A fájdalomcsillapítás gyógyszeres és nem gyógyszeres módjai. WHO lépcsők. Esetbemutatás: nociceptív fájdalom.

Átírás

1 A fájdalomcsillapítás gyógyszeres és nem gyógyszeres módjai. WHO lépcsők. Esetbemutatás: nociceptív fájdalom. Dr. Szok Délia SZTE ÁOK Neurológiai Klinika, Szeged Rezidens törzstanfolyam november 28., Szeged

2 A fájdalom definíciója Afájdalom már fennálló (vagy potenciális) szöveti károsodással társuló (vagy ilyen károsodásra jellemző) kellemetlen szenzoros és emocionális tapasztalat/érzet/élmény. (IASP, 1973) A krónikus fájdalom: bio-pszicho-szociális-(spirituális) zavar International Association for the Study of Pain (1973, USA) Magyarországi Fájdalom Társaság (1996)

3 Magyarországi Fájdalom Társaság (1996) Margó Ede ( ) Zamárdi A fájdalomnak az a sajátossága, hogy nem szégyelli ismételni magát. (Emil M. Cioran)

4 Fájdalmak csoportosítása Különböző szempontok szerint: Akut vagy krónikus fájdalom Tumoros vagy nem-tumoros Szomatikus vagy viszcerális Szöveti- vagy idegkárosodással járó Fiziológiás vagy patológiás Nociceptív vagy neuropátiás Kevert

5 Fiziológiás fájdalom Egy potenciálisan káros inger/noxa hatására (pl. égés, vágás, sérülés, stb.) a perifériás nociceptor afferentációja aktiválódik Figyelmeztető jel Védő funkció (a túlélés szempontjából) Hasznos

6 Patológiás fájdalom A szomatoszenzoros idegrendszer adaptációs zavara Az idegrendszer érzékenysége a károsodást követően megváltozik (nem tér vissza eredeti állapotába) Nem hasznos

7 Nociceptív fájdalom A nociceptív rendszer normális aktivációja során jön létre Szövetkárosodás (mint noxa) indíthatja el a folyamatot Általában akut fájdalom

8 Neuropátiás fájdalom A szomatoszenzoros idegrendszer primér morfológiai vagy funkcionális károsodása következtében jön létre Típusai: perifériás vagy centrális Krónikus fájdalom (3 hónapnál hosszabb ideje fennáll)

9 A fájdalom anatómiája Nociceptorok (fájdalomérző receptorok) Vékony velőhüvelyes Aδ-rostok és velőtlen C-rostok Gerincvelő: szürkeállomány hátsó szarv Felszálló pályák (tractus spino-thalamicus) Leszálló (gátló és facilitáló!) pályák Agy: Talamusz Parietális lebeny (primér érző központ) Limbikus rendszer (Temporális lebeny) Prefrontális kortex Cingulum (ACC)

10 A fájdalom processzálódás agyi régiói Insular cortex Prefrontal cortex Hippocampus Anterior cingulate cortex Amygdala Apkarian AV et al. Eur J Pain 2005;9: Brain image courtesy of ATI.

11

12 Nociceptív fájdalom kezelése NSAID-okkal

13 NSAIDok története 1899: acetilszalicilsav (a gyakorlatban nem soroljuk a NSAID-ok közé) 1964: indometacin 1969: ibuprofen NSAID gyógyszercsoport Magyarországon: 23 készítmény (a csak lokális készítményeket nem számítva) Géher Pál Háziorvos Továbbképző Szemle 2016

14

15

16 NSAIDs: hatásmechanizmus Azonos hatásmechanizmusúak Ciklooxigenáz enzim (COX-1, COX-2) gátlók Savas vegyhatásúak gyomorirritáció Magas (90%<) plazmafehérje-kötődés gyógyszer-gyógyszer interakció A COX-gátlás révén csök-ken a gyulladásban szerepet játszó prosztaglandinok (PGD2, PGE2a, PGE2, PGI2, throm-boxan A2) termelése Feltételezett szerepük lehet a Ca++ indukálta K+-csatorna gátlásban Paradox módon: elsősorban az élettani funkciót betöltőcox-1 enzim gátlásának következményei a mellékhatások (gasztrointesz-tinális, vese) fellépte, míg a COX-2 gátlásnak a már megbetegedett érrendszert érintő kardiovaszkuláris mellékhatásokban van jelentősége Géher Pál Háziorvos Továbbképző Szemle 2016

17 NSAIDs: plazma T1/2 alapján Géher Pál Háziorvos Továbbképző Szemle 2016

18 NSAID-ok (oralis, rectalis, parenteralis)terápiás napjainak száma (2015) (OEP adatbázis)

19 NSAIDs: COX-2 szelektivitás

20 NSAIDs: GI vérzés rizikó

21 Vény nélküli (OTC) NSAID-ok Veszélye: a kontrollálatlan gyógyszer(túl)használat!! (analgetikum abúzus; nem kívánt hatások) Géher Pál Háziorvos Továbbképző Szemle 2016

22 NSAIDs: CV rizikó

23 NSAID-terápia általános szempontjai Géher Pál Háziorvos Továbbképző Szemle 2016

24

25 Neuropátiás fájdalom Definíció: A szomatoszenzoros idegrendszer primér morfológiai vagy funkcionális károsodása következtében jön létre Perifériás vagy centrális neuropátiás fájdalom Az életminőséget jelentősen rontókrónikus fájdalom szindróma Jelentős társadalmi-gazdasági teher Heterogén betegségcsoport Elkülönülő klinikai entitás számos különböző okkal

26 Neuropátiás fájdalom feltételezett patomechanizmusai Perifériás szenzitizáció Akut, kémiailag indukált funkcionális plaszticitás, amely a magas ingerküszöbű nociceptorok alacsony ingerküszöbű érzőneuronok átalakulását eredményezi. Gyulladásos leves (prosztaglandin, bradikinin, serotonin, interleukinok, TNF, stb.) Centrális szenzitizáció A repetitív ingerekre adott habituáció hiánya, és ezáltal kortikális hiperexcitábilis állapot létrejötte

27 Neuropátiás fájdalom jellemzői FÁJDALOM: Lokalizáció, kvalitás, kvantitás Lokalizáció: Végtagok (pl. diabeteses polyneuropathia) Törzs (pl. postherpeses neuralgia) Arc (pl. trigeminus neuralgia) Kvalitás: Szenzoros tünetek/érzészavar: pozitív (pl. paresztézia) és negatív (pl. hipesztézia) spontán vagy stimulus-függő (mechanikus, termikus, kémiai) állandó égő érzés (főleg éjszaka) vagy intermittálóan nyilalló vagy lancináló fájdalom (neuralgia) dizesztézia vagy paresztézia Allodynia Kvantitás (fájdalombecslő skálák) Szubjektív érzet!!

28 A krónikus fájdalom intenzitása Stádiumok Csekély érintettség I. fokozat Enyhe fájdalom Funkcionális KF II. fokozat Erős fájdalom Erős érintettség III. fokozat Mérsékelt korlátozottság IV. fokozat Nagyfokú korlátozottság Diszfunkcionális KF Korff M et al Pain 1992

29 PERIFÉRIÁSneuropátiás fájdalom okai Etiológia Autoimmun Infektív Metabolikus Toxikus Poszt-traumás Tumoros Vaszkuláris Poszt-operatív Herediter Idiopátiás Ideg-kompressziós Betegségek Vasculitis, Guillain-Barre syndroma Herpes zoster, HIV infekció, Borreliosis Diabetes mellitus Alkohol, vegyszerek, mérgezések, kemoterápia Idegsérülés Paraneopláziás szindróma Ischaemiás neuropátia Poszt-amputációs HSMN (CMTN) Trigeminus neuralgia Alagút szindróma, isiász

30 CENTRÁLISneuropátiás fájdalom okai CEREBRÁLIS okok Stroke Sclerosis multiplex Gyulladás (encephalitis) Tumor Trauma SPINÁLIS okok Vérellátási zavar (vascularis) Sclerosis multiplex Gyulladás (myelitis) Tumor Trauma

31 Neuropátiás fájdalom -komorbidtényezők Szorongás Hangulatzavar Alvászavar Szociális izolálódás Fájdalom-személyiség Krónikus fájdalom szindróma

32 NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM: etiológia PERIFÉRIÁS (multi)fokális PERIFÉRIÁS generalizált CENTRÁLIS KEVERT PHN Metabolikus (DM, alkohol, hypothyreosis, vitaminhiány) Stroke (thalamus, agytörzs) Krónikus hátfájás, derékfájás Post-mastectomiás Post-thoracotomiás Hegfájdalom Gyógyszerhatás (kemoterápia, antivirális, disulfiram, isoniazid, nitrofurantoin, kloramfenikol) Gerincvelő sérülés Tumoros fájdalom Fantomfájdalom, Csonkfájdalom (Poszt)Infekciós/Immun (CIDP, Borrelia, HIV) SM CRPS TN Örökletes (amyloidosis, Fabry-kór, CMTN) Syringomyelia Radiculopathiák Post-discectomiás Toxikus (akrilamid, arzén, thallium) Post-traumás Malignoma (paraneoplasiás syndroma) Alagút szindrómák

33 NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM: epidemiológia NF előfordulása: az európai populáció 7-8%-ában PERIFÉRIÁS CENTRÁLIS NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM Diagnózis Előfordulási Diagnózis Előfordulási gyakoriság gyakoriság Diabetes mellitus 20-30% Syringomyelia 75% Postherpeses neuralgia Traumás idegsérülés Trigeminus neuralgia 7-27% Gerincvelő sérülés 70% 5% Sclerosis multiplex 28% /1000 Post-stroke állapot 8%

34 Trigeminus neuralgia Prevalencia: /1.000 Incidencia: 5-20/ /év (60 év felett) Nő:férfi arány: 3:2 Lokalizáció: inkább jobb oldali Komorbiditás: artériás hipertenzió Charcot-Marie-Tooth neuropátia glossopharyngeális neuralgia (incidencia: 0.7/ /év) sclerosis multiplex (20x gyakoribb!) Manzoni GC, Torelli P. Neurol Sci 2005

35 Trigeminus neuralgia "A" szintű hatékonyság carbamazepin "B" szintű hatékonyság oxcarbazepin Elsővonalbeli ajánlás carbamazepin, oxcarbazepin Másod- vagy harmadvonalbeli ajánlás idegsebészeti eljárások EFNS ajánlás, 2010

36 Életminőségi szempontok a fájdalmas neuropátia kezelésében A gyógyszeres terápia megválasztásakor nem csak a RCT eredményein alapuló hatékonyságot kell figyelembe venni, hanem: a hatékonyság/biztonságosság arányát és a gyógyszer tolerálhatóságát is emellett fontos a fájdalommal összefüggő komorbiditások (pl. alvászavar, hangulatzavar) és az életminőség értékelése A neuropátiás fájdalom diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének szakmai irányelvei. Neurológiai Szakmai Kollégium 2007.

37 Fájdalom kezelése: Fájdalomcsillapítás WHO ajánlás

38 WHO fájdalom létra 3. lépcső 2. lépcső 1. lépcső

39 WHO fájdalom lépcsők 1. minor analgetikumok: non-opiodok (paracetamol, NSAIDs) 2. major analgetikumok: enyhe opioidok 3. major analgetikumok: erős opioidok + adjuváns szerek: antiepileptikumok antidepresszánsok (TCAs, SNRIs) egyéb kapszaicin és lidokain (lokális) ketamin, dextrometorfán, klonidin, baklofen mexiletin, memantin, tizanidin adenozin, kalcitonin, ondanszetron 5HT3-antagonisták, CCK-antagonisták

40 Neuropátiás fájdalom: Terápiás algoritmus Gyógyszeres kezelés (monoterápia / politerápia) +/- Nem gyógyszeres kezelés Antiepileptikumok Gabapentin, Pregabalin Antidepresszánsok TCA (amitriptilin, nortriptilin, klomipramin, imipramin, desipramin) SNRI (duloxetin, venlafaxin) Opioidok Tramadol Morfin, Oxikodon Topikális kezelés Lidokain (5%) Kapszaicin (8%) Botulinum toxin Sebészi Műtétek (idegblokádok) Neuromoduláció, neurostimuláció TENS Fizioterápia Pszichoterápia NSAID: NEM!!!

41 Terápiás algoritmusok neuropátiás fájdalomban Terápia-reszponderek Terápia non-reszponderek/refrakterek Farmakoreszponderek aránya: mérsékelt aktív szerek mérsékelt hatékonysága magas placebo-válasz heterogén diagnosztikus kritériumok fenotípus alcsoportok

42 Evidencia szintek (I-IV.) I. szintű vizsgálat/bizonyíték: Megfelelő számú esetet magába foglaló, randomizált kontrollált klinikai vizsgálat, amelyben az alkalmazott módszerek miatt kicsi a szisztematikus hiba (az ún. torzítás) lehetősége. II. szintűvizsgálat/bizonyíték: Az eredmények jó minőségű kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintéséből, vagy olyan jó minőségű kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatokból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba és a zavaró hatások esélye, vagy olyan randomizált kontrollált vizsgálat, mely nem minden szempontból kifogástalan módszertannal készült. III. szintű vizsgálat/ bizonyíték: Minden egyéb kontrollált vizsgálat (ideértve például az ún. történelmi kontroll csoport alkalmazását, vagy az önkontrollos vizsgálatokat is). IV. szintűvizsgálat/bizonyíték: Kontroll nélküli vizsgálatok, esetsorozatok, esetismertetések, szakértői vélemények. Brainin M et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Eur J Neurol 2004;11:

43 Ajánlások erőssége A szintű: Az adott beavatkozás hatásossága egyértelműen bizonyított. (legalább egy I. szintű vagy legalább két II. szintű vizsgálat egybehangzó eredménye támasztja alá) B szintű: Az adott beavatkozás hatásossága valószínű. (legalább egy II. szintű vagy legalább három III. szintű vizsgálat egybehangzó eredménye támasztja alá) C szintű: Az adott beavatkozás hatásossága lehetséges. (legalább két III. szintű vizsgálat meggyőző és egybehangzó eredménye támasztja alá) Brainin M et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Eur J Neurol 2004;11:

44 Terápiás ajánlások (Evidence based medicine) I. osztályú (A szintű) bizonyíték: Egy vagy több randomizált kontrollált klinikai vizsgálat és ezek metaanalízisén alapuló bizonyíték II. osztályú (B szintű) bizonyíték: Megfigyelésen alapuló jól tervezett klinikai vizsgálatok, kontrollcsoporttal III. osztályú (C szintű) bizonyíték: Szakértői véleményeken vagy esetismertetéseken alapuló eredmények

45

46 Neuropátiás fájdalom kezelése Terápiás ajánlások

47 Gyógyszer Hatásmechanizmus Mellékhatás Adagolás Evidenciaszint (GRADE) TCAs SNRIs CACNα2δ ligandok Topical: 5% lidocain tapasz 8% capsaicin tapasz Monoamin reuptake gátló, Na-ioncsatorna blokkoló, Anticholinerg Serotonin és noradrenalin reuptake gátló FF Ca-ioncsatornán keresztüli centrális szenzitizáció gátlás Na-ioncsatorna gátló TRPV1 agonista Szomnolencia Antikolinerg hatások Testsúlynövekedé s Hányinger (veseelégtelenség: csökkentett dózis) Erythema Rash Erythema Viszketés Fájdalom Amitriptylin: mg/nap Duloxetin: mg/nap Venlafaxin: mg/nap Gabapentin: mg/nap Pregabalin: mg/nap Lidocain: 1-3 tapasz/nap Capsaicin: 1-4 tapasz (30-60 percig) 3 havonta Strong First-line Strong First-line Strong First-line Csak PNF-ban! Weak (PNF) Second-line (First-line in elderly) Weak (PNF) Second-line Attal, Bouhassira Pain 2015

48 Gyógyszer Hatásmechanizmus Mellékhatás Adagolás Evidenciaszint (GRADE) Opioidok Mu-receptor agonista Hányinger/Hányás Székrekedés Szédülés Szomnolencia Botulinum toxin A ACh release gátló NMJ blokkoló Lokális fájdalom Tramadol: mg/nap Morfin, Oxycodon: mg 4 óránként 300 mg/nap BoNTA: U 3 havonta Weak Second-line Weak Third-line Csak PNF-ban! Weak Third-line Attal, Bouhassira Pain 2015

49 Farmakoterápia neuropátiás fájdalomban (metaanalízis, n=229 RCT) Gyógyszer NNT (50% pain relief) 95% CI SNRIs (duloxetin) Pregabalin Gabapentin (ER, enacarbil) Capsaicin 8% patch Amitriptyline (TCA) 1.8 Opioidok, tramadol BoNTA Finnerup, Attal et al Lancet Neurol 2015

50 NNTs of antidepressants in neuropathic pains

51 Farmakoterápia neuropátiás fájdalomban (metaanalízis, n=229 RCT) Szempontok Hatékonyság Biztonságosság és tolerálhatóság Költség (ár) Gyógyszerek TCAs, SNRIs, pregabalin, gabapentin, opioidok, tramadol, capsaicin 8% (kivéve: lidocain) Topikális szerek (lidocain, capsaicin) TCAs, tramadol Finnerup, Attal et al Lancet Neurol 2015

52 Farmakoterápia neuropátiás fájdalomban (metaanalízis, n=229 RCT) Ajánlás (GRADE) Erős ajánlás (Elsővonalbeli terápia) Gyenge ajánlás (Másodikvonalbeli terápia) Gyenge ajánlás (Harmadikvonalbeli terápia) Gyógyszerek TCAs SNRIs Pregabalin Gabapentin Lidocain tapasz (csak perifériás NF-ban) Capsaicin 8% tapasz (csak perifériás NF-ban) Tramadol Erős opioidok Botulinum toxin A (csak perifériás NF-ban) Finnerup, Attal et al Lancet Neurol 2015

53 Elsővonalbeli ajánlás Farmakoterápia neuropátiás fájdalomban (metaanalízis, n=229 RCT) Ajánlott napi dózis AEDs Pregabalin mg/nap (bid) Gabapentin (ER, enacarbil) mg/nap (tid) SNRIs Duloxetin mg/nap (sid) Venlafaxin (ER) mg/nap (sid) TCAs TCAs mg/nap (sid vagy bid) Finnerup, Attal et al Lancet Neurol 2015

54 Farmakoterápia neuropátiás fájdalomban (metaanalízis, n=229 RCT) Inconclusive recommendations or Weak/strong recommendations against use Combination therapy Cannabinoids Capsaicin cream Clonidine (topical) (sympatholyticum) (centrally actingα 2 adrenergic receptor agonist and imidazoline receptor agonist) AEDs (CBZ/OXC, LCM, LTG, LEV, TOP, VPA, ZON) Mexiletine (SCN blocker) NMDA antagonists SSRI Tapentadol (opioid analgesic) (mu-receptor agonist, NARI) Finnerup, Attal et al Lancet Neurol 2015

55 EFNSguidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain(2010 revision) Most large RCTs for: - painful diabetic neuropathy (PDN) - postherpetic neuralgia Drugs generally have similar (modest) efficacy in various conditions, except: in trigeminal neuralgia, chronic radiculopathy and HIV neuropathy. Level A evidence: - tricyclic antidepressants (TCA), pregabalin, gabapentin, tramadol and opioids (in various conditions) - duloxetine and venlafaxine (SNRI), topical lidocaine and capsaicin patches (in restricted conditions) Combination therapy: - gabapentin-tcas and gabapentin-opioids (level A) Conclusions: There are still too few large-scale comparative studies. For future trials: to assess comorbidities, quality of life, symptoms and signs with standardized tools and attempt to better define responder profiles to specific drug treatments. Attal, Cruccu et al Eur J Neurol 2010

56 Fájdalmas diabéteszes neuropátia (PDN) "A" szintű hatékonyság "B" szintű hatékonyság duloxetin, gabapentin, pregabalin, oxycodon, tramadol, TCAs, venlafaxin dextromethorphan Elsővonalbeli ajánlás duloxetin gabapentin pregabalin TCAs venlafaxin Másod- vagy harmadvonalbeli ajánlás opioidok tramadol EFNS ajánlás, 2010

57 PDN kezelése PDN: may be present in as many as 1 in 5 patients with diabetes. Treatment of PDN is based on 3 major approaches: intensive glycaemic control and risk factor management treatments based on pathogenetic mechanisms symptomatic pain management Guidelines recommendations in PDN: antidepressants: amitriptyline and duloxetine (FDA, 2004) GABA-analogues: gabapentin and pregabalin (FDA, 2004) opioids: tapentadol ER (FDA, 2012) topical agents (capsaicin) Pathogenetic treatments: α-lipoic acid (stems reactive oxygen species formation) benfotiamine (prevents vascular damage in diabetes) aldose-reductase inhibitors (reduces flux through the polyol pathway) Potential candidates: Nav 1.7 (SCN) antagonists N-type calcium channel (CACN) blockers NGF antibodies angiotensin II type 2 receptor antagonist (ARB) Javed S et al Ther Adv Chronic Dis 2015

58 Nemzetközi terápiás irányelvek: pregabalin The European Federation of Neurological Societies (EFNS) PREGABALIN elsővonalbeli szerként ajánlott*: Diabéteszes neuropátiában(a-szintű evidencia) Posztherpeszes neuralgiában (A-szintű evidencia) Centrális NP fájdalomban(a-szintű evidencia) La Societé Française d Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) A pregabalin elsővonalbeli szerként ajánlott a neuropátiás fájdalom kezelésére* European Society for Medical Oncology (ESMO) A pregabalin adjuvánsként ajánlott a daganatos fájdalommal összefüggőneuropátiás fájdalom kezelésére* Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST) A pregabalin elsővonalbeli szerként ajánlott neuropátiás fájdalomban* The Canadian Pain Society (CPS) A pregabalin elsővonalbeli fájdalomcsillapítószerként ajánlott a krónikus neuropátiás fájdalom kezelésére* The International Association for the Study of Pain (IASP) A pregabalin elsővonalbeli szerként ajánlott neuropátiás fájdalomban* 1. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e Jost L, Roila F. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v257-v Martinez V, et al. Douleurs. 2010;11: CREST. Guidelines on the management of neuropathic pain Moulin DE, et al. Pain Res Manag. 2007;12(1): Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85(Suppl 3):S3-S

59 AAN terápiás irányelv: Diabéteszes neuropátiás fájdalom (PDN) Bril V et al. Neurology 2011

60 BOTULINUM TOXIN terápia neuropátiás fájdalomban Effective Likely effective NOT proved to be effective Postherpetic neuralgia Trigeminal neuralgia Occipital neuralgia Post-traumatic neuralgia Complex regional pain syndrome (CRPS) Painful diabetic neuropathy (PDN) Oh H-M, Chung ME Toxins 2015;7:

61 Hazai ajánlások: Neurológiai Szakmai Kollégium és Magyarországi Fájdalom Társaság Neuropátiás fájdalomban a hatékonyság vonatkozásában legmagasabb szintű evidenciával ill. ajánlással rendelkező gyógyszerek: duloxetin gabapentin pregabalin (A szintű ajánlás) Klinikai Irányelvek Kézikönyve Neurológiai Útmutató december Klinikai Irányelvek Kézikönyve Analgetikai Útmutató november

62 Hazai ajánlások: Belgyógyászati Szakmai Kollégium és Magyar Diabetes Társaság A panaszokat okozó diabéteszes neuropátiás fájdalom (PDN) tüneti kezelésében helye van: duloxetin gabapentin pregabalin (A szintű ajánlás) adásának, mert alkalmazásuk során a fájdalom csökken. Klinikai Irányelvek Kézikönyve Anyagcsere -Endokrinológiai Útmutató április

63

64 Anti-neuropátiás szerek Elsővonalbeli ajánlások: Gabapentin (AED) Pregabalin (AED) Amitriptilin (TCA) Klomipramin (TCA) Duloxetin (SNRI) (Venlafaxin/SNRI) Carbamazepine (AED) Trigeminus neuralgia (+) (Oxcarbazepine/AED)

65 Gabapentin Antiepileptikum Feszültségfüggő Ca2+ ioncsatorna alfa2delta alegységéhez kapcsolódik (a gerincvelői Rexed I-II. laminában, a nociceptorok centrális végződéseiben) Centrális szenzitizáció befolyásolása révén hat Ajánlott dózis: napi mg (napi 3x) Dózis-titrálás Jó tolerálhatóság Kedvező mellékhatás-profil Elenyésző gyógyszer-interakció Rendelhetőség: eü. emelt 90% (BNO: G6320)

66 Gabapentin 4.1. Terápiás javallatok: Epilepszia Neuropátiás fájdalom A gabapentin perifériás neuropathiás fájdalom (pl. fájdalmas diabéteszes neuropathia és posztherpeszes neuralgia) kezelésére javasolt felnőtteknek.

67 Pregabalin Antiepileptikum (GABA-analóg) KIR hiperexcitábilis neuronok Ca2+ ioncsatorna alfa2delta alegységéhez kapcsolódik Gátolja a Ca2+ beáramlását az idegsejtekbe Neurotranszmitterek (pl. noradrenalin, substance P) felszabadulását csökkenti Ajánlott dózis: napi mg ( napi 2x) Rendelhetőség: eü. emelt 90% (BNO: G6320)

68 Pregabalin 4.1. Terápiás javallatok: Neuropátiás fájdalom A pregabalin perifériás és centrális neuropátiás fájdalom kezelésére ajánlott felnőtteknek. Epilepszia Generalizált szorongás

69 Triciklikus antidepresszáns Amitriptilin Na+/Ca2+ ioncsatornák Monoaminok (5HT, NA, mach, H1)-reuptake gátlása (nem szelektív) Opioid-hatás NMDA-receptor antagonista hatás Csökkenti a perifériás szenzitizáció mértékét Erősíti a gerincvelői hátsó szarvi gátló folyamatokat Ajánlott napi dózis: (75) mg (napi 1x - este) Mellékhatásai: antikolinerg, hisztaminerg, szedatív Kontraindikált: (zárt zugú) glaukóma, prosztata-betegség akut szívinfarktus, szívritmuszavar Rendelhetőség: eü. emelt 90% (BNO: G6320, G6290)

70 Amitriptilin 4.1. Terápiás javallatok: Depresszió Krónikus neuropátiás fájdalom kezelése (pl. postherpeses neuralgia) Migrénes fejfájás profilaxis

71 Amitriptilin Ellenjavallatok: - MAO-gátló terápia - Myocardiális infarctus utáni akut szakasz - Szívritmuszavar - Súlyos vese-, májkárosodás - Szűkzugú glaucoma - 12 év alatti életkor - Terhesség és szoptatás alatt Relatív ellenjavallatok (általában nem alkalmazható): - Prostata hypertrophia - Nagyfokú obstipáció - Vizelet retenció - Phaeochromocytoma - Acut porphyria

72 Klomipramin Triciklikus antidepresszáns 4.1. Terápiás javallatok (felnőttek): Különféle eredetű és tünetű depressziós állapotok, pl. - endogén, reaktív, neurotikus, organikus, larvált és involuciós formák; - schizophreniával és személyiségzavarokkal társult depresszió; - kezdődő szenilitás, vagy szenilitás, krónikus fájdalom zavar és idült szomatikus betegségek következtében fellépő depressziós szindrómák; - reaktív, neurotikus vagy pszichopathiás természetű depressziós hangulatzavarok Kényszeres zavarok Fóbiák és pánikrohamok Narcolepsiát kísérő cataplexia Krónikus fájdalom zavar

73 Duloxetin Antidepresszáns (SNRI) Szerotonin (5HT) és noradrenalin (NA) reuptake gátló hatás Perifériás és centrális szenzitizációt befolyásolja A krónikus neuropátiás fájdalom komorbid tényezőire (hangulatzavar) is kedvező hatású Ajánlott dózis: napi mg (napi 1x) Rendelhetőség: eü. emelt 90% (BNO: G6320)

74 Duloxetin 4.1. Terápiás javallatok (felnőttek): Major depresszív zavar Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom (PDN) Generalizált szorongás

75 Antiepileptikum 4.1. Terápiás javallatok: Carbamazepine Idiopathiás és sclerosis multiplex okozta trigeminus neuralgia (típusos, atípusos) Idiopathiás glossopharyngeus neuralgia Fájdalmas diabeteses neuropathia (PDN) Diabetes insipidus centralis. Neurohormonális eredetű polyuria, polydipsia Adagolása trigeminus neuralgiában: A kezdeti adag napi: mg. Ezt lassan kell emelni a fájdalommentes állapot eléréséig (általában napi 3-4-szer 200 mg-ig), majd folyamatosan csökkenteni a legalacsonyabb, de még hatékony fenntartó adagig. A maximális javasolt adag: 1200 mg/nap. A fájdalom enyhülésekor kísérletet kell tenni a kezelés fokozatos abbahagyására, amíg újabb roham nem jelentkezik. Adagolása fájdalmas diabeteses neuropathiában (PDN): A szokásos napi adag: 2-4-szer 200 mg.

76 Gyógyszeres terápia Fontos szempontok: Milyen gyógyszert? Mekkora dózisban? alkalmazunk Mennyi ideig? On-label alkalmazás OEP felírhatóság (ár) Monoterápia vagy kombinált terápia (Farmakorezisztencia) A beteg hosszútávú követése, gondozása

77 Neuropátiás fájdalom: Terápiás lépcsők

78 Esetbemutatás: Nociceptív fájdalom Traumás fájdalom traumatológus Gyulladásos fájdalom reumatológus Arthritises fájdalom Sacroileitises fájdalom Lumbago, lumboischialgia neurológus

79 Esetbemutatás: Neuropátiás fájdalom 63 éves nő Anamnézis: 2,5 éve: testszerte nagyon erős (VAS: 8/10) fájdalom fájnak az izmaim, az ízületeim, mindenem + enyhe vizelettartási zavar + alvászavar nem cukorbeteg, nem alkoholista sokat fogyott a 2,5 év alatt Terápia: sok és sokféle fájdalomcsillapító (NSAID-ok, tramadol) Veszélye: analgetikum-abúzus!! Neurológiai státusz: Gócjele nincs. Testszerte allodynia. Részletes (neurológiai) kivizsgálás: cukorterhelés: neg. tumorkutatás (pl. endoscopiák): neg. MR (koponya+gerinc), PET-CT, ENG, EMG: neg. CK, TSH, autoimmun laborok, stb.: neg. 1. diagnózis: Szomatizáció (F4120) Terápia: antidepresszáns (SSRI), anxiolitikum nincs javulás 2. diagnózis: Neuropátiás (perifériás) fájdalom (R5290) Etiológia: nem ismert (idiopátiás) Terápia: TCA (amitriptilin: este 50 mg) 3 hét után panaszmentes!

80 Összefoglalva Anamnézis: Ég, szúr, zsibbad, fáj Fizikális vizsgálat: Érzészavarok: paraesthesia, dysaesthesia, allodynia Ha az alapbetegség ismert: Diabetes mellitus, herpes zoster, paraneoplasia, kemoterápia, traumás idegsérülés; stroke, sclerosis multiplex, gerincvelőbetegség, stb. Diagnózis:Neuropátiás fájdalom Terápia: Antiepileptikumok (gabapentin, pregabalin) Antidepresszánsok (TCAs, SNRIs) Opioidok (tramadol) nem NSAID! A feleslegesen és nagy mennyiségben szedett NSAIDok (OTC!) mellékhatásai és a gyógyszertúlhasználat veszélye!

81 Összefoglalva: Neuropátiás fájdalom kezelése Krónikus fájdalom szindróma Nehéz (multidiszciplináris) feladat Fájdalom-specialista / Fájdalom ambulanciák Krónikus állapot Komorbid tényezőkkel Tüneti fájdalom (idegrendszeri alapbetegség egyik tünete) tüneti kezelés A megelőzés fontossága (az alapbetegségek adekvát kezelése) Edukáció, gondozás

82 Útravaló A neuropátiás fájdalom kezelése más, mint a nociceptív fájdalomé. A diagnózis felállítása nem nehéz. Típusos neuropátiás fájdalomtünetek esetén: speciális fájdalomcsillapító hatású - ún. anti-neuropátiás szerek (antidepresszánsok, antiepileptikumok) adása javasolt.

83 Irodalomjegyzék Géher Pál: Az NSAID-ok alkalmazásának szempontjai. Háziorvos Továbbképző Szemle 2016;21(7): Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14: Attal N, Bouhassira D. Pharmacotherapy of neuropathic pain: which drugs, which treatment algorithms? Pain 2015;156:S104-S114. Budai E. Neuropátiás fájdalom. In: Analgetikai útmutató (szerk. Hatfaludy Zs.), Medition Kiadó, Budakeszi, 2011, pp Attal N, Cruccu G, Baron R et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17: Szok D, Tajti J, Vécsei L. Fájdalom szindrómák: neurológiai megközelítés. In: A neuropszichiátria hazai gyakorlata (szerk. Tariska P.), White Golden Book, Budapest, 2006, pp Beniczky S, Tajti J, Varga ET, Vécsei L. Evidence-based pharmacological treatment of neuropathic pain syndromes. J Neural Transm 2005;112:

84 Köszönöm a figyelmet!