Tüdődaganatok ellátásának minőségi szempontjai Prof. Szilasi Mária (DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika)

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Tüdődaganatok ellátásának minőségi szempontjai Prof. Szilasi Mária (DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika)"

Gyula Kis
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Tüdődaganatok ellátásának minőségi szempontjai Prof. Szilasi Mária (DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika) Tüdőrák története 100 évvel ezelőtt csaknem ismeretlen. Bennett 1858-ban 10 esetet ír le. 19. századi szerzők szerint a tüdőcarcinoma olyan állapot, amely ugyan a pneumoniához hasonló, de antiphlogisticus kezeléssel nem befolyásolható. Rokitansky 1854-ben: ritka betegség Adler 1912-ben monografiat írt: Primary Malignant Growths of the Lungs and Bronchi, Graham és Singer 1933-ban végezte az első dissectios módszerrel végzett pneumonectomiat. Előfordulás Napjainkban a leggyakoribb solid tumor. 1,6 millió új tüdőrákos beteg/év (WHO 2008) Magyarország: több, mint új beteg évente!! 127

2 A tüdőrák esetek számának alakulása Magyarországon (Korányi Bulletin 2012.) Tüdőrák incidencia és mortalitás adatai Tüdőrák incidencia és mortalitás adatai Magyarországon Magyarországon (Forrás: Pulm. intézmények, Nemzeti Rákregiszter, KSH) (Forrás: Pulm. intézmények, Nemzeti Rákregiszter, KSH) Nemzeti Rákregiszter incidencia KSH mortalitás T üdőgyógyász incidencia "Reális" incidencia Esetszám év 128

3 A tüdőrák epidemiológiája A tüdőrák halálozása férfiak körében (USA) A tüdőrák halálozása nők körében (USA) Tüdőrák halálozás négy országban (WHO) DeVita-Hellman-Rosenberg: Cancer,

4 A három vezető magyar női daganatos halálok esetszámának változása A három vezető magyar női daganatos halálok esetszámának változása tüdő colorectalis emlő trendek Az emlő és a coloretalis rák halálozás trendje (a pontokra legjobban illeszkedő egyenes) 1994-ig növekedett, azóta enyhén csökken. A tüdőrák halálozás trendje 1985-ig is növekedő egyenes volt, azóta meredekebben emelkedik óta a tüdőrák a vezető női daganatos halálok Patológiailag igazolt új megbetegedések sejttípusa Korányi Bulletin szám 130

5 A tüdőrák 5 éves túlélése: 14% Magyarországon: 8-10 % Egyetlen kuratív terápia a műtét 5 éves túlélés: I. stádiumban 50-80% II. stádiumban 30-50% Etiológia Dohányzás Légszennyeződés Azbeszt Nehézfémek (króm, nikkel, kadmium, arzén); Szárazelem gyártás, festékipar, ércbányászat Radon (uránbányászok) Endogén hajlamosító tényezők 131

6 Az egészségi állapotot meghatározó tényezők (KSH, 2007) Egészségügyi ellátórendszer 11% Életmód 43% Környezeti hatások 19% Genetikai tényezők 27% Dohányzás tények Évente több, mint 5 millió ember hal meg a világon a dohányzás okozta betegségekben. Többen halnak meg dohányzás miatt mint az alkohol, a kábítószerek, a fertőzések, a balesetek, a tűzesetek és a bűnügyek miatt együttvéve (WHO). Kelet-közép Európa a világ második legjelentősebb cigarettafogyasztó régiója, lakóinak több, mint fele aktív dohányos. Magyarországon kb. évi ember haláláért felelős a dohányzás. Magyarországon a felnőtt népesség mintegy 40%-a dohányzik (férfiak 35-40%-a, a nők 22-24%-a). A rendszeresen dohányzók kb. 8 évet veszítenek az életükből; minden szál cigaretta -5 perc az életből. 132

7 Dohányzás és tüdőrák A tüdőrákosok 85-90%-a dohányzik vagy dohányzott. A dohányzás 15x kockázatnövekedést jelent a tüdőrák tekintetében. Bármely szövettani típus, de a klasszikus a laphámrák, újabban az adenokarcinóma re vonatkozó adatok Korányi Bulletin szám A tüdőrák diagnosztika és terápia fejlődése 1970: mellkasi CT, mint diagnosztikus eszköz 1978: FDA törzskönyvezte cisplatin 1986: az NSCLC staging bevezetése az International System for Staging alapján 1990: tüdőrák néhány genetikus rizikófaktorának felfedezése 1992: FDA törzskönyvezte paclitaxelt 1996: FDA törzskönyvezte gemcitabint 2000: PET CT bevezetése 133

8 2004: első TKI megjelenése a NSCLC kezelésében erlotinib törzskönyvezésével 2006: célzott terápiák megváltoztatták empirikus terápiát bevacizumab bevezetése 2009: IASLC prezentálta a TNM Klasszifikáció 7-ik verzióját 2010: NCCN elismerte a szövettant, mint fontos kritériumot a kezelés megválasztásában 2011: crizotinib törzskönyvezése az ALK+ NSCLC-ben 2012: Alimta folyamatos fenntartó kezelés az előrehaladott n-sq NSCLC-ben Diagnosztika algoritmus, elvek Állapotfelmérés, az elváltozás mibenlétének tisztázása, a stádium meghatározása. Anamnesis (otthoni és munkahelyi környezet, dohányzás), Fizikális vizsgálat, EKG Mellkas PA röntgen Légzésfunkció Rutin labor, haemostasis, tumor markerek: CEA, CA 125, NSE, TPA, Cyfra 21-1, SCC Mellkasi CT Bronchofiberoscopia (ill. TTTB, pleurabiopia, sebészi biopszia) Hasi UH Koponya CT Teljes test csontscintigraphia PET-CT Kiegészítő vizsgálatok: MR 134

9 Tüdőrák staging I. Tüdőrák staging II. 135

10 Tüdőrák staging III. NSCLC Stádium és prognózis NSCLC NSCLC Stádium Gyakoriság 1 Stádium I 13%-24% 5 éves túlélés (AJCC szerint) 2 5 éves túlélés (IASLC szerint) 2,3 IA 50% 50% IB 40% 43% II 5%-10% III 31%-44% IIA 24% 36% IIB 25% 25% IIIA 18% 19% IIIB 8% 7% IV 32%-39% IV 2% 2% AJCC: American Joint Committee on Cancer; IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer 1.Bülzebruck et al. Cancer 1992;70: Goldstraw et al. J Thorac Oncol 2007;2: Edge et al. AJCC Cancer Staging Manual 7th ed. Springer

11 Jobb centrális terime: CT és PET-CT A PET diagnosztika problémái (FDG) fals (+) : infekció (M.,fvs-ek): TBC bakt. és gombás pneum. szervülő pneumonia gyulladás sarcoidosis granulomatosis (régiók) embolizáció infarktus sugár/kemoterápia után fals (-) : méret micronodulus!? o 8-10 mm: 80% o 5-7 mm: 40% bronchioloalveolar carcinoid necrosis 137

12 Bronchoscopia Bronchofiberoscopia Kimetsző Kefe, katéteres kefe Endobronchialis szelep TBNA 138

13 Bronchofiberoscopia Szövettani mintát lehetőleg! Cook tű (core biopszia) 139

14 Bronchofiberoscopia - kimetszés EBUS Endosbronchialisan végzett UH A levezetett endoscop munkacsatornájába vezetünk egy katétert, melynek a végén felfújható ballon van Ha elértük a vizsgálandó régiót, a ballont folyadékkal töltjük meg, hogy nekifeszüljön a hörgőfalnak. Az UH fej a folyadékballonban van. A hörgőfal melletti elváltozások azonosítása (Nyirokcsomó? Érképlet?), UH ellenőrzött transzbronchialis tűbiopsziát végezhetünk (az N státusz meghatározásában, a primer tumor diagnózisában segíthet a módszer). 140

15 EBUS endobronchial ultrasonography Autofluorescens bronchofiberoscopia Monokromatikus kék fény -> excitáció -> detektálás 141

16 Autofluorescens bronchofiberoscopia a fehér fényben rosszul látható kis daganatos hörgőnyálka elváltozások vizsgálatára szolgál. CT-vezérelt percután tűbiopszia Tüdőbiopszia feltételei Kontraindikációk: roncstüdő az egyik tüdőt korábban eltávolították szívinfarctus után 6 héten belül érmalformatiora, echinococcusra suspect elváltozásnál Labor: thrombocytaszám 105 alatt INR > 1,4 haemoglobin 10g/dl alatt rossz légzésfunkció esetén: FEV1 35 % alatt 142

17 A tüdőrák terápiáját meghatározza A tumorral kapcsolatos tényezők: szövettani típus (kissejtes vagy nem kissejtes tüdő-tumor, a nem kissejtesen belül laphám carcinoma vagy adenocarcinoma) molekularis jellemzők: EGFR és K-RAS gén-status TNM stádium Beteggel kapcsolatos tényezők: társbetegségek pl. COPD: a beteg légzésfunkciója miatt nem alkalmas rezekciós műtétre performance status életkor Az új esetek megoszlása terápia szerint Korányi Bulletin szám 143

18 Szupportív, palliatív terápia a tüdőrákban Definíció Szupportáció ( támogatás ): a daganatellenes kezelés okozta mellékhatások mérséklése. Palliáció ( elfedés ): a daganat okozta panaszok, tünetek mérséklése, mikor már daganatellenes kezelést nem tudunk alkalmazni. = tüneti kezelés 144

19 Lehetőségek Szupportáció: elsősorban gyógyszeres Palliáció: Sebészi Sugárterápia Intervenciós pulmonológia Gyógyszeres Pszichés Tumoros betegek által leginkább megélt tünetek Tünet % Fájdalom 82% Gyengeség 64% Anorexia 64% Hányinger, hányás 59% Nehézlégzés 51% Székrekedés 51% Depresszió 40% Prevenció Primer prevenció a betegséget kiváltó ismert ok megszűntetése, ezt tekinthetjük valódi megelőzésnek. Szekunder prevenció a betegség minél korábbi, preklinikai stádiumban történő felfedezése szűrővizsgálatokkal. Tercier prevenció egy ismert betegség gondozása, az exacerbációk megelőzése. 145

20 Primer prevenció: dohányzás visszaszorítása Dohányzással való epidemiológiai összefüggés: USA-ban a 70-es éveket mintegy évvel követve megindult a tüdőrák morbiditás csökkenése. Magyarországon a felnőtt lakosság 40%-a dohányzik (csak Oroszország előz meg). Egy 25 éves dohányos 25%-kal rövidebb életet fog élni, ha nem változtat dohányzási szokásán.(egy szál cigaretta -5,5 perc.) Secunder prevenció: minél korábbi felfedezés Nincs egységes álláspont és ajánlás. Próbálkozások: mrtg, köpetcitológia, bronchofiberoscopia, LD CT. Mo.: speciális helyzet a tüdőszűrők kialakítása révén A magyar helyzet Hagyomány primer és szekunder prevenció Tüdőszűrés (162 EF, szűrőállomás) - tbc - nem specifikus tüdőmegbetegedés Eü. törvény kötelező a szűrés a veszélyeztetett lakosság csoportban. Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása Indokolt a 40 év feletti lakosság (különösen a dohányosok) ÉVENKÉNTI SZŰRÉSE 146

21 Követés, gondozás Inoperabilis beteg: 1-2 havonta mrtg, rutin labor, hasi UH, ill. panaszok alapján igény szerint (koponya CT, csontscan stb.) Elvileg tumormentes betegnél aktív kezelés után: Első 2 évben: 2 havonta mrtg, rutin labor. 4 havonta hasi UH Második év végén: mct. Következő 3 évben: 4 havonta mrtg, rutin. fél évente hasi UH. 5 év után tekintjük gyógyultnak. 147

Hasonló dokumentumok

A tüdőcitológia jelentősége a tüdődaganatok neoadjuváns kezelésének tervezésében

A tüdőcitológia jelentősége a tüdődaganatok neoadjuváns kezelésének tervezésében Pápay Judit SE, I.sz.Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet 70. Patológus Kongresszus Siófok 2011. szept. 29 - okt.1.