GYÓGYSZERÁRTALMAK. Gyulladáscsökkentők okozta gyógyszerártalmak, Keringés, légzés, egyéb szervek gyógyszerei okozta ártalmak Hormonok okozta ártalmak

Átírás

1 GYÓGYSZERÁRTALMAK IDŐPONT, tartam szombat 9-12 h szombat 9-13 h péntek h. TÉMAKÖRÖK Bevezetés, általános rész: gyógyszerbiztonság feladata és vizsgáló módszerei, gyógyszerártalmak mechanizmusa és típusai, a gyógyszerártalmak állatfaji sajátosságai, gyógyszermérgezések Részletes rész: Idegrendszerre ható gyógyszerek által okozott gyógyszerártalmak (vegetatív és szomatikus ir. izgatói bénítói) Gyulladáscsökkentők okozta gyógyszerártalmak, Keringés, légzés, egyéb szervek gyógyszerei okozta ártalmak Hormonok okozta ártalmak Kemoterápiás szerek által okozott gyógyszerártalmak 1. (parazitaellenes szerek). Kemoterápiás szerek által okozott gyógyszerártalmak 2. (baktérium-, gomba-, virus- és daganatellenes szerek) FELELŐS G.P. Cs. Gy. J.Á. 1

2 Gyógyszerbiztonság feladata és vizsgáló módszerei Gyógyszerbiztonság A GxP összefoglalja a jó munkagyakorlati irányelveket, amelyeknek különösen a gyógyászatban, a gyógyszeriparban és a gyógyszerészeti vegyiparban van jelentőségük. Céljuk a termékek minőségének biztosítása. A GxP irányvonalakhoz tartoznak többek között: Good Manufacturing Practice (GMP, Helyes Gyártási Gyakorlat) Good Clinical Practice (GCP, Helyes Klinikai Gyakorlat) Good Laboratory Practice (GLP, Helyes Laboratóriumi Gyakorlat) Good Automated Manufacturing Practice (GAMP, Helyes Automatikus Gyártási Gyakorlat) 2

3 Gyógyszerbiztonság Az elnevezés GxP a többi, konkrét irányelv angol nevének az általánosítása. Amint ez a példákból kitűnik, az elnevezések első tagja általában a 'Good' az utolsó pedig a 'Practice' szó, a közbülső tagok utalnak az adott konkrét területre, innét tehát a rövidítés GxP. Ilyen irányelveket például az európai (EMEA-European Medicines Agency-Európai Gyógyszerügynökség) és amerikai (FDA-Food and Drug Administration ) egészsegügyi szervek hoznak létre, ill. definiálnak. Az irányelvek összefoglalják az adott területtel kapcsolatos betartandó előírásokat. A területen aktív cégeknek, szervezeteknek ezen definiált irányelvek alapján kell eljárniuk. Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) Az Európai Unió egy decentralizált testülete, melynek székhelye Londonban található. Fő feladata az egészség védelme és előmozdítása a köz- és állategészségügy területén az emberi, illetve állatgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerek értékelése és felügyelete által. 3

4 Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) Az Ügynökség gyógyszerkészítményekre vonatkozó európai forgalomba hozatali engedély-kérelmek tudományos értékelését látja el (centralizált eljárás). A centralizált eljárás alkalmazása esetén a vállalatok egyetlen egyesített forgalomba hozatali engedély-kérelmet nyújtanak be az EMEA-hoz. Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) A biotechnológiai és egyéb csúcstechnológiai eljárások segítségével előállított emberi és állati felhasználásra szánt gyógyszerkészítményeket a centralizált eljáráson keresztül kell jóváhagyatni. A HIV/AIDS, rák, cukorbetegség vagy neurodegeneratív betegségek gyógyítására szolgáló továbbá a ritka betegségek kezelésére kifejlesztett gyógyszerkészítmények (orphan medicines) értékelésére is ezek a rendelkezések vonatkoznak. 4

5 Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) Ehhez hasonlóan az olyan összes állatgyógyászati készítményt is centralizált eljárás során kell vizsgálni, amelyet a kezelt állatok növekedésének elősegítésére vagy az általuk előállított termékek mennyiségének növelésére alkalmaznak serkentőként. Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) Az olyan gyógyszerkészítmények esetében, amelyek nem tartoznak egyik fent említett kategóriába sem: amennyiben az adott készítmény olyan jelentős terápiás, tudományos vagy technológiai felfedezést tartalmaz, illetve a termék az emberi vagy állati egészség érdekeinek bármely más szempontjából fontos, a vállalatok centralizált forgalomba hozatali engedély iránti kérelmet nyújthatnak be. 5

6 Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) A gyógyszerkészítmények biztonságosságát az Ügynökség egy gyógyszer-felügyeleti hálózat segítségével ellenőrzi. Az EMEA megteszi a megfelelő lépéseket, amennyiben a mellékhatásokról szóló jelentések az adott gyógyszerkészítmény haszon-kockázat egyensúlyának megváltozását mutatják. Az állatgyógyászati készítmények esetében az Ügynökség feladata az állati eredetű élelmiszerekben előforduló gyógyszermaradványok biztonságos határértékeinek meghatározása. Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) 2001-ben létrejött a ritka betegségek gyógyszereivel foglalkozó bizottság (COMP), mely az olyan személyektől vagy vállalatoktól érkező kérelmeket bírálja el, akik ritka betegségek gyógyítására szolgáló gyógyszereket szándékoznak kifejleszteni. A gyógynövény-készítmények bizottsága (HMPC) 2004-ben jött létre, és hagyományos gyógynövény-alapú gyógyszerekről ad ki tudományos véleményeket. 6

7 Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) Az Ügynökség a 30 EU és EGK-EFTA ország tobb mint 40 nemzeti illetékes hatóságának tudományos erőforrásait egy több mint 4000 európai szakértőből álló hálózatban egyesíti. Az EMEA az európai gyógyszerkönyvvel, az Egészségügyi Világszervezettel, EU, Japán, USA harmonizációs konferenciákkal és egyéb nemzetközi szervezetekkel és kezdeményezésekkel kapcsolatos munkája által járul hozzá az Európai Unió nemzetközi tevékenységeihez. OECD= Organisation for Economical Cooperation and Development (Gazdasagi es Fejlesztesi Egyuttmőkodesi Szervezet), EU-Eudralex, EPA= Environmental Protection Agency (Kornyezetvedelmi Hivatal), CFR= Code of Federal Regulations (9-Animals and Animal Products), (V)ICH= International Cooperation on Harmonisation of Technical, Requirements for Registration of VeterinaryMedicinal Products Gyógyszerbiztonság Tudatában lenni valaminek, ami káros más személyekre, és erről hallgatni, etikátlan! Farmakovigilancia etikája WHO 7

8 Farmakovigilancia Pharmacovigilance: pharmakon-görög, vigilare-latin eredetű szó, jelentése gyógyszer éberség, őrködés, vigyázat! Őrködés a gyógyszer biztonságos alkalmazása, hatékonysága, új vagy már ismert mellékhatások felett. Ide tartozik a gyógyszerbiztonság összes klinikai aspektusa: klinikai fázisban levő gyógyszer biztonságosságának kezelése egészséges és beteg populációtól származó mellékhatás-bejelentések a már piacon lévő gyógyszerrel végzett vizsgálatok, értékelések, összegzések Mi a Farmakovigilancia? WHO (World Health Organization- Egészségügyi Világszervezet) 2002: Az a tudományág és azon tevékenységek, melyek a gyógyszerek káros hatásainak, vagy bármilyen más, a gyógyszerekkel összefüggésbe hozható problémák észlelésével, értékelésével, megértésével és megelőzésével foglalkoznak. 8

9 Farmakovigilancia feladatai: A korábban ismeretlen gyógyszer okozta ártalmak azonosítása A gyógyszerek kockázat/előny felmérése, kockázat-haszon becslés Termékekkel, biztonságos alkalmazással, hatásossággal kapcsolatos információszolgáltatás a fogyasztók felé A gyógyszer biztonságosabb alkalmazásával kapcsolatos intézkedések elősegítése, támogatása Ezen intézkedések hatékonyságának monitorozása Mi a Farmakovigilancia jelentősége? Csak néhány okot említve: Gyógyszer okozta mellékhatások miatti megbetegedések, az egyik leggyakoribb betegségnek számítanak Gyógyszermellékhatások előkelő helyen állnak a halálokok sorrendjében is A kórházba kerülés jelentős százaléka gyógyszer ártalmak miatt történik 9

10 Gyógyszerbiztonsági vizsgálatok A gyógyszerbiztonsági vizsgálatok időzítése és tartalma a hagyományos, target-alapú gyógyszerfejlesztésben: i) preklinikai vizsgálatok cél: toxikus hatások, célszerv(ek) felismerése, hatásexpozíció tisztázása, reverzibilitás vizsgálata, biomarkerek azonosítása, biztonságos klinikai kezdő dózis meghatározása; ehhez: általános toxikológiai, reprodukciósés genotoxikológiai, karcinogenitási, PK/ADME vizsgálatok, ii) Fázis I tolerabilitás, mellékhatások egészséges egyedeken, iii) Fázis II, III, törzskönyvezést megelőzően PK/ADME, toxicitás hosszú távú adagolás során, reprodukciós toxicitás, karcinogén hatás, iv) Fázis IV postmarketing surveillance. 10

11 Preklinikai gyógyszerbiztonsági vizsgálatok általános szempontjai Toxikus hatások, célszerv(ek) kimutatása, Hatás-expozíció tisztázása Reverzibilitás vizsgálata Biomarkerek azonosítása Biztonságos klinikai kezdő dózis meghatározása Toxikológiai, reprotox, genotox, karcinogenitási, PK/ADME vizsgálatok Gyógyszerjelöltek farmakológiai hatásai Elsődleges farmakodinámiás hatások (célhatás) Másodlagos farmakodinámiás hatások (nem negatív hatások, melyek nem következnek egyértelműen az elsődlegesekből) Nem kívánt farmakodinámiás hatások 11

12 Biztonsági vizsgálatok tervezése Dózisválasztás Alkalmas állatfaj Megfelelő elemszám PK/PD korreláció figyelembe vétele Módszer alkalmassága (legyen specifikus, szelektív, validált, prediktív potenciállal rendelkező Dózisfüggés igazolása Időfüggés hatás lecsengés kimutatása GLP konformitás, a vizsgálatok dokumentálása 12

13 Ráfordítás becsült nagyságrendje sikeres vegyületenként Windhover s In Vivo: The Business & Medicine Report, A gyógyszerjelöltek sikerességi rátája az első humán kísérletektől a törzskönyvezésig 11% volt az elmúlt évtizedben. A molekulák gyógyszerfejlesztésből történő kiesésének okait elemezve azonban megállapítható, hogy a 90-es évek előtt a nem megfelelő hatékonyság volt a vezető ok. Jelenleg nagyobb hangsúlyt kapnak a biztonsági, toxikológiai jellemzők a kiesésben való nagyobb szerepük miatt. Ugyanakkor a piacról visszavont gyógyszerek esetén döntően a toxicitási problémák a visszavonás okai. 13

14 Gyógyszerbiztonsági szempontok a kutatás-fejlesztés egyes szakaszaiban Lehetőleg már a vegyülettervezés során kívánatos lenne a metabolizmussal és a toxicitással kapcsolatos megfontolásokat figyelembe venni, tekintve, hogy a gyógyszerjelöltek igen alacsony sikerességi rátájának egyik vezető oka még mindig a toxicitás előrejelzésének hiánya a kívánt előnyös aktivitás maximalizálása mellett. Gyógyszerbiztonsági szempontok a kutatás-fejlesztés egyes szakaszaiban A hagyományos, target-alapú gyógyszerfejlesztésben a toxicitási, gyógyszerbiztonsági vizsgálatokra viszonylag későn, a preklinikai fejlesztés szakaszában kerül sor. A krónikus toxicitási vizsgálatok ennél is későbbre, a klinikai fázisok szakaszába tolódnak át; az in vivo toxicitási tesztek esetén szintén költség- és időigényes vizsgálatokról van szó. A Fázis I klinikai vizsgálatok fő célja a toxicitás elsődleges kiszűrése az elvégzett klinikai vizsgálatok elvégzése előtt. A gyógyszer forgalomba hozatala utáni surveillance (felügyelet) tevékenység feladata, hogy a nagyszámú beteganyagon előforduló nemkívánatos hatásokat feltárja. 14

15 Állatgyógyászati Termékek Igazgatósága (ÁTI) Az Igazgatóság a 274/2006. (XII.23.) Kormányrendelettel létrehozott Mezőgazdasági Szakigazgatási Hivatal (MgSzH) Központ önálló szervezeti egysége, amely jogutódja az Állatgyógyászati Oltóanyag-, Gyógyszer- és Takarmányellenorzo Intézetnek (ill. jogelődeinek). Az Állatgyógyászati Termékek Igazgatósága (ÁTI) az állatgyógyászati készítményekkel és egyéb, az állategészségügyben alkalmazott termékekkel kapcsolatos engedélyező, nyilvántartó és ellenőrző hatósági tevékenységet folytat a hatályos hazai és európai jogszabályok és az Európai Unió gyógyszerügyi hatóságaira vonatkozó szakmai ajánlások alapján. Az állatgyógyászati termékek vonatkozásában a hatósági engedélyezés feladatkörében: Engedélyezi az állatgyógyászati készítmények forgalomba hozatalát és vezeti az állatgyógyászati készítmények törzskönyvét. Ellátja Magyarország képviseletét az állatgyógyászati készítmények közösségi engedélyezési eljárásaiban. Engedélyezi az állategészségügyi biocid termékek forgalomba hozatalát. Engedélyezi a készítmények gyakorlati kipróbálását. Engedélyezi az állatgyógyászati készítmények és hatóanyagaik üzemi méretű előállítását. Engedélyezi az állatgyógyászati készítmények importőreinek és nagykereskedőinek tevékenységét. Engedélyezi az állatgyógyászati készítmények tételes importját. 15

16 A nyilvántartás feladatkörében: Nyilvántartásba veszi az állatgyógyászatban használatos gyógyhatású készítményeket, ápolószereket és segédanyagokat. Nyilvántartásba veszi az Állomások által engedélyezett kiskereskedőket és az állatgyógyászati készítményeket is forgalmazó humán gyógyszertárakat. Az ellenőrzés keretében: Ellenőrzi az állatgyógyászati készítmények és hatóanyagaik előállító helyeit, előállítási körülményeit és az állatgyógyászati készítmények nagykereskedelmi forgalmazásának feltételeit. Elvégzi az állatgyógyászati készítmények jogszabályban előírt vizsgálatát. Kivizsgálja az állatgyógyászati készítményekkel kapcsolatos minőségi kifogásokat és mellékhatásokat. 16

17 Egyéb feladatai: Képviselői útján részt vesz a szakterületet érintő nemzetközi szakmai és tudományos bizottságok és munkacsoportok munkájában. Működteti az államilag előírt állategészségügyi feladatok ellátásához szükséges oltó- és kórjelző anyagok központi tárolóját és elosztóját. Részt vesz a kutatásban, valamint az állatorvosok és más állategészségügyi szakemberek képzésében. TÖRZSKÖNYVEZÉS Állatgyógyászati készítményt belföldön forgalomba hozni, forgalmazni és felhasználni csak törzskönyvezési eljárás után, forgalomba hozatali engedély birtokában lehet. Magyarországra érvényes forgalomba hozatali engedélyt a 726/2004/EK rendelet alapján, centrális törzskönyvezési eljárást követően az Európai Bizottság vagy az 50/2006.(VI.28.) FVM rendelet alapján, nemzeti, decentralizált vagy kölcsönös elismerésen alapuló törzskönyvezési eljárást követően az ÁTI ad ki. Az ÁTI-hez benyújtandó kérelmekhez szükséges formanyomtatvány magyar nyelven az Adatlap új kérelemhez, vagy angol nyelven az Eudralex honlapjáról tölthető le. A beadványok összeállításához további útmutatást ad az Eudralex 6A, 6B és 6C kötete. A Készítmény jellemzőinek összefoglalóját (SPC), használati utasítását és Címketervét az SPC_cimke_HUT szerint kell elkészíteni. Az eljárás díja előre fizetendő. 17

18 Gyógyszerártalmak mechanizmusa és típusai A GYÓGYSZERTOXICITÁS KIALAKULÁSA GYÓGYSZERTOXICITÁS A gyógyszer elsődleges (megfelelő, ontarget) hatása a megfelelő (cél)receptoron a megfelelő (cél)szövetben kívánatos. Maradéktalanul egyetlen gyógyszer sem specifikus. Minden gyógyszernek van: elsődleges/megfelelő (on-target) és másodlagos/nem megfelelő (off-target) hatása, az utóbbi a mellékhatás (side effect) vagy az ártalmas hatás (advers effect). Bár a mellékhatás lehet semleges vagy akár hasznos is, a mellékhatás nem kívánatos. Az ártalmas hatás súlyossága tág határok között változhat. A gyógyszer toxikológia a gyógyszerek ártalmas hatásával foglalkozik. 18

19 GYÓGYSZERTOXICITÁS Ha a gyógyszer valamennyi hatása egyetlen célreceptoron valósul meg a gyógyszer specifikus. Minél inkább sejttípus specifikus a gyógyszer céljául szolgáló receptor megoszlása a szövetekben, annál szelektívebb a gyógyszer. Általánosságban: Minél inkább különbözik a gyógyszer receptorát expresszáló célsejttípusoknál a receptor-effektor kapcsolat, annál szelektívebb a gyógyszer. A gyógyszer szelektivitása és specificitása befolyásolja az ártalmas hatások kialakulását. A GYÓGYSZERTOXICITÁS KIALAKULÁSA 19

20 A GYÓGYSZERTOXICITÁS KIALAKULÁSA A gyógyszer és a metabolitja: - interakcióba lép specifikus receptorokkal (elsődleges-on-target vagy másodlagos-off-target ártalmas hatás) - a metabolitok vagy detoxifikálódnak és kiválasztódnak, vagy reakcióba lépnek makromolekulákkal (DNS), antioxidánsokkal (glutathion /GSH/), és plazma fehérjékkel - DNS károsodások (unrepaired vagy misrepaired DNS adduktok) mutagenezishez és rák kialakulásához vezetnek A GYÓGYSZERTOXICITÁS KIALAKULÁSA A gyógyszer és a metabolitja: - az oxidatív védelem károsodása gyulladáshoz és sejthalálhoz (apoptózis vagy nekrózis) vezet - gyógyszer fehérje adduktok immun válaszokat indítanak el és sejt valamint szövetkárosodást okoznak Az akut válaszok apoptózist (programozott sejthalál) és nekrózist eredményeznek, függően a károsodás módjától és mértékétől. A krónikus gyulladás szöveti fibrózishoz vezet. 20

21 Gyógyszer toxicitás A gyógyszer toxikussá válhat: - genetika prediszpozíció, - nem szelektív hatás, - vagy a helytelen használat és kezelés következtében. Maradéktalanul egyetlen gyógyszer sem specifikus. Minden gyógyszernek van: elsődleges/megfelelő (on-target) és másodlagos/nem megfelelő (off-target) hatása, az utóbbi a mellékhatás (side effect) vagy az ártalmas hatás (advers effects). Bár a mellékhatás lehet semleges vagy akár hasznos is, a mellékhatás nemkívánatos. Az ártalmas hatás súlyossága tág határok között változhat. A gyógyszer toxikológia a gyógyszerek káros hatásával foglalkozik. A gyógyszer toxicitását befolyásoló tényezők (1) A gyógyszer lehet károsabb, mint kedvező hatású, amit egyedi viszonyok határoznak meg: - kor, - genetikai felépítés, - egészségi állapot, - a gyógyszer dózisa, - más gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás. Az igen fiatal és idős szervezetben a toxikus hatások könnyebben kialakulnak ki, mivel a farmakokinetika és gyógyszer metabolizmus korfüggő. 21

22 A gyógyszer toxicitását befolyásoló tényezők (2) A gyógyszer metabolizmust genetikai tényezők is befolyásolják. Az individuális reakció genetikai különbségekre vezethető vissza (metabolizmus, receptor aktivitás, helyreállítás). Az ártalmas hatások kialakulása sokkal gyakoribb rossz egészségi állapot (máj és vese elégtelenség, csökkent immunválasz), vagy vemhesség esetén. Ártalmas hatások (1) On-target - megfelelő, de mégis ártalmassá váló hatást, a gyógyszernek a megfelelő receptorhoz történő kötődése okozza, de: helytelen koncentrációban, szuboptimális kinetika esetén, vagy a nem megfelelő szövetben. (2) Off-target - ártalmas (másodlagos) hatást, a gyógyszernek a nem megfelelő receptorhoz történő kötődése okozza a megfelelő, vagy a nem megfelelő szövetben. (3) Toxikus metabolitok képződése (4) Ártalmas immunválasz kialakulása (5) Idioszinkratikus válaszok 22

23 Az ártalmas hatások csoportosítása A gyógyszer elsődleges (megfelelő, on-target) hatása a megfelelő receptoron a megfelelő szövetben kívánatos. 23

24 Ártalmas hatások (1/1) On-Target hatások (megfelelő receptor megfelelő szövet) (1/2) On-Target hatások (megfelelő receptor nem megfelelő szövet) (2/1) Off-Target hatás (nem megfelelő receptor) (2/2) Off-Target hatás (nem megfelelő receptor nem megfelelő szövet) (1/1) On-Target hatások (megfelelő receptor megfelelő szövet) Akkor alakul ki, ha: - szándékosan vagy véletlenül helytelen a dózis, - a gyógyszer farmakokinetikája megváltozik (máj vagy vese károsodás, vagy más gyógyszerekkel történő inteakció), - a gyógyszer-receptor kapcsolat farmakodinámiája változik, ami megváltoztatja a farmakológiai választ (receptor szám változás). Mindezek a folyamatok a gyógyszer effektív koncentrációját növelik, ami fokozza a biológiai hatást. 24

25 (1/2) On-Target hatások (megfelelő receptor nem megfelelő szövet) A megfelelő (on-target), de ártalmas hatások jelentős csoportja az, amikor a gyógyszer vagy metabolitja a megfelelő receptoron hat, azonban a nem megfelelő szövetben. Számos gyógyszer kötőhely több mint egy sejttípusban vagy szövetben expresszálódik. Az antihisztamin Diphenhydramin hydrochlorid H 1 receptor antagonista. A hisztamin felszabadulás okozta (allergiás tünetek) kezelésére használják Diphenhydramin azonban átmegy az a vér-agy gáton és a CNS H 1 receptoraihoz is kötődik, ami somnolenciát okoz. (megoldás: olyan második-generációs H 1 receptor antagonista fejlesztése ami nem jut át a vér-agy gáton) (2/1) Off-Target hatás (nem megfelelő receptor) A gyógyszerek enantiomer változatai off-target hatást okozhatnak. Ez történ a racem thalidomid alkalmazásakor ([R] és [S]-enantiomer keverék) az 1960-as években, amikor terhes nőket kezeltek reggeli rosszullét ellen. Az thalidomid (R)-enantiomerje sedativ hatású, viszont az (S)-enantiomer potenciális teratogen, ami 46 országban, csecsemőnél okozott károsodásokat. A hatás az (S)- thalidomid anti-angiogenetikus hatására vezethető vissza. 25

26 (2/1) Off-Target hatás (nem megfelelő receptor) Thalidomid (S)-enantiomerje potenciálisan teratogén, anti-angiogenetikus tulajdonsága miatt (2/2) Off-Target hatás (nem megfelelő receptor nem megfelelő szövet) Gyakori a nem megfelelő receptor típus aktiválása a nem megfelelő szövetben. A β1-adrenerg receptorok (szív) aktiválása fokozza a szívverések számát és a kontraktilitást. A β2-adrenerg receptor (simaizom /légszőszervek/ és vérerek) aktiválás viszont simaizom relaxációhoz és dilatációhoz vezet. β-adrenerg receptor antagonistákat (β-blokkolók) gyakran használnak a β1 receptorok kontrollálására (a szívverések számának és a myocardialis oxigén fogyasztás csökkentésére szív elégtelenség esetén). Azonban számos β1 receptor antagonista nem eléggé szelektív a β1 receptorokra és antagonizálja a β2 receptorokat is. β-adrenerg receptor antagonista nem szelektív hatása ezért brochokonstrikcióhoz vezet, ami kontraindikált asthma (és COPD) esetén. 26

27 (3) TOXIKUS METABOLITOK KÉPZŐDÉSE NEM KOVALENS INTERAKCIÓK: Csoportosítás A gyógyszer reaktív metabolitjai közül számos potenciálisan citotoxikus és nem kovalens reakcióban vesz részt: lipid peroxidáció toxikus reaktív oxigén speciesek (ROS) termelése glutathion hiányhoz vezető reakciók (GSH) szulfhidril csoportok módosulása. Számos ezek közül kovalens reakciók során is termelődhet. (3) TOXIKUS METABOLITOK KÉPZŐDÉSE NEM KOVALENS INTERAKCIÓK : Lipid peroxidáció A nem szaturált lipidek peroxidációját reaktív metabolitok vagy reaktív oxigén speciesek okozzák. A lipid peroxigyök (ROO ) lipid hyiroperoxidok (ROOH) kialakulásához vezet, ami további lipid peroxigyököket termel. Ez a láncreakció - peroxidatív kaszkád a membrán lipidjeit károsítja. A GSH peroxidáz és az E vitamin csökkenti a károsodást. A sejtkárosodást a membrán permeabilitás megváltozása vagy a lipid peroxidok fehérjékkel történő reakciója okozza. 27

28 (3) TOXIKUS METABOLITOK KÉPZŐDÉSE NEM KOVALENS INTERAKCIÓK : Reaktív oxigén speciesek (ROS) A molekuláris oxigén redukiója szuperoxid anion (O 2 - ) kialakulásához vezet, ami enzimatikusan hidrogén peroxiddá (H 2 O 2 ), hidroperoxi (HOO ) és hidroxil (OH ) gyökökké alakul, vagy singlet oxigénné. Ezek a reaktív oxigén speciesek citotoxikusak, direkt módon lipid peroxidációt okozva és neurodegeneratív hatásuk van. (3) TOXIKUS METABOLITOK KÉPZŐDÉSE NEM KOVALENS INTERAKCIÓK : glutathion hiány A GSH redox puffer védi a sejtet az oxidatív stressztől. A GSH hiány kialakulhat, ha az élettani oxidatív termékek (ROS) feldúsulnak a sejt metabolizmus során, vagy gyógyszerek toxikus reakcióinak következtében. A GSH redox párja diszulfidja a GSSG. Oxidáló speciesek a GSH-t GSSG-vé alakítják, a GSH regenerációja NADPH-dependens GSSG reduktázzal történik. Ha a celluláris GSH raktár az élettaninak 20-30%-ára esik, a toxikus anyagokkal szembeni celluláris védelem gyengül és sejthalál alakulhat ki. 28

29 (3) TOXIKUS METABOLITOK KÉPZŐDÉSE NEM KOVALENS INTERAKCIÓK : Szulfhidril csoportok módosulása Szabad szulfhidril csoportok számos enzim katalitikus aktivitásában jelentősek (GSH reduktáz és Ca 2+ -transzport ATP-ázok a plazma membránban és az endoplazmatikus retikulumban). Ez tartja fent a citoplazmatikus Ca 2 + koncentrációt (IC 0.1µmol/l, EC > 1 mmol/l). A sejt Ca 2 + koncentrációjának növekedése ezeknek az enzimeknek az inaktivációjához vezet (vagy megnövekedett membrán permeabilitáshoz), és a sejt összeomlik. A Ca 2+ koncentráció akut növekedése letális, mivel fokozza a degradatív enzimek aktivitását (neutrális proteázok, phoszfolipázok, endonukleázok), protein kinázok, ami mitokondriális károsodáshoz és citoszkeletális átalakuláshoz vezet. A májkárosodás kialakulása paracetamol (acetaminophen) N-acetyl-pbenzoquinon iminné történő metabolizmusa során (NAPBQI). GSH, glutathion. (Based on data from Boobis A R et al Trends Pharmacol Sci 10: and Nelson S D, Pearson P G 1990 Annu Rev Pharmacol Toxicol 30: 169.) 29

30 (4) Ártalmas immunválasz kialakulása - Bevezető A gyógyszerek xenobiotikumok melyeket az immunrendszer felismerhet, mint idegen anyagokat. A 600 daltonnál kisebb molekulák közvetlen módon nem immunogének, azonban haptenként hatnak, ahol a gyógyszer a szervezetben fehérjéhez kapcsolódik (gyakran kovalensen) és így képes immunválaszt kiváltani. Ha a gyógyszer molekula nagy (peptid vagy fehérje) direkt módon aktiválja az immunrendszert. (4) Ártalmas immunválasz kialakulása- Csoportosítás Két alapvető immun mehanizmus okozhat károsodást: - hypersensitiv válaszok (allergiás reakciók) és - autoimmun reakciók. A hypersensitiv válaszok négy további csoportra oszthatók: I típusú (azonnali hypersensitivitás) II típusú (ellenanyag dependens citotoxicikus hypersensitivitás) III típusú (immun komplex-mediált hypersensitivitás) IV típusú (késői-típusú hypersensitivitás) A gyógyszerrel történő érintkezés mind a négy hypersensitiv reakció esetében szükséges. 30

31 (4) Ártalmas immunválasz kialakulása Autoimmunitás alakul ki, ha a szervezet a saját sejtjei ellen támad. Számos gyógyszer (és kémiai anyag) okozhat ilyen reakciót. A procainamid lupus-szerű reakciót okoz, azáltal hogy indukálja a DNS elleni ellenanyagok termelését. (4) Ártalmas immunválasz kialakulása A gyógyszerek xenobiotikumok, melyeket az immunrendszer felismerhet, mint idegen anyagokat. A 600 daltonnál kisebb molekulák közvetlen módon nem immunogének, azonban haptenként hatnak, így a gyógyszer a szervezetben fehérjéhez (gyakran kovalensen) kapcsolódva képes immunválaszt kiváltani. Ha a gyógyszer molekula nagy (peptid vagy fehérje), immunogénként direkt módon aktiválja az immunrendszert. 31

32 (4) Ártalmas immunválasz kialakulása Két alapvető immun mechanizmus okozhat károsodást: a hypersensitiv válaszok (allergiás reakciók) és az autoimmunitás (autoimmun reakciók). (4) Ártalmas immunválasz kialakulása A hypersensitiv válaszok négy további csoportra oszthatók: I. típusú (azonnali hypersensitivitás) II. típusú (ellenanyag dependens citotoxikus hypersensitivitás) III. típusú (immunkomplex-mediált hypersensitivitás) IV. típusú (késői típusú hypersensitivitás) A gyógyszerrel történő érintkezés mind a négy hypersensitiv reakció kialakulása esetében szükséges. 32

33 I. típusú (azonnali hypersensitivitás) Az I. típusú túlérzékenységi reakció (azonnali hypersensitivitás) az antigénnel való ujabb találkozás nyomán képződő IgE típusú ellananyagok hatására alakul ki. A hízósejtek degranulációját eredményezi, ezáltal gyulladásos mediátorok, mint például hisztamin és leukotriének szabadulnak fel, amelyek bronchoconstrictiot, vasodilatatiot és gyulladást váltanak ki. Esetenként súlyos anaphylaxiás shock is kialakulhat. II. típusú (ellenanyag dependens citotoxikus hypersensitivitás) A II. típusú túlérzékenységi reakció (ellenanyag dependens citotoxikus hypersensitivitás) úgy jön létre, hogy egy gyógyszer vagy annak metabolitja a szervezet sejtjeinek egy csoportjához, többnyire a vörös vérsejtekhez kötődik, majd a sejthez kötött antigénekhez hozzákapcsolódnak a szervezet ellananyagai. Ezek a többnyire IgG típusú ellenanyagok komplement kötés útján, citotoxikus T-sejtek odavonzása révén, illetve a makrofágok fagocitózisa által végső soron a sejtek lízisét idézik elő. A II. típusú túlérzékenységi reakció viszonylag ritkán figyelhető meg, de számos gyógyszer esetében, mint például a penicillin vagy a kinidin esetében is gondolni kell rá. 33

34 III. típusú (immunkomplexmediált hypersensitivitás) A III. típusú túlérzékenységi reakció (immunkomplex-mediált hypersensitivitás) estében a többnyire IgG vagy IgM típusú ellananyagok szabad antigénekhez kötődnek. A képződő antigénellenanyag komplexek a szervezet különféle szöveteiben rakódnak le, elsősorban a vesében, az ízületekben és a tüdő ereinek endotheliumában. A lerakódott immunkomplexek gyulladásos folyamatokat indítanak be, így alakul ki a szérumbetegségnek nevezett kórkép, amelynek részeként aktiválódnak a szövetekben a leukocyták és a komplement rendszer. III. típusú túlérzékenységi reakció figyelhető meg antivenomok beadását követően, abban az esetben, ha az antivenomot a gyártás során nem sikerül teljes mértékben megtisztítani a szérumfehérjéktől. Ezenkívül más gyógyszerek is szerepet játszhatnak a szérumbetegség kialakulásában, például a cefalosporinok csoportjába tartozó cefaklór. IV. típusú (késői típusú hypersensitivitás) Kontakt dermatitis, bőrfolyamatok A IV. típusú túlérzékenységi reakció (késői-típusú hypersensitivitás) a TH1 sejtpopulációk és a citotoxikus T-sejtek aktiválódása révén jön létre. Egy hapténként funkcionáló anyag kötődik a szervezet saját fehérjéihez (pl. kontakt dermatitis esetében), de ekkor még nem alakul ki ártalmas immunválasz. Az antigénnel való újabb találkozás (ismételt bőrkontaktus) aktiválhatja a Langerhanssejteket, amelyek a nyirokcsomókba vándorolnak, és ott aktiválják a T-sejteket. A T-sejtek visszatérnek a bőrbe, és ott immunválaszt indítanak be. IV. típusú túlérzékenységi reakció áll például a latexallergia hátterében. Az immunrendszer által testidegenként felismert gyógyszerrel vagy más anyaggal való újabb és újabb találkozás egyre intenzívebb immunválasz kialakulását okozhatja. Egy ilyen citokin vihar lázzal, vérnyomáseséssel vagy szervi elégtelenséggel is járhat. 34

35 Autoimmunitás Autoimmunitás alakul ki, ha a szervezet a saját sejtjei ellen indít immunválaszt. Számos gyógyszer (és kémiai anyag) okozhat ilyen reakciót. Például a procainamid lupus-szerű reakciót eredményezhet azáltal, hogy indukálja a DNS elleni ellenanyagok termelését. (5) Idioszinkrázia Ez a gyűjtőfogalom a szokásostól minőségileg eltérő túlérzékenységi reakciókat foglalja magában, amelyek azonban nem immunológiai alapon jönnek létre (akár egyszeri alkalmazás után). Hátterében rendszerint genetikai okok miatt fellépő enzimanomáliák állnak, amelyek a gyógyszerek metabolizációjának és eliminációjának változását vonják maguk után. Valószínűleg erre vezethető vissza egyes kutyafajták (pl. doberman) bizonyos egyedeinek a fenilbutazonnal szembeni fokozott érzékenysége, ami már terápiai dózisban való alkalmazás során is súlyos vese- és májkárosodásban juthat érvényre. Tágabb értelemben az idioszinkrázia fogalomkörébe sorolhatók a farmakológiai hatások és a nemkívánatos reakciók tekintetében megnyilvánuló állatfaji, sőt fajta-, törzs- és esetleg vérvonalbeli különbségek is. 35

36 Gyógyszerallergia Számos gyógyszer jóllehet nem fehérjetermészetű ismételt alkalmazás esetén allergiás reakciót válthat ki. A gyógyszerek az antigénben hapténként szerepelnek, amely a szervezet fehérjéivel teljes antigént képez. A gyógyszerek adagolását követő allergiás tünetek viszonylag ritkán fordulnak elő, (az emberek esetében a gyógyszerek okozta mellékhatásoknak kevesebb mint a 10%-a az allergia). Gyógyszerallergia Az allergiás reakciók akár már kis mennyiségű gyógyszer ismételt adagolása során jönnek létre. Allergiát gyakran okozhatnak: antibiotikumok, hormonok, görcsgátlók, nem szteroid gyulladásgátlók. Sokszor nem maga a gyógyszer, hanem valamely lebomlási terméke alkotja a haptént. Esetenként a gyógyszerek oldására, stabilizálására használt segédanyagok (pl. karboximetil-cellulóz) felelősek az allergizáló hatásért. Az allergia kialakulását elősegítő hatások: érintkezés a bőrrel, inhaláció a légutak kontaminációja, depókészítmények használata, krónikus betegségek, atópia. 36

37 Típusai: Gyógyszerallergia - Allergia I. típusú, II, típusú, III. típusú és IV. típusú (legtöbbször ismételt adagolást követően) - Anaphylactoid reakció (akár első alkalmazás során) Anaphylactoid reakció Az anafilaxiás és anaphylactoid (vagy ál-allergia) reakciók között különbséget kell tenni. Ez utóbbi klinikailag az anaphylaxiás shockhoz hasonló tünetek jelentkezhetnek azonban előzetes szenzibilizálódás nélkül, egyes gyógyszerek első alkalmazásakor is. Míg az anafilaxia szisztémás azonnali túlérzékenységi reakció, amelynek mechanizmusa tisztázott (IgE közvetítette mediátor felszabadulás a hízósejtekből és a bazofil leukocitákból). Az anaphylactoid reakció klinikailag hasonló, súlyos tüneteket mutató állapot, de nem IgE közvetítette reakció. A reakció pontos mechanizmusa nem tisztázott. Főként nagy volumenű készítmények gyors intravénás befecskendezésekor számíthatunk. Megelőzésük érdekében az intravénás beadást mindig lassan, az állat reakcióit figyelve végezzük és nyugtalankodás esetén azonnal függesszük fel! Rövid, átmeneti szünet után a beadás általában folytatható. 37

38 Kvantális dózis-válasz görbék toxikus hatás A kvantális dózis-válasz összefüggés alapján meg tudjuk jósolni a gyógyszer hatását, ha a populáció egyes egyedeit kezeljük, valamint a populációra alapozott toxikus és letális dózist is értékelhetjük. Az ED50 az a dózis, amelynél az állatok 50%-a a gyógyszer adásakor terápiás választ mutat, a TD50 az a dózis, amelynél az állatok 50%-a toxikus tüneteket mutat, az LD50 pedig az a dózis, amelynél az állatok 50%-a elpusztul. Figyeljük meg azt, hogy az ED50 az a dózis, amelynél az állatok 50%-a a gyógyszerre reagál, míg az EC50 (az előző ábrán látható) az a dózis, amelyiknél a gyógyszer a maximális hatás felét váltja ki egy egyednél (pl. egy állatnál). Terápiás Index és Terápiás Szélesség A terápiás index (TI) kifejezhető: ED 50 TD 50 Terápiás index (TI) = Ahol a TD50 a gyógyszernek az a dózisa, mely a populáció 50%-ában toxikus választ eredményez, és az ED50 a gyógyszernek az a dózisa, mely a populáció 50%-ában terápiás hatást fejt ki. A TI egy hányados, mely felvilágosítást ad arról, hogy a gyógyszer mennyire biztonságos az adott állatpopulációban. A magas TI tág terápiás szélességet (például ezerszeres különbség a terápiás és a toxikus dózis között), az alacsony TI szűk terápiás szélességet jelent (például kétszeres különbség a terápiás és a toxikus dózis között). 38

39 A gyógyszerártalmak állatfaji sajátosságai, gyógyszermérgezések A gyógyszer individuális hatását számos tényező befolyásolhatja, közülük a legfontosabbak a következők: Faj, fajta Életkor Nem A gyógyszerek adagolása Takarmányozás Betegség, kondíció Gyógyszerérzékenység-csökkenés Gyógyszerfüggőség (dependencia) Idioszinkrázia Gyógyszerallergia Faj, fajta A gyógyszerek kvantitatív és kvalitatív hatásai állatfajonként, sőt fajtánként is eltérőek lehetnek, amelyek hátterében farmakodinámiai (receptoriális) és farmakokinetikai különbségek egyaránt lehetnek. 39

40 Faj, fajta A szarvasmarha nagyfokú xylazinérzékenysége a kötő receptorok más állatfajokhoz viszonyítva nagyobb számával van összefüggésben. Egyes gyógyszerek (klóramfenikol, szalicilátok, ampicillin, orális cefalosporinok) felszívódásának intenzitása állatfajonként jelentősen változhat. Kutyában a p.o. adott cefaklór 60 %-a, borjúban csak 30 %-a szívódik fel. Lóban a cefaklór és cefadroxil felszívódása annyira csekély, hogy ebben az állatban nem alakul ki terápiai értékű vérszint. Faj, fajta A szarvasmarha, a ló és az ember a p.o. adott atropin iránt nagyon érzékeny, kutyán, macskán és kecskén a hatások sokkal enyhébbek. Nyúlban a p.o. bevitt atropin csaknem hatástalan, ennek oka a korlátozott felszívódás mellett elsősorban az atropin rendkívül gyors metabolizációja. A szarvasmarha szukcinilkolin, a macska szalicilátok, fenolszármazékok iránti nagymértékű érzékenységére szintén a metabolizációs különbségek adnak magyarázatot. 40

41 Faj, fajta A gyógyszerhatást az eloszlás is befolyásolhatja, pl. egyes kutyafajtákban az ivermektin átlép az agy-vér gáton és toxikus tüneteket, sőt elhullást okoz. A fajta egyéb gyógyszerek (tetramizol, thiopental*) esetében is befolyásolhatja a gyógyszerhatást. Az egyes állatfajok vizeletének jellemző ph-ja hatással van a gyógyszerek kiválasztására. Faj, fajta Faj, fajta, vérvonal (fokozott érzékenység miatt nem adható!) Receptoriális (farmakodinámiai) Szarvasmarha Macska Felszívódás Ló Ló & nyúl - Xylazin - Morfin - Ampicillin - Atropin 41

42 Faj, fajta Megoszlás Kutya Metabolizáció Macska Kutya Malac Nyúl & Kecske Bélflóra Nyúl, hörcsög - Ivermektin - Szalicilátok, Fenolok - Szulfonamidok - Prokain - Atropin - Penicillin Életkor Kérődzőkben a szopós és működő bendővel rendelkező állatokban a gyógyszerfelszívódás lényegesen különbözik. Fiatal állatokban mikroszomális és egyéb enzimek aktivitása, a kiválasztó tevékenység még éretlen, így fokozottan érzékenyek a kis terápiás szélességgel rendelkező gyógyszerekkel szemben. A fiatal állatok relatíve nagyobb víztere jobb disztribúciót, következésképpen a biofázisban kisebb gyógyszerkoncentrációt eredményez. Ezért célszerű testtömegkilogrammra nagyobb, de hosszabb időközzel adagolni a gyógyszert. 42

43 A gyógyszer felszívódását befolyásoló tényezők idősebb egyedekben Abszorpció Fiziológiai változás gyomorsav szekréció gyomor ph GI véráramlás pancreas tripszin GI motilitás Klinikai hatás Megváltozott kioldódás a formulákból, Általában rosszabb felszívódás, A hatás később jelentkezik A gyógyszer felszívódását befolyásoló tényezők idősebb egyedekben Disztribúció A test összetétele Fehérje kötődés Fiziológiai változás a szervezet víztartalma sovány alkatú testtömeg test zsírtartalma (nő > hím) szérum albumin 1-GP gamma globulin VVT kötés Klinikai hatás A poláros gyógyszerek Vd Lipidoldékony gyógyszerek a savas gyógyszerek szabad frakciója, a bázikus gyógyszerek szabad frakciója 43

44 A gyógyszer felszívódását befolyásoló tényezők idősebb egyedekben Kiválasztás Metabolizmus Fiziológiai változás enzimindukció máj vérellátás máj tömege acetiláció glükuronidáció kevert funkciójú enzimek GFR vese vérellátás aktív szekréció Klinikai hatás Kisebb metabolizmus és clearance Külső hatások részben befolyásolják (takarmányozás) vese-clearance felezési idő Nem A nem szerepe a nemi hormonok kivételével általában nem jelentős. A gyógyszerek LD50 értéke hímeken rendszerint valamivel nagyobb, ami a tesztoszteron mikroszomális enzimindukciós hatásának az eredménye. Ez a hatás azonban bizonyos gyógyszerek esetében állatfajtól függően ellentétes is lehet. 44

45 A gyógyszerek adagolása Az adag nagysága megváltoztathatja a hatás jellegét (pl. nyugtató-altatók). Általánosságban érvényes, hogy az adag emelésével a nemkívánatos, illetve toxikus hatások kialakulásának kockázata növekszik. Az applikálás módja olykor teljesen különböző hatást vált ki (pl. magnézium-szulfát), vagy a kívánt hatás elmarad (p.o. az adrenalin, sztrofantin hatástalan). Példák: Atropin: antimuscasrin < preanesztézia < antidotum Xylazin: enyhe nyugtatás, közepes analgesia < erős nyugt., kifejezett analg. Beadás módja (MgSO4, Inzulin) Takarmányozás Bizonyos gyógyszerek esetében az etetés ideje, a takarmány összetétele befolyásolja a p.o. adott gyógyszer felszívódását. Csökkent biológiai hasznosulás lehet tetraciklinek, ampicillin esetén kétértékű ionok, főleg Ca 2+ miatt. (Ion + antibiotikumok komplex képződés). A metabolizáló enzimek fokozott aktivitása (pl. növényi-szteroidok), valamint adsztringens hatású összetevők (túl nagy rosttartalom) szintén csökkentik a hasznosulást. 45

46 Betegség, kondíció A kóros állapot befolyással van a gyógyszer felvételére (a beteg, lázas állat nem szívesen eszik), a gyomor motilitására, ennélfogva a felszívódás mértékére és sebességére, a gyógyszer eloszlására és kiválasztására egyaránt. Az akutfázisú reakciók (láz, a gyomorbél motilitásának változása, a vérfehérjék összetételének megváltozása stb.) jelentős hatást gyakorolnak a gyógyszer farmakokinetikájára. A májbetegségek, a vese károsodása lassítja a gyógyszerek eliminációját. Betegség, kondíció Láz gyomor csökkent motilitás és ürülés, felszívódás romlik Hasmenés - belek fokozott perisztaltika, romlik a biológiai hasznosulás dehidráció eltérő megoszlás, kiválasztás vizelettel csökken 46

47 Gyógyszerérzékenység-csökkenés Típusai: Tolerancia (általában) ismételt adagolást követően a farmakológiai hatás csökken. Tachyphylaxia jelensége a rendkívül gyorsan kialakuló tolerancia. Gyógyszerimmunitás során a szervezet egyáltalán nem érzékeny az adott gyógyszerre. Gyógyszerérzékenység-csökkenés Azt a jelenséget, amikor a gyógyszer ismételt adagolása után a farmakológiai hatás csökken, toleranciának nevezzük. Az idegrendszert bénító szerekkel (fájdalomcsillapítókkal, altatókkal) kapcsolatban tapasztaljuk leggyakrabban. Oka lehet enzimindukció következtében kialakuló fokozott biotranszformáció, vagy a receptorok érzékenységének, számának csökkenése. A rendkívül gyorsan kialakuló toleranciát nevezik tachyphylaxiának. 47

48 A gyógyszer-receptor kölcsönhatások celluláris szabályozása Számos szer esetén az idő függvényében csökken a gyógyszerhatás; ezt a jelenséget tachyphylaxisnak nevezik. Ennek során a receptor és a sejt deszenzitizálttá válik a gyógyszer hatásával szemben. A deszenzitizáció mechanizmusa két típusra osztható: homológ, amikor az agonista hatás egy receptor típuson csökken; heterológ, amikor az agonista hatás kettő vagy több receptoron egyenlő mértékben csökken. β-adrenerg receptor regulációja A. Ismételt, vagy folyamatos agonista stimulálás a receptor C-terminálisán lévő aminosavak protein kináz A (PKA) vagy β-adrenerg receptor kináz (βark) okozta foszforilációját idézi elő. A β-arrestin a receptor foszforilált domenjéhez kötődik és gátolja a Gs kötődést, ezáltal csökkenti az adenilát cikláz (effektor) aktivitást. B. A β-arrestin kötődés endoszómális elkobzáshoz (szekvesztráció) is vezethet, mely a receptor jelátviteli hatását semlegesíti. Ha a receptor újra hasznosul, visszaépül a plazma membránba. C. Az agonista folyamatos kötődése a receptorhoz a receptor down regulálásához és lebomlásához vezethet. A sejt, gátolva a receptort kódoló gén traszkripcióját és transzlációját, csökkentheti a sejtfelületi receptorok számát. 48

49 A gyógyszer-receptor kölcsönhatások celluláris szabályozása Másik mechanizmus, amely a receptor inaktiválását okozza a refrakter állapot. Azok a receptorok, melyek az aktivációt követően refrakter állapotba kerülnek, csak egy idő után válnak újra stimulálhatóvá. Ilyenek a feszültség-függő nátriumion csatornák (voltage-gated sodium channels), melyek a neuronális akciós potenciált közvetítik. Ezek a membrán depolarizációt követő csatornanyitás után spontán módon záródnak és nem nyílnak ki bizonyos ideig (refrakter szakasz). Ez a tulajdonság meghatározza a csatorna neuron stimulálhatóságának maximális ütemét és az információ továbbítását. Tachyphylaxia MECHA- IZMUS Deszenzitizáció Downreguláció - Homológ A receptor szabályozás mechanizmusai MEGHATÁROZÁS A gyógyszer azonos dózisával történő ismételt kezelés időfüggően csökkent hatást eredményez A receptor-ligand (gyógyszer) által kiváltott stimulációra adott válasz csökken Csökkent válasz egy receptor típusnál - Heterológ Inaktiváció Refrakter állapot Csökkent válasz kettő vagy több receptor típusnál A receptor elveszti a ligand vagy gyógyszerhatásra bekövetkező stimulálhatóságát A receptor stimulálása után idő szükséges, hogy a következő gyógyszer-receptor kapcsolat hatást váltson ki Ismételt vagy folyamatos gyógyszer-receptor kölcsönhatás a receptornak gyógyszer-receptor kölcsönhatás helyéről történő elkobzását okozza 49

50 Gyógyszerérzékenység-csökkenés A tachyphylaxia természetéből fakadóan az adagolás abbahagyása után az eredeti érzékenység gyorsan helyreáll. Ha a szervezet egy adott gyógyszer iránt egyáltalán nem érzékeny gyógyszerimmunitásról beszélünk. Gyógyszerfüggőség (dependencia) (~ ismételt adagolást követően) Típusai Habituáció megszokás, de nem igazi pszichés. Addikció erős pszichés függőség, szomatikus dependeciával is együtt járhat. Dependencia - gyógyszerfüggőség 50

51 Gyógyszerfüggőség (dependencia) (~ ismételt adagolást követően) Habituációnak nevezik a gyógyszermegszokásnak azt a formáját, amikor a beteg annyira megszokja valamely gyógyszer (hashajtó) rendszeres szedését, hogy annak elhagyása bizonyos hiányérzetet vált ki, de sem pszichés, sem szomatikus dependenica nem alakul ki. Az addikció krónikus gyógyszermegszokás, amelyre az a jellemző, hogy a beteg leküzdhetetlen vágyat érez a szer rendszeres bevételére, cselekvését a gyógyszer mindenáron való megszerzése motiválja (pszichés dependencia). A gyógyszer hirtelen elvonása vagy antagonista szer adása súlyos, esetenként végzetes elvonási tüneteket vált ki (szomatikus dependencia). A gyógyszerfüggőség a humán gyógyászat fontos problémája. Az ártalmas gyógyszerhatások 6 típusba sorolhatók 1. Dózisfüggő (Augmented Túlhatas) 2. Nem dózisfüggő (Bizarre Furcsa, meglepő) 3. Dózis- és időfüggő (Chronic - Krónikus) 4. Időfüggő (Delayed Késői) 5. Törlés (End of use Használata megszűnt) 6. Sikertelen terápia (Failure Kudarc) 51

52 Részletes rész: Idegrendszerre ható gyógyszerek által okozott gyógyszerártalmak Vegetatív idegrendszer izgatói bénítói 52

53 Paraszimpatikus idegrendszer Direkt-hatású colinoceptor agonista Hányás, izzadás, nyálzás, bronchoconstrictio, alacsony vérnyomás és fokozott bélsárürítés (gátolható vagy felfüggeszthető atropinnal). A szisztémás hatások minimálisak szemcseppként való alkalmazása esetén. Kontraindikációk: gyomorfekély (fokozzák a gyomorsav szekréciót), asthma, szívbetegség, a gastrointestinalis traktus és a húgyszervek mechanikus elzáródása. 53

54 Direkt-hatású colinoceptor agonisták Szer Szerkezet Receptor specificitás Acetilkolin-észteráz hidriolízis Muszkarinos ikotinos Acetilkolin H 3 C O O CH 3 + N CH CH 3 Carbachol H 2 N O O CH 3 + N CH _ CH 3 Methacholin O CH 3 CH H 3 C O N-CH 3 CH 3 Bethanechol O CH 3 CH H 2 N O N-CH 3 CH 3 Muszkarin HO CH N-CH 3 H 3 C CH 3 Pilocarpin CH H 3 C 3 N O O N Indirekt-hatású parasympathomimeticus szerek Mellékhatásai a túlzott mértékűvé növekedett kolinerg stimulálás okozta farmakológiai aktivitással vethetők össze. A mellékhatások - beleértve a muszkarinos hatásokat - hasonlóak mint a direkt-hatású kolinerg szereknél tapasztalhatók, hozzátéve a nikotinos hatásokat, mint izomgyengeség, görcsök, pofaizmok rángása, túlzott bronchialis szekréció, kóma, cardiovascularis collapsus és légzési elégtelenség. Atropin használható az acetilkoli-észteráz inhibitor okozta túlzott muszkarinos stimulálás csökkentésére. Az acetilkoli-észteráz inhibitor hosszas használata esetén tolerancia alakulhat ki, így bizonyos idő után a dózis növelése szükségessé válhat. 54

55 Muszkarinos kolinoceptor antagonisták Mellékhatásai: mydriasis, cycloplegia, száraz szem, tachycardia, szájszárazság, obstipatio, vizelet visszatartás, hallucinációk. Neostigmin használható kvaterneramint tartalmazó muszkarinreceptor antagonisták okozta mérgezést követően. A húsevők közül a macska kifejezetten érzékeny az atropin iránt. A nyúl igen rezisztens, a májban lévő atropináz enzim miatt az atropin LD50 értéke ebben az állatfajban jelentősen magasabb. Használatuk nem ajánlott glaukóma, szívelégtelenség (gyomorfekély) esetén. Szimpatikus idegrendszer 55

56 Sympathomimeticus szerek Direkt vagy indirekt módon aktiválják a postjunctionalis és a prejunctionalis adrenoceptorokat és utánozzák az endogén katecholaminok, az adrenalin és a noradrenalin hatását. A hatások a receptorok típusa és elhelyezkedése alapján megjósolhatók (lásd ábra), mivel a katecholaminok nem lépnek át a vér-agy gáton és nem jutnak el a CNS-be. Indirekt módon ható szerek vagy az idegvégződéseken növelik a raktározott katecholaminok felszabadulását (ephedrin), vagy a felszabadult katecholaminok visszavételét gátolják (cocain, triciklikus antidepresszánsok). Az adrenalin hatása a kutya szív frekvenciájára és a vérnyomására A B C D (A) Az adrenalin IV. bolus injekcióban történő adásának növelnie kellene a szív frekvenciát, valamint a vérnyomást altatott kutyán. A vérnyomás növekedés ami bekövetkezik - a vascularis simaizmok α1 receptorainak stimulálása következtében alakul ki (ami elnyomja a β2 receptorok depresszoros /vérnyomást csökkentő/ hatását). A pozitív chronotrop hatást (a szív β1 receptor hatása) viszont a reflex bradycardia teljes mértékben elnyomja, mivel a vérnyomás növekedés a baroreceptor reflexen keresztül aktiválja a n. vagust (ami a muszkarinos receptorokon keresztül csökkenti a szív frekvenciát). A dyastolés nyomás csak kis mértékben nő. (B) Az adrenalin injekció előtt adott atropin (muszkarinos receptor antagonista), a reflex bradycardia kialakulását gátolja, ezért érvényre jut a pozitív kronotrop hatás (a szív frekvencia nő). (C) Az adrenalin agonistaként viselkedik mind az α mind a β receptorokon. A phenoxybenzamin (α antagonista) adását követően (az atropin injekció után) az α receptorok gátlódnak, ezért az adrenalin β2 receptorokon közvetített depresszoros válasza (vérnyomás csökkenés) érvényre jut ( epinephrine reversal ). (D) Ha atropin, phenoxybenzamin kezelést követően adott practocol (szelektív β1 receptor antagonista) jelenlétében az adrenalin szívhatása (tachycardia) nem alakul ki, mivel a tachycardia közvetlen és reflexes komponensei gátoltak, de a β2 receptoron közvetített depresszoros /vérnyomást csökkentő/ hatás viszont igen. Fontos megjegyezni, hogy anesthetizált kutyán a vegetatív reflexes válaszok a használt gyógyszerek hatását (a vérnyomást) alapvetően befolyásolják. 56

57 Sympathomimeticus szerek Mellékhatásai kapcsolatosak farmakológiai hatásukkal. Adrenalin és noradrenalin vagy más presszor amin túladagolás esetén hypertensio, lehetségesen cerebralis vérzés, pulmonaris ödéma, és cardialis aritmia alakul ki. Enyhébb tünetek: (fejfájás, szédülés) és tremor. A megnövekedett cardialis terhelés anginát vagy myocardialis infarctust eredményez coronaria elégtelenség esetén. Phenylephrin nem használható zártzugú glaukóma kezelésére iridectomia előtt, mivel növelheti az intraocularis nyomást. Az amphetamin és az amphetamin származékok elvonási tüneteket okoznak. β-adrenerg Receptor Agonisták Ezeknek a szerek mindegyike különböző módon aktiválja a receptor szubtípusokat egyrészt a szertől másrészt a koncentrációtól függően. Például a dopamin alacsony dózisban infundálva (2 5 µg/kg/min) cardiostimuláns hatású (fokozza a kontaktilitást és csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciát), míg magasabb dózisban (>10 µg/kg/min) elsősorban az α 1 -receptorokat aktiválja. Ezeknek a szereknek a használata megköveteli a hemodinamikus profil követését (intracardialis töltődési nyomás, szisztémás vascularis rezisztencia és perctérfogat). 57

58 β-adrenergic Receptor Agonisták A dobutamin tiszta β 1 agonistaként ismert. Azonban a hatása nem magyarázható azzal, hogy szelektíven aktiválja a β 1 -receptorokat, inkább azzal, hogy a klinikailag használt készítmény enantiomerek racem keveréke, melyek hatása eltérő az adrenoreceptor szubtípusokon. Mind a (+) és (-) enantiomerek β 1 -receptor stimulálók és kevésbé hatnak a β 2 -receptorokra, azonban a (+) enantiomer α 1 antagonista, míg a (-) enantiomer α 1 agonista hatású. Az együttes fő hatás az agonista hatás a szív β 1 -receptorain, a mérsékelt peripherialis vasodilatio az agonista hatással magarázható a peripherialis β 2 -receptorokon. Sympathomimeticus szerek Tricyclicus antidepresszánsok gátolják a katecholamin visszavételt és fokozhatják az adrenalin és noradrenalin hatását. Számos halogénezett anesztetikus szer és a digitalis érzékenyítheti a szívet a β- receptor stimulans hatással szemben, ezzel ventricularis arrhythmiat váltva ki. 58