A heveny gyulladás patológiája

Átírás

1 A heveny gyulladás patológiája Gyulladás (lobosodás) Inflammatio (phlogosis) Mediátorait, egyes részleteit a kórélettani előadások tartalmazzák

2 ÁLTALÁNOS JELLEGZETESSÉGEI Fogalma Károsító tényező (pl. kórokozó) által kiváltott, az arteriolák, a hajszálerek és a venulák körüli extravascularis térben keletkező válaszreakció Célja a károsító tényező elhatárolása, a kórokozó elpusztítása, toxinja(i) semlegesítése Nevezéktana - itis ; pl. meningitis, arthritis, myocarditis, stb. Kivétel: tüdőgyulladás: pneumonia

3 Okai Fertőzések: baktérium, vírus, gomba Fizikai behatás: trauma, UV-sugárzás, egyéb ionizáló sugárzás, hideg, égés, fagyás Kémiai behatás: irritáló, ill. maró anyagok Elhalt szövet Immunológiai (túlérzékenységi) reakciók

4 Klinikopatológiai jellemzői Hirtelen kezdődik, néhány napig tart Az extravascularis térben gyulladásos izzadmány (exsudatum) képződik Az exsudatum plasmafehérjéket + neutrophil granulocytákat, szövettörmeléket tartalmazó folyadék (ha fertőzés hozta létre, kórokozókat is tartalmaz); fajsúlya > 1020

5 Kimenete Nyom nélkül (restitutio ad integrum) gyógyul, pl. a nátha Kötőszövetképződéssel (fibrosissal) gyógyul, pl. a tályog Súlyosbodik, pl. a savós gyulladás gennyessé válik Idültté válik, pl. osteomyelitis Halállal végződik: pl. ágyban fekvő idős betegek pneumoniája

6 Baktériumok okozta heveny gyulladás Számos baktérium ártalmatlan; egészséges immunrendszerű egyénnél nem okoz betegséget, de immunhiányos állapotban az egyént megbetegítheti (opportunista fertőzés) Nagyszámú baktérium viszont ártalmas (patogén), toxinjaikkal, enzimeikkel betegséget okoznak A patogén baktériumokat neutrophil granulocyták (ngk) pusztítják el, a hatásos folyamatot immunglobulinok és komplement molekulák segítik

7 Gyulladásos exsudatum: extra- és intracellularisan (nyíl) elhelyezkedő baktériumok (kék)

8 A bakteriális gyulladás klasszikus tünetei (Celsus, Kr.e. 30? Kr.u. 38?; Róma) rubor: vörös elszíneződés, tumor: duzzanat, calor: melegség, dolor: fájdalom, functio laesa: a működés zavara

9 A tüneteket a gyulladásos exsudatio okozza A kórokozók az extravascularis térben szaporodnak Rubor, calor: Vasodilatatio az arteriolákban és a venulákban (hyperaemia activa); a fokozott véráramlás nagyszámú ng-t szállít a baktériumok elpusztítására Tumor: A venulákban spasmus jelentkezik, hatására fokozódik a permeabilitás a kapillárisokban és a venulákban: fehérjében gazdag plasmafolyadék áramlik az extravascularis térbe

10 Dolor, functio laesa: a ng-k kivándorolnak az extravascularis térbe bekebelezik és elpusztítják a baktériumokat, eközben szövetkárosodást idéznek elő

11 Patkányban kisérletesen előidézett egyoldali gennyes vesegyulladás. A gyulladásos vizenyő a vesét megnagyobbította

12 Élettani helyzet Gyulladás: hyperaemia activa Baktériumok Baktériumok Riede U-N: Taschenatlas der allg. Path., Thieme, 1998

13 Gyulladásos exsudatio: a permeabilitás Baktériumok Riede U-N: Taschenatlas der allg. Path., Thieme, 1998

14 Permeabilitás : endothel összehúzódása, duzzadása: érkárosodás nincs érfal töredeződése/elhalása: érkárosodás van Riede U-N: Taschenatlas der allg. Path., Thieme, 1998

15 Endothel-contractio interendothelialis rések Mediátor: hisztamin; C3a, C5a; leukotrién-c4, -D4, -E4; PAF

16 Érfal töredeződés/necrosis Gram-neg. bakteriális fertőzésben érfalhoz tapadt ng-k hozzák létre

17 A baktériumok elpusztítására a ng-k elhagyják az érpályát: emigratio 1) A permeabilitás fokozódása miatt a vvt-k koncentrálódnak, a viszkozitás fokozódik, a keringés lelassul (stasis) 2) A ng-k széli pozicióba kerülnek (marginatio); az endothelen tovagördülnek, majd az endothelhez tapadnak (adhaesio) 3) A ng-k az interendothelialis junctiót megnyitják és átvándorolnak az érfalon

18 Az emigratio a ng-k és az endothelsejtek közötti kölcsönhatások során valósul meg Kemotaktikus hatásra a ng-k aktiválódnak: IL-1, TNF Ezek a molekulák aktiválják az endothelsejteket, melyek adhaesiós molekulákat (VCAM-1, ICAM-1, P- selectin) termelnek

19 Az adhaesiós molekulák a ng-k felszínén lévő integrin molekulákhoz kötődnek a ng-k az endothelhez rögzülnek VLA-4 LFA-1 és Mac-1 VCAM-1 ICAM-1 Neutrophil gr. Endothelsejt

20 Miután a ng-k kitapadtak az endothelsejtekhez, mindkét sejtféleség PECAM-1-et fejez ki (Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule) ng-pecam-1//pecam-1-endothel A ng-k az interendothelialis junctiót megnyitják és átvándorolnak az érfalon

21 A granulocyta állábával (nyílhegy) az extravascularis térbe nyomul

22 Granulocyták az extravasculáris térben Chemotaxissal a baktériumok irányába vándorolnak A baktériumokat bekebelezik (phagocytosis), elpusztítják, lebontják A phagocytosis során a ng-kból toxikus anyagok jutnak a mikrokörnyezetbe szövetkárosodás

23 A granulocyták a mikrobákat toll-like, opsonin és egyéb receptorokkal ismerik fel Az opsonisatio a phagocytosist elősegíti ( habzsolt phagocytosis) Feltétel: korábbi, kiállott bakteriális fertőzés A szérumban baktérium-specifikus IgG ellenanyag (opsonin) kering Opsonisatio: A szervezetbe ismételten bejutott baktériumokra a specifikus IgG, továbbá komplement molekulák (C3) kötődnek Baktérium IgG C3

24 A ng-k IgG Fc-R és C3b-R receptoraikkal a specifikus IgG és C3 molekulákhoz kötődnek a baktériumok a ng-k sejtmembránjával kontaktusba kerülnek, majd bekebeleződnek granulocyta R R R R Baktérium IgG C3

25 Opsonizált baktériumot (nyíl) a ng receptoraival felismeri és phagosomába kebelezi

26 A lysosoma és a phagosoma egybeolvadnak. A képen phagolysosoma kialakulása látszik savanyú foszfatáz enzimhisztokémiai reakcióval

27 A phagolysosomákban a mieloperoxidáz kloridionok jelenlétében a baktériumot megölő HOCl-t állít elő

28 A megölt kórokozókat a lysosomális enzimek megemésztik A phagocytosis során a ng-kból szövetkárosító anyagok jutnak ki Lysosomális proteázok: elasztáz, kollagenáz Toxikus szabad O-gyökök (H 2 O 2, OH., HOCl) A szérumban, a szöveti folyadékban anti-proteázok α-1-antitripszin: a granulocyta-eredetű elasztáz semlegesítése α-1-antitripszin-hiányállapot (autoszómális recesszív): tüdőemphysema és májcirrhosis

29 A gyulladás megszűnése A ng-k elpusztítják a baktériumokat A gyulladásos mediátorok felhígulnak, a ng-emigratio leáll A szövettörmeléket macrophagok phagocytálják nyirokerek révén a regionális nyirokcsomókba szállítják Fibrinolysis A károsodott sejtek/szövetek regenerációja, vagy kötőszövettel való pótlása Az értágulat megszűnik

30 A fertőzött területről baktériumok kerülhetnek a vérbe Bacteriaemia Fogászati beavatkozás, endoscopos vizsgálat után, stb. Kevés baktérium/ml Nem jár tünetekkel, mert a neutrophilek habzsolt phagocytosissal gyorsan eltüntetik a véráramban lévő kórokozókat Septicaemia A baktériumok a vérben szaporodnak súlyos toxikus állapot Gyakran halálos

31 Szisztémás gyulladásos válaszreakció szindróma (SIRS) Baktériumok endotoxinja Trauma Égés Heveny pancreatitis hatására citokinek (TNF, IL-1, IL-6) árasztják el a szervezetet SIRS

32 A citokin elárasztás klinikai tünetei Láz (rectalis hőmérséklet >38.3 o C) vagy hypothermia (rectalis hőmérséklet < 36 o C) Tachycardia (szívfrekvencia> 90/perc) Tachypnea (légzési frekvencia >30/perc vagy hypocapnia [PaCO 2 < 32 Hgmm]) Granulocytosis (>12000/ul) vagy granulopenia (< 4000/ul)

33 Sepsis Bizonyítottan, vagy nagy valószínűséggel bakteriális fertőzéshez társuló szisztémás gyulladásos válaszreakció során létrejövő tünetegyüttes

34 A szervezetet citokinek árasztják el: SIRS tünetek és Szisztémás értágulat hypotensio A myocardium összehúzódási képessége A tüdőkapillarisok endotheljét a citokinek aktiválják, az endothelhez ng-k tapadnak, degranulálódnak a tüdőkapillarisok súlyosan károsodnak tüdővizenyő Thrombocytopenia

35 Szeptikus shock A megfelelő folyadékpótlás ellenére keringési elégtelenség, artériás hypotensio áll fenn (systolés vérnyomás < 90 Hgmm)

36 A szövetek hypoperfusioja többszervi elégtelenséget okoz Laktát acidosis Tüdő: ARDS arteriás hypoxaemia Vesék: acut tubularis necrosis oliguria Belek: paralitikus ileus (bélhangok nem hallhatók) Májkárosodás (plasma összbilirubin > 70 mmol/l) KIR: tudatzavar Halálos 25-50%

37 A ng-ák funkciózavara (endothelhez tapadás, phagolysosoma képzés, ölés) Genetikai vagy szerzett okú; a bakteriális fertőzésekkel szembeni fogékonyság növekszik Szerzett okok (pathomechanizmus nem ismert pontosan): Diabetes, leukaemia, immunhiányos állapot, haemodialysis Csontvelői granulopoiesis károsítása: kemoterápiás és más gyógyszerek, radioaktív sugárzás neutropenia (<1000 sejt/mm 3 ) agranulocytosis (<200 sejt/mm 3 ) Következmény: halálos bakteriális fertőzés napokon belül