Újszülöttkori sepsis. Dr. Pataki Margit SE. I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Újszülöttkori sepsis. Dr. Pataki Margit SE. I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika"

Károly Szalai
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Újszülöttkori sepsis Dr. Pataki Margit SE. I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

2 Az újszülöttkori sepsis fogalma Súlyos klinikai szindróma, mely a szervezet fertőzésre adott reakciója következtében alakul ki. Mikroorganizmusok (főleg baktériumok) és/toxinjaik által kiváltott szisztémás gyulladásos válasz (SIRS systemic inflammatory response syndrome)). A SIRS-t égés, vérzés, trauma is kiválthatja. Szisztémás gyulladásos reakció: - A maghőmérséklet 38,5 vagy 36 - Pulzusszám változása tachy/bradycardia mely 0,5-4 órája fennáll (nem gyógyszer, fájdalom, szívhiba miatt jelentkezett) - Tahycardia (életkori érték felett 2SD) - Fehérvérsejtszám eltérés: leucocytosis/leucopenia, 10% éretlen alakok aránya Sepsis: fertőzés következtében kialakult szisztémás gyulladásos reakció. Előfordulása: az iparilag fejlett országokban, érettekben 2-4/1000 élveszülés, koraszülöttekben 4-5/1000 élveszülés

3 A sepsis patogenesise

4 A sepsis patofiziológiája Bacterium Sepsis + legalább egy az alábbiak közül: Acut mentális hanyatlás Hypoxemia Plasma lactat Oliguria Sepsis syndroma + hypotonia vagy rossz kapilláris telődés, amely több, mint egy óráig tart az iv. folyadékbevitel, gyógyszeres kezelés és szükséges vasopressor terápia ellenére Localis fertőzés Sepsis Bacteriaemia Sepsis syndroma Korai septicus shock Refracter septicus shock MODS Halál A fertőzés klinikai jelei: Hyperthermia/hypothermia Tachycardia Tachypnoe Fehérvérsejtszám eltérés Sepsis syndroma: Hypotonia vagy rossz kapilláris telődés, amely gyorsan reagál iv folyadékbevitelre és/vagy gyógyszeres kezelésre Az alábbiak bármely kombinációja: DIC ARDS Acut veseelégtelenség Acut májelégtelenség Acut CNS dysfunctio

5 Korai kezdetű fertőzés Az élet első órájában jelentkező infekció, mely tünetek nem congenitális fertőzés következtében alakultak ki. Kialakulásában az anya fertőzése/kolonizációja, a szülés körülményei játszanak szerepet. Leggyakoribb kórokozó a B csoportú Streptococcus (GBS), mellyel a várandósok kb. 20%-a kolonizált a terhesség, szülés idején. A fertőzést E. coli, elvétve egyéb bélbaktériumok, ritkán Hemophilus influenzae nem tipizálható törzsei, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Candida spp. is okozhatja.

7 Cases per 1,000 live births Rate of Early- onset GBS Disease in the 1990s, United States 2,5 2 1,5 1 Group B Strep Association formed 1st ACOG & AAP statements CDC draft guidelines published Consensus guidelines 0, Year Early-onset GBS disease Late-onset Schrag, New Engl J Med : 15-20

láz 18 órán túli burokrepedés Előző gyermekének invazív GBS fertőzése

9 IAP (intrapartum a.b.profilsxis) protokoll (2010) Minden terhes szűrése a gestatios héten IAP javasolt: poz. a szűrővizsgálat eredménye Ismeretlen GBS status és koraszülés anyai láz 18 órán túli burokrepedés Előző gyermekének invazív GBS fertőzése volt Jelen terhesség alatt GBS bacteriuria Az ajánlott antibiotikum: penicillin, ampicillin alternatív. Ha penicillin allergia áll fenn alacsony anaphylaxis rizikóval: Cefazolin

10 IAP protokoll (2010) IAP nem indokolt: o GBS kolonizáció vagy bacteriuria egy előző terhességben o Neg. hüvely és rectalis GBS szűrés eredménye jelen terhességben o S. cesarea be nem indult szülés és intact burok mellett, gestatios időtől függetlenül Az újszülött: értékelés a klinikai tünetek a rizikó faktorok, IAP alkalmazása alapján. Adequat IAP: 4 óra telt el az a.b. adása és a szülés között (ha más, mint fenti a.b.-t kapott: inadequat) Ha fertőződés nem zárható ki, a.b. kezelés folytatása, óra múlva újraértékelés.

11 A korai kezdetű sepsis rizikó tényezői Anyai GBS hordozás, bacteriuria vagy más fertőzés a terhesség alatt Chorioamnionitis/intraamnionalis fertőzés Az anya lázas állapota a szülés alatt Burokrepedés 18 órával a szülés előtt Előző gyermekének invazív GBS fertőzése volt

12 Korai kezdetű sepsis klinikai tünetei Általános: nincs jól, táplálási problémák, hőmérséklet instabilitás Gastrointestinális tünetek:haspuffadás, hányás, hasmenés, hepatosplenomegalia Légzőszervi tünetek: apnoe, tachydyspnoe, cyanosis Cardiovascularis : sápadt, hideg tapintatú, nyirkos bőr, tachy-,bradycardia, hypotensio Haematológiai: sápadtság, petechiák, purpura, icterus, splenomegalia, vérzés Vizeletelválasztó rendszer: oliguria Központi idegrendszer: irritabilitas, lethargia, tremor, görcsrohamok, hyporeflexia, kutacs elődomborodása, éleshangú sírás Bőrön pustulák, erythema, köldökgyűrű lob

13 Laboratóriumi vizsgálatok Kórokozó kimutatás: Fiziológiásan steril helyről vett mintából (vér, vizelet, liquor, izületi izzadmány, pleura) kimutatható kórokozó. Fontos a levétel időpontja, a minta mennyisége. Molekuláris genetikai vizsgálat (PCR) Gyulladás kimutatása: Leucocytosis/leucipenia, az érett/éretlen neutrophil leucocyták aránya Akut fázis reakció: CRP Cytokin vizsgálat: IL 6, IL 8 Liquor pleocytosis, glukóz, fehérje, az üledékben granulocyták DIC tünetei esetén: vérkép, D-dimer Többszervi károsodás: Metabolikus acidosis Csökkent tüdő, vese, máj, csontvelő funkció: utóbbit neutropenia, anaemia, thrombocytopenia jelzi.

Oltóanyagok: Polysaccharida Polysaccharida-fehérje conjugált polyvalens vaccina A védőoltás

16 A B csoportú Streptococcus fertőzés immunprophylaxisa A WHO kiemelten támogatott programja (2016) Terhesek aktív immunizációja a magzat passzív immunitását hozza létre. Oltóanyagok: Polysaccharida Polysaccharida-fehérje conjugált polyvalens vaccina A védőoltás időpontja: a 2. trimester Klinikai kipróbálás alatt áll. Talán megoldás lesz a késői kezdetű GBS fertőzés megelőzésében.

Késői kezedetű újszülöttkori fertőzések Patogenesise, patofiziológiája megegyezik a korai kezdetű sepsisével. Többsége nosocomialis/eü.

17 Késői kezedetű újszülöttkori fertőzések Patogenesise, patofiziológiája megegyezik a korai kezdetű sepsisével. Többsége nosocomialis/eü. ellátással összefüggő fertőzés. De lehet az újszülött otthonában jelentkező GBS fertőzés, listeriosis vagy a nosocomialis is jelentkezhet a kórházból való távozás után.

18 Késői kezedetű újszülöttkori fertőzések Ha kóros baktériummal kolonizálódott a gyomor-bélhuzam, nasopharyx, és valamely körülmény (vírusfertőzés, apnoe, hasmenés stb.) hatására az adott nyálkahártya permeábilitása megnő, bakteriális translokáció révén a kórokozó a véráramba jut, onnan szóródva szervi megbetegedést (pneumonia, meningitis, osteomyelitis stb.) okozhat.

20 Késői kezedetű újszülöttkori fertőzések Napjainkban világszerte a Gram pozitív kórokozók a leggyakoribb kórokozók: Staphylolococcusok (coag. neg., aureus), Enterococcusok. A Gram negatív baktériumok jellemző a multiresistens törzsek megnövekedett aránya. Klebsiella spp., Pseudomonas, E. coli, Acinetobacter, Enterobacter a leggyakrabban előforduló baktérium. Candida okozta újszülöttkori sepsis előfordulása drámaian csökkent a fluconazol profilaxis bevezetése óta. Saját adatok: 2017-ben 29 véráram fertőzést regisztráltunk. A PIC osztályon. 14 esetben coag.neg. Staphylococcus 5 Klebsiella spp. 3 Pseudomonas aerug. 2-2 Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis 1-1 E. coli, Serratia marc. 1 Candida albicans (más intézetben nem kapott profilaxist) A fertőzési arány*:3,17* Nosocomiális fertőzések száma/ápolási napok száma x 1000

21 Késői kezedetű újszülöttkori fertőzések Nemzetközi adatok: International Nosocomial Infection Control Consortium A fertőzési arány 1,8 Az amerikai National Healthcare Safety Network (2011.) 0,44. Osztrák adat 2010-ben 13,9, a dolgozók oktatása után 2012-ben 4,7** ** M. Steiner et al. Significant reduction of catheter-associated blood stream infections in pretermn nenates after implementation of a care bundle focusing on simulation training of central line insertion. Ped.Inf.Dis.J 34;

22 Az újszülöttkori sepsis(ek) terápiája I. Antiinfectív kezelés: Korai kezdetű fertőzés: Ampicillin+aminoglikozid. Meningitis esetén a kórokozó ismeretében III. generációs cephalosporin vagy carbapenem lehet a specifikus terápia. Késői kezdetű fertőzésben : a helyi viszonyokra jellemző kórokozó antibiotikum érzékenységét figyelembe vévő terápia javasolt presumptív kezelésként, amelyet a kórokozó antibiotikum érzékenységének ismeretében változtatunk. Candida fertőzésben újszülöttkorban az elsődleges terápia az amphothericin. II. Nem antimikróbás kezelés: IVIG : emeli az antitest dependens cytotoxicitást, javítja a neutrophilek funkcióját, de nincs evidencia, hogy a halálozást csökkentené. G-CSF: növeli a neutrophilek számát és funkcióját, profilaxisként adva nem csökkenti az infekciók számát. Terápiaként adva nem javítja a túlélést. Pentoxiphyllin: a sepsis során termelődött TNF- koncentrációját csökkenti, javítja a microcirculációt. Két randomizált vizsgálat adatai szerint növeli a túlélést.

23 Az újszülöttkori sepsis(ek) terápiája III. Támogató kezelés: gyakran ezen múlik a beteg élete. Feladata a homeostasis és az életfunkciók biztosítása: intenzív észlelés mellett gépi lélegeztetés, folyadékterápia, kalóriabevitel, tüneti kezelés (anaemia, thrombocytopenia, agynyomásfokozódás rendezése, anticonvulzív terápia stb). Az újszülöttkori sepsisek megelőzése: IAP: intrapartum antibiotikum profilaxis Gombafertőzés fluconazol profilaxisa Bovine lactoferrin supplementáció Lactobacillus rhamnosus GG-vel: a glycoprotein a veleszületett immunválaszban játszik szerepet. Az LGG növeli a lactoferrin aktivitását. A nosocomialis fertőzések megelőzésében a kórházi infekciókontroll játszik szerepet, melynek fejlesztése állandó feladat. A jövő kihívása: az antibiotikum használat minimalizálása. Egyre több ismeret halmozódik fel az újszülött mikrobiomról, az antibiotikumok használatáról újszülöttkorban, annak a NEC-re, az idegrendszerre, később jelentkező asthmára obesitasra, gyulladásos bélbetegségre való hatásáról.

Hasonló dokumentumok

Várandós nők Streptococcus agalactiaeszűrése

Várandós nők Streptococcus agalactiaeszűrése MALDI-TOF MS módszerrel Pappné Ábrók Marianna, Arcson Ágnes, Urbán Edit, Deák Judit Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Klinikai Mikrobiológiai