A koponyalékeléstől a kémiai kényszerzubbonyig

Átírás

1 A koponyalékeléstől a kémiai kényszerzubbonyig Pszichiátriai szociológia Bacsák Dániel október 15. 1

2 2

3 Egy különös orvosi diszciplína I. Ki a pszichiátriai beteg? nozológia (figyelemzavaros, extrém személyiségjegyekkel rendelkező, hallucináló, lábfetisiszta, lehangolt stb.?) Mi a pszichiátriai betegség? etiológia (szervi betegség, lelki probléma, öröklött tulajdonság, megszállottság, életvezetési probléma stb.?) Kit kell kezelni, mit kell kezelni, hogyan kell kezelni? terápia (egyáltalán: gyógyítani vagy büntetni kell?) két dolog biztos: a pszichiáter léte és a szenvedő léte (Bánfalvi 2013: 67) 3

4 Egy különös orvosi diszciplína II. paradigmák találkozása Egyszer volt egy bolondok városa (2010) 4

5 Egy különös orvosi diszciplína III. Az alapvető kérdésekre adott válaszok a gyógyításon túl a mindenkori társadalomszerveződés szempontjából is jelentőséggel bírnak: a pszichiátria maga is áthatolhatatlan határvonalat húz(hat) a normalitás és az abnormalitás társadalmilag konstruált világai közé. A pszichiátria tehát társadalmi aktor. 5

6 Egy különös orvosi diszciplína IV. Thomas Szasz: a pszichiátria mint társadalmi cselekvés 1) a pszichiáter mint elméleti tudós: a pszichiátria a társadalomtudomány egyik ága ismernie kell az embert, mint társadalmi lényt 2) a pszichiáter mint társadalomszervez : kiosztja a szerepeket (pl. ki lehet katona, ki nem; kit kell bezárni, kit nem) 3) a pszichiáter mint az emberi er források társadalmi manipulátora: a páciens idomítása egy társadalmilag elfogadott szerephez (pl. sokkterápia, pszichoterápia, farmakoterápia) (Szasz 2002) 6

7 Egy különös orvosi diszciplína V. A pszichiátria a medicina legtöbb ágával szemben sokkal jobban kiszolgáltatott a társadalmi viszonyoknak és elvárásoknak, hiszen akárhogy is nézzük, mégiscsak az intézményes választ képviseli a társadalom egy >>deviáns<< csoportjával szemben, és ez a válasz nemcsak a betegek, de a társadalom vagy a politika szükségleteit is leképezi. (Harangozó et al. 2001: 575) 7

8 Egy különös orvosi diszciplína VI. k engem neveztek rültnek, én meg ket neveztem rülteknek és a fene egye meg őket, kisebbségben maradtam! (Nathaniel Lee, drámaíró, ) 8

9 Szociálpszichológiai kísérletek I. David Rosenhan (1973) szimulánskísérlete 8 önkéntes, 12 ideg- és elmegyógyintézet felvétel oka: hanghallás, tartalma szerint az életem üres és sivár kórházi tartózkodás: 7-52 napig eredmény: valamennyi esetben skizofrénia vagy javult skizofrénia diagnózis ismétlés: előre tájékoztattak a szimulánsok érkezéséről eredmény: 193 felvett páciensből 41-nél gyanakodtak szimulálásra (miközben valójában senkit nem küldtek) 9

10 Szociálpszichológiai kísérletek II. Schmidt & Fonda (1956) diagnóziskísérlete alorvosok és főorvosok diagnózisállításait nézték egyezés csak az általános diagnosztikai kategóriáknál: organikus zavar (92%), elmebetegség (80%), pszichopátia (71%) tizenegy kórisme-kategória esetén az egyezés már csak 55%-os volt Beck és munkatársai (1962) diagnóziskísérlete négy képzett klinikus, egyetemi pszichiátriáról, előzetesen egyeztetett diagnosztikai kritériumok diagnózistól függően 40-63%-os egyezés 10

11 A pszichiátria előtörténete: a kezdetek a téboly egyidős az emberiség történetével: különösképpen a skizofrénia, az epilepszia, a gyengeelméjűség, a paranoid zavarok már a kőkorszakból vannak leletek trepanációról (koponyalékelésről) 11

12 A pszichiátria előtörténete: az ókor 1) 2) egyszerre volt jelen a vallásos-mágikus és az orvosipszichológiai értelmezése a tébolynak természetfeletti erők (démonok, szellemek) szállják meg a lelket, vagy isteni harag eredménye => zeneterápia, nyugtató gyógyszerek, imádkozás, akupunktúra, szelleműzés Kr. e. VI. századtól a görög filozófusok (pl. Platón, Szókratész) a lélek összetevőit vizsgálták, Hippokratész pedig az organikus okokat fedezte fel a nedvtanban => érvágás, életmódváltás (munka, étrend, sport) ismert betegségek: melankólia, mánia, demencia, hisztéria, téveseszmék, hallucináció 12

13 13

14 A pszichiátria előtörténete: a középkor I. a vallásos-mágikus értelmezés került előtérbe az emberi nemet számbelileg mérhetetlenül felülmúlják a másvilági spirituális lények istenek és angyalok és szentek, az eltávozottak lelkei, a sátán és minden szövetségese (Porter 2002: 27) a Szentlélek és a Sátán küzdelme az ember lelkéért => jó téboly (szentek, próféták, látnokok) és rossz téboly (boszorkányok, eretnekek, vallási túlbuzgók) ennek megfelelően a terápiás eszközök: Biblia-olvasás, zarándoklat, ördögűzés, elégetés, DE voltak egyházi és szerzetesrendi gyógyhelyek, kórházak is! therapeuta kifejezés (jelentése: Isten szolgálói): egy Alexandria környékén a II. században élő zsidó közösség, amelyik lelki tanácsadással foglalkozott 14

15 A pszichiátria előtörténete: a középkor II. tarantizmus/nyavalyatörés lycantropia/farkasember 15

16 A pszichiátria előtörténete: a középkor III. H. Bosch: Bolondok hajója ( ) M. Foucault (2004): a bolond a liminaritás jelképe átkelés az evilágról a túlvilágra, majd (jó esetben) vissza a közelgő apokalipszis hírnöke 16

17 A pszichiátria előtörténete: a középkor IV. Már nem az idők és a világ vége jelzi majd utólag, hogy őrültség volt nem gondolni rá, hanem az egyre nagyobb méreteket öltő, a mindent alattomban elárasztó rület mutatja, hogy a világ közel áll a végs katasztrófához, amelyet az emberiség tébolya vált ki és tesz elkerülhetetlenné. (Foucault 2004: 30) 17

18 A pszichiátria előtörténete: a középkor V. Dante Isteni színjátékában a Pokol nyolcadik körének tizedik bugyra a hamisítóké, kuruzslóké, színlelőké és hazugoké, akiknek a büntetése a lepra, a vízkór és az rület. Az rület a meztelenség, az erőszak, az elállatiasodás, de mindenekfelett: a bűn következménye. Mindezekben pedig a civilizációs teljes tagadását jelenti. (Scull 2017: 89) 18

19 19

20 A pszichiátria előtörténete: a reneszánsz I. Johann Weyer ( ): a modern pszichopatológia atyja boszorkányság belgiumi Gheel: a közösségi ellátás előfutára pacifikálódik a tébolyult ember: elveszíti a végítélet hírnökének szerepét, előtérbe kerül a bölcs bolond 20

21 A pszichiátria előtörténete: a reneszánsz II. Rotterdami Erasmus: A balgaság dicsérete (1509) 21

22 A pszichiátria előtörténete: a reneszánsz III. A bolondság a dolgok és az emberek kell s közepén foglal helyet; ironikus jelként összekeveri a valóság és a káprázat ismertetőjegyeit, miközben a nagy tragikus fenyegetések emléke majdnem teljesen elmosódott körülötte. Inkább zavarossá, semmint aggasztóvá teszi az életet, nevetséges kavarodásokat idéz el a társadalomban, és mozgékonyságot kölcsönöz az értelemnek. (Foucault 2004: 67) 22

23 A pszichiátria előtörténete: összefoglalás a vallásos-mágikus értelmezés a jellemző a bolondságnak szakrális jellege van: valamit tud a tébolyult ember: a világ végének eljövetelét (középkor) az igazságot (reneszánsz) megkülönböztetett szerep illeti meg: megsemmisítés (középkor) felemelés (reneszánsz) 23

24 A pszichiátria intézményesülése: a század I. Robert Burton: A melankólia anatómiája (1660) a pszichiátria kifejezés megalkotása (Johann Christian Reil, ) felvilágosodás, ipari forradalom, polgárosodás kora => racionalitás (racionális emberkép indeterminizmus): az ember szabadon dönt jóról és rosszról, tehát felelős önmagáért törés (vita) a pszichiátriatörténeti és a kritikai megközelítés között a vita tétje: milyen körülmények között és céllal fogant meg a pszichiátria? (a hatalom eszközeként vagy gyógyító diszciplínaként?) 24

25 25

26 A pszichiátria intézményesülése: a század II. kitekintés: a klasszikus büntet politika ideológusok: Beccaria, Bentham alapelv: mindenki a maga szerencséjének a kovácsa, ezért mindenki egyenlő a törvény előtt, és csak a tett számít tisztes osztály versus bűnös szegények: bűnözők, szegények, bolondok, akik nem tudtak élni a szabadságukkal megoldás: morális korrekció a börtönökben 26

27 A pszichiátria intézményesülése: a század III. Michel Foucault és a nagy elzárás elmélete az ÉRTELEM és a NEM-ÉRTELEM élesen különválik egymástól, melynek egyik legfontosabb attribútuma a munkaképesség Weber: A protestáns etika és a kapitalizmus szelleme Luther: a munka Istentől kapott feladat (hivatás) Kálvin: a fáradhatatlan munkavégzés Istennek tetsző ( üdvözülési szorongás ) /a hívek így értelmezték az eleve elrendeltetésről szóló tanítást/ a nyomor egy büntetendő erkölcsi magatartássá válik, a bolondság így kerül a szegénység, a bűnözés és a nemi betegségek mellé a bolondság ettől fogva a bűnösség holdudvarában van 27

28 A pszichiátria intézményesülése: a század IV. a nem-értelem társadalmi csoportjait többek között a megüresedett lepramenhelyekbe száműzik => elidegenítés (aliénation): másnak stigmatizálás erkölcs és orvoslás: büntetés és gyógymód összeolvadása az azilumokban tehát már a XVII. században megkezdődik az elzárás, Pinel és társai csak másfél évszázaddal később találnak rá a bolondokra a falak között majd ott is hagyják őket összefoglalva: elzárták a problémásnak ítélt személyeket, majd ennek ideológiai igazolásaként kés bb kialakították a tébolyult elme koncepcióját 28

29 A pszichiátria intézményesülése: a század V. a nagy elzárás elméletének kritikái: inkább csak Franciaországra jellemz a XVII. században (az abszolutizmus központosította az értelem hiányára adott válaszokat) Franciaországon kívül el bb jöttek létre a magán-asylumok, csak a XIX. században lépett be az állam nem annyira állami intézkedés eredménye, mintsem az alakuló fogyasztói társadalom egyik szolgáltatása (melyre kereslet volt a társadalom családok, helyi közösségek, elöljárók részéről, ld. királyi elfogatóparancs kérvényezése) az elmegyógyintézetek a tapasztalás és az újítások helyszínei is lettek, nem csak a kínzásoké a XVIII. század végétől egyre több országban törvényben szabályozták az elmegyógyintézetek működését és ellen rzését 29

30 A pszichiátria intézményesülése: a század VI. a közösségi vagy magánellátás mellett az első állami azilumok, tébolydák, jótékonysági menhelyek létrehozása Bethlehem Royal Hospital Bedlam

31 A pszichiátria intézményesülése: a század VII. Szent Lukács Kórház

32 A pszichiátria intézményesülése: a század VIII. az első és legnagyobb francia népkórház 1656-ban épült Salpêtrière néven, ahol 1790-ben már több mint főt tartottak elzárva de csak az egytizedük volt elmebeteg! hol volt az elmebetegek többsége? üzleti alapon működő magán-asylumokban börtönökben vagy szegényházakban vallási intézményekben utcán családoknál 32

33 A pszichiátria intézményesülése: a század IX. A reneszánsz, majd a felvilágosodás korának szellemi átalakulása kihatással volt az elmebetegek társadalmi megítélésére is. [ ] Az elmebetegek sorsát az orvosi szemlélet, valamint a társadalom önvédelmi reflexe határozta meg. [ ] A XIX. század folyamán Európaszerte hatalmas, mind külsejükben, mind belülr l a börtönökre emlékeztet zárt intézetek létesültek. E tébolydákban a betegeket kezdetben embertelen körülmények között tartották, nemegyszer rögzítve, sőt, láncra verve. Már a XIX. század elején megindult egy mozgalom, amely az elmebetegekkel való emberi bánásmódot tűzte ki célul. (Tringer 2010: 23) 33

34 A pszichiátria intézményesülése: a század X. Esquirol (1838): elmegyógyintézetek nemzeti rendszere minden megye építsen közköltségen elmegyógyintézetet magánintézményt csak kormányengedéllyel lehet működtetni a kórházakat orvosigazgatóknak kell vezetniük hasonló törvény Angliában (1845), a politikai széttagoltság miatt Németországban, Olaszországban és az USA-ban lassabb és kevésbé központosított volt a folyamat Scull (2017): a XIX. században jött létre az elmegyógyintézetek birodalma, de éppen az elmebetegeket bezáró különféle intézetek rémségeire válaszul az elmegyógyintézetek a kezelés új instrumentumai lettek intézményesülés: folyóiratok és társaságok alakulása, melyben a főigazgatók játszottak központi szerepet 34

35 A pszichiátria intézményesülése: a század XI. morális terápia (moral treatment): humánus bánásmód, testi-lelki szükségletek biztosítása az őrültek a modernizálódó civilizáció áldozatai Philippe Pinel, Vincenzo Chiarugi, William Tuke 35

36 A pszichiátria intézményesülése: a század XII. kitekintés: a pozitivista büntet politika ideológusok: Comte alapelv: a természeti törvényekhez hasonló törvények működnek a társadalomban is (társadalmi-biológiai determinizmus) a formális törvény előtti egyenlőség nem számol az eltérő szociális háttérrel és egyéni képességekkel megoldás: büntetések individualizációja az alkalmi elkövetők büntetése, a javíthatatlanok izolációja, a javulásra szorulók nevelése 36

37 A pszichiátria intézményesülése: a század XIII. - infrastrukturális válság Ha az őrület a jövőben is úgy növekedne, mint ma, akkor az elmebetegek kerülnének túlsúlyba, és miután kiszabadítanák magukat, az épelméjűeket küldenék az elmegyógyintézetekbe. (The Times, 1877) 37

38 A pszichiátria intézményesülése: a század XIV. - legitimiációs válság Ha az őrületnek nincs fizikai alapja, ha az eredete is, a kezelése is a társadalom és a pszichológia birodalmához tartozik, mi szavatolja, hogy az elmezavar eseteit átadják az orvosok kezébe? (Scull 2017: 231) 38

39 A pszichiátria intézményesülése: a század XV. a morális terápia bukása: túlzsúfoltság az intézményekben (10-15 ezer fő) túlzott erőforrásigény, magas költségek terápiás hatékonyság megkérdőjeleződése a társadalmi előítéletek felerősödése pesszimizmus a századfordulón: a pszichiátria csupán a rend őre lenne, gyógyítani pedig nem is képes? (ld. Hollós 1990 [1927]: ) a pszichiáterek mindennek a szakértői, kivéve a diagnózist, a patológiát és az elmebetegek kezelését (Edward Spitzka, new yorki neurológus, 1878) 39

40 A pszichiátria intézményesülése: a század XVI. a pszichogén megközelítés megjelenése: alapja a hipnózis, melyet Friederich Anton Mesmer alkalmazott először a XIX. század elején hisztériára (mesmerizmus) => tehát lelki okai vannak Joseph Breuer (XIX. század vége): a hipnózis alatt a múltban elszenvedett traumák is előjöhetnek Breuer tanítványa volt Sigmund Freud => pszichoanalízis, mely a tudattalan konfliktusokat helyezte előtérbe a pszichoanalízisnek azonban nem volt jelentős hatása az elmegyógyintézetekben ápolt súlyos betegek sorsára a depresszióval és neurózissal küzdő felső társadalmi réteg privilégiuma maradt 40

41 A pszichiátria intézményesülése: a század XVII. a biomedikális megközelítés előfutárai: William Griesinger: az elmebetegségek az agy betegségei (1845) frenológia: bemélyedések és dudorok áltudománya degeneracionizmus: Krafft-Ebing, Morel, Lombroso => az őrület a bűn ára (~ középkor) Emil Krapelin: az első osztályozó rendszer létrehozása (tünetcsoport, szervi okok, várható lefolyás) => dementia praecox és mániás depresszió Eugen Bleuler megalkotja a skizofrénia kifejezést 41

42 A pszichiátria intézményesülése: a század XVIII. áttörés: Julius von WagnerJauregg a progresszív paralízist (a szifilisz/vérbaj kései, idegrendszeri stádiuma) maláriás fertőzéssel gyógyította az elmegyógyintézetekben élők százalékát érintette az elme betegsége mégis a testben gyökerezik? Nobel-díjat is kapott érte 1927ben 42

43 43

44 A pszichiátria intézményesülése: összefoglalás rendészeti és medikális (kisebb részben pszichológiai) megközelítés váltja fel a vallási értelmezéseket a tudást felváltja a nem-értelem deszakralizálódás: a tébolyult ember elveszíti kitüntetett szerepét végleg kiszorul a társadalomból (szimbolikusan és fizikailag egyaránt) intézmények kialakulása 44

45 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század I. a biológiai pszichiátria : a XX. század első felében, a 30-as évektől radikális (invazív) terápiás módszerek jelentek meg hidroterápia inzulinkóma (Manfred Sakel, 1933) lobotómia (Egas Moniz, 1935) elektrosokk (Cerletti és Bini, 1938) 45

46 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század II. hidroterápia 46

47 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század III. lobotómia (leukotómia) 47

48 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század IV. elektrosokk (ECT) (elektrokonvulzív terápia) 48

49 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század V. Mosolyogni próbáltam, de a bőröm megmerevedett, mint a pergamen, Dr. Gordon két fémlapot illesztett a fejemre kétfelől. Pánttal rám erősítette őket, a pánt vágta a homlokomat. Majd egy drótot nyújtott oda, hogy vegyem a számba. Lehunytam a szemem. Rövidke csend támadt, mint egy visszafojtott lélegzet. Akkor valami lehajolt fölém, megragadott és rázni kezdett, mintha a világ vége jött volna el. Vii-ii-ii-ijj! süvített a hang a szikráktól ropogó, kékes levegőben, és minden egyes villámcsapás iszonyú erővel vágott belém, úgyhogy azt hittem, összetöri a csontjaim, és minden éltető nedvet kifacsar belőlem, akár egy kettétépett növényből. Miféle szörnyű bűnt követhettem el? Sylvia Plath (2005): Az üvegbura (146.o.) 49

50 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század VI. az 1950-es években kémiai forradalom: antipszichotikumok (klórpromazin, 1952), antidepresszánsok, szorongásoldók, nyugtatók a gyógyszerek hatására nő az ambuláns kezelés súlya, DE elsősorban financiális okok miatt sorvadnak el az elmegyógyintézetek (Scull) geriátriai intézetek, bentlakásos intézetek hajléktalanság közösségi gondozás börtön! a különböző (csaknem 400!) pszichoterápiás módszerek inkább csak kiegészítő terápiaként vannak jelen 1952: DSM-I (100 oldal) 2000: DSM-IV-TR (943 oldal) 2013: DSM-V 50

51 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század VII. a biológiai pszichiátria kritikája: még mindig nem találták meg a kórokokat! a diagnózisok megbízhatósága és érvényessége kérdéses a diagnózisoknál nem vesz tudomást a kulturális különbségekről ( etnopszichiátria) a viselkedés alapján diagnosztizálnak, melynek értékelése szubjektív a gyógyszerhez rendelik a betegséget, és nem fordítva => a gyógyszeripar túlzott befolyást szerzett (ld. konferenciák) túlzott medikalizálása a különböző életjelenségeknek gyógyszerek mellékhatásai és függőségokozása stigmatizálja a betegeket a hagyományos orvosi modell fenntartásában érdekelt 51

52 Az intézményesült pszichiátria: a 20. század VIII. alternatív irányzatok: szociálpszichiátria (Buda Béla, Harangozó Judit): az egyén megértésében a társadalmi hatásokat is hangsúlyozza és közösségi megoldásokat keres => biopszichoszociális emberkép antipszichiátria (Thomas Szasz, Ronald Laing): a biomedikális kategóriák nem léteznek, senkit nem lehet kezelésre kötelezni, minden személy felelős döntéseiért => a biomedikális szemlélet antitézise demokratikus pszichiátria (Franco Basaglia): a pszichiátriának korlátozástól, kényszertől, hatalmi aszimmetriától mentesnek kell lennie => deinstitucionalizáció 52

53 A mentális betegségek értelmezési modelljei 1. vallásos-mágikus modell: testtől elkülönült lélek, amely meghasonul (démon, szellem, ördög) => imádkozás, ördögűzés, elégetés, koponyalékelés 2. tudományos-technikai modell: a lélek a test/agy működésének terméke => gyógyszeres terápia 3. pszichoszociális modell: a szociális és a pszichés faktorok is szerepet játszanak => gyógyszeres terápia, pszichoterápia, szociális munka 4. szociokulturális (kritikai szociológiai) modell: Thomas Szasz és Michel Foucault (Pikó Bettina 2002: ) 53

54 54