Klinikai'Gyakorlati'' Turner3szindrómás' gyermekek'és' felnőttek'ellátására!

Átírás

1 , Klinikai'Gyakorlati'' Útmutató'' ( Turner3szindrómás' gyermekek'és' felnőttek'ellátására Rövid összefoglaló Turner-szindrómás lányok és nok, valamint szüleik és családjaik részére AFORDÍTÁSAZAMERIKAI TURNER2SZINDRÓMATÁRSASÁG (TSSUS2TURNERSYNDROME SOCIETYOFTHEUNITEDSTATES) ENGEDÉLYÉVELKÉSZÜLT 2018TurnerSzindroma.hu Ezadokumentuma20172es KlinikaiGyakorlatiÚtmutatóa Turner2szindrómáslányokésnőkgondozására. című tudományosírástfoglaljaössze. ( Azösszefoglalócélja,hogymegkönnyítseaTS2segyénekés családjaikvalamintegészségügyiellátóikközöttikommunikációt. Adokumentumeredeticíme: Clinical'Practice'Guidelines'for'the'Care'of'Girls'and'Women' with'turner'syndrome'<brief'synopsis'for'turner'syndrome'girls' and'women'and'for'their'parents/caregivers/families '< megjelentetveaturner<syndromesocietyoftheunitedstates (TSSUS)által.

2 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató Tartalomjegyzék 1 Bevezetés...3 ATSgenetikája Definíció,genetikaianalízis,szűrésszükségességénekindikációi Prenatális(születéselőtti)diagnózis Posztnatális(születésutáni)diagnózis Újszülöttszűrés...5 Növekedéséspubertás Növekedéstelősegítőterápiák Anövekedésihormon(GH)kezeléshatékonyságaésbiztonsága GHkezelésoxandrolonanabolikusszteroiddal GHkezelésgyermekkoriultra2alacsonydózisúösztrogénnel Nemi2hormonhelyettesítés...7 Termékenységésasszisztáltreprodukcióstechnikák Spontánterhességek Tanácsadásésetikaimegfontolásokatermékenységmegőrzésévelvagytermékenységi kezelésekkelkapcsolatosan Asszisztáltreprodukcióstechnikáksajátpetesejtekkel(autológoocytákkal) Asszisztáltreprodukcióstechnikákmásnőtőlkapottpetesejtekkel(oocytadonációval) Aterhesgondozásravonatkozóajánlások TermékenységmegőrzéseTS2ben...10 Szív2érrendszerikérdésekTS2ben Háttér Azaortadilatáció(tágulat)ésaneurizmaorvosiéssebésziellátása Kardiológiaiképalkotás Veleszületettszívbetegségek Elektrokardiogramm(EKG) Sportolás Hipertenzió(magasvérnyomás) Kardiovaszkuláriskockázatokaterhességalatt Akoagulációs(véralvadási)rendszer TurnerSzindroma.hu

3 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 2 Atársbetegségekreirányuló,egészéletenáttartóellenőrzés Felnőttgondozás Felnőtteknőgyógyászatiellátása Rákszűrés Társbetegségek(egyvagytöbbtovábbibetegségnekvagyállapotnakajelenlétea páciensben)ts2ben,gyermekkortólfelnőttkorig...16 Gyermekellátásbólfelnőttellátásbaátadás(tranzíció) Felnőttegészségügyiellátásbatörténőátmenetkihívásaivalvalószembesülés KulcsfontosságúTSspecifikustartalmiterületek,amelyekkelazátadásalattfoglalkoznikell.18 Neurokognícó(azagymegértésiképessége)ésviselkedés Háttér AzIntellektuálisműködés Figyelem,munkamemóriaéskognitívkontroll Vizuális2téri,percepciós2motoros(észlelési2motoros)ésszenzomotoros(érzékelő2mozgató) fejlődés Beszédésnyelv Deklaratív/felidézőmemória(tényekreéseseményekreirányulómemória) Társaskogníció Képzésieredményekésszakmaielégedettség Pszichoszociálisterületek Ahormonálisterápiahatása...21 Azellátásoptimalizálásaélethosszonát Akórházirendelőkalternatíváinakfelfedezése Apáciensekettámogatószervezetekszerepe NemzetiTSnyilvántartások...21 TSSzervezeteklistája...22 Irodalomjegyzék TurnerSzindroma.hu

4 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 1.' Bevezetés 2 " AklinikaigyakorlatiútmutatóTurner<szindrómásbetegekkelfoglalkozóegészségügyidolgozóknak készült.egyarántszólazalapellátásbandolgozóknak(gyermek<éscsaládorvosok,belgyógyászok),és specialistáknak(gyermek<szakorvosok,genetikusok,endokrinológusok,kardiológusok,nőgyógyászok ésbelgyógyászok). " Ezadokumentumnemzetköziegyüttműködésenalapul,mely2016<banegyCincinnati<ban(Ohio) rendezettkonszenzustalálkozóvalzáródott.atsszakértőketaeuropeansocietyforendocrinology (ESE),PediatricEndocrineSociety(PES),EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology (ESHRE),EndocrineSociety(ES),EuropeanSocietyforCardiology(ESC),AmericanHeartAssociation (AHA)ésaEuropeanSocietyforPediatricEndocrinology(ESPE)kértefel. " Azegyeztetőmunkacsoportelnökeit,Dr.ClausH.Gravholt<tésDr.PhilippeF.Backeljauw<tazESE KlinikaiTanácsaésaPESjelölteki. " ATSközösségenbelüliszervezetekheztartozótámogatószemélyekazútmutatórevíziójasorán mindvégigapáciensek<éscsaládjaikvéleményét,érdekeitképviselték. 2.' ATSgenetikájaésdiagnózisa 2.1'Definíció,genetikaianalízis,szűrésszükségességénekindikációi " ATurner<szindrómanőknélfordulelő1:2000<4000gyakorisággal,anőinemrejellemzőkétX kromoszómaközülegyxkromoszómateljes,amásikteljesenvagycsakrészbenhiányzik,vagyeltérő szerkezetűállapotbanvanjelen. " AleggyakoribbkromoszómaváltozásokaTS<segyéneknél:45,X(Xmonoszómia)40<50%;45,X/46,XX (mozaikosts)15%;és45,x/46,xy(mozaikosságykromoszómarészekkel)10<12%. " Ezekakromoszómaeltérésekáltalábanegyüttjárnakegyvagytöbbmástünettel,jellegzetességgel (1.Táblázat). 1.TáblázatATSfőbbtüneteiésjellegzetességei Arcjellegzetességek:lefelé<fordulószemhéjak, alacsonyanelhelyezkedőelállófülek,kicsiállkapocs, keskenyszájpad Nyakiredő(vastag,rövidnyak) Nyiroködéma(duzzadtkezek/lábak) Alacsonytermet Petefészekelégtelenség(megkésőpubertás, menstruációhiánya,terméketlenség) 1 Egyesklinikailagjelentősszívfejlődésirendellenességekvagycsonteltéréseknemfeltétlenülfelismerhetőkszületéskor. 2 Azidegfejlődésiprofilazintellektuálisfunkciókat,olvasásiképességet,társaskommunikációskészségeket,memóriátésfigyelmi képességeketbefolyásolóagyifejlődésreutal Halláskárosodás Jellegzetesszív, 1 csont, 1 ésveserendellenességek Jellegzetesidegfejlődésiprofil 2 Egyéb:pajzsmirigyalulműködés, gluténintolerancia 2018TurnerSzindroma.hu

5 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 3 " Aspecifikuskariotípus(akromoszómakészlet)nemmindenesetbenhatározzamegegyTS<esegyén megjelenését.azonbanegy45,xtípusúszemélyesetébenlehet,hogytöbbtünetésjellemző figyelhetőmeg,mintegy45,x/46,xxmozaikosnál.egymozaikosegyénneklehet,hogykevesebb egészségügyiproblémájavan beleértveakevésbégyakorivagykevésbésúlyosszívproblémákat,és kevesebbproblémaakezek,lábakduzzanatával(nyirokrendellenességek).azykromoszómaanyagot ishordozólányoknálvagynőknélnagyobbakockázatagonadoblastomakialakulására(sejtburjánzás apetefészkekben). " ATS<tleggyakrabbanmagzati<,csecsemő<,koraitinédzser(8<12év)vagykoraifelnőtt<korban diagnosztizálják.habáratsbármelyéletkorbandiagnosztizálható,az50évnélidősebbkorban felállítottdiagnózisesetébenszükségesnéhánymásvizsgálatelvégzéseisazalábbtárgyaltakonkívül. " AzelsőkéntfelmerülőlehetőségaTSkellene,hogylegyenmindenolyanlány/nőesetében,aki bizonyosfizikaijegyekkelrendelkezik(2.táblázat) 2.TáblázatATSgenetikaivizsgálatánakindikációi Haakövetkező,főbbjellegzetességek egyikejelenvan " "Hydrops(magzatifolyadékgyülem) "Ismeretleneredetűalacsonytermet "Balszívféleltérések 1 "Mássalnemmagyarázhatómegkésett serdülés/menstruáció "Meddőségiproblémák "Jellemzőjegyekazarcon 2 Haakövetkezőkbőllegalább kettőjelenvan " "Veserendellenesség(patkóalakú, hiányzik,vagyrendkívülkicsi) "Deformáltcsuklóésalkarcsontok "TS<beillőneuropszichológiaiprofil 3 "Többanyajegy "Szokatlanalakúkézujjés/vagylábujjkörmök "Többszöriközépfülgyulladás 1 Jellemzőenabnormálisaortabillentyű,aortakoartáció(szűkaortaív),aortabillentyűszűkület,másbalszívfélbillentyű rendellenességek,ésalulfejlettbalszívfél. 2 Lásd1.táblázat 3 Lehetdiszkalkulia(matematikaitanulásizavar);figyelemhiányosállapotok,gyengemunkamemória,gyengekivitelező/kognitív kontroll,észlelési<motorosésvizuális<térihiányok;csökkentpszichológiaijóllét(pl.szorongásosállapot). 2.2'Prenatális(születéselőtti)diagnózis " UltrahangvizsgálatokeredményeisugallhatjákaTSnagyobbvalószínűségét. " Abnormálisvérvizsgálati(kombinált)szűrés( hármas vagy négyes )eredményekavárandós anyánál(alfa<fötoprotein,hcg,inhibina,nem<konjugáltösztriol)szinténtsdiagnózisrautalhatnak. " AszületésutánigenetikaiszűréselengedhetetlenaTSmegállapításához,mivelazultrahangésaz anyaszérumvizsgálataalapjánnemmindigállapíthatómeg100%<osbiztonsággalatsfennállása. 2.3'Posztnatális(születésutáni)diagnózis "MindenTSgyanúsnőnélgenetikaivérvizsgálatot,ún.kariotípusvizsgálatotkellenevégezni. 2018TurnerSzindroma.hu

6 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 4 " Haamozaikosság(aTSazonformája,amikoramásodikXkromoszómacsakrészbenvagymás szerkezettelvanjelen)erősengyanítható,ésanormálkariotípusvizsgálatnemerősítetteeztmeg, újabbgenetikaivizsgálatokszükségesekatsmegállapításáravagykizárására. " Avérkariotípusvizsgálataáltalábanelegendő,debőrvagyszájnyálkahártyasejtekvizsgálatais lehetséges(kenetvétellel),hatovábbraisfennállatsgyanújavagyalacsonyszintűmozaikosság. 2.4'Újszülöttszűrés " ATSelmulasztottvagykésőidiagnózisatovábbraisnagyprobléma. " Akoraidiagnózislehetővétesziazidőbentörténőszűrővizsgálatotésbeavatkozástazolyan problémáknál,mintazegyikvagymindkétszemrendellenesalkalmazkodása,hallásvesztés,szív<és veserendellenességek,pajzsmirigyalulműködés,gluténintoleranciaéstanulásinehézsége;javítvaaz életminőséget.ugyancsaknövelhetiavégsőtestmagasságotésatermékenységlehetőségeit. " JelenlegnincsrutinszerűújszülöttkoriszűrésTS<re. 3.' Növekedéséspubertás 3.1'Növekedéstelősegítőterápiák " Anövekedéstelősegítőterápiákcélja,hogyapáciensolyanmagasságotérhessenel,amicsökkentia fizikaikorlátokatéslehetővéteszi,hogyapubertásakortársaikhozhasonlóidőbenmegindulhasson. " Anövekedéstelősegítőterápiákalapelemeanövekedésihormon(GH),amifokozzaanövekedés sebességétésafelnőttkoritestmagasságmérsékeltnövekedéséteredményezi. " Alegtöbblánynakszükségelesznőihormonpótlásra(ösztrogénésprogeszteron)apubertás folyamatánakbeindításáhozés/vagyfelépítéséhez,miközbennövekedésihormonterápiátkapnak.az ösztrogénadásmódja,dózisa,valamintadózisnöveléssebességehatássalleszanövekedésreésa felnőttkorimagasságra. " A152cm<hezközelivagynagyobbfelnőttmagasság(ezazátlagosmagasságalsóhatárakörüliértéka normálnőipopulációban)avárhatóeredményats<esekszámáraanövekedésihormonkezelés befejezésekor. 3.2'Anövekedésihormon(GH)kezeléshatékonyságaésbiztonsága " SzámosorvostudományitanulmánybanaGHkezelést5<8cmmagasságnövekedésselhozták kapcsolatba5,5<től7,5évigterjedőkezelésiidőtartamalatt.azévenkénti1cm<smagasság növekedésésszerűenvárhatóhatásaaghterápiának.egyestanulmányokeztmeghaladómagassági nyereségetmutattak,néha10<12cm<esfelnőttkorimagasságnövelésselaghterápiakezdetén várhatófelnőttkorimagassághelyett. " Haegylányakezeléselsőkétévébenelériakoránakmegfelelőnormálismagasságot,anövekedés ütemeközelmaradanormálishozkortársihozképest,éskielégítőekapubertáskoriváltozások,a felnőttkorimagasságalsóhatárkörülinormálértéke(kb.152cm)elérhető. 2018TurnerSzindroma.hu

7 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 5 " EgyTS<snőmagasabblehetazelőremegbecsültnélaGHterápiavégén,hamárakezeléskezdetén viszonylagmagas,magasszüleivannak,haaterápiátfiatalabbankezdi,hapubertáselőttmár hosszabbideigkapjaaghkezelést,aghkezelésthosszabbideigvagynagyobbdózisbankapja. " 4<6évesenkezdveaGHterápiát,vagykorábban<haanövekedéselmaradásamárészrevehető valószínű,hogynagyobbnövekedésteredményezagyermekkoralatt,éslehetővétesziazéletkornak megfelelőnőijellegekkifejlődésénekmegindulását(mintamelleknövekedése),megcélozvaalehető legjobbfelnőttkorimagasságotéspubertásidőzítést. " Aterápiátaddiglehetfolytatni,amígegylányelégedettamagasságával,vagyamígmárcsakkicsi növekedésipotenciálmarad(ezakkorállfenn,amikoraröntgenaztmutatja,hogyacsontkormár 13.5vagy14éveskorfölöttvan,ésamagasságnövekedésekevesebb,mint2cmegyévalatt). " GHterápiaadagjaiTS<benakezelésindításakor: o" ÉszakAmerika, milligramm[mg]/kilogramm[kg]/hét (ekvivalens50 54mikrogramm[μg]/kg/nap) o" Európa, mg/négyzetméter[m 2 ]/nap ( NemzetköziEgység[IU]/m 2 /nap;45<50[μg]/kg/nap) o" Ausztrália, mg/m 2 /hét( mg/m 2 /nap) " Azadagok7adagraosztottak,ahétmindennapjáraegyjut. "AGHabőralattizsírszövetirétegbeadandó. " TS<ben,ahosszútávúorvostudományitanulmányokalapjánaGHterápiabiztonságaáltalában megnyugtatóvoltakövetkezőktekintetében:vérnyomásésaszívvelkapcsolatosbetegségek rizikófaktorai,vércukorszintészsírmetabolizmus,testösszetétel(zsír,csont,vízésizomarányai), csontokásványianyagbeépülése(alapvetőacsontokkeménységéhezéserősségéhez),testarányok, valamintafülfertőzésekéshalláskárosodáselőfordulásigyakorisága. " Úgylátszik,hogyaTS<eslányokesetébennagyobbarizikójaazintrakraniálishipertenziónak(afejben kialakulónyomás)ésacombfejepifízis(ízületivég)elcsúszásának(csípőfájdaloméssántítás)agh kezelésalatt,összehasonlítvaolyangyermekekkel,akikegyszerűghhiánybanvagybizonyosmás, alacsonytestmagassággaljáróállapotokbanszenvednek.mindamellett,ezekaszövődményekmég mindigritkák. " Askoliózis(ahátrendellenesgörbülete)kifejlődésevagyprogressziójagyakoribblehetaTS<eslányok esetében,mintamásnövekedésizavarokkalrendelkezőgyermekekben. " ATS<eslányoknálnagyobbkockázatalehetahasnyálmirigygyulladásnak,mintmásnövekedési zavarokkalrendelkezőgyermekeknél,akiketgh<valkezelnek.ennekellenére,mégmindignagyon alacsonyahasnyálmirigygyulladásrizikója. 3.3'GHkezelésoxandrolonanabolikusszteroiddal " Jól<kontrollálttanulmányokcsekélynövekedésitöbbletremutattakrá(hozzávetőlegesen2<5cm)a GHkezelésalattazoxandrolonehatóanyagúvénykötelesgyógyszerhozzáadásával. 2018TurnerSzindroma.hu

8 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 6 " Nemkívánatoshatásokelőfordulhatnak,mintamellekfejlődésénekkéséseésdózisfüggővirilizáció (pl.megnövekedettklitórisz,hangmélyülése,férfiasjellegűhajnövekedésésaknék),ezértaz oxandrolonhasználatakoróvatosságravanszükség.amikorazoxandrolonthelyesenadagolják,ezek aszövődményekkönnyenelkerülhetőek. " Oxandrolonnemadható9<10éveskorelőtt.Kezdőadagja0.03mg/kg/nap,fenntartódózisasem lehettöbb,mint0.05mg/kg/nap.(azoxandrolonjelenlegeurópábannemelérhető.) 3.4'GHkezelésgyermekkoriultra2alacsonydózisúösztrogénnel " Bárvannakerrevonatkozóirodalmiadatok,nagyonalacsonydózisúösztrogénpótlásalkalmazásaa pubertáselőttanövekedéselősegítésérejelenlegnemjavasolt. 3.5'Nemi2hormonhelyettesítés " AlegtöbbTS<esegyénnekszükségevanhormonpótlóterápiáraapubertásmegindításához,a másodlagosnőinemijellegekfenntartásához,amegfelelőerősségűcsontokkifejlődéséhez,ésaméh méreténekésáltalánosegészségéneknormalizálásához. " Aszájonátalkalmazott(tabletta)ösztrogénhelyettitranszdermális(bőrrefelhelyezhetőtapasz) ösztrogénhasználattámogatásánakfőszempontjaaz,hogyatranszdermálisgyógyszernemhalad keresztülamájon. " Vaginális(hüvelyi)hormonpótlásadásanemjavasoltfiatallányokrészére. " Azösztrogénterápiacéljaaz,hogyutánozzaapubertásfolyamatátúgy,ahogyazegyátlagoslányban zajlik. 3.TáblázatAjánlottösztrogénpótlásilehetőségekanőinemijellegkialakításáraTS2ben Készítmény Pubertásmegindításánakdózisa Felnőttdózis TranszdermálisE2 3<7μg/nap 1 25<100μg/nap Mikronizált17βoralE2(E2) 0.25mg/nap 1<4mg/nap Etinil@ösztradiol(EE) 2 2μg/nap 10<20μg/nap DepóE mg/hónap 2mg/hónap E2:17ösztradiol 1 Atapaszalkalmazásávalkapcsolatostovábbiinformációkatlásdaszövegben. 2 Etinil<ösztradiolnemérhetőelazUSA<banmonoterápiában. 3 DepóE2nemérhetőelEurópában. " Anormálisfizikálisésszociálisfejlődésutánzásáhozaterápiának11<12éveskorbankellene kezdődnie,amennyibenalaboratóriumitesztekaztjelzik,hogynincsesélyaspontánpubertásra. " Haapubertáslaboratóriumiértékeiazéletkornakmegfelelőek,helyénvalóamegfigyelésspontán pubertástekintetében,jövőbenhormonpótlóterápiávalkiegészítve,hapetefészekelégtelenséglép fel.azorvosszámosvérvizsgálatotalkalmazhatannakmeghatározására,hogyapetefészkekfognak<e működnivagysem. 2018TurnerSzindroma.hu

9 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 7 " Ahormonpótlóterápiaelkezdésealacsonyösztrogéndózisokkalnagyonfontosamagasság megőrzésében,akármegkezdődöttaghkezelés,akárnem. " Azösztrogéndózisnövelésáltalában6havontatörténhet,amígelnemériafelnőttadagotegykb.2< 3évesperiódusalatt. o" Ezamegközelítésaztjelenti,hogyminden6hónapbanvanegy25<100%<osdózisnövelés, összesen4<6dózisváltásthasználvaa3.táblázatbanbemutatottkezdetiésafelnőttkori dózisokközött. o" Aklinikaiérétkelés,abetegelégedettsége,abetegkoraésamegmaradtnövekedésipotenciál azelsődlegesmeghatározóiegy<egydózisnövelésnek. o" Hamagasabbtestalkatelérésemégmindiglehetséges,alányokhosszabbideigmaradhatnak alacsonyabbösztrogéndózisokon.haalányokmáraterápiakezdetekoridősebbek,a felnőttkoriadageléréséigtartóintervallumlerövidíthető. " Progeszterontkellhozzáadniaterápiához,amintáttörésesvérzésjelenikmeg(egymenstruációs ciklusvagypecsételővérzés),vagy2évenáttartófelnőttadagúkezeléstkövetően. o" Nőknélelőnybenrészesítikamikronizáltkristályosprogeszteron(pl.Prometrium 100<200mg) használatát,mertlehetségesazemlőrákrizikójánakminimáliscsökkenése. Medroxiprogeszteron<acetátegyelfogadhatóalternatívájaamikronizáltkristályos progeszteronnak. o" AzemlőrákkockázataegyébkéntisalacsonyTS<ben,ésahosszútávúhormonpótlóterápiás kezelésnemtűnikúgy,hogymellrákotindukálna. o" Ezekaprogeszteronokmindenhónapban10napigadhatókhozzá,hogylétrehozzanakegy menstruációsciklust.anőknekazösztrogénkezeléstegyszekvenciálisprogeszteron készítménnyelkombináltformábankellfolytatniuk. " Afelnőtthormonpótlóadagokelérésekoraterápiánakmindaddigfennkellmaradnia,ameddig folytatásánakrizikójamegnemhaladjaazelőnyöket,melyazáltalánosnépességbenamenopauza átlagéletkorakörüliidőszakratehető.nefeledjük,hogyezahormonterápiaegyvalódihiányosságot pótol nemugyanaz,mintegynemts<esszemélyhormonkezelése,akifogamzásgátlótablettákat szed. " Trombózisrizikójánakszűréseszükségesazoknál,akiknekegyénivagycsaládianamnézisében szerepelatrombózis. " Egyösztrogéntapaszkisebbrészekrevágható(a25μg<ostapaszegynegyedenagyjából6.25μg<os)a kezeléskisadaggaltörténőelkezdéséhez. o" Báratermékekleírásábanvagyagyógyszerészekajánlásábannincsbenne,kéttanulmányis beszámoltapubertásösztrogénkoncentrációjánakés/vagymellnövekedésneksikeres megvalósulásárólilyentapaszrészekhasználatával,ésezekazírásoktartalmazzákatapaszok szétvágásánakésalkalmazásánakálalánosajánlásait.azoptimáliseredményérdekébena részleges<tapaszterápiátszemélyrekellszabni,ésabetegeknekrészletesútmutatástkell 2018TurnerSzindroma.hu

10 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 8 kapniukazegészségügyiszakembertőlatapasztszétvágásáról,mikorésholkellalkalmazni,és mennyiideigkellhordani. o" Ajánlott,hogyakonjugáltequineösztrogéneket(pl.Premarin )nehasználjákgyermekeknél szívrendszeriésstrokerizikómiatt,amitposztmenopauzásnőknélírtakle,különösenegyéb rizikófaktorokjelenlétében,mintpéldáulazelhízás. " Alacsonydózisúoxandrolon(0.03<0.05mg/kg/nap,maximum2.5mg/nap)kissélassíthatjaaz ösztrogénpótláskiváltottapubertáselőrehaladását,késleltethetiaciklusokkezdetét,némileg növelhetiacsiklóméretét,azonbanezekahatásokcsekélyekés/vagyátmenetiek,ésáltalábanakkor jelennekmeg,haamúltbannagyobbdózisokatalkalmaztak.ésszerűazajavaslat,hogyahozzáadott oxandrolonterápianagyonalacsonyts<eslányoknálfontolandómeg,éscsakazösztrogénterápia kezdetéig. 4.' Termékenységésasszisztáltreprodukcióstechnikák " KoraipetefészekelégtelenségmiattalegtöbbTS<esnőnemtudtermészetesmódonteherbeesni. 4.1'Spontánterhességek " TS<esnőkbenalkalmankéntelőfordulnakspontánterhességek,azonbanavetélésgyakoriságanagy, ésazezekbőlaterhességekbőlélveszületettcsecsemőkbengyakranelőfordulnakrendellenességek. 4.2'Tanácsadásésetikaimegfontolásokatermékenységmegőrzésévelvagytermékenységi kezelésekkelkapcsolatosan " Atermékenységikérdésekkelkapcsolatostanácsadástadiagnózisfelállításakorkellmegkezdeni,ésaz olyananyaságilehetőségek,mintörökbefogadásvagybéranyaságemlítésrekell,hogykerüljön. " Akársajátvagydonorpetesejtteltörténikamegtermékenyülés,apácienstteljeskörűentájékoztatni kellaterhességikomplikációk,sőtazilyenszövődményekmiattbekövetkezőhalálozás megnövekedettrizikójáról,akardiológiaikockázatokkihangsúlyozásával. " Alaposszívésvérnyomás(kardiológiai)vizsgálatajánlottaterhességelőtt,azonbananormál eredményeknemzárjákkiasúlyosszövődményeklehetőségét. 4.3'Asszisztáltreprodukcióstechnikáksajátpetesejtekkel(autológoocytákkal) " Aklinikaiterhességiarányszám8.6%,azélveszületésiarányszám5.7%volt'in'vitro megtermékenyítéssel(ivf)mozaikosts<esnőkben. " ATS<esegyénekbennagyonkoraiéletkortólrohamosancsökkenapetefészekkapacitástartalékja.A termékenységikezeléslehetőségeit,beleértveastandardinvitromegtermékenyítést,megkell beszélniafiatalnőkkel,feleslegeskésedelemnélkül. 4.4'Asszisztáltreprodukcióstechnikákmásnőtőlkapottpetesejtekkel(oocytadonációval) " AlegtöbbTS<espáciensszámáraapetesejtadományozásazegyetlenmódjaazéletképesterhesség elérésének. 2018TurnerSzindroma.hu

11 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 9 " Azoknakanőknek<TS<esésnemTS<esegyaránt<akikpetesejtadományozássaltermékenyülnek meg,nagyobbakockázataaszülészetiszövődményekre,ideértveavérnyomásproblémákat,a császármetszést,akoraszüléstésazalacsonysúlyúújszülöttszületését.akockázatjelentősen emelkediktöbbszörös(iker)terhességesetén. " Elengedhetetlen,hogymindenTS<esnőesetében,akiinvitromegtermékenyítésenvagypetesejt adományozásonmegykeresztül,csakegyetlenegyembriótültessenekbe. 4.5'Aterhesgondozásravonatkozóajánlások " Aterhességgondozásmultidiszciplináristeamfeladata,amelynektagjaiközétartoznakazanya< magzatorvoslásspecialistái(szülészek,neonatológusokésgyermekorvosok)ésolyankardiológusok is,akiknekvantapasztalatats<esnőkkezelésében. 4.6'TermékenységmegőrzéseTS2ben " Akontrolláltováriális(petefészek)hiperstimulációtkövetőpetesejtlefagyasztásatermékenység megőrzésénekegylehetségesmódjaolyanfiatalnőkszámra,akiknekmozaikts<eésfolyamatos petefészekműködésevan. " Nincselégbizonyíték,amialapjánatermékenységmegőrzéserutinszerűenjavasolható12évesnél fiatalabblányoknál. 5.' Szív2érrendszerikérdésekTS2ben 5.1'Háttér " Apácienseknekaveleszületettésszerzettkardiovaszkuláris(szív<ésérrendszeri)betegségekkelegy életenátszámolniukkell. " AkongenitálisvagyveleszületettszívbetegségekelőfordulásaaTS<eslányokésnőkesetébenelérheti az50%<tis,beleértveazabnormálisalakú(bicuspidalis)aortabillentyű,azaortakoartációja(speciális szűkülete)ésakitágultaorta(dilatáció)magaselőfordulásigyakoriságát,melyutóbbiaritka,de gyakranhalálosmellkasiaortadisszekcióhóz(azaortafalbelsőrétegénekrepedése/szakadása,majda rétegekközébeáramlóvérkövetkeztébenazérfalrétegeinekhosszantielválásaegymástól)vezethet. Ateljesverőérrendszerrendellenességeugyancsakelőfordulhat. " Olyankardiovaszkulárisállapotok,mintaszisztémásmagasvérnyomás,iszkémiás/koszorúér< betegségéscerebrovaszkulárisbetegség(stroke)továbbifőbbtényezők,amelyekcsökkenthetikegy TS<esegyénélethosszát. " Az1ábraés2.ábraazajánlottkardiovaszkulárisellenőrzésiprotokollokatmutatja.Ezenútmutatók ésütemezésekkövetésévelvégezhetikagyermekésfelnőttkardiológusokakardiovaszkuláris problémákdiagnózisátésakezelésekirányítását.agondozásmenetétazaortatágulatmeglétevagy hiánya,ill.atágulatamértékefogjameghatározni.amegközelítéskissémásleszgyermekekés növekvőserdülőkesetében,mintfelnőttts<esnőknél.azábrákonszereplőprotokolloktóleltérések lehetségesek,apáciensekegyénikórlefolyásánakmegfelelően.mindenesetbennagyonfontosats kardiológiairizikóitismerő,tapasztaltkardiológusvéleménye. 2018TurnerSzindroma.hu

12 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 1.ábraTS2eslányokajánlottellenőrzésiprotokolljacsecsemőkortól16éveskorig 10 Csecsemőkor<16éveskor:Kardiológiaivizsgálat,TTE,MRI,EKG NincsCoA,BAV,HTN CoA,BAVés/vagyHTN TSZ 3 TSZ>3 TSZ 3 TSZ>3 Alacsonyrizikó Közepesrizikó Közepesrizikó Magasrizikó TTEvagyCMR megismétlése 5évente TTEvagyCMR megismétlése 1évente TTEvagyCMR megismétlése 1<2évente TTEvagyCMR megismétlése 6hó<1évente CMR:cardiac(szív)MRI;CoA:koartációaortae;EKG:elektrokardiogramm;HTN:hipertenzió(magasvérnyomás); BAV:bicuspidaorticvalvle(billentyű);MRI(magneticresonanceimaging);TSZ:Turner<szindrómaspecifikusZ<szám(amellkasiaorta szélességénekmértéke);tte:transztorakálisechokardiográfia(szívuh). 5.2'Azaortadilatáció(tágulat)ésaneurizmaorvosiéssebésziellátása " Azaortadisszekció(szakadás)előfordulásaTS<esnőkbenhozzávetőlegesen40/ ember évente(gyakoriságirátákatkifejezőstatisztikaiadat),összehasonlítvaazátlagpopulációval,aholcsak 6/ emberévente. " Azoknálanőknél,akiknélaortadisszekciótörténik,gyakoriakakardiovaszkuláriselváltozások,mint példáulbicuspidalisaortabillentyű,aortaívelongációja(megnyúlása),aortakoartációjaés/vagy magasvérnyomás. 2.ábraTS2eslányokajánlottellenőrzésiprotokollja16éveskorfelett >16éveskor:Kardiológiaivizsgálat,TTE,MRI,EKG NincsCoA,BAV,HTN CoA,BAVés/vagyHTN ASI<2cm/m 2 ASI2.0<2.3cm/m 2 ASI>2.3cm/m 2 ASI 2.3cm/m 2 ASI>2.3cm/m 2 Alacsonyrizikó Közepesrizikó Közepesrizikó Közepesrizikó Magasrizikó TTEvagyCMR megismétlése 5<10évente TTEvagyCMR megismétlése 3<5évente TTEvagyCMR megismétlése 1évente TTEvagyCMR megismétlése 2<3évente TTEvagyCMR megismétlése 6hó<1évente ASI:aortasize(méret)index;CMR:cardiac(szív)MRI;CoA:koartációaortae;EKG:elektrokardiogramm;HTN:hipertenzió(magas vérnyomás);bav:bicuspidaorticvalvle(billentyű);mri(magneticresonanceimaging);tte:transztorakálisechokardiográfia(szívuh). 2018TurnerSzindroma.hu

13 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 11 " Azaortadisszekciókockázatánakegymegbízhatóelőjelzőjeazaortaméretindex(abszolútaorta átmérőcm<benosztvaatestfelülettel)számítás.akardiológusnakeztamérésimódszerthasználnia kelleneatovábbiellenőrzésekmeghatározására különösena16évesvagyannálidősebbbetegek esetében.egyfiatalabbpáciensrizikóstátuszánakmegítélésébensegítapáciensaortaátmérőjének összehasonlításaolyants<eslányokaortaátmérőjével,akikneknincsésnemisvoltaortadisszekciója. " Egy,azaortafelszállóágánmért4cm<esabszolútátmérősokkalmegbízhatóbbanelőrejelezhetiaz aortadisszekciót,mintaszámoltaortaméretindexazoknálapácienseknél,akik16évnélidősebbek, alacsonytestalkatúakéstúlsúlyosak,vagyakiknagyonkissúlyúakamagasságukhozképest. " Mivelanormálvérnyomásfenntartásacsökkentiazaortadisszekciórizikóját,indokoltavérnyomás< csökkentőgyógyszeresterápiátkorábbanelkezdeni,mintamiazátlagpopulációbanjavasolt. 5.3'Kardiológiaiképalkotás " Anem<invazívkardiológiaiképalkotás mintatransztorakálisechokardiográfia(tte) vagyszívuh,a kardiovaszkulárismágnesesrezonanciásképalkotás(cmri)vagymrivizsgálat,acomputer tomográfiavagyctvizsgálat döntőfontosságúakadiagnózis,atovábbiteendőkésarizikó felméréseszempontjából. 5.4'Veleszületettszívbetegségek " Kongenitális(veleszületett)szívbetegségaTS<esegyénekakár50%<ábaniselőfordulhat,ezakorai halálozáslegyakoribboka,ésa45,xkariotípusúakközöttgyakrabbanfordulelő. " Baloldaliszívfejlődésirendellenességekfordulnakelőleginkább:15<30%<osgyakorisággala bicuspidalisaortabillentyű(rendellenesenháromhelyettcsakkétfélholdalakúzsebbel/tasakkal)és 7<18%<osgyakorisággalazaortakoartációja(speciálisszűkülete).TS<bengyakranészleltegyéb rendellenességekmég:arészbenrendellenesvenapulmonálisbecsatlakozás,baloldalivenacava superior,megnyúltaortaív,ésazarteriabrachiochephalica(réginevearteriainnominate,vagyis magyarulnévtelenartéria)tágulata. " Kevésbégyakorianomáliák(rendellenességek):ahipoplasztikusbalszívfélszindróma,amitrális billentyűanomáliák,amegszakadtvenacavainferiorazygusfolytatódással,dextrocardia(aszívjobb oldalonhelyezkedikel),kamrafalivagypitvar<kamrafalidefektus,pulmonálisbillentyű abnormalitások,rendelleneskoszorúerekésnyitottductusarteriosus. 5.5'Elektrokardiogramm(EKG) " AzEKGaszívelektromosaktivitásátrögzítőábra,melyetúgykészítenek,hogyelektródákathelyeznek amellkasra.ats<esegyénekésazátlagpopulációekgeredményeiközöttikülönbségekközé tartoznak:présqtintervallumok(kezdetiésvégpontokközöttmértidőkaszívelektromos ciklusában)valamintmorfológiaiproblémák(tawara<szár<blokk,tésphullámeltérések).ezeknekaz eseteknekabecsültgyakorisága50%ts<ben,összehasonlítvaa30%<alazokban,akineknincsts<e. " QT<megnyúlástokozógyógyszereketnagyodafigyelésselkellfelírniTS<esszemélyekrészére.Ajánlott diagnóziskoregybázisekgkészítése,majdilyenhatásúgyógyszerekadásakorismételten. 2018TurnerSzindroma.hu

14 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 'Sportolás " AzaortadisszekciókockázatánakfigyelembevételévelpárhuzamosanfontosaTS<esszemélyek egyénreszabottszintűfizikaiaktivitásraösztönzése.azújirányelvek,melyekmegtalálhatóakonlinea arravonatkozóan,hogymilyentípusúsportotgyakorolhatazegyénkardiológiaivizsgálatainakleletei alapján.akardiológustanácsottudadniats<esszemélynek,melysporttevékenységeketkell kerülnie. 5.7'Hipertenzió(magasvérnyomás) " Aszisztémáshipertenzióbecsültgyakorisága20<40%gyermekekesetében,ésakár60%islehet felnőttekesetébents<ben. " AhipertenziókezeléseTS<benhasonlóanemTSszemélyekéhez,ésmagábanfoglaljaazegészséges életmódravalóösztönzést,valamintatestsúlymenedzselésétis. " Alapvetőfontosságúdiagnosztizálniéskezelniahipertenziótkiváltóokokat,mintaveseanomáliák vagyazaortaszűkülete,amelyekugyancsakmagasabbvérnyomáshozvezet. 5.8'Kardiovaszkuláriskockázatokaterhességalatt " ATS<esnőkesetébennagyobbaterhességikomplikációkkockázata,akárspontánterhességről,akár asszisztáltreprodukcióstechnikák<többekközöttazinvitromegtermékenyítésésbeültetés< alkalmazásátkövetőterhességrőlvanszó.ezeknélanőknélnagyobbaveszélyeazaorta disszekciónakésamagasvérnyomássalkapcsolatosterhességirendellenességeknek,beleértvea terhességitoxémiát. " Akezelésbebeletartozikazanti<hipertenzívkezeléstésazaorta(további)dilatációjának megelőzéséreirányulógyógyszereskezelés. " Szülésitervetkellkészítenieazorvositeamnek,melyneklegalábbegyszülész,egykardiológus,ésegy aneszteziológusistagja,akikvalamennyientapasztalattalrendelkeznekazolyanterhességek kezelésében,amelyekanyaiszívbetegséggelés/vagyaortarendellenességekkelkapcsolatosak. 5.9'Akoagulációs(véralvadási)rendszer " AzátlagpopulációvalösszehasonlítvaaTS<esszemélyeknélmagasabbahaláloscerebrovaszkuláris betegség(stroke)kockázata. " VannakolyanTS<esnők,akiknekavéralvadásirendszeretúlzottmértékbenaktiválódik,azonban ennekstrokekockázatragyakorolthatásanemismert.bizonyosösztrogénkészítményektovább növelikastrokerizikót,éseztazorvossalmegkelltárgyalni,amikorazösztrogénpótláslehetőségei kerülnekszámításba. 2018TurnerSzindroma.hu

15 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 6.' Atársbetegségekreirányuló,egészéletenáttartóellenőrzés 'Felnőttgondozás " Afelnőttekbenfelmerülőegészségügyiproblémáksokaságaévenkéntiellenőrzéseketindokol, lehetőségszerintegyinterdisciplinárisvagymultidisciplinárisklinikán,aholtisztábanvannakats természetével.(4.táblázat) 4.TáblázatÚtmutatóafelnőttgondozásra:vizsgálatiterületekésajánlottgyakoriságok Terület Vizsgálat Ajánlottgyakoriságok Obezitás(elhízás) Testsúly Évente Kardiovaszkuláris Csontmetabolizmus, oszteoporózis,skoliózis Máj Elektrokardiogramm AortaMRI Vérnyomás DEXAvizsgálat Májfunkciósvizsgálatok MájUHvizsgálata 3<5évente;ésévente,haaz aortagyök>3cm Amikoridőszerű Évente 3<5éventeésévente,amikor specifikuskezeléskezdődik Évente Diabétesz HbA1cteszt/éhgyomrivércukor Évente Termékenység Örökbefogadásvagyfelvilágosításpetesejt adományozásról Uterus(méh)UH Amikoridőszerű Amikoridőszerű Amikoridőszerű Pszichológia Pszichológiaiterületekáttekintése Amikoridőszerű Audiológia Audiogram,F<O<Gkórtörténet 3<5évente Bőrgyógyászat Bőrvizsgálata Évente Fogszabályozás Fogvizsgálata Évente Vér<vizsgálat Pajzsmirigyfunkció Cöliákiavizsgálat DEXA:Kétspektrumú<röntgenabszorpciometria;F<O<G:Fül<orr<gégészet. 6.2'Felnőtteknőgyógyászatiellátása Évente 5évente " ATS<esnőkszámáraelérhetőkell,hogylegyenolyannőgyógyász,akinekvantapasztalataaz elégtelenpetefészekműködésterületén.hakombináltorálisfogamzásgátlótablettáravanszüksége egyspontánpetefészekműködésselrendelkezőnőnek,akkora20μgetil<ösztradiolttartalmazó készítményeketelőnybenkellrészesítenianagyobbdózisúkészítményekkelszemben,mertezek alacsonyabbtrombózisveszéllyeljárnak. 6.3'Rákszűrés " Arosszindulatúdaganatokösszesítettkockázatavalószínűlegenyhénmagasabb,amelanomarizikója 2<3<szornagyobb,azidegrendszerirosszindulatúelváltozásokrizikója4.3<6.6<szereséreemelkedett. 2018TurnerSzindroma.hu

16 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 14 " Azemlőrákincidenciája(előfordulásigyakorisága)legalább30%<kalcsökkentazátlagpopulációhoz képest. 5.TáblázatAjánlottszűrővizsgálatokaTSdiagnózisakorésegészéletenát 1,2 Terület Gyermek Felnőtt Adiagnózis felállításakor Diagnózisfelállításaután, egészgyermekkorban Diagnózisfelállításaután Testsúly/BMI Igen Mindenorvosivizsgálatalkalmával Mindenorvosivizsgálatalkalmával Vérnyomásvizsgálata Igen Mindenorvosivizsgálatalkalmával Mindenorvosivizsgálatalkalmával Pajzsmirigyműködés (TSHésszabadT4) Igen Évente Évente Lipidek(koleszterin) <<<<< 17<18éveskorbankezdve Évente Májfunkciósértékek (aminotranszferázok ésalkalikusfoszfatáz) <<<<< Évente,10éveskorután Évente HbA1c,Vércukor <<<<< Évente,10éveskorután Évente Dvitamin <<<<< 2<3évente,9<11éveskorután 2<3évente Cöliákiavizsgálat (gluténérzékenység) <<<<< 2évente,2<3éveskorbankezdve 5évente Veseultrahang Igen <<<<< <<<<< Hallásvizsgálat Igen 3 3évente 5évente Szemvizsgálat Igen 4 Évente Évente Fogászatifelmérés Igen,hakorábban mégnemvolt Évente,kivétel,haafogakrendellenes illeszkedése(malokklúzió)vagymás rendellenességekszükségesséteszika gyakoribbvizsgálatokat 5 Évente,kivétel,hakorábbannem vagynemjólkezeltfogilleszkedési rendellenességekszükségesséteszik agyakoribbvizsgálatokat Veleszületett csípőficamvizsgálata Igen, újszülöttekben <<<<< <<<<< Bőrvizsgálat (anyajegyek) Igen Évente Évente Csontrendszer vizsgálat,dexa <<<<< 5<6éveskorbanés 12<14éveskorban Azösztrogénabbahagyásakor, elégtelenösztrogénpótlás kockázatakor,menopausakorban BMI=TTI(testtömegindex);DEXA:Kétspektrumú<röntgenabszorpciometria;T4:thyroxin;TSH:tireoidstimulálóhormon. 1 Atáblázatnemtartalmazzaakardiovaszkulárisésneuropszichológiaiszűrővizsgálatokajánlásait,ezekmásholkerülnektárgyalásra. 2 Azajánlásokcsakaszűrővizsgálatokraértendőek.Bármelyaktívbetegségklinikaigyanújaeseténmindigszükségesekarelevánsvizsgálatok. 3 9<12hónaposkorban 4 12<18hónaposkorban 5 SokTS<esszemélynekfogszabályozásravanszüksége.Szükségeslehetastandardfogszabályozásikezelésitervekmódosítása,beleértveazantibiotikum profilaxist,amegváltozottfogászatimorfológiafigyelembevételét,ésakésleltetettnövekedésmiattimegváltozottkezelésiidőt. 2018TurnerSzindroma.hu

17 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 15 " Agonadektómia(apetefészkekeltávolítása)továbbraiskötelezőolyanTSszemélyekben,akikneka genetikaiállományukbanykromoszómarésztalálható.atsgenetikaidiagnózisakor,hailyeny kromoszómaállománytdetektálnak,mindenképpenjavaslatotkelltenniapetefészkekeltávolítására, mintmegelőzőlépésre.erreazértvanszükség,mertnagyobbakockázataannak,hogyidővel ezekbenapetefészkekbendaganatokalakuljanakki,amelyekmalignussá(rosszindulatúvá)válhatnak. 6.4'Társbetegségek(egyvagytöbbtovábbibetegségnekvagyállapotnakajelenléteapáciensben) TS2ben,gyermekkortólfelnőttkorig:akapcsolódóegészségügyiproblémákmonitorozásaTS2ben " Az5.TáblázatjavaslatokattartalmazazoknakaTS<hezkapcsolódóbetegségeknekvagyállapotoknak afigyelemmelkísérésére,melyeketaklinikaigyakorlatiútmutatómásholnemtárgyal. " Fül<orr<gégészetiproblémák(hallás):Gyakoriavezetéseshalláscsökkenésgennyes középfülgyulladások,gyakorifertőzésekésadobhártyakóroselváltozásánakkövetkezményeként. TS<benazidegihalláscsökkenésazuralkodóhalláskárosodás,apáciensekegyharmadábanészlelhető, ésfelléphetjelentősközépfül<betegségekkelegyüttvagyazoknélkülis. " Autoimmunitás:ATS<esegyénekneknagyobbakockázataapajzsmirigybetegségek(pajzsmirigy gyulladás,alulműködéséstúlműködés),cöliákia(gluténérzékenység),ésvalamivelkisebbmértékben diabétesz,juvenilisreumatoidartritisz(gyermekkoriízületigyulladás),uveitisz(szemérhártyájának gyulladása)ésgyulladásosbélbetegségkifejlődésére. " Obezitás'(elhízás):SokTS<esszemélynekmagasabbatesttömegindexe(TTI=BMIangolul),magasabb atestzsíraránya,nagyobbahaskörfogataésalacsonyabbazsírmentestesttömegaránya,mintaz életkor<éstesttömegindexszerintikortársaiknak. " Diabétesz(cukorbetegség):AzI.ésII.típusúdiabéteszrizikójamindenéletkorbanmegnövekedetta páciensekben.különféleglükóz(vércukor)homeosztázis(stabilkörülményekésállapotfenntartása) rendellenességeket(diabéteszmegnyilvánulásanélkül)írtakle;többekközötthiperinzulinémiát, inzulinrezisztenciát,csökkentinzulintermeléstéskórosglükóztoleranciát. " Lipid'rendellenességek:'Lehetséges,hogyaTSkapcsolatbanvanegyartériásplakkképződését előmozdítólipidprofillal(emelkedettvérzsírszint)fiatalkorban,hozzájárulvaamáreredetilegis megnövekedettkardiológiaikockázathoz.hiperkoleszterinémia(magaskoleszterinszint)ats<esnők 37<50%<ábanfordulelő,amiazátlagpopulációbanmegfigyeltnélmagasabbarány. " Nyirokkeringés:Sokmagzat,akineksúlyosnyiroködémája(aszövetekközöttifolyadékfelgyülemlése) van,nemélitúl.azélveszületettmagzatokáltalábanperifériásödémávalszületnek(elsősorban kezekenéslábfejeken),ésbizonyosfokúnyakiredőmegvastagodással.ezszoroskapcsolatbanálla balszívfélveleszületettdefektusaival.továbbitünetekközétartozikalenőtt(nyaki)hajvonal,afülek helyzeténekmegváltozása,kicsimellbimbókésrendellenesujjés/vagylábujjkörmök. o" Perifériásödéma(kézés/vagylábfejdagadás)általában2éveskorraterápianélkülmegszűnik vagynagymértékbenjavul,azonbankoránelkezdhetőaspeciálisödématerápia,haakörmöka kézujjakon,lábujjakon,és/vagyabőrveszélyeztetvevannak. 2018TurnerSzindroma.hu

18 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 16 o" Méghaanyiroködémavisszafejlődikvagynemvoltjelenszületéskor,akkorisbármelykorban (újra)felléphet;valószínűlegazösztrogénterápiaelkezdésével,deméggyakrabbantúlzott testsúlynövekedésselkapcsolatosan. " Fogászat'és'fogszabályozás:ATS<esegyénekesetébenafogászatiésfogszabályozásiproblémák szélesskálájalehetséges,ezekközétartozikazelőrehaladottfogkor,megnövekedettkockázata gyökerekrövidülésére,amiafogakelvesztéséhezvezethet,különösenfogszabályozásikezelések során;valamintmásproblémák,melyekhatássallehetnekazétkezésre/táplálásraésbeszédre.a fogakvékonyabbzománccalésrendellenesfogállománnyalrendelkezhetnek,mégisaszuvasodás kevésbégyakori,mintazátlagpopulációban.afogakdeformitása,túlzsúfoltfogak,trismus(állkapocs izomspazmusvagy szájzár ),rágásinehézségek,légzésiakadályokésemésztésizavarok elkerülésénekérdekébenazegyenetlenfogakkezelésealapvető.atspáciensekfogszabályozási kezelésénekirányelveiaszokásosellátásmódosításaittartalmazzák,melyeketats<elkapcsolatos növekedésiarányésidőkülönbségei,azarckoponyastruktúrákfejlődéseésafogászatimorfológia tehetnekszükségessé. " Szemészet:Afénytörésihibák<mintrövidlátás<koraifelismeréseéskorrigálásaalapvető jelentőségűekalátáscsökkenésmegelőzésében.mindastrabismus(aszemekösszehangolt együttműködésének,atengelyekállásánakrendellenessége<kancsalság),mindazamblyopia (tompalátásvagylustaszem)ats<esnőkkb.egyharmadábanfordulelő.aptosis(szemhéjcsüngés) ésaszokatlanszemhéjvonalakugyancsakgyakoriak. " Bőrgyógyászat:ATS<esszemélyeknektöbbapigmentáltnaevusa(anyajegy),ésnagyobb gyakorisággalfordulhatelőnálukmelanoma,mintazátlagpopulációnál.lehetséges,hogya növekedésihormonkezeléstriggereliazilyenbőrönlévőjegyeknövekedését,azonbansemaz anyajegyekszámát,sempedigarosszindulatúátalakuláskockázatátnemnöveli. " Ortopédia:Azizom<éscsontrendszerielváltozásokszélesskálátmutatnakTS<ben.Típusaiszemélyről személyreváltoznak,ésnemkövetkezetesenkapcsolódnakmeghatározottkariotípusokhoz.ats<es páciensekbenakifózis(felsőgerincszakaszelőredomborulása),azékalakúcsigolya(szabálytalan csont)ésaskoliózis(gerincferdülés)kockázatafokozott.askolióziskialakulhatvagyprogrediálhata növekedésihormonkezelésalatt.csecsemőknélnagyobbkockázatalehetaveleszületett csípőficamnak.olyanrendellenességek,mintatérdtengely<eltérésevagyaszabálytalanlábboltozat, gyakoriak. " Oszteoporózis'(csontritkulás),'törési'kockázat,'és'D'vitaminhiány:Anőknéléslányoknálnagyobba csonttöréskockázata,mégacsontnormálásványianyagsűrűsége(bmd<bonemineraldensity) eseténis.amegnövekedetttörésirizikóabmd<hez,aszülőtörésikórtörténetéhez, halláskárosodáshozésidősebbkorhozkapcsolódik.sokts<esnőnekanemmegfelelőösztrogén kezeléskövetkeztébenalakulkioszteoporózisa.advitaminanyagcsereabnormálislehet,ésad3 vitaminpótlás(20µgvagy800iunaponta)azokban,akiknekalacsonya25<hydroxivitamind,az ösztrogénpótlássalegyüttmegóvjaacsontállományt.mivelazalacsonytestalkathozkicsicsontméret társul,abmdradiológiaikiértékelésénekértelmezésenehézkeslehet. 2018TurnerSzindroma.hu

19 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 17 " Gasztrointesztinális'(gyomor'és'bélrendszeri)'betegségek:Agyulladásosbélbetegségek(IBD), különösenacrohnbetegséggyakoriságafokozott,valamintagyulladásosbélbetegségekts<ben hajlamosakkorábbikialakulásraéssúlyosabbtünetekre,mintazátlagpopulációban.acöliákia (lisztérzékenység),agluténintoleranciaatáplálkozásban,ugyancsaknagyobbgyakoriságú,4.5%<os prevalenciával(összesesetekszámaszázalékban).javasolt,hogymindenpácienst,akinekhasi fájdalma,megmagyarázhatatlansúlyvesztése,hasmenéseés/vagygasztrointesztinálisvérzésevan, kivizsgáljanakgyulladásosbélbetegségirányába.amájenzimeltérésekgyakoriak,annakellenére, hogyazegyénekneknincsenekmájproblémákrautalótüneteik,ésamájcirrózis(hétköznapinéven májzsugor)rizikója6<szormagasabb,mintazátlagpopulációban.amagasabbmájenzimek állandósulóvagyprogresszívannövekvőtendenciátmutatnak,éscsakritkánállnakhelyre,de csökkenhetnekvagystagnálhatnakazösztrogénhormonpótlóterápiával.amájenzimektartós emelkedéseamájdopplervizsgálattalkiegészítettultrahangosvizsgálatátkell,hogyeredményezze. " Vese'betegségek:Aveseanomáliákapáciensek24<42%<térintik.Ilyenrendellenességekközétartozik apatkóvese(11%),arészlegesenvagyteljesmértékbenmegkettőzött(5<10%),hiányzó(2<3%), multicisztás(<1%)vagyektópiás(rendelleneselhelyezkedésű)(<1%)vesék.avesebetegségekkel kapcsolatoshalálozás7<szermagasabb,mintanormálpopulációban.ahúgyútifertőzések feltételezhetőenazobstrukciókvagyrefluxmiattgyakoribbak.azelhúzódórefluxvagyvisszatérő fertőzésekmiattivesehegesedésekemelkedettvérnyomásteredményezhetnek,ezértamegfelelő beavatkozás(többekközöttantibiotikumkezelésvagyműtétikorrekció)kritikusfontosságú. 7.' Gyermekellátásbólfelnőttellátásbaátadás(tranzíció) " SokTS<esfiatalnőnemkapjamegamegfelelőellátástvagyazajánlottéletkor<függővizsgálatokat, melyatársbetegségekalul<diagnosztizálásánakéskezelésénekeseteihez,illetvevégülrosszabb egészségiállapothozvezet. " Akoraifelnőttkorideáliséletkorarra,hogyelősegítsükazönálló,öngondoskodóhozzáállás kifejlődését,megteremtsükatudatosságotasajátkórtörténettelkapcsolatban,éselőmozdítsukaz egészségeséletmódratörekvést. 7.1'Felnőttegészségügyiellátásbatörténőátmenetkihívásaivalvalószembesülés " ÁltalánosésTSspecifikuseszközökiskifejlesztésrekerültek,hogysegítsékapácienseketafelnőtt gondozásbatörténőátmenetelőkészítésében,tervezésébenésmegvalósításában. " ( _resources/pediatric_adult_care_transitions/endo_turner/endo_ts_transition_tools.pdf)tárgyaljaaz átmenetlényegeselemeit(készenlét,azadatok/információkátvitele,öngondoskodásismereteés képességei)ésegybentsspecifikusanyagokatis. 7.2'KulcsfontosságúTSspecifikustartalmiterületek,amelyekkelazátadásalattfoglalkoznikell " TSspecifikustémák,amikkelfoglalkoznikell,akövetkezők:ösztrogénterápiaéstermékenységi témakörök;tsegészségügyiellenőrzőlistafelnőtteknek;ts<hezkapcsolódószükségekéséletmódbeli 2018TurnerSzindroma.hu

20 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 18 követelményekazoptimálisegészégiállapototbiztosításánakérdekében;egészélethosszonáttartó kardiovaszkulárisellátás;valamintpszicho<szociális,oktatásiésfoglalkozássalkapcsolatostémakörök aképességekteljeskibontakozásaésajóéletminőségbiztosításaérdekében. 8.' Neurokogníció(azagymegértésiképessége)ésviselkedés 8.1'Háttér " ATSkapcsolatbanvanegyneurokognitívprofillal,amelynegatívhatástgyakorolhatatanulás sikerességére. " Ajánlott,hogyneuropszichológiaiéshozzákapcsolódóviselkedés<egészségügyiszolgáltatásokis legyenekbeleintegrálvaats<eslányokésnőkellátásába. " Ajánlott,hogyegyneuropszichológiaiértékeléskészüljönóvodáskorban,iskolakezdéskor, középiskolábalépéskorésmagasabbképzésekbetörténőátmenetidejében,vagybármely időszakban,amikornehézségeklépnekfel.azértékelőnekismeretekkelkellrendelkeznieats specifikuskognitívhiányokról. " Ajánlottagyermekekkészségfejlesztő,fizikaivagybeszédterapeutáhozirányításamárkorai életszakaszban,vagyiskolakezdéskor. " Akognitívvagypszichoszociáliskihívások,melyekaTS<hezkapcsolatosak,magukbanfoglaljáka figyelemhiány/hiperaktivitászavart(adhd),speciálistanulásizavarokat,társaskommunikációs nehézséget,autizmusspektrumzavarokatésafejlődésseljárókoordinációszavart. " Abizonyítékokarrautalnak,hogyáltalánosbeavatkozásokat<amelyekanemTS<esnépesség számáralettekkifejlesztve hasonlópozitívhatásokkallehetalkalmazni. " Amikortanulásinehézségekvannakjelen,azoktatásnakalkalmazkodniakelleneezekhez:idetartozik atutorálás(tanulmányvezetés),azidőkorlátokkiterjesztése,ésazoknakatanulási/tanítási stratégiáknakakihasználása,amelyekaszóbelierősségeketemelikki. 8.2'Intellektuálisműködés " AlegtöbbTS<esegyénnekátlagosazintellektusa,azonbanhozzávetőlegesen10%<banlépfel intellektuálisfogyatékosság(leggyakrabbanagyűrűalakúxkromoszómávalhozhatókapcsolatba).a verbális(szóbeli)gondolkodásikészségekkonzekvensenjobbak,mintazérzékelő(érzékszervek használatánalapuló)gondolkodásikészségek,valószínűsíthetőenakivitelezőfunkciók(viselkedés vezérlés)ésavizuális<tériképességek(atárgyaktérbelikapcsolata)specifikuskárosodásaittükrözve. Anyelviképességekgyakranerősek,azonbanamatematikakihívástjelenthetésfelsőoktatásbeli tanulásinehézségekhezvezethet. 8.3'Figyelem,munkamemóriaéskognitívkontroll " Gyakranjeleznekkivitelezőfunkciókbanvalóhiányokatéscsökkentfeldolgozásisebességet,valamint figyelemhiány/hiperaktivitászavart(adhd)aziskoláskorúgyermekekhozzávetőlegesen25%<ában figyeltekmeg. 2018TurnerSzindroma.hu

21 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 19 " Acsökkentfeldolgozásisebesség(amilyentempóbanvalakifelfogjaazinformációt,értelmeziés elkezdreagálnirá)gyakorilelet. " Szülőitréningekésazoktatásmódosításaisegítségetjelentenekagyerekeknek.Afelnőttekszámáraa munkahelymegfelelőkiválasztásalehethasznos. 8.4'Vizuális2téri,percepciós2motoros(észlelési2motoros)ésszenzomotoros(érzékelő2mozgató) fejlődés " ATS<esegyéneknélleggyakrabbanmegfigyeltkognitívkihívásokavizuális<tériterületenvannak,és nehézségekkéntjelentkezhetnekolyanfeladatokban,mintatávolságmegítélése,vezetésés matematikaiszámítások. " Agyermekekettanulástsegítőszakemberekhezkelleneirányítani,haatérihiányaiktanulási funkcióikatzavarják.fejlesztőés/vagyfizikálisterápiagyakransegítségetjelenthetnek. 8.5'Beszédésnyelv " Afelfogóéskifejezőnyelviműködésstandardelemeittekintveátlagosésátlagonfelüliteljesítményt figyeltekmeg,azonbanalkalmankéntgyengeségetjeleztekolyannyelvifeladatokban,amelyek magukbafoglalnakkivitelezőfunkciójúkövetelményeket(pl.többlépcsősutasításokadása)vagy ritkánatérinyelvben(pl.szóbeliirányításolyanszavakhasználatával,mint felett, mögött,vagy ottfent egytárgyhelyénekmeghatározására). 8.6'Deklaratív/felidézőmemória(tényekreéseseményekreirányulómemória) " Aszóbeliinformációkhosszútávúmemóriájamegtartottvagykiterjesztettlehet,azonbanatárgyakra éshelyekreirányulómemóriakevésbéhatékony.azinformációtanulásaéskezdetimegtartása normálnakmutatkozik,azonbanazinformációgyakrannagyongyorsanfeledésbemerül. " Avizuálistanulásfejleszthetőadolgokhangosbemutatásávalésverbálismnemonikok(betűvagy mozaikszavak)beépítésével. 8.7'Társaskogníció " ATS<eslányokésnőknembiztos,hogyjólfelismerikazarckifejezéseket,ésgyakranvannak nehézségeikmásokérzelmeinekmegértésével.társaskészségekreirányulócsoportterápiasegíthet. 8.8'Képzésieredményekésszakmaielégedettség " 50%<oselőfordulásaamatematikaitanulásizavarnak(diszkalkulia)általánosaTS<esekesetébenaz átlagpopulációhozhasonlítva. " Iskolás<korúTS<esgyermekekgyakranmutatnakelőrehaladottolvasásiésszófelismerési képességeket. " ATS<bengyakranláthatóneurokognitívprofilokoztakihívásokellenéreaTS<esnőksokszorhasonló vagymagasabbvégzettségiszintetérnekel,mintazátlagpopuláció. 2018TurnerSzindroma.hu

22 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 20 " AfiatalTS<esnőkfoglalkoztatásistátuszamegegyezikvagymagasabb,mintazösszehasonlító csoportoké,báranyugdíjbavonulássokkalkorábbanlépfel.felnőttek,különösenidősebbnők esetébenalacsonyabbafoglalkoztatásistátusz,mintamitavégzettségiszintjükbőlvárnánk,és kevésbépozitív/kihívásokkaltelimunkatapasztalatrólszámolnakbe.foglalkoztatásiésélet<készség tréningsegítségükrelehet. 8.9'Pszichoszociálisterületek " ÁltalánosságbanaTS<eslányokésnőkalacsonyabbönértékelésttapasztalnak,mintazok,akiknek nincsts<e.magasabbfokúszociáliselszigetelődéstésszorongástjeleznekvissza,kevesebb barátságotkötnek,alacsonyabbaránybanházasodnak,éskevésbevalószínű,hogymásokkalegyütt élnek.támogatásbiztosításaazoknakats<eseknek,akikmegkísérelnektársasközösségekbe integrálódni,kulcsfontosságústratégialeheterősszociálishálózatokkialakításához. 8.10'Ahormonálisterápiahatása " ATS<esnőkáltalábanhasonlóneurokognitívprofillalrendelkeznekattólfüggetlenül,hogymegőrzött petefészekműködésükvanvagyadekvátösztrogénterápiátkapnak.hasonlóan,aghkezelésnem tűnikúgy,hogyhatássallenneaneurokognícióra. " 9.' Azellátásoptimalizálásaélethosszonát 9.1'Akórházirendelőkalternatíváinakfelfedezése " ATS<esekellátásábanalkalmazhatóatávgyógyászatésazonlineegészségügyileletekhasználata. Azokacsaládokésnők,akiknemolyanterületenélnek,aholelérhetőazellátás,felfedezhetik ezeknekalehetőségeknekahasználatátannakérdekében,hogykapcsolatbakerüljenekts specialistákkal. 9.2'Apáciensekettámogatószervezetekszerepe " TS<esfelnőtteknekésnőknek,valamintfiatalTS<eslányokszüleinekkapcsolatbakellenelépniegy helyivagynemzetitsszervezettelerőforrásokértésegymástámogatásáért. 9.3'NemzetiTSnyilvántartások " Azirányelvekajánlják,hogyklinikaiéspszichoszociálisadatokatrögzítőnemzetinyilvántartásokat kellenealapítani,ésazezekbőlszármazóadatokategyesíteniolyanfaktorokmeghatározására, amelyekhozzájárulnakakutatásokhoz. 2018TurnerSzindroma.hu

23 Turner'szindróma KlinikaiGyakorlatiÚtmutató 21 TSSzervezetek,melyekinformációtéstámogatástnyújtanak TurnerSyndromeSocietyoftheUnitedStates TurnerSyndromeGlobalAlliance(US) TurnerSyndromeFoundation(US) TurnerSyndromeSocietyofCanada AsociaciónSíndromedeTurnerMéxico TurnerSyndromeSupportSociety(UK) TurnerSyndromeAssociationofAustralia TurnerSyndromeInternationalGroup thissite.) Irodalomjegyzék: GravholtCH,AndersenNH,ConwayGS,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthecareofgirlsand womenwithturnersyndrome:proceedingsfromthe2016cincinnatiinternationalturnersyndrome Meeting,EurJEndocrinol.2017;177:G1 G70 Eztapáciens<központúváltozatátaTSKlinikaiGyakorlatiÚtmutatónakDr.PhilippeBackeljauwés Dr.ClausGravholtfejlesztettekiaTSközösséggelegyüttműködve.Aszerzőköszönetetmondanak mindazoknak,akikodaszántákidejüket,hogyfontosvisszajelzéseketésszerkesztéseketbiztosítsanak. EztatevékenységetaNovoNordiskIncoktatásialapjatámogatja. AFORDÍTÁSAZAMERIKAITURNERKSZINDRÓMATÁRSASÁG(TURNERSYNDROMESOCIETYOFTHE UNITEDSTATES)ENGEDÉLYÉVELKÉSZÜLT 2018TurnerSzindroma.hu