Doktori értekezés. A Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Közegészségügyi és egészségtudományi kutatások címu doktori program keretében

Átírás

1 Pajzsmirigy betegségek vizsgálata különös tekintettel a jódellátottságra valamint egyes életszakaszokra (kísérletes, epidemiológiai és klinikai vizsgálatok). Doktori értekezés A Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Közegészségügyi és egészségtudományi kutatások címu doktori program keretében Írta: Dr. Radácsi Andrea Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály, Endokrinológia Szakprofil Budapest, 2003.

2 TARTALOMJEGYZÉK Oldalszám Összefoglalás 3 Summary 4 Bevezetés 5 Irodalmi háttér 6 Célkituzések 12 Beteganyag és módszerek 14 Eredmények 24 Megbeszélés 76 Köszönetnyilvánítás 87 Irodalomjegyzék 88 Az értekezéssel kapcsolatos saját közlemények jegyzéke 100 APPENDIX: Közlemények 2

3 Összefoglalás Pajzsmirigy betegségek vizsgálata különös tekintettel a jódellátottságra valamint egyes életszakaszokra (kísérletes, epidemiológiai és klinikai vizsgálatok). Dr. Radácsi Andrea Témavezeto: Dr. Szabolcs István, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola, Közegészségügyi és egészségtudományi kutatások címu doktori program keretében Vizsgálataink során különbözo környezeti faktorok: az idos kor, a terhesség, a jódellátottság, az oxidatív DNS károsodás, az ivóvíz huminanyag tartalma és a pajzsmirigy betegségek közötti kapcsolatot tanulmányoztuk. Idos kor, jódellátottság: Mérsékelten jódszegény területen élo (N=124) krónikus, hospitalizált idos kórházi felvételkor történo pajzsmirigy szurovizsgálata és a hospitalizáció alatti követése során kimutattuk, hogy a felvételkor egy mérheto TSH érték gyakorlatilag kizárja a hyperthyreosist. A kezdeti supprimált TSH supprimált marad, de a subnormális eseteket kontrollálni kellene, mert azok gyakran normalizálódtak a hospitalizáció alatt. A kórházi felvételkor történo pajzsmirigy szurés érzékenysége megfelelo és indokolt is a pajzsmirigy dysfunctio nagy gyakorisága miatt. Mérsékelten jódszegény területen élo (N=93) krónikus, hospitalizált idos betegek két éves követése során igazoltuk, hogy latens hyperthyreosis esetén a mortalitás emelkedett, ez indokolja a pajzsmirigy dysfunctio szurését és a latens hyperthyreosis kezelését. Subnormális, de mérheto TSH esetén nem várható hyperthyreosis kialakulása. Euthyreosis esetén az antitest pozitivitás nem volt prediktív hypothyreosis kialakulására a két éves követés alatt. Három, jódellátottságában eltéro területen levo, szociális otthonban élo idosek (A csoport: N=75, medián jód ürítés (MIE):62?g/g kreatinin, B csoport: N=53, MIE:101?g/g kreatinin, C csoport: N=71, MIE:496?g/g kreatinin) pajzsmirigy szurovizsgálata során kimutattuk, hogy idos korban a Tg golyva szurésre nem alkalmas, a Tg/TSH arány meghatározása még jódszegény területen sem érzékenyebb golyvaszurésre mint a Tg önmagában, ugyanakkor nem jódszegény területen a Tg/TSH index hasznos lehet a biokémiai golyva szurésben. Terhesség, jódellátottság: Geográfiailag homogén, de különbözo jódellátottságú területen élo terhesek (N=538) keresztmetszeti pajzsmirigy szurovizsgálatakor nem volt különbség a terhesek vizelet jódürítése között, így Magyarországon jó jódellátottságú területen is indokolt a terhesek jódprofilaxisa. A pajzsmirigy dysfunctio nagy arányú elofordulása miatt javasolt a terhesek pajzsmirigy szurése az I. trimeszterben. Az antitpo pozitivitás nagy arányú elofordulása és a III. trimeszterben az antitpo pozitívak kö zött észlelt emelkedett latens hypothyreosis miatt a terhesek antitpo szurése is indokolt. Oxidatív DNS károsodás: Medullaris és papillaris pajzsmirigy rák szövetben oxidatív DNS károsodás (DNSaddukt) kimutatható ugyan immunhisztokémiai módszerrel, de kvantitatív meghatározáshoz a módszer szöveti szinten nem eléggé érzékeny, így további vizsgálatokhoz a pajzsmirigyrák szövetbol nyert primer sejtkultúrák lehetnek alkalmasak. Ivóvíz huminanyag tartalom: Magyarország 30 településének területérol vett ivóvízminta huminanyag tartalmának vizgálata történt. Az adott településen észlelt golyva elofordulási arány és az ivóvíz huminanyag tartalma között nem volt összefüggés. 3

4 Summary Thyroid disorders in different life periods and in areas of different iodine intake (experimental, epidemiological and clinical studies) Andrea Radácsi M.D. Project Leader: Professor István Szabolcs M.D., D.Sc. Semmelweis University, School of Ph.D. Studies, In the frame of the programme Research in Public Health and Health Sciences We investigated the interactions of different environmental factors (old age, pregnancy, iodine supply, oxidative DNA damage, humin substancies in drinking water) on the presence of thyroid disorders. Old age, iodine supply: We screened the thyroid function in chronically ill geriatric patients (N=124) at admission and hospital stay in a moderate iodine deficient area. A measurable TSH at hospital admission practically excludes hyperthyroidism in the follow up. Suppressed TSH levels remain suppressed but subnormal levels should be controlled because their normalization frequently occur in the follow up. Screening upon hospital admission is sensitive enough to detect cases of thyroid dysfunction and justified by their high prevalence. We investigated the thyroid functions and the mortality rate in chronically ill geriatric patients (N=93) from a moderate iodine deficient area in a 2-year follow up. We concluded that subclinical hyperthyroidism is associated to higher mortality rate, justifying the screening for thyroid dysfunction and treatment of subclinical hyperthyroidism. A subnormal but measurable TSH is not indicative for the future development of hyperthyroidism. Antibody positivity in the euthyroid case is not predictive for the future development of hypothyroidism. We investigated the diagnostic value of serum Tg and Tg/TSH ratio for goitre screening in elderly nursing home residents from areas of different iodine intake (group A: N=75, median iodine excretion (MIE):62?g/g creat., group B: N=53, MIE:101?g/g creat., group C: N=71, MIE:496?g/g creat.). We showed that goitre screening by Tg in old age is not justified? the calculation of the Tg/TSH ratio has no advantage over Tg? in the non-iodine deficient elderly, the addition of Tg to TSH screening would have some benefit in exclusion of goitre. Pregnancy, iodine supply: We performed a cross-sectional thyroid screening study in pregnant women from areas of different iodine intake in Hungary. However, the iodine excretion was not different between the iodine deficient and iodine sufficient region. Thus, iodine prophylaxis during pregnancy is recommended in all Hungary. Screening for thyroid dysfunctions in the I. trimester is justified by their high prevalence. Screening for antitpo level in pregnancy is also justified because of the high prevalence of antitpo positivity and the increased prevalence of subclinical hypothyroidism in the third trimester in the antitpo positive cases. Oxidative DNA damage: Oxidative DNA damage (DNA-adduct) was detectable by immunhystochemical analysis in medullary and papillary thyroid cancer, but the method was not sensitive enough for quantitative measurements. Therefore, in further studies primary cell cultures from cancer tissue should be used. Humin substancies in drinking water: The content of humin substancies in the drinking water was examined in 30 different Hungarian communities. There was no correlation between the content of humin substancies and the prevalence of goitre. 4

5 1. Bevezetés A pajzsmirigybetegségek idos korral, terhességgel, jódellátottsággal való kapcsolatáról jelentos irodalom olvasható, ennek ellenére számos kérdés jelenleg sem tisztázott, valamint a tudományos módszerek fejlodésével újabb kérdések merülnek fel. Az értekezés szerzoje az egyetemi évei után csatlakozott azon munkacsoporthoz, mely ban kezdte vizsgálni a pajzsmirigy muködésének idoskori vonatkozásait. A jelen értekezés elso része idos populáción végzett pajzsmirigy vizsgálatainkat tartalmazza: két hosszmetszeti tanulmányt mérsékelten jódszegény területen élo, krónikus, hospitalizált idosek pajzsmirigy szurésére, a pajzsmirigy funkció és a mortalitás kapcsolatára vonatkozóan? valamint egy keresztmetszeti tanulmányt azonos geográfiai, de különbözo jódellátottságú területen élo idosekrol, melyben a golyva és a Tg, valamint a Tg/TSH hányados kapcsolatát vizsgáltuk. Az értekezés második részében terhesek pajzsmirigy muködését vizsgáló keresztmetszeti tanulmányunk található. Nagy esetszámú, összehasonlító epidemiológiai vizsgálatot végeztünk Magyarországon, különbözo jódellátottságú területen élo terhesek pajzsmirigy muködésének felmérésével. A terhes csoportokat jellemeztük pajzsmirigy funkciós paraméterek, vizelet jódürítés, pajzsmirigy volumen, pajzsmirigy peroxidáz ellenes antitest (antitpo) értékek alapján. Az értekezés harmadik része két kísérletes vizsgálatot tartalmaz: - Az oxidatív DNS károsodás vizsgálata medullaris és papillaris pajzsmirigy rák szövetben immunhisztokémiai módszerrel? - Magyarországi ivóvízmintákban a huminanyag tartalom és a golyva elofordulása közötti kapcsolat vizsgálata. 5

6 2. Irodalmi háttér 2.1. Az idos kor, a jódellátottság és a pajzsmirigy muködés kapcsolata Annak ellenére, hogy az idos kor, a jódellátottság és a pajzsmirigy muködés kapcsolatáról igen kiterjedt irodalom olvasható, jelenleg is vitatott a klinikai dysfunctiok viszonylag alacsony elofordulása miatt az egész idos populációnak a szurése pajzsmirigy betegségre. Egyes szerzok nem tartják szükségesnek az egész idos populáció szurését (1), mások az egészséges idosek szurését nem javasolják (2), többen az egészséges idosek szurését is ajánlják (3-9), és vannak akik csak a hospitalizáltak szurését látják indokoltnak (10-12). Elfogadott, hogy az idosek pajzsmirigy betegségre való szurése szenzitív TSH meghatározással történjen (7,13,14). Munkacsoportunk, korábbi tanulmányaiban, több alkalommal nagy arányú elofordulását észlelte a klinikai és a latens pajzsmirigy dysfunctioknak jódszegény területen élo, krónikus, hospitalizát idos betegek esetén (8,15,16). A szurés szükségességét ezen idos subpopuláción alátámasztja: -hogy idoseknél a pajzsmirigy betegség gyakran atípusos (17). -ismert, hogy jódszegény területen élo idosek golyvájának hátterében gyakran van pajzsmirigy funkciós paraméterekben eltérést nem okozó pajzsmirigy autonomia, mely jódkontamináció hatására klinikai vagy latens hyperthyreosist okozhat (14,18). A krónikus, hospitalizált, idos betegek gyakrabban vannak kitéve jódkontaminációnak a jódtartalmú fertotlenítoszerek alkalmazásával sebészeti beavatkozás vagy decubitus kezelés esetén (csípo törés utáni rehabilitáció vagy endoprothesis implantáció voltak a leggyakrabban eloforduló indikációk a kórházi felvételre az általunk vizsgált csoportban). Az az általános vélemény, hogy akut kórházi felvétel esetén a pajzsmirigy szurése nem indokolt, mert az ún. non-thyroidal illness befolyásolhatja a pajzsmirigy funkciós paramétereket (12,16). A krónikus idos betegekre jellemzo az un. non-thyroidal illness, habár nem akut a megbetegedés. Az irodalomban nincs adat arra vonatkozóan, hogy lehetséges-e krónikus, idos beteget kórházi felvételkor szurni pajzsmirigy betegségre. Idos korban a latens pajzsmirigy dysfunctiok elofordulását 2-15% között találták különbözo jódellátottságú területeken (9,19-25) de számos szerzo véleménye szerint ennek klinikai jelentoségét, kezelésének szükségességét még igazolni kell (26-30). A kezelés mellett szól, hogy a latens pajzsmirigy dysfunctio és a hyperlipidaemia, a csökkent szívizom kontraktilitás, a depresszió, az arrhythmia, a csökkent csontdenzitás között kapcsolatot találtak idos korban 6

7 keresztmetszeti tanulmányok során (14,31,32). A hosszmetszeti tanulmányok ritkák: egy tanulmányban igazolták, hogy 60 év felettiek csoportjában az alacsony szerum TSH érték háromszor nagyobb rizikót jelent pitvarfibrilláció kialakulására a következo tíz évben (33). Egy nemrégi tanulmányban (34) Parle és mtsai csökkent TSH szint esetén emelkedett mortalitást találtak idos korban. Figyelemre méltó, hogy a mortalitás nem különbözött supprimált TSH szint és subnormális TSH szint esetén. Miután részletesen tanulmányoztuk, hogy a thyreoglobulin alkalmas-e golyvaszurésre idos korban, a Tg-re jellemzo általános adatokat is szeretnék itt megemlíteni. A szerum Tg szintet emelkedettnek találták endémiás golyva (35-39), subacut thyreoiditis (40), Basedow kór (41,42), differenciált pajzsmirigy rák esetén (46). Több tanulmányban jódszegény területen a golyva emelkedett Tg szinttel és csökkent TSH szinttel társult (47-49). Nem jódszegény területen nem volt összefüggés a golyva, a Tg és a TSH szint között (50). Idos korban, a Tg szint klinikai jelentoségérol golyvaszurésre, valamint a jódellátottságtól való függésére nincs irodalmi adat. Az ismert, hogy a kor elorehaladtával no a golyva és a pajzsmirigy göbösödés elofordulása, különösen jódszegény területen (8,51). A Tg szint átlaga nem magasabb, de az emelkedett Tg szint gyakoribb krónikus, hosptalizált, idos betegeknél, egészséges felnottekhez viszonyítva (52). A fentiek alapján idoseknél, különösen jódszegény területen, ahol a pajzsmirigy autonomia talaján kialakult golyva gyakoribb, a Tg/TSH hányados megemelkedhet és klinikailag alkalmazható lehet a golyva, a stimulált pajzsmirigy jelzésére. Ezért összehasonlító vizsgálatot végeztünk különbözo jódellátottságú területen élo szociális otthonban lakó idoseken, amely több szempontból különbözött a korábbi szurésektol (53,54): - különbözo jódellátottságú, de azonos geográfiai területen (Kárpát-medence) élo idoseket vizsgáltunk. - az egyéni jódürítést a legtöbb esetben meghatároztuk, minden mérés ugyanabban a laboratoriumban történt. A pajzsmirigy ultrahang vizsgálatokat egy személy végezte azonos feltételek mellett. - a kötelezo jód profilaxist Szlovákiában az 1950-es évektol bevezették. Ezért a jódprofilaxis hosszú távú hatását is lehetett vizsgálni a pajzsmirigy dysfunkcióra (8), valamint a golyva és a szerum Tg szintre idos korban. 7

8 2.2. A terhesség, a jódellátottság és a pajzsmirigymuködés kapcsolata Ismert, hogy a terhesség fokozott megterhelést jelent az anya pajzsmirigy muködésére (55,56). A terhesség során a pajzsmirigy muködést befolyásoló eddig ismert fiziológiás folyamatok a következoek: 1, a terhesség elso felében az emelkedett ösztrogén szint következtében két-háromszorosára emelkedik a thyroxin-köto fehérje (TBG) koncentráció, mely a terhesség végéig észlelheto. Az emelkedett TBG szint következtében csökken a perifériás szabad pajzsmirigy hormonok szintje. A perifériás szabad pajzsmirigy hormon szint csökkenése stimulálja a hypophysis-pajzsmirigy tengelyt (56,57). 2, Az elso trimeszterben az emelkedett humán chorion gonadotropin (hcg) stimulálja az anyai pajzsmirigyet, mely átmeneti FT4, FT3 emelkedést eredményez a normál tartományon belül (57,58,59). 3, A terhesség második felében kifejezettebben változik az anya pajzsmirigy hormonjainak perifériás metabolizmusa: a placentában expresszálódik a II-es típusú dejodináz, mely a lokális T3 szint fenntartásában játszik szerepet, valamint a III-as típusú dejodináz mely a T4-et rt3-á alakítja (55). Megemlítendo még, hogy terhességben a renális jód clearence fokozott, a fokozott glomeruláris filtrációs ráta következtében (60-62). Jódszegény területen a pajzsmirigy terhesség alatt bekövetkezo fiziológiai adaptációja kóros elváltozásokhoz vezethet: fokozottabb pajzsmirigy stimuláció, relatív hypothyroxinaemia, golyvaképzodés (63). A jódszegénység talaján kialakult pajzsmirigy stimulációt jellemzo biokémiai paraméterek: emelkedett FT3/FT4 arány, csökkent FT4, emelkedett Tg koncentráció és emelkedett pajzsmirigy térfogat. Kimutatták, hogy a terhességi goitrogenesis megelozheto jód adásával (56,63,64). Több tanulmányban bebizonyították, hogy megfelelo jódellátottságú területen is az anyai pajzsmirigy dysfunctio (klinikai vagy latens hypothyreosis) gátolja a magzat mentális és motoros fejlodését (65-67). A pajzsmirigy funkció szurését a terhesség alatt csak két tanulmányban javasolták (56,67). Kimutatták, hogy a jódszegénység gátolja a magzat mentális és motoros fejlodését, így a megfelelo jódpótlás szükséges lenne ezen területeken (68,69). Terhességben az anyai klinikai hypothyreosis ritka, mivel klinikai hypothyreosis esetén a fertilitás jelentosen csökkent (70,71,72), 0,3-0,7%-ra teszik egyes becslések, az egész populációban tapasztalható 0,6-1,4%-hoz viszonyítva (73). Terhességi latens hypothyreosis vonatkozásában kevés tanulmány jelent meg: latens hypothyreosis gyakrabban fordult elo I-es típusú diabeteses, fogamzás elott normális TSH-jú nok esetén (jelentos részük pajzsmirigy ellenes antitest pozitív volt)? 8

9 Klein és mtsai jó jódellátottságú területen 2,5%-ban találtak emelkedett TSH szintet, melynek tizede volt klinikai hypothyreosis és ötször gyakoribb volt az antitpo pozitivitás mint a kontroll terhes csoportban (74)? jódszegény területen Glinoer és mtsai 2,2%-os emelkedett TSH szintet mutattak ki, mind latens hypothyreosisnak bizonyult és 40%-os volt az antitpo pozitivitás ezen subpopulációban (75). Kimutatták, hogy antitpo pozitivitás esetén nagyobb a rizikója latens hypothyreosis kialakulásának a terhesség alatt (76), valamint nagyobb a rizkója a vetélésnek (76-78), a post partum thyreoiditis kialakulásának (79), terhesség utáni hypothyreosisnak (80). Jó jódellátottságú területen 10%-os antitpo pozitivitást (81), jódszegény területen 5,2%-os antitpo pozitivitást (82) találtak. A pajzsmirigy funkciós paraméterek mellett az antitpo pozitivitás szurését a terhesség alatt egy tanulmányban javasolták (56). Az irodalomban nincs adat különbözo jódellátottságú területen élo terhesek pajzsmirigy muködésének egy munkacsoport által történo vizsgálatáról Oxidatív DNS károsodás (8-OHdG) vizsgálata egyes pajzsmirigy tumorokban A humán neoplasiak kialakulásában az ún reaktív oxigén species (ROS) kulcsszerepe egyre inkább igazolódik (83-88). A makromolekulát károsító hatásban elsodleges szerepet a reaktív hydroxylgyök játszik, mint a legreaktívabb, azonnal kötodo szabad gyök (89). A ROS által okozott DNS károsodás jelenleg legelterjedtebben használt markere a 8- hydroxydeoxyguanosin, (8-OHdG) (DNS-addukt) mérése (90-95). Kimutatták, hogy a hydroxyl gyök (96), az ún. singlet oxigén (97), vagy a direkt fotodinamikus hatás (98) 8- OHdG képzodést okoz. 1.ábra: A 8-OHdG kémiai szerkezete 9

10 Humán vonatkozásban magasabb 8-OHdG szintet találtak a dohányzók fehérvérsejtjeiben, mint a nem dohányzókéban (99,100), valamint emelkedett 8-OHdG szintet mutattak ki colon, gyomor, ovarium, agy és a tüdo tumor szövetben a tumoros elváltozást nem mutató szövetrészhez viszonyítva (101,102). Nincs adat a 8-OHdG expressziójáról pajzsmirigy daganatban. Kevés irodalom olvasható a szöveti antioxidáns rendszerrol különbözo pajzsmirigy rákban: Sadani és mtsai 1996-ban (103) végeztek méréseket a szabad gyökök pajzsmirigy neoplasiák pathogenesisében betöltött szerepének vizsgálatára. Postoperatív pajzsmirigy szövetbol (normál, follicularis adenoma, follicularis és papillaris carcinoma) a következo paramétereket tanulmányozták: lipid peroxidáció, antioxidáns enzimek: superoxid dismutáz (SOD), kataláz, glutation peroxidáz és non-protein thiolok. A lipid peroxidáció szignifikánsan magasabb volt adenomákban és carcinomákban. A superoxid dismutáz csökkent volt adenomákban, míg carcinomákban emelkedett. A glutation peroxidáz emelkedett volt carcinomák esetén. A follicularis carcinomák emelkedett kataláz aktivitást mutattak, míg a non-protein thiolok adenomák és papillaris carcinomák esetén voltak emelkedettek. Eredményeik alapján az oxigén gyökök felelosek lehetnek az emelkedett lipid peroxidációért a vizsgált pajzsmirigy adenomák és carcinomák esetén. Egy másik tanulmányban, jelentosen alacsonyabb Cu/Zn- SOD aktivitást találtak follicularis adenomában és papillaris carcinomában a normális pajzsmirigy szövethez viszonyítva (104). Ugyanakkor mások a Mn-SOD aktivitást szignifikánsan magasabbnak találták differenciált pajzsmirigy tumorban, mint a normális pajzsmirigy szövetben (105). Egy friss tanulmányban csökkent kataláz és Cu/Zn-SOD mrns szintet mértek anaplasztikus pajzsmirigy carcinomában normális pajzsmirigy szövethez és differenciált pajzsmirigy tumorhoz viszonyítva (106) Az ivóvízek huminanyag tartalma és a golyva elofordulás gyakorisága közötti kapcsolat vizsgálata Magyarországon. Elfogadott, hogy a golyvaprevalenciát meghatározó fo környezeti faktor a jódellátottság, valamint vannak tanulmányok az élelmiszer vagy az ivóvíz egyéb komponenseinek goitrogen szerepére vonatkozóan (107,108,109). Gaitan és mtsai 1983-ban Nyugat-Kolumbiában végeztek eloször az ivóvíz összetevoinek goitrogén szerepére irányuló vizsgálatot, mert azon a területen a 30 éves jódprofilaxis ellenére 10

11 relatíve magas golyva gyakoriságot észleltek (110). Kimutatták, hogy a golyva elofordulásának legjobb indikátora az ivóvízben meghatározható huminanyag származékok, a második legjobb indikátornak az ivóvíz bakteriális kontaminációja bizonyult. Ugyanakkor egy másik tanulmányban endémiás területen az ivóvíznek nem volt goitrogén hatása (111) A huminanyagok a tulajdonképpeni humuszt alkotó anyagok: növényi és állati eredetu szerves anyag maradékok, az ivóvíz összes szerves anyag tartalmának több mint 90%-át alkotják (112). A 2. ábrán a huminanyagok biológiai körforgása látható: oxidáció és kövesedés és dekompozíció polimerizáció szenesedés növények polyphenol huminanyagok szén és (flavonoidok monomerek agyag és lignin) 2.ábra: A huminanyagok biológiai körforgása. Állatkísérletekben kimutatták, hogy az ivóvízben található huminsavak csökkentik a szerum T4 szintet (113). 11

12 3. Célkituzések 3.1 Az idos kor, a jódellátottság és a pajzsmirigy muködés kapcsolata A., Egy mérsékelten jódszegény területen élo krónikus, hospitalizált idos csoporton végeztünk follow-up vizsgálatot a kórházi tartózkodás alatt. Azt vizsgáltuk, hogy ezen subpopulatio esetén lehetséges-e, indokolt-e a pajzsmirigy funkció szurése a kórházi felvételkor? B., Szintén mérsékelten jódsszegény területen élo, krónikus geriátriai betegeknél, két éves nyomonkövetéssel vizsgáltuk: van-e kapcsolat a pajzsmirigy dysfunctio és a mortalitás között? C., Jódgazdag, jódszegény és jódprofilaxisban részesülo területen élo egészséges, idos populáción vizsgáltuk: - a Tg szint és a jódellátottság kapcsolatát, - a Tg szint klinikai jelentoségét golyva meghatározására, - a Tg/TSH hányados alkalmazhatóságát pajzsmirigy stimuláció valamint golyva kimutatására A terhesség a jódellátottság és a pajzsmirigy muködés kapcsolata Jódgazdag és jódszegény területen élo terhes populációt vizsgáltunk: - a jódürítés összefüggéseit tanulmányoztuk a pajzsmirigy funkciós paraméterekkel, a Tg szinttel, a Tg/TSH hányadossal, az antitpo pozitivitással, a terhességi korral, - a pajzsmirigy funkciós paraméterek, az antitpo pozitivitás elofordulási arányát értékeltük ki a terhességi hét függvényében, - vizsgáltuk a golyva, a pajzsmirigy méret és a pajzsmirigy szerkezeti eltérések összefüggéseit a jódellátottsággal, a Tg szinttel, Tg/TSH hányadossal és a terhességi héttel Oxidatív DNS károsodás (8-OHdG) vizsgálata egyes pajzsmirigy tumorokban Azt vizsgáltuk, hogy kimutatható-e oxidatív DNS károsodás (markere a 8-OHdG) differenciált pajzsmirigyrák szövetben. 12

13 a, Postoperatív feldolgozás után nyert, szövettanilag igazolt, papillaris és medullaris pajzsmirigyrák~ valamint normál (negatív kontroll) pajzsmirigy szövetben DNS-addukt (8- OHdG) kimutatása avidinnel, Biotrin kittel és monoklonális antitesttel. b, DNS-addukt (8-OHdG) kimutatása in vitro sejtkultúrán monoklonális antitesttel (pozitív kontroll) Az ivóvíz huminanyag tartalma és a golyva elofordulási gyakorisága közötti kapcsolat vizsgálata Magyarországon. Van-e kapcsolat az ivóvízben kimutatható huminanyag tartalom és a golyva elofordulása között magyarországi ivóvízminták esetén? 13

14 4. Beteganyag és módszerek 4.1. Vizsgálati csoportok leírása Idos vizsgálati csoportok a. A krónikus idos betegek pajzsmirigy szurésére vonatkozó follow-up vizsgálatunkat egy jódszegény német területen (Nordrhein-Westfalen) végeztük. Összesen 124 krónikus, 60 év feletti beteg (55 férfi, 69 no) pajzsmirigy dysfunctiojának biokémiai szurése történt a kórházi felvételkor. A kontroll vizsgálat nap (median:37) után történt. Etikai okból, vérvételi terhelési többlet elkerülése miatt a második TSH mérés mindig az egyéb kontroll laboratoriumi vizsgálattal együtt történt. Így a két TSH mérés közötti ido intervallumot nem standardizáltuk. Minden esetben volt TSH mérés, a FT4 szintet csak csökkent, subnormális vagy emelkedett TSH érték esetén határoztuk meg. A pajzsmirigy peroxidáz ellenes antitestet (antitpo) minden kórházi felvételkor meghatároztuk. A betegeknek nem volt korábban ismert pajzsmirigy betegsége és pajzsmirigy funkciós paraméterekre ható gyógyszereket (szteroid, dopamin, thyreosztatikus szerek) nem szedtek. Általában a diagnózis: cerebrovascularis esemény utáni állapot (61/124 beteg), trauma vagy endoprothesis implantatio (44/124 beteg) és ischaemiás szívbetegség (19/124 beteg) volt. A leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek: digitalis, furosemid, aminophyllin, pentoxiphyllin, nifedipin, isosorbid mononitrát voltak. Az általános klinikai állapot felmérése a Katz Activities of Daily Living (ADL) skála (114) alapján szemikvantitatív módon történt b. A krónikus idos betegek pajzsmirigy muködésének a mortalitással való összefüggését vizsgáló két-éves nyomon követéses tanulmánya egy mérsékelten jódszegény területen (median jód ürítés: 70µg/gr kreatinin) történt. Összesen 93 krónikus, hospitalizált idos beteg (33 férfi, 66 no, median kor:77 év) pajzsmirigy szurését végeztük el. A kontroll vizsgálat (amennyiben a beteg még élt) két év múlva volt. Halál esetén a halál okára és idejére vonatkozó információkat a kezelo orvostól szereztük be. A betegek adatai: kor, nem, klinikai állapot, halálok a 6. Táblázatban ( fejezet) vannak részletezve. Csak az elso vizsgálatot követoen legalább 6 hónapot élt betegek kerültek be a vizsgálatba. A betegek cerebrovascularis esemény utáni rehabilitáció vagy csípoprotézis implantáció miatt kerültek felvételre. A magas korra, az egészségi állapotra, valamint a viszonylag csökkent várható élettartamra való tekintettel két éves követést terveztünk. A szurés során a szerum TSH, FT4, 14

15 T3, antitpo meghatározása történt. Az általános klinikai állapotot szemikvantitatív módon a Katz ADL skála (114) segítségével jellemeztük c. A jódellátottság, a szerum Tg szint és a golyva kapcsolatát a Kárpát-medencében, három különbözo jódellátottságú területen élo, 60 év feletti szociális otthon lakók (összesen 199 idos ember) esetén vizsgáltuk. Az A csoport 75 idosbol állt (18 férfi, 53 no, median kor: 81 év, median jód ürítés (MIE): 62 µg/g kretatinin), akik teljesen jódszegény területen, a Kárpát-medence északi részén, (Budapest és Cegléd) levo szociális otthonban éltek. A B csoportot 53 személy alkotta, (17 férfi, 36 no, median kor: 80 év, MIE: 101 µg/g kreatinin), akik szintén a Kárpát-medence északi részén, Pozsonyban levo szociális otthonban éltek. Szlovákiában 1950-tol vezették be kötelezoen a jódozott só használatát. A C csoport 71 személybol állt (13 férfi, 58 no, median kor: 73 év, MIE: 496 µg/g kreatinin) a Kárpátmedence középso részén levo (Túrkeve és Kisújszállás) szociális otthonból. Ezek jó jódellátottságú területek a mély artézi kutak magas jódtartalmú vize miatt. A szurés során szerum TSH, FT4, T3, Tg, antitpo, vizelet jód és pajzsmirigy méret meghatározásával vizsgáltuk a csoportokat A terhességi pajzsmirigy funkció vizsgálata két különbözo jódellátottságú területen történt. Az A csoport 401 terhesbol állt, (median kor: 25 év), akik a magas jódtartalmú artézi kutak miatt jó jódellátottságúnak számító Gyulán, illetve Gyula környékén éltek. A B csoportot 137 terhes alkotta, (median kor: 25 év), akik jódszegény területen (Budapest, Miskolc) éltek. A vizsgálat során a különbözo terhességi korú terhesek szerum TSH, FT4, FT3, Tg, antitpo, vizelet jód és pajzsmirigy méret és szerkezet meghatározása történt Az oxidatív DNS károsodás (8-OHdG) vizsgálata: A vizsgálatokat a következo szöveteken, sejtvonalakon végeztük: - Klinikánk beteganyagából származó, sebészileg eltávolított medullaris és papillaris pajzsmirigy carcinoma fagyasztott metszetei, valamint pufferolt formalinban fixált, paraffinba ágyazott blokkból készült metszetei. Kontroll: az ellenoldali, normál pajzsmirigy szövet metszetei. - A Semmelweis Egyetem I.sz. Pathológiai és Kísérleti Rákkutató Intézete által rendelkezésünkre bocsátott: fibroblast sejtvonal; HT-29 sejtvonal (colon carcinoma). 15

16 Fibroblast sejtek tenyésztése: Humán fibroblast sejtekkel dolgoztunk. Tápfolyadéként Dulbecco s modified Eagle s (Sigma) médiumot használtunk. A komplett médium 10% hovel inaktivált foetalis borjúszérumot (FCS), 50? g/ml penicillinstreptomycin oldatot (Sigma) tartalmazott. A sejteket 37?C-on, 5% CO 2 tartalmú közegben, log. növekedési fázisban tartottuk, a sejttenyészet 3 naponkénti 10x higításával. Passzáláskor beállított sejtszám: 0,75x10 5 sejt/ml volt. HT-29 sejtek tenyésztése: Humán colon adenocarcinoma sejtekkel dolgoztunk. (FOGH, 1964) Tápfolyadéként RPMI 1640 (Sigma) médiumot használtunk. A komplett médium 10% hovel inaktivált foetalis borjúszérumot (FCS), 50? g/ml penicillinstreptomycin oldatot (Sigma) tartalmazott. A sejteket 37?C-on, 5% CO 2 tartalmú közegben, log. növekedési fázisban tartottuk, a sejttenyészet 3 naponkénti 10x higításával. Passzáláskor beállított sejtszám: 0,75x10 5 sejt/ml volt Ivóvízminták 30 magyarországi településrol: Az alábbi 30 településrol az Országos Környezetegészségügyi Intézet Vízhigiénés Osztályának közremuködésével szabvány szerinti megfelelo mintavételi edényzetben 2 liter ivóvíz mintavétel történt, melyek azonnal hutve Németországba lettek szállítva huminanyag ligandumok meghatározása céljából. A mintavételek helyét és a minták ÁNTSZ (az adott településre jellemzo golyva elofordulási arány Dr. Farkas Ildikó, az AOX és TOC értékek Dr. Borsányi Mátyás adatai alapján) jellemzését az alábbi táblázat tartalmazza: Mintaszám Település Mintavétel helye golyva(%) AOX 1 (? g/ml) TOC 2 (mg/ml) 1 Gárdony Vívezteték 7-1,5 2 Seregélyes Vízvezeték 40-1,1 3 Mór Vízmu 13,9-1,3 4 Gyor Vízmu 12-1,7 16

17 Mintaszám Település Mintavétel helye golyva(%) AOX 1 (? g/ml) TOC 2 (mg/ml) 6 Sopron Vízvezeték 13,3-1,4 5 Mosonmagyaróvár Vízmu 14,6-1,0 7 Vasvár Vízmu 1-1,1 8 Zalaegerszeg Vízmu 34,2-1,3 9 Balatonszéplak Vízmu 10-5,8 10 Kiskorös Vízvezeték 4? 10 1,7 11 Debrecen Vízmu 7,8-3,8 12 Diósd Vízvezeték 30,4 11 1,3 13 Kisújszállás Vízmu 1-3,6 14 Kisvárda Vízmu 25-2,5 15 Kecskemét Vízvezeték 4,2 42 2,0 16 Százhalombatta Vízvezeték 12,5 21 1,5 17 Hatvan Vízmu 1? 10 0,8 18 Kunszentmiklós Vízvezeték 3,4 48 2,4 19 Hajdúszoboszló Vízmu 32,9-3,7 20 Törökszentmiklós Vízmu 1,5-3,9 21 Szeghalom Vízvezeték 1-4,4 22 Mezohegyes Vízvezeték ,2 23 Balassagyarmat Vízmu 14,3 64 2,6 24 Karcag Vízvezeték 19,9-5,0 25 Szolnok Vízmu 12,1-2,5 26 Gyomaendrod Vízmu 11,9-1,2 27 Mezotúr Vízmu 1,9-6,2 28 Túrkeve Vízmu 10,2-2,6 29 Szeged Vízvezeték ,7 30 Csepel Vízvezeték ,6 1 AOX: Adszorbeálható szerves halogén tartalom 2 TOC: Total szerves szén tartalom 17

18 4.2. Vizsgálati módszerek A pajzsmirigy funkciós paraméterek meghatározása TSH meghatározása: A szerum szenzitív TSH meghatározása Corning-magic, kétlépcsos immunoradiometrikus assay-vel (Medfield, MA,USA) történt. Normál határok:0,5-3,6 mu/l. A funkcionális szenzitivitás: 0,04 mu/l volt. 0,1 mu/l alatti értéket vettünk supprimáltnak, a subnormális TSH tartományt a 0,1 mu/l és a 0,5 mu/l közötti tartomány jelentette. Interassay VK: 3,5% Szabad thyroxin (FT4) meghatározása: A szerum FT4 meghatározása Corning 1-FT4 magic RIA-val (Medfield, MA, USA) történt. Normál határok: pmol/l. Interassay VK: 3,4% Szabad trijódthyronin (FT3) meghatározása: A szabad trijódthyronin (FT3) meghatározása chemoluminescens immunassay (Nichols Institute Diagnostics, San Juan Capistrano, CA) módszerrel történt. Normál határok: 3,0-5,9 pmol/l. Interassay VK: 7,8% Trijódthyronin (T3) meghatározása: A szerum T3 meghatározása Corning-magic T3 RIA-val (Medfield, MA, USA) történt. Normál határok: 1,3-2,9 nmol/l. Interassay VK: 5,9%. A pajzsmirigy dysfunctio a TSH, FT4 és FT3 értékek alapján: klinikai hyperthyreosis: supprimált TSH és emelkedett FT4 vagy FT3, latens hyperthyreosis: supprimált TSH és normál FT4, FT3, euthyreosis: normál TSH, FT4, FT3, latens hypothyreosis: emelkedett TSH és normál FT4, FT3, klinikai hypothyreosis: emelkedett TSH és csökkent FT4 vagy FT Thyreoglobulin (Tg) meghatározása: A szerum Tg meghatározása DYNOteszt, kétlépcsos, immunoradiometrikus assay-vel (Henning, Berlin, Germany) történt. Normál érték: <45ng/ml. Interassay VK:3,5%. Thyreoglobulin ellenes antitestek esetleges zavaró hatásának kiküszöbölésére minden 18

19 vérmintából párhuzamosan elvégeztük a Tg visszanyerés (recovery) vizsgálatát is, 100ng Tg hozzáadásával (normál tartomány: %) Pajzsmirigy peroxidáz ellenes antitest (antitpo) meghatározása: A szerum antitpo meghatározása IMMUteszt antitpo Henning radioligand módszerrel történt. 100 U/ml feletti értéket tekintettünk kórosnak. Interassay VK:4% A pajzsmirigy ultrahang vizsgálata: A pajzsmirigy ultrahang vizsgálata Siemens Sonoline scannerrel és 7,5 MHz-es linearis transducerrel fekve, a nyak extendált pozíciójában történt. A pajzsmirigy lebenyek volumenét Brunn és mtsai (115) által megadott képlet alapján számoltuk: magasság x szélesség x vastagság x 0,5. Megnagyobbodott pajzsmirigynek (struma, golyva) tekintettük noknél a 18 ml, férfiaknál a 25 ml feletti pajzsmirigy volument. Feldolgoztuk a pajzsmirigy szerkezetét leíró adatokat is A vizelet jódtartalom meghatározása: Reggeli elso vizeletet vizsgáltunk és az eredményeket jód? g/g kreatininre számoltuk. A vizelet jodid meghatározására a Cer-Arsenites hamvasztásos módszert alkalmaztuk. A hamvasztás: 1 ml vizeletet + 0,5 ml 4n KOH +0,5ml 20%-os ZnSO 4 oldatát 500 fokon hamvasztjuk, majd 6 ml desztillált vízzel oldjuk. Ceri oldat: (0,0085 normál): 5,377g 2(NH 4 )2SO 4. Ce(SO 4 ) 2. 2H 2O oldva 200ml desztillált vízben + 80,4 ml cc, H 2SO 4, egy literre feltöltve. As oldat: 8,3 g As 2 O g NaOH kevés vízben + 160,8 ml cc. H 2SO 4 bidesztillált vízben feloldva, egy literre feltöltve. Brucinos oldat: (1%) 5 g + 6 ml cc. Ecetsav, 500ml-re kiegészítve. Kivitelezés: 1 ml minta vagy standard + 2 ml desztillált víz + 1 ml K 2SO 4 oldat + 1 ml As oldat + 1 ml HCl 15 percig 40 fokon, majd 1 ml Ceri oldat hozzáadása 15 percig, majd 0,5 ml brucinos oldat 15 percig 105 fokon. Hutés után 24 órán belül 430 nm-en leolvasás. A vizelet kreatinin meghatározást fotometriás módszerrel végeztük. Kreatinin törzsoldat készítése: 100 mg kreatinint desztillált vízben oldanak, majd 1000 ccm-re feltöltik. Ebbol készítik el a standardot. A standard mérése után kalibrációs görbét készítenek az extinkció alapján. 19

20 -12g pikrinsavat meleg desztillált vízben oldanak, majd 1000 ccm-re töltik fel. Sötét üvegben tárolják. -10g NaOH-t oldanak desztillált vízben és 100 ccm-re töltik. 0,1 ccm vizelethez 5 ccm desztillált vizet mérnek. Ebbol az oldatból 1 ccm-t 3 ccm pikrinsav oldattal kevernek össze és 30 mp-ig forró vízfürdon tartják. Hutés után 0,2 ccm NaOH oldattal keverik össze. 15 perc után az extinkciót fotométeren mérik le 540 nm hullámhossznál. A kalibrációs görbe segítségével kiértékelik a vizelet kreatinin tartalmát Az általános klinikai állapot jellemzése Az általános klinikai állapot meghatározása szemikvantitatív módon a Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) skála (114) alapján történt. I: viszonylag jó általános állapot: nincs súlyos krónikus betegség, ápolást nem igényel (Katz Index A-B); II: mérsékelten rossz általános állapot: ápolást igénylo krónikus betegség fennállása, de nincs ágyhoz kötöttség (Katz Index C-D-E); III: rossz általános állapot: súlyos, ágyhoz kötöttséggel járó krónikus betegség fennállása (Katz Index F); IV: nagyon rossz általános állapot: súlyos, ágyhoz kötöttséggel járó krónikus betegség fennállása, mely teljes ápolást igényel (Katz Index G) 20

21 A pajzsmirigy DNS károsodásának (DNS-addukt) kísérletes vizsgálati módszere: DNS-addukt (8-OHdG) direkt meghatározása avidinnel (95) Fagyasztott metszet esetén: szárítás szobahomérsékleten 15 percig, majd fixálás 4%-os paraformaldehid (PBS-ben, ph:7,4) hozzáadásával 0,5%-os glutaraldehiddel jégen 5 percig, majd mosás PBS-ben. A minták dehydrálása alkohollal, majd az endogén peroxidázok blokkolása metanolos 0,3%-os hidrogén peroxidos inkubációval 15 percig. A minták rehydrálása és mosása PBS-ben. Avidin kötodés vizualizálása avidinnel konjugált FITC-el (1:50 PBS-ben) történo inkubálás során (overnight, 4ºC). Mosás, Fluormonttal fedés. Értékelés FFM (Nikon Eclipse 600) segítségével. Paraffinos blokkból készült metszet esetén: xilollal és ethanollal történo deparaffinálás után a fentiekkel megegyezo lépések. Sejtvonal: esetén prefixálás 2%-os paraformaldehid (PBS-ben, ph:7,4) hozzáadásával 15 percig, majd mosás PBS-sel. Fixálás és permeabilizálás jéghideg methanollal 15 percig, rehydrálás PBS-ben 10%-os normál kecske szerumot (NKS) tartalmazó PBS-sel történo blokkolás elott. A blokkoló oldat mosása 0,2%-os NKS-t tartalmazó PBS-ben. A maradék lépések a fent leírtak szerint DNS addukt (8-oxoguanin) direkt meghatározása OxyDNA kittel Friss fagyasztott metszet vagy sejtek fixálása 8%-os paraformaldehiddel PBS-ben. Inkubálás jégen, 15 percig. Mosás. Dehydrálás methanollal. Mosás. A nem specifikus kötohelyek blokkolása a blokkoló oldattal. Inkubálás 37ºC-on 1h-n át. Mosás. Inkubálás a FITC-el konjugált OxyDNA reagenssel 1h-n át 37ºC-on. Mosás. A maradék lépések a fentiekkel megegyezo módon. Paraffinos blokkból készült metszet esetén xilollal és ethanollal történo deparaffinálás után a fentiekkel megegyezo lépések DNS addukt (8-OHdG) immunhisztokémiai meghatározása (94) Paraffinos blokkból készült metszet xilollal és ethanollal történo deparaffinálása után a nonspecifikus kötohelyek blokkolása normál nyúl szérummal (DAKO 1:75). A primer antitest (anti-8-ohdg, Oxis 10µg/ml) hozzáadása után biotinnal jelzett nyúlban termelt anti-egér IgG szerum (DAKO 1:300) és avidin-biotin-alkalikus foszfatáz komplex (DAKO 1:100) egymást követo sorrendben történo alkalmazása. Detektálás az alkalikus foszfatáz fekete szubsztrátumával. 21

22 Friss fagyasztott metszet, sejtvonal esetén: methanolban fixálás 10 percig szobahon. Mosás. Antigén feltárás: 2N HCl hozzáadása 15 percig, szobahon. Mosás. A non-specifikus kötohelyek blokkolása normál nyúl szérummal (DAKO 1:75). A primer antitest (anti-8- OHdG, Oxis 10µg/ml) hozzáadása után biotinnal jelzett nyúlban termelt anti-egér IgG szerum (DAKO 1:300) és FITC-el konjugált streptavidinnel történo jelzés DNS addukt indukálása UV irradiatio során (pozitív kontroll) (116) Sejtvonal (HT-29 sejtvonal, fibroblast) esetén a sejtek petri csészébe és 25cm-el az UV lámpa alá helyezése. Az irradiatio subletalis dózisban (9,3 J/m 2 /sec UV-vel 280 nm-en) történt. Ezt követoen DNS addukt detektálása avidinnel, OxyDNA kittel és monoklonális antitesttel Az ivóvíz huminanyag származék tartalmának meghatározása Az ivóvíz huminanyag származékainak meghatározását Németországban Rezvani és Klett végezte el, az általuk kidolgozott kidolgozott GC/MS módszerrel. 22

23 Statisztikai módszerek: Normál eloszlás vizsgálata, Student t-teszt, varianciaanalízis (ANOVA), regressziós analízis,? 2 teszt. Minden esetben ellenoriztük, hogy az adatok normál eloszlásúak-e, ennek hiányában logaritmusos transzformációt alkalmaztunk. A Tg/TSH hányados diagnosztikai értékét az érzékenység, fajlagosság és a prediktív érték kiszámításával jellemeztük. A számítások elvégzésének feltétele, hogy legyen egy olyan független paraméter ( golden standard ) amelynek alapján a vizsgált személyek egészséges vagy kóros volta biztonsággal megállapítható. A golden standard alapján (pl. ultrahang vizsgálat során mért pajzsmirigy volumen) alapján pozitív és negatív megjelölést alkalmaztunk. Valódi pozitív az, akit a vizsgálandó paraméter és a golden standard is pozitívnak jelöl; ál negatív pedig az, aki a golden standard szerint pozitív, de a vizsgálandó paraméter negatívnak jellemezi. A használt jellemzok meghatározása: Érzékenység: valódi pozitív valódi pozitív + ál negatív Fajlagosság: valódi negatív valódi negatív + ál pozitív A pozitív prediktív érték annak valószínusége, hogy a vizsgált eset pozitív lesz, azaz a betegség megállapítás biztonsága: Pozitív prediktív érték: valódi pozitív valódi pozitív + ál pozitív A negatív prediktív érték annak valószínusége, hogy a vizsgált eset negatív lesz, azaz a betegség kizárásának biztonsága: Negatív preditív érték: valódi negatív valódi negatív + ál negatív 23

24 5. Eredmények 5.1. Az idos kor, a jódellátottság és a pajzsmirigy muködés kapcsolata Krónikus, hospitalizált idos betegek pajzsmirigy funkciós paraméterének follow up vizsgálata. Az 1. Táblázat a kiindulási és a kontroll TSH értékek eloszlását mutatja a normális, a subnormális, a supprimált és az emelkedett tartomány között. Figyelemre méltó a kiinduláskor subnormális TSH nagy arányú normalizálódása a follow up során, valamint az, hogy az összes kiinduláskor supprimált TSH-jú eset a kontroll során is supprimált maradt. 1/81 esetben a kezdeti normális TSH emelkedetté vált. Az összesen 5 betegnél észlelt emelkedett TSH közül (4 eset a kiinduláskor volt, egy a kontrollnál) az antitpo 3 esetben volt pozitív. Tapintható golyva (a betegek 21,8%-ában) esetén 27-bol 18 esetben a TSH normális volt. Pajzsmirigy ultrahang vizsgálat nem volt ebben a vizsgálatban. 1. Táblázat: A szerum TSH follow up-ja krónikus, hospitalizált, idos betegeknél. Kiindulási TSH Kontroll TSH TSH? TSH? TSH?? TSH? Normális (0,5-3,6 mu/l)=tsh? N=81 Subnormális (0,1-?0,5 mu/l)=tsh? N=30 Supprimált (?0,1 mu/l)=tsh?? N=9 Emelkedett (?3,6 mu/l)=tsh? N=4 Azon 43 betegnek, akiknek kezdeti TSH-ja subnormális, supprimált vagy emelkedett volt, a FT4 értékeinek alakulását a 2. Táblázat mutatja. Az összesen 5 esetben emelkedett kezdeti 24

25 FT4 értékkel rendelkezok FT4 szintje emelkedett maradt a követés során. Ezek közül 3 betegnek klinikai hyperthyreosisa volt, de a másik két esetben a TSH ismételten mérheto volt (tartomány: 0,25-0,59 mu/l), így ezen két betegnek valószínuleg non-thyroidal illness -e volt mérsékelt FT4 emelkedéssel. 2. Táblázat: A szerum FT4 follow up-ja krónikus, hospitalizált, idos betegeknél. Kiindulási FT4 Kontroll FT4 FT4? FT4? FT4? Normális (13-27 pmol/l)=ft4? N=35 Alacsony (?13 pmol/l)=ft4? N=3 Emelkedett (?27 pmol/l)=ft4? N=5 A 3. Táblázat a betegek kezdeti és kontroll általános klinikai állapotát jellemzi a Katz ADL index alapján. A rehabilitáció eredményeként 30/124 esetben javulás mutatkozott a klinikai állapotban, és csak 7/124 beteg esetén volt rosszabbodás. 3. Táblázat: A klinikai állapot követése szemikvantitatív módon a Katz ADL index alapján krónikus, hospitalizált, idos betegeknél. Kiindulási Katz ADL index Kontroll Katz ADL index A-B C-D-E F G A-B? N= C-D-E? N= F? N= G? N= A 4. Táblázatban látható a klinikai állapot változásának és a TSH változás kapcsolatának vizsgálata. Csak a kezdetben normális vagy subnormális TSH változását hasonlítottuk össze a klinikai állapot változásával. Nem mutatott összefüggést a TSH változása a klinikai állapot 25

26 változásával. Azon 13 beteg közül, akinek normalissá vált a kezdetben subnormális TSH értéke (lásd 1. Táblázat), 3/13 esetben javult a Katz ADL Index a követés során, míg a tartósan subnormális TSH-jú 17 beteg közül 2 esetben volt klinikai állapot javulás (nincs különbség). 4. Táblázat: A klinikai állapot változásának kapcsolata a TSH változásával a követés során euthyreoid, krónikus, hospitalizált idosek esetén. Klinikai állapot TSH 1 A TSH értékek változás változásának átlagai(?sd) (Katz ADL Index) Emelkedett Nem változott Csökkent Javult, N= ,1?0,41 nem szign. Nem változott, N= ,15?0,61 nem szign. Rosszabbodott, N= ,15?0,64 nem szign. 1 Csak a normális vagy subnormális TSH-jú eseteket tartalmazza; a TSH emelkedése vagy csökkenése? 20%-os változást jelent a követés során. A szurés során felfedezett klinikai és latens pajzsmirigy dysfunctiok számát, valamint a szurés szenzitivitását a kórházi felvételkor az 5. táblázat mutatja. Figyelemre méltó, hogy csak egy latens hypothyreosis esetében volt tévedés a felvétekor történo szurés során, és egy klinikai hyperthyreosist mutatott tévesen latens hyperthyreosisnak az elso szurés, mivel a kiindulási FT4 normális volt (ez a táblázatban csillaggal jelölt eset). 5. Táblázat: A kórházi felvételkor történo szurés szenzitivitása pajzsmirigy dysfunctio kimutatására 124 krónikus, hospitalizált, idos beteg esetén. A követés során kimutatott pajzsmirigy dysfunctio Kiinduláskor történt szurés Valódi pozitív Ál negatív Klinikai hyperthyreosis (supprimált TSH, emelkedett FT4) N=4 3 1 * Latens hyperthyreosis (supprimált TSH, normál FT4) N=5 5 0 Klinikai hypothyreosis (emelkedett TSH, alacsony FT4) N=3 3 0 Latens hypothyreosis (emelkedett TSH, normál FT4) N=

27 Krónikus, hospitalizált, idos betegek mortalitási aránya és a TSH szint közötti kapcsolat. 2 éves nyomonkövetéses vizsgálat. 93 beteget vizsgáltunk. Azon 64 beteg közül akik kiinduláskor euthyreotikusak voltak, 18 meghalt a követés alatt. 42 beteg euthyreotikus maradt, egy klinikai hypothyreosist, egy latens hypothyreosist találtunk, valamint két betegnél subnormális TSH szintet észleltünk a kontroll vizsgálatkor. Az euthyreoid betegek között 13 esetben volt emelkedett a kiindulási antitpo szint, de csak egy esetben alakult ki latens hypothyreosis. Azon 3 beteg közül, akik klinikai hyperthyreosis miatt kezelésben részesültek, 2 meghalt, a harmadik methimazol kezelésben részesül. 8 beteg esetében észleltünk a kiinduláskor supprimált TSH szintet normális FT4 és T3 szinttel (latens hyperthyreosis). Ezek nem részesültek kezelésben: 5 meghalt, 3 klinikailag euthyreotikus maradt. Klinikai hyperthyreosis kialakulását a túlélok között egyetlen esetben sem jelentette a kezeloorvos. Azon 4 beteg közül, akiknek klinikai hypothyreosisa volt, 1 meghalt, 3 thyroxin kezelésben részesül. Latens hypothyreosist kiinduláskor csak egy esetben észleltünk, mely euthyreotikus volt a két éves kontroll során. A kiinduláskor subnormális TSH szinttel rendelkezo 13 beteg közül 5 meghalt, 6 esetben a TSH normális lett, és csak két betegnél maradt subnormális a TSH szint. Az általános klinikai állapot, amelyet a Katz ADL Index-szel szemikvantitatív módon jellemeztünk, nem volt különbözo a kiinduláskor euthyreotikus állapot vagy latens hyperthyreosis vagy subnormális TSH értékkel rendelkezok esetén. A különbözo csoportok mortalitási aránya a 6.Táblázatban ( fejezet végén) látható. Figyelemre méltó, hogy latens hyperthyreosis esetén (supprimált TSH) és az összes hyperthyreosis esetén (latens és kezelt klinikai) a mortalitás nagyobb volt, mint az euthyreoid betegeknél? ugyanakkor a kiinduláskor subnormális, de nem supprimált TSH szinttel rendelkezok mortalitása közepes volt, nem különbözött statisztikusan sem az euthyreoid sem a hyperthyreoid csoportoktól. A kiinduláskor hypothyreotikus és ezt követoen kezelt betegek esetén a mortalitási arány nem volt nagyobb mint az euthyreotikus esetben, de a kiinduláskor hypothyreotikus betegek alacsony esetszáma miatt a statisztikai feldolgozást nem tudtuk elvégezni. 27

28 6. Táblázat: Pajzsmirigy funkció és mortalitási arány krónikus, idos betegek esetén (N=93), a két éves követés során. Pajzsmirigy funkció (kiinduláskor) Betegadatok Mortalitási arány Halálok Euthyreosis (TSH normális, Férfi:25, No:39 18/64 (28%) Cerebrovascularis betegség: mU/l) Medián kor:77, (range:64-87 év) Cardiovascularis betegség: 2 Klinikai állapot 1 : I:11, II:32, III:21 Pneumonia: 5 Egyéb: 2 Subnormális, de nem supprimált Férfi:5, No:8 5/13 (38%) Cerebrovascularis betegség: - TSH (>0.1-<0.5mU/l) Medián kor:76, (range:69-87 év) Cardiovascularis betegség: 3 Klinikai állapot: I:3, II:6, III:4 Pneumonia: - Hyperthyreosis Egyéb: 2 Latens (nem kezelt) Férfi:2, No:6 5/8* (62%) Cerebrovascularis betegség: 1 Medián kor:79, (range:64-85 év) Cardiovascularis betegség: 2 Klinikai állapot: I:2, II:3, III:3 Pneumonia: 2 Egyéb: - Klinikai (kezelt) Férfi:0, No:3 2/3 Cerebrovascularis betegség: - Medián kor:73, (range:68-86 év) Cardiovascularis betegség: - Klinikai állapot: I:0, II:2, III:1 Pneumonia: 1 Egyéb: 1 Összes eset Férfi:2, No:9 7/11** (64%) Cerebrovascularis betegség: 1 Medián kor:78, (range:64-86 év) Cardiovascularis betegség: 2 Klinikai állapot: I:2, II:5, III:4 Pneumonia: 3 Hypothyreosis Egyéb: 1 Latens (nem kezelt) Férfi:0, No:1 0/1 Cerebrovascularis betegség: - Kor: 74 év Cardiovascularis betegség: - Klinikai állapot: II:1 Pneumonia: - Egyéb: - Klinikai (kezelt) Férfi:1, No:3 1/4 Cerebrovascularis betegség: - Medián kor:80, (range:74-85 év) Cardiovascularis betegség: - Klinikai állapot: I:1, II:2, III:1 Pneumonia: - Egyéb: 1 Összes eset Férfi:1, No:4 1/5 Cerebrovascularis betegség: - Medián kor:80, (range:74-85 év) Cardiovascularis betegség: - Klinikai állapot: I:1, II:3, III:1 Pneumonia: - Egyéb: 1 *a mortalitás nagyobb, mint az euthyreotikus betegek esetén? 2 =3.865 P<0.05 **a mortalitás nagyobb, mint az euthyreotikus betegek esetén? 2 =5.327 P=0.02 Klinikai állapot: I: jó állapot (Katz ADL: A-B), II: mérsékelten jó állapot (Katz ADL: C-D-E), III: rossz állapot (Katz ADL: F) 28

29 A szerum Tg és a Tg/TSH prediktív értéke golyva jelenlétére. A 7. és a 8. Táblázat ( fejezet végén) mutatja a pajzsmirigy hormon paraméterek átlagát és a kóros esetek elofordulási arányát a vizsgált csoportokban. A Tg szint és a pajzsmirigy méret átlaga a jód profilaxisban részesülo csoport esetén volt a legalacsonyabb, de a kóros Tg, TSH és Tg/TSH elofordulási aránya hasonló volt, kivéve az emelkedett TSH szintet, amely jódgazdag területen (ahogyan az várható is) emelkedett volt. A 9. Táblázatban kimutattuk, hogy mind a három, különbözo jódellátottságú területen a Tg/TSH és a pajzsmirigy méret közötti pozitív korreláció nagyobb mértéku, mint a Tg és a pajzsmirigy méret közötti pozitív korreláció. A 10., 11. és a 12. Táblázatban foglaltuk össze, hogy struma kimutatására az emelkedett Tg és az emelkedett Tg/TSH hányados érzékenysége, fajlagossága, pozitív és negatív prediktív értéke között nincs különbség, de jobban jelzi a strumát az emelkedett Tg vagy Tg/TSH mint a TSH önmagában. Mégis, ezek az értékek nem elegendoek ahhoz, hogy megfeleljenek a klinikai elvárásoknak. Egyedül a jódprofilaxisban részesülo területen volt a normális Tg, valamint a normális Tg/TSH hányados prediktív értéke alkalmas a struma kizárására (-PV érték: 0,95). 29