I. Számú melléklet. Elfogadó Nyilatkozat

Átírás

1 I. Számú melléklet Elfogadó Nyilatkozat az Exbus Vagyonkezelı Befektetési Nyilvánosan Mőködı Részvénytársaság valamennyi, az Ajánlattevı által nem tulajdonolt 56 forint (ötvenhat forint) névértékő, névre szóló, dematerializált törzsrészvényére, amelyek egyenként 1 db szavazatot képviselnek 113 forint (száztizenhárom forint) részvényenkénti vételár ellenében a Bankár Tıkebefektetési és Tanácsadó Zártkörően Mőködı Részvénytársaság (a továbbiakban Ajánlattevı ) által tett kötelezı nyilvános vételi ajánlat elfogadására (Elfogadóhely: CIB Bank Zrt. székhelye (1027 Budapest, Medve u ) és fiókhálózatának elıre kijelölt, az Ajánlat II./2.6. pontban meghatározott egységei.) Kérjük, vegye figyelembe, hogy az Ajánlat elfogadása csak akkor tekinthetı érvényesnek, ha a Részvények az Ajánlat II/2.5. pontja szerint transzferálásra kerülnek a Lebonyolító KELER-nél vezetett 0062/ számú értékpapírszámlájára. Kérjük, hogy az Elfogadó Nyilatkozat kitöltése elıtt feltétlenül olvassa el figyelmesen a Kitöltési Útmutatót! A jellel jelölt helyeken kérjük, jelölje X jellel az Önre vonatkozó esetet! 1. Az Elfogadó Részvényes adatai Név/cégnév: Cím/székhely: Magyar adóazonosító jel/adószám (az adóazonosító jel belföldi és külföldi adóügyi illetıségő magánszemély esetén kötelezı): Cégjegyzékszám/Azonosító okmány típusa és száma: Születési név: Anyja születési neve: Születési hely és idı: Állampolgárság: Napközbeni telefonszám: Mobiltelefonszám: cím: 2. A Részvények A dematerializált HU ISIN kóddal ellátott Részvények darabszáma, amelyekre vonatkozóan jelen nyilatkozat aláírásával elfogadom az Ajánlatot: darab, azaz betővel kiírva: darab.

2 transzferálásra kerültek az alábbi értékpapír számláról: Értékpapír számlaszáma: transzferálásra kerülnek legkésıbb az Elfogadási Idıszak végéig az alábbi értékpapír számláról: Értékpapír számlaszáma: transzferálásra kerülnek legkésıbb az Elfogadási Idıszak végéig az alábbi NYESZ-R számláról: A NYESZ-R számlát vezetı befektetési szolgáltató neve: NYESZ-R számla száma: 3. Az Elfogadó Részvényes adóügyi illetısége Magyarország Más. Kérjük, határozza meg az országot: Ezennel kijelentem, hogy Magyarország és a fent meghatározott ország között érvényben van a kettıs adóztatás elkerülésérıl szóló egyezmény, és az egyezmény alkalmazása szempontjából a fent meghatározott országban rendelkezem adójogi illetıséggel. Az egyezmény elıírásai szerint a Részvények értékesítésével összefüggésben realizált árfolyamnyereség kizárólag az illetıségem szerinti országban adóztatható. Ezennel kijelentem, hogy Magyarország és a fent meghatározott ország között nincs érvényben kettıs adóztatás elkerülésérıl szóló egyezmény. 4. Nyilatkozat a százalékos egészségügyi hozzájárulásról Kijelentem, hogy az Eho tv értelmében már elértem vagy várhatóan elérem az egészségügyi hozzájárulás-fizetési felsı határt, ami 2008-ban forint. Kijelentem, hogy az Eho tv értelmében nem minısülök belföldinek. Ezt a nyilatkozatot az Eho tv-nek a Zárónapon hatályos állapota szerint, az Elfogadó Nyilatkozat megtételekor kihirdetett módosításokkal módosított Eho tv. alapján kell megtenni. 2

3 Amennyiben az Elfogadó Részvényes a fenti nyilatkozatok egyikét megteszi, a Lebonyolító nem vonja le a 14%-os egészségügyi hozzájárulást. Minden más esetben a Lebonyolító le fogja vonni az Elfogadó Részvényes által elért árfolyamnyereségbıl származó jövedelem után a 14% egészségügyi hozzájárulást az Ajánlattevıvel kötött külön megbízási szerzıdésnek megfelelıen. 5. Árfolyamnyereség Darabszám A részvények megszerzésére fordított érték A részvények megszerzésére vonatkozó járulékos költség *A Részvények megszerzésére fordított értéket és a Részvényekhez kapcsolódó járulékos költséget igazoló dokumentumok csatolandóak. 6. Az Ajánlati Ár megfizetésének módja A Részvények ellenértékét az alábbi befektetési szolgáltatónál vezetett ügyfélszámlámra kérem teljesíteni: A befektetési szolgáltató címe: A befektetési szolgáltató bankszámlaszáma: Az Ön ügyfélszámla száma: A Részvények ellenértékét az alábbi hitelintézetnél vezetett folyószámlámra kérem teljesíteni: A hitelintézet neve: A hitelintézet címe: A hitelintézetnél vezetett bankszámla száma: A Részvények ellenértékét az alábbi befektetési szolgáltatónál vezetett NYESZ-R pénzszámlámra kérem teljesíteni: A befektetési szolgáltató címe: 3

4 A befektetési szolgáltató bankszámlaszáma: Az Ön NYESZ-R pénzszámla száma: 7. Szavatossági nyilatkozatok, egyéb kijelentések Az Elfogadó Nyilatkozat aláírásával felelısséget vállalok az Elfogadó Nyilatkozatban és mellékleteiben tett nyilatkozatok és közölt adatok helytállóságáért, valamint a csatolt dokumentumok valódiságáért. Ezennel kijelentem, hogy az Ajánlat általam történı átvétele és elfogadása tekintetében teljes mértékben megfelelek a rám vonatkozó jogrendszer követelményeinek, beleértve az esetlegesen szükséges engedélyek és jóváhagyások beszerzését, a közlemények közzétételét és az ezekkel kapcsolatban esetlegesen felmerülı költségek megfizetését. Elfogadom, hogy az elfogadás érvényességének részletes feltételeit az Ajánlat tartalmazza, amelyet mindenre kiterjedıen megismertem és elfogadom, az Ajánlat II/2.5. pontjában foglaltakkal összhangban a Kitöltési Útmutató szerint töltöttem ki az Elfogadó Nyilatkozatot, amely kötelezı erejő Részvény-átruházási Szerzıdést hoz létre köztem és az Ajánlattevı között, vitás esetekben az Elfogadó Nyilatkozat érvényessége tekintetében az Ajánlattevı képviseletében eljáró Lebonyolító döntése kötelezınek és véglegesnek tekintendı, és az Elfogadó Nyilatkozat nem vonható vissza, a jelen nyilatkozatban másként meg nem határozott fogalmak az Ajánlatban meghatározott jelentéssel bírnak. Ezennel visszavonhatatlanul hozzájárulok ahhoz, hogy az általam felajánlott Részvényeket a Lebonyolító az Ajánlat feltételei szerint nyilvántartsa, valamint azokkal kapcsolatban az Ajánlattevı részére információt adjon. Az Ajánlatra és annak elfogadására a magyar jog irányadó. Alávetem magam annak, hogy a Fıvárosi Bíróság, illetve a Pesti Központi Kerületi Bíróság az Ajánlattal, illetve az Elfogadó Nyilatkozattal kapcsolatos bármely vitában kizárólagosan és végérvényesen döntsön a saját eljárási rendjének megfelelıen. 8. Aláírás Dátum: Aláírás: Aláíró(k)neve, tisztsége nyomtatott betőkkel kiírva: személyesen jár el(vagy jogi személy cég aláírásra jogosult képviselıjeként) meghatalmazott Meghatalmazott neve: címe: 4

5 1. tanú aláírása: Neve: Címe: 2. tanú aláírása: Neve: Címe: 9. Mellékletek Kérjük, jelölje meg X jellel az Ön által csatolt mellékleteket! a befektetési szolgáltató igazolása a Részvények transzferálásáról a Lebonyolító KELER-nél vezetett 0062/ számú értékpapír számlájára; igazolás a Részvények megszerzésére fordított értékrıl, valamint a Részvénnyel kapcsolatosan felmerült járulékos költségekrıl; jogképességet, képviseleti jogot és módot igazoló 30 (harminc) napnál nem régebbi okirat (Pl. cégkivonat vagy egyéb, az adott szervezet esetében jogszabályok vagy belsı szabályzatok által elıírt a képviselet igazolására szolgáló dokumentum), aláírási címpéldány, nem magyar vagy angol nyelvő dokumentum esetén ezek Hiteles Fordítása; teljes bizonyító erejő magán- vagy közokiratba foglalt meghatalmazás, vagy ezek közjegyzı által hitelesített másolata, nem magyar vagy angol nyelvő dokumentum esetén ezek Hiteles Fordítása; vagyonkezelıi szerzıdés, portfoliókezelıi szerzıdés vagy eseti meghatalmazás, vagy ezek közjegyzı által hitelesített másolata, nem magyar vagy angol nyelvő dokumentum esetén ezek Hiteles Fordítása; amennyiben a Részvényes a magyar adójogi szabályok szerint nem minısül belföldi adóilletıségőnek: adóilletıség igazolás hiteles magyar nyelvő fordításának másolata, valamint amennyiben a Részvényes adóilletısége szerinti országgal kötött kettıs adóztatás elkerülésérıl szóló egyezmény szerint ennek jelentısége van, nyilatkozat hiteles magyar fordítása arról, hogy a Részvényes a kifizetés tekintetében haszonhúzónak minısül-e. 5