Funkcionális ízületi stabilitásvizsgálatok a konzervatívan kezelt szalagsérülteknél sensomotoros rehabilitációt követően

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem Klinikiai Központ MSI Sportorvostani Klinikai Tanszék 1, a Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék 2, az Egészségtudományi Kar Fizioterápiás ás Táplálkozástudományi Intézet 3 és a Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály 4 közleménye Funkcionális ízületi stabilitásvizsgálatok a konzervatívan kezelt szalagsérülteknél sensomotoros rehabilitációt követően DR. MINTÁL TIBOR 1, MOLICS BÁLINT 3, SZEBENI EDIT 1, DR. BORSICZKY BALÁZS 4, DR. HORVÁTH ÁDÁM 2, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ 2 Érkezett: június 3. ÖSSZEFOGLALÁS Az igen gyakori külbokaszalag szakadások konzervatív, funkcionális kezelése során a klinikum viszonylag csekély figyelmet szentel a betegek rehabilitációjának. A szerzők közleményükben az általuk kidolgozott protokoll alapján rehabilitált sérültek funkcionális eredményeit hasonlítják össze a rehabilitáción részt nem vett, illetve bizonytalan körülmények között otthon utókezeltek eredményeivel. A vizsgálatba összesen 67 (40 férfi és 27 nő) olyan sérült került bevonásra, akiknél fizikális és röntgen- vagy ultrahang-diagnosztikával igazolták a ligamentum talofibulare anterius és a ligamentum calcaneofibulare teljes szakadását. A tesztcsoportot alkotó 45 beteg (28 férfi és 17 nő) esetében a rehabilitáció részét képezte a szerzők által kidolgozott sensomotoros training, míg a kontrollcsoport 22 sérültje (12 férfi, 10 nő) a funkcionális konzervatív kezelés után a rehabilitáción nem vett részt. A konzervatív terápia utáni 6. és 12. héten Bretzféle sport stabilométerrel végezték el az alsó végtagok funkcionális stabilitásának mérését valamennyi betegnél. Vizsgálataik során megállapították, hogy a klinikai protokoll alapján rehabilitált sérültek statikus és dinamikus egyensúlyi paraméterei szignifikánsan jobbak voltak a kontrollcsoportnál mért értékeknél. Ezek alapján úgy tűnik, hogy a szerzők által alkalmazott rehabilitációs program fokozza a sérültek biztonságos fizikai aktivitáshoz való visszatérését, illetve csökkenti az újrasérülések kockázatát. Kulcsszavak: Bokasérülés Rehabilitáció; Gyógytorna Módszerek; Ízületi instabilás; Kezelési eredmények; Proprioceptív tréning; Stabilométer; Szalagsérülés; T. Mintál, B. Molics, E. Szebeni, B. Borsiczky, Á. Horváth, L. Vámhidy: Functional testing of joint stability after ligament injuries treated in a conservative manner after sensorimotor rehabilitation Outer ankle ligament rupture is a commonly occurring injury in everyday clinical practice, yet relatively little attention is paid to rehabilitation during its conservative treatment. In this paper, functional results of injured individuals who underwent rehabilitation using a sensorimotor training protocol developed by the authors are compared with those of individuals who had none, or had (non-standardized) aftercare in a home care setting in undetermined circumstances. Altogether 67 patients (40 males, 27 females) who had complete rupture of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments, confirmed by physical examination and x ray, were included in the study. In case of the 45 patients (28 males and 17 females) who made up the test group, the sensorimotor training protocol was part of rehabilitation, while the 22 patients who belonged to the control group (12 male, 10 female), did not participate in the rehabilitation program after undergoing functional conservative treatment. In all patients functional stability was assessed with Bretz sports stabilometer on the 6 th and 12 th weeks following conservative therapy. It has been established that patients who were rehabilitated with the sensorimotor training protocol had significantly better static and dynamic balance parameters compared to the control group. Based on these results, it is likely that the rehabilitation protocol employed by the rs enhances safe return to physical activity of the injured and decreases the risk of re-injury as well. Keywords: Ankle injuries Rehabilitation; Exercise therapy Methods; Joint instability; Ligaments Injuries; Proprioception Physiology; Recovery of function; Stabilometry; Treatment outcome; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A külboka szalagjainak szakadása mindennapos sérülés, amellyel nap mint nap találkozhatunk a balesetsebészeti ambulanciákon (2). A sérülés kezelésének következményei és költségei olykor igen nagy terhet jelentenek az egészségügyi infrastruktúra, a betegbiztosító és a beteg számára egyaránt (4, 17, 18). A szerzők saját gyakorlatunkban azt tapasztalták, hogy az ilyen sérülések konzervatív kezelése után, általában kevés figyelmet fordítanak a rehabilitációra. Az ilyen sérülések után proprioceptív tréning alkalmazására pedig szinte alig akad példa a klinikai gyakorlatban. Ezzel szemben számos tanulmány felhívja a figyelmet a sensomotoros tréning kedvező hatásaira az alsó végtag funkcionális stabilitásának tekintetében mind a prevenció, mind pedig a rehabilitáció területén (5 7, 9, 16). Ezért célul tűzték ki, hogy prospektív vizsgálat alapján értékeljék a klinikánkon alkalmazott sensomotoros rehabilitációs protokoll eredményességét, olyan konzervatív funkcionális kezelésen átesett betegek esetén, akik a ligamentum talofibulare anterius és a ligamentum calcaneofibulare teljes szakadását szenvedték el. Ennek során az alsó végtag funkcionális stabilitását hasonlították össze propioceptív tréningben részesült, illetve a fenti rehabilitációs kezelést saját elhatározásukból nem vállaló sérültek esetén. ANYAG ÉS MÓDSZER A Pécsi Tudományegyetem Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikáján, illetve a Sportorvostani Tanszéken január és szeptember között külbokaszalag szakadását elszenvedett sérülteket vizsgáltuk. A betegek mindegyikénél fizikális vizsgálattal és képalkotó eljárással (tartott röntgen vagy ultrahang) igazoltuk a ligamentum talofibulare anterius és ligamentum calcaneofibulare teljes szakadását. A vizsgálatból a krónikus instabilitással vagy ismétlődő sérüléssel járó eseteket kizártuk. Hasonlóképpen kizáró oknak tekintettük az alsó végtagok egyéb kísérő sérüléseit, valamint a neurológiai alapbetegségeket is. A vizsgálatban 67 sérült (40 férfi és 27 nő) vett részt, akiknek átlagos életkora 29 év volt (minimum 16, maximum 52). Közülük 45 beteg (28 férfi és 17 nő) alkotta a vizsgálati csoportot, amelynek tagjai csatlakoztak a klinika sensomotoros tréningen alapuló rehabilitációs programjához. A kontrollcsoportba tartozó 22 beteg (12 férfi, 10 nő) a megfelelő felvilágosítást követően önként, az intézeti rehabilitáció elutasítása mellett döntött. A sérültek mindék csoportjának tagjai azonos módon, konzervatív funkcionális kezelésben részesültek. Ez klinikánkon 5 10 napos gipszrögzítést, majd a duzzanat és akut fájdalom elmúltával azonos típusú bokarögzítő brace viselését jelentette, a sérüléstől számított 6. hét végéig. A gipszrögzítés végéig teljes tehermentesítést javasoltunk, majd a betegek, a bokarögzítőben fokozatosan, 3 4 nap alatt érték el a végtag teljes terhelését. A vizsgálati csoport tagjai a 3. betöltött héttől, kontrollált körülmények között, heti 3 alkalommal, klinikánkon kezdték meg a rehabilitációt, amelynek gerincét a sensomotoros tréning jelentette. A torna idejére eltávolítottuk a rögzítőt, a supinatio-pronatio szigorú kiiktatása mellett a mozgástartomány javítására, a segédeszköz nélküli járás gyakorlására fektettük a hangsúlyt és megkezdtük a kíméletes proprioceptív tornát (I. táblázat). A 6. héttől, a rögzítő teljes elhagyása mellett folytattuk az intenzívebb sensomotoros tréninget és már megengedett pro- és supinatio mellett célzott izomerősítést végeztünk. A kontrollcsoport tagjai a fenti protokoll szerinti rehabilitáció által megkívánt időráfordítást és fizikai terhelést vállalni nem tudták. Esetükben a 6. hétig tartó rögzítés eltávolítása után, maguk tornáztatták bokájukat. Az alsó végtag funkcionális stabilitását, a bokarögzítő eltávolítása után, Bretz-féle Sport Stabilométerrel határoztuk meg, a sérülést követő 6. és 12. hét elteltével. A stabilométer egy cm-es erőmérő platformból, egy elektronikus erősítőből és egy számítógépes egységből áll (1. a b ábra). A platform a nyomásmérő szenzorok érzékelői által méri a vizsgált személy erőkifejtésének nagyságát, illetve az erők támadáspontjainak pillanatértékeit, megadva a test súlypontjának változásait. Az adatokat az erősítőn keresztül a számítógép érzékeli és számszerűsíti. Ezáltal a stabilométer alkalmas a statikus és dinamikus funkcionális stabilitás mérésére. 264 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 Funkcionális ízületi stabilitásvizsgálatok a konzervatívan kezelt szalagsérülteknél sensomotoros rehabilitációt követően A vizsgálatban részt vevő személyeknek két statikus és két dinamikus feladatot kellett elvégezniük. A statikus feladatok a következők voltak: Romberg teszt egy lábon, valamint a Romberg teszt egy lábon, csukott szemmel történő elvégzése (2. a b ábra). A dinamikus feladatokat a test súlypontjának kontrollált áthelyezésével adott pontok elérése (3. a b ábra) és a súlypont áthelyezésével egy meghatározott terület kiszínezése jelentette (4. ábra). Mind a négy feladat elvégzésére 20 másodperc állt rendelkezésre. A feladatsort a résztvevők három alkalommal ismételték és a kapott értékek átlagait elemeztük statisztikai módszerekkel. A statikus feladatoknál a számítógép a mediolateralis elmozdulást az x tengelyen, az anteroposterior irányú elmozdulást az y tengelyen jelenítette meg. A stabilométer az R értékben adta meg az x és y tengelyeken mmben mért elmozdulás által kirajzolt kör sugarának 95%-át. A dinamikus gyakorlatoknál az eredményességet százalékban, a teljesítés idejét másodpercben kaptuk. Adatainkat SPSS 19 program segítségével, ANOVA és kétmintás t próbák alkalmazásával elemeztük. Szignifikancia szintnek p<0,05 értéket határoztunk meg. 1. ábra Bretz-féle sport stabilométer a) Erősítő és számítógépes egység b) Erőmérő platform 2. a-b ábra Romberg teszt Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 3. a ábra Dinamikus stabilitást mérő feladatoknál a karok a korrekciót kikapcsolandó a csípőn helyezkednek el 3. b ábra Fehér kisegérrel a fenyőfán elhelyezett pontokat kell összegyűjteni a test súlypontjának kontrollált áthelyezésével 4. ábra A ceruzával a négyzetet kell adott idő alatt kiszínezni, a vonalon nem szabad kívül menni 266 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 Funkcionális ízületi stabilitásvizsgálatok a konzervatívan kezelt szalagsérülteknél sensomotoros rehabilitációt követően I. táblázat Rehabilitációs program 1 3. nap: PRICE Protection: Rest: Ice: krioterápiából Compession: rugalmas Elevation: pozícioná- rögzítés (védjük a bokát rögzítés, a végtag nyu- (a fájdalom, ödéma és pólya használata lásból az újrasérülésektől) galomba helyezése a gyulladás csökken- (a felpolcolt helyzet a tésére) legoptimálisabb a vénás keringés javítására és az ödéma csökkentésére) 3 7. nap: előzőek folytatása 1 3. hét: elkezdhető a felső ugróízület mobilizálása fájdalomhatárig, ellenállás nélkül 3 6. hét: felső ugróízület mobilizálása nyílt és zárt kinematikus láncú gyakorlatokkal, gyaloglás 6. héttől: izomerősítés folytatása, kiegészítve a pronatorok és supinatorok erősítésével Terrier-féle manipulatív masszázs pliometrikus tréning az érintett végtag izometriás gyakorlataiból és a rögzítésen kívüli ízületek mobilizálása (az artériás és vénás keringés javítására és az izomatrófia megelőzésére) az ép végtag mobilizálásából (vérkeringés fokozására a konszenzuális hatás következtében) vénás torna izometriás gyakorlatok kinesiotape Állóképességi tréning: karergométerrel dorsal extensorok és passzív, aktív stretching Terrier-féle manipulatív plantar flexorok, talpizmok dorsal extenzió és masszázs kihagyva az erősítése manu- plantar flexió irányába everziós és inverziós ális ellenállással, gumiszalaggal, manővereket testsúlyter- heléssel felső és alsó ugróízület több síkban végzett rezisztencia PNF: (proprioceptív mobilizálása, tréning neuromuscularis Mulligan-féle facilitáció) manuálterápia a mozgásterjedelem növelésére core tréning Funkcionális gyakorlatok gyorsaság, ügyesség, kombinálása robbanékonyság fej- lesztése (agility létra) sportág specifikus gyakorlatolesztés, neuromuscularis fej- vizuális kontroll kiiksi az alátámasztátatása felület csökkentése PNF: ritmikus stabilizáció, funkcionális alapgyakorlatok, kezdetben eszköz nélkül, majd instabil eszközön core tréning kinesiotape állóképességi tréning: szobakerékpár Stretching: kiegészítve pronatio és supinatio irányába állóképességi tréning: futás (teljes mozgásterjedelem és fájdalommentesség esetén) instabil felület Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 EREDMÉNYEK A két csoport statikus és dinamikus paramétereit figyelembe véve, már a 6. hetes vizsgálat esetén is kimutatható különbségek jelentkeztek a klinikai rehabilitáción részt vevők csoportja és a kontrollcsoport tagjainak eredményei közt, de ezek a szignifikancia szinten belül maradtak. Érthető módon mindkét csoportban a sérült oldal teljesítménye elmaradt az ép oldalihoz képest. A 12. héten végzett méréseknél már szignifikáns különbség mutatkozik a statikus és dinamikus stabilitást vizsgálva. Kivételt a 12. héten elvégzett, nyitott szemű Romberg vizsgálat jelentett, amelynél bár a különbség nem volt szignifikáns, azonban ez esetben is a klinikán rehabilitáltak mutattak jobb eredményt (5. a b ábra). Megfigyeltük továbbá, hogy a 12. hetes mérések folyamán az általunk rehabilitált csoportban a sérült végtaggal elért eredmények jobban megközelítik az ép oldal teljesítményét, mint a kontrollcsoportban (6. ábra). Végül megállapítható, hogy a nem sérült végtag teljesítménye is jelentős javulást mutatott a 6. és 12. héten végzett mérések során a klinikai csoportban, míg a kontrollcsoportnál ez a különbség nem volt számottevő (7. ábra). 5. a b ábra A klinikánkon rehabilitáltak és a kontrollcsoport eredményei 6, illetve 12 héttel a sérülést követően. R1: Romberg teszt R2: Csukott szemű Romberg teszt din1: A kijelölt pontok elérése a test súlypontjának áthelyezésével din2: A kijelölt terület kiszínezése a test súlypontjának áthelyezésével 6. ábra A rehabilitált oldal jobban megközelíti az ép oldalt, mint a kontrollcsoportnál 7. ábra Az ép oldal fejlődése 268 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 Funkcionális ízületi stabilitásvizsgálatok a konzervatívan kezelt szalagsérülteknél sensomotoros rehabilitációt követően MEGBESZÉLÉS Jelen vizsgálat tárgya, külbokaszalag sérültek rehabilitációjának értékelése volt kontrollált, randomizált, prospektív felmérés alapján. Eredményeink azt igazolják, hogy az általunk használt, kontrollált sensomotoros tréning hasznos, mint a szekunder és tercier prevenció eszköze. Mivel esetünkben heterogén csoportról van szó, nem lehetséges az újrasérülések konkrét számának meghatározása, de az ép, sérülést nem szenvedett oldalhoz való hasonlítás alapján elmondható, hogy nagymértékben csökkenthető az instabilitásból és sérült sensomotoros funkcióból adódó újrasérülések aránya. A klinikánkon sensomotoros tréningen részt vett 45 külbokaszalag sérültet 12 héten át követtük, amelynek során a 6. és 12. héten mértük alsó végtagi funkcionális ízületi stabilitásukat. A csoport eredményeit a tréningen részt nem vett 22 fős kontrollcsoport, identikus időpontban mért teljesítményével hasonlítottuk össze. Az ilyen típusú vizsgálatokhoz az alábbi módszerek valamelyike elfogadott: slope box test, Balance Error Score System, joint position sense test, star excursion balance test, valamint a stabilométer (6, 8, 12 14). Tekintettel arra, hogy ez utóbbi a szubjektív megítélés hibáinak kizárásával lehetővé teszi az adatok igen finom érzékelését és pontos feldolgozását, méréseinket Bretz-féle Sport Stabilométerrel végzetük (1, 10). Az eredmények statisztikai értékelése alapján megállapítottuk, hogy a 6. héten végzett statikus és dinamikus stabilitást jelző változók, bár nem szignifikáns mértékben, de jobb eredményt mutattak a klinikán rehabilitált csoport esetében. Ugyanakkor a sérüléstől számított 12. héten elvégzett mérések már szignifikáns különbséget igazoltak e csoport esetén. Hasonló eredményre jutott McKeon és Hertel, akik szintén a sesnomotoros tréning kedvező hatásáról számoltak be bokaszalag sérültek rehabilitációja kapcsán (11). Kimutattuk továbbá, hogy a rehabilitáción részt vettek sérült végtagjának funkcionális stabilitása a tréning folyamán megközelítette az ép végtagon mért értékeket, sőt az ép végtag funkcionális stabilitása is javult a tréning során. Mindezek alapján megállapítható, hogy a külbokaszalag sérültek protokollunk szerint végzett proprioceptív tréning alapú rehabilitációja meggyorsítja és biztonságosabbá teszi a korábbi fizikai aktivitáshoz (munka, sport) való visszatérést és csökkenti az ismétlődő sérülések kockázatát. Ugyanakkor eredményeink felhívják a figyelmet arra, hogy a 6 hetes rehabilitációs kezelés nem biztosít kellő stabilitást, ezáltal megfelelő preventív hatást egy következő sérüléssel szemben. A vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy a vizsgált betegcsoport esetén legalább 12 hetes kezelés szükséges az optimális eredmény eléréshez. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 IRODALOM 1. Barabas A., Bretz K., Kaske R. J.: Stabilometry of the flamingo balance test. In: Abrantes, J. M. C. S. (Ed.): 14. International Symposium on Biomechanics in Sports. Funchal, Madeira, p. 2. Bell D. R., Guskiewicz K. M., Clark M. A., Padua D. A.: Systematic review of the balance error scoring system. Sports Health (3): Bouillon L. E., Baker J. L.: Dynamic balance differences as measured by the star excursion balance test between adult-aged and middle-aged women. Sports Health (5): Brown C. N., Mynark R.: Balance deficits in recreational athletes with chronic ankle instability. J. Athl. Train (3): Eils E., Schröter R., Schroder M., Gerss J., Rosenbaum D.: Multistation proprioceptive exercise program prevents ankle injuries in basketball Med.Sci. Sports Exerc Hupperets M. D., Verhagen E. A., Heymans M. W., Bosmans J. E., van Tulder M. W., van Mechelen W.: Potential savings of a program to prevent ankle sprain recurrence: economic evaluation of a randomized controlled trial. Am. J. Sports Med (11): Kim, E., Kim, T., Kang H., Lee, J., Childers, M. K.: Aquatic versus land-based exercises as early functional rehabilitation for elite athletes with acute lower extremity ligament injury: A pilot study. PM&R, : Kynsburg A., Pánics G., Halasi T.: Long-term neuromuscular training and ankle joint position sense. Acta Physiol Hung (2): Lin C.: Proprioceptive training reduces the risk of ankle sprain recurrence in athletes. Austr. J. Physiotherap (4): Mayer A., Tihanyi J., Bretz K., Csende Zs., Bretz E., Horvath M.: Adaptation to altered balance conditions in unilateral amputees due to atherosclerosis: a randomized controlled study. BMC Musculoskelet. Disord : McKeon P. O., Hertel J.: Systematic review of postural control and lateral ankle instability. Part II: Is balance training clinically effective. J. Athl. Train (3): Raymond J., Nicholson L. L., Hiller C. E., Refshauge K. M.: The effect of ankle taping or bracing on proprioception in functional ankle instability: a systematic review and meta-analysis. J. Sci. Med. Sport (5): Rein S., Fabian T., Zwipp H., Rammelt S., Weindel S.: Postural control and functional ankle stability in professional and amateur dancers. Clin. Neurophysiol (8): Schröter, R.: Prävention von Sprunggelenksverletzungen beim Basketball durch den Einsatz von Orthesen oder propriozeptivem Training. Inaugural - Dissertation zur Erlangung des doctor medicinae der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität, Münster Tropp H. H., Odenrick P. P., Gillquist J. J.: Stabilometry recordings in functional and mechanical instability of the ankle joint. Int. J. Sports Med (3): Verhagen E. A. L. M., van Tulder M., van der Beek A. J., Bouter L. M., van Mechelen W.: An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball. Br. J. Sports Med : Wexler R. K.: The injured ankle. Am. Fam. Physician (3): Zech A., Hübscher M., Vogt L., Banzer W., Hänsel F., Pfeifer K.: Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: a systematic review. Med. Sci. Sports Exerc (10): Dr. Mintál Tibor PTE KK MSI Sportorvostani Klinikai Tanszék 7632 Pécs, Akác utca Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet