Polymethyl-metacrylatból készült antibiotikum-hordozó kapszulák és gyöngyök összehasonlító vizsgálata

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Baleseti és Kézsebészeti Klinika 1, és az Orvosi Mikrobiológiai és Immunitástani Intézet 2 közleménye Polymethyl-metacrylatból készült antibiotikum-hordozó kapszulák és gyöngyök összehasonlító vizsgálata DR. BÖRZSEI LÁSZLÓ 1, DR. HORVÁTH ARANKA 1, DR. KOCSIS BÉLA 2, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF 1 Érkezett: július 12. ÖSSZEFOGLALÁS A lokális antibiotikus terápia előretörése a lágyszöveti és csontgennyedések kezelésében újabb módszerek és antibiotikum hordozók felhasználását teszik szükségessé. A szerzők vizsgálataik során azonos mennyiségű és koncentrációjú antibiotikumokat helyeztek az általuk készített polymethyl-metacrylat (PMMA) kapszulákba és gyöngyökbe. Vizsgálták az antibiotikumok kiáramlását az idő függvényében és a koncentráció csökkenés dinamikáját, amikacin, clindamycin, pefloxacin, piperacillin+tazobactam, amoxicillin+clavulansav és cefotaxim esetében. A kapszulákból és gyöngyökből diffundáló antibiotikumok mennyiségét standard mikrobiológiai módszerrel határozták meg. Szűrőpapír korongokkal vett mintát véres agar táptalajra oltott Micrococcus luteus ATCC 9341 teszttörzzsel vizsgálták. 24 órás, 37 C inkubálás után olvasták le a gátlási zóna átmérőjét, melyet standard hígítási sor alapján µm/ml koncentrációra számoltak át. A vizsgált antibiotikumok Micrococcus luteus-ra vonatkoztott minimális inhibíciós koncentráció (MIC) értékeit több meghaladták. Mind az általuk készített kapszulák, mind a gyöngyök esetében magas lokális koncentrációkat mértek, a kapszulákból azonban hosszabb ideig, magasabb és egyenletesebb koncentrációban szabadult fel az antibiotikum az összes általuk vizsgált gyógyszer esetében. A kapszulákból kiáramló antibiotikumok minden esetben magasabb koncentrációs értékeket mutattak és hosszabb ideig voltak mérhetők, mint a gyöngyökből felszabadulóknál. Kulcsszavak: Antibiotikum Adagolás; Polymethyl-metacrylat; Gyógyszerhordozók; Késleltetett hatású készítmény; Csontcement; Összehasonlító vizsgálat; L. Börzsei, A. Horváth, B. Kocsis, J. Nyárády: Comparative study of antibiotic containing polymethyl-metacrylate capsules and chains New methods are required in more and more popular local antibiotic treatment to cure soft tissue and bony infection. The authors mixed the same amount and concentration of different antibiotics into the PMMA capsule and chain. The antibiotic emission in time and the dynamics in concentration drop were investigated in the cases of amikacin, clindamycin, pefloxacin, piperacillin+tazobactam, amoxicillin+clavulanacid and cefotaxim. Standard microbiological methods were used to evaluate the emission of different antibiotics from the capsules and from the chain. Micrococcus luteus ATCC 9341 test bacterial group was used for culture. Incubation was carried out on 37 Celsius for 24 hours and the result was given in µm/ml. The Minimal Inhibiting Concentration (MIC) of the above mentioned antibiotics was more than 100x 1000x higher on the applied Micrococcus luteus group. Both the capsules and the chain had high local concentration around. However the capsules proved to have longer antibiotic emission, with constant and with higher concentration in all cases. The antibiotic concentration around was higher and its duration was longer in the cases of capsules than in the cases of chain. Key words: Anti-bacterial agents Administration and dorsage; Polymethyl metacrylate; Drug carriers; Drug delivery systems; Delayed-action preparations; Bone cements; Comparative study; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS Traumatológiai ellátások során gyakran találkozunk szeptikus folyamatokkal. Napjainkban egyre inkább az exogen osteitisek, osteomyelitisek száma szaporodik. A kórokozók részben a környező lágyrészek gennyes folyamataiból származnak, részben sérülések, nyílt törések, csonton végzett műtéti beavatkozások során fertőzik meg a csontot. Zárt törések osteosynthesisei után 1 3%-ban, nyílt törések után 8 10%-ban fordul elő osteomyelitis (5). A környező lágyrészekből a csontra terjedő pyogen kórokozók a periosteum gyulladását hozzák létre a corticalis megvastagodásával. A corticalis és a periosteum kialakult gennyes gyüleme a subperiostealis tályog, amely előemeli a csonthártyát, így a csont táplálkozása zavart szenved. Kialakul a corticalis necrosis és a következményes sequester képződés. A lágyrész-folyamat gyorsabb gyógyulása következtében rendszerint sipoly járat marad vissza, amely az elhalt corticalis részhez vezet (5). Exogen, purulens ostitis jöhet létre komplikált törés, lövés, szilánk sérülés okozta törés, osteosynthesisek, amputációk, csont-transzplantáció után. A fertőzés a csontra per continuitatem terjed át, és érinti a csontvelőt, a periosteumot, és a csont kompakt állományát is. A devitalizált csontdarabokból, szabad szilánkokból kialakult necroticus részek jó táptalajt biztosítanak a kórokozók számára. A gyulladást elősegíti a fémanyagok jelenléte is. Vizsgálatok szerint fém implantátum esetén 105, implantátum nélkül 107 csíraszámú baktérium jelenléte szükséges a gyulladás kialakulásához (18). A fertőzésekben szerepet játszó baktérium az esetek több mint felében a Staphylococcus aureus, ehhez gyakran társul Gram-negatív mikroba, illetve különböző Streptococcus törzsek. A Gram-negatív kórokozók közül a Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella és Enterococcus speciesek a leggyakoribbak (18). A virulencia a baktérium patogenitásának quantitatív meghatározását jelenti, azaz hogy milyen valószínűséggel képes megbetegedést okozni. A virulencia mindig egy adott alanyhoz kötött. A fertőzések kialakulásában fontos szerepe van a gazdaszervezet (sérült) általános állapotának. Bizonyos állapotok elősegítik a fertőzés kialakulását, például diabetes mellitus, artheriosclerosis, angiopathiák, immunszupresszív kezelés, hosszan tartó steroid terápia, pyoderma, alkoholizmus, immundeficiens állapotok (5). Krónikus osteomyelitisek kezelésében meghatározó az ép szövetig hatoló kiterjesztett sebészi debridement, a hosszan tartó célzott parenterális antibiotikus terápia mellett a lokális bactericid szintet biztosító antibiotikum tartalmú implantátum, például polymethyl-metacrylat (PMMA) golyó, lánc, spacer vagy biodegradábilis hordozó. Manapság egyre gyakrabban használják a lokális védekezés módszerét. Néhány évtizede újdonságként hatott a lokális antibiotikus védelem lehetősége. A helyileg használt antibiotikum csak az alkalmazási területen fejti ki hatását, a szisztémás keringésben és vizeletben csupán töredéke jelenik meg (1, 4, 21). A toxikus mellékhatások kiküszöbölése mellett fontos előny a betegek korai mobilizációja és a rövid ideig tartó kórházi kezelés (11). Az eredetileg fogászati célokra kifejlesztett csontcementet már több mint 40 éve alkalmazzák a csontsebészetben (2). A csontcementek kétkomponensű anyagok, leggyakrabban por alakú szilárd, és folyékony oldószerből állnak (16). Általában barium-sulphat kristályokat is tartalmaznak, ami sugárfogóvá teszi az anyagot (6). Elektronmikroszkópos felvételen látszik, hogy a cement szilárdulás utáni szerkezete apró pórusokkal teli (14). Az antibiotikummal kevert cement szivacshoz hasonlóan magában tartja az antibiotikumot, a kötődés módjáról azonban még nincs biztos információnk. A beültetést követően a szervezetben az antibiotikum valószínűleg a szövetnedvek hatására oldódik ki, például a Garamycin szivacsból, antibiotikus spacerekből vagy a Gentamycin láncból (22). Ismeretes, hogy a hosszan tartó antibiotikus terápia növeli a bakteriális rezisztencia kialakulásának valószínűségét. Ez a probléma lokálisan alkalmazott készítményeknél is fellép, ezért az eddigiek mellett újabb antibiotikumok felhasználása válik szükségessé, melyek mikrobio- 244 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 lógiai hatásspektruma különbözik az előbbiektől, és hatékony bactericid és bakteriosztatikus hatást fejt ki. Összehasonlító vizsgálataink során azonos mennyiségű és koncentrációjú antibiotikumokat helyeztünk általunk készített PMMA-kapszulákba és gyöngyökbe. Vizsgáltuk az antibiotikumok kiáramlását az idő függvényében és a koncentráció csökkenés dinamikáját. Célunkul tűztük ki, hogy megállapítsuk, hogy az általunk készített kapszulák falán át, vagy a kézzel formált gyöngyökből penetrál, illetve oldódik ki nagyobb koncentrációban ugyanazon antibiotikum ugyanazon idő alatt. Az összehasonlító vizsgálataink valamennyi nagyobb hatástani csoporthoz tartozó antibiotikumot tesztelték. A választásnál figyelembe vettük a leggyakrabban osteomyelitist előidéző kórokozók antibiotikum érzékenységét. ANYAG ÉS MÓDSZER PMMA-kapszulák készítése és töltése A PMMA-ból készített vivőedény falán az antibiotikumok képesek átáramolni. Howmedica Surgical Simplex P Radiopaque Bone Cement-ből (Howmedica, Rutherford, UK) kapszulákat állítottunk elő az általunk tervezett és kivitelezett présgép segítségével, amely bakelitből és alumíniumból készült. A kapszulák azonos nagyságúak, 15 mm magasak, 6 mm átmérőjűek, 0.3 mm falvastagságúak (1 ml űrtartalmú). A gyártás során vízoldékony és zsíroldékony formaleválasztó oldatokat használtunk. Ezek eltávolítása után a kapszulákat sterilizáltuk és szilikonrúdból készült dugóval zártuk. Csoportonként 6-6, összesen 36 kapszulába steril körülmények között 2 ml-es fecskendővel 23 G-s tűvel az alábbi antibiotikumok valamelyikét töltöttük. A számadatok az egy kapszulába töltött antibiotikum mennyiségét mutatják 1 ml térfogatban: a) amikacin (0.1 g) b) clindamycin (0.06 g) c) pefloxacin (0,32 g) d) piperacillin+tazobactan (0.08 g) e) amoxicillin+clavulansav (0.02 g) f) cefotaxim (0.1 g) Különböző antibiotikumokat tartalmazó gyöngyök készítése Ismert mennyiségű csontcementhez (5 g por, 2 ml oldószer) ismert mennyiségű antibiotikumokat kevertünk steril körülmények között, ezekből 6-6, összesen 36 db, átlagosan 12 mm átmérőjű és 1 g átlagos tömegű gyöngyöt készítettünk. A kapszulák és a gyöngyök töltését steril körülmények között végeztük. A lezárt, steril, antibiotikumokat tartalmazó kapszulákat és gyöngyöket külön-külön 2 ml fiziológiás NaCl oldatot tartalmazó edényekbe helyeztük. A gyöngyök alapanyaga Howmedica Surgical Simplex P Radiopaque Bone Cement volt (5 g por és 2 ml oldószer; Howmedica, Rutherford, UK), amelyhez a megszilárdulás előtt steril körülmények között az alábbi antibiotikumok valamelyikét kevertük és 6 db gyöngyöt készítettünk belőle. Az alábbi számadatok a gyöngyök átlagos átmérőjét és tömegét mutatják ±s.e.m. a) amikacin (0.6 g; Amikin, Bristol Myers Squibb, USA): 12.25±0.28 mm átmérőjű és 1.17±0.06 g tömegű gyöngyök b) clindamycin (0.36 g; Dalacin, Pharmacia & Upjohn N U/S. A. PUURS, Belgium): 13.0±0.37 mm átmérőjű és 1.27±0.07 g tömegű gyöngyök c) pefloxacin (1.92 g; Peflacine, Egis, Hungary): 12.58±0.27 mm átmérőjű és 1.13± 0.07 g tömegű gyöngyök Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 d) piperacillin+tazobactan (0.5 g; Tazocin, Wyeth, ): 12.33±0.21 mm átmérőjű és 0.98±0.15 g tömegű gyöngyök e) amoxicillin+clavulansav (0.14 g; Augmentin, SmithKline Beecham UK): 12.33±0.24 mm átmérőjű és 1.11±0.09 g tömegű gyöngyök f) cefotaxim (0.57 g; Claforan, Human Hungary): 12.25±0.16 mm átmérőjű és 1.18±0.07 g tömegű Antibiotikumok kiáramlásának vizsgálata mikrobiológiai módszerekkel A kapszulákból és gyöngyökből diffundáló antibiotikumok mennyiségét ismert, standard mikrobiológiai módszerrel vizsgáltuk. A minták felénél 3MM szűrőpapírból (Macherey Nagel Limited, UK) vágott 6 mm átmérőjű korongokkal 30 napon keresztül naponta mintát vettünk a sóoldatból. A minták másik részénél naponta a szűrőpapír korongokkal történő mintavétel után a fiziológiás sóoldatot minden nap lecseréltük, így az egy nap alatt felszabaduló antibiotikum mennyiségét tudtuk meghatározni. A korongokat véres agar táptalajra oltott (Oxoid Limited, UK) Micrococcus luteus ATCC 9341 baktérium teszttörzzsel vizsgáltuk. 24 órás 37 oc-os inkubálás után olvastuk le a gátlási zónákat, amelyeket standard hígítási sor alapján µm/ ml antibiotikum koncentrációkra számoltunk át. A minimális inhibíciós koncentrációk (MIC) meghatározása A MIC meghatározása minden gyógyszer esetében csőhígításos módszerrel történt (10). EREDMÉNYEK Peflacin-kiáramlás A Peflacinnal történt vizsgálatainkat kizártuk az összehasonlító vizsgálatok sorából, mivel Micrococcus luteus törzsünk pefloxacin (Peflacin) érzékenysége nagyon kicsi volt, 1000 µm/ml koncentrációnál 10 mm-es átmérőjű gátlási zónát mértünk. Általában a második generációs fluorokinolonok, mint a pefloxacin is, kevéssé alkalmasak Gram-pozitív baktériumok eliminálására. Ezért érzékenyebb teszttörzs felhasználásával újabb kísérleteket tervezünk a jövőben. Amikacin-kiáramlás Az amikacin mártogatásos módszerrel mért eredményei során a kapszulák esetében magas (1000 µm/ml) értékeket mértünk a 15. napig, ezt követően a vizsgálat befejezéséig, a 31. napig az érték egyenletesen µm/ml-es koncentrációra állt be. A kapszuláknál a gyógyszerleadás dinamikáját vizsgálva azt kaptuk, hogy az 1. napon az antibiotikum 56%-át adta le, majd a 9. napig folyamatosan egyenletes leadás történt, ezt követően nem volt mérhető antibiotikum leadás. A gyöngyök vizsgálatakor az 1. naptól a 31. napig közel egyenletes, µm/ml-es értékeket mértünk, míg a leadás dinamikáját vizsgálva az 1. naptól a 8. napig egyenletesen csökkenő értékeket kaptunk. A MIC érték Micrococcus luteus-ra vonatkoztatva 0,1 µm/ml (1. ábra). Clindamycin-kiáramlás A clindamycin a vizsgálat teljes ideje alatt igen magas, µm/ml-es antibiotikum leadást detektáltunk a kapszulák esetében, amely valószínűleg tovább is folytatódott volna. A leöntéses módszerrel azt tapasztaltuk, hogy az 1. napon meghaladta a leadás az 53%-ot. A gyöngyöknél alacsony, µM/ml-es értékeket detektáltunk a 17. napig. A dinamikára 246 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 vonatkozóan az 1. nap a teljes antibiotikum tartalom 12%-át adta le, majd egyenletesen csökkenő értékeket mértünk a 15. napig. A MIC értéke 0,1 µm/ml (2. ábra). Piperacillin+tazobactam kiáramlás A piperacillin+tazobactam tartalmú kapszulák vizsgálatakor a 15. napig egyenletesen emelkedő koncentrációkat mértünk, 1200 µm/ml-es értékig. Majd meredek csökkenés után a 22. naptól nem volt detektálható antibiotikum leadás. A dinamikáját tekintve 3 nap alatt a teljes érték 69%-át adta le, majd a 12. napig egyenletes értékeket mértünk. A gyöngyöknél igen alacsony antibiotikum leadás volt tapasztalható a 19. napig, 5 40 µm/ml-es értékeket mértünk. A leadás dinamikáját vizsgálva a 3. napig 38%-os antibiotikum leadás történt, majd egyenletesen csökkenő tendenciát mutatott a 12. napig. A MIC értéke 0,8 µm/ml (3. ábra). 1. ábra: Amikacin-kiáramlás 2. ábra: Clindamycin-kiáramlás 3. ábra: Piperacillin+tazobactam kiáramlása 4. ábra: Amoxicillin+clavulansav kiáramlása 5. ábra: Cefotaxim-kiáramlás Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 Amoxicillin+clavulansav kiáramlás Az amoxicillin/clavulansavat tartalmazó kapszulák 10 napig egyenletesen csökkenő leadást mutattak, a 6. napon hirtelen eséssel 10 µm/ml-ről 3 µm/ml-re. Ezután gyorsan csökkenő, majd a 19. naptól mérhetetlen koncentrációkat kaptunk. A kapszulák az 1. napon az összkoncentráció 72%-át adta le, majd igen alacsony értékeket detektáltunk a 12. napig. A gyöngyökből csak a 3. napon volt mérhető a felszabaduló koncentráció igen alacsony, 0,2 0,5 µm/ml volt, mely a 17. nap után már nem volt mérhető. A dinamikáját tekintve is egyenletesen alacsony antibiotikum koncentrációt mértünk 10 napig. A MIC értéke 0,1µM/ml. Valószínűleg a gyöngyök polimerizációja alatt keletkezett magas hőtől az antibiotikum károsodott (4. ábra). Cefotaxim-kiáramlás A cefotaxim tartalmú kapszulákból µm/ml koncentrációval szabadult fel az antibiotikum a 13. napig, majd egyenletesen csökkenő leadás volt mérhető a 30. napig. Az antibiotikum leadás dinamikája oly módon alakult, hogy a 3. napig 10%-ot, majd a 10. napig 87%-ot adott le, ezt követően még 10 napig egyenletesen alacsony értékek voltak mérhetőek. A gyöngyök esetében alacsony, µm/ml koncentrációkat mértünk a 12. napig, majd egyenletesen csökkenőket a méréssorozat végéig. Az antibiotikum tartalom 63%-a a 3. napig felszabadult, majd a 6. nap után nem mértünk aktivitást. A MIC értéke 0,1 µm/ml (5. ábra). MEGBESZÉLÉS A krónikus osteomyelitis és lágyszöveti fertőzések terápiájában kimagaslóan fontos a hosszan tartó baktericid hatást biztosító magas lokális antibiotikum koncentráció. Ez természetesen nem helyettesíti a kiterjesztett sebészi debridementet, a stabil osteosynthesist, és az esetek többségében a szisztémásan adott antibiotikus terápiát sem. A PMMA-csontcement, amelyet eredetileg fogászati célra fejlesztettek ki, számtalan funkciója mellett antibiotikum hordozóként is alkalmazzák (2). A helyileg alkalmazott antibiotikus kezelés során az antibiotikum csupán minimális koncentrációba kerül a szisztémás keringésbe, így toxikus hatásai elhanyagolhatóak. Továbbá, szisztémás antibiotikum kezelés alatt nehéz megfelelő gyógyszer-koncentrációt elérni a fertőzés helyén és gyakori probléma a compliance hiánya is. Ezeket a hátrányokat ki lehet küszöbölni lokális antibiotikus terápiával (9). A PMMA csontcement nem befolyásolja szignifikánsan a szervezet immunstátuszát (8). A lokális antibiotikus terápiát öblítő-szívó drenázzsal is el lehet érni, azonban ennek számos hátránya van, mint például az ágyhoz kötöttség, a szívórendszer állandó felügyelete, nehéz ápolás, magas költségek. Jó megoldás a Gentamycin PMMA gyöngy beültetése. Instabilitás esetén a végtag külső rögzítése szükséges (21). E módszer alkalmazásával 120 krónikus osteomyelises betegből 88%-ban tünetmentességet értek el (21). Greene és munkatársai in vitro összehasonlították Simplex és Palacos PMMA antibiotikum leadását tobramycin és vancomycin esetében. Azt tapasztalták, hogy a Palacosból magasabb koncentrációban és hosszabb ideig szabadul fel az antibiotikum, mint a Simplexből. A tobramycin felszabadulása mindkét csoportban magasabb volt, mint a vancomyciné (6). Ramos és munkatársai PMMA-hoz kevert metronidazolt, gentamycint és metronidazolt+gentamycint, majd 21 napig vizsgálták az antibiotikum kiáramlást. Mindhárom csoportban az első nap mérték a legnagyobb koncentrációkat (63% 66% és 79%) és ennek is 50%-át az első órában. A metronidazol+gentamycin kombináció szignifikánsan több antibiotikumot adott le. Gázsterilizáció és kéthónapos tárolás nem befolyásolta a gyöngyök antibiotikum leadását (17). Klemm számolt be gentamycint tartalmazó PMMA-láncok lokális antibiotikus hatásáról 248 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 405 eset kapcsán, ahol 90.4%-os gyógyulást regisztrált. A szérum és vizelet antibiotikum koncentrációja alacsony maradt, így nem kell tartani nephro- és ototoxicitástól. E módszer alkalmazásával szükségtelenné válhat a szisztémás antibiotikus kezelés (11). Az elmúlt években több biodegradábilis hordozóról beszámoló közlemény jelent meg. Ezek használatával nincs szükség második műtétre, de nagy részük jelenleg még kísérleti stadiumban van. Liu és munkatársai biodegradábilis lactide-glicolid kopolimert vancomycinnel kevertek 55 o C-on és 8 mm átmérőjű gyöngyökké préselték. In vivo állatkísérletekben vizsgálták több mint 55 napig az antibiotikum kiáramlását. A szisztémás keringésben nagyon alacsony koncentrációkat találtak (13). Klinikai vizsgálatok összesített eredményei alapján az Enterobacteriaceae által okozott osteomyelitisek több mint 90%-át kezelték sikeresen kinolon származékokkal (ofloxacin, ciprofloxacin) impregnált hordozók beültetésével. Kinolon+rifampicin kombinációval a Staphylococcus osteomyelitisek is jól kezelhetők (12). Az általunk vizsgált antibiotikumok közül a pefloxacinnal történt vizsgálatokat meg kívánjuk ismételni, mivel a baktériumtörzsünk érzékenysége erre az antibiotikumra igen kicsinek bizonyult. A többi antibiotikum vizsgálatakor a MIC-értéket több meghaladó értékeket kaptunk Micrococcus luteus-ra vonatkoztatva. Mind az általunk készített kapszulák, mind a gyöngyök esetében magas lokális koncentrációk voltak mérhetőek, azonban szignifikáns különbséget nem találtunk a két antibiotikum hordozó között. Mindazonáltal a kapszulákból magasabb és egyenletesebb koncentrációban szabadult fel az antibiotikum az összes általunk vizsgált gyógyszer esetében. IRODALOM 1. Bálint L., Szántó Z., Kocsis B., Szabó Gy.: Csontcementből történő antibiotikum emisszió in vitro vizsgálata II. Magyar Traumatológia Ortopédia : Breusch S. J., Kuhn K. D.: Bone cementes based on polymethylmetacrylate. Orthopäde, : DiMaio F. R., O Halloran J. J., Quale J. M.: In vitro elution of ciprofloxacin from polymethylmetacrylate cement beads. J. Orthop. Res : Elson R. A., Jepheott A. E., McGechie D. B., Verettas D.: Antibiotic loaded bone cement. J. Bone Joint Surg B: Gaál Cs.: Sebészet. Budapest. Medicina Greene N., Holtom P. D., Warren C. A., Ressler R. L., Shepherd L., McPherson E. J., Patzakis M. J.: In vitro elution of tobramycin and vancomycin polymethylmethacrilate beads and spacers from Simplex and Palacos. Am. J. Orthop : Hallab N., Merritt K., Jacobs J. J.: Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J. Bone Joint Surg A: Henry S. L., Galloway K. P.: Local antibacterial therapy for the management of orthopedic infections. Pharmacokinetic considerations. Clin. Pharmacokinet : Holtom P. D., Patzakis M. J.: Newer methods of antimicrobial delivery for bone and joint infections. Instr. Course Lect : Jorgensen J. H., Turnidge J. D., Washington J. A.: Antibacterial susceptibility tests: dilution and disk diffusion methods. In: Murray P. R., Baron E. J., Pfaller M. A., Tenover F. C., Yolken R. H. (Eds.): Manual of clinical microbiology. 7. ed. Washington, ASM, Klemm K. W.: Antibiotic bead chains. Clin. Orthop : Lew D. P.; Waldvogel F. A.: Use of quinolones in osteomyelitis and infected orthopaedic prosthesis. Drugs : Liu S. J., Wen-Neng Ueng S., Lin S. S., Chan E. C.: In vivo release of vancomycin from biodegradable beads. J. Biomed. Mater. Res : Lodenkamper H., Lodenkamper U., Trompa K.: Über die Ausscheidung von Antibiotika aus dem Knochenzement Palacos. Z. Orthop : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 15. Marks K. E.; Nelson C. L., Lautenschlager E. P.: Antibiotic impregnated acrylic bone cement. J. Bone Joint Surg A McQeen M., Hughes S. P. F., May P., Verity L.: Cefuroxim in total joint arthroplasty: intavenous or in bone cement. Arthroplasty : Ramos, J. R., Howard R. D., Pleasant R. S., Moll H. D., Blodgett D. J., Magnin G., Inzana T. J.: Elution of metronidazole and gentamicin from polymethylmethacrylate beads. Vet. Surg : Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina Scott D. M., Rotschafer J. C., Behrens F.: Use of vancomycin and tobramycin polymethylmethacrylate impregnated beads in the management of chronic osteomyelitis. Drug Intell. Clin. Pharm Siegel A., Frommelt L., Runde W.: Therapie der bakteriellen Gonitis durch radikale Synovektomie und Einsetzen einer zementierten stabilisierten Kniegelenkendoprothese. Chirurg, : Vecsei V., Barquet A.: Treatment of chronic osteomyelitis by necrectomy and gentamicin-pmma beads. Clin. Orthop : Wahlig H., Dingeldein E.: Antibiotics and bone cements experimental and clinical long-term observations. Acta Orthop. Scand Dr. Börzsei László PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7641 Pécs, Akác u Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet