ú j r a é l e s z t é s

Átírás

1 ú j r a é l e s z t é s RESUSCITATIO HUNGARICA A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG LAPJA Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC) Fõszerkesztõ / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: office@reanimatio.hu Szerkesztõbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Élő Gábor Dr. Futó Judit Dr. Göbl Gábor Dr. Hauser Balázs Dr. Janecskó Mária Dr. Machay Tamás Dr. Pénzes István Dr. Rudas László Dr. Sárosi István Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Dr. Vimláti László Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft Budapest, Hermina út Postacím: 1442 Budapest, Pf Telefon: Fax: A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2600 Ft +ÁFA, közületeknek: 5200 Ft +ÁFA. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az elõfizetés beérkezésétõl postázzuk. Újraélesztés Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN INTERNET TARTALOMJEGYZÉK Arizonai álmodozók Összefoglaló az Amerikai Sürgősségi Orvosok Szövetségének (NAEMSP) és az Amerikai Sebész Társaság Traumatológiai Bizottságának (ACS-COT) közös állásfoglalásáról a traumás eredetű keringésmegállások újraélesztésétől való ellátásról, illetőleg a megkezdett resuscitatio felfüggesztéséről Thrombolysis alkalmazása a klinikai gyakorlatban összefoglaló Wiliam F. Baker nyomán Dr. Székely Gábor: A thrombolysis szerepének változása újraélesztés alatt áttekintés Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna: A tüdőembólia diagnózisa ben Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna: Thrombolysis tüdőembóliában még mindig vitatott Dr. Mészáros Hajnalka: Van-e létjogosultsága ma a helyszíni thrombolysisnek? A helyszíni thrombolysis helye az ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus ellátásában Balogh Gabriella Kamilla, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Varga Katalin, Dr. Kiss Domonkos, Dr. Székely Gábor, Dr. Andorka Mátyás, Vörös Péter: Az alapfokú újraélesztés (BLS) oktatás eredményességének növelése a hallgatók aktivitásának fokozásával Folyóiratreferátumok Társasági hírek E SZÁMUNK HIRDETÕI GreenSound Kft. Intersurgical termékek 5 Medtronic Hungária Kft. Defibrillátor Borító IV Merck Kft. Nitrolingual Borító II Speeding Kft. Sürgősségi eszközök Borító III

2 MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidisciplináris tudományos társaság az újraélesztésért A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG (EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ERC) HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a honlapon. Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le. 2

3 EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL Interdisciplinary Council for Resuscitation Medicine and Emergency Medical Care The primary objective of the ERC is to save human life by improving standards of resuscitation in Europe, and by coordinating the activities of European organisations with a legitimate interest in cardiopulmonary resuscitation. The secondary objectives are: 1. to produce guidelines and recommendations appropriate to Europe for practice of Basic and Advanced Cardiopulmonary and Cerebral Resuscitation. 2. to design teaching programmes suitable for all trainees, ranging írom the lay public to the qualified physician 3. to conduct a critical review of CPR practice and to advise on updating guidelines 4. to promote and encourage appropriate research 5. to promote audit of resuscitation practice including standardisation of records of resuscitation attempts 6. to organise relevant scientific meetings in Europe 7. to promote political and public awareness of resuscitation requirements and practice The work of the European Resuscitation Council is undertaken by Working Groups: 1. Basic Life Support 2. Advanced Life Support 3. Pediatric Life Support 4. Training and Education Working Group There are the following categories of membership: l. Active members (a) National representatives: Representatives of European and national organisations with an interest in or active in the field of CPR, for example Anaesthetic, Cardiac, Intensive Care, Emergency Medicine and Resuscitation Societies, and relevant academic bodies (b) Individual members: Medically qualified individuals making a special contribution to the field of CPR, approved by the Executive Committee. 2. Associate members Medical non-european and non-medical individuals willing to participate in the activities of the Association 3. Corresponding members Individuals wishing to be informed of the activities of the Association 4. Honorary members May be appointed by the Executive Committee who will be individuals who have displayed outstanding merit in promoting the objectives of the Association 5. Patron members May be nominated by the Executive Committee from among the principal and major sponsors The national or European Societies are encouraged to apply for an institutional subscription to the journal Resuscitation. ERC MEMBERS AND RESUSCITATION All ERC members arc cordially encouraged to take an active interest in the journal Resuscitation. Members are therefore invited: (a) to seek and encourage the submission of high quality research and clinical papers which are within the scope of the journal. (b) to discuss with the editors and ERC offi cers whether the contents of the journal fulfil their needs. (c) to help the editors and publisher in seeking the bent way in which potential readers can be informed about the journal. Individual ERC members are offered the journal Resuscitation as part of the membership of the ERC. 3

4 ú j r a é l e s z t é s / 1. ARIZONAI ÁLMODOZÓK Arizonában, Tucson városában a kórházon kívüli keringésmegállások átlagos túlélése (kórházi elbocsátás) 12,5% volt tíz éve. A helyi közösség azonban nem volt ezzel elégedett: felszerelték az összes mentő- és tűzoltóautót AED-vel, kiképezték az összes mentőst és tűzoltót a resuscitatióra és rigorózus precizitással követték a nemzetközi protokollokat. Eltelt 10 év, és a túlélés éppen 12,5%. Úgy tűnik, hiábavaló volt az igyekezet, vagy talán ezt az eredményt már nem is lehet javítani (ah, kérem, hol tartunk mi még ettől?). Kern, Valenzuela, Ewy és több munkatársuk azonban nem adták fel: pontról pontra áttanulmányozták a jelenlegi szakmai protokollokat, és összevetették azt a megírása óta napvilágra került újabb evidenciákkal, valamint saját tapasztalataikkal és a helyi sajátosságokkal. Azt találták, hogy sok olyan dologhoz ragaszkodnak csak mert a évi ILCOR-ajánlásban szerepel, amely ellentmond saját tapasztalataiknak és/vagy az azóta megszületett evidenciáknak. Csak pár példa: azt tapasztalták, hogy számos laikus segélynyújtó azért nem kezd BLS-t, mert fél a lélegeztetés kapcsán elkapott fertőzéstől, valamint túl bonyolultnak is találják a standard BLS-technikát. Ugyanakkor számos bizonyíték van arról, hogy az egyszerűbb, csak-kompressziós (lélegeztetés nélküli) BLS a túlélést jobban segítette (nem vett el időt a kompreszszióktól), mint a hagyományos, protokollban javasolt. Egy másik: azt tapasztalták, hogy még a legnagyobb igyekezet ellenére sem tudnak a helyszínre kiérkezni 6 és fél percnél hamarább, s az ilyenkor még kamrafibrilláló betegeknél azonnal alkalmazott defibrillálás soha (!) nem volt sikeres. Közben pedig evidenciák gyűlnek arról, hogy a 4 5 percnél régebben fennálló kamrafibrilláció hatékonyabban szüntethető meg, ha a sokk előtt másfél-három percig mellkasi kompressziót végeztek. Végeredményben Arizonában úgy döntöttek, hogy a keringésmegállások túlélését még a látszólag elfogadható 12,5% fölé is tudják talán emelni, ha követve az irodalmat, értékelve a nemzetközi és a hazai ismereteket, valamint saját tapasztalataikat megfelelően rendszerezve a javasolt protokollt saját képükre szabva alkalmazzák. Ezért bevonva minden érdekelt felet és szakembert többfordulós egyeztetéseket, tudományos vitákat folytattak, majd kialakították a helyi kórházon kívüli resuscitatio protokollját. Az eredményeket folyamatosan és naprakészen értékelik, és reménykednek abban, hogy a 12,5%-os túlélés ettől a pillanattól fogva javulni fog. Hogy mindez csak álmodozás-e, azt majd eldönti a most következő néhány év. Hazánk egyik jelentős megyei kórházának fiatal főorvosa, történetesen kiváló szakember és jó barátom, a minap elmondta, hogy az elmúlt években nemigen akadt olyan újraélesztés az intézményében (az intenzív osztály és coronariaőrzők kivételével), amely hosszú távon sikeres lett volna. Megdöbbent attól az adattól, amelyet az eddig elkészült (még nem publikált) hazai kórházon belüli resuscitatók Utstein szerinti adatbázisának elemzése mutatott, miszerint a kórházon belüli keringésmegállások átlagos hosszú távú túlélése (intenzív osztályok és coronariaőrzők kivételével) 10,2%. Szertinted a nálunk meghalt betegek egytizde ezek szerint megmenthető lett volna? nehéz, sőt súlyos kérdés. Csak azt tudtam erre válaszolni, hogy ezek szerint van még tere a fejlődésnek. Álmodozás lenne? Vajon utópia a resuscitatiók túlélésének javítása, vagy legalább nemzetközi vagy legalább hazai standardok elérése? Azt gondolom senki nem tartja ezt sem lehetetlennek, sem túl nagy elvárásnak. De ehhez biztos, hogy ismerni kell az irodalmat: követni az új eredményeket, és amennyiben a rendelkezésre álló bizonyítékok azt alátámasztják alkalmazni is kell azokat. Az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica a harmadik évfolyamába lépve is ebben kíván Olvasóinak segíteni. A fibrinolysis másfél évtizeddel ezelőtti reneszánszát a vezető haláloknak ismert akut coronariabetegségek kezelésében elért eredményeknek köszönheti: utóbbi években történő hanyatlását pedig ugyanennek. A percutan intervenciók (PCI) lehetősége és elérhetősége tükrében a fibrinolysis adta előnyökről sok esetben elfeledkeznek, pedig számos olyan szituáció van, ahol egyenlőre főleg indirekt bizonyítékok alapján előnyösebbnek tűnik. (Szép példa a 3 órán belüli mellkasi fájdalom és ST-elevációs infarktus miatt kialakuló keringésmegállás és resuscitatio, mely után a beteg nem tér eszméletére, és cerebroprotektív, valamint coronaria-revaszkularizációs kezelés egy időben szükséges. A ma még sok esetben a szekunder transzport árán is erőltetett PCI a rendelkezésre álló evidenciák tükrében egyre aggályosabb.) A resuscitatio alatt alkalmazható (alkalmazandó?) fibrinolyticus kezelés lehetőségeiről Székely Gábor összefoglalója szerint valószínűleg nemsokára kérdőjel nélkül kell beszélnünk. A resuscitatio alatti lysis kezelés első úttörői a pulmonalis embólia (PE) fibrinolyticus kezelésével, illetve a PE miatti resuscitatiók alatti lysissel indultak el. Miközben ez utóbbi ág egyre több követőre talál, az eredeti elgondolás a tüdőembólia thrombolysise sok ponton ellentmondásos (Kinek? Mikor? Hogyan? Mivel?). A hemodinamikailag stabil beteg ilyen kezelésének eldöntése nagy tapasztalatot és minden esetben egyéni mérlegelést kíván. Máhr főorvos ősszefoglalója a tüdőembólia sürgősségi diagnosztikájáról és annak fibrinolyticus kezeléséről eligazítást ad ebben a témában. A fibrinolysis különböző kórképekben történő alkalmazásának protokolljai időben és térben igen gyakran változnak. Frigyik Anikó Wiliam Becker összefoglaló cikkének a szokásosnál részletesebb referálásával kísérletet tesz arra, hogy az Olvasó számára röviden, de lényegre törően bemutassa ezeket a korszerű ajánlásokat. A kórházon kívüli fibrinolysis egy időben igen ígéretesnek tűnő vállalkozás volt. Az, hogy csak szerény eredménnyel járt, leginkább az alkalmazott fibrinolyticum (sztreptokináz) és az időközben szélesebb körben elérhetővé vált intervenciós centrumok együttes hatása okozhatta. Ha minden ST-elevációs infarktust (STE- 4 SZERKESZTŐI KÖZLEMÉNY

5 MI) elszenvedő beteget haladéktalanul PCI centrumba visznek, és mindenkit rögtön el is látnak, a helyszíni lysis talán csak a facilitált revaszkularizációs (kis adag fibrinspecifikus lysis majd urgens invazív katéteres revaszkularizáció) vizsgálatok eredményeinek tükrében lehet ismét létjogosult. Viszont a realitás még messze van attól (mind hazánkban, mind pedig a világ többi részén), hogy minden STEMI primeren katéterlaborba kerülhessen az ajánlott időablakokon belül. A PRA- GUE2-vizsgálat kimutatta, hogy a 3 órán belüli fájdalommal rendelkező betegek esetén a lysis nem kedvezőtlenebb, mint a szekunder transzport árán elért PCI. A korán és megfelelő indikációval végzett lysis tehát ismét létjogosultságot szerez, s akkor ismét felvetődik a minél koraibb akár prehospitálisan elkezdett lysis kezelés lehetősége. Mészáros Hajnalka összefoglalója a téma mai állását mutatja be. A prehospitális ellátás művészete abban (is) rejlik, hogy tudjuk, mikor kell valamit tenni, és mikor nem. A cselekvéskényszer olyan lépéseket indíthat el, melyek nem feltétlen szolgálják a beteg hosszú távú céljait, és ugyancsak nem kedvez a társadalom, az egészségügy vagy éppen a szolgálat egészének sem. A sikertelen és hatástalan terápiás küzdelmek pedig ezeken túlmenően a beavatkozó személyeket is károsan érinthetik. Kiküszöbölendő ezeket a hatásokat és megelőzve a tanácstalanságból fakadó cselekvéskényszert, a korszerű sürgősségi ellátásban pontosan definiálni kell azokat az állapotokat is, amikor a nem-cselekvés vagy a terápia felfüggesztése a helyénvaló. Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Szövetségének és az Amerikai Sebész Társaság Traumatológiai Szekciójának ajánlása a traumás eredetű keringésleállások resuscitatiója abbahagyásának feltételrendszerét járja körül. Ezen ajánlás magyar nyelvű referálása ugyancsak jelen számunkban olvasható. A resuscitatio oktatásával előző számunkban részletesen foglalkoztunk. Már ott is többször elhangzott, hogy a resuscitatio oktatásának módszertana rendkívül fontos, mégis többnyire elhanyagolt kérdés. Sokan, akik gyakorlatban vagy elméletben ismerik a resuscitatio lépéseit, azt gondolják, hogy oktatni is megfelelően tudják, holott számos vizsgálat igazolta, hogy a hallgatók felejtése az oktatás módszerétől függően gyors vagy még gyorsabb. Balogh Gabriella a resuscitatio oktatásában felhasználta azokat a pszichológiában már ismert adatokat, amelyek különbséget tesznek a procedurális (tudni, hogyan?) és a propozicionális (tudni, mit?) memóriát alkalmazó tanulásban. Minthogy a reanimatio megfelelő kivitelezésében többet ér, ha jól csinálja valaki a gyakorlatban, mintha jól tudná az elméleti lépéseket, az általa kidolgozott oktatási tematikában a procedurális emlékezetre épített lépésekkel egészítette ki a BLS-tanfolyamot. Az újszerű megközelítés első vizsgálatának eredményeit jelen számunkban olvashatják. Arizonában álmodoznak a javítható túlélési staisztikáról. Igazuk van. Nekik is van még terük a fejlődésre. Remélem a mostani számunk Olvasóit is ilyen tevékeny álmodozásra késztettük. A Szerkesztő PRE-CONGRESS COURSES Az MRT IV. kongresszusát megelőző napokban tartandó tanfolyamok: ALS Segélynyújtói BLS/AED Oktatói Generic Instructor EPLS szeptember , Hajdúszoboszló Jelentkezés: SZERKESZTŐI KÖZLEMÉNY 5

6 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l ÖSSZEFOGLALÓ AZ AMERIKAI SÜRGŐSSÉGI ORVOSOK SZÖVETSÉGÉNEK (NAEMSP) ÉS AZ AMERIKAI SEBÉSZ TÁRSASÁG TRAUMATOLÓGIAI BIZOTTSÁGÁNAK (ACS-COT) KÖZÖS ÁLLÁSFOGLALÁSÁRÓL A TRAUMÁS EREDETŰ KERINGÉSMEGÁLLÁSOK ÚJRAÉLESZTÉSÉTŐL VALÓ ELLÁTÁSRÓL, ILLETŐLEG A MEGKEZDETT RESUSCITATIO FELFÜGGESZTÉSÉRŐL Eredeti közlemlény: Journal of the American College of Surgeons Vol No ; Január A traumás eredetű keringésmegállások (TCPA Traumatic Cardioulmonary Arrest) ellátása a cardiopulmonalis resuscitatio speciális területéhez tartozik. Természetesen eltekintve az élettel összeegyeztethetetlen sérülésektől, a keringés-összeomlás leggyakoribb oka a vérzés okozta akut hypovolaemia, ami elvileg a reverzíbilis okok között szerepelve reményt táplálhat a sikeres újraélesztésre. Minthogy az ilyen eredetű halálok vezető helyet foglal el a fiatal és egyébként többnyire egészséges populációban, érthető az az igény, hogy a súlyos baleseti sérültek részére minden esélyt megadva erőltetett resuscitatiós kísérletektől se riadjunk vissza. Ugyanakkor tudni kell azt is, hogy az ilyen beavatkozások, sebészi ellátás komoly financiális igényt is támaszt, szűk keresztmetszetű kapacitásokat köt le, és nem utolsó sorban rendkívüli megterhelésnek teszi ki mind a segélynyújtó team tagjait, mind az áldozatot és családját is. Mindez azonban természetes módon vállalható lenne abban az esetben, ha a traumás eredetű keringésmegállások agresszív resuscitatiója jó kimenetellel kecsegtetne. Sajnos azonban az irodalomban fellelhető igen nagy számú vizsgálat egyre inkább azt a tapasztalatot támasztja alá, hogy a trauma miatt már a kórházon kívül elszenvedett keringéslellások túlélése rendkívül alacsony. Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Szövetsége (NAEMSP) és az Amerikai Sebész Társaság Traumatológiai Bizottsága (ACS-COT) ezen ellentmondás felismerésekor olyan közös álláspontot szerkesztett, mely a TCPA újraélesztésektől várható eredmények tükrében meghatározott esetekben nem javasolja az újraélesztés megkezdését, illetve felveti a már megkezdett resuscitatio abbahagyásának szükségességét. Ez az állásfoglalás szakmai irányelvként fogalmazódott meg, és az eredeti szövegezés részletes magyarázatokkal együtt olvasható a Journal of American College of Surgery januári számában.¹ Az állásfoglalás kialakításához a szerzők részletesen feltérképezték és elemezték az irodalomban fellelhető traumatológiai resuscitatiókkal foglalkozó közleményeket. Elsősorban a prehospitális újraélesztések kimenetelét; az iniciális EKG-ritmus összefüggését a túléléssel; a resuscitatio időtartamának hatásait; a sürgősségi thoracotomia kimenetelét; a helyszíni stabilizáció vagy gyors intézeti transzport közti különbségeket; a légi szállítás lehetőségeit, valamint egyes kivételes helyzeteket elemeztek. A prehospitális resuscitatiók értékelése A tanulmányban felsorakoztatott 6 nagyobb beteganyagot bemutató, helyszíni TCPA resuscitatiókról szóló közlemény nagyjából egyöntetűen arról számol be, hogy a mentők helyszínre érkezésekor már keringés nélkül talált betegek resuscitatiójának sikere rendkívül minimális. A helyszíni resuscitatiók túlélői inkább azok közül kerülnek ki, akik az első észleléskor még vitális jeleket mutatnak, s a keringésleállás az ellátás alatt lép fel. A túlélésre a penetráló traumát elszenvedettek esetében valamivel jobb volt az esély (0 4%), mint a tompa sérülést követő keringés-összeomlások esetén (0 2,3%). A neurológiai kimenetel minden csoportban meglehetősen rossz volt. Az iniciális EKG-ritmus jelentősége Az elemzett tanulmányok eredményei alapján a túlélést legjobban az segítette, ha a helyszínre érkező segítség az áldozatnál még pulzust detektálhatott. Batistella vizsgálatában azon betegek között, akiknél az első EKGritmus asystolia vagy 40/min alatti bradycardia volt, túlélőt nem találtak. Esposito szerint a pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) elsősorban akkor volt kedvezőbb prognosztikai jel, ha sinus-tachycardia képében jelent meg (5,9% túlélés). Bár a kamrafibrilláció ritka az ilyen betegek között, annak túlélésére ugyancsak jobban az esélyek (7,1%). Az asystolia vagy a bradycard PEA esetében a túlélésre nem volt példa. A túlélés fenti esélyei azonban elsősorban a penetráló traumás esetekre vonatkoztathatók, a fedett trauma miatt bekövetkező kerngésleállások prognózisa ennél sokkal kedvezőtlenebb. Az újraélesztés időtartama A zárt mellkasi szívmasszázs időtartama ugyancsak korrelál a túlélés esélyeivel. A cikkben bemutatott 4 ilyen irányú vizsgálat metaanalízise azt mutatja, hogy a 15 percet meghaladó resuscitatiós erőfeszítések esetén a túlélés esélye nulla, függetlenül attól, hogy az ellátás mennyire agresszív eszközökkel folytatódik (pl. thoracotomia). 6 MÓDSZERTANI AJÁNLÁS

7 Sürgősségi thoracotomia A sürgősségi osztályokon végzett thoracotomiák (Emergency Thoracotomy ET) kimenetelét vizsgáló 19 tanulmány változatos eredményeket mutat be. Összességében megállapítható, hogy fedett traumák esetén végzett ET a túlélést nem javítja (átlag kevesebb mint 2%). Ugyanakkor az izolált mellkasi áthatoló sérülések esetén az ET inkább létjogosult, de ezen esetek túlélőire is igaz, hogy a keringésmegállás inkább már a sürgősségi osztályon következett be, s nem a helyszínen. A metaanalízis azt mutatja, hogy azon betegeknél, akiknél a mentő kiérkezésekor pulzust vagy más életjelenséget nem észleltek, a resuscitatio túlélése az ET alkalmazása mellett is nulla volt. Amennyiben azonban a beteg izolált mellkai sérülése mellett a kiérkezéskor életjelenséget mutatott, a gyors szállítás utáni ET életmentő lehetett. Stabilizáció vagy gyors transzport Ez az állandó vita számos érvet és ellenérvet tartalmaz. Az adatok arra utalnak, hogy penetráló trauma esetén a gyors szállítás nagyobb túléléssel párosul, mint a helyszíni stabilizációs törekvések. A legtöbb vizsgálat egyetért abban, hogy a TCPA túlélőinek nagyobb hányadában történt endotrachealis intubatio és vénabiztosítás a sürgősségi osztályra érkezés előtt, de az is látszik, hogy ez csupán átlagosan 2 perccel hosszabbította meg a helyszíni ellátás időtartamát (nyilván menet közben történő beavatkozásokról volt szó). Potter vizsgálatában a helyszíni ALS eredményét hasonlította össze a helyszínen csak BLS-ben részesülő és e közben beszállított betegek túlélésére. A meglepő eredmény azt mutatta, hogy a két csoport túlélési esélyei között nem volt szignifikáns különbség. A légi szállítás jelentősége Wright és mtsai egy 3 éves légi szállítási program eredményét elemezve azt mutatták ki, hogy a TCPA betegek túlélését nem javította a gyors helikopteres transzport. Margolin ezzel szemben jelentős különbséget talált a légi úton szállított betegek túlélési esélyének javára, de tény, hogy az általa vizsgált beteganyag nem a helyszínről, hanem mindig egy alacsonyabb rendű centrumból került fel ilyen módon a magasabb ellátást biztosító intézménybe. Ezek alapján a légi szállítás előnyét elsősorban a szekunder transzportban lehet jelenleg bizonyítani (TCPA betegek csoportjában). Seciális megfontolások Az állásfoglalás szerzői felhívják a figyelmet arra, hogy az általuk alkotott javaslatot nem lehet sem a gyermekekre, sem a hypothermiával szövődött TCPA ellátására alkalmazni. Bár a gyermekkori traumák resuscitatiójáról jelenleg rendelkezésre álló adatok korántsem biztatóbbak, mint a felnőttek újraélesztéséről szerzett ismereteink, az adatok egyenlőre nem állnak kellő mennyiségben rendelkezésre ahhoz, hogy szakmai állásfoglalás születhessen. A hypothermiával szövődött traumás keringésleállások gyakori áldozatai a lavina által betemetett vagy más hasonló körülmények között bekövetkező balesetek elszenvedői. Az egyedi megfigyelések és esetleírások az ilyen áldozatok lényegesen jobb kimenetelű resuscitatióját igazolják, így esetükben az agresszív és elnyújtott resuscitatiós kísérletnek is van létjogosultsága. Szakmai javaslat 1. A helyszíni resuscitatótól eltekinthetünk minden olyan fedett trauma következtében fellépett keringésleállás esetén, mikor a helyszíni részletes és pontos vizsgálat szerint a betegnek a mentő helyszínre érkezésekor már nincs légzése és keringése, valamint az EKG-n nincs rendezett ritmusa. 2. Az áthatoló sérülések áldozatai esetén, ahol kiérkezéskor légzést vagy pulzust nem észleltek, azonnal gyors vizsgálatot kell végezni annak érdekében, hogy egyéb kedvező prognózisra utaló jelet (pupillareflex, spontán mozgás, EKG-tevékenység) találjunk. Amenynyiben ilyen jel kimutatható, a beteget resuscitatio alatt a legközelebbi sürgősségi osztályra vagy trauma-centrumba kell szállítani. Amennyiben ilyen jel nincs, a resuscitatiótól eltekinthetünk. 3. A resuscitatio nem végzendő azon áldozatoknál, ahol a sérülés értelemszerűen összeegyeztethetetlen az élettel (decapitatio, hemicorporectomia). 4. A resuscitatio nem végzendő azon tompa vagy áthatoló sérülést szenvedett áldozatoknál, ahol a pulzus nélküli idő nyilvánvalóan hosszú volt, s erre utaló jelek láthatók (hullafoltok, rigor mortis, decompositio). 5. Azon betegeknél, ahol a traumás mechanizmus nem áll összhangban a keringésmegállás lehetőségével, annak nem traumás eredetét kell feltételezni és a resuscitatiót meg kell kezdeni. 6. A resuscitatiót abba lehet hagyni akkor, ha a mentők által észlelt traumás eredetű keringésmegállás sikertelen reanimatiós kísérlete 15 perce tart. 7. Azon traumás keringésmegállást szenvedett áldozatokat, ahol a várható szállítási idő a legközelebbi sürgősségi osztályra vagy trauma centrumba a 15 percet meghaladja, menthetetlennek kell tekinteni, és a resuscitatio felfüggesztése megfontolandó. 8. A traumás keringésleállásban szenvedő betegek szállításának protokollját minden terület mentőszolgálatára individualizálni kell, amelyben figyelembe veendő az adott rendszer sajátossága, a szállítási idők, a trauma-centrumok elhelyezkedése, valamint a segélynyújtók ismerete és gyakorlata. Amennyiben lehetséges, a légútbiztosításnak és a vénabiztosításnak menet közben kell megtörténnie. 9. Különös figyelmet kell fordítani a vízből mentett áldozatokra, a villámcsapás, valamint a hypothermia áldozataira is, mert az ilyen esetek a prognózist jelentősen módosítják. MÓDSZERTANI AJÁNLÁS 7

8 10. A mentőszemélyzetnek pontosan ismernie kell a resuscitatio el nem kezdését, valamint abbahagyását szabályozó szakmai irányelveket. 11. Minden resuscitatio abbahagyása az adott mentőszervezet orvos vezetője által irányított és elfogadott szakmai protokoll alapján kell történjen. On-line orvosi segítség szükséges lehet az adott szituációban abbahagyható resuscitatiós kísérletről szóló döntésben. 12. Ezen protokollnak tartalmaznia kell a területen szükséges rendőrségi és igazságügyi orvos szakértői értesítés részleteit is. 13. Az áldozat hozzátartozói részére szükséges támogatás ideértve a vallási, szociális és egyéb pszichés támogatást biztosítandó. Ugyancsak szükséges a mentőszemélyzet részére az utólagos megbeszélés (debriefing), és szükség esetén pszichés támogatás biztosítása. 14. A resuscitatiók el nem kezdését, illetve felfüggesztését meghatározó szakmai protokollokat rendszeresen ellenőrizni kell. IRODALOM 1. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J et al.: Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: Joint position statement of the National Association of EMS physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003; 196: ú j r a é l e s z t é s / 1. TÁRSASÁGI HÍREK On-Line tagsági ügyintézés A Magyar Resuscitatiós Társaság lassan és araszolgatva ugyan, de belépett a XXI. századba januárjától a társasági tagságot naprakész számítógépes adatbázis kezeli, amely lehetővé teszi, hogy a társasági tagok az interneten keresztül on-line rendezzék tagsági viszonyukat. A honlapon keresztül elérhető ON-LINE BELÉPES oldal valamennyi tag belépését és éves tagdíjbefizetését lehetővé teszi. A rendszer biztonságos szerveren keresztüli kártyás fizetést is lehetővé tesz. Aki a fizetés hagyományosabb módszerét választja, ugyanitt jelölheti ez irányú igényét is, de a fizetés tényétől függetlenül a belépési nyilatkozat on-line kitöltése nélkül a tagság érvénytelen marad. FIGYELEM! A évi tagság megújítását már csak ezen a felületen keresztül végezzük, egyben ez az adatbázis szolgál a lap előfizetői listájának alapjául is. Igy, aki ezen portálon nem jelentkezik, az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica további számaira sem fizet elő. A jelentkezésnek nincs határideje, azt folyamatosan, évente egy alkalommal kell megtenni. Az újság előfizetése a jelentkezéstől számított egy évig érvényes. Miért érdemes tagnak lenni? A Magyar Resuscitatiós Társaság éves tagsági díja 4000,- Ft. A tagság a évben az Alapszabályban rögzített jogain felül az alábbi kedvezményekre vagy szolgáltatásokra jogosult: 1.) Az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica lap egyéves előfizetése. 2.) Kedvezményes regisztrációs díj a Társaság IV. Nemzeti Kongresszusára (2005. szeptember , Hajdúszoboszló). 3.) Kedvezményes regisztrációs díj a Magyarországon tartott ERC-diplomát adó ALS Provider; European Pediatric Life Support; BLS(AED); és Generic Instructor Kurzusokra. A kedvezmény mértéke az ERC-tanfolyamok nemzetközi standard árának kb. 50%-a. Közgyűlés A Magyar Resuscitatiós Társaság éves Közgyűlését szeptember 16-án órakor tartja Hajdúszoboszlón, a Hotel Béke konferenciatermében. A Közgyűlés legfontosabb témája a Társaság tisztségviselőinek (elnök, alelnök, főtitkár, titkár) választása. A jelölés módjáról a honlap VÁLASZTÁS lapján részletes információ található. A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG KÖZGYŰLÉSE szeptember 16., Hajdúszoboszló, Hotel Béke*** 8 MÓDSZERTANI AJÁNLÁS

9 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l THROMBOLYSIS ALKALMAZÁSA A KLINIKAI GYAKORLATBAN ÖSSZEFOGLALÓ WILIAM F. BAKER NYOMÁN A fibrinolyticus kezelés klinikai gyakorlata az elmúlt évtizedben sokat változott. Számos klinikai vizsgálat eredménye áll már rendelkezésre a különböző thrombolyticus szerek, thrombolyticus eljárások, valamint az attól eltérő többnyire katéterintervenciós vagy sebészeti revascularisatiós módszerek hatékonyságáról, biztonságáról. A klinikus számára alig megvalósítható, hogy mindig naprakész ismerettel rendelkezzen a valamennyi területet érintő új eredményekről, s bár törekedni kell a szakmai protokollok változásainak naprakész követésére, a szakmai ajánlások hátterét befolyásoló egyes vizsgálatok nyomon követése túl nagy feladat. Baker összefoglaló közleménye áttekintést ad azon thrombolyticus kezelési lehetőségekről, amelyeket a tudomány év elején elfogad. A továbbiakban ennek az összefoglaló cikknek a részletes referátumát adjuk közre, az eredeti közlemény az Hematology/Oncology Clinics of North America (Elsevier) 19. számában jelent meg.¹ A thrombolysis terápia alkalmazásáról az első cikk 1959-ben látott napvilágot, már akkor nyilvánvaló volt, hogy ez a beavatkozás forradalmi újítást jelent majd a vénás és artériás érelzáródások kezelésében. Alkalmazása az elmúlt évek során egyre jobban előtérbe került, és mára mind a kórházi, mind a sürgősségi osztályos, mind pedig a kórházon kívüli betegellátás szerves részét képezi. Habár az évek folyamán számos vizsgálat történt, rengeteg tudományos értekezés foglalkozott ezzel a kérdéssel, a mai napig sok még a nyitott kérdés a thrombolysis indikációjának felállításával, az alkalmazott, illetve az adjuvánsként használt szerekkel kapcsolatban. Egyes betegségek, artériás érelzáródások (coronariák, agyi artériák, iliacalis és mesenterialis arériák), vénás elzáródások (mélyvénás thrombosis a felső és az alsó végtagon, vena cava thrombosis, mesenterialis vénathrombosis, agyi vénák és sinusthrombosis), valamint szívüregben keletkezett thrombusok és billentyűelégtelenség miatt keletkezett thrombusok kezelésében bevett gyakorlat a thrombolysis. Napjainkban egyes alkalmazási területek vonatkozásában részletesen kidolgozott guideline-ok állnak rendelkezésre, így például az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) által kiadott guideline az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) esetére, az American Stroke Association (ASA) által kiadott guideline pedig akut ischaemiás stroke kezelésére. A thrombolysis terápia hatásmechanizmusa és a használt szerek A thrombolyticus hatású szerek a plazminogént plazminná aktiválják, amely bontja a kialakult fibrinhálót és a fibrinogént. Ezenkívül inaktiválják az V-ös, a VIIes, a IX-es, a XI-es és a XII-es faktort, a komplementrendszert, valamint számos hormont. A leggyakrabban használt thrombolyticus hatású szerek: az urokináz (UK), a sztreptokináz (SK), az altepláz (rt-pa), a tenecteplase, a reteplase (r-pa), ezenkívül ismert, de a gyakorlatban kevésbé elterjedt szerek az antistreplase, a saruplase, a lanoteplase, monteplase, pamiteplase, rekombináns UK, rekombináns prourokináz (rpro-uk), alfimerase és a staphylokinase. Ideális thrombolyticus ágens nem létezik, ezért a jobb hatás elérése érdekében számos szer használata ajánlott adjuvánsként, ezeket a 1. táblázat tartalmazza. A thrombosis és fibrinolysis menetét az 1. ábra szemlélteti. A thrombolysis számos különböző betegség kezelésében szerepel terápiás megoldásként. A továbbiakban tekintsük át egyenként röviden a thrombolysis alkalmazásának különböző klinikai területeit. Myocardialis infarctus A jelen cikkben a thrombolysis terápia myocardialis infarctusban való alkalmazását teljes részletességében nem tárgyaljuk, az ezzel kapcsolatos irányelveket csak érintőlegesen tekintjük át. Az akut myocardialis infactus fogalmát 1912-ben Herrik vezette be. Az esetek közel 90%-ában az akut myocardialis infarctus akut coronariathrombosis következménye. Az elzáródott érszakaszban a véráramlás helyreállítására két megoldás létezik: thrombolysis és perkután coronariaintervenció (PCI). A konzervatív és intervenciós megoldás közötti választást az ACC/AHA által kiadott irányelvek pontosan meghatározzák. Az ajánlás szerint minden 75 évnél fiatalabb, AMI miatt cardiogen sokk állapotában levő, a beavatkozásba beleegyező beteg esetében 36 órán belül elvégzendő a PCI. Arra alkalmas centrumban az ACC/AHA ajánlása szerint primer PCI végzendő, ha az ajtó-ballon idő kevesebb mint 90 perc, nagy a kockázata a myocardialis infarctus kialakulásának (a beteg cardiogen sokkos, Killip-kategória 3), vagy a lysis vérzésveszély miatt kontraindikált. Thrombolysis részesítendő előnyben, ha a diagnózis felállításakor a panaszok kevesebb mint 3 órája állnak fenn és a primer PCI nem érhető el azonnal. A thrombolysis során alkalmazott szerek neveit és tulajdonságait a 2. táblázat szemlélteti. Cerebrovascularis thrombosis Az akut ischaemiás stroke esetek közel 80%-ának hátterében intravascularis thrombosis áll. Az agyi erek elzáródását követő irreverzíbilis agyi infarctus kialakulásának esélye a coronariaelzáródást követő myocardialis infarctus kialakulásához hasonlóan időfüggő. Az rt-pa hatásosságát elemző első nagy klinikai vizsgálatról szóló cikk 1995-ben jelent meg, mely szerint a thrombolysis alkalmazása azon betegek esetében volt leghatásosabb, akiknél a panasz kezdete és a thrombolysis megkezdése között 3 óránál kevesebb idő telt el, illetve akiknél a be- ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 9

10 avatkozást megelőzően szembetűnő, akut eltérés a CTfelvételen nem volt látható (3. táblázat). A vizsgálat során különbség mutatkozott az rt-pa-t, illetve a placebót kapott csoport 3 hónapos utánkövetéses vizsgálatának eredménye között. Az rt-pa-t kapott csoportban 30%- kal kevesebb volt a maradványtünetek aránya a placebóval kezelt csoporthoz képest. A mortalitási ráta 17% volt az rt-pa-val kezeltek esetében a placebóval kezelteknél dokumentált 21%-hoz épest. A cerebrovascularis haemorrhagia kialakulásának veszélye azonban 6,4% volt, a kontroll placebo-csoportban észlelt 0,6%-hoz képest. A 12 hónapos utánkövetés eredménye: szintén 30%-kal kevesebb volt a maradványtünetek aránya az rt-pa-val kezelt csoportban a kontrollcsoporthoz képest. A SK hatékonyágát 3 nagy study alapján elemezték, mindhárom vizsgálatot idő előtt be kellett fejezni a magas korai mortalitás és a szövődményként kialakuló intracranialis haemorrhagia gyakori előfordulása miatt. Az rpro-uk közvetlen szuperszelektív katéterrel történő intraartériás alkalamzásának hatékonyságát a PROACT-vizsgálat nézte. Adjuvánsként intravénás heparin került beadásra. A 90 napos utánkövetés során a mortalitási mutatókban adódó különbség nem volt statisztikailag szignifikáns az rpro-uk-val kezelt és a kontrollcsoport között. Haemorrhagiás szövődmény az rpro-uk-val kezelt betegek 15,4%-ában jelentkezett. A placebóval kezelt betegcsoportban a haemorrhagiás szövődmény csak a beteget 7,1%-át érintette. A PROACT II vizsgálat az intraartériás rpro-uk és heparin együttes alkalmazását hasonlította össze a heparin egyedüli alkalmazásával. Az adatok számszerűsítése nélkül az eredmények az előzőekhez hasonló módon alakultak. További vizsgálatok (EMSB Trial, IMS Trial) az intravénás és intraartériás együttes alkalmazás hatékonyságát vizsgálták, a rekanalizáció mértéke megközelítette a 75%-ot. Az intracranialis haemorrhagia előfordulási gyakorisága 11%-os volt, a mortalitási ráta pedig 22%- os. A NINDS study eredményei szerint thrombolysis alkalmazandó a tünetek kialakulásától számított 3 órán beül invtavénás adagolással, illetve 3 6 órán belül intraartériás alkalmazással. A NINDS-vizsgálatban a thrombolysis előtti, valamint az utánkövetés során is, az értékelés MRI-felvételek alapján készült. Jelenleg is folynak vizsgálatok a csökkentett dózisban adott rt-pa 1. ábra. A thrombolysis és a fibrinolysis útja. Bick, RL: Disorders of Thrombosis and Hemostasis, Chicago: ASCP Press, nyomán 10 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

11 és glikoproteinreceptor-blokkoló (GpIIb-IIIa blokkoló) kombinált alkalmazásának hatásosságáról. Akut ischaemiás stroke thrombolysis vizsgálatainak metaanlízise alapján az ASA által kiadott ajánlás szerint a lysis indikációjának felállítása érdekében az akut ischaemiás stroke gyanús beteg állapotának azonnali rögzítésére van szükség, kontrasztanyag beadása nélküli CT-felvételt kell készíteni (3., 4. táblázat). Az ASA ajánlása szerint a potenciálisan rt-paval kezelendő betegek esetében beérkezés és a teljes beavatkozást megelőző vizsgálatoknak 45 perc alatt meg kell történnie. Az arra alkalmas betegek esetében a tünetek kialakulását követő 3 órán belül rt-pa-val thrombolysis végezendő (5. táblázat). A thrombolysis során a beteg neurológiai státusát, vérnyomását, vérképét, alvadási paramétereit, vércukorértékét 24 órán át szorosan monitorozni és szükség esetén gyógyszeresen rendezni kell (5., 6. táblázat). A vénás rendszer thromboembolisatiója Thrombolysis terápia alkalmazásának indikációja vénás thromboembolisatio esetében kevésbé körülhatárolt. Habár a pulmonalis embólia (PE) potenciálisan okozhat hemodinamikai instabilitást és hirtelen szívhalált, a mélyvénás thrombosis (DVT) megoldása kevésbé akut feladat, mint az artériás thromboembolia orvoslása, hiszen ez esetben időveszteség miatt kialakult szövetkárosodással nem kell számolnunk. A vizsgálatok többsége arra kereste a választ, hogy hatékonyabb-e a thrombolysis alkalmazása a standard heparinnal (frakcionálatlan [UFH] vagy kis molekulasúlyúval [LMVH]) végzett antikoagulálásnál. Mélyvénás thrombosis (DVT) A DVT kezelésében a thrombolysis hatékony és viszonylag alacsony kockázattal jár. A módszer alkalmazása olyan fiatal betegek esetében ajánlott, akiknél alacsony a haemorrhagiás szövődmények kialakulásának valószínűsége, és akiknél a vena femolaris vagy vena iliaca trombotizálódott, és nagy a kockázata a következményes phlebitis kialakulásának. Vizsgálatok szerint eredményesebb a beavatkozás, ha az katéter vezérelt, így a rekanalizáció aránya eléri a 90%-ot is. A postphlebitises szindróma kialakulásának esélye thrombolysis mellett 30%-kal kisebb, mint kizárólagosan heparin adása esetében. A Food and Drug Administartion (FDA) ajánlása szerint UK-t 48 óráig, SK-t pedig 73 óráig kell adni, tüdőembóliában (PE) meghatározott 1. táblázat. Thrombolysisben adjuvánsként alkalmazott gyógyszerek Gyógyszer Hatásmechanizmus Indirekt trombin-inhibitor hatású szerek Heparin az antitrombint aktiválja, ezáltal anti-xa inhibitor, aii faktor inhibitor hatású Kis molekulasúlyú heparin (LMWH) az antitrombint aktiválja, ezáltal anti-xa hatású Direkt trombin-inhibitor hatású szerek Hirudin direkt antitrombin-inhibitor Argatroban direkt antitrombin-inhibitor Thrombocytaaggregációt gátló gyógyszerek Aszpirin ciklooxigenáz-inhibitor Dipyridamol foszfodiészteráz-inhibitor Ticlopidin GPIIb/IIIa receptor megjelenését gátolja Clopidogrel GpIIb/IIIa ADP mediált aktivációját gátolja Abciximab GPIIb/IIIa antagonista Tirofiban GPIIb/IIIa antagonista Eptifibatid GPIIb/IIIa antagonista dózisban. A kedvező tapasztalatok mellett sajnálatos tény azonban, hogy a beavatkozások következtében az intracranialis vérzések előfordulási gyakorisága 11% volt. Minden esetben számolni kell PE kialakulásának veszélyével is, aminek bekövetkeztekor a terápia ellenére szintén igen nagy a mortalitás. Tüdőembólia (PE) Az akut tüdőembólia kezelésében alkalmazandó szerek a SK, az UK és az rt-pa, hatékonyságukat számos vizsgálat elemezte. Már a 70-es években végzett vizsgálatok igazolták, hogy a 12 órán át alkalmazott SK, illetve a 24 órán át adott UK egyformán hatékony és hatásosabb a rekanalizáció tekintetében, mint a heparin. Thrombolysis hatására 24 óra múltán a pulmonalis rezisztencia 25%-kal csökkent, ezzel szemben a heparinterápia mellett csak 4%-os rezisztenciacsökkenés volt megfigyelhető. A tüdőszcintigráfiás vizsgálat eredménye szintén kedvezőbb volt thrombolysis alkalmazása mellett. Az intracranialis haemorrhagia előfordulási gyakorisága rt-pa adása mellett 1 2% volt. Tüdőembóliában lysis végezhető UK-zal, dozírozása a következő: bólusban adott E UK, majd 24 óra alatt E UK kerül még beadásra. A fibrinogenolysis monitorozására az apti- és a TI-értékeket figyeljük. Amikor az értékek a normáltartomány kétszeresére csökkennek, heparin in- Gyógyszer neve 2. táblázat. Akut myocardialis infarctusban alkalmazott thrombolyticus szerek összehasonlítása Thrombusoldás hatékonysága (%) Fibrinspecificitás Féléletidő IC vérzés előfordulási gyakorisága (%) Költsége Sztreptokináz Nem 23 perc 0,5 olcsó Altepláz >Urokináz 4 perc 0,9 drága Retepláz =Altepláz 58 perc 0,8 drága Tenecteplase >Altepláz 20 perc 0,9 drága ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 11

12 3. táblázat. Thrombolysis indikációja akut stroke esetében (az ASA 2003; 34: tudományos kiadványa alapján) Diagnosztizált akut ischaemiás stroke objektivizálható neurológiai deficittel A neurológiai hiánytünetek nem javulnak spontán A neurológiai hiánytünetek jelentős mértékűek és nem izoláltan jelentkeznek A tünetek kezdete óta kevesebb mint 3 óra telt el A szisztolés vérnyomásérték <185 Hgmm, a diasztolés vérnyomásérték <110 Hgmm Az ischaemiás terület nem nagyobb, mint a hemisphaerium harmada, (CT-felvételen igazolt) A beteg és a hozzátartozók a terápiával kapcsolatos felvilágosításban részesültek, ahhoz írásbeli beleegyezésüket adták dítandó. Az rt-pa alkalmazását PE esetében (szisztémás vagy katétervezérelten lokális adás) számos tanulmány vizsgálta, jelenleg is folynak ezzel kapcsolatos vizsgálatok, de a szakmai ajánlásokban alkalmazása még nem szerepel. Az rt-pa számos olyan esetben is beadásra kerül, amikor más thrombolyticus szer alkalmazása kontraindikált, így például általános vagy idegsebészeti beavatkozást követően, terhesség során, valamint cardiopulmonalis resuscitatio alatt. Masszív PE kezelése esetében a thrombolysis hatékonysága fokozható az embólus fragmentálásával. Bármilyen thrombolyticus szer adását követően teljes dózisú antikoagulálás szükséges frakcionálatlan heparinnal vagy LMWH-val a rethrombosis elkerülése érdekében. Az AHA ajánlása szerint rt-pa adása megfontolandó (2 óra alatt 100 mg rt-pa beadása) szubmasszív PE esetében is, ha a beteg anamnézisében szív- vagy tüdőbetegség is szerepel. Általánosságban elmondható, hogy bár határozott irányelvek nem álnak rendelkezésre, masszív PE esetében, a hemodinamikailag instabil betegnél, ha annak kontraindikációja nincs, thrombolysis végzendő. Eltérőek a vélemények a lysis indikáltságát illetően 4. táblázat. A thrombolysis abszolút és relatív kontraindikációi akut ischaemiás stroke esetében (az ASA 2003; 34: tudományos kiadványa alapján) Abszolút kontraindikációk Tünetek és vizsgálatok eredményei alapján subarachnoidalis vérés gyanúja felmerül Fejsérülés vagy stroke az elmúlt 3 hónapon belül AMI az elmúlt 3 hónapon belül Gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés az elmúlt 3 héten belül Sebészeti beavatkozás az elmúlt 2 héten belül Artériás punkció nem komprimálható helyen az elmúlt héten Anamnézisben intaracranialis vérzés szerepel Thrombocytaszám < mm 3 Vércukor <50 mg/dl Roham vagy postictalis tenebrositas megléte Relatív kontraindikációk A beteg orális antikoagulációban részesül (ha az INR >1,5) A beteg az elmúlt 48 órán belül kapott heparint szubmasszív PE esetében (echokardiográfiás vizsgálat jobbkamra-terheltséget igazol, kimutatható falmozgászavar látható, hemodinamikai instabilitás jelei nélkül). A MAPPET-3 study eredménye alapján thrombolysis erősen megfontolandó normál vérnyomásértékek mellett is, ha echokardiográfiával jobbkamra-elégtelenség mutatható ki, illetve a laboratóriumi vizsgálatok során emelkedett troponin I és T érékeket találunk. Az UPET-vizsgálat eredménye nem kifejezetten támasztja alá thrombolysis alkalmazásának megalapozottságát PE-ban. Nem talált szignifikáns különbséget a thrombolysis hatékonysága és az önmagában heparinnal végzett kezelés között. Mindemellett PE-ban, mint az egyéb thromboemboliák esetében, a thrombolysis alkalmazása után magasabb volt az intracranialis haemorrhagia kialakulásának veszélye (2,1%), mint heparin alkalmazása mellett (0,2%). Perifériás artériás thrombosis A perifériás artériás rendszerben bekövetkezett thrombosis esetében, a coronariathombosishoz hasonlóan a szövetek ischaemiája és kialakuló infarctusa jelenti a fő problémát. Klinikai vizsgálatok során a thrombolysis terápia és a sebészeti beavatkozás hatékonyságát hasonlították össze. Artériás thrombosis általában atherosclerosis talaján alakul ki, ezért nagyobb a beavatkozást követő haemorrhagia, valamint az intracranialis haemorrhagia kialakulásának valószínűsége is. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy egyes esetekben az alkalmazott thrombolysis terápia mellett a definitív ellátás érdekében intraartériás stent beültetése is szükségessé válik. A kis perifériás erek okklúziója sebészeti beavatkozással nem orvosolható, ezen esetekben egyértelműen csak a lysis segíthet. Klinikai gyakorlatban perifériás artériás elzáródás kezelés során az rt-pa-val vagy Uk-zal végzett katé- 5. táblázat. Thrombolysis alkalmazásának protokollja akut ischaemiás stroke esetén (az ASA 2003; 34: tudományos kiadványa alapján) 1. Eldönteni, a beteg alkalmas-e thrombolysisre 2. Az altepláz (rt-pa) adagja 0,9 mg/kg (max. dózis 90 mg), ennek 10%-át egy perc alatt, a maradékot 60 perc alatt kell beadni 3. A beteget intenzív osztályra vagy stroke-osztályra kell helyezni 4. Az rt-pa-infúzió adása alatt 15 percenként, az ezt követő 2 órában 30 percenként, majd 24 órán át óránként neurológiai státusfelmérés szükséges 5. Ha a betegnél fejfájás, vérnyomáskiugrás, hányinger, hányás jelentkezik, a thrombolysist föl kell függeszteni és azonnal kontroll koponya-ct-vizsgálatot kell végezni 6. Az első 2 órában 15 percenként, a következő 6 órában 30 percenként, majd 24 óráig óránként kell a betegnél vérnyomást mérni 7. Ha a szisztolés vérnyomásérték >180 Hgmm, illetve a diasztolés vérnyomásérték >105 Hgmm, gyakrabban kell vérnyomást mérni, valamint antihypertensiv szert kell alkalmazni (6. táblázat) 12 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

13 tervezérelt thrombolysis terápia kerül alkalmazásra. Nem áll rendelkezésre egységes guideline a thrombolysis során alkalmazandó szerek vonatkozásában, a választás egyedi tapasztalatok és anyagi megfontolások alapján történik. Az end-hole perfúzós tecnika alkalmazása során az rt-pa hatékonyabbnak bizonyult, mint az UK. Az rt-pa alkalmazása mellett megfelelő mértékű lysis volt észlelhető, azonban a haemorrhagiás szövődmények előfordulási gyakorisága 6 19,2% között változott. Tenecteplase alkalmazása mellett a megfelelő fokú lysis mellett alacsony volt a vérzéses szövődmények előfordulási gyakorisága. Vizsgálatok folynak az rt-pa mellett adjuvánsként alkalmazott heparin, illetve GpIIb-IIIa blokkolók hatásosságáról. A thrombolysis terápia alkalmazásának egyéb területei Napjainkban is egyre szélesedik a thrombolysis terápia alkalmazási köre az artériás és vénás érelzáródások kezelésében. Korábban műbillentyű-thrombosisban a thrombolysis első vonalbeli terápia volt. Újabb vizsgálatok eredménye értelmében, azonban inkább csak a tricuspidalis műbillentyűkön kialakult thrombusok lysisére ajánlott. Javasolt továbbá olyan betegek esetében, akik egyéb okok miatt nem műthetőek, valamint sürgősségi osztályon első ellátás keretében, billentyűműtét elvégzésére alkalmas centrumba szállítást megelőzően. Az eljárás alkalmazható sinus venosus thrombosis kezelésére, illetve intraventricularis haemorrhagia következtében léterjött thrombus oldására is. Amikor a thrombotizált érszakasz technikai okokból katéteres beavatkozással nem érhető el, szintén thrombolysis alkalmazandó. A számos tekintetben kedvező eredmények ellenére minden esetben számolni kell az éltet veszélyeztető haemorrhagiás szövődmények kialakulásával. A thrombolysis terápia alkalmazása során kialakuló komplikációk A legjelentősebb mellékhatás a vérzés, ezen belül is az életet veszélyeztető masszív, illetve az intracranialis haemorrhagia. Vizsgálatok eredménye egyértelműen kimutatta, hogy thrombolysis alkalmazása során minden klinikai indikáció esetében a haemorrhagiás szövődmények kialakulásának veszélye magasabb, mint placebo alkalmazása mellett. Körültekintő esetkiválasztás és a protokollok szigorú betartása mellett csökkenthető a mellékhatások előfordulási gyakorisága. Összefoglalás A thrombosis és a fibrinolysis patofiziológiájának mélyrehatóbb ismerete újabb thrombolyticus hatású szerek kifejlesztését és széleskörű alkalmazását vonta maga után. Habár számos tulajdonságra nézve ismert, milyennek kellene lennie az ideális thrombolyticus szernek, jelenleg még nem áll rendelkezésre. Számos vizsgálat bizonyította, hogy adjuvánsként alkalmazott szerek növelik a thrombolysis hatékonyságát. Az artériás thrombosisok kezelésében a rövid és hosszú távú kimenetelt jelentősen javította a thrombolysis mellett alkalmazott intravascularis angioplasztika. A jól meghatározott indikációs feltételek ellenére számos súlyos szövődménynyel kell számolnunk. Jelenleg is folynak vizsgálatok, melyek eredményessége esetében a thrombolysis mai alkalmazott gyakorlata minden bizonnyal változni fog. IRODALOM 1. Baker WF: Thrombolytic therapy: current clinical practice. Hematol Oncol Clin N Am 2005; 19: A referátumot készítette: Dr. Frigyik Anikó 6. táblázat. Akut ischaemiás stroke miatt thrombolysisben részesülő beteg vérnyomáskiugrásának kezelése (az ASA 2003; 34: tudományos kiadványa alapján) Vérnyomásértékek (Hgmm-ben) Alkalmazandó terápia Altepláz-előkezelést követően >185 Hgmm szisztolés érték vagy >110 Hgmm diasztolés érték esetén Labetalol mg 1 2 perc alatt, egyszer ismételhető Nitráttapasz Ha az alkalmazott terápia hatására a vérnyomás nem csökken, az rt-pa adását föl kell függeszteni Thrombolysis alatt és után A kezelés megkezdésekor 2 órán át 15 percenként, a következő 6 órában 30, majd 24 óráig óránként mérni kell a beteg vérnyomását >140 Hgmm diasztolés érték Nitroprussid-natrium 0,5 µg/kg/perc kezdő dózisban, titrálva a kívánt vérnyomásérték eléréséig esetén >230 Hgmm szisztolés vagy Hgmm közötti diasztolés érték esetén Hgmm szisztolés vagy Hgmm diasztolés érték esetén Labetalol mg iv. 1 2 perc alatt, egyszer ismételhető vagy duplázható a labetalol adagja, max 300 mg-ig, vagy a kezdeti labetalol-adag beadását követően infúzióban 2 8 mg/perc sebességgel, vagy Nicardipine iv., 5 mg/h adagban indítva, majd a szükségletnek megfelelően titrálva, 5 percenként 2,5 mg/h-val emelhető az adag egészen 15 mg/h dózisig Ha a vérnyomás nem csökken, Niroprussid-natrium adása megfontolandó Labetalol mg iv. 1 2 perc alatt, ismételhető vagy duplázható percenként, max 300 mg-ig, vagy a kezdeti labetalol bólus adását követően infúzióban 2 8 mg/perc sebességgel adagolandó ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 13

14 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l A THROMBOLYSIS SZEREPÉNEK VÁLTOZÁSA ÚJRAÉLESZTÉS ALATT ÁTTEKINTÉS Dr. Székely Gábor Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Központi Aneszteziológiai, Intenzív Betegellátó és Sürgősségi Osztály, Budapest ÖSSZEFOGLALÁS: Alig több mint egy évtizede az újraélesztést követő thrombolysis a vérzéses szövődményektől való félelem miatt még olyan betegségekben is kontraindikált volt, amelyeknek specifikus terápiája lett volna. Azóta azonban több vizsgálatban is pozitívan befolyásolta az újraélesztés kimenetelét, aminek egyik oka, hogy a keringésleállások jelentős százalékában (akut myocardialis infarctus, pulmonalis embólia) terápiás beavatkozásként jön szóba, ezenkívül javítani látszik a mikrocirkulációt a reperfúziós szakban. A vérzéses szövődmény kevés. A thrombolysis újraélesztésben betöltött szerepének meghatározása a közeljövő feladata. Kulcsszavak: thrombolysis, resuscitatio, reperfúziós károsodás, összefoglaló Székely G: The role of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation review SUMMARY: A little bit more than a decade ago being afraid of bleeding complications thrombolysis was contraindicated after resuscitation even if the underlying disease s therapy would have been the thromobolysis itself. Later in many studies thrombolysis had a positive effect on resuscitation because it can be a therapeutic intervention in a significant percent of cardiac arrests (acute myocardial infarction, pulmonary embolism) and it is likely to improve microcirculation during reperfusion. Bleeding complication is rare. To determine the role of thrombolysis during resuscitation is a task of the near future. Key words: thrombolysis, resuscitation, reperfusion injury, review Azt mondják, a természettudomány fejlődése szakaszos és ciklikus: van egy felfedező szakasz, amikor új tényekre, összefüggésekre bukkannak a kutatók, aztán jön egy rendszerező szakasz, amikor az összegyűlt új információkat átgondolva az új rendszerek is kialakulnak, aztán jöhetnek ismét az újabb felfedezések. Ennél drasztikusabb változások figyelhetők meg a történelemben, ahol egy régi korszak bukásakor, egy új korszak születésekor akár visszamenőleg is átírják a történelmet. Az orvostudomány fejlődése valahol a kettő között írható le: egy-két új adat után korábban biztosnak hitt tények válnak elavulttá, az algoritmusok megváltoznak, vagy akár 180 fokos fordulatot vesznek. Így van ez az újraélesztés alatt végzett thrombolysis megítélésével is. Az 1990-es évek Tíz-tizenöt évvel ezelőtt az akut myocardialis infarctus (AMI) terápiája a thrombolysis volt, akkor még a katéteres intervenció nem volt elterjedt. Ennek ellenére a thrombolysis kontraindikációi között sorolták fel az újraélesztést (CPR), mégpedig a mellkaskompressziók során okozott esetleges sérülésekből induló vérzés veszélye miatt. Hasonlóan, pulmonalis embólia (PE) miatti újraélesztésben sem ajánlották a thrombolysist ben Hermann és Renkes Hegendörfer elsőként számoltak be újraélesztés alatti thrombolysisről. Egy 35 éves nőnél szülés után négy nappal kialakult pulmonalis embólia során alkalmaztak thrombolysist, a beteg két héttel később elhagyta a kórházat. Ezt követően több esetet is közöltek Scholz (1990),²¹ Horstkotte (1990),¹³ Westhoff-Bleck (1991),²⁷ Hopf (1991),¹² Scheeren (1994)²⁰, melyekben PE miatt kezdett újraélesztésben jó hatásúnak írták le a thrombolysist. Habár összességében közel száz esetleírás gyűlt össze PE, illetve AMI miatti CPR során megkezdett thrombolysis jó eredményéről, az evidencia alacsony szintje miatt az ajánlásokban ezek a leírások nem hoztak változást. Összességében tehát az látható, hogy az újraélesztés alatt vagy után a thrombolysis okozta vérzéses szövődményektől tartva még azokban a kórfolyamatokban is ellenjavallt volt a thrombolysis, amelyekben újraélesztés nélkül oki terápiaként javasolt vagy legalábbis elfogadott lett volna. Élettani adatok Állatkísérletekhez könnyebb megszerezni az etikai bizottság engedélyét, alapvető élettani folyamatok vizsgálatához jól is használhatóak. Azonban az újraélesztés célja nem csupán a spontán keringés helyreállítása vagy a kórházból való távozás, hanem lehetőleg a neurológiai deficit nélküli gyógyulás. Az állatkísérletekben ezt nehezebb megítélni, ettől függetlenül értékes adatokkal gazdagították az újraélesztés kutatását. Fischer 1996-ban közölt cikkében a következő kísérletről számolt be: macskáknál 15 perces keringésmegállás után kezdtek újraélesztést. Az egyik csoport a hagyományos gyógyszereken kívül thrombolyticumot (rt-pa-t) is kapott. Végpontként a macskák különböző agyi területeinek mikrocirkulációját vizsgálták fluoreszcens festési technikát használva. Eredményként arra jutottak, hogy a thrombolysis szignifikánsan javí- 14 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

15 totta az agyi mikrocirkulációt a reperfúziós szakban. Több vizsgálat szerint Hekmatpanah (1978),¹¹ Böttiger (1995),³ Gando (1997)⁹ keringésleállás és újraélesztés után a koagulációs aktivitás fokozódik, microthrombusok és intravascularis fibrin alakul ki, ami rontja az újraélesztés alatti és a spontán keringés helyreállása utáni mikrocirkulációt. Ezen eredmények alapján a thrombolysis mely a fenti folyamatok ellen hat a mikrocirkuláció javítása révén fejt ki pozitív hatást, javítja az agyi és más szervek keringését, így javítja a szívizom kontraktilitását is. Ezen adatok az újraélesztés alatt megkezdett thrombolysis mellett szólnak még olyan esetben is, amikor nem a keringésleállás okának (PE vagy AMI) specifikus kezelésére merül fel a thrombolysis. Érvek pro és kontra Az elmúlt években több szerző is foglalkozott a thrombolysis újraélesztés alatti szerepének megközelítésével; általában az eljárás biztonságosságát, illetve a neurológiai kimenetelre kifejtett hatását vizsgálták. Sok esetleírás és egy-két kisebb, prospektív vizsgálati eredmény is napvilágot látott, melyek általában a thrombolysis alkalmazása mellett szóltak. A kórházon belüli újraélesztések során alkalmazott thrombolysiseknél a keringésleállás hátterében pulmonalis embóliát vagy akut myocardialis infarctust feltételezve kezdték meg a thrombolysist, illetve a fenti okok miatt már megkezdett lysis alatti keringésleállásról és újraélesztésről olvashatunk. Janata és mtsai¹⁴ retrospektív vizsgálatukban pulmonalis embóliában újraélesztés során kezdett thrombolysis eredményét vizsgálták. Arról számoltak be, hogy bár a vérzéses szövődmények gyakorisága megnőtt, amikor az újraélesztés során thrombolysisre is sor került, de a különbség nem volt szignifikáns. Thrombolysis mellett az újraélesztést végző orvos dönthetett, ha a PE diagnózisát megalapozottnak látta. Az újraélesztés időtartama rövidebb vagy hosszabb mint 10 perc nem befolyásolta a szövődmények gyakoriságát. A spontán keringés helyreállása szignifikánsan gyakoribb volt a thrombolysishez kötődően, a kórház elhagyása nem szignifikánsan volt gyakoribb. A szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy a thrombolysis megkezdése előtt fontos a pulmonalis embólia diagnózisának felállítása (a lehetőségekhez mért vizsgálatok elvégzésével), hogy a vérzéses szövődmények vállalása indokolt legyen. Ruiz-Bailen és mtsai¹⁶ fulmináns pulmonalis embóliában alkalmazott thrombolysisről írtak, 6 esetet vizsgálva. Mindegyikben az anamnézis, a klinikai kép erősen a PE mellett szólt, a thrombolysist a keringésleállás utáni első órában (0., 15., 30., 30., 30., 60. percben), az újraélesztés alatt megkezdték. Habár a mellkaskompresszió okozta traumától, illetve az ebből fakadó vérzéses szövődménytől tartunk, éppen a mellkaskompresszió okozta mechanikus hatásra következhet be a thrombus fizikai fragmentálódása, kisebb artériákba jutása, lehetővé téve a keringés helyreállását. Ezt a folyamatot elősegíti a thrombolysis. A túlélési ráta (66%) jóval magasabb lett, mint a thrombolysist nem alkalmazó eseteknél várható. Komoly vérzéses szövődményt nem észleltek. A szerzők kiemelték, hogy a vártnál jobb neurológiai kimenetelt tapasztaltak, amelyet a no-reflow jelenség csökkenésével magyaráztak; ettől függetlenül a thrombolysis mint potenciálisan életveszélyes szövődményeket okozó eljárás megkezdése előtt a pulmonalis embólia diagnózisának felállítása szükséges. Több, kis esetszámú közlés Gramann (1988),¹⁰ Westhoff-Bleck (1991),²⁷ Tiffany (1998)²⁶ számolt be kórházon belüli akut myocardialis infarctust követő újraélesztésről, melyekben a thrombolysist csak mint ultimum refugiumot indították el. Az eredmények bár vérzéses szövődményt is leírtak igen figyelemreméltóak voltak, különös tekintettel arra, hogy a thrombolysist csak jóval az újraélesztés kezdete után indították, miután a spontán keringés a hagyományos CPR ellenére nem tért vissza. Esetleírásokat találni a thrombolysis okozta vérzéses szövődményekről (lépruptura, haemothroax, haemopericardium) Adams (1995),¹ Druwe (1996),⁶ Stallard (1997)²⁵, amelyek kapcsán a szerzők is eltérő következtetéseket vontak le. Pezzi és mtsai¹⁵ például ben azt írták, hogy a 10 percet meghaladó újraélesztés még szakképzett segítő esetén is a thrombolysis kontraindikációját kellene hogy jelentse. Druwe és mtsai⁶ több vizsgálatot hoztak cikkükben, amelyek inkább azt sugallják, hogy a vérzéses szövődmények nem túl gyakoriak, és ezért a thrombolysist nem tartják kontraindikáltnak. Javasolták viszont a rövid hatású thrombolyticumok használatát, az újraélesztés után rutinszerűen végzett hasi UH-vizsgálatot, valamint az ilyen betegek szoros megfigyelését. Ruiz-Bailen¹⁷ vezette kutatócsoport vizsgálta az akut myocardialis infarctus okozta keringésleállás, kórházon kívüli újraélesztés és kórházon belül indított thrombolysis kapcsolatát. 303 beteg közül 67-nél indítottak thrombolysist a kórházi felvételt követően. Ezeknél a betegeknél nem csak a túlélés volt jobb, hanem a hypoxiás agykárosodás gyakorisága is jelentősen csökkent. Fatovich és mtsai⁷ 2004-ben közölt, próbavizsgálata volt az első, amelyben a betegek egy csoportja az újraélesztés első lépéseként kapott thrombolysist. Prospektív, randomizált, placebokontrollos, kettős vak vizsgálatukba 35 beteget vontak be (finanszírozási nehézségek miatt csak ennyit), akiket újraélesztés közben szállítottak a sürgősségi osztályra. Itt kizárták azokat a betegeket a vizsgálatból, akiknél a keringésleállás oka ismerten nem cardialis volt (trauma, mérgezés, vízbefulladás stb.) A többieket két csoportba randomizálták, az egyik csoport 10 ml fiziológiás sóoldatot kapott, a másik csoport 50 mg tenecteplase-t 10 ml-re hígítva. Vérzéses szövődményt nem észleltek. A thrombolysist kapott csoportban szignifikánsan gyakrabban tért viszsza a spontán keringés, egyéb szignifikáns különbség nem jelentkezett a két csoport között. A véletlen úgy hozta, hogy ez a csoport fiatalabb volt, a kezdeti ritmus gyakrabban volt kamrafibrilláció, rövidebb volt a mentő kiérkezési ideje, és még a laikus újraélesztést is gyakrabban kezdték el. Bár egyik pontban sem volt szignifikáns a különbség, azért az újraélesztés kime- 15

16 netelében mindegyik fontos szerepet játszik. A sürgősségi osztályt összesen 3 ember hagyta el élve (2 a thrombolysis-csoportból és 1 a placebocsoportból). A thrombolysisen átesett 2 beteg közül az egyik meghalt pár nappal később, a másik súlyos hypoxiás agykárosodást szenvedett. Az egyetlen beteg, aki neurológiai károsodás nélkül elhagyta a kórházat, a placebocsoport túlélője volt. Boncolás 8 esetben történt, a halál okaként 5 akut myocardialis infarctust, egy aortadissectiót, egy ulcusperforatiót, peritonitist és egy hasi aorta aneurysma rupturát találtak. A kórházon kívüli újraélesztések esetén még kevesebb a lehetőség, hogy a thrombolysis elindításának két klasszikus okát AMI és PE diagnosztizálni lehessen, így a vizsgálatok többségében a thrombolysisre a hagyományos terápiára nem reagáló keringésleállásokban került sor. Böttiger és mtsai⁴ 90 beteget vontak be vizsgálatukba, melynek során a betegek egyik csoportjánál thrombolysist indítottak (rt-pa), ha a hagyományos újraélesztés során a spontán keringés nem állt vissza 15 perc alatt. Vérzéses szövődményt nem tapasztaltak, viszont a thrombolysist kapott csoport eredményei jobbak lettek, ezeket az 1. táblázat tartalmazza részletesen. A fenti vizsgálatra többen reagáltak (Lancet 2001; 357(9268): , Lancet 2001; 358(9290): ), többek között olyan véleményt is lehetett olvasni, hogy miután nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a 24 órás túlélést illetően a thrombolysis csak időben kitolja kissé az elkerülhetetlent. Böttigerék persze válaszukban ezzel nem értettek egyet, kiemelve a kis esetszámot, és hivatkozva a jelen összefoglalóban is említett Ruiz-Bailen-féle vizsgálat eredményeire. Összefoglalás Úgy tűnik a thrombolysis egyre komolyabb szerepet kap az újraélesztésben, ennek három fő oka van: kettő az indikációt szélesíti, a harmadik a kontraindikációt szűkíti. Az egyik, hogy az újraélesztést igénylő állapotok közel 70%-ának hátterében AMI vagy PE áll, melyre hatékony terápiás lehetőség a thrombolysis. A másik, hogy úgy tűnik, a keringésleállás utáni időszakra jellemző hypercoagulabilitas elleni terápiáként a thrombolysis javítja a mikrocirkulációt, ezáltal növeli az újraélesztés hatékonyságát mind a rövid távú végpontokat (spontán keringés helyreállása, kórházi felvétel), mind a hosszú távú végpontokat (kórház elhagyása, neurológiai maradványtünetek nélküli gyógyulás) tekintve habár gyakran nem szignifikáns módon. Amennyiben a további vizsgálatok alátámasztják ezt az érvet, akkor a thrombolysis széleskörű esetleg rutinszerű alkalmazása is szóba jön, függetlenül a keringésleállás okától. A harmadik ok a kontraindikációk ellen szól: a vizsgálatok többségében a thrombolysis biztonságosnak bizonyult, a vérzéses szövődmények gyakorisága kismértékben emelkedett ugyan, de ez általában nem befolyásolta a kimenetelt. Természetesen további vizsgálatok szükségesek az újraélesztés körüli időszakban végzett thrombolysis szerepének precíz meghatározásához. Jelenleg is folyik 1. táblázat. A csoportok összehasonlítása (Böttiger, 2001.) Thrombolysis Hagyományos Spontán keringés helyreállása 68% 44% Intenzív osztályos felvétel 58% 30% 24 órás túlélés 35% 22% Kórházi elbocsátás 15% 8% egy nagyobb prospektív, randomizált vizsgálat, melynek eredményét remélhetően már 2005-ben megismerhetjük. Az mindenesetre érdekes fejlődése a újraélesztésnek, hogy az alapszintű újraélesztés (BLS) az egyszerűsödés felé halad, a mellkaskompressziók kerülnek előtérbe a lélegeztetéssel szemben, tulajdonképpen rendkívül olcsóvá téve a BLS-t. Ezzel szemben minden további lépés kiterjesztett alapfokú újraélesztés (EBLS), emelt szintű újraélesztés (ALS) költségei rohamosan növekszenek, akár a félautomata defibrillátorok elhelyezésére gondolunk, akár a thrombolyticus terápia előtérbe kerülésére, esetleg a gyors hűtés megvalósításának szofisztikált módjaira. IRODALOM Közlésre érkezett: március 18. Elfogadva: március Adams HA, Schmitz CS, Block G, Schlichting C: Intra-abdominal bleeding after myocardial infarction with cardiopulmonary resuscitation and thrombolytic therapy. Anaesthetist 1995; 44: Bailen MR, Cuadra JA, Aguayo de Hoyos E: Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism: a review. Crit Care Med 2001; 29: Böttiger BW, Motsch J, Böhrer H, et al.: Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibinolysis. Circulation 1995; 92: Böttiger BW, Bode C, Kern S, Gries A, Gust R, Glatzer R, Bauer H, Motsch J, Martin E: Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet 2001; 357(9268): Böttiger BW, Groeben H, Heine J: Emergency medicine new concepts and therapies improve outcome from cardiac arrest. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003; 38: Druwe PM, Cools FJ, De Raedt HJ, Bossaert LL: Liver rupture after cardiopulmonary resuscitation in a patient receiving thrombolytic therapy. Resuscitation 1996; 32: Fatovich DM, Dobb GJ, Clugston RA: A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial). Resuscitation 2004; 61: ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

17 8. Fischer M, Böttiger BW, Popov-Cenic S, Hossmmann KA: Thromolysis using plasminogen activator and heparin reduces cerebral no-reflow after resuscitation from cardiac arrest: an experimental study int he cat. Intensive Care Med 1996; 22: Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y: Massive fibrin formation with consecutive impairmaint of fibrinolysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Thromb Haemost 1997; 77: Gramann J, Lange-Braun P, Bodemann T, Hochrein H: Einsatzmöglichkeiten der Thrombolyse in der Reanimation. Intensivmed 1988; 25: Hekmatpanah J: Cerebral blood flow dynamics in hypotension and cradiac arrest. Neurology 1973; 23: Hopf HB, Flossdorf T, Breulmann M: Recombinant tissuetype plasminogen activator for the emergency treatment of perioerative life-threatening pulmonary embolism (stage IV): Results in 7 patients. Anaesthetist 1991; 40: Horstkotte D, Heintzen MP, Strauer BE: Combined mechanical and thrombolytic reopening of the lung-stream-track with massive lung-arterial-embolism. Intensivmed 1990; 27: Janata K, Holzer M, Kürkcyan I, Losert H, Riedmüller E, Pikula B, Laggner AN, Laczika K: Major bleeding complication in cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary embolism. Resuscitation 2003; 57: Pezzi A, Pasetti G, Lombardi F, Fiorentini C, Iapichino G: Liver rupture after cardiopulmonary resuscitation (CPR) and thrombolysis. Intensive Care Med 1999; 25(9): Ruiz-Bailen M, Aguayo-de-Hoyos E, Serrano-Corcoles MC, Diaz- Castellanos MA, Fierro-Roson LJ, Ramos-Cuadra JA, Rodriguez- Elvira M, Torres-Ruis JM: Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series. Resuscitation 2001; 51: Ruiz-Bailen M, Aguayo dehoyos E, Serrano-Corcoles MC, Diaz- Castellanos MA, Ramos-Cuadra JA, Reina-Toral A: Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial infarction requiring cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 2001; 27: Safar P, Behringer W, Böttiger BW, Sterz F: Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest. Crit Care Med 2002; 30(4 suppl): S Safar P, Kochanek P: Cerebral blood flow promotion after prolonged cardiac arrest. Crit Care Med 2000; 28: Scheeren TW, Hopf HB, Peters J: Intraoperative thrombolysis with rt-pa in massive pulmonary embolism during venous thrombectomy. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1994; 29: Sholz KH, Hilmer T, Schuster S, et al.: Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: Snyder-Ramos SA, Motsch J, Martin E, Böttiger BW: Thrombolytic therapy during cardiopulmonary resuscitation. Minerva Anetesiol 2002; 68: Spöhr F, Böttiger BW: Prehospital thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Hamostaseologie 2005; 25(1): Spöhr F, Böttiger BW: Thromolytic therapy during or after cardiopulmonary resuscitation. Minerva Anestesiol 2003; 69: Stallard N, Findlay G, Smithiies M: Splenic rupture following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1997; 35: Tiffany PA, Schultz M, Stueven H: Bolus thrombolytic infusions during CPR for patients with refractory arrest rhythms: Outcomes of a case series. Ann Emerg Med 1998; 31: Westhof-Bleck M, Gulba DC, Claus G, et al.: Fibinolysis during cardiopulmonary resuscitation, utility and complications. Z Kardiol 1991; 80: 139. A szerző aneszteziológus intenzív terapeuta orvos és pszichológus, a Jahn Ferenc Kórház Sürgősségi Osztályának munkatársa. szekegab@hotmail.com PRE-CONGRESS COURSES Az MRT IV. kongresszusát megelőző napokban tartandó tanfolyamok: ALS Segélynyújtói BLS/AED Oktatói Generic Instructor EPLS szeptember , Hajdúszoboszló Jelentkezés: ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 17

18 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l A TÜDŐEMBÓLIA DIAGNÓZISA 2005-BEN Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna Fejér Megyei Szent György Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Székesfehérvár ÖSSZEFOGLALÁS: A tüdőembólia a cardiovascularis mortalitás egyik leggyakoribb oka. Diagnózisa közismerten nehéz. Az elmúlt években paradigmaváltás szemtanúi lehettünk. A korábbi diagnosztikus algoritmusok jelentős változáson mentek keresztül. Az utóbbi években számos klinikai vizsgálat eredménye látott napvilágot. A kimenetelt értékelő, utánkövetéses vizsgálatok (outcome study) alapján a három hónapos vénás thromoemboliás kockázat lett a diagnosztikus algoritmusok gold standardja. Ezek szerint számos, döntően neminvazív módja van a tüdőembólia igazolásának vagy kizárásának és legfőképpen az antikoaguláns kezelés indikációjának meghatározására. Kulcsszavak: pulmonalis embólia, diagnózis, antikoaguláns kezelés Máhr Árpád, Király Anna: Recent recommendations in the diagnosis of pulmonary embolism in 2005 ABSTRACT: Pulmonary embolism is the third common cause of cardiovascular mortality. Diagnosing it is difficult. Several improvement occurred recent years. According to outcome studies the three months venous thromboembolism risk became the gold standard of the diagnostic algorithms. There are several ways (mainly non-invasive) to rule in and rule out the diagnosis or, more importantly, to make a decision about anticoagulation or not. Key words: pulmonary embolism, diagnostic algorithm, antithrombotic therapy A mindennapok orvosi tevékenysége nem nélkülözheti a tényeken alapuló orvoslás (evidence based medicine) eredményeit, ugyanakkor a napi gyakorlat alapján jelentős hiányosságok észlelhetők. Mindezek következtében a betegellátás minősége, hatékonysága és biztonságossága lényegesen rosszabb az elvárhatónál. A vénás thromboembolia (VTE) amely a mélyvénás thrombosis (MVT) és a tüdőembólia (TE) gyűjtőfogalma a leggyakoribb, potenciálisan halált okozó megbetegedések közé tartozik. A fejlett országokban az éves előfordulási gyakoriság kb. 0,2 0,6/1000 fő.¹, ¹¹ Az életkor előrehaladtával gyakorisága exponenciálisan nő. A megbetegedés diagnózisa közismerten nehéz. A korábbi diagnosztikus algoritmusokat (pl. a PIOPEDvizsgálat¹⁷ után született tüdőszcintigráfiát alapul vevő ajánlás) a klinikusok nem alkalmazták megfelelően, emiatt nagyon sok esetben téves, nem megalapozott döntések születtek. Számos szakirodalmi adat alapján a betegek jelentős hányadában feleslegesen kezdtek alvadásgátló kezelést, ami az érintettek veszélyeztetésével jár. A tartós Syncumar-kezelés vérzéses kockázata ugyanis nem elenyésző: a súlyos vérzés gyakorisága kb. 7% évente.⁶ Paradigmaváltás Jelenleg számos, döntően neminvazív módja van a tüdőembólia igazolásának, ill. kizárásának. A legújabb álláspont szerint (az ún. követéses, kimenetelt vizsgáló outcome tanulmányok alapján) azon betegcsoport neminvazív meghatározása szükséges, akiknél a diagnosztikus protokoll alkalmazásával az antikoaguláns kezelés biztonsággal elkerülhető. Három megfigyelés segítette az új diagnosztikus algoritmusok kialakítását: 1. A tüdőembólia (TE) gyanújával vizsgált járó betegek esetében folyamatosan csökken az igazolt TE előfordulása. Az 1990-es években a prevalencia még 30% körüli volt,¹⁷ ami a legutóbbi vizsgálatokban 16 20%-ra csökkent.²¹,²² Ez a trend azt jelenti, hogy a beutalt betegek jelentős többségében a betegség (TE) kizárása (rule out) a fő szempont. Ez vezetett a már ismert D-dimer-teszt nagy érzékenységű vérvizsgálat alkalmazásához, amely a beutalt betegek nagy hányadában a betegség kizárására használható (magas negatív prediktív érték). 2. Az a felismerés, hogy a TE és a MVT ugyanazon megbetegedés (VTE) különböző manifesztációja, oda vezet, hogy kezelése majdnem megegyező. A TE döntően a proximális MVT szövődménye.⁵ Igazolt MVT esetén kb. 50%-ban észlelhető aszimptomatikus, diagnosztikus perfúziós defektus.⁷,⁸ Azaz TE-gyanús beteg esetén kompressziós ultrahangvizsgálattal igazolt MVT elégséges az antikoaguláns kezelés megkezdéséhez. 3. Nincs ideális diagnosztikus vizsgálat. A gold standard -nak tekintett pulmonalis angiográfiáról kiderült, hogy költséges, invazív, kb. 0,2 0,5% mortalitással jár. A három hónapos thromboembolia-rizikó a negatív angiográfia után is még mindig 1 2% körüli.² Interpretációja limitált, leginkább az ún. subsegmentalis elzáródások esetén alacsony a két független vizsgáló egyetértése (interobserver agreement). És legfőképpen: nem alkalmazzák a mindennapi gyakorlatban. 18 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

19 A követéses (outcome/management study) vizsgálatok koncepciója:¹⁵ 1. Előre eltervezett diagnosztikus protokoll alkalmazása a TE gyanújával beutalt betegek esetén. 2. Meghatározott feltételek teljesülése mellett (lsd. későbbiekben) antikoaguláns kezelés nem szükséges. 3. A nem antikoaguláltak kb. 3 6 hónapos utánkövetése alatt monitorozzák az esetleges recidív VTE-k jelentkezését. A nem kezelt vénás thromboemboliák recidívája az első hónapokban jelentkezik, gyakoriságuk: 30 50%.⁵ 1. táblázat. Svájci pontrendszer 23 Korábbi VTE +2 Pulzus >100/min +1 Életkor >79 év PaCO 2 <4,8 kpa 4,8 5,19 kpa PaO 2 <6,5 kpa 6,5 7,99 kpa 8 9,49 kpa 9,5 10,99 kpa Atelectasia +1 Elevált diaphragma +1 Klinikai valószínűség Kicsi: 0 4 Közepes: 5 8 Nagy: >8 2. táblázat. Kanadai pontrendszer 19 Korábbi VTE +1,5 Pulzus >100/min +1,5 Nem régi műtét, immobilizáció +1,5 MVT jele +3,0 Nincs alternatív diagnózis +3,0 Vérköpés +1,0 Malignus betegség +1,0 Klinikai valószínűség Kicsi: <2 Közepes: 2 6 Nagy: >6 3. táblázat. Gyakori EKG-eltérések TE-ban Sinus-tachycardia T-hullám-inverzió V1-3-ban Inkomplett, komplett JTSZB S1Q3T3 (McGinn White-szindróma) Jobbtengely-deviáció ST-eltérések 4. Ha a nem kezelt betegek thromboemboliás kockázata az utánkövetés során nem magasabb, mint a negatív pulmonalis angiográfiát követően, akkor a diagnosztikus protokoll biztonságos. A diagnózist tekintve lényeges tényezők a VTE természetes lefolyása alapján:⁵ a. A MVT leggyakrabban a lábszárvénákban keletkezik. b. Izolált lábszárvéna-thrombosis ritkán okoz tüneteket, ritkán oka klinikailag jelentős TE-nak. c. Kb. a lábszárvéna-thrombosisok negyede progrediál kezelés nélkül, leggyakrabban egy héten belül. d. Proximális MVT-ban az esetek 50%-ában igazolható V/Q scannel tünetmentes TE, amit tévesen új keletűnek értékelnek: a heparinterápia kudarca. e. Igazolt TE-ban 50%-ban mutat a kompressziós ultrahang proximális MVT-t. Csak negyedében van klinikai jele MVT-nak. f. A D-dimer szintje proporcionális a TE (VTE) mértékével. g. Kezelés nélkül 50%-ban számíthatunk recidív VTE-ra 3 hónap alatt. h. A recidíva általában az iniciális esemény ismétlődése: MVT-MVT, TE-TE. i. Kezeléssel kb. 50%-os oldódás várható a perfúziós scan-képen 2 4 hét múlva. Végső soron komplett rezolúció észlelhető kb %-ban. j. MVT-ban mintegy 50%-ban észlelhető reziduális thrombosis a kompressziós ultrahangvizsgálat (CUS) eredménye szerint. A diagnosztikus protokoll elemei A. Klinikai valószínűség B. D-dimer C. Kompressziós UH-vizsgálat D. Spirál-CT/perfúziós tüdőszcintigráfia E. Pulmonalis angiográfia A. Klinikai valószínűség A TE gyanúja mellkasi fájdalom (pleuralis vagy anginiform), fulladás (leggyakrabban effort) és/vagy rövid ideig tartó eszméletvesztés (syncope) esetén vetődik fel. A klasszikus haemoptoe lényegesen ritkább. Tradicionálisan három klinikai szindrómát különböztethetünk meg: sokk, azaz hirtelen hemodinamikai kollapszus; izolált, egyéb okkal nem megmagyarázott fulladás; pleuralis típusú mellkasi fájdalom köhögéssel, esetleg vérköpéssel. A preteszt-valószínűség jelentősége: A Bayes-elv szerint egy diagnosztikus vizsgálat eredményének értelmezése (azaz a betegség posztteszt-valószínűségének meghatározása) nagymértékben függ a betegség preteszt-valószínűségétől, valamint az alkalmazott módszer szenzitivitásától és specificitásától. Pl. a negatív perfúziós szcintigráfia az igen nagy szenzitivitása, negatív prediktív értéke miatt a preteszt-valószínűségtől függetlenül a TE kizárására alkalmazható. Ellenben a ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 19

20 nagy valószínűségű szcintigráfia a kisebb specificitása miatt csak közepes és nagy (egyes vélemények szerint csak nagy) preteszt-valószínűség esetén elégséges a TE diagnózisára. Azaz a vizsgált betegség prevalenciája az adott populációban jelentősen befolyásolja a betegség posztteszt-valószínűségét. Jól látható, hogy a vizsgálati módszer jellemzőin túl a betegség diagnosztizálása, ill. kizárása nem függetleníthető a klinikumtól. A TE klinikai (képalkotó vizsgálatokat nélkülöző) diagnózisa közismerten pontatlan volt, legfőképpen az észlelt panaszok, eltérések igen gyenge specificitása miatt. Azonban az utóbbi években legalább két klinikai modell került kifejlesztésre, ahol a TE valószínűségét a képalkotó vizsgálatokat megelőzően nagy pontossággal (kis <10%, nagy >70%, ill. közepes 20 40% valószínűség) sikerült meghatározni. A kezdő orvosok számára kifejlesztett ún. explicit pontrendszereket sikerrel alkalmazták számos klinikai vizsgálatban. Ezen pontosabb valószínűség-meghatározások több tünet, vizsgálati eltérés és rizikófaktor kombinálásán alapulnak. A leggyakrabban használt két modellt a 1. és 2. táblázat mutatja be. A preteszt-valószínűség meghatározható empirikus/implicit módon is, azonban ez tapasztalt klinikust feltételez. A TE preteszt-valószínűségének empirikus meghatározása a klinikai állapot összegzésén (rizikófaktorok, panaszok, tünetek, alapvizsgálatok stb.) alapul. A legújabb brit ajánlás szerint:³ a. A betegnek panasza, klinikai tünete van (leggyakrabban fulladás, tachypnoe, mellkasi fájdalommal vagy anélkül, esetleg haemoptoe) ÉS (+) b. nincs ésszerű alternatív diagnózis. c. Major rizikótényező áll fenn (műtét, immobilizáció 4 héten belül; igazolt, korábbi VTE; malignoma, kemoterápia). A b. és c. együttes jelenlétekor a TE valószínűsége nagy. A legtöbb betegnek van legalább egy rizikófaktora. A rizikófaktorok halmozódása tovább emeli a VTE valószínűségét. Az esetek kevesebb mint harmadában azonban nem találunk egyetlen rizikófaktort sem: ezeket soroljuk az idiopathiás VTE csoportba. Kiemelendő, hogy néhány klasszikus rizikófaktor, mint például a szívelégtelenség, a krónikus tüdőbetegség nem növeli a TE valószínűségét a betegség gyanújával beküldött betegek esetén. Fontos látni azon különbséget, hogy populációszinten ezek a klasszikus tényezők valóban növelik a VTE előfordulási gyakoriságát az egészségesekkel szemben, azonban a betegség gyanújával beküldött beteg esetén a szívelégtelenség jelenléte a TE valószínűségét nem emeli, mivel a fulladásos panasz hátterében a lényegesen gyakoribb dekompenzáció valószínűbb. Hasonlóképp a VTE gyanújával beküldött terhes nő esetén is mind a lábdagadás, mind a mellkasi panasz nagyobb valószínűséggel egyéb patológiás eltérés következménye. A vérgázvizsgálatnak különösebb diagnosztikus jelentősége nincs (leszámítva a pontrendszert alkalmazó diagnosztikus tevékenységhez való hozzájárulását). Jellemző eltérés a hypoxia hypocapniával. Diagnosztikailag ugyancsak nem jelentős az EKG- és mellkasi röntgenfelvétel sem. Ezek elsősorban a betegség gyanúját erősíthetik (3. táblázat), ill. alternatív diagnózissal szolgálhatnak. B. D-dimer-teszt A D-dimer specifikus keresztkötésű fibrindegradációs molekula, amely a szervezet endogén fibrinolyticus enzime, a plazmin hatására keletkezik. A koncentrációja ritkán emelkedett egészséges emberekben, de szintje emelkedik, ha thrombus, fibrin keletkezik és bomlik le a szervezetben. Így VTE-ban, infekciók esetén, malignus betegségekben, traumát, sebészeti beavatkozást, stroke-ot, akut myocardialis infarktust követően. Tehát specificitása a VTE-ra nem megfelelő, hogy e kórállapotot igazolja (rule in), de nagy szenzitivitása miatt alkalmas a VTE kizárására (rule out). Különböző érzékenységű laboratóriumi módszereket fejlesztettek ki az elmúlt években. a. Klasszikus ELISA technika: igen nagy szenzitivitású, de bonyolult, költséges és időigényes. A mindennapi gyakorlatban nem terjedt el használatuk. b. Gyors ELISA technikák: pl. a kvantitatív VIDAS, amelyet több prospektív vizsgálatban validáltak TE esetén. Szenzitivitása megközelíti a klasszikus ELI- SA technikáét: % közötti, azonban mintegy 30 perc alatt eredményt ad. Két vizsgálatban ún. standalone tesztként használva a vizsgált populációban a preteszt-valószínűségtől függetlenül a normálérték a VTE kizárására elégséges volt.¹²,¹⁴ c. Klasszikus latex agglutinációs teszt: olcsó, de érzékenysége nem elégséges a VTE kizárására. Manapság nem használatos. d. Új generációs, kvantitatív (immunturbidometriás) latex technikák: pl. Liatest (Diagnostica Stago). Érzékenységük összevethető az ELISA technikákkal: %. e. Teljesvér-agglutinációs teszt, SimpleRED: igen gyors, ágy melletti meghatározásra alkalmas, szemikvantitatív, mérsékelten szenzitív. Több vizsgálatban kis preteszt-valószínűség esetén a VTE kizárására pontosnak bizonyult.²⁰ Ismételten ki kell hangsúlyozni a tesztek eltérő érzékenységét, azaz bizonyos, nagy érzékenységű metodikák igazolt hasznossága nem átvihető más technikák alkalmazásakor. Pozitív érték esetén a kis fajlagosság miatt a VTE igazolására nem használhatók. Diagnosztikus értékük bizonyos betegpopulációkban csökkent: kórházi betegek, időskor, posztoperatív állapot. Ilyenkor a negatív eredmények száma jelentősen csökkent, így csak kis hányadban sikerül a VTE kizárása. A vizsgálatokat emiatt majdnem mindig járóbeteg-populációban végezték. A korábban említett, kimenetelt vizsgáló ún. outcome/management studykban csak a klasszikus ELISA, VIDAS és SimpleRED technikákat alkalmazták. 20 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK