KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG (KVE)

Átírás

1 GYERMEKGYÓGYÁSZAT KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG (KVE) Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium Szerzõk: dr. Túri Sándor, dr. Reusz György, dr. Sallay Péter, dr. Szabó András Diagnózis A vesefunkció tartós jelentõs csökkenése vagy hiánya. Fõbb tünetei az azotaemia, hyperkalaemia, hyperphosphataemia, hyperurikaemia, acidózis, anémia, osteopathia, gyakran hipertónia, késõbb cardiomyopathia. Kezelés Kezdetben fehérjeszegény diéta az esszenciális aminosavak pótlása mellett, foszfát- és káliumkötõ gyógyszerek, aktív D 3 -vitamin, Na-bikarbonát, szükség esetén antihipertenzív gyógyszerek, késõbb eritropoetin, vas-, folsavpótlás, a végstádiumban peritonealis vagy hemodialízis. Alapvetõ indoklás: Eredményes kezelés csak komplex gondozással lehetséges. A kezelés célja a sikeres vesetranszplantáció. Minõség-ellenõrzés A betegek túlélésével, rehabilitálhatóságának mértékével, morbiditási adataival mérhetõ. Finanszírozási alapadatok BNO Átlagos ápolási idõ (nap) N1890 KVE szöv. nélkül (GN, ISN stb., kivéve diabéteszes nephropathia) min. max. KVE szövõdménnyel (alapbet. progressziója vagy extraren. szöv.) KVE elõkészítése dialízisre A krónikus vesebeteg gyermekek gondozása Krónikus renalis insufficientiáról beszélünk akkor, ha a szérum-kreatininszint tartósan meghaladja a 150 µmol/l-es értéket. Ez megfelel az endogén kreatininclearance-érték felére kétharmadára történõ csökkenésének. A veseelégtelenség súlyosság szerinti felosztása: enyhe veseelégtelenség: GFR 50 80%; mérsékelt veseelégtelenség: GFR 25 50%; súlyos veseelégtelenség: GFR 10 25%; végstádiumú veseelégtelenség: GFR<10% SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

2 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG ETIOLÓGIA Congenitalis renalis hypo-/dysplasia, cisztikus vesebetegség; anatómiai obstrukció (VUR, pyeloureteralis stenosis, juxtavesicalis stenosis, urethrastenosis); herediter Alport-szindróma (X-LD); juvenilis nephronophthisis (AR); polycystás vese; metabolikus vesebetegségek: oxalosis, cystinosis; vasculitis: HUS, SLE, PAN, SHP; primer glomerulonephritis, terápiarezisztens nephrosis szindróma (FSGS, MPGN stb.). KLINIKAI MANIFESZTÁCIÓ Gastrointestinalis tünetek: anorexia, kimerültség, nausea, hányás, peptikus fekély, pancreatitis; ödéma; pszichomotoros fejlõdésbeli elmaradás. Kémiai eltérések: energiamalnutritio, acidózis, hyponatraemia, hyperkalaemia, triglicerid, VLDL, ALP, PTH, se. P, Ca, 1-25(OH) 2 kolekalciferol, hyperparathyreoidismus; renalis osteodystrophia (ostitis fibrosa cystica, subperiostealis reszorpció), csontkorelmaradás, rachitis, osteosclerosis, osteomalacia, kiszélesedett metaphysisek; idegrendszeri tünetek: hipertenzív encephalopathia, görcsök, kóma, perifériás neuropátia, látásromlás, hallásromlás (kezeletlen esetben); kardiális tünetek: cardiomyopathia, pericarditis, hipertónia; hematológiai tünetek: normocyter normochrom anaemia, elhúzódó vérzési idõ, csökkent thrombocytaaggregabilitás; hasi ultrahang: kicsi vesék. Mivel a már kialakult veseelégtelenség progressziójával számolni kell, továbbá a krónikus renalis insufficientia a gyermekkorban (is) számos további szerv, ill. szervrendszer kóros mûködését fogja eredményezni, ezeknek a betegeknek rendszeres, folyamatos nefrológiai gondozásra van szükségük. A GONDOZÁS SORÁN AZ ALÁBBIAKRA KELL FIGYELEMMEL LENNI: 1. Só- és vízháztartás egyensúlya: a glomerulotubularis insufficientia miatt kialakuló polyuriás szakban a megfelelõ elektrolit- és folyadékbevitel biztosítása. Ez kisdedek, ill. fokozott folyadékvesztéssel járó állapotok esetén kritikus lehet. 2. Fehérje- és kalóriaellátás: az állapotot gyakran kíséri étvágytalanság, amely miatt a fehérjeellátás és a kalóriafogyasztás elégtelenné válik. A gyermekkori veseelégtelenség progressziójában a fehérjefogyasztás megszorítása kevéssé játszik szerepet, nagyobb jelentõsége az alapbetegségnek, valamint a hipertóniának van (European Study Group for Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet. 1997;349: ). A foszfátretenció csökkentése céljából Ca-tartalmú foszforkötõ gyógyszeres kezelés válhat szükségessé. 3. A perzisztáló acidózis fokozott fehérjekatabolizmushoz vezethet, valamint károsan befolyásolja a növekedésben lévõ csontok anyagcseréjét. Na-bikarbonát-pótlás javasolt. GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

3 GYERMEKGYÓGYÁSZAT 4. A krónikus veseelégtelenséget gyakran kísérõ hipertónia lényeges tényezõje mind a renalis folyamat progressziójának, mind a cardiovascularis állapotnak. A vérnyomás rendszeres ellenõrzése (24 órás monitorozás) és adekvát kezelése szükséges. 5. A veseelégtelenség elõrehaladtával fellépõ renalis anaemia miatt az anémiához vezetõ egyéb tényezõk szanálása mellett rekombinált humán eritropoetin adása indikált. 6. A renalis osteodystrophia különbözõ formái már a krónikus veseelégtelenség korai fázisában tüneteket és panaszokat okozhatnak, ezért a csontrendszer állapota (röntgen, denzitometria) és a mellékpajzsmirigy funkciója (a szérum PTH-szintje) rendszeresen ellenõrzést igényel. A megfelelõ D-vitamin-szubsztitúció már a veseelégtelenség korai fázisában indokolt. 7. A testmagasság, ill. a növekedési sebesség elmaradása esetén az egyébként optimálisan kezelt betegnél rekombinált humán növekedési hormonnal való kezelés folytatása javasolt. 8. A krónikusan beteg gyermek és családja pszichoszociális segítséget igényel. A krónikus renalis insufficientiában szenvedõ gyermek kezelésének-gondozásának célja a progresszió lehetõség szerinti lassítása, valamint a beteg zökkenõmentes átvezetése a vesepótló kezelésbe (dialízis, preemptív vesetranszplantáció). Vizsgálati módszerek FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT, VÉRNYOMÁSMÉRÉS, TESTSÚLYMÉRÉS. Még nem dializált betegnél havonta, dializált betegnél minden dialízis alkalmával. RUTIN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Ht, sav-bázis minden alkalommal, teljes vérkép és vizelet 2 hetente, vérsejtsüllyedés akut igény szerint. KLINIKAI KÉMIAI VIZSGÁLATOK Elektrolit, urea N, kreatinin hetente 1-szer, májfunkció, lipidek, húgysav 2 hetente 1-szer, szérumvas, vaskötõ kapacitás, ferritin, transzferrin. Ha a peritonealis dialízis hatása nem kielégítõ, a dializátum kreatinin- és urea N-koncentrációja, hypoproteinaemia esetén dializátum fehérjemeghatározása szükséges. MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Vírusszerológia: HBsAg, HCV, CMV, HIV a diagnózis felállításakor, ill. félévente, pozitív esetben havonta. CMV-antitest pozitív, de tünetmentes dializáltak ismételt CMV-antitest-vizsgálata felesleges, mivel várhatóan ez nem változik. Bakteriológia: peritonealis dialízis esetén havonta tenyésztés a PD-kifolyó folyadékból. Peritonitis esetén 5 7 naponta ismétlés javasolt a gyógyulásig. Minden alkalommal PD-kifolyó sejtszámvizsgálatot is végzünk. Pericarditis, pleuritis esetén a leszívott folyadékból bakteriológiai vizsgálat történik, amelyet pozitív esetben ismétlünk a gyógyulásig. EGYÉB LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK: parathormon negyedévente SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

4 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK: szívultrahang, EKG-kardiológia 4 havonta; csontröntgen félévente; 24 órás ABPM-monitorozás (félévente); mictiós cisztouretrográfia (a transzplantációs programba való bejelentés elõtt), szükség esetén: mellkasröntgen, hasi UH, EEG, CT. EGYÉB: szemészeti konzílium. Terápia 1-25(OH) 2 kolekalciferol (Rocaltrol kapsz. 1 3/hét, Calcijex iv.); foszfátkötõ (Ca-karbonát) 1 15 g/nap; Eritropoetin E/kg/hét, fenntartó adag: E/kg/hét sc.; vas, folsav, E-vitamin; Resonium, Na-bikarbonát; Furosemid, Brinaldix (sz. e. Kálium-R); növekedési hormon; digoxin, antihipertenzív kezelések (lásd Akut nephritis, Hipertónia címû fejezetek); szükség esetén antibiotikumok, vitaminok; étrend: a diétás nõvér és a beteg közötti konzultáció segítségével. DIALÍZISKEZELÉS: CAPD/CCPD; indikáció, szükséges eszközök lásd Akut veseelégtelenség címû fejezet; hemodialízis. Vesepótló kezelések gyermekkorban A peritonealis dialízis alkalmazása csecsemõ- és gyermekkorban A dialízis indikációja A) Akut dialízis Indikációja csecsemõ-, gyermek- és serdülõkorban lényegében megegyezik a felnõttkori okokkal: 1. hyperkalaemia EKG-elváltozásokkal; 2. hypervolaemiás eredetû congestiv szívelégtelenség; 3. hypervolaemiás eredetû terápiarezisztens hipertónia; 4. súlyos acidózis, amely nátrium-bikarbonáttal a folyadékretenció veszélye miatt nem korrigálható; 5. urémiás pericarditis; 6. urémiás encephalopathia tünetei; 7. a szérum urea N- és a kreatininkoncentráció progresszív emelkedése (urea N mmol/l, ill. kreatinin µmol/l), amelynek gyors rendezõdése az addig alkalmazott kezeléstõl nem várható. GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

5 GYERMEKGYÓGYÁSZAT B) Krónikus dialízis Gyermekgyógyászati betegeknél 10 ml/perc/1,7 m 2 alatti kreatininclearance esetén a dialízis feltétlenül indikált. A krónikus dialízist a klinikai tünetek alapján idõben el kell kezdeni, esetenként kevésbé súlyos azotaemiánál is (700 µmol/l feletti szérumkreatinin, ill. 30 mmol/l szérum urea N- koncentráció felett), hogy biztosítsuk a gyermek optimális növekedését és elkerüljük a renalis osteodystrophiát. Krónikus veseelégtelenségben szenvedõ csecsemõ esetében a lelassult növekedés, a csökkent fejkörfogat és a pszichomotoros fejlõdésbeli elmaradás jelentik a krónikus dialízis relatív indikációját. A dialízis típusai A végstádiumú krónikus veseelégtelenségben szenvedõ csecsemõk és gyermekek kezelésének legracionálisabb módszere a peritonealis dialízis (PD). Az alternatív lehetõségként szóba jövõ hemodialízishez (HD) szükséges arteriovenosus fisztula kialakításának mikrosebészeti módszere költséges és igen nagy gyakorlatot igényel, a ma már elérhetõ tartós intravénás kanülök is igen költségesek. A csecsemõ-, ill. kisgyermekkori akut veseelégtelenség kezelésére a hagyományosból továbbfejlesztett PD-módszerek sokkal egyszerûbben kivitelezhetõk, és biztonságosabbak, mint a HD, így ebben az életkorban ez az elterjedt eljárás. Krónikus PD-program csak ott végezhetõ, ahol a háttérben rendelkezésre állnak a krónikus HD feltételei. A PD módszerei: 1. folyamatos ambuláns peritonealis dialízis (continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD); 2. folyamatos cyclerasszisztált peritonealis dialízis (continuous cycler-assisted peritoneal dialysis, CCPD); 3. intermittáló peritonealis dialízis (intermittent peritoneal dialysis, IPD). A CCPD csecsemõ- és gyermekkorban is elõnyösebb, mint a CAPD, mivel éjszaka is könnyen alkalmazható, és mindössze egyszer kell megnyitni a rendszert, amikor az 5 literes zacskókat az állványra felhelyezzük, és a szerelékkel összekötjük. Az otthon alkalmazott PD maximálisan kiteljesíti az erre alkalmas szülõk felelõsségérzetét, és megfelelõ szakmai kontroll mellett teret ad aktivitási igényüknek. 0 2 éves korban a PD optimális módszer az akut, ill. kónikus veseelégtelenségben szenvedõ újszülöttek, csecsemõk, ill. kisdedek számára, feltételezve, hogy a szülõ, ill. gondozó személy otthon is szándékozik folytatni a kezelést. A PD alkalmazásával nincs szükség a HD-nél szokásos érbemenetek kialakítására, amely ebben az életkorban különösen nehéz és fenntartása is igen problematikus. Emellett a folyadékbeviteli és diétás megszorítások jelentõsen csökkenthetõk. 2 5 éves (kisgyermek)korban az elõzõ indokok alapján a PD sokkal egyszerûbb és könnyebben kivitelezhetõ, mint a HD. A CCPD alkalmazásával lényegesen csökkenthetõ a beteg és az ápolást végzõ személy megterhelése éves (iskolás)korban az iskolai tanulmányok folytatása érdekében a CCPD a legjobb megoldás. A CAPD alkalmazása esetén a szülõ vagy egy másik családtag az iskolából elérhetõ kell legyen SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

6 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG Adolescens (12 évnél idõsebb) gyermekek esetében mind a CAPD, mind a CCPD az otthoni hemodialízis alternatívája lehet, amelyet a beteg maga is végezhet, miután meggyõzõdtünk arról, hogy a beteg compliance-e megfelelõ. A hasüregbe vezetett tartós katéter hátrányosan érintheti a beteg saját testének értékelését, bár a HD-hez használt arteriovenosus fisztula vagy centrális vénás kanül emocionálisan ugyancsak elkeserítheti a serdülõket. Kontrollált vizsgálatokkal kimutatták, hogy a transzplantáció utáni morbiditás és mortalitás tekintetében nincs különbség az elõzetesen PD- vagy HD-kezelésben részesült betegek között. Felszerelés 1. PD-oldatok: elektrolit- és glükózkoncentrációjuk megfelel a felnõttkorban használatos PDoldatokénak. A különbözõ glükózkoncentrációk közül leggyakrabban a 1,5, ill. a 2,5%-os oldatok használatosak csecsemõ- és gyermekkorban, mivel a fokozott peritonealis glükózfelszívódás a magasabb glükózkoncentrációjú PD-oldatok esetén hyperglykaemiát okozhat, másrészt a magasabb ozmolalitású PD-oldat huzamosabb használata peritoneumkárosodást idéz elõ. 2. A CAPD-kezeléshez használt Y-elágazást tartalmazó szerelék és zsákok (az egyik a PD-oldatot tartalmazza, a másik a kifolyó dializátum összegyûjtésére szolgál) egyaránt alkalmasak az akut és krónikus PD lebonyolítására. Mindkét zsákon ml-es beosztás található, de a befolyt kifolyt mennyiségek pontosabb összehasonlítására mérleg használatos. 3. Cycler: a CCPD-kezelést reguláló készülék, amely mind az akut, mind a krónikus PD-kezelés ideális módszere. Néhány típus alkalmas a gyermekkorban szükséges kis dwell volumenek programozására is (Medionics, Gambro, PAC-X, Baxter). A cyclerhez egy nagyobb méretû oldatot tartalmazó zsák (5 l), külön szerelék és transzferszet szükséges ml vagy ennél kisebb mennyiségû cserevolumenek esetén külön gyermekszerelék használatos. 4. Összekötõ csõ: Obturátorral ellátott polietilén csõ, amely titánadapterrel kapcsolódik a PDszerelékhez, biztosítva a szétcsúszásveszély-mentes mûködést. Az összekötõ másik vége a PDkatéterhez csatlakozik. 5. PD-katéterek Akut katéterek bevezetése: Bármely életkorban megfelelõ méretû csecsemõ-, ill. gyermekkatéterek vezetõ drót melletti bevezetése a hasüreg elõzetes feltöltése után helyi érzéstelenítéssel történik. Krónikus katéterek bevezetése: Amikor feltételezhetõ, hogy a betegnek 3 napnál hosszabb ideig tartó dialízisre van szüksége, krónikus PD-katéter behelyezésére van szükség, amely gyermekkorban sebészi módszerrel, általános anesztéziában történik. A többféle krónikus katéter közül a Tenckhoff-katéter a legáltalánosabban használt, bár elterjedõben vannak újabb típusok is. Három katéterméret van: újszülöttkori, gyermekkori (3 10 ttkg) és felnõttkori katéter (10 ttkg feletti gyermekek részére). Nincs egységes vélemény a Tenckhoff-katéteren lévõ egy cuff vagy a két cuff elõnyét illetõen. Mivel gyermekeknél a szubkután zsírszövet általában jóval kisebb, mint a felnõtteknél, az egy cuffot tartalmazó katéter beültetése könnyebb. Technikai szempontok a krónikus katéter beültetése során: a) parciális omentectomia a katéterobstrukció megelõzése céljából; b) a mûtét során tisztázni kell, hogy nincs-e sérve, nyitott tunica vaginalisa a betegnek a katéter körüli rést a peritoneum és a rectushüvely hátsó falán végzett varrattal zárni kell. Az otthoni PD (CAPD, CCPD) technikai feltételei a fentieken kívül: 1 db konyhamérleg; 1 db vérnyomásmérõ; 1 db fürdõszobamérleg; 1 db melegítõpárna; GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

7 GYERMEKGYÓGYÁSZAT 1 db olló; 1 db Pean érfogó; 1 db fõzõpohár, 500 ml-es; 1 db mûanyag, lábbal nyitható hulladékgyûjtõ; 1 db megfelelõ kiképzésû infúziós állvány. A PD-program személyi feltételei Megfelelõ számú PD-asszisztens (automata használata esetén technikus), nefrológus és gyermekgyógyász szakorvos, szociális munkás, dietetikus, egy PD-oldatok bakteriológiai vizsgálatát végzõ mikrobiológus. A PD-program mûködési egység, a felsorolt személyek nem tartoznak egy szervezeti egységhez az asszisztens és a nefrológus kivételével. A dialízis kivitelezése A) A peritonealis dialízis formái Akut dialízis Cserevolumen ml/kg (kora- és újszülöttek esetében összesen ml), a szokásos ciklusidõ perc (5 perc befolyás, 15 perc kifolyás, perc benntartás). A PD-oldat glükózkoncentrációját a folyadékleszívási igénynek megfelelõen választjuk meg. Újszülöttek és fiatal csecsemõk esetén intenzív osztályos körülmények között folytatott akut peritonealis dialízis néhány naptól néhány hétig is eltarthat. Kivitelezése némileg eltér a fentiektõl. Kétféle módszer használatos: az elõbbieknek megfelelõ intermittáló rendszerû (akár 2 3 órás ciklusidõvel); átfolyásos rendszerû: két katéterrel (Boda-féle módszer). Mindkét változathoz lidokainnal történõ helyi érzéstelenítés után a katétert vezetõ drót mentén vezetik be a hasüreg elõzetes feltöltése után. Dohányzacskóvarrattal a bõrt körbeöltik, és lengõcsomóval a katétert rögzítik. Krónikus dialízis 1. CAPD: A gyermekeken végzett módszer hasonló a felnõttkori technikához, azzal a különbséggel, hogy a gyermekek gyakran igényelnek naponta 5 6 ciklust, hogy az urémia biokémiai abnormalitásait kellõen kontrollálni lehessen, és biztosítani tudjuk a relatíve nagyobb folyadékfogyasztás miatti fokozottabb folyadékeltávolítási igényt. A szokásos cserevolumen 40 ml/ttkg. A dialízist úgy kell beállítani, hogy a heti plazma urea N clearance megközelítõen 1,4 l/ttkg/hét legyen: 1,4 = 0,04 l/ciklus 5 ciklus/nap 7 nap/hét. Ez az urea N-clearance mintegy 40 50%-kal fokozottabb, mint a felnõtteké. Ezzel kompenzálják a gyermek betegeknél szokásos magasabb fehérjebevitelt. 2. CCPD: A módszer hasonló a felnõttekéhez. A cserevolumen 40 ml/kg. Az egy- vagy kétórás éjszakai ciklusok mellett nappal a hasüreget vagy féladagú cserevolumenekkel töltik meg, vagy üresen hagyják. Az utóbbi optimálissá teszi az étkezési feltételeket és minimálisra csökkenti a sérvek elõfordulási gyakoriságát. Ha a dialízis hatásfoka így nem kielégítõ, az éjszakai CCPD kombinálható nappali CAPD-vel. 3. Intermittáló PD: Amíg a beteg az otthoni PD-tréningre vár, hetente 3-szor kórházi PD történik (3 12 órában) a CAPD-nél vagy a cyclernél szokásos eszközökkel. Gyermek betegek esetében ezt egyre ritkábban használjuk a másik két módszerrel szemben SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

8 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG B) A peritonealis dialízis hatásfokának ellenõrzése Az adekvát peritonealis dialízis ellenõrizhetõ az össz. heti KtN urea és az össz. heti kreatininclearance-értékek alapján. A peritonealis clearance-értékek kiszámítása: Azonos ekvilibrációs idõvel végzett kezelés esetén (CAPD, IPD): Peritonealis clearance = V D/P V: naponta vagy a kezelésenként drenált oldat mennyisége. D/P: a dializátumban és a szérumban mért anyagkoncentrációk hányadosa. Változó ekvilibrációs idõvel végzett kezelés esetén (CCPD): Peritonealis clearance = (V 1 D 1 /P) + (V 2 D 2 /P) V 1 : a rövid ekvilibrációs ciklusok során drenált dializátum mennyisége. D 1 : V1-ben mért anyagkoncentráció. V 2 : a hosszú ekvilibrációs idõ után drenált dializátum mennyisége. D 2 : a V 2 -ben mért anyagkoncentráció. P: a szérumban mért anyagkoncentráció. Az elvégzett számítások alapján a clearance-értékeket folyamatos dialízis esetén 1/nap, intermittáló kezelés esetén 1/kezelés értékben kapjuk meg. A heti peritonealis clearance-értékek Folyamatos kezelés esetén: Heti peritonealis clearance/1 = peritonealis clearance 1/nap 7 Intermittáló kezelés esetén: Heti peritonealis clearance/1 = peritonealis clearance 1/kezelés heti kezelésszám Mintavételek a clearance-értékek meghatározásához Dializálóoldat: gyûjtjük a 24 órás vagy a kezelés alatti drenált dializálóoldatot, mérjük a mennyiségét és meghatározzuk a karbamid-n- és a kreatininkoncentrációkat. CCPD esetén külön gyûjtjük a rövid ekvilibrációs ciklusok során drenált dializálóoldatot, és külön a hosszú ekvilibrációs idõt követõen. Külön-külön mérjük a drenált oldatok mennyiségét, karbamid-n- és kreatininkoncentrációját. CAPD esetén az egyenletes kezelés és a kreatinin-folyadékszintek lehetõvé teszik, hogy a vérvétel bármikor történhet. CCPD esetén a vérvétel javasolt idõpontja délután 2 és 5 óra között. IPD esetén a vérvétel javasolt idõpontja a kezelés félideje. Itt számolhatunk a kezelés kezdetekor és a végén mért koncentrációk átlagával is. Heti össz. clearance-értékek Össz. KN-clearance 1/hét = reziduális KN-clearance 1/hét + peritonealis KN-clearance 1/hét Össz. kreatininclearance 1/hét = reziduális GFR 1/hét + peritonealis kreatininclearance 1/hét Reziduális GFR = reziduális kreatininclearance + reziduális karbamid N-clearance 2 Össz. heti KtN urea kiszámitása (12 évesnél idõsebb beteg esetén) Össz. heti Kt/V urea = össz. KN-clearance 1/hét V GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

9 GYERMEKGYÓGYÁSZAT V: a beteg testvíztömege (ureamegoszlási tér). V számítása (Watson-képlet). Férfi esetében V (liter) = 2, ,3362 testsúly (kg) + 0,1074 magasság (cm) 0,09516 életkor (év) Nõ esetében V/(1) = 2, ,2466 testsúly (kg) + 0,1069 magasság (cm) Testfelületre korrigált heti össz. kreatininclearance-érték számítása Heti össz. kreatinin/1,73 m 2 clearance = mért heti össz. kreatininclearance 1,73 m2 a beteg testfelülete (m 2 ) A krónikus peritonealis dialízis során javasolt célértékek Össz. heti KtN urea Össz. heti kreatininclearance 1/1,73 m 2 CAPD 2,0 60 CCPD 2,1 63 IPD 2,3 69 A PD szövõdményei: peritonitis (bakteriális, gombás); a katéter kilépési helye körüli infekció a szubkután csatorna infekciója; kifolyási elégtelenség (katétermegtöretés, cseplesz vagy fibrin okozta elzáródás, obstipáció); katéter melletti szivárgás; a diafragmarésen keresztül a mellkasba történõ szivárgás; cufferózió; a PD-folyadék befolyása alatti hasi fájdalom; hasfali sérvek. A PERITONITIS KEZELÉSE 1. Antimikrobiális szerek: általában lokálisan (intraperitonealisan), toxikus esetben + iv. A lokális kezelés 1 telítõ adaggal kezdõdik, majd fenntartó adaggal folytatódik, nem komplikált esetben 2 hétig. Leggyakoribb gyógyszerek: antibiotikumok: - aminoglikozidok; - cephalosporinok; - penicillinszármazékok; - vancomycin; - metronidazol; gombaellenes szerek: - amfotericin B; - flucitozin; - mikonazol. Súlyos esetben kombinált antibiotikus vagy antifungalis kezelés szükséges. 2. Peritonealis lavage 3. Heparin 4. Katétercsere: gombás, terápiarezisztens, recidiváló peritonitis, a szubkután csatorna infekciója esetén. 5. Átmenetileg a PD felfüggesztése is szükséges lehet, közben a beteg HD-vel kezelendõ SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

10 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG Gyakori peritonitisek, ill. peritonealis összenövések, a PD hatásfokának jelentõs, irreverzibilis csökkenése vagy a beteg, ill. ápolását végzõ hozzátartozójának jelentõs compliance-csökkenése esetén a beteg tartós HD-re váltása szükséges. A PERITONITIS LEGGYAKORIBB KLINIKAI TÜNETEI Tünetek Gyakoriság (%) Zavaros dializátum 99 Hasi fájdalom 95 Hõemelkedés, láz 33 Hányinger, hányás 30 Leukocytosis 25 Borzongás 20 Obstipáció, hasmenés 15 ANTIBIOTIKUMOK ÉS GOMBAELLENES SZEREK INTRAPERITONEALIS TELÍTÕ ÉS FENNTARTÓ ADAGJA Gyógyszer Telítõ adag Fenntartó adag Aminoglikozidok Amikacin 5,0 7,5 mg/kg 6 18 mg/l Gentamicin 1,5 1,7 mg/kg 6 mg/l Tobramycin 1,5/1,7 mg/kg 6 mg/l Netilmycin 2,5 mg/kg 4 8 mg/l Cephalosporinok Cefazolin 20 mg/kg 125 mg/l Cefotaxim 20 mg/kg 250 mg/l Cefuroxim 20 mg/kg 125 mg/l Ceftazidin 20 mg/kg 125 mg/l Cephalotin 20 mg/kg 250 mg/l Penicillinek Ampicillin 50 mg/kg 125 mg/l Cloxacillin 50 mg/kg 125 mg/l Ticarcillin 50 mg/kg 250 mg/l Vancomycin és egyéb Vancomycin 20 mg/kg mg/l Clindamycin nem ismert 1 2 mg/l Amfotericin B nem ismert 5 mg/l 5-fluorocitozin nem ismert 50 mg/l Mikonazol nem ismert mg/l A fenntartó adagot a PD-oldat 1 literére számítva adtuk meg. GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

11 GYERMEKGYÓGYÁSZAT IRODALOM 1. Alexander SR. Peritoneal dialysis. In Holliday MA, Barratt TM, Avner E (Eds.). Pediatric Nephrology, 3. kiadás, 1994, Balfe JW, Stefanidis CJ, Steele BT et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis: Clinical aspects. In Fine RN, Gruskin AB (Eds.). End stage renal disease in children. Philadelphia, W.B. Saunders, 1984, Bereczki Cs, Rudish T, Buga K, et al. Neuropsychological studies in adolescents with long-term hemodialysis, 1993, C Boda D, Túri S. Automatic continuous peritoneal dialysis method for the treatment of newborn infants. International Paediatric Association Congress, Paris, Fine RN. Growth hormone and the kidney. The use of recombinant growth hormone in growth retarded children with chronic renal insufficiency. J Am Soc Neph. 1991;1: Gejyo G, Odani S, Yamada T. et al. B2 microglobulin: A new form of amyloid protein associated with chronic hemodialysis. Kidney Int. 1986;30: Gruskin AB, Baluarte HJ, Dabbagh S. Hemodialysis and peritoneal dialysis. In: Edelmann CM Jr. (Eds.) Pediatric Kidney Disease. Little, Brown and Company, Boston/Toronto/London, 1992, Salusky IB, von Lilien T, Anchondo M et al. Experience with continuous cycling peritoneal dialysis during the first year of life. Pediatr Nephrol. 1987;1: Tenckhoff H, Schechter H. A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artiff Intern Organs. 1968;14: Túri S, Németh I, Varga I et al. The effect of erythropoietin on the cellular defense mechanism of red blood cells in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol. 1992;6: Túri S, Németh I, Dobos É et al. The effect of vitamin E on uremic erythrocytes in the early period of erythropoietin treatment. Pediatr Nephrol. 1992;C: Túri S, Soós J, Torday Cs et al. The effect of erythropoietin on platelet function in uremic children on hemodialysis. 1994;8: Wassner SJ. Conservative management of chronic renal insufficiency. In: Holliday MA, Barratt TM, Avner ED (eds.). Pediatric Nephrology, Baltimore Williams and Wilkins. 1994, Wood EG, Lynch RE, Flemming SS et al. Ultrafiltration using low volume peritoneal dialysis in critically ill. infants and children. Advances in peritoneal dialysis. 1991;7:266. A HEMODIALÍZIS-KEZELÉS GYAKORLATA A gyermekkori vesepótló kezelés, a felnõttkorihoz hasonlóan, a hemodialízis (HD) és a peritonealis dialízis (PD) különbözõ formáit, valamint a veseátültetést (NTx) foglalja magába. Célja a terminális renalis insufficientiában szenvedõ beteg vesemûködésének (dialíziskezelés esetében részleges) pótlása, olyan feltételek mellett, amely a beteg számára a lehetséges optimális orvosi és szociális rehabilitációt nyújtja. A normális életvitel, az orvosi és társadalmi szempontból legjobb rehabilitáció kétségtelenül a sikeres vesetranszplantációval érhetõ el. Ugyanakkor gyakorlatilag minden átültetett vesénél (graftnál) számolni kell a krónikus vagy irreverzibilis akut kilökõdéssel, tehát az (újra) szükségessé váló dialíziskezeléssel. Ez a tény húzza alá a dialíziskezelés jelentõségét, különös tekintettel annak minõségére. Az elmúlt három évtized során forradalmi változás volt megfigyelhetõ a gyermekkori terminális veseelégtelenség kezelésében. A hemodialízis technikai lehetõségeinek jelentõs fejlõdése, az otthon végezhetõ, ún. folyamatos ambuláns peritonealis dialízis (CAPD) elterjedése, a transzplantációs immunológia, ill. immunszuppresszió elõrehaladása, valamint speciális, gyermek-dialízisközpontok szervezõdése azok a mérföldkövek, amelyek jelzik a megtett utat. A fejezet a gyermekkori krónikus vesepótló kezelés sajátosságait tárgyalja. Tekintettel arra, hogy a különbözõ típusú gyermekkori dialíziskezelések elvi alapjai nem különböznek a felnõtteknél leírtaktól, ezeket illetõen utalunk az ezzel foglalkozó egyéb kézikönyvekre és fejezetekre. A hemodialízis-kezelés alapelvei és leírása A hemodialízis-kezelés lényege a beteg vérének részletekben és speciális filteren történõ keresztüljuttatása, folyamatos extracorporalis keringetéssel, amelynek során a vérben lévõ urémiás retenciós anyagok koncentrációja csökken, valamint a szervezet folyadéktartalma rendezhetõ a felesleges folyadék eltávolításával (ultrafiltráció). Egy hemodialízis-kezelés során a teljes keringõ vérmennyiség többször halad át a filteren SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

12 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG A hemodialízis technikai feltételeinek fejlõdése az elmúlt évtizedekben lehetõvé tette, hogy ez a típusú vesepótló kezelés is megvalósíthatóvá vált a csecsemõ- és gyermekkorban, mind akut, mind krónikus esetekben. A hemodialízis-berendezések, amelyek nem különböznek a felnõtteknél használatosaktól, az alábbi, modern követelményeknek kell megfeleljenek: pontos, megbízható és jól szabályozható ultrafiltrációs kontroll lehetõsége; bikarbonát-dialízis megvalósíthatósága, a szükségnek megfelelõen változtatható Na + és HCO 3 - koncentrációval (ún. online vagy egyéb technika); érzékeny, kis lépésekben állítható vagy cserélhetõ vérpumpa; biztonságos alarm szisztéma (légbuborék, vérszökés, koncentráció-összetétel stb.). Vérnyerési módok A hemodialízis alapfeltétele és egyben kritikus pontja, hogy megfelelõ vérel- és vérvisszavezetést tudjunk biztosítani az extracorporalis keringéshez. A krónikus kezeléshez elsõsorban az intracorporalis arteriovenosus anasztomózis (Cimino Brescia-sönt, fisztula) kialakítása és mûködésben tartása kívánatos, amely 10 kg testsúly alatt különösen kényes feladat. Akut vagy akutan kezdett krónikus kezelések esetén a nagy vénák kanülálása a választható megoldás (v. jugularis, v. subclavia, v. femoralis) egy- vagy kétlumenû kanüllel, Seldinger-technikával, illetve operatív eljárással. Ma már inkább csak történelmi jelentõségû a Scribner-sönt, amely extracorporalis éranasztomózis. Jórészt hasonló okokból (jelentõsen fokozott infekció-, ill. trombózisveszély) korlátozott a különbözõ mesterséges érprotézisek használata is. Viszont kis csecsemõk vagy akár gyermekek esetében is aránylag tartós megoldást jelenthet a Hickman-katéter. A frissen kialakított Cimino-fisztula esetében a betrombotizálódás megakadályozására néhány napos szubkután heparinkezelés (1000 egység) ajánlható. A kialakult trombózis feloldása pedig sztreptokináz (Kabikinase ) szisztémás és/vagy lokális adásával kísérelhetõ meg. Ugyancsak heparinos átmosások lehetnek szükségesek az implantált vénás kanülök esetében a dialízis nélküli napokon. Mivel a kanülök befertõzõdésének esélye nem csekély, antibiotikus profilaxisra is szükség lehet, valamint (lázas állapot, szeptikus tünetek jelentkezése esetén) eltávolításuk, ill. cseréjük indokolt. Az extracorporalis keringés A jól megválasztott szúrótû (17 G) és a lépcsõzetes szúrások nagyban hozzájárulnak a fisztula élettartamának meghosszabbításához. Gyermekeknél az egytûs (single-needle) dialízistechnika a preferálandó, melynek hatásfoka nem marad el a kéttûs kezelésétõl. A csecsemõk és kisgyermekek hemodialíziséhez kis töltõvolumenû vérszárak (és filterek) vannak forgalomban. A cél az, hogy az extracorporalis vérmennyiség ne haladja meg a beteg keringõ vérmennyiségének 10 12%-át. Testtömegkilogrammonként 80 ml vérmennyiséget véve alapul egy 10 kg-os kisdednél legfeljebb ml lehet a vérszárak és az alkalmazott dializátor össztérfogata. Labilis keringésû és kis súlyú betegnél a külsõ vérrendszer 5%-os albuminnal vagy vérrel való feltöltése ajánlható. Bár az extracorporalis véráramlás sebességét több adat alapján és individuálisan érdemes meghatározni, iránymutató adat, hogy 10 kg testsúly alatt ne haladja meg a 100 ml/perc-et, kg között pedig a (testsúly 2,5) ml/perc a javasolt maximális áramlás. Az antikoagulációs szerként adott heparin dózisa a dialízis kezdetén 50 E/kg boluszban, majd 50 E/kg óránként, folyamatos pumpával, az ún. artériás vérszárba. Friss mûtéti seb, ill. a beteg esetleges mensese esetében a dialízis végén ekvivalens dózisú protaminra van szükség. GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

13 GYERMEKGYÓGYÁSZAT A hemodialízis-kezelés formái és fajtái A gyermekkorban alkalmazott hemodialízis-formák lényegében nem különböznek a felnõtteknél alkalmazhatókétól. A kezelés során alkalmazott eszközök és anyagok a dializátorok A csecsemõk, gyermekek kezeléséhez választott dializátoroknak két alaptípusa ismert. Korábban kizárólagosan lapfilterek (flat-plate) voltak használatosak, a méretek széles skálájával, melyek közül a legkisebb töltõvolumene 32 ml, felszíne pedig 0,2 m 2. További elõnyük, hogy kevésbé kell véralvadási problémával számolni, ill. a heparin igény kisebb. A kapilláris (hollow fiber) dializátor elõnye, hogy jobb vér- és dializálófolyadék-eloszlást biztosít, ezért a kezelés effektusa biztosabban tervezhetõ, mint az elõzõ típusnál. A legkisebb felszínû ezek között 0,5 m 2, 45 ml-es töltõ volumennel. A dializátor kiválasztásánál a beteg testméretén kívül figyelembe kell venni a laboratóriumi paramétereit is, valamint a hemodialízis-kezelés során elérni kívánt súlycsökkentés (ultrafiltráció) mértékét. A gyári adatok alapján számolható a különbözõ retenciós anyagok clearance-e, melyek közül az ureanitrogén emelendõ ki. Gyermekek kezelése során a cél az, hogy az ureaclearance ne haladja meg a 3 5 ml/kg/perc értéket. Ultrafiltrációval a testsúly 5%-kal csökkenthetõ anélkül, hogy ez a betegnek panaszt okozna. Az ultrafiltráció kiszámításában az egyes filterekre jellemzõ ultrafiltrációs koefficiens nyújt segítséget. A bioinkompatibilitással kapcsolatos kérdések a filterek membránjára, ragasztó- és sterilizálóanyagára vonatkozóan gyermekeknél is megfigyelhetõk (átmeneti fehérvérsejtszám-esés, komplementaktiválódás, ill. egyéb, anafilaktoid reakciók). Mindez a kezelés szoros követését teszi szükségessé, valamint gondos mérlegelést igényel a választott dializátor tulajdonságaival kapcsolatban. A nemkívánatos allergiás reakciók kivédése érdekében a filterek kezelés elõtti alapos átmosása (2 liter 0,9%-os NaCI) szükséges. Az egyéb eszközök és anyagok megegyeznek a felnõtt betegeknél használtakkal. A hemodialízis-kezelés gyakorlata A hemodialízis-kezelés gyakoriságát, ill. az egyes kezelések idõtartamát individuálisan lehet megadni. A kívánatos dialízis mértékének kiszámításához a vér ureanitrogén-szintjét, ill. annak dialíziskezelések közötti alakulását figyelembe véve az ún. ureakinetikus modell nyújt lehetõséget, mely figyelembe veszi az urea képzõdését, valamint a reziduális vizelettel és a dialízissel történõ ürülését (clearance-ét). Eszerint egyensúlyi helyzetet véve alapul a megjósolható ureaszint C t C o [e Kt/V + G/K (1 e Kt/V )] képlet alapján adódik, ahol C t és C o az ureakoncentráció 0 és t idõpontban, K a reziduális és a dializátor clearance-ének összege, t a két mérés idõpontja között eltelt idõ, G az ureaképzõdési ráta, V az urea megoszlási tere (a teljes víztér). A fenti képlet használata ismételt méréseket igényel, és a beteg normális tápláltsági állapotát feltételezi. Egyszerûbb megközelítésben azt mondhatjuk, hogy a dialíziskezelést úgy kell alakítani, hogy a Kt/V értéke nagyobb legyen mint 1,2. A mindennapos gyakorlatban az a cél, hogy a dialízis elõtti UN érték heti átlaga ne haladja meg a 30 mmol/l-t, ill. az urearedukciós ráta heti átlaga 65%-os legyen. Ez kb. 1,2 1,3 Kt/V értéknek felel meg SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

14 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG A beteg ideális, ún. száraz testsúlyának megállapításában a vérnyomás alakulása, valamint a mellkas-röntgenvizsgálat (szívnagyság, cardiothoracicus index, norm. <0,5) nyújt segítséget. A gyermekek folyadék- (és konyhasó-) fogyasztását úgy kell irányítani, hogy a dialízisek közötti súlygyarapodás ne haladja meg a száraz súly 5%-át. Mivel mind az ureanitrogén-szint, mind a testsúly csökkentése csak megfelelõ óvatossággal lassan vihetõ végbe. Egy kezelés idõtartama általában 4 5 óra. Az adekvát HD-kezelés A krónikus hemodialízis-kezelésben részesülõ gyermekek komplex ellátást igényelnek, ennek megfelelõen az adekvát ellátás széles körû feltételrendszer megvalósítását igényli. Személyi feltételek A dialízisosztályon: csecsemõ- és gyermekgyógyász és nefrológus szakképesítéssel rendelkezõ orvosok; nefrológiai szakápolói képesítéssel rendelkezõ nõvérek (max. 3 beteg/1 nõvér); dialízistechnikus; a krónikus betegek ellátásában járatos pszichológus; dietetikus; a betegek családjának szociális problémáival foglalkozó szociális munkás; pedagógus (részállásban); adminisztrátor; takarítószemélyzet. A dialízisosztályt mûködtetõ intézeten belül: megfelelõ gyermeksebészeti (érsebészeti) gyakorlattal bíró gyermeksebészeti osztály; a krónikus urémiás betegek ellátásában járatos aneszteziológiai és intenzív osztály; ügyeletet is biztosító radiomorfológiai osztály; 24 órás laboratóriumi háttér. Tárgyi feltételek: hemodialízis-gép: legalább bikarbonát-kezelésre és kontrollált ultrafiltrációra alkalmas, de kívánatos hemodiafiltrációra is szolgáló berendezés, az ezt a kezelési formát igénylõ (cardiovascularis instabilitásban szenvedõ) betegek számára; vízelõkészítés: ún. reverz ozmózis eljárással betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika (se. elektrolit, Ht, Hb); resuscitatióhoz szükséges felszerelés (intubálás, cardioversio), O 2 -ellátás és szívó (az ÁNTSZ által elõírt) légköbméter/beteg méretû dializálótér, megfelelõ betegváró és öltözõ-, valamint szociális helyiségekkel. Szakmai feltételek A kívánatos dialízisadag tekintetében a hemodialízis-kezelés gyakorlata címû fejezetben leírtak az irányadók. Ezen túlmenõen a krónikus urémiás gyermekek adekvát hemodialízis-kezelését gyógyszeres kezelés egészíti ki, a megfelelõ fejezetben leírtak szerint. GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

15 GYERMEKGYÓGYÁSZAT A VESEPÓTLÓ KEZELÉSEK ETIKAI GYAKORLATA A krónikus veseelégtelenségben szenvedõ gyermekek és családjuk komplex orvosi és szociális ellátást igényelnek. Ennek etikai követelményei a következõk: 1. A család, valamint életkorának megfelelõen a gyermek részletes felvilágosítása a betegség és a szükséges kezelések felõl. Ennek során ki kell térni a betegség kimenetelére kezelés mellett és kezelés nélkül, valamint a szóba jövõ kezelési formák megvalósításának menetére, továbbá a várható szövõdményekre. A felvilágosításnak tartalmaznia kell a lehetséges vesepótló kezelési formák teljes sorát (hemodialízis és annak fajtái, peritonealis dialízis és annak formái, vesetranszplantáció halottból, élõ rokonból, valamint preemptív vesetranszplantáció). 2. A felvilágosítást követõen a kezelõorvos-csoport a szülõkkel (és lehetõség szerint a beteggel) együtt állapodjon meg abban, hogy mely vesepótló kezelést választják, feltételezve azt, hogy a választásnak szakmai kontraindikációja nincs. 3. Szakmai kontraindikációt képezhet: - hemodialízis esetében a vérnyerés lehetõségének megoldhatatlansága; - peritonealis dialízis esetén a hasüreg és/vagy a peritoneum alkalmatlansága (pl. lezajlott mûtétek miatti adhéziók vagy egyéb hasûri fejlõdési rendellenesség); - transzplantáció esetén aktív tumoros folyamat. (Bilaterális Wilms-tumor esetén a sikeres kezelés befejezését követõ egy év után amennyiben tumorra utaló adat nincsen a transzplantáció nem kontraindikált. Nem kontraindikált a transzplantáció akkor sem, ha a nem renalis tumor kezelése sikeresen befejezõdött.) Ugyancsak transzplantációs kontraindikációt jelent a krónikus infekció, beleértve a HIV-fertõzést is. Minden típusú vesepótló kezelésnél és annak bármely fázisában kontraindikációt jelenthet: - súlyos, definitív mentális retardáció, amely a kezelés mindennapos gyakorlatához szükséges minimális kollaborációt is akadályozza; - a beteg életminõségének alapvetõen megrendült állapotában a szülõ kérése a vesepótló kezelés folytatásának megszüntetésére, amennyiben ezzel a kezelõorvos-csoport is egyetért. A vesepótló kezelés célja (etikai szempontból is) a beteg lehetõség szerinti teljes orvosi és társadalmi rehabilitációja. Ennek elérése céljából a kezelési-gondozási idõszakban rendszeres kapcsolattartásra van szükség a beteggel és annak családjával, melynek során a kezelõorvos részletes tájékoztatást ad a beteg aktuális állapotáról. Egyúttal a kezelõ személyzet igyekszik tájékozódni a beteg otthoni helyzetérõl, állapotáról, beleértve a nem medicinális problémákat is. IRODALOM 1. Bourquelot P, Cussenot O, Corbin P, et al. Microsurgical creation and follow-up of arteriovenous fistulae for chronic hemodialízis in children. Pediatr Nephrol. 1990;4: Donckerwolcke RA, Chantler C. Dialysis therapy Hemodialysis. In: Hollyday MA, Barrat TM, Vernier RL (eds.). Pediatric Nephrology sec. ed. Baltimore Williams. Wilkins, 1987, Evans JHC, Smye SW, Brocklebank JV. Mathematical modeling of hemodialysis in children. Pediatr Nephrol. 1992;6: Harmon WE, Spinozzi N, Meyer A, Grupe WE. Use of protein catabolic rate to monitor pediatric hemodialysis. Dial Transplant. 1981;10: Mahan JD, Maurer SM, Nevins TE. The Hickman catheter: A new hemodialysis access device for infants and small children. Kidney Int. 1983;24: Morbidity and Mortality of Dialysis. NIH Consens Statement nov 1 3;11(2): Moss AH, McLaughlin MM, Lempert KD, et al. Use of a silicone catheter with a Dacron cuff for dialysis short-term vascular access. Am J Kidney Dis. 1988;12: Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1960;6: Raja R, Kramer M, Alvis R, Goldstein S, DeLosAngeles A. Comparison of double lumen subclavian with single lumen catheter. One year experience. Am Soc Artif Intern Organs. 1984;30: Raju S. PTFE grafts for hemodialysis access. Ann Surg. 1987;206: Shusterman NH, Kloss K, Mullen JL. Successful use of double-lumen, silicone rubber catheters for permanent hemodialysis access. Kindney Int. 1989;35: Vanholder R, Hoenich N, Ringoir S. Adequacy studies of fistula single-needle dialysis. Am J Kid Dis. 1987;10(6): SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

16 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG VESETRANSZPLANTÁCIÓ GYERMEKEKEN A veseátültetés a gyermekkori vesepótló kezelés alapvetõ célja, még akkor is, ha a dialízis kezelés terén jelentõs technikai fejlõdés következett be az elmúlt évtizedekben. Míg a dialízis kezelés alatt a gyermekkorban számos alapvetõ kérdés (hossz- és súlygyarapodás, osteodystrophia, anémia, szomatomentális fejlõdés) megoldatlan, ill. szubsztitúciós kezelést igényel, addig a sikeres vesetranszplantációt követõen mind a medicinális, mind a szociális rehabilitáció esélyei jelentõsen javulnak. Már gyermekeknél is több mint negyedszázados tapasztalat gyûlt össze a korábban egyértelmûen fatális kimenetelû krónikus veseelégtelenség (KVE) legeredményesebb kezelésérõl, a veseátültetésrõl. Finanszírozási adatok BNO Ápolási idõ: átlag min. max. (nap) N1650 Transzplantátum rejectiója N1680 Egyéb rendellenességek A transzplantáció indikációja gyermekkorban Alapos és körültekintõ meggondolást igényel annak eldöntése, hogy milyen feltételek mellett végezhetõ el optimálisan a veseátültetés gyermekeknél. Tekintettel a hosszú ideig tartó dialíziskezelés számos elõnytelen hatására, a transzplantációt teljességgel kizáró körülmények száma csekély. Ezek az alábbiak: rekurráló vagy metasztázissal járó tumor; az immunszuppresszió kedvezõtlen hatással lehet az alapbetegségre; Wilms-tumor esetén bilaterális nephrectomiát követõen, egyéves tünetmentesség után kerülhet sor veseátültetésre: krónikus infekció, beleértve a HIV-fertõzést; súlyos extrarenalis betegség, pl. végállapotú májelégtelenség vagy korrigálhatatlan szívbetegség; ezekben az esetekben a kombinált szervtranszplantáció lehet a járható út; súlyos pszichomotoros retardáció vagy pszichiátriai betegség; az orvosi elõírások tartós és jelentõs elhanyagolása (non-compliance). A recipiens életkora Bár vannak adatok sikeresen végrehajtott veseátültetésrõl akár egyéves kor alatti gyermekeknél is, a csecsemõ kisded korosztályban végrehajtott, tartósan eredményes mûtétek száma csekély. Az EDTA adatai alapján egy 1992-ben végzett felmérés szerint a gyermekekre specializálódott transzplantációs csoportok 17%-a 8 kg-os, 28%-a 10 kg-os testsúlyt jelölt meg mint mûtétre alkalmas alsó határt. Kétségtelen ugyanakkor, hogy a 6 éves kor alatt beültetett cadaver graftok egyéves túlélése amerikai közlemények szerint az elmúlt évtizedben 33%-ról 60 90%-ra emelkedett. Tény, hogy a csecsemõ-/gyermekkori kognitív funkciók fejlõdése csak a korán elvégzett mûtéttel biztosítható. Különösen a kis súlycsoportú recipiensek esetén az alábbi meggondolásoknak kell jelentõséget tulajdonítani: multidiszciplináris betegellátás; körültekintõ intraoperatív folyadékbevitel; a beteg méretéhez képest nagy a vese mérete; a graft esetleg (a szokásostól eltérõen) intraperitonealis elhelyezést igényelhet, az artériás anasztomózist pedig az a. iliaca communison vagy az aortán kell kialakítani; el kell kerülni a graftfunkció beindulásának késését; a graft beindulásáig cyclosporin- helyett T-lymphocyta-ellenes kezelés alkalmazása lehet indokolt. GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

17 GYERMEKGYÓGYÁSZAT A donor életkora Az az efemi meggondolás, hogy kisgyermeknek kis vesét kell beültetni, nem igazolódott be. Sem etikai, sem technikai okokból (gyakori artériás trombózis) nem javasolható ezért pl. anencephaliás újszülött donornak. De még a 10 éves kor alatti donorokból származó graftoknak is rosszabb a túlélése, mint az ennél idõsebbek esetén. Igaz ugyan, hogy a beültetett kisebb vese képes növekedni, de sokkal sérülékenyebb is (mind a hideg ischaemiás idõ elhúzódása, mind a bonyolultabb anasztomóziskialakítás megnöveli az artériás trombózis, ill. az akut tubularis nekrózis kialakulásának valószínûségét. Vannak adatok arra is, hogy immunológiailag is sérülékenyebbek a nagyon fiatal donortól származó vesék, ami a rejectiók gyakoriságát emeli. Végeredményben a gyermek donoroktól származó vesék túlélése gyermek recipiensek esetén 20 40%-kal alatta marad a felnõtt donorokéból származónak. A vesetranszplantált gyermekek gondozása A vesetranszplantált gyermekek gondozása során az alábbiakat kell figyelembe venni: 1. A vesefunkciók követése A transzplantált vese mûködését rendszeresen ellenõrizni kell, mivel reverzibilis vagy irreverzibilis funkcióromlást okozhat az akut rejectiós epizód, a krónikus rejectio (transzplantációs glomerulopathia), a húgyúti infekció (pl. húgyúti malformáció, reflux mellett végzett transzplantáció), az egyéb bakteriális, virális (CMV, EBV) fertõzés. A szükséges kontrollvizsgálatok gyakorisága függ a beteg, ill. a transzplantált vese állapotától. Általánosságban az ajánlott menetrend a következõ: elsõ 6 hónap: hetente; 7 12 hónap: 2 hetente; hónap: 3 4 hetente kontroll; a továbbiakban a beteg állapotától és a graft mûködésétõl függõen 6 12 hetente. Akut betegség, ill. egyéb panasz (pl. vizeletmennyiség csökkenése) esetén soron kívüli kontroll szükséges. 2. A gyógyszeres kezelés mellékhatásainak követése Az immunszuppressziós kezelés során alkalmazott folyamatos gyógyszeres kezelés miatt figyelemmel kell lenni az alábbi mellékhatásokra: szteroidkezelés: elhízás, cushingoid küllem, szemlencse hátsó fali kataraktája, szénhidrátanyagcsere-zavar, gastrointestinalis tünetek, növekedési elmaradás stb.; cyclosporin A-kezelés: nephrotoxicitas, hypertrichosis, gingiva hyperplasia; a cyclosporinkezelés rendszeres gyógyszer-vérszint ellenõrzéseket is igényel, és a szükséges dózist ennek alapján kívánatos beállítani; a gyógyszerszint-ellenõrzés felhívhatja a figyelmet arra, ha a beteg gyógyszerszedési fegyelme nem megfelelõ (non-compliance); azathioprin- (Imuran ) kezelés: leukopenia, thrombocytopenia, bõrvérzések, limfoid tumor; mikofenolát-mofetil- (CellCept ) kezelés: gastrointestinalis tünetek, anémia, leukopenia, thrombocytopenia, CMV-infekció stb SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

18 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG 3. Radiomorfológiai ellenõrzés: A graft állapotának rendszeres, legalább évenkénti radiomorfológiai követése (ultrahang, Doppler, szcintigráfia, cisztográfia, esetleg intravénás urográfia) szükséges; további rendszeres radiomorfológiai ellenõrzés szükséges hipertónia fennállása esetén, valamint a csontrendszer állapotának vizsgálata céljából. 4. Hisztológiai vizsgálat A graft szövettani vizsgálata szükséges: akut rejectio (szteroid rezisztencia); cyclosporin-nephrotoxicitas gyanúja; rekurráló alapbetegség (pl. FSGS) esetén. 5. Szubsztitúciós kezelés: a transzplantációt követõen a gyermekek egy részénél a korábban kialakult növekedési elmaradás kiegyenlítõdhet, megszûnhet; más betegeknél rosszabb graftmûködés miatt vagy egyéb okokból kifolyólag ez nem következik be, ezért rekombinált humán növekedési hormonnal való kezelés válik indokolttá; az ilyen kezelés alatt álló betegek a potenciális rejectiós epizód veszélye miatt fokozottabb ellenõrzést igényelnek; a romló graftfunkció renalis eredetû anémia kialakulásához vezethet, amely miatt még az esetlegesen szükségessé váló dialíziskezelés megkezdése elõtt rekombinált humán eritropoetinkezelés válik szükségessé; a még mûködõ, de már renalis insufficientia tüneteit mutató graft miatt osteodystrophia alakulhat ki vagy a meglévõ elváltozás súlyosbodhat, ezért aktív D-vitamin-kezelés (Rocaltrol ) válik szükségessé. 6. Pszichoszociális gondozás Ezen betegek pszichoszociális rehabilitációja, még jól mûködõ transzplantátum esetén is: a család részérõl fokozott erõfeszítést és a kezelõ személyzet részérõl rendszeres támogatást igényel; ehhez a pszichológus és a szociális munkás hatékony közremûködése szükséges. IRODALOM 1. Alexander SR, Arbus GS, Butt KM, et al. The 1989 report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Nephrol. 1990;4: Arbus GS, Geary DF, McLorie GA, et al. Pediatric renal transplants: a Canadian perspective. Kidney Int. 1986;30:S31 S Ettenger RB, Rosenthal JT, Marik J, et al. Improved cadaveric renal transplantation outcome in children. Pediatr Nephrol. 1991;5: Ettenger RB, Rosenthalt JT, Marik J, et al. Successful cadaveric renal transplantation in infants and young children. Transplant Porc. 1989;21: Harmon WE, Stablein D, Alexander SR, Tejani A. Graft thrombosis in pediatric renal transplant recipients; a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Transplantation. 1991;51: Loirat C, Ehrich JH, Geerlings W, Jones EHP, Landais P, Malück NP, Margreiter R, Raine AEG, Salmela K, Selwood NH, Tufveson G, Valderrabano F. Report on management of renal failure in children in Europe, XXIII, Nephrol Dial Transplant. 1994;9: McEnery PT, Stablein DM, Arbus G, Tejani A. Renal transplantation in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. N Engl J Med. 1992;326:S McEnery PT, Stablein DM, Arbus G, Tejani A. Renal transplantation in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. N Engl J Med. 1992;326:S Penn I. Renal transplantation for Wilms tumor: report of 20 cases. J Urol. 1979;122: Rosenthal JT, Ettenger RB, Ehrilch RM, Fine RN. Technical factors contributing to successful kidney transplantation is small children. J Urol. 1990;114: GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

19 GYERMEKGYÓGYÁSZAT 11. Shoskes DA, Halloran PF. Ischemic injury induces altered MHC gene expression in kidney by an interferon-gamma-dependent pathway. Transplant Proc. 1991;23: So SK, Change PN, Najarian JS, Mauer SM, Simmons RL, Nevins TE. Growth and development in infants after renal transplantation. J Pediatr. 1987;110: So SK, Gillingham K, Cook M, et al. The use of cadaver kidneys for transplantation in young children. Transplantation. 1990;50: A RENALIS ANAEMIA KEZELÉSE A veseállományt pusztító betegségekben a vese által termelt vérképzõ hormon (eritropoetin) termelése csökken, ezért anémia alakul ki. A veseelégtelenség elõrehaladtával a kialakuló toxikus állapot a vérszegénységet súlyosbítja, ebben szerepet játszik egyebek mellett az urémiában érvényesülõ oxidatív stressz, az antioxidáns védekezõ mechanizmusok gyengült volta, a vörösvérsejtek fokozott törékenysége. Az anémiát súlyosbítják a rejtett vérzések a gyomor-bél huzamból, valamint a magasabb parathormonszint. Mindezek az elváltozások az alapbetegségtõl is függõen jóval azelõtt kialakulhatnak, hogy a vesepótló kezelés szükségessé válna. További vérveszteséghez vezet a mûvesekezelés során a szerelékben maradt vérmennyiség. A vérszegénység kezelése korábban a rendszeres transzfúziókból állt. Ez a fertõzésveszély mellett (vírusok: hepatitis B, C, E, G, CMV, HSV, HIV stb., baktériumok, protozoonok) a szétesõ vörösvérsejtekbõl felszabaduló vas miatt vaslerakódáshoz vezetett, valamint allergizálhatta a beteget, ami a késõbbi veseátültetés esélyeit rontotta. Az anémia korszerû gyógyítását a humán rekombináns eritropoetinkezelés bevezetése teremtette meg. Gyermekkorban figyelembe véve a transzfúziók hátrányos hatásait már a dialízist megelõzõ fázisban törekedni kell az anémia komplex terápiájára: ebben a fázisban még az esetleges vashiány felszámolására, a malnutritio rendezésére, az esetleges hyperparathyreosis kezelésére. Amennyiben mindezen okok kivizsgálása és szükség szerinti kezelése után sem javul az anémia, szükséges az eritropoetinkezelés bevezetése. A kezelés szövõdményeként hipertónia és annak következményei alakulhatnak ki, melyek szoros követést és megfelelõ terápiát igényelnek. Diagnosztika Alacsony Ht-, Hb-szint mellett az emelkedett plazma Hb és reticulocytaszám a hemolízisre utal. Az alacsony ferritinszint és az alacsony szérum-vaskoncentráció a vashiányra kórjelzõ. Az anémia azonban a vesebetegségek gyakran egyedüli prezentációs tünete, tehát terápiarezisztens anémia kivizsgálása során vesebetegségre is gondolni kell, és az alapvetõ vesefunkciós vizsgálatokat el kell végezni. Laboratóriumi vizsgálóeljárások Vérvizsgálatok Teljes vérkép, reticulocytaszám és vérsejtsüllyedés. A diagnózis felállításakor, ismétlés a betegség stádiumától függõen. Eritropoetinnel kezelt renalis anaemia felmérésére havonta 2-szer, 3 6 havonta 1-szer. Klinikai kémiai vizsgálatok: vesefunkciós vizsgálatok: se. karbamidnitrogén, kreatinin, Na, K, CI, Ca, P, alkalikus foszfatáz, húgysav; a diagnózis felállításakor, a konzervatív kezelés beállításakor heti 2-szer, stabil állapotban a súlyossági foktól függõen 1 12 havonta; SZEPTEMBER GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

20 KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG szérumvas, vaskötõ kapacitás, szaturáció, szérumferritin vizsgálata; a diagnózis felállításakor, majd az anémia súlyosságától függõen 1 3 havonta, stabil állapot esetén 3 12 havonta; renalis osteodystrophia esetén a parathormon és 1-25-dihidroxi-D-vitamin szintjének meghatározása; a diagnózis felállításakor, a konzervatív kezelés beállításakor havonta, stabil állapotban a súlyossági foktól függõen 6 12 havonta; vércsoport-meghatározás, keresztpróbák transzfúzióhoz; Vérnyomás-monitorozás. hipertónia esetén; a diagnózis felállításakor, a terápia beállításakor havonta 2-szer, majd a súlyosságtól függõen 3 12 havonta. Terápia 1. Rekombináns humán eritropoetin. Gyermekeknél kimutatható renalis anaemia esetén ajánlatos már a dialízist megelõzõ stádiumban alkalmazni. 2. Adagolás módja: szubkután, így az intravénás adagok kétharmada fele elegendõ lehet. Ugyanakkor hemodialízissel kezelt kisgyermekeknél elfogadandó, hogy e pszichésen érintett gyermekek a dialízis alkalmával vénásan kapják meg a szükséges adagot. 3. A kezdeti dózis 100 E/kg, heti 2 3 alkalommal, a fenntartó adag E/kg körül van. 4. Kiegészítõ kezelés: per os, szükség esetén intravénás vasterápia. Amennyiben kezdeti vashiány kimutatható, annak rendezésére, majd a kezelés során kialakuló hiány pótlására folsav, E- vitamin. 5. Hipertónia esetén antihipertenzív kezelés (lásd a megfelelõ fejezetben). GYERMEKGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER