Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A SZÉDÜLÉSES BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJÁRÓL ÉS KEZELÉSÉRÕL Készítette: A Fül orr gégészeti Szakmai Kollégium I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOK 1. A szédülés definíciója A szédülés a térérzékelésnek olyan zavara, mely több szervrendszer, többek között a bel sõ fülbõl kiinduló egyensúlyrendszer mûkö dészavarának következtében jöhet létre. A fül orr gégész a testtartás és egyensúlyszabályozó rendszer zavarainak kezelésében vesz részt, más szakmákkal együtt. Még közelebbrõl a belsõ fül, az egyensúlyideg, és az agytörzsi vestibularis magok egyes betegségei, vagyis az ún. perifériás vestibularis rendszeri betegsé gek tartoznak a fül orr gégészet tárgykörébe. 2. Csoportosítás A perifériás szédüléses betegségek többféle képpen csoportosíthatók. A hagyományos cso portosítás szerint etiológiai szempontból (tra umák, gyulladásos, tumorok, vaszkuláris káro sodások, egyéb), illetve topikai diagnosztikai szempontból (labyrinthus, azaz végkészülék betegségek, a VIII. agyideg betegségei, és az agytörzsi vestibularis magvak betegségei) cso 1. TÁBLÁZAT. portosíthatjuk a vestibularis rendszert érintõ betegségeket. Az agytörzsi magok betegségeit általában a neurológus kezeli, a diagnosztiká ban azonban gyakran kéri fül orr gégész segít ségét a végkészülék eredet kizárására. Amennyiben a beteg fõ panasza a szédülés, fülzúgás, halláscsökkenés, úgy elõfordulhat, hogy a beteget természetesen neurológiai konzílium után fül orr gégész kezel tovább. 3. Vestibularis vizsgálatok A. Minimális eszközigény (regisztrálás nélkül): fülészeti kézimûszerek, Bartels szemüveg, hideg meleg folyóvíz, vízhõmérõ, 1 orvosi ágy, 1 forgatószék. Audiológiai vizsgálatok lehetõ sége szükséges. B. Otoneurológiai laboratóriumok berendezései: Ingerlõ berendezések. A követõ szemmozgások vizsgálatára alkalmas stimulátorok. A kalorikus ingerléshez a vizet vagy levegõt melegítõ és hûtõ berendezések. Forgatásos ingerléshez is különbözõ elektro mos forgatószékek. VÉGKÉSZÜLÉK VIII. AGYIDEG BETEGSÉGEI AGYTÖRZSI VESTIBULARIS BETEGSÉGEI MAGOK BETEGSÉGEI Traumák Commotio labyrinthi, Pyramiscsont törés Contusio cerebri perilympha fistula, pyramistörés Gyulladások Labyrinthitis, Neuronitis vestibularis, Herpes zoster oticus, Keringési eredetû Ictus károsodások cochleovestibularis Neurovaszkuláris Vertebrobasilaris kompresszió keringészavar Tumorok Vestibularis schwannoma Agytörzsi tumorok Endolympha M. Meniere, BPPV kóros állapotai Egyéb Toxikus károsodások Neuropátiák Degeneratív folyamatok Regisztráló berendezések. Vestibulospinalis reflexek (craniocorpográfia, pusturográfia), illetve avestibulooculáris (elektronystagmográfia, fotoelektronystagmo gráfia, videonystagmográfia) reflexeket re gisztrálják. Egyéb: vestibularis kiváltott válasz, vesti bularisan kiváltott myogen potenciálok vizsgálata. Értékelõ berendezések. Számítógép, különbözõ értékelõ szoftverek. C. Vizsgálat részei: Spontán nystagmus (vestibulo ocularis refle xek) vizsgálata. Statokinetikus próbák (vestibulospinalis ref lexek) Romberg, Bárány féle félremutatás, vakjárás, helyben járás. Pozícionális nystagmus vizsgálata (helyzeti, helyezési nystagmus, Hallpike manõver). Követõ szemmozgások vizsgálata. Termikus vagy kalorikus ingerlés. Forgatásos vizsgálatok. Mechanikus ingerlés (fistula tünet vizs gálata). D. Az otoneurológiai diagnózist segítõ egyéb vizsgálatok: Audiológiai vizsgálatok. Agytörzsi akusztikus kiváltott válasz vizsgála tok (BERA). Laboratóriumi vizsgálatok. Hagyományos röntgenvizsgálatok. Szemészeti Modern képalkotó eljárások. Ultrahangvizsgálatok. 4. Betegségek Végkészülék betegségei Commotio Labyrinthi 1. Definíció Fejsérülések alkalmával a labyrinthust érõ in direkt erõmûvi behatás, annak mindkét ré szén okozhat bevérzéseket, röntgenvizsgá lattal fel nem fedezhetõ mikroszkopikus tö réseket. A cochleát érõ sérülés idegi eredetû hallás romlást okoz, általában a magas hangok te rületén jelentkezik, mindkét oldalon. Az egyensúlyszervet érintõ sérülés következ tében bizonytalanságérzés, egyensúlyzavar, pozícionális vertigo és pozícionális nystag mus léphet fel, az otolith károsodás jele ként. Egyidejûleg enyhe agytörzsi contusio is elõfordulhat, mely súlyosbíthatja a labyrin thus commotiót olyan módon, hogy lassab 18 I MAGYAR ORVOS

2 2. TÁBLÁZAT. A SZÉDÜLÕ BETEG KIVIZSGÁLÁSI ALGORITMUSA SZÉDÜLÉST PANASZOLÓ BETEG JÁRÓKÉPES, VEGETATÍV TÜNETEK NÉLKÜL JÁRÁSKÉPTELEN, VEGETATÍV TÜNETEKKEL RÉSZLETES KIVIZSGÁLÁSIALGORITMUS NYSTAGMUSA VAN NYSTAGMUS NINCS ELINDÍTÁSA Labor Fül orr Neurológiai Szédüléscsökkentõ gyógyszer Vegetatív tünetek Diszharmonikus Harmonikus vizsgálatok gégészeti rendelõ és szédülés csökkentése tünetcsoport tünetcsoport rendelõ Neurológiai Fül orr Belgyógyászati osztály gégészeti osztály osztály TOVÁBBI, CÉLZOTT VIZSGÁLATOK Otoneurológia Carotis vertebralis Doppler Képalkotó eljárások Audiológia Kiváltott válasz vizsgálatok (BERA) ban, illetve egyáltalán nem alakul ki centrális kompenzáció. Így viszonylag kisfokú fejsérü lés után is kellemetlen, a beteget sokáig kín zó panaszok maradhatnak vissza. Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tym panometria, stapedius reflex vizsgálat, a hal lásromlás cochlearis vagy retrocochlearis jel legének elkülönítésére küszöb feletti vizsgá latok). Schüller felvétel. Spontán vestibularis tünetek és pozí cionális nystagmus monitorozása, kalorikus ingerlés. Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikál ja, koponya CT). Koponya és belsõ fül CT vizsgálata. rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). Koponya MR. Neurológiai kontrollvizsgálatok. A kezelés tüneti. Súlyos állapot, járásképtelenség, vegetatív tüne tek esetén osztályos kezelés. Elhúzódó pana szok esetén tartós ambuláns kezelés szükséges (szédüléscsökkentõ gyógyszerek, vestibularis tréning). Eszméletvesztés esetén neurológus bevonása kötelezõ Pyramiscsont-törés A pyramis haránttöréskor a törésvonal lényegé ben merõleges a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a labyrinthust vagy a meatust, benne a VII. és VIII. agyideggel. A piramistö rések 20% a haránttörés. Az esetek 50% ában érintett a facialis és a cochleovestibularis ideg. A pyramis hosszanti törésekor a törésvonal párhuzamos a pyramis tengelyével. A piramistö rések 80% a hosszanti törés. A törésvonal általá ban a középfül struktúráit érinti, hallócsontlán colati megszakadással, de rendszerint a laby rinthust és a VIII. agyideget megkíméli. Ilyen esetekben a hallásromlás inkább vezetéses jelle gû, a szédülés csak átmeneti. A tünetei attól függenek, hogy mely struktúrá kat károsít a törésvonal. Haránttörésnél: Nagyfokú hallásromlás, szé dülés, perifériás facialis bénulás. Hosszanti tö rés esetén vezetéses hallásromlás, esetleg haematotympanon lehetséges. Didaktikai okokból a pyramistörést itt, a labyrinthus sérü léseinél tárgyaljuk, de elõfordulhat a VIII. agy ideg sérülése is. nometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallás romlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegé nek elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok. Belsõ fül CT vizsgálata. Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus ingerlés. Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikál ja, koponya CT). N. facialis állapotának felmérése. Koponya és belsõ fül CT vizsgálata. rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). N. facialis elektrodiagnosztikai tesztek. Koponya MR. Neurológiai kontrollvizsgálatok. A kezelés tüneti. Súlyos állapot, járásképtelenség, vegetatív tüne tek esetén osztályos kezelés. Elhúzódó pana szok esetén tartós ambuláns kezelés szükséges (szédüléscsökkenõ gyógyszerek, vestibularis tréning). Eszméletvesztés esetén neurológus bevonása kötelezõ. Amennyiben a középfül sérült, a hallás javí tására tympanoplasztikai megoldások mérle gelendõk Perilympha fistula A belsõ fület ért mechanikus traumák a peri lympha tereket határoló membránok sérülését eredményezik. Ekkor alakulnak ki a perilympha fistulák. Két módon jöhetnek létre: explozív úton: a megnövekedett vénás nyo más tevõdik át a belsõ fülre, implozív út: a dobüregi nyomás hirtelen foko zódik, ez tevõdik át a belsõ fülre. 2. Tünetei Cochlearis részrõl a hallás hirtelen, gyors romlá sa, kifejezett fülzúgás jelentkezik. Néha elõfor dulhat vezetéses hallásromlás is. A betegek többsége a panaszok kezdete elõtt pattanó han got hall a fülében. Vestibularis részrõl több csoportra oszthatók a fistulák: Félkörös ívjárat fistula: A vestibularis mûkö dészavar gyakoribb, mint a hallászavar. A fis tula okozta rosszullét Meniere es rohamra hasonlít. Otolith típusú fistula: leggyakrabban pozí cionális nystagmus jelentkezik. 20 I MAGYAR ORVOS

3 nometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallás romlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegé nek elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok). Schüller, Stenvers felvétel korlátozott érté kû, belsõ fül CT vizsgálata. Spontán vestibularis tünetek és pozícionális nystagmus monitorozása, fistula tünet vizsgá lata, kalorikus ingerlés. Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikál ja, koponya CT). rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). Konzervatív (a kivizsgálás ideje alatt osztályon): Konzervatív kezelés: abszolút ágynyugalom, megemelt fejjel kb. 6 hétig. Sebészi (osztályon): A fistula sebészi zárása ja vasolt. A középfül mûtéti feltárása és a perilym pha fistula zárása zsírral, fasciával, izommal Labyrinthitis A labyrinthitis a belsõ fül gyulladásos betegsége. A fertõzés létrejöhet hematogén úton vagy lehet indukált labyrinthitis. Ekkor a környe zetrõl terjed a fertõzés a belsõ fülre. Ezek le hetnek: 1. ascendáló (tympanogén) formája, amikor a dobüreg felõl éri a fertõzés a labyrinthust, vagy 2. descendáló formája, amikor az endocranium felõl indul a fertõzés, például meningitis kap csán. Ráterjedhet a fertõzés a labyrinthusra direkt úton, baleseti sérülés, törés, egyéb trauma folytán. Leggyakrabban azonban a cholestea toma nyitja meg a labyrinthus üregrendszerét. A gyulladás kiterjedését tekintve megkülön böztetünk körülírt formát (labyrinthitis circum scripta) és diffúz labyrinthitist, mely utóbbinak serosus és purulens formája lehetséges. A tüne tek a kiterjedéstõl függnek. A diffúz labyrinthitisben cochlearis és vestibu laris tünetek láthatók, melyek kezdetben izgal miak, késõbb kiesési tünetek láthatók. Az izgal mi tünetek rövid ideig tartanak. Amikor enyhe, serosus labyrinthitisbõl purulens labyrinthitis lesz, mind a hangvillával a Weber lateralizáció, mind a nystagmus iránya megfordul. Serosus labyrinthitis esetén a funkció hely reállítására van remény, purulens labyrinthitis kialakulása esetén a cochleovestibularis mûkö dés véglegesen elvész. Cochlearis részrõl izgal mi tünet a fokozott zajérzékenység, hangtor zulás (diplacusis disharmonica). A cochlea pusztulása után a hallás elvész, de zavaró fül zúgás maradhat vissza. Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius ref lex Schüller felvétel. Spontán vestibularis tünetek és pozícionális nystagmus monitorozása, fistula tünet vizsgá lata. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, mûtét elõtti kivizsgálás). Vírus serológia (CMV, HS, VZV). Belsõ fül CT vizsgálata. Konzervatív kezelés: hematogén vagy de scendáló labyrinthitisben jön szóba. Osztá lyon történik, széles spektrumú antibiotikus kezelés, vírusos eredet esetén antivirális ke zelés. Sebészi kezelés: Osztályon történik. Otogen labyrinthitisben mielõbbi fülmûtét. Széles spektrumú antibiotikus kezelés. Hangvillával rendszeres hallásellenõrzés, nystagmus ágy mel letti ellenõrzése, szükség esetén neurológiai kontroll Ictus cochleovestibularis A betegség a cochleovestibularis végkészülék hirtelen károsodását jelenti, de a leggyakrabban mégis a vaszkulárisnak gondolt léziók esetén használjuk. A kórkép lényege az art. labyrinthi vagy az arteria cerebelli inferior anterior (AICA) átmeneti vagy végleges elzáródása, enyhébb esetben ezek apróbb végágainak elzáródása. A beteg hirtelen kialakuló hallásromlást, fülzú gást és szédülést panaszol. Hirtelen nagyfokú percepciós hallásromlás, vagy súlyosabb esetben teljes hallásvesztés mellett enyhébb vagy súlyo sabb szédülés, harmonikus tünetcsoport, néha két három napon át tartó járásképtelenség, há nyinger, hányás is létrejön. A vérellátási zavar miatt a hallásromlás többnyire cochlearis jelle gû. A beteg kifejezett fülzúgást is panaszol. nometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léziók elkülönítésére szolgá ló audiológiai vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetõség ellenõr zése. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, véralva dás, hemoreológia). Nystagmográfia, BERA vizsgálat, carotis ver tebralis Doppler Belsõ fül CT vizsgálata, koponya MR vizs gálat, nyakcsigolyaröntgen. Szemészet (szemfenék ereinek vizsgálatára). Belgyógyászati vizsgálat (vaszkuláris rizikófak torok keresése). III. Az ictus cochlearis kezelése Egységes kezelési elvek nem alakultak ki. Az idõfaktor döntõ jelentõségû. Tapasztalatok sze rint, ha 2 3 napon belül nem kezdõdik meg a ke zelés, a hallás visszatérésére alig van remény. Hemodilúciós kezelés, mikrocirkulációt javító szerek (vinpocetin, pentoxifillin, piracetam), thrombocyta aggregáció gátló, sz.e. antiemeti kus kezelésre, szédülést csökkentõ készítmé nyekre. Hiperbárikus oxigénterápia (eredmény kétséges). Ganglion stellatum blokád (megen gedhetõ, nem mindig hatásos). Kortikoszteroid kezelés hatásosságáról megoszlanak az irodalmi adatok M. Méniere A Meniere betegség az endolympha túlproduk ciója vagy felszívódási zavara miatt keletkezõ, rohamokban jelentkezõ belsõfül megbetegedés. A rohamok néhány órán keresztül tartanak, álta lában féloldali fülzúgással, fülteltség érzéssel, hallásromlással, heves forgó szédüléssel és há nyingerrel járnak. Napjaink teóriája szerint az endolympha teret határoló membránok idõnként megrepednek, a magas K+ tartalmú endolympha a perilymphá val keveredik, és az afferens cochlearis és vesti bularis rostokat átmenetileg paralizálja. Ez len ne a roham patomechanizmusa. A sérülés órák alatt záródik, a normális ionegyensúly helyreáll. A leírt folyamat ismétlõdhet. MAGYAR ORVOS I 21

4 Cochlearis részrõl hirtelen fellépõ erõs, búgó, mély hangú fülzúgás jelentkezik. A hallásrom lás idegi jellegû, és inkább a mély hangok terü letén észlelhetõ. A küszöb feletti vizsgálatok során recruitment igazolható, tehát szõrsejt lézió áll fenn. Vestibularis részrõl pár órán ke resztül fejmozdításra fokozódó heves, forgó jellegû szédülés jelentkezik, hányingerrel, há nyással. A roham alatt harmonikus tünetcso portot észlelhetünk. Súlyossági fokozatok: I. A betegség kezdeti szakában a rohamok kö zött a beteg panasz és tünetmentes. Hallása normalizálódott, szédülése nincs. II. A második stádiumban a beteg hallása nem normalizálódik, a mély hangok területén vagy minden frekvencián mérsékelt fokú hallás romlása van, mely azonban fluktuál. Ez a hul lámzás kb db, audiométerrel mérhe tõ. A rohamok halmozódnak, de rohammen tes állapotban egyensúlyzavar nincs. A fülzú gás állandósul. III. Az elõrehaladott, harmadik stádiumú beteg ségben a hallás már állandóan rossz, a fülzú gás erõs. A szédüléses rohamok gyakoriak, közte a beteg nem nyeri vissza teljes egyen súlyát. nometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, recruit ment kimutatására szolgáló küszöb feletti vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetõség vizsgálata. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). Koponya MR BERA Elektrocochleográfia. Otoakusztikus emisszió (a hallás monitorozá sára kémiai labyrinthectomia esetén). rögzítése (labyrinthus megszüntetõ elzárások elõtt kötelezõ!). Glicerin teszt. Belsõfül CT. Pszichiátriai konzílium a következményes pszichés reakciók kezelésére. Egységes kezelési séma nem alakult ki. Mindig vannak új terápiás próbálkozások, egy részük bi zonyíthatóan jó hatású, másik részük nem váltja be a hozzá fûzött reményeket. A terápiás próbálkozások célja: A heveny roham kezelése. A további rohamok megelõzése. A hallás és a vestibularis mûködés javítása vagy legalább megõrzése. Konzervatív kezelés: Súlyos roham esetén osztályos kezelés elképzelhetõ, általában ambu láns módon kezelhetõ. Akut roham esetén ágy nyugalom, a mozgatás kerülése. Szedatívumok: diazepam, tietilperazin, prometazin, esetleg kórházi körülmények között droperidol, on dansetron, dimenhidrinat. További rohamok megelõzése: Betahistin tar tósan jó hatású, enyhe húgyhajtók, sószegény ét rend. A halmozódó rohamok idején vazoaktív szerek adásával átmeneti rohammentesség ér hetõ el (pl. vinpocetin, vagy piracetamtartalmú infúzió). A tinnitus csökkentésére intratympanális dex ametason és/vagy lidocain. PSZICHÉS TÁMOGATÁS, ÉLETVITELI TANÁCSOK. Sebészi kezelés: Csak sikertelen konzervatív kezelés esetén. Labyrinthus megszüntetõ be avatkozások, mûtétek osztályos kezelés formájá ban végzendõk. Kémiai labyrinthectomia (in tratympanalis Gentamycin) sacculotomia, laby rinthectomia csak nem hasznosítható hallásma radvány, vagy süketség esetén. Saccotomia, utri culus lézeres roncsolása, szelektív vestibularis neurectomia Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo (BPPV) A benignus pozícionális vertigo hirtelen fejhely zet változáskor, bizonyos látencia után jelentke zõ, maximum 40 másodpercig tartó rotatoros nystagmussal jellemezhetõ, mely kifáradásos tü neteket mutat. Az oka mindmáig nem tisztá zott, erre utal a számos szinonimája is: cupu lolithiasis, canalolithiasis. A cupulolithiasis elmélet szerint kalciumkristály particulumok tapadnak le a cupula érzékelõ sejtekre, így a cupula a gravitációra is érzékennyé válik. A cana lolithiasis elmélet szerint a hátsó ívjáratban úszó partikulumok a fejhelyzettõl és a gravitációtól függõen szívó hatást gyakorolnak a cupulára. Leggyakoribb elõfordulása a hátsó ívjáratban. Hirtelen, fejhelyzet változásra jelentkezõ kife jezett forgó szédülés, mely miatt a beteg nem tudja a fejét egy meghatározott irányba fordíta ni. A szédüléses roham körülbelül 40 sec alatt lezajlik, de a fej elfordításával újra jelentkezik, mindig ugyanabban a fejhelyzetben. Halláspa nasz nincs. Hallpike manõverben típusos rota toros nystagmus jelentkezik. nometria, stapedius reflex Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, Hallpike manõver, kalorikus ingerlés. Belsõ fül CT vizsgálata. Pszichiátriai vizsgálat a következményes szé düléstõl való félelem kezelésére. Konzervatív: Ambuláns módon is végezhetõ, csak súlyos vegetatív tünetek esetén szükséges osztályos kezelés. Akut szakban antiemetikumok, szédülést csökkentõ szerek, szedatívumok, Semont féle részecskefelszabadító manõver, Epley manõver, vestibularis tréning. Sebészi: Terápiarezisztens, recidív esetben hátsó ívjárat obliteráció megkísérelhetõ, terápi ás hatékonyságáról megoszlanak a vélemények Toxikus károsodások A toxikus anyagok egy része direkt szõrsejt károsító, másik részük az ereket károsítja, így a vérellátás csökkentése révén okoznak mû ködéskiesést. A mérgezõ hatást kifejtõ anya gok lehetnek exogén toxinok, melyek kívül rõl jutnak be a szervezetbe, vagy endogén to xinok, azaz kóros anyagcseretermékek. Progrediáló kétoldali, szimmetrikus, per ceptiós hallásromlás, fülzúgás, fokozódó egyensúlyzavar. Okozhatják: aminoglikozid antibiotikumok, kinin, citosztatikumok. Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgá lat, cochlearis és retrocochlearis lézió el különítésére, recruitment kimutatására szolgáló küszöb feletti vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek monitorozá sa, kalorikus ingerelhetõség vizsgálata. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, ol dószerek vérszintje, véralkohol). 22 I MAGYAR ORVOS

5 Koponya MR BERA Elektrocochleográfia. Otoakusztikus emisszió. Nystagmográfia, vestibularis status pon tos Belgyógyászati A károsodás többnyire irreverzibilis, terápi ás lehetõség nincs. A tüneti kezelés mellett a megelõzés döntõ jelentõségû VIII. agyideg betegségei Pyramiscsont-törés Meghatározás A tünetei attól függenek, hogy mely struk túrákat károsít a törésvonal. Elõfordulhat a VIII. agyideg sérülése is. A pyramis haránt töréskor a törésvonal lényegében merõleges a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a meatust, benne a VII. és VIII. agyideggel. A pyramistörések 20% a haránttörés. Az esetek 50% ában érintett a facialis és a cochleovestibularis ideg. Didaktikai okokból a labyrinthus sé rüléseinél tárgyaljuk Neuronitis vestibularis A kórkép lényege hirtelen kialakuló féloldali vestibularis mûködéskiesés. Nem tisztázott, mindmáig vitatott kérdés, hogy a kórkép víru sos, vagy vaszkuláris etiológiájú. Leggyakrabban 30 és 60 éves kor között fordul elõ. Az epidemi ológiai adatok és a betegek 30% ban elõzetesen lezajlott vírusfertõzés, bizonyos adatok a víruse tiológia mellett szólnak. Nagyon sok közlemény van arra vonatkozóan, hogy keringészavar hozza létre a perifériás léziót. A fõ tünet hirtelen jelentkezõ, majd napokig tar tó heves forgó jellegû szédülés, heves hányinger, hányás. A betegnek halláspanasza nincs, a szé dülésen kívül egyéb neurológiai góctünetre uta ló panasza nincs. Kezdetben a beteg járásképte len, fejét sem tudja mozdítani. A vegetatív tüne tek egy két nap alatt múlnak el, 3 4 nap alatt a beteg fel tud kelni, de járása nagyon bizonyta lan, egyenesen járni nem képes. A harmonikus tünetcsoport hetekig észlelhetõ. A centrális kompenzációs idõ fiatalokon 2 3 hónap, idõse ken 4 6 hónap, létrejötte az agytörzs épségének függvénye. A neuronitis vestibularis gyógyulása tehát akár több hónap is lehet, a kompenzáció kialakulásának idõtartamától függõen. Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram. Spontán vestibularis tünetek, és kalorikus in gerelhetõség vizsgálata. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). Vírus serológia (CMV, HS, VZV). Koponya MR Konzervatív: A heveny szakban kórházi elhelye zést igényel. Folyadékpótlás, diazepam, on dansetron, dimenhidrinat, tietilperazin, pirac etam infúzió, glukokortikoid infúziós kezelés. Korai mobilizálás, vestibularis tréning a centrális kompenzáció kialakulásának segítésére. Pszi chés támogatás. Mûtéti kezelés nincs Herpes zoster oticus A VII. és a VIII. agyideg idegsejtjeiben varicella vírus reaktiválódása által kiváltott idegsejtgyul ladás, legtöbbször heves fülfájással, retro cochlearis típusú hallásvesztéssel, szédüléssel és/vagy facialis bénulással, a fülkagylón hólya gokkal (Ramsay Hunt szindróma). Az érzõideg által ellátott bõrterületen heves, égõ fájdalmak, hólyagképzõdés jelentkezik. A fülkörnyéken megjelenhet a n. trigeminus her pese, lefutásáról könnyen felismerhetõ. A gan glion geniculi herpese perifériás facialis bénu lást okoz (Ramsay Hunt szindróma), mely kü lönösen lassan gyógyul, általában kozmetikailag nagyon zavaró maradványtünetekkel. Ha a hal lószerv ganglion spirale ja érintett, akkor sü ketség, ha a vestibularis ganglion érintett, ak kor perifériás vestibularis lézió lép fel. Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius ref

6 lex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léz ió elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek, és kalorikus ingerelhetõség vizsgálata (a kiütések leszá radása után). N facialis monitorozása. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). Vírus szerológia (CMV, HS, VZV). Koponya MR. Konzervatív: Ambuláns módon lehetséges, súlyos esetben osztályos. Aciclovir vagy egyéb antivirális szer, súlyos esetben infúzió ban. Keringésjavítás, vazoaktív szerek, szé düléscsökkentõ szerek. Kiütésekre fedõkö tés. Sebészi kezelés: Akut szakaszban nincs, egy év alatt nem gyógyuló facialis bénulás esetén ideg anastomosis, vagy passzív füg gesztõ eljárások Neurovaszkuláris kompresszió Pathomechanizmus: Az art. cerebelli inferior an terior összenyomja az ideget, ezáltal a VIII. agy ideg kilépésénél lokális károsodást hoz létre. Ha a kompresszió nagyfokú, így esetleg trigeminus neuralgia és facialis spasmus tünetei is csatla koznak a klinikai képhez. Szinonimaként a vestibularis paroxysmia, és a rokkanttá tevõ paroxysmalis vertigo is használatos. A diagnózis akkor mondható ki, ha 6 alapvetõ kritériumnak megfelel a tünetcsoport. Ezek a tünetek: Rövid, néhány másodperces perces forgó szé dülés ide oda forgásérzéssel. Bizonyos fejhelyzet és fejfordítás provokálja. Halláscsökkenés, fülzúgás állandóan vagy a ro ham alatt. A cochlearis és vestibularis eltérés neu rofiziológiai módszerekkel kimutatható. Carbamazepinre jól reagál. Klinikai, neurofiziológiai és képalkotó eljárá sokkal centrális ok kizárható. Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius ref lex vizsgálat, küszöb feletti vizsgálatok cochlearis és retroochlearis lézió megkülön böztetésére. Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus vestibu laris ingerelhetõség vizsgálata. BERA Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). Koponya MRI és MR angiográfia. Nystagmográfia. Vestibularis status pontos EEG. Carotis vertebralis Doppler. Konzervatív: A trigeminus neuralgia analógiájára történtek próbálkozások carbamazepin adásával, jó eredménnyel. Ambuláns keretek között ke zelhetõ. Sebészi: Gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben, fõleg ha facialis spasmus és trigemi nus neuralgia tünetei is fennállnak, mikrovasz kuláris módszerekkel neurovaszkuláris dekomp resszió jöhet szóba, idegsebészeti osztályon. Vestibularis neurectomia bizonyos esetekben végezhetõ, de a mûtéti indikációban nagy körül tekintés szükséges Vestibularis schwannoma (akusztikus neurinoma) Az intracranialis térszûkítõ folyamatok körül belül 9% a a kisagy híd szögletben helyezke dik el. Ezen folyamatoknak mintegy 80% a vestibularis schwannoma. A lassan növekvõ, jó indulatú daganat a n. vestibularis Schwann se jtjeibõl indul ki. A folyamat leggyakrabban 30 és 50 év között jelentkezik többnyire klasszi kus, kisagy híd szögleti szindróma képében. Ritkán, II. típusú neurofibromatosisban (M. Recklinghausen) a vestibularis schwannoma kétoldali is lehet. A kisagy híd szögletben az akusztikus neurinomán kívül mellett legin kább meningeomák, epidermoid ciszták és carcinoma metasztázisok fordulhatnak elõ. A középfül glomus tumorai, ha nagyra nõnek, érinthetik a kisagy híd szögletet. Mindezen tumorok a kisagy híd szögleti tünetegyüttest okozzák. Elkülönítésük képalkotó eljárással és szövettani vizsgálattal lehetséges. A beteg féloldali fülzúgást panaszol, késõbb egy re fokozódó hallásromlást. Beszédérthetõség csökkenés, bizonytalan szédüléses panasz, arc zsibbadás, arcfájdalom lehetséges. Ritka esetek ben a vestibularis schwannoma akut hallásrom lás képében jelentkezik. Perifériás facialis bénu lás is lehet intrameatalis folyamat elsõ tünete. Fejfájás nem jellemzõ, csak késõi szakaszban. vizsgálat (esetleg kisagy híd szögletbe terjedõ glomus tumor miatt kék lehet a dobhártya). Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, beszéd audiometria, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, recruitment kimutatására, illetve ki zárására szolgáló audiológiai vizsgálatok. BERA vizsgálat (98% ban kóros!). Spontán vestibularis tünetek, pozícionális nystagmus és vestibularis ingerelhetõség vizs gálata, nystagmographia. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, mûtét elõtti kivizsgálás). Koponya MR vizsgálat (gadolíniummal), el lenjavallat esetén vékony rétegû CT Hallójárat bõrének érzésvizsgálata (Hitsel berger tünet). A vestibularis status pontos Elektrocochleográfia. Nervus facialis állapotának felmérése. Szemészet (szemfenéki pangás lehetséges). Bõrgyógyászati vizsgálat (kétoldali neurinoma esetén). Konzervatív: Kicsi, tüneteket alig adó tumo rok obszervációja, félévenkénti MR kontroll mellett megengedett. Rossz általános állapotú beteg, vagy a tumor méretétõl, elhelyezkedé sétõl függõen stereotaxiás irradiáció, gamma kés szóba jön. Sebészi: Idegsebészeti osztályos kezelést igényel (általában idegsebészeten). A feltárás többféle lehet, a hallás és az arcidegmûködés lehetõség szerinti megkímélésével Neuropathiák A toxikus anyagok egy része a halló és egyen súlyideget károsítja. A mérgezõ hatást kifejtõ anyagok lehetnek exogén toxinok (alkohol, szerves oldószerek), melyek kívülrõl jutnak be a szervezetbe, vagy endogén toxinok, azaz kó ros anyagcseretermékek (pl. diabeteses neuro pathia). Progrediáló kétoldali, szimmetrikus, percepciós hallásromlás, fülzúgás, fokozódó egyensúlyzavar. 24 I MAGYAR ORVOS

7 Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tym panometria, stapedius reflex vizsgálat, coch learis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, szolgáló küszöb feletti vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetõség vizsgálata. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, oldósze rek vérszintje, véralkohol, vércukor, májfunk ciók, szérumionok, szérumréz). Koponya MR BERA Elektrocochleográfia. Otoakusztikus emisszió. Belgyógyászati A károsodás irreverzibilis, terápiás lehetõség nincs. A tüneti kezelés mellett a megelõzés döntõ jelentõségû. Agytörzsi magok betegségei Agyi contusio A traumás vertigo nem egy klinikai entitás, hanem összefoglaló neve az azonos eti ológiájú (trauma következtében létrejött) perifériás és centrális vestibularis károsodá soknak. A vestibularis károsodás viszonylag enyhe trauma után is létrejöhet. A vestibu laris magvak és az agytörzs különösen érzé keny, és már kis trauma hatására is pe techiák jöhetnek létre a vestibularis mag vakban. A poszttraumás szédülés az egyik legkomolyabb panasz koponyatraumák, illetve a nyak csapódá si sérüléseit követõen (whiplash injury). A bete gek túlnyomó része nem képes visszatérni az eredeti foglalkozásához. Ezen kórképek tisztá zásának sok esetben igazságügyi orvostani jelen tõsége is van. A betegek 25% ában tartós, objek tiválható egyensúlyzavar marad vissza. A labyrinthust érintõ traumás vestibularis léziókat a perifériás károsodások fejezetben tárgyaltuk. A trauma azonban kombinált vestibularis károso dást is okozhat. Súlyosabb commotio után, ki sebb kiterjedésû agytörzsi contusio után kifeje zett vestibularis érintettséget találtunk. A beteg kifejezett fejfájást, szédülést, hallásromlást, esetleg kettõs látást panaszol, szorongó, fáradé kony, depressziós, figyelme csökkent. Az esetle ges perifériás vestibularis lézió mellett agytörzsi érintettség is van. Mivel az agytörzs érintettsé ge miatt a perifériás vestibularis kiesés kompen zálódni nem képes, elhúzódó, hónapokig fennál ló szédülés is elõfordulhat. Kombinált károso dás, azaz centrális és perifériás lézió egyaránt le hetséges. A kivizsgálás elsõsorban neurológiai feladat, a fül orr gégésztõl elsõsorban a fül orr gégé szeti status, illetve a cochleovestibularis rendszer állapotának megítélésében kérhet nek segítséget. Nagyon fontos ezen betegek részletes, lehe tõleg eszközös, dokumentálható kivizsgálása, mivel ezek a betegek például a várható bizto sítási vagy kártérítési haszon reményében ké pesek a panaszaikat, tüneteiket komolyabbnak feltüntetni a valóságosnál. nometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallás romlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegé nek elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetõség, forgatá sos ingerlés eredményének monitorozása. Neurológiai vizsgálat (ha a beteget nem neu rológus küldi). N. facialis állapotának felmérése. Koponyaröntgen, Schüller, Stenvers felvétel. Koponya és belsõ fül CT vizsgálata. rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). Koponya MR. Neurológiai kontrollvizsgálatok. Pszichiátriai A traumás vertigo kezelésében elsõsorban a centrális kompenzációs mechanizmusok fokozá sára piracetamszármazékok, szédülésellenes szerek és vestibularis rehabilitációs tréning jö het szóba. Ha szükséges, antidepresszánsok, anxiolítikumok adhatók Vertebrobasilaris keringészavar Keringési változások következtében létrejött tartós vagy átmeneti cochleovestibularis mûkö dészavar. A vaszkuláris károsodások feloszthatók inter mittálva jelentkezõ léziókra, melyek gyakorlati lag vertebrobasilaris területi TIA nak (transiens ischaemiás attack) felelnek meg, és definitív vertebrobasilaris területi léziókra, melyek tartó san fennálló neurológiai góctünetekkel járnak. Ez utóbbiakkal általában neurológus foglalkozik, és a vestibularis rendszer állapotának felmérésé re küldi a beteget otoneurológiára. A betegek anamnézisében gyakran fordul elõ hipertónia, diabetes mellitus, nyaki spondylo sis, hypercholesterinaemia. Éveken át ugyan olyan szédüléses rohamokkal jár. A szédüléses rohamok néhány másodpercig vagy percekig tartanak, forgó jellegûek. A fej hátrahajtása vagy oldalra fordítása váltja ki. A beteg nem tud felfelé nézni, felsõ polcra felnyúlni, tere getni. Nagyon kifejezett tarkótáji fejfájás, mely többnyire nyomó, feszítõ jellegû, esetleg mindkét fülbe sugárzó. A nyak mozgatása ne hezen kivitelezhetõ, néha fájdalmas. A bete gek néha látászavart panaszolnak a szédüléses roham alatt. Jellemzõ tünet az átmeneti arc zsibbadás, paraesthesiák, perioralis zsibbadás. Elõfordulhat végtagzsibbadás, többnyire mind a négy végtagon. Drop attak, azaz átmeneti tónusvesztéses rosszullétek (ennek során a beteget néha térdsérülés is érheti). Ha a beteg hallásromlást panaszol, vagy vizsgálat közben derül fény rá, akkor a hallásromlás többnyire kétoldali, a fülzúgás is inkább kétoldali. A be tegek gyakran panaszolnak kínzó fejzúgást. nometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léziók elkülönítésére szolgá ló audiológiai vizsgálatok. Spontán vestibularis tünetek, és pozícioná MAGYAR ORVOS I 25

8 lis nystagmus, kalorikus ingerelhetõség el lenõrzése. Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, véralva dás, hemoreológia). Nystagmográfia, BERA Nyakcsigolyaröntgen, carotis vertebralis Doppler Belsõ fül CT vizsgálata, koponya MR vizs gálat, SPECT. Szemészet (szemfenék ereinek vizsgálatára). Belgyógyászati vizsgálat (vaszkuláris rizikófak torok keresése). A megszokott orvosi gyakorlat empirikus ala pon, illetve retrospektív analízisek alapján ál talában valamilyen keringésjavító kezelést al kalmaz, a szédülés tüneti kezelése mellett. Vazoaktív szerek: piracetam, vinpocetin, pen toxifillin, gingko biloba extraktum, betahistin, trombocitaaggregáció gátló. Belgyógyásszal, neurológussal, reumatológussal, pszichiáterrel együttmûködés szükséges. Pszichés támoga tás, vestibularis tréning Agytörzsi tumorok Izolált egyensúlyzavar nagyon ritkán fordul elõ agytörzsi tumorokban. A tumor biztos kizárása koponya MRI vel lehetséges. A szédülést oko zó infratentoriális tumorok a cerebellumot, vagy az agytörzset érintik. A pontos vestibu laris tünetek a lokalizációtól függnek. A bete get általában neurológus vizsgálja, a fül orr gé gésztõl a cochleovestibularis rendszer állapo tának felmérését kérik Degeneratív folyamatok, agyfejlõdési zavarok Izolált cochleovestibularis tüneteket ritkán okoznak, rendszerint jelentõs góctünetek van nak. A beteget általában neurológus vizsgálja, a fül orr gégésztõl a cochleovestibularis rendszer állapotának felmérését kérik. 5. Terápiás összefoglaló Szükségesnek látszik egy rövid összefoglalás közlése az egyes kezelési lehetõségekrõl. A hoz záférhetõ Evidence Based Medicine adatbázisok szegényesek, így csak a hozzáférhetõ irodalomra és klinikai tapasztalatokra hagyatkozhatunk. A heveny szédüléses roham kezelése Ágynyugalom, fektetés, benzodiazepinek (di azepam, clonazepam, alprazolam), antihiszta minok (dimenhidrinat, a tietilperazin, és a pro metazin), és antikolinerg szerek (szkopo lamin), szerotonin antagonista ondansetron jönnek szóba, a hányás, és exsiccosis miatt fo lyadékpótlással. IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. A krónikus szédülõ betegek kezelése és gondozása A cochleovestibularis rendszer betegségeinek kezelése hosszú távú feladat. Gyógyszeres kezelés: A szédüléses betegsé geknek a kezelésében nehezen lelhetõk fel evi dence based medicine adatbázisok, így tapaszta lati alapon, klinikai tapasztalatok alapján törté nik a betegek kezelése. Aminoglikozid antibiotikumok: Gentamycin (intratympanalisan). Antihisztaminok: Difenhidramin, Droperidol, Dimenhidrinat, Prometazin,Tietilperazin. Anxiolítikumok: Alprazolam, Diazepam. Kortikoszteroidok: Dexametason, Metilpred nisolon. Helyi érzéstelenitõk: Lidocain. Izomrelaxánsok: Baclofen, Tolperison. Nootropikumok: Ginkgo biloba extr., Pirac etam, Vinpocetin. Perifériás értágítók: Nicergolin, Pentoxifillin. Szerotonin antagonisták: Ondansetron. Szédülés elleni készítmények: Betahistin, Cinnarizin, Flunarizin. Egyéb: Acetilszalicilsav, Clopidogrel, Dex trán, Ticlopidin, Trimetazidin. Fizioterápia: paravertebrális elektrostimuláció (hatása nem bizonyított), nyaki spondylosis ke zelése, manuálterápia (kiropraktika). Mozgásterápia: BPPV ben Epley és a Semont manõver, Lempert manõver. Egyéb szédülés ben: vestibularis tréning a centrális kompenzá ciós mechanizmusok fokozására. Mûtéti kezelés: A leggyakoribb szédüléses be tegségekben a mûtéti kezelés alárendelt jelen tõségû. Fül orr gégészeti mûtéti kezelést igé nyel az otogén labyrinthitis, a perilympha fistu la zárása, saccotomia, Meniere betegség váloga tott eseteiben. Idegsebészeti mûtéti kezelés: vestibularis schwannoma, vestibularis neurectomia konzer vatív kezelésre nem reagáló Meniere betegség ben, mikrovaszkuláris dekompresszió neu rovaszkuláris kompresszióban. A szédülõ beteg életvitelének kialakítása A szédülõ beteg kezelésének fontos része a pszi chés vezetés, tanácsadás, életviteli korlátozások megbeszélése, rehabilitációs tréning programok, rendszeres gondozás, kontrollvizsgálatok. VI. IRODALOMJEGYZÉK 1. Adams R.D., Victor M.: Principles of Neurology McGraw Hill. New York, Becker, Naumann, Pfaltz: Ear, nose and throat diseases Thieme Verlag. Stuttgart, Brandt Th: Vertigo (Its multisensory Syndromes). Springer Verlag. London, Claussen C.F., Kirtane M.: Basics of neurootology and applied neurootological diagnosis in presbyvertigo, presbyataxia, and presbytinnitus Werner Rudat Co. Hamburg, Claussen C.F., Kirtane M.V., Schneider D.: Conserva tive versus surgical treatment of sensorineural hearing loss, vertigo and nausea Proceeedings of the XVIII. Scientific Meeting of NES Medicin+ pharmacie Dr. Werner Rudat co. Hamburg, Claussen C.F., Haid T., Hofferberth B.: Equilibrium research, clinical equilibriometry and modern treatment. Elsevier. Amsterdam, DeFeudis F.V.: Ginkgo biloba Extract (Egb 761): Pharmacological Activities and Clinical Applications. Elsevier. Paris, Fazekas András, Spellenberg Sándor: Szédülés Vertigo, UCB Kiskönyvtár 8. Budapest, Fül orr gégészeti szakmai irányelvek és algoritmusok (Fül orr gégészeti szakmai kollégium ajánlása). Fül orr gégegyógyászat Szupplementum, Gerlinger I., McCormick M.S.: A benignus pozícionális vertigo konzervatív kezelésérõl. Fül orr gégegyógyászat. 1998;44: Mumenthaler: Neurológia Medicina. Budapest, Nagy Zoltán: Stroke kézikönyv. Springer. Budapest, Norré M.E.: Contribution of balance test results to the medio legal evaluation of patients after head trauma Neurootology Newsletter. 1998;Vol.3.: Paparella M.M., Shumrick D.A., Gluckmann J.L., Meyerhoff W.L.: Otolaryngology. Third Edition. Saunders Company. Philadelphia, Pogány Ö.: A labyrinthusvizsgálatok (különös tekin tettel a központi idegrendszer megbetegedéseire). Eggenberger féle könyvkereskedés. Budapest, Pytel J.: Audiológia. Viktória Kft. Pécs, Révész Gy.: Fül orr gégebetegségek. Medicina. Budapest, Ribári Ottó: Fül orr gégészet, Fej Nyaksebészet. Medicina. Budapest, Sanna M., Taibah A.K., Russo A., Mancini F.: Individualized Management in Acoustic Neurinoma and other CPA tumors Surgery. Abstract book of XXI Annual Meeting of Politzer Society. Antalya. Turkey, Scott Brown W.G.: Otolaryngology. Fifth edition, Butterworth International Edition, Sterkers O., Ferrarty E., Dauman R., Sauvage J.P., Tran Ba Huy P.: Meniere's disease 1999 update. Kugler Publications. Hága, Szirmai Á., Küstel M., Komora V., Kovácsovics B., Ribári O.: Akusztikus és más pontocerebellaris tumorok diagnosztikája (4 éves beteganyag alapján). Fül orr gégegyógy. 1991;37: Szirmai Á., Ribári O., Komora V.: A Meniere betegség kezelése Gentamycin intratympanalis adagolásával. Fül orr gégegyógy. 1994;40: Szirmai Á.: Vestibular disorders in patients with migraine Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997;254:S55 S Szirmai Á., Ribári O., Répássy G.: A histaminerg rendszerre ható medikáció értéke a cochleovestibu laris rendszer betegségeinek kezelésében. Fül orr gégegyógy. 1998;44: Szirmai Á., Szabados É., Nedeczky S., Répássy G.: Piracetam és vinpocetin hatásának összehasonlító vizsgálata vesztibuláris eredetû szédülés esetén. randomizált, multicentrikus, nyílt prospektiv vizsgálat, statisztikai analízissel. Háziorvos Továbbképzõ Szemle. 2001;6: Szirmai Á.: Szédülés (Háziorvoslás aktuális kérdési sorozat). Therapia Kiadó. Budapest, Szirmai Á.: Cochleovestibular dysfunction caused by cerebrovascular Disease International Tinnitus Journal. 2005;Vol.11.NoI: Tóth Á., Kisely M., Lampé I., Mahunka I.: Gyorsan gyógyuló megbetegedés e a neuronitis vesztibuláris? Fül orr gégegyógy. 1993;39: Tóth Á., Kisely M., Sziklai I.: A Romberg próba kvantitatív kiértékelése posturographiával. Fül orr gégegyógyászat. 1999;45: Tóth Á.: A pozícionális nystagmus diagnosztikus értéke és terápiája. MOTESZ Magazin. 2000;6 7: A szakmai protokoll érvényessége: december I MAGYAR ORVOS