Hálapénz a magyar egészségügyben

Átírás

1 Közgazdasági Szemle, XLVII. évf., április ( o.) BOGNÁR GÉZA GÁL RÓBERT IVÁN KORNAI JÁNOS Hálapénz a magyar egészségügyben A tanulmány szerzõi lakossági és orvosi minta kikérdezése alapján arra keresik a választ, hogy a valóságban mennyire elterjedt a hálapénz adása és elfogadása a magyar egészségügyben, miként szóródik az egyes orvosi szakmák között, és mekkora az egyes beavatkozási formák hálapénzára. A kapott eredmények szerint, a hálapénzárak nyilvánossá tételének korlátai ellenére a piac szereplõi többé-kevésbé egyöntetûen ítélik meg, mi mennyibe kerül. A szerzõk megbecsülik az egy év leforgása alatt kifizetett hálapénz összegét. Ennek alapján arra a következtetésre jutnak, hogy az átlagorvos hálapénzbõl származó bevétele bõ másfélszerese hálapénz nélkül vett jövedelmének.* A gyógyító-megelõzõ szolgáltatások finanszírozása a magyar egészségügyben egyedülálló konstrukciót mutat. A beruházási és üzemeltetési költségeket gyakorlatilag kizárólag közintézmények állják, a folyó költségeket a társadalombiztosítás, a tõkeköltségeket pedig az önkormányzatok. Emellett egyes területeken, például a fogászatban már régóta jelentõs a közvetlen lakossági tehervállalás. Az utóbbi években a gyógyszerellátásban és a fekvõbeteg-ellátáshoz kötõdõ egyes szolgáltatásokban is megnõtt a fogyasztó (legális) közvetlen részvétele a költségek viselésében. A közvetlen fogyasztói költségviselés azonban távolról sem ennyire új és marginális jelensége a magyar egészségügynek. A bérköltségek egy részét ugyanis már régóta a hálapénz fedezi. Az elmúlt évtizedek folyamán mintegy spontán kialakult ez a különleges konstrukció, amelynek jelenlegi változata nem hatékony és igazságtalan. A jelenlegi rendszer, lévén illegális, nélkülözi a biztosítási elemeket, demoralizáló hatással van a betegek orvosba vetett bizalmára, eltorzítja a közteherviselés megoszlását, és olyan módon szelektál a fizetõképes kereslet mentén, amely sokak számára zavaró. A hálapénzrõl szóló kérdõíves adatfelvétel során nem kell feltenni a szokásos hallotte Ön típusú kérdést. A hálapénzrõl Magyarországon mindenki hallott. Ugyanakkor számos kérdés még a téma szakértõi számára is tisztázatlan. E tanulmány a hálapénzzel foglalkozó, 1999 tavaszán végzett Tárki-kutatás fõbb eredményeit foglalja össze. * A tanulmány a Tárki Társadalompolitikai Tanulmányok sorozat Hálapénz a magyar egészségügyben címû 17. számú füzetének rövidített változata. A tanulmány hátteréül szolgáló kutatást A hálapénz és az egészségügyi takarékszámlák címû program részeként az ÁPF Szolgáltató és Szervezõ Kht., illetve Az állam és polgárai II. címû, C UFACR számú program keretében a Közép-Európai Egyetem támogatta. A szerzõk köszönetet mondanak Balázs Péternek a tanulmány korábbi változatához fûzött értékes megjegyzéseiért. Bognár Géza orvos, közgazdász, Országos Pszichiátriai Intézet. Gál Róbert Iván a Tárki kutatója, a BKE docense. Kornai János a Collegium Budapest és a Harvard University professzora.

2 294 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János A következõ oldalakon öt fontosabb kérdéskörre összpontosítunk. Elõször a hálapénzzel és a benne megtestesülõ jövedelemeltagadással kapcsolatos orvosi és lakossági magatartást elemezzük. A második fejezetben a paraszolvencia elterjedtségét vizsgáljuk. Megnézzük, hogy a lakossági és az orvosi szakmán belüli vélekedések szerint az emberek hány százaléka fizet hálapénzt, miként koncentrálódnak a kérdéses összegek szakmák szerint, és min múlik, ki mennyit kap belõle. A paraszolvencia vélt elterjedtségét, ahol lehet, összevetjük a lakossági minta által ténylegesen elismert kifizetésekkel. A harmadik fejezetben megpróbálunk megadni bizonyos hálapénzárakat. Nemcsak azt vizsgáljuk tehát, hogy hány százalék ad és hány százalék nem ad, hanem azt is, hogy miért mennyit adnak. Hasonlóan az elõzõekhez, itt is elõször arra kértük a megkérdezetteket ismét orvosokat és a lehetséges pácienseket egyaránt, hogy tapasztalataik és érzéseik alapján tippeljék meg egy-egy egészségügyi beavatkozás hálapénzárát. A lakossági minta tagjaitól pedig azt is megkérdeztük, õk maguk fizettek-e hálapénzt, és ha igen, mire és mennyit. Ennek alapján a negyedik fejezetben arra vállalkozunk, hogy a lakosság által elismert hálapénz-kifizetésekbõl következtessünk az egy év folyamán a gyógyító-megelõzõ szolgáltatásokban összesen kifizetett hálapénz mennyiségére. Végül az utolsó fejezetben megpróbálunk általános leírást adni az áralakulás folyamatáról. A magyar egészségügyi piac ugyanis intézményi felépítését tekintve nagyban különbözik a közgazdaságtan által modellként használt piaci formáktól. Éppen ezért, ha meg akarjuk érteni mi, miért és miért éppen úgy zajlik a kérdéses piacon, elõbb az elõforduló jelenségek részletes lajstromára van szükség. Következtetéseink több adatfelvétel eredményeire épülnek. A lakossági adatok zömmel a Tárki számú Omnibusz-felvételébõl, egy 1392 elemû lakossági mintából származnak. A mintavétel két lépcsõben történt, amelynek során elõször településmintát, majd az egyes településeken belül véletlen lakossági címlistát gyûjtöttünk. A címlista csak fõcímeket tartalmazott, pótcímek nélkül, a kiesett címeket nem pótoltuk. Az ily módon, fogyással nyert mintát három dimenzióban életkor, iskolai végzettség és nem szerint az 1995-ös mikrocenzus eloszlásaira súlyoztuk. A hálapénzzel kapcsolatos lakossági attitûdökrõl a Tárki számú Omnibuszfelvételében nyertünk adatokat. A mintavétel módszere azonos volt az elõzõvel. Az orvostársadalomra vonatkozó megállapításaink egy 1006 fõs orvosi mintán alapulnak. A vizsgálatba bevont orvosok között szerepeltek háziorvosok (a minta 34 százaléka), valamint szakrendelésen, illetve kórházban dolgozó szakorvosok (66 százalék). A háziorvosok közé azokat soroltuk, akik háziorvosi rendelõben dolgoznak, függetlenül attól, hogy rendelkeztek-e szakvizsgával. A szakorvosokat a járóbeteg-szakrendelésen vagy a kórházban dolgozók közül kellett kiválasztani, az éppen ügyeletet tartó szakorvost keresve. A szakorvosminta négy szakmára terjedt ki: belgyógyászokra (a teljes minta 28 százaléka), sebészekre (20 százalék), gyermekszakorvosokra (8 százalék) és elme-ideg szakorvosokra (11 százalék). A szakmák azonosítása szintén az illetõ orvost foglalkoztató osztály alapján történt. Attitûdök a hálapénzzel és az adózással kapcsolatban A következõ fejezetben bemutatjuk, miként vélekednek az érintettek, orvosok és betegeik, a hálapénzrõl és a hálapénzhez kötõdõ jövedelemeltagadásról. Az orvosok hálapénzzel és adóztatással kapcsolatos attitûdje az egészségügyi reform sikere szempontjából fontos. A lakossági megítélés alapján pedig képet nyerhetünk a hálapénz intézményesültségének mértékérõl.

3 Hálapénz a magyar egészségügyben 295 A hálapénz megítélése Az adatfelvétel során azonos szövegû kijelentéseket tettünk mind az orvosi, mind a lakossági minta tagjainak, és megkértük õket, hogy négyfokozatú skálán jelezzék, milyen mértékben értenek egyet (teljesen, inkább igen, inkább nem, egyáltalán nem) azokkal. Három kérdéskört elemzünk. Az elsõ általános etikai kérdéseket vizsgál, a második a feketegazdaság területén próbálja elhelyezni a paraszolvencia jelenségét, a harmadik kérdéscsokor pedig a hálapénz adóztatásának problémáját feszegeti. Az elsõ kérdéskörre adott válaszokat az 1. táblázatban mutatjuk be. A táblázat utolsó oszlopából láthatjuk, hogy igen magas a válaszolók aránya, kérdésenként 95 és 99 százalék között ingadozik, az orvosok esetében és a lakosság körében is alig marad el ettõl. Az elsõ kijelentéssel ( A hálapénz adása megnyugtató a beteg számára, mert úgy érzi, ezzel extra figyelmet vásárol magának. ) az orvosok közel kétharmada (64 százalék) többé vagy kevésbé egyetért, igaz teljes egyetértését csak minden ötödik orvos fejezte ki, majdnem ugyanennyien pedig (17 százalék) egyáltalán nem igazolták vissza a szóban 1. táblázat A hálapénz megítélése az orvosok és a lakosság körében Teljesen Inkább Inkább Egyáltalán egyetért nem ért egyet Átlagérték* Válaszok száma A hálapénz adása megnyugtató a beteg számára, mert úgy érzi ezzel extra figyelmet vásárol magának Orvosok 19,4 44,2 19,5 16,9 2, Lakosság 26,1 28,4 19,8 25,7 2, A hálapénz nem oszt, nem szoroz Orvosok 32,0 17,6 23,7 26,7 2, Lakosság 14,4 17,1 30,0 38,5 2, A hálapénz aláássa az orvos beteg kapcsolathoz nélkülözhetetlen bizalmat Orvosok 17,8 17,6 31,9 32,7 2, Lakosság 15,1 21,7 33,2 30,1 2, A hálapénz szükséges rossz Orvosok 58,0 22,2 9,8 10,1 3, Lakosság 52,3 30,1 9,2 8,4 3, Amíg az állam nem fizeti meg orvosait, addig az orvosok joggal fogadják el a hálapénzt Orvosok 54,4 27,5 11,0 7,1 3, Lakosság 39,1 28,4 17,5 15,0 2, Erkölcsileg elítélhetõ az az orvos, aki hálapénzt fogad el Orvosok 3,6 7,5 29,4 59,6 1, Lakosság 16,6 17,7 33,3 32,4 2, A hálapénz kényelmetlen és megalázó mind az orvosnak, mind a betegnek Orvosok 68,0 21,8 7,1 3,1 3, Lakosság 30,0 32,4 22,6 15,0 2, A hálapénz léte arra utal, hogy a társadalom véleménye szerint az orvosok alulfizetettek Orvosok 72,6 17,5 6,7 3,2 3, Lakosság 41,6 28,1 17,0 13,3 2, A hálapénz nem erkölcsi kérdés Orvosok 42,2 29,1 18,1 10,7 3, Lakosság 33,5 29,3 19,4 17,8 2, *Átlagérték: a négyfokozatú skálán adott értékek (teljesen egyetért = 4, inkább egyetért = 3, inkább nem ért egyet = 2, egyáltalán nem ért egyet = 1) számtani átlaga.

4 296 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János forgó kijelentést. A válaszokat részletesebben elemezve az is kiderül, hogy az egyet nem értõk eloszlása nem, településtípus, szakma, vallásosság, illetve aszerint, hogy volt-e orvos korábban a családban, nem mutat különbséget a teljes orvosminta hasonló ismérvek szerinti eloszlásától. A lakosság körében az egyetértõk aránya csak 54 százalék, ez a szûk többség azonban egyenletesebben oszlik meg a teljesen egyetértõk (26 százalék) és az inkább egyetértõk (28 százalék) között (az orvosok körében a megfelelõ arányok: 19 és 44 százalék). A következõ kijelentés ( A hálapénz nem oszt, nem szoroz. ) osztja meg leginkább az orvosokat. A válaszolók fele (50 százalék) egyetért vagy inkább egyetért ezzel a kijelentéssel, míg másik fele inkább nem, vagy egyáltalán nem ért egyet. A kijelentés nyilvánvalóan kissé provokatív, s ez kategorikus, határozott válaszokat váltott ki, az eloszlást megfigyelve észre kell vennünk, hogy a leggyakoribb válasz a teljes egyetértés (32 százalék), illetve a határozott egyet nem értés volt (27 százalék), tehát a skála szélsõ értékei. Megfigyelhetjük még, hogy az egyébként nagyon magas válaszadási arány mellett a hálapénz erkölcsi oldalát firtató kérdéskörben erre a kérdésre válaszoltak a legkevesebben. Az eredményeket tovább vizsgálva azt találtuk, hogy a budapestiek és a férfiak azok, akik kevésbé értenek egyet a fentiekkel. A lakosság véleménye kevésbé bizonyult polarizáltnak, mint az orvosoké. Több mint kétharmad (68 százalék) ugyanis úgy véli, hogy a hálapénz igenis oszt és szoroz. A négyfokozatú skálán 4-tõl az 1-es felé haladva, monoton nõ a választ bejelölõk aránya. A szélesebb közvélemény még annyira sem egyezik bele a hálapénz elbagatellizálásába, mint a szakmabeliek. Az orvosi hivatás egyike azon foglalkozásoknak, ahol kiemelt jelentõséget kap a bizalom. Az ügyvéd, a bankár, az adótanácsadó mellett az orvos tartozik abba a körbe, ahol kénytelenek vagyunk megosztani legbensõbb titkainkat is. A bizalom azonban a titoktartáson túl is lényeges szerepet kap a gyógyításban, hiszen legfontosabb kincsünket bízzuk egy ismeretlenre. Bizalom hiányában nem merjük elmondani panaszainkat, tüneteinket, s bizalom nélkül nem jöhet létre jó terápiás kapcsolat sem, amelynek hiánya adott esetben a beteg gyógyulását is hátráltatja. Mindezek miatt fontos vizsgálnunk, vajon a hálapénz befolyásolja-e ezt a kapcsolatot, az orvos beteg közötti bizalmat. Az általunk megkérdezett orvosok majd kétharmada (65 százalék) úgy véli, hogy a hálapénz egyáltalán nem, vagy inkább nem rontja ezt a bizalmi kapcsolatot. A lakosság sem tart jobban a bizalmi viszony megrendülésétõl, mint az orvosok. Az elõbbi csoport által adott átlagosztályzat (a kijelentéssel való egyetértés mértékének kifejezõdése 1-tõl, a teljes elutasítástól, 4-ig, a teljes egyetértésig) 2,22, az utóbbié 2,21. Bár azt is meg kell jegyezni, hogy mindkét minta körülbelül egyharmada többé-kevésbé egyetértett az idézett kijelentéssel. Sokszor hallani azt a közhelyet, hogy a hálapénz szükséges rossz, az alacsony fizetések miatt ez az, ami benntartja az egészségügyben az elhivatott orvosokat. Felmérésünk azt mutatja, a magyar orvosok döntõ többsége, több mint 80 százalékuk egyetért ezzel a kijelentéssel. A lakosság szintúgy. Az õ körükben épp ez a kijelentés találkozott a legnagyobb egyetértéssel. A válaszolók fele teljesen, további közel egyharmada inkább igazat adott neki. Ezt a beletörõdõ hozzáállást mutatja az is, hogy a lakosság kétharmada nem ítéli meg szigorúan a hálapénzt elfogadó orvosokat, sõt a jelen fizetések mellett jogosnak tartja azt. A lakossági minta 66 százaléka nem gondolja azt, hogy erkölcsileg elítélhetõ a paraszolvenciát elfogadó orvos. Hasonló arány, 67 százalék kisebb vagy nagyobb mértékben egyetértett azzal, hogy amíg az állam nem fizeti meg orvosait, addig az orvosok joggal fogadják el a hálapénzt. Meg kell jegyezni azonban, hogy az orvosok még ennél is sokkal megértõbbnek bizonyultak. A megfelelõ arány ugyanis az orvosi mintában 89,

5 Hálapénz a magyar egészségügyben 297 illetve 82 százalék és csupán 7, illetve 4 százalék volt az efféle toleranciát kategorikusan elutasítók aránya. Ugyanez a távolság a két minta között megtalálható más ítéleteknél is. A lakossági minta 70 százaléka inkább vagy teljesen egyetért azzal, hogy a hálapénz léte arra utal, hogy a társadalom véleménye szerint az orvosok alulfizetettek. Ez ismét elfogadó vélemény, de távolról sem annyira, mint az orvosi mintában mért 90 százalékos egyetértés (akik közül 73 százalék teljesen egyetért az említett kijelentéssel). Hasonlóképp, a lakossági minta 63 százaléka elfogadja, hogy a hálapénz kérdését vonjuk ki az erkölcs fennhatósága alól. ( A hálapénz nem erkölcsi kérdés. ) Az orvosok mintájában a megfelelõ arány ismét magasabb, 71 százalék. És végül a lakosság egyértelmû többsége, 62 százaléka tartja kényelmetlennek és megalázónak a paraszolvenciát mind az orvos, mind a beteg számára. Az orvosoknál azonban a megfelelõ arány a 90 százalékot is eléri (mindössze 3 százaléknyian vannak azok, akik egyáltalán nem értenek ezzel egyet). Érdekességként érdemes megjegyezni, hogy a hálapénzzel kapcsolatos orvosi attitûdöket vizsgálataink szerint nem befolyásolta a vallásosság, inkább az, hogy az illetõ orvoscsaládban nõtt-e fel vagy nem. Az orvosok hálapénzzel kapcsolatos attitûdjét olyan szempontból is vizsgáltuk, hogy mennyire tekintik ezt a jelenséget a feketegazdasághoz tartozónak. (Ezeket a kérdéseket a lakossági minta tagjainak nem tettük fel.) A hálapénz a fekete- (szürke-) gazdaság egyik jelentõs tétele. A kérdésre, mennyire tartja a hasonlatot helytállónak, mely szerint a köztulajdonban lévõ mûtõ, kórházi ágy stb. használatáért elfogadott extrapénz a hiánygazdaság idején megismert feketetaxizáshoz hasonlít, az orvosok 7 százaléka vélte úgy, hogy a hasonlat teljesen helytálló, 56 százaléka azt mondta, hogy van benne igazság, míg 37 százaléka gondolta úgy, hogy teljesen hamis. Az adatok azt mutatják, hogy az orvosok közel kétharmada maga is a feketegazdaság részének tekinti a hálapénz elfogadását. A több mint egyharmados elutasítottság természetesen nem jelenti azt, hogy ezek az orvosok ne lennének tisztában a hálapénz illegális voltával. Sokukat nyilván sértette az orvos taxis párhuzam, másrészt a gyógyítás folyamata nem mindig a szabad vagy fölösleges kapacitások kihasználását (felkínálását) jelenti. A hálapénz megadóztatásának megítélése A hálapénz adóköteles jövedelem, de a hivatal számára láthatatlan. Sokan vélik úgy, hogy az orvosi hálapénz tekintélyes része, hasonlóan a más szakmákban jelenlévõ láthatatlan jövedelmekhez, elkerüli az adózást. Éppen ezért nem mellékes, hogy miként vélekednek a közvetlenül érintettek és a szélesebb közvélemény a kérdésrõl. Magára az adóbevallásra, illetve az adóhivatalnak bevallott hálapénz mértékére nem kérdeztünk rá mert az adókerülõ tevékenységre vonatkozó kérdéseket az orvosok nagy valószínûséggel nem válaszolták volna meg, vizsgáltuk azonban a megkérdezett orvosoknak a hálapénz adóztatására vonatkozó attitûdjét. A hálapénz-jövedelem eltagadásával kapcsolatos véleményt firtató kérdéseinket a lakossági mintában szereplõknek is feltettük. Elõrebocsátva elmondhatjuk, hogy az általános kép hasonlít ahhoz, amit az elõzõ szakaszban találtunk, amikor magának a hálapénznek a megítélésére kértük a megkérdezetteket. A lakosság ezúttal is mutat bizonyos hajlandóságot a jövedelemeltagadás elfogadására, de távolról sem olyan megértõ, mint az orvosok. Az e kérdéskörben feltett három kérdésre adott válaszok megoszlását mutatja a 2. táblázat. Az elsõ kérdés arra vonatkozott, hogy a hálapénz-jövedelmek eltitkolását hogyan ítéli meg a válaszoló. Mint látható a megkérdezett orvosok közel fele (46 százalék) emberileg

6 298 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János 2. táblázat A hálapénz-jövedelem eltagadásával kapcsolatos orvosi és lakossági vélemények Teljesen Inkább Inkább Egyáltalán egyetért nem ért egyet Átlagérték* Válaszok száma A hálapénz-jövedelem eltagadása kínos, megalázó, de emberileg érthetõ Orvosok 45,7 37,9 9,1 7,2 3, Lakosság 34,2 35,0 19,0 11,7 2, Erkölcstelen, hogy az állam, amely nem fizeti meg az orvosokat, a tõlük származó adóbevételekre igényt tart Orvosok 67,0 22,9 6,5 3,6 3, Lakosság 35,1 29,0 22,2 13,6 2, Elítélendõ, ha egy orvos nem vallja be teljes jövedelmét, még akkor is, ha ennek egy része hálapénz Orvosok 6,9 20,9 35,3 36,9 1, Lakosság 21,8 25,0 28,5 24,7 2, *Átlagérték: a négyfokozatú skálán adott értékek (teljesen egyetért = 4, inkább egyetért = 3, inkább nem ért egyet = 2, egyáltalán nem ért egyet = 1) számtani átlaga. teljesen érthetõnek tartja az adóeltitkolást (a lakossági mintának csak egyharmada, 34 százalék), de összességében 84 százalék inkább elfogadó (a lakosság körében csak 69 százalék), s csak az orvosok egyhatoda (16 százalék) elutasító. Az orvosok körében nagy egyetértés mutatkozik abban a kérdésben, hogy vajon elítélendõ-e az állam azért, hogy ezekre az adóforintokra is igényt tart. Az orvosok kétharmada (67 százalék) teljesen egyetért abban, hogy az állam erkölcstelen, amikor alacsony fizetések mellett megadóztatja a paraszolvenciát, s ez az arány 90 százalékra nõ, ha azokat is figyelembe vesszük, akik ha nem is teljesen, de inkább egyetértenek a fenti kijelentéssel. A teljesen és az inkább egyetértõk aránya tehát 3:1. A lakossági mintában viszont a megfelelõ arány csak 1,2:1; a kijelentéssel teljesen egyetértõk 35, az inkább egyetértõk 29 százalékot tesznek ki. Az állam kárhoztatása a többség által (a két mintában 90, illetve 64 százalék) nem jelenti azt, hogy hasonlóan nagy arány fel is menti az orvosokat. A megkérdezett orvosok bõ negyede (28 százalék), a lakosság közel fele (47 százalék) ugyanis az orvost is elítélendõnek tartja, ha nem vallja be teljes, azaz a hálapénzbõl is származó jövedelmét. Az orvosok között a vallásosak inkább, az ateisták kevésbé ítélik el az adóeltitkolást. Összességében tehát megállapítható, hogy a lakosság körében adott egy legalább egyharmadot kitevõ csoport, amely elutasító az orvosi jövedelemeltagadással szemben. Az orvosok körében az elutasítók aránya szembeötlõen alacsonyabb. Az egyéni válaszok konzisztenciájának ellenõrzése az, hogy az elutasító, illetve elfogadó csoportok mindig ugyanazokból az egyénekbõl tevõdnek-e össze még további kutatást igényel. Hasonlóan, további analízis szükséges annak feltárására, hogy min múlik, ki elutasító és ki elfogadó a hálapénzzel és a jövedelemeltagadással kapcsolatban. A hálapénz elterjedtsége A hálapénzfizetés elterjedtségére többféle módon próbáltunk következtetni. Elõször is közvetett kérdéseket tettünk fel mind a lakossági mintának, mind az orvosoknak. Vagyis a kérdést úgy fogalmaztuk meg, hogy az mások cselekedeteire vonatkozott, nem a meg-

7 Hálapénz a magyar egészségügyben 299 kérdezettére. Ezek a kérdések részben egyes beavatkozások hálapénzáraira 1 irányultak, ( Ön szerint mennyit szokás fizetni? ), részben pedig egyes orvosi szakmákra ( Ön szerint tíz beteg közül hányan adnak hálapénzt? ). Mindkét kérdéstípust feltettük mindkét mintának. Mivel orvosmintánk több szakmát is tartalmazott, alkalmunk nyílt arra, hogy megnézzük: van-e különbség a saját szakterület és más szakmák esetén szokásos hálapénz-fizetési gyakoriságok között. Végül a lakossági mintától közvetlen adatokat is nyertünk: megkérdeztük, hogy maga a kérdezett fizetett-e hálapénzt. Igyekeztünk a kérdések sorrendjét úgy összeállítani, a kérdezési szituációt úgy megkonstruálni, hogy a kapott eredmények minél megbízhatóbbak legyenek. Az orvosoknak azonban közvetlenül és egyenesen nem tettük fel azt a kérdést: õ személy szerint mennyi hálapénzt kapott. Attól tartottunk ugyanis, hogy efféle kérdések kockára tették volna a kérdezéshez elengedhetetlenül szükséges bizalmat. Várakozásunk szerint a mások cselekedeteire vonatkozó közvetett, valamint a saját cselekvésre vonatkozó közvetlen információ között jelentõs különbség van. Ennek két oka is van. Az elsõ, hogy a hálapénz fizetése elvileg tiltott, senki sem beszél róla szívesen. Sõt, egyes esetekben nem csupán a feketegazdaságban kialakult árnyékárakról van szó, hanem a tulajdonképpeni hálapénzen túlmenõ hivatali korrupcióról. Nevezetesen olyankor, ha az orvos hivatalos szakértõi tevékenységet lát el, kedvezményekhez vagy egyes munkakörök betöltéséhez szükséges igazolásokat állít ki, betegállományba vesz, leszázalékol. Ha valaki ilyen esetben fizet az orvosnak, neki saját magának is jól felfogott érdeke, hogy mélyen hallgasson róla. A másik ok, ami miatt a vélt és a tényleges fizetési gyakoriság eltérhet egymástól, az a magyar társadalom általános szkepszise. Más vizsgálatok eredménye is azt bizonyítja, hogy a magyar lakosság több rosszat tételez fel a közállapotokról, mint amilyenek azok a valóságban. A hálapénzfizetés elterjedtsége A következõ szakaszban többnyire az Ön szerint típusú kérdésekre adott válaszokat elemezzük elõször beavatkozásfajták, majd szakmák, illetve ellátási típusok szerint. A mások viselkedésére vonatkozó vélekedéseket egy ponton, az ellátási formák (háziorvos, fekvõbeteg-ellátás és járóbeteg-ellátás) esetében tudjuk összehasonlítani azzal, amit a megkérdezettek a saját magatartásukra vonatkozóan elárultak. A hálapénzfizetés elterjedtsége a beavatkozás fajtája szerint. A megkérdezetteket felkértük, hogy mondják meg: az egyes orvosi beavatkozási formák, egészségügyi szolgáltatások esetén mennyi hálapénzt szokás adni. Magukra a hálapénzárakra vonatkozóan a következõ fejezetben közlünk részleteket. Ezúttal csupán azok arányát tüntetjük fel, akik úgy nyilatkoztak, hogy adott beavatkozásfajtára hálapénzt szokás adni. Eredményeinket a 3. táblázat tartalmazza. Ami a lakossági vélekedésekbõl elsõ ránézésre kiderül, az az, hogy az emberek tapasztalatai szerint hálapénzt tömegesen két dologra fizetnek: ha az orvos kimegy a beteg lakására, és ott látja el (éjszakai riasztáskor; ha a gyerekorvos vagy a háziorvos havi rendszerességgel kijár, és ellenõrzi páciensét; vagy ha kötelezõ védõoltásért nem kell bemenni a rendelõbe), illetve ha bármilyen mûtétre kerül a sor (ide sorolva a szüléseket is). Ez, egyebek mellett, azzal a fonák következménnyel jár, hogy ha a jövõben valami 1 A beteg a hálapénzt úgy tekinti, mint az orvos által adott különleges figyelem vagy szívesség árát. A különféle szolgáltatásokhoz kapcsolódó hálapénzek arányai relatív áraknak minõsülnek. A továbbiakban ebben az értelemben használjuk a hálapénzár kifejezést.

8 300 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János lyen okból kevesebb mûtétet végeznének, illetve ha az orvosi váróteremben javulnának a körülmények (nem kellene sort állni, lennének érkezési sorszámok vagy megbeszélt idõpontra lehetne menni), és ezért csökkenne a betegek ösztönzöttsége arra, hogy házhoz hívják az orvost, akkor mindez várhatóan csökkentené az orvosok jövedelmét. A rutinjellegû mûveletek esetén legyenek azok mûszerigényesek (röntgenfelvétel, sugárterápiás kezelés), vagy nem (vérnyomásmérés, injekció beadása, nõgyógyászati rutinvizsgálat) viszont a többség, de legalábbis a minta fele szerint nem szokás pénzt adni. Igaz, egyes e csoportba tartozó beavatkozások (például a sugárterápiás kezelés, a gyógytorna-foglalkozás vagy a nõgyógyászati rutinvizsgálatok) esetén a vélemények láthatóan megoszlanak. Ezt a következõ fejezetben fogjuk részletesebben megvizsgálni, amikor nem csupán a pozitív forintösszeget bemondók arányát nézzük, hanem az összegek nagyságát is. Annak kiderítésére, hogy speciális mûszeres vizsgálat elvégzéséhez, amelyhez esetleg sorba kell állni (CT, MRI stb.), kell-e hálapénzt fizetni, a lakossági minta kis mérete miatt nem vállalkozhattunk. Túl sok lett volna a nem tudom válaszok aránya, lévén az efféle eljárások a lakosság többsége számára ismeretlenek. A felsoroltak közül is egy kifejezetten mûszerigényes beavatkozás, a sugárterápiás kezelés esetében kaptuk a legkisebb esetszámot. További adatvesztés már a következtetések megbízhatóságát veszélyeztette volna. 3. táblázat A hálapénzfizetés gyakorisága egyes beavatkozásfajtáknál a lakossági vélekedések szerint (Azok aránya, akik az Ön szerint a következõ egészségügyi szolgáltatások esetén mennyi hálapénzt szokás adni? kérdésre nullánál nagyobb értéket neveztek meg, százalék) Százalék röntgenvizsgálat esetén 8 ha az orvos vérnyomást mér 12 ha injekciót adnak 31 sugárterápiás kezelésért 35 gyógytornásznak egy foglalkozásért 48 nõgyógyászati rutinvizsgálatért a szakrendelõben 49 gyógymasszázsért 51 gyermekorvosnak, ha házhoz jön és kötelezõ védõoltást ad 51 a beteghez rendszeresen kijáró gyermekorvosnak, háziorvosnak 75 mandulamûtét esetén 77 ha éjszaka kijön az ügyeletes orvos 86 vakbél- vagy epemûtét esetén a mûtétet végzõ orvosnak 87 nõgyógyásznak szülés esetén 92 szívmûtét esetén a mûtétet vezetõ orvosnak 92 Magyarázat: Például az elsõ sorban szereplõ 8-as érték azt jelenti, hogy a megkérdezettek 92 százaléka szerint röntgenvizsgálat esetén semennyit sem szokás adni, és csak 8 százalék az, akik szerint valamennyit igen. Az arányokat a nem tudom válaszok nélkül számítottuk. Az imént ismertetett vizsgálat tulajdonképpen nem más, mint a hálapénzárakkal kapcsolatos kérdéssor feldolgozása egy speciális szemszögbõl. Figyelmen kívül hagytuk magukat a vélt hálapénzárakat, és csak a nullánál nagyobb forintösszeget bemondók arányára koncentráltunk. A részletes, a hálapénzárak átlagára is kiterjedõ elemzést szintén a következõ fejezetben fogjuk elvégezni. A hálapénzfizetés elterjedtsége szakmák, illetve ellátási típusok szerint. A hálapénzfizetés orvosi szakterületek (például sebészet, szülészet stb.), illetve ellátási típusok (alap-

9 Hálapénz a magyar egészségügyben 301 ellátás, járóbeteg-szakrendelés, fekvõbeteg-ellátás) szerinti megoszlására ismét többféle adatforrásunk van. Egyrészt ismerjük a lakossági vélekedéseket, másrészt a felmérésben részt vevõ orvosokat is megkértük, hogy becsüljék meg, a betegek mekkora aránya ad hálapénzt a különbözõ szakterületek képviselõinek. Végül a lakossági mintába került személyek tényleges hálapénz-fizetési gyakoriságáról is van adatunk. Így van olyan pont, ahol négyféle adatot tudunk összehasonlítani: 1. tudjuk, hogy a lakosság szerint a háziorvosok betegei milyen gyakorisággal adnak hálapénzt, 2. azt is tudjuk, hogy az orvosminta tagjai szerint mekkora ez a gyakoriság, 3. ezen belül az is megállapítható, hogy kifejezetten a háziorvosok megítélése szerint tíz páciensbõl hány fizet a háziorvosnak, 4. és végül arra is van adatunk, hogy a háziorvosnál ténylegesen megfordult személyek hány százaléka mondta azt valóban, hogy adott. Elõször az orvosmintától kapott eredményeket mutatjuk be. A 4. táblázat adatai jól mutatják, hogy a felmérésben szereplõ orvosok miként becslik a betegek hálapénzadási szokásait. Úgy tûnik, az orvosok szerint a nõgyógyászat a leginkább hálapénzes szakma, hiszen becslésük szerint a betegek 85 százaléka (tíz beteg közül átlagosan 8,5) fizet paraszolvenciát a kórházban a nõgyógyásznak. Szintén nagy szám olvasható a sebészekrõl szóló sorban is, akik a becslések alapján átlagosan betegeik 73 százalékától számíthatnak hálapénzre. Közepesen jól fizetõ szakmának tartják a belgyógyászatot és a szemészetet százalékos eredménnyel. A felsorolt kórházi szakmák közül, úgy tûnik, a pszichiátriában tartják legkevésbé elterjedtnek a hálapénzt. Meglepõ, sõt akár megdöbbentõnek is tarthatjuk, hogy az orvosok véleménye szerint a kisegítõ személyzet ugyanolyan gyakran részesül paraszolvenciában, mint a pszichiáterek. Figyelembe kell azonban venni két tényezõt. Az egyik, hogy bár a pszichiáterek lehet, hogy hasonló arányban kapnak a betegektõl paraszolvenciát, mint az ápoló személyzet, de az orvosok nyilván lényegesen magasabb összeget kapnak, a nõvérek általában jóval 4. táblázat Ön szerint tíz beteg közül hányan adnak hálapénzt a? kezdetû kérdésre adott válaszok átlagai az orvosok és a lakosság körében Tízbõl hány mondta, Orvosok Lakosság hogy fizetett hálapénzt?* szerint szerint elmúlt 13 legutóbb hónapban háziorvosnak 4,2 5,5 1,4 2,6 házi-gyermekorvosnak 4,6 6,5 n. a. n. a. járóbeteg-szakrendelésen 1,7 3,7 1,0 1,5 szülésznek (kórházi) 8,5 9,2 n. a. n. a. belgyógyásznak (kórházi) 5,4 8,0 n. a. n. a. sebésznek (kórházi)** 7,3 8,5 n. a. n. a. szemésznek (kórházi)** 5,4 8,5 n. a. n. a. pszichiáternek (kórházi) 3,6 7,0 n. a. n. a. gyermekorvosnak (kórházi) n. a. 8,6 n. a. n. a. egészségügyi kisegítõ személyzetnek (kórházi) 3,6 n. a. n. a. n. a. fekvõbeteg-ellátásban n. a. n. a. 5,1 5,9 *A táblázat utolsó két oszlopa nem a fejlécben megjelölt kérdésre adott válaszként adódott, hanem a lakossági kérdõív más kérdései alapján. A viszonyítás alapja ezekben az esetekben a kérdéses ellátási típusban megjelentek száma. **A lakossági kérdõívben a sebész és a szemész kategória összevontan szerepelt.

10 302 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János alacsonyabbat, amit sok esetben egymás közt meg is osztanak. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt a tényt sem, hogy a pszichiátriai betegek jelentõs része krónikus beteg, szociálisan ellehetetlenült, deklasszálódott, esetleg minimális nyugdíjból élõ személy, aki nem tud adni oly gyakran, illetve oly mértékben, mint a más betegségben szenvedõk. A járóbeteg-ellátásban (szakrendelõben) részesülnek az orvosok a legkisebb mértékben a hálapénzbõl. Ennek számos oka van. A szakrendelõk túlterheltek, egy betegre rövid idõ jut, nem olyan szoros az orvos beteg kapcsolat, mint akár a kórházban, akár a háziorvosnál. A szakrendelõben történt vizsgálat sokszor csak egy kórházi kezelés közbülsõ állomását jelenti. Fentiek magyarázatát adhatják annak is, hogy a szintén túlterhelt, nagy betegforgalommal dolgozó háziorvosok esetén miért becsülik magasabbra a hálapénz arányát. Fontos következtetésekre ad lehetõséget, ha megnézzük: van-e különbség a hálapénzfizetési szokásokra vonatkozó becslésekben aszerint, hogy azt melyik orvosi szakma képviselõi becsülik, melyik szakmára vonatkozóan. Feltevésünk, hogy minden orvos a saját közelebbi szakmájáról rendelkezik részletesebb ismeretekkel, igaz viszont, hogy épp itt várható fokozott elrejtési szándék is. Ezért az a várakozásunk, hogy az egyes szakmák képviselõi a saját területükön alacsonyabb becsléseket adnak meg, mint a többi szakma esetében. Az 5. táblázat tartalmazza az ezzel kapcsolatos eredményeket. 5. táblázat A hálapénzhez jutás gyakoriságának szakmacsoportok szerinti becslése az orvosok által ( Ön szerint tíz beteg közül hányan adnak hálapénzt a? ) Házi- Gyermek- Belorvosok orvosok gyógyászok Sebészek Pszichiáterek Összesen becslése háziorvosnak 2,1 4,2 5,6 5,9 5,4 4,2 házi-gyermekorvosnak 2,7 2,8 5,9 6,1 5,9 4,6 belgyógyásznak 5,5 5,9 4,6 6,2 6,3 5,4 sebésznek 7,6 7,6 7,7 6,0 8,1 7,3 pszichiáternek 3,2 3,6 4,0 4,0 3,4 3,6 Megállapítható, hogy várakozásaink igazolódtak. Az egyes orvoscsoportok minden esetben lényegesen ritkább hálapénzfizetést becsültek a saját szakmájukban, mint ahogy azt mások becsülték róluk. A teljes minta szerint, amely tartalmazza a háziorvosokat is, 10 betegbõl átlagosan 4,2 fizet paraszolvenciát a háziorvosnak, azaz több mint 40 százalék, a közvetlenül érintettek azonban csak 20 százalék körülire taksálják ezt az arányt. A becslésbõl adódó hibahatárt is figyelembe véve, elmondhatjuk, minden szakma esetében igaz: az adott szakterület képviselõi teszik a legalacsonyabbra vagy legalábbis holtversenyben a legalacsonyabbra saját betegeik hálapénz-fizetési gyakoriságát. Ez, annak ellenére, hogy nem saját betegeikre, hanem csak szakmájuk betegeire vonatkozóan kérdeztük az orvosokat, arra utal, hogy mindenki gyakoribbnak tartja a paraszolvenciát, mint amennyit az érintettek maguk elismernek. Ezeket az eredményeket érdemes összevetni a lakossági kérdõív hasonló kérdéseire adott válaszokkal, amelyek a 4. táblázatban láthatók. Az elsõ fontosabb eredmény, hogy a lakosság minden szakma, illetve ellátási típus esetében gyakoribbnak gondolja a hálapénzfizetést, mint az orvosok. Tíz beteg közül elõbbiek szerint átlag 5,5, az utóbbiak szerint csak 4,2 százalék fizet a háziorvosnak. A házi gyermekorvos esetében a vonatkozó értékek 6,5, illetve 4,6, a kórházi belgyógyá-

11 Hálapénz a magyar egészségügyben 303 szoknál 8, illetve 5,4, a pszichiátereknél pedig 7, illetve 3,6. A lakossági feltételezések szerint a kórházba került emberek nagyon magas hányada ad hálapénzt a kezelõorvosnak. Ezen belül is kimagaslik a szülészet. A megkérdezett és érvényes választ adó személyek 70 százaléka szerint tízbõl tíz páciens ad hálapénzt a szülészeten. A pszichiátria az egyetlen olyan terület, ahol a válaszolók bizonytalanok voltak, egyedül itt magas a nem tudom válaszok aránya. A lakosság a kórházi orvosok betegeinek hálapénz-fizetési gyakoriságában alig különbözteti meg az egyes szakmákat. Az orvosok ennél lényegesen határozottabb különbségeket látnak az egyes kórházi orvosi szakterületek között. A 4. és az 5. táblázat alapján az is megállapítható, hogy az egyes orvosi szakmák önbevallása alapján felállítható rangsor (sebész belgyógyász pszichiáter) korrelál a lakossági kérdõívek feldolgozása alapján kapott szülész sebész belgyógyász gyermekorvos pszichiáter rangsorral. A lakossági felvétel alapján a vélekedések még közvetlenebbül összevethetõk a ténylegesen elismert hálapénzfizetéssel. Míg az orvosfelvételben a tényleges hálapénzfizetés helyett a hálapénz-fizetési szokásokra vonatkozó becslés állt, addig a lakossági minta tagjait megkérdeztük, adott ellátási forma igénybevétele esetén fizettek-e paraszolvenciát, és ha igen, mennyit (4. táblázat). Az elsõ tanulság, hogy a lakosság minden ponton gyakoribbnak gondolta a paraszolvenciát, mint amennyit ténylegesen elismert. Arra a kérdésre, hogy a megkérdezett szerint 10 beteg közül hányan adnak hálapénzt a háziorvosnak, a válaszok átlaga 5,5. Ezzel szemben a minta háziorvosnál járt részében csak 10-bõl 1,4 mondta azt, hogy adott hálapénzt a legutóbbi alkalommal, illetve 10-bõl 2,6 a vizsgált 13 hónap során. Meg kell jegyezni, hogy a hálapénzfizetés elismerése a felejtési hatás és az elhallgatási szándék miatt valószínûleg valamelyest alábecsli a tényleges gyakoriságot. Hasonló különbség észlelhetõ a járóbeteg-szakrendelések esetében is. A vélt fizetések átlaga 3,7, az elismerteké 1 (a legutóbbi alkalommal), illetve 1,5 (az elmúlt bõ évben). Végül az észlelt eltérés megjelenik a kórházi kezelésnél is: a szakmánkénti vélt fizetési arányok (10-bõl 9,2, 8, 8,5, illetve 7) valamennyi esetben magasabbak annál az 5,1, illetve 5,9-es értéknél, amelyet átlagosan 10 kórházba került beteg elismert. Hasonló jelenség az orvosok esetében leginkább az alapellátást illetõen figyelhetõ meg. Bár az orvosok minden ponton kisebb fizetési gyakoriságot tételeznek fel, a háziorvosokra vonatkozó vélekedéseik (10 betegbõl 4,2) még így is meghaladják a lakosság által bevallott gyakoriságot (10-bõl 1,4, illetve 2,6). A járóbeteg-ellátásban és a kórházakban azonban az orvosok által vélt gyakoriság már csak kismértékben haladja meg a lakosság által bevallott gyakoriságot. A két kérdõív elemzésébõl, illetve összevetésébõl tehát megállapítható: mind a lakosság, mind az orvosok gyakoribbnak tekintik a hálapénzfizetést, mint amilyen gyakoriságot a lakosság elismer, bár az orvosok által vélt gyakoriság kevésbé tér el a lakossági bevallásoktól, mint a lakossági vélekedések. Ehhez pedig hozzátehetjük, hogy az egyes orvosi szakmák ön-becslésén alapuló hálapénz-fizetési arányok még közelebb kerülnek a lakossági bevallásokhoz. A háziorvosok által, saját szakmájukra becsült 2,1-es átlagérték már nagyon hasonló eredményt mutat, mint a lakosság által elismert 1,4, illetve 2,6. A lakossági vélekedések és az elismert cselekedetek között tapasztalt különbség elvileg módszertani okokra is visszavezethetõ. Az elõbbire vonatkozó kérdésünk így hangzott: Ön szerint tíz beteg közül hányan adnak hálapénzt háziorvosuknak/kezelõorvosuknak? A kérdést tehát elég általánosan fogalmaztuk meg. Ezzel szemben a tényleges hálapénzfizetésre vonatkozó kérdés kifejezetten a legutolsó találkozásra, ha pedig egy kezelésen belül a beteg többször járt orvosnál, akkor az egész kezelésre vonatkozott ( Adott-e hálapénzt a háziorvosának/kezelõ orvosának?, illetve a járóbeteg-szakrendelés esetében: Mennyi hálapénzt adott az orvosnak, aki kezelte? ; az utóbbi esetben a nullától

12 304 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János eltérõ számokat újrakódolva alakítottuk át a választ dichotómmá). Elképzelhetõ, hogy a beteg a legutóbbi kezelés alkalmával nem adott hálapénzt, máskor viszont szokott adni. Az ebbõl fakadó torzító hatást azzal próbáltuk meg kiszûrni, hogy ellenõriztük a harmadik kérdésünkre adott válasszal. Ez a kérdés így hangzott: Összesen, mindent egybevéve, mennyi hálapénzt adott/adtak a háziorvosnak január elsejétõl mostanáig (azaz idén február elejéig)? (Ebben az esetben ugyancsak újrakódolással dichotomizáltuk a választ.) Ez a kérdés már lényegesen általánosabb megfogalmazású, a rá adott válaszok mégsem térnek el számottevõen az elismert hálapénzfizetések másik mutatójától, tehát attól, amikor csak a legutolsó kezelésre kérdeztünk (lásd a 4. táblázat utolsó két oszlopát). Bár az értékek magasabbak, közelebb kerültek a vélt arányokhoz. Ott, ahol érzékelhetõen emelkedtek vagyis a háziorvosnak, illetve a járóbeteg-rendelésen fizetett összegek esetében az elismert arány még mindig kevesebb, mint a fele a vélt aránynak. A fekvõbeteg-ellátásban forgó hálapénzek esetében pedig a legutóbbi kezelés és az elmúlt év között nincs érdemi különbség. Ez az ellenõrzési módszer ugyan nem zárja ki tökéletesen a felejtési hatást, de valószínûtlen, hogy ez utóbbi önmagában ilyen mértékû különbséget okozzon. A vélekedések tehát nem csupán a mérés módszere miatt különböznek a ténylegesen elismert szokásoktól. Mint korábban már említettük, két, egymást kiegészítõ magyarázatunk van a lakossági vélekedések és a lakosság által elismert kifizetések közötti különbségre. Az elsõ a hálapénz feketegazdaság-természete, illetve az, hogy sokan a hálapénz eredeti értelmén túlmenõen kifejezetten korrupciós tételeket is ide sorolnak, amirõl viszont mindenki inkább hallgat. A hálapénz fizetõje úgy érzi, hogy privilégiumokat vásárol, vagy legalábbis elhárítja annak veszélyét, hogy hátrányos helyzetbe kerüljön. Ez oda vezethet, hogy kevesebben vallják be a hálapénzfizetését. Más szóval, ez a magyarázat arra épül, hogy a bevallott hálapénz-fizetési gyakoriság elmarad a ténylegestõl. A másik lehetséges ok az érintettek általános szkepszise a közállapotokra vonatkozóan. Miközben a tapasztalatok szerint Magyarországon a szerzõdések többségét betartják, illetve ha nem, azok többnyire kikényszeríthetõek, a közvélemény sokkal rosszabbnak érzi a helyzetet. Ugyanez igaz a közbiztonság és az infláció érzékelésére, és valószínûleg a közélet számos más területére is. Valami hasonlóra utal a hálapénz esetében talált eredmény is: kevesebben adnak hálapénzt, vagy legalábbis kevesebben vallják be, másokról azonban minden további nélkül feltételezik az efféle tiltott és inkorrekt elõnyszerzési törekvéseket. E szerint a magyarázat szerint tehát a bevallott és a feltételezett hálapénz-fizetési gyakoriság között azért van különbség, mert a feltételezések túlzottak. A hálapénz elfogadás elterjedtsége A hálapénz elterjedtségét nemcsak a betegek hálapénz-fizetési szokásaival, hanem az orvosok elfogadási hajlandóságával is megbecsülhetjük. A 6. táblázat utolsó oszlopa azt mutatja, hogy az orvosok véleménye szerint az egyes szakterületeken dolgozó kollégák milyen aránya fogadja el a hálapénzt. Úgy tûnik, az orvostársadalom túlnyomó többsége elfogadja a paraszolvenciát. Jól jelzi ezt, hogy a táblázatban egyetlen érték sincs 70 százalék alatt. A kapott értékek ismét a már megismert nõgyógyász sebész belgyógyász pszichiáter sorrendet mutatják. A 6. táblázatban szakterületenkénti csoportosításban is bemutatjuk az egyes orvos csoportok hálapénz-elfogadási hajlandóságát. A fentiekben leírtakat azzal egészíthetjük ki, hogy az egyes szakmákhoz tartozó orvosok saját szakmájukra vonatkozó válaszát, önbevallását hitelesebbnek feltételezve, úgy tûnik, hogy a gyermekorvosok és a pszichiáterek azok, akik ritkábban fogadják el a hálapénzt.

13 Hálapénz a magyar egészségügyben táblázat A hálapénz elfogadása szakterületek szerint ( Ön szerint az orvosok hány százaléka fogad el hálapénzt? )* Házi- Belorvosok gyógyászok Sebészek szerint Gyermek- Pszichiáterek Összesen orvosok Háziorvosok 80,4 89,2 88,3 82,0 82,9 84,7 Szülész-nõgyógyászok 93,8 95,9 94,2 94,3 93,0 94,4 Belgyógyászok 83,6 82,5 87,8 81,6 80,9 83,7 Sebészek 89,8 91,7 89,0 88,2 89,1 89,9 Kórházi gyermekorvosok 77,6 82,4 85,1 71,5 78,0 80,1 Pszichiáterek 76,4 79,0 84,8 74,0 75,2 78,5 *Csak az orvosmintában szereplõknek feltett kérdés. A hálapénz koncentrálódása A hálapénzzel kapcsolatos viták során gyakran merül fel az a kérdés, hogy a betegek által fizetett paraszolvencia hogyan oszlik el az orvosok között. Vajon mekkora az orvostársadalom azon csoportja, amely aránytalanul nagy mértékben részesül, s mekkora az a csoport, amely nem kap soha egy fillért sem? A nagyon sokat keresõk arányának felmérése nem hiábavaló kérdés, hiszen egy esetleges egészségügyi reform nyomán egy részük jövedelme rövidebb-hosszabb ideig csökkenhet és ezért sokuk ellenezné a reformot. 7. táblázat Ön szerint az orvosok hány százaléka kap a hálapénzbõl? * Átlag Válaszok száma igen sokat 13,9 915 közepesen sokat 27,6 909 keveset 40,0 910 semmit 20,4 914 *Csak az orvosmintában szereplõknek feltett kérdés. Mitõl függ a hálapénz összege az orvosok szerint? A paraszolvenciával kapcsolatos kutatásaink egyik sarkalatos kérdésköre, hogy az orvosok szerint mitõl függ a hálapénz összege. A 8. táblázat erre a kérdésre próbál választ adni. A táblázat az összes megkérdezett orvos válaszait összegzi, s ezek alapján azt mondhatjuk, hogy a hálapénz összege leginkább a szakterülettõl, a beosztástól és az orvos hírnevétõl függ. Említést érdemel, hogy e faktorok után a negyedik helyre a rámenõsséget rangsorolták, s az is figyelemre méltó, hogy a vélemények szerint a teljesítmény és a pályán eltöltött idõ (tapasztalat) befolyásolja legkevésbé a hálapénz összegét. Közepesen fontos tényezõnek ítélték a hálapénz mennyisége szempontjából a szûk kapacitások feletti rendelkezést. A szakmánkénti bontás ismét érdekes adalékkal szolgál korábbi következtetéseinkhez. Minden egyes csoport számára a legfontosabb ismérv a szakterület, a sebészeknél

14 306 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János két másik tényezõvel együtt. Kiemelten meghatározónak tartják a szakterületet a pszichiáterek (náluk a legkevesebb a hálapénz), s legkevésbé fontos a rámenõsség (egy krónikus elmebeteggel szemben hiába rámenõs, ha annak úgysincs mibõl adnia). A teljesítmény relatíve fontos a belgyógyászoknál és a háziorvosoknál, s az sem lehet véletlen, hogy a háziorvosoknál a legkevésbé fontos a beosztás, hiszen általában egyedül, saját rendelõjükben dolgoznak. Érdekes, hogy a rámenõsség a gyermekorvosoknál a legfontosabb tényezõ. 8. táblázat A hálapénz mennyiségét befolyásoló tényezõk szakmák szerint Ön szerint mitõl függ, hogy egy orvos több hálapénzt kap vagy kevesebbet? (az említések relatív gyakorisága)* Házi- Gyermek- Bel- Pszichiá- Összesen orvosok orvosok gyógyászok Sebészek terek (n = 989) Szakterülettõl 85,3 87,6 89,1 82,9 91,6 86,8 Beosztástól 66,1 72,6 79,3 84,9 80,4 75,6 Hírnevétõl 68,3 70,0 77,2 84,4 67,3 74,0 Milyen régóta van a pályán 19,8 24,7 28,7 27,1 14,9 23,6 Dönthet-e beutalásról stb. 41,6 53,4 50,0 42,2 44,9 45,3 Rámenõsségtõl 53,3 60,3 50,4 55,3 49,5 53,0 Teljesítménytõl 35,3 28,8 36,9 33,2 32,7 34,6 Egyéb válaszok 3,3 2,7 2,5 4,5 0,0 2,9 *Csak az orvosmintában szereplõknek feltett kérdés. A hálapénzzel kapcsolatban többféle magatartást is tanúsíthat az orvos. Vannak olyanok, akik csak hálapénzért hajlandók gyógyítani, azaz megmondják elõre, hogy bizonyos beavatkozásoknak, terápiának, kórházi befekvésnek mennyi az ára, s az összeget sok esetben meg is kapják (el is kérik). Egy másik lehetséges magatartásforma a mérlegelés. Több okból is mérlegelhet az orvos, hogy elfogadja-e a hálapénzt. Gyógyíthatatlan betegtõl vagy ha az orvos úgy érzi, nem tudott segíteni, gyakran nem fogadnak el paraszolvenciát. Gyakran adnak olyan betegek, hozzátartozók, akik sok esetben láthatóan maguk is inkább anyagi segítségre szorulnának; az orvosok ilyen esetekben is gyakran mérlegelnek. A harmadik lehetséges magatartás azoké, akik sohasem fogadnak el hálapénzt. S végül egy lehetséges negyedik típusba tartoznak azok, akik mindent elfogadnak, de sohasem követelnek senkitõl semmit. Kérdõívünkben az elsõ három viselkedéstípusra, annak gyakoriságára kérdeztünk rá, arra kérve az orvosokat, hogy becsüljék meg, kollégáik milyen arányban tartoznak az egyes csoportokhoz. Az ezekre a kérdésekre adott válaszokat összegeztük a 9. táblázatban. 9. táblázat Magatartástípusok a hálapénzzel kapcsolatban Az orvosok hány százaléka az, aki? * Átlag Válaszok száma csak pénzért teszi meg, ami a kötelessége 9,1 889 mérlegel, hogy elfogadja-e a hálapénzt 53,1 930 sohasem fogad el hálapénzt 6,5 909 *Csak az orvosmintában szereplõknek feltett kérdés.

15 Hálapénz a magyar egészségügyben 307 A nem kér, de ha adják, mindig elfogadja válaszlehetõségre nem kérdeztünk rá. Ez az oka, hogy az egyes oszlopok összege nem adja ki a 100 százalékot. Úgy tûnik, az orvosok 10 százalék körülire becsülik azon kollégáik arányát, akik megkövetelik a paraszolvenciát. Az orvosok több mint fele tartozik azok közé, akik mérlegelnek, hogy mikor fogadjanak és mikor ne fogadjanak el hálapénzt. A harmadik kérdés, egy korábban feltett kérdésünk (hány százalék fogad el paraszolvenciát; lásd a 6. táblázatot) inverz, ellenõrzõ kérdésének is felfogható. A válaszok ezúttal némiképp eltérnek az elõzõktõl. Míg ezúttal csupán 6-7 százalék volt azok aránya, akik sohasem fogadnak el hálapénzt, a korábbi kérdésre vonatkozóan azt találtuk, hogy százalék fogad el, tehát százalék nem. Hálapénzárak Ebben a fejezetben egyes egészségügyi beavatkozások hálapénzárát próbáljuk megbecsülni. Az elõzõ fejezetbõl már ismert módon megadtunk egy sor különféle beavatkozási formát, és megkértük mind a lakossági, mind az orvosi minta tagjait, hogy tudomásuk szerint melyikre mennyi hálapénzt szokás fizetni. Igyekeztünk minél szélesebb skáláról gyûjteni a beavatkozási formákat, egyrészt olyanokat, amelyeket jellemzõen a beteg lakásán, másokat a háziorvosi rendelõben, megint másokat járóbeteg-ellátáson vagy épp ellenkezõleg, kórházban hajtanak végre. Egyes beavatkozási formákról feltételeztük, hogy sokat fizetnek értük, másokról, hogy keveset. Eredményeinket a 10. táblázatban mutatjuk be. 10. táblázat Hány forint hálapénzt ad általában egy beteg? kérdésre adott válaszok átlagai* az orvosok és a lakosság körében (forint) Lakosság szerint Orvosok szerint Orvosok által kívánatosnak tartott árak** ha éjszaka kijön az ügyeletes orvos nõgyógyászati rutinvizsgálatért (szakrendelõben) ha az orvos vérnyomást mér nõgyógyásznak szülés esetén ha injekciót adnak (rendelõben) gyógytornásznak egy foglalkozásért sugárterápiás kezelésért ha betegállományba kiírják (de nem beteg) n. a vakbél- vagy epemûtét esetén mûtõ orvosnak gyermek-, illetve háziorvosnak, aki rendszeresen, havonta kijár gyermekorvosnak, ha házhoz jön és kötelezõ védõoltást ad gyógymasszázsért mandulamûtét esetén szívmûtét esetén a mûtétet végzõ orvosnak leszázalékolás esetén, annak ellenére, hogy munkaképes n. a n. a. röntgenvizsgálat esetén *Az átlagba a nulla értékek ( általában nem fizetnek semmit ) is beleszámítanak. **Az orvosok által kívánatosnak tartott árak, ha a biztosító beavatkozásonként fizetné a honoráriumot.

16 308 Bognár Géza Gál Róbert Iván Kornai János A lakosság és az orvosok által vélt átlagárak összehasonlításából két fontos következtetés adódik. Elõször is, a két minta gyakorlatilag ugyanazt az ársorrendet állapította meg az egyes beavatkozások között. Ez egyrészt azt jelzi, hogy az adatok megbízhatók, másrészt pedig azt, hogy orvosok és betegeik nagyjából egyformának érzékelik az egészségügyi feketegazdaság árarányait, még akkor is, ha az áralakulást számos bizonytalanság kíséri (erre az utolsó fejezetben még visszatérünk). Másodszor pedig, azt tapasztaltuk, hogy három beavatkozásfajtát (az éjszakai kiszállást, az injekció beadását és egy gyógytorna-foglalkozást) leszámítva, a betegek rendre alábecsülik a beavatkozásokra adandó összegeket az orvosok által bemondott összegekhez képest. A 10. táblázat jobb oldali oszlopa azt mutatja, hogy az orvosok szerint az egyes beavatkozásokhoz milyen árat kellene rendelni, ha létezne olyan biztosítás, amely a hálapénzt oly módon váltja ki, hogy a betegek befizetései helyett a biztosító téríti a kiegészítõ orvosi munkadíjakat közvetlenül az orvosnak. Láthatjuk, hogy az orvosok szerint vannak olyan tevékenységek, mint a szívmûtét vagy a szülés levezetése, amelyekért már ma is annyit fizet a beteg, amennyire a szolgáltató számít. E beavatkozások esetében nincs lényeges különbség a két oszlop értékei között, így a szívmûtét honoráriuma 50 ezerrõl 65 ezerre, a szülésé 20 ezerrõl 22 ezerre nõne, ha a kínálati árat adnák meg. Vannak olyan tevékenységek, amelyek ára a kínálati oldalon várt ár realizálódása esetén a mostaninak duplájára emelkedne (rutinmûtétek), s végül vannak olyan tevékenységek, amelyek esetében az emelkedés ennél is nagyobb lenne (például röntgenvizsgálat). Mekkora a hálapénz összege a magyar egészségügyben? A következõkben kísérletet teszünk arra, hogy makroszintû becslést adjunk a hálapénz összegére, majd pedig kiszámítsuk a hálapénz és a hivatalos kereset arányát. Tisztában vagyunk azzal, hogy kényes, társadalmilag érzékeny problémához szólunk hozzá. Számításainkban kétségkívül van bizonytalanság. Kötelességünknek érezzük, hogy nyíltan feltárjuk a bizonytalanságokat; reprodukáljuk azt a gondolatmenetet és kalkulációsorozatot, amely a végsõ számszerû eredményekhez elvezetett. Makrobecslés lakossági adatokból A becslést a lakossági kikérdezés adataira alapozzuk. Ennek az eljárásnak az az elõnye, hogy az összegyûjtött információ az érintettek által elismert hálapénz-kifizetésre épül. Vizsgálatunk számos kérdését párhuzamosan tettük fel az orvosoknak és a lakosságnak. A makrobecslés alapjául szolgáló összesítõ kérdéseket fel sem tettük az orvosoknak, mert attól tartottunk, hogy elutasítóan reagálnának. Egyébként más kérdések kapcsán ismételten kiderült, hogy a lakosságtól kapott becslés a hálapénz különbözõ tételeire alacsonyabb, mint az orvosoké. Az a körülmény tehát, hogy a makrobecslés információs háttere a lakossági és nem az orvosi kikérdezés, inkább a túl alacsony, nem pedig a túl magas becslés irányában hat. Rátérve most már a lakossági felmérésre, két probléma merült fel. Az egyik: általános tapasztalat, hogy a kérdezõvel õszintén kooperálni akaró válaszadó is gyakran téved. Tapasztalatok szerint az ilyesfajta összesítõ kérdésre: Összesen mennyi hálapénzt adott kórházi kezelésért január 1-jétõl mostanáig?, a tévedés lefelé torzít; a valóságosnál kisebb összeget jelentenek be. Ez a hiba azzal csökkenthetõ, ha az összegzõ kérdést a részletkiadásokra vonatkozó kérdések elõzik meg. Ezek mintegy felfrissítik a memóriát, s utána a megkérdezett már pontosabb összegezõ adathoz jut el. Sok közvélemény-kuta-