progeszteron/progestin asszociált emlőből/iatrogén Elsősorban kutya Macskába emlő hyperplasia Fig. 1. A male Dalmatian dog at 5 years of age (1a) and at 10 years of age, when acromegaly had developed (1b). Notice the overall increase in body size, redundant skin with many folds on head and neck, and the enlarged tongue. F. Fracassi et al. / Domestic Animal Endocrinology 32 (2007) 43 54

14 Acromegalia/hypersomatotropizmus Növekdési hormon szabályzó körök Rijnberk, Kooistra: Clinical endocrinology of dogs and cats

15 Acromegalia/hypersomatotropizmus Macskában Tünetek Bőr megvastagodás Polyphagia PU/PD lihegés Testsúly növekdés Nyelv megnagyobbodás Stridor Szisztolés szívzörej Arc megszélesbedés Spondylosis tünetei Bunkós mancs Prognatia inferior Idegrendszeri tünetek, centrális vakság Inzulin rezisztens DM Labor Hyperglycaemia, Glükózuria, ALT, ALP, Chol, TG, fruktózamin IGF-1, GH Képek: Niessen SJM, Forcada Y, Mantis P, Lamb CR, Harrington N, Fowkes R, et al. (2015) Studying Cat (Felis catus) Diabetes: Beware of the Acromegalic Imposter. PLoS ONE 10(5): e doi: /journal.pone

16 Acromegalia/hypersomatotropizmus Macskában Diagnózis GH fajspecitifkus 7,2 g/l 1,5 IU/Kg Inzulin mellett IGF-1 humán, macskára validált >1000 g/l v. 590 g/l Labor Hyperglycaemia, Glükózuria, ALT, ALP, Chol, TG Kezelés Szomatosztatin analógok octreotid Képek: Niessen SJM, Forcada Y, Mantis P, Lamb CR, Harrington N, Fowkes R, et al. (2015) Studying Cat (Felis catus) Diabetes: Beware of the Acromegalic Imposter. PLoS ONE 10(5): e doi: /journal.pone

17

18 A hypothyreozis laboratóriumi diagnosztikája

19 Pajzsmirigyfunkció -élettani állapot hypotalamus TRH - - hypofízis + Perifériás sejt ft4 ft4 ft4 - + TSH Pajzsmirigy T4

20 Lymphocytás s thyroiditis

21 Primer hypothyreózis hypotalamus hypofízis ft4 ft4 - TRH + + prolaktin Perifériás sejt ft4 ++ TSH T4 Pajzsmirigy

22 Hypothyreózis Bőrtünetek: alopécia (ált szimmetrikus), seborrhea, hyperpigmentáció, bőr elvékonyodása, hámlás, másodlogosan pyoderma v. gombás fertőzés, (pruritus) Egyéb b tünetek: t ivarzás elmaradása, lethargia, hízékonyság, bradycardia, hideg intolerancia, subnormális hőmérséklet, obstipatio. Rutin labor : TG, Tchol, P, fruktózamin, hematokrit, CK, GGT, AST, vvs, fvs. Diagnózis: T4, FT4, TSH, TG-Ab, TRHterhelés, T4-Antitest, szcintigrafia

23 Tipikus megjelenési forma Érintett fajták: Közepes, nagytestű kutyák, +tacskó Golden retriever, doberman, ír szetter,schnauzer, airdale terrier, spániel, dog, bobtail, puli, howavart, német juhász, komondor

24 Atipikus megjelenési forma Myopátia intermittáló, vándorló sántaság Neuropátia Mentális változások Hypothermia Lassú növekedés Pangásos szívelégtelenség Vérzékenység Más endokrin betegségek tünetei Addison-betegség ADH-hiány DM Hyperprolactinaemia Hypoparathyreosis

25 Laboratóriumi szűrővizsgálatok Koleszterin, TG (PP, HAC, DM, Nephr. S. Cholestasis) Nem-regeneratív anaemia, CK? Endokrinológiai vizsgálatok Össz-thyroxin (T4) Olcsó Érzékeny Ha normál tartományban ált. HT elvethető Alacsony érték nem feltétlenül HT NPB (HAC, VE, májbet., stb,) circadián tt3-nincs diagnosztikai jelentősége!

26 Endokrinológiai vizsgálatok 2. Szabad tiroxin (FT4) NPB, gyógyszer kevésbé befolyásolja Specifikus (95%- betegkiválasztás!) Dialízis! (24-48h) Kevésbé érzékeny főleg kezdődő betegségnél Ritkán NPB, gyógyszer ctsh Önmagában ne! Szulfonamid, NPB-ből gyógyulás Kezdeti lymphocytás thyroiditis FT4+cTSH 95% sens, spec. T4+FT4+cTSH (pajzsmirigyprofil 1) Macska! TSH stimulácós teszt Vérvétel: T4 TSH 0,1 NE/kg TSH iv. 4-6 óra múlva T4 (1.5-2 X alap-ok) Elérhető lenne, de

27 Pajzsmirigyfunkció és s gyógyszerek/betegs gyszerek/betegségekgek glükokortikoidok nem-szteroid gyulladáscsökkentők barbiturát, pirimidon halotán, izoflurán phenytoin megestrol szulfonamidok furosemid T4 (ft4) + bármilyen szisztémás betegség súlyosságtól függően! TSH

28 Endokrinológiai vizsgálatok 3. TRH stimulációs teszt Csökkent válaszkészség lehet NPB, gyógyszer TRH stimulációs teszt -Centralis hypothyreosisra: Vérvétel, TRH, 20p, vérvétel TSH meghatározás Megfelelő válasz kizárja, nem megfelelő? Thyroglobulin antitestek (TgAB) nem a funkcióról tájékoztat Lymphocitás thyroiditis T4AB, T3AB Sohe ne önállóan! 4-6 éves korban leggyakoribb +

29 A pajzsmirigy-funkci funkció értékelése kutyákban kban T4 ft4 TSH TgAA Értékelés Euthyroid, kivéve, ha T4AA+ + Lymphocytás thyroiditis dysfunctio nélkül (kezdeti stádium) + Lymphocytás thyroiditis -kompenzált, kezdeti stádium + Primer hypothyreozis -lymphocytás thyroiditis, klasszikus kép - Primer hypothyreozis -pajzsmirigy atrophia v. end stage lyctás thyroiditis +? Primer hypothyreozis -lymphocytás thyroiditis T4AA+ - Secunder hypothyreozis hipofízis dysfunkció, sick euthyroid, non-thyroid betegség, gyógyszerhatás (alacsony TSH nem mérhető) - Sick euthyroid non-thyroid betegség, gyógyszerhatás - Gyógyszerhatás megszűnte vagy non-thyroid betegségből kilábalás

30 Esetek 1. Matyi 3 éves pumi kan

31 . Matyi T4 (total T4) 17.6 ( )nmol/l Borderline result. If clinical symptoms are consistent with hypothyroidism a TRH stimulation test is recommended. A decrease in total T4 and free T4 may also be due to non-thyroidal disease. FT4 (free T4) 5.7 ( )pmol/l Canine TSH ( < 0.5 )ng/ml

32 Matyi T4 (total T4) 43.4 ( )nmol/l Thyroxine, free thyroxine and TSH concentrations are within normal range. Hyper- or hypothyroidism is unlikely. FT4 (free T4) 14.0 ( )pmol/l Canine TSH ( < 0.5 )ng/ml

33 Esetek 6. Teddy

34 T4 (total T4) ( )nmol/l Thyroxine, free thyroxine and TSH concentrations are within normal range. Hyper- or hypothyroidism is unlikely. FT4 (free T4) ( )pmol/l Canine TSH <0.030 ( < 0.5 )ng/ml. Teddy

35 T4 autoantitestek (0-20) nmol/l Esetek 3. Teddy

36 Úgy gondolom modelleztük, hogy mozoghat minden együtt tt T Johnstone,a* E Terzob and CT Mooney: Hypothyroidism associated with acromegaly and insulinresistant diabetes mellitus in a Samoyed Australian Veterinary Journal, 92, 11, 2014

37 Úgy gondolom modelleztük, hogy mozoghat minden együtt tt Rijnberk, Kooistra: Clinical endocrinology of dogs and cats T Johnstone,a* E Terzob and CT Mooney: Hypothyroidism associated wit diabetes mellitus in a Samoyed Australian Veterinary Journal Volume 92, No 11, November 2014

38

39 A hyperadrenocorticizmus (Cushing-szindróma) laboratóriumi diagnosztikája

40 Élettani állapotban: Stressz, (fiz., kémiai, emóció., (idő) hypotalamus hypofízis CRH + ACTH + kortizol Mellékvese kéreg

41 PDH: hypotalamus hypofízis Kortizol CRH? ACTH +++ Micro/macroadenoma uszkár tacskó terrier beagle n. juhász spaniel schnauzer labrador chihuahua boxer Mellékvese kéreg bilateralis hyperplázia

42 MVK (FAT) tumor: hypotalamus hypofízis CRH? ACTH uszkár tacskó terrier n. juhász spaniel schnauzer labrador chihuahua boxer shih-tzu Kortizol Mellékvese kéreg hormontermelő daganat

43 Hyperadrenocirticizmus Bőrtünetek: alopécia (ált szimmetrikus), seborrhea, hyperpigmentáció, bőr elvékonyodása, comedon képződés, hámlás, calcinosis cutis, másodlogosan pyoderma v. gombás fertőzés, demodicosis, (pruritus ) Egyéb b tünetek: t PU/PD, truncális elhízás, fáradékonyság, lihegés, anoestrus, here atrophia, rossz sebgyógyulás, vérvételnél hematóma képződésre való hajlam.

44 Hyperadrenocorticizmus Rutin labor : Stressz leukogramm (leukocytosis, neutrophilia, jobbra tolódással, lympho-és eosinopaenia, monocytosis), ALP, SIALP, ALT, Tchol, lipaemia, glükóz, epeasavak, inzulin, karbamid, vizelet sűrűség, T4, FT4. Diagnózis: vizelet kortizol-kreatinin arány kizárásra érzékenysége közel 100% 1 OTTHON gyűjtött reggeli vizeletmintából Normál K/K 10-30x10-6 LDDS - Érzékeny (cca %) NEM túl specifikus (60 90%) fals + egyéb betegségnél, v. stressz esetén ACTH-stimul stimulációs s teszt -Specifikusabb NEM túl érzékeny SOK fals - FAT-esetek fele, PDH esetek 15%-a HDDS, endogén ACTH mérés - Csak igazolt HAC esetén!

45 Differenciál l diagnózis: Diabetes mellitus Vesebetegség Májbeteség Diabetes insipidus Pszichogén PD Acromeglia Sertoli sejtes tumor Hypothyreózis Ascites PU/PD, PP, ALP, Glü, Chol, hepatomegalia, obesitas PU/PD PU/PD PU/PD PU/PD PU/PD, ALP, hepatomegalia, elhízás alopecia alopecia, elhízás, Chol, T4 Kitelet has STRESSZ!!!

46 Speciális vizsgálatok 1. Vizelet kortizol/kreatinin arány Érzékeny (majdnem 100%) NEM specifikus - SOK fals + HAC kizárására kitűnő Menete: 1 OTTHON gyűjtött reggeli vizeletmintából Normál K/K 33x10-6

47 Speciális vizsgálatok 2. Alacsony dózisú dexametazon terheléses vizsgálat (LDDST) Érzékeny (cca %) NEM túl specifikus (60 90%) viszonylag SOK fals + főleg egyidejű betegségnél, v. stressz esetén HAC kizárására kitűnő, ált. diagnosztikus is Menete: 0,01mg/kg dexametazon iv. Vérvétel beadás előtt és utána 4 és 8 órával.

48 Speciális vizsgálatok 2./a Értékelés: 1. Pozitív: Ha (4.) 8. órában vett minta Kortizol 40 nmol/l 2. Ha a 4. órában szupresszió 50 %, v. >40 nmol/l - PDH ha nem HDDS ACTH Képalkotó vizsgálatok

49 Speciális vizsgálatok 3. ACTH stimulációs teszt Specifikus NEM túl érzékeny SOK fals - főleg FAT-esetek Gyors Menete: 0,25 mg/kutya ACTH im./iv. Vérvétel beadás előtt, majd 1 óra múlva

50 Speciális vizsgálatok 3./a ACTH stimulációs teszt értékelése ACTH utáni minta kortizol 520 nmol/l ( ) PDH FAT esetek: alap kortizol gyakran 250 nmol/l, de alig LDDST, (vizelet K/K arány)

51 Stressz és s ACTH stimuláci ciós s teszt Jimmy, 13 éves kasztrált border terrier Tünetei: változó fokú kedvetlenség, időnként hányás, enyhe hasmenés, változópu/pd.

52 Speciális vizsgálatok 4. Magas dózisú dexametazon terheléses vizsgálat (HDDS) Csak igazolt HAC esetén! Menete: 0,1-1mg/kg dexametazon iv. Vérvétel beadás előtt és utána 3-6 és 8 órával. Értékelés: Ha a szupresszió 50 % - PDH ha nem FAT v.nem reagáló PDH képalkotó vizsgálatok, ACTH

53 Speciális vizsgálatok 5. Endogén ACTH megahatározás Csak igazolt HAC esetén! MintájaEDTÁ-s plazma csak műanyag csőből hűtve centrifugálva fagyasztva szállítva! Értékelés: 1. PDH 2. FAT

54 Speciális vizsgálatok 6. Csak ha a többi vizsgálat nem vezet eredményre! LDDS + ACTH stim. teszt 17-OH progeszterone meghatároz rozás CRH terheléses vizsg. Csak ha a többi vizsgálat nem kivitelezhető! K/K arány orális dexametazon terheléssel

55 Képalkotó vizsgálatok Hasi UH: FAT vs. PDH Hasi/koponya CT, MRI: FAT/PDH Hasi, mellkas RTG: FAT, PDH Scintigráfia Nem feltétlenül egyezik funkcionális diagnózissal! Esetleges műtét kilátásai Metastasis?

56 Terápi piás s lehetőségek Sebészi megoldás Transsphenoidalis hypophysectomia Adrenalectomia + szubsztitúciós terápia Gyógyszeres lehetőségek Ketoconazol 5 10 (15) mg/kg 2x Mitotan mg/kg napig + subst. terápia L-Deprenyl 0,5-1 mg/kg folyamatosan Aminogluthetimide Trilostane 2-6 mg/ ttkg (átlag 3) mg/ kutya Kezelés ellenőrzése: ACTH stim. teszt.

57 Köszönöm a figyelmet!