SZÉDÜLÉSSEL ÉS EGYENSÚLYZAVARRAL JÁRÓ KÓRKÉPEK. Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika

Átírás

1 SZÉDÜLÉSSEL ÉS EGYENSÚLYZAVARRAL JÁRÓ KÓRKÉPEK Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika

2 Szédülés, egyensúlybizonytalanság szubjektív panasz, pontos leírása nehéz = testünk térbeli helyzetének kóros érzete

3 Szédülés, egyensúlybizonytalanság Jelentőssége a klinikai gyakorlatban: Az általános orvosi gyakorlatban előforduló egyik leggyakoribb panasz Számos különböző kórfolyamat állhat a hátterében; többségük benignus, nem okoz maradandó egészségkárosodást; de panasza lehet a potenciálisan életvesztélyt jelentő agytörzsi strokenak, szívbetegségnek Krónikus panasz kialakulásának veszélye, pszichoszociális következmények

4 előfordulása gyakori Epidemiológia: átlagpopuláción belül az élettartam prevalencia: 25-40%, éves prevalencia: 20-30% prevalenciája az életkor előrehaladtával meredeken emelkedik; nőkben gyakoribb vesztibuláris eredetű szédülés: az összes szédüléses kórkép ¼-e (prevalencia: 7.4%) sürgősségi ellátásban a vizitek 4%-ának vezető panasza betegek 74%-ában a szédülés visszatérő vagy krónikusan jelentkezik

5 hátterében számos különböző kórfolyamat állhat 1. Vesztibuláris lézió pszichiátriai kórkép belszervi kórállapot Etiológia: perifériás: labirint, vesztibuláris (VIII) ideg centrális: vesztibuláris magok, agytörzsi és cerebellaris összeköttetéseik 2. Nem-vesztibuláris lézió

6 Etiológia: 1.Vesztibuláris lézió 2.Pszichiátriai kórkép: szorongásos kórkép (pánik, fóbia, generalizált szorongás), OCD 3.Belszervi kórképek: Preszinkopés szédülés ortoszatikus hipotenzió, vazovagalis preszinkope szívbetegségek, arritmiák Metabolikus zavar hipoglikémia hiperventilláció elektrolit zavar Hematológiai okok anémia, policitémia Intoxikáció gyógyszerek alkohol Multiszenzoros utazási betegség, multi-infarkt encefalopátia

7 Krónikus szédülés, pszichoszociális következmények 74%-ban a szédülés krónikusan vagy visszatérő epizódokban jelentkezik akut szédülés etiológiától függetlenül rizikófaktor: krónikus szédülés kialakulására szorongásos kórkép kialakulására krónikus szédülés kialakulásának rizikófaktorai: női nem nem megfelelő megküzdő stratégiák (szorongás, depresszió, személyiségtípus: dependens, obszesszív-kompulzív) elégtelen centrális kompenzáció életminőség-romlás: 40%: munkaképesség romlása 29%-ban társul: szorongással, kerülő magatartással (fej-, testmozgás korlátozása, szociális tevékenységek kerülése, autóvezetés feladása)

8 Egyensúly- és testtartás-szabályzás: Arisztotelész: 5-féle szenzoros észlelés (látás, hallás, szaglás, ízérzés, tapintás) 19.sz. kutatásai: 6. érzék: vesztibuláris érzet: saját-mozgás érzékelése a többi szenzoros rendszerrel szemben, ha a vesztibuláris rendszer működése zavartalan, az érzet nem tudatosul a fejmozgáshoz és a gravitációhoz társuló erőket alakítja biológiai jelekké, melyek közvetlenül spinalis és agytörzsi motoros centrumokhoz, továbbá a téri tájékozódásban résztvevő kérgi központok felé továbbítódnak spinális reflexek: vestibulospinalis reflex (VSR): poszturális egyensúly fenntartása agytörzsi reflexek: vestibulo-ocularis reflex (VOR): fejmozgások során látás stabilitását biztosítja (fixált képet a retina foveájában rögzíti)

9 Egyensúly- és testtartás-szabályzás: Vizuális fejmozgás Vesztibuláris gravitáció Proprioceptív szemmozgás-szabályzás: vesztibulo-okuláris reflex (VOR) poszturális kontroll: vesztibulo-spinális reflexek multi-szensoros vesztibuláris kortex: térbeli tájékozódás tér reprezentációja vesztibuláris reflexek efferens kontrollja Szédülésérzés: inkongruens szenzoros ingerek

10 emotional responses 3.

11 Vesztibuláris pálya féloldali akut léziója: szédülés, egyensúlyzavar perifériás (labirint, n. vestibularis) centrális (agytörzs, cerebellum) Akut vesztibuláris szindróma: saját-mozgás/környezet mozgásának érzete szenzoros kérgi működés hányinger-hányás, verejtékezés, sápadtság, tachycardia, hiperventilláció vegetatív válasz vesztibulo-autonóm reflexek fiziológiás félelem, pánik emocionális válasz parabrachialis mag, limbikus rendszer, monoaminerg rendszer oto-neurológiai tünetek nisztagmus, lateralizációs jelek vesztibuláris reflexek, vestibulocerebellaris összeköttetések

12 Centrális vesztibuláris kompenzáció = lézió indukált plaszticitás vesztibuláris panaszok, tünetek megszűnése génexpressziós változások ioncstorna-fehérjék expressziója megváltozik idegsejt-membrán kisülési küszöbe megváltozik perifériás vesztibuláris neuronok spontán kisülési rátája megváltozik agytörzsi vesztibuláris neuronok szinaptikus kapcsolatainak reorganizációja transzmitter receptorok altípusainak megváltozása neurotranszmitterek iránti érzékenység megváltozik vesztibuláris neuronális hálózat megváltozik

13 Centrális vesztibuláris kompenzáció

14 A diagnózis alapjai: A szédülő beteg vizsgálata I. részletes anamnézis II. fizikális vizsgálat III. eszközös diagnosztikai módszrek: jelentősségük általában másodlagos képalkotó vizsgálat elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel video-okulográfia, sklerára helyezett tekercs vesztibuláris miogén kiváltott válasz agytörzsi akusztikus kiváltott válasz audiometria posztulográfia

15 I. Az anamnézis fő szempontjai 1. szédülés jellege (forgás, bizonytalanság-érzés, dőlésérzés, lebegés, ájulásérzés): nem megbízható, differenciáldiagnosztikai értéke kicsi 2. szédülés időbeli jelentkezése kezdete (akut, szubakut) lefolyása: epizódikus (<24 h): egyetlen roham/isméltődő roham vs. perzisztáló (>24 h) szédülés-egyensúlybizonytalanság időtartama: mp.-ek-percek-órák-napok-hónapok 3. kiváltó és fokozó faktorok: fej-, testhelyzetváltoztatás (BPPV, ortosztatikus hipotenzió), fejmozgások intoleranciája (akut féloldali vesztibuláris lézió, migrén); spontán jelentkezik 4. társuló panaszok: autonóm tünetek, halláscsökkenés, fülzúgás, fejfájás, agytörzsi, cerebellaris tünetek 5. életkor, társuló betegségek (vaszkuláris rizikófaktorok, migrén)

16 II. Fizikális vizsgálat 1. nisztagmus, szemmozgások 2. lateralizációs jelek: félremutatás (Bárány teszt) dőlés Romberg helyzetben félrejárás vakjárásnál 3. VOR teszt: Head Impulse Test (Halmágyi teszt) 4. egyéb agytörzsi/cerebellaris jelek (Horner triász, szenzo-motoros deficit, dysarthria, dysphagia, ataxia)

17 Nisztagmus, lateralizációs jelek Perifériás vesztibularis lézió spontán nisztagmus: egyirányú, horizonto-rotatoros gyors komponens a lézióval ellentétes irányú vizuális fixáció gátolja lateralizációs jelek: deviáció a lézió oldala felé; nisztagmus gyors komponensével ellentétes irányú = harmonikus vesztibularis tünetegyüttes pozicionális nisztagmus (BPPV): rövid latenciával, 30 mp Centrális vesztibularis lézió spontán nisztagmus: irányváltó tekintés kiváltotta tisztán rotatoros tisztán vertikális lateralizációs jelek: iránya megegyezhet a nisztagmus gyors komponensének irányával (= diszharmonikus tünetegyüttes) vagy nincs lateralizáció pozicionális nisztagmus: latencia nélkül, permanens

18 VOR vizsgálata: Head Impulse Test (= Halmágyi teszt) patológiás válasz (catch-up szakkád): perifériás lézió (pl. vesztibuláris neuritisz) normális válasz: centrális lézió (pl. stroke) szenzitivitása és specificitása magas, megegyezik a diffúzió-súlyozott MRI-vel ritka esetekben a HIT pathológiás AICA ischemia okozta centrális eredetű szédülésben, amikor az agytörzs-cerebellum mellett a belső fül is érintett

19 Krónikus szubjektív szédülés (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

21 I. Benignus perifériás paroxizmális vertigo (BPPV) Epidemiológia: prevalencia: / lakos Pathomechanizmus: canalolithiasis (ritkán cupulolithiasis) 60-90%: hátsó félkörös ívjárat Klinikai megjelenés: rövid, átmeneti szédüléses rohamok (forgó): <30 sec a szédülést fej-, testhelyzet-változtatás váltja ki (ágyban felülés, ágyban megfordulás, fej hátrahajtása, előrehajlás)

22 Diagnózis: helyezési manőver: Dix-Hallpike manőver BPPV horisonto-rotatoros nystagmus az alul lévő fül irányába rövid latenciával <30 sec-en belül megszűnik

23 Kezelés: BPPV canalolith repozíciós manőverek: Epley manőver Prognózis, kiújulás: Epley manőver: elsőre 80%-ban sikeres kiújulás: sikeres repozíciós manőver után 15-37%

25 II. Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Gyakoriság: szédüléses kórformák/egyensúlyzavarok 18%-a Krónikusan fennálló szédülésérzés: >3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérő egyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó), szinte minden nap jelentkezik Szomatoform: nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiális ok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhat azonban megelőző lezajlott organikus vesztibularis inzultus Mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetben mozgás szédülést vált ki Vizuális vertigo: összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat (bevásárlóközpont, esőben autóvezetés, komputermonitor olvasása)

26 Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) Pszichiátriai ko-morbiditás: Típusai: szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás, minor szorongás) depresszió neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus Otogén, Pszichogén, Interaktív Megelőzés, kezelés: akut szédüléses rohamhoz társuló szorongás megfelelő pszichoterápiája, pszichoeducation SSRI

28 III. Centrális vesztibuláris szédülés Vesztibuláris magok és összeköttetéseik léziója Etiológia: 1.Vaszkuláris kórképek: a) vertebrobasilaris ischemia b) agytörzsi, cerebellaris vérzések 2.Sclerosis multiplex 3.Kisagy-híd szögleti tumorok a) vesztibuláris schwannoma (=acusticus neuroma) b) metasztatikus tumorok

29 1.Vaszkuláris kórképek: a)vertebrobasilaris ischemia akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át vesztibuláris + egyéb agytörzsi-cerebellaris tünet izolált akut szédülés: akut vesztibuláris tünetek más kísérő KIR-i tünet nélkül: ritka!!! (<1%) diff. dg.: VBI stroke vs. akut féloldali perifériás lézió (pl.: vesztibuláris neuritisz) diszkrét centrális veszibuláris jelek általában detektálhatóak PICA ischemiában fordulhat elő stroke rizikófaktorok jelenléte, életkor 65 év, 2/3 férfi a. vertebralis disszekció: fiatal korban, spontán vagy nyaki traumát követően, fejfájás, nyaki fájdalom az a. vertebralis mechanikai kompressziója nyakfordításakor vagy a nyak hátrahajtásakor nagyon ritka!

30 a)vertebrobasilaris ischemia képalkotó dg.: 1. koponya CT: vérzés kizárása cerebellaris infarctus látható agytörzsi infarktus detektálásához szenzitivitása csontműtermékek miatt alacsony

31 2. koponya MRI: szenzitivitása magasabb diffúzió-súlyozott MRI mérés (DWI): szenzitivitása 80-95% az akut stroke utáni első 24 órában

32 a)vertebrobasilaris ischemia cerebellaris ischemia összes akut stroke kb. 2.3%-a izolált akut vertigo 10%-ban; hibás dg. emeli a komplikációk kialakulásának rizikóját és a mortalitást cerebellaris ischemia/vérzés: 10-20%-ban térfoglaló hatásúvá válhat agytörzsi és IV. kamra kompresszió hidrokefalusz beékelődés maximum ált. az akut stroke 3. napján az első heten intenzív o.-on kell monitorozni (progresszív tudatállapot-romlás) térfoglaló hatás esetén sebészi kezelés: külső kamradrén, suboccipitalis craniectomia

33 a)vertebrobasilaris ischemia VB-TIA: halmozott előfordulás gyakori 10%-ban követi 3 hónapon belül VBI stroke, melyből 50% az első 48 órán belül (hamarabb, mint elülső területi stroke-ban) VBI stroke-ot 48%-ban előzi meg VB-TIA napokkal vagy hetekkel 33%-ban jelentkezik izolált vertigo formájában; izolált VB- TIA-ban közvetlen stroke bekövetkezésének esélye kisebb visszatérő izolált vertigo epizódok hónapokon át VB-TIA ellen szól

34 a)vertebrobasilaris ischemia VBI stroke prognózis: általában kedvező: a betegek 79%-a maradványtünet nélkül vagy minor maradványtünetekkel gyógyul, halálos kimenetel vagy súlyos maradványtünetek: 21%, mortalitása: 3.6% legkedvezőtlenebb prognózis: a. basilaris embolizáció okozta okklúziója, 58%-ban súlyos deficit kedvezőtlen kimenettel társuló fakotorok: tudatzavar, pupillaeltérés b)agytörzsi vérzés gyakran jár progresszív tudatzavarral, letális lehet

35 Centrális vesztibuláris szédülés 2.Sclerosis multiplex első relapszusnál szédülés: 5% szédülés a betegség lefolyása során: 50% SM-es plakk a n. vesztibuláris belépési zónájában: féloldali akut perifériás vesztibuláris léziót utánozhat 3.Kisagy-híd szögleti tumorok a) vesztibuláris schwannoma (=akusztikus neuroma) ritka! incidencia: 1/ /év lassú progresszív féloldali halláscsökkenés, féloldali fülzúgás szédülés: <20% b) tumormetasztázis

36 Chronic subjective dizziness (18.7%) 15.6% 12.4% 10.2% 9.4% 7.4% 6.7% 3.8% 3.1% 0.7% 18.6%

37 IV. Migrénes vertigo/vesztibuláris migrén migrénes betegek 25%-ában szédüléssel járó rohamok: roham tartama: percek-napok spontán vagy testhelyzetváltoztatásra jelentkező szédülés a roham alatt spontán vagy pozicionális nystagmus jelenhet meg társulhat akusztikus tünetekkel: fonofóbia (66%), fülzúgás, fülben teltségérzés, átmeneti halláscsökkenés legtöbb esetben nem kíséri migrénes fejfájás, vagy a fejfájás enyhe, 25%-ban társul a migrénes fejfájáshoz migrén terápia hatékony

39 V. Meniere betegség (=endolimfa hidropsz) rohamokban jelentkező tüneti triász 1. halláscsökkenés, 2. fülzúgás, 3. szédülés roham tartama: 2-3 óra kiváltó faktor nincs, a rohamok spontán, szabálytalan időközzel lépnek fel halláscsökkenés kezdetben reverzibilis, később reziduális deficit marad vissza audiometria: kezdetben halláscsökkenés az alacsony fr.-kon Tumarkin-féle drop attack: hirtelen elvágódás, földreesés - ritka patofiziológia: endolimfatikus térfogat megnő, endolimfarendszer feszülése, membarnózus labirint ruptura terápia: betahistine 3x48 mg

41 VI. Vesztibuláris neuritisz feltételezett etiológia: labirint és/vagy a n. vesztibuláris izolált vírusfertőzése (HSV-1); ritkán labirint ischaemia szubakut (órák alatt kialakuló) akut féloldali perifériás vesztibuláris tünetegyüttes általában forgó szédülés, heves, folytonos napokon át lefolyás: 1-2 napokon után a tünetek fokozatosan, spontán csökkennek (centrális kompenzáció), ált nap alatt megszűnik, hetekig-hónapokig még enyhe egyensúlybizonytalanság lehet szinte soha nem ismétlődik

42 Összefoglalás jellege kezdete lefolyás, időtartam trigger faktorok társuló panaszok, tünetek életkor, nem társuló betegségek BPPV általában forgó akut rövid rohamok, ismétlődően, <30 mp fejhelyzetváltoztatás nincs idősekben és nőkben gyakoribb nincs Krónikus szubjektív szédülés általában nem forgó nem akut folytonos (ritkán rohamok), >3 hónap speciális helyzetek, szituációk szorongás, pánik roham bármely életkorban, nőkben gyakoribb szorongásos kórképek, OCD VB stroke gyakran forgó akut folytonos, napokon át nincs agytörzsi/ cerebellaris tünetek >65é, férfiakban gyakoribb vaszkuláris rizikófaktorok, kardio-, cerebrovaszk. kórképek Migrénes vertigo változatos akut roham vagy folytonos, ismétlődő lehet, óráknéhány nap migrén triggerfaktorai fülzúgás, fejfájás nőkben gyakoribb nincs Meniere betegség általában forgó akut ismétlődő rohamok, <24 óra nincs fülzúgás, fülben teltség érzés, halláscsökkenés 5. évtized nincs Vesztibularis neuritisz általában forgó szubakut folytonos, napokon át nincs nincs bármely életkor, mindkét nem nincs