Citibank hitelkár tya Je lent ke zé si Lap

Átírás

1 Citibank hitelkár tya Je lent ke zé si Lap A következô hitelkártyatípust igénylem: Citi Life Telekom Citibank Shell Citibank CitiGold státuszhoz kötött hitelkártyák: Platinum* Ultima** * Kijelentem és tudomásul veszem, hogy ha az igénylésem a Platinum hitelkártya feltételeinek nem felel meg és nemleges nyilatkozatot nem teszek, úgy a Jelentkezési lap kitöltésével és aláírásával egyidejűleg kifejezetten igénylem a Citi Life hitelkártyát. Ha a Platinum hitelkártya Bank általi igénylés elutasítása esetén a Citi Life hitelkártyát nem kívánja igényelni valamint nem kéri, hogy a bank ilyen hitelkártyát az Ön részére kibocsássa, kérjük jelölje: Nem igénylem a Citi Life hitelkártyát. ** Az Ultima Hitelkártya a Bank által kifejezetten ilyen ajánlattal megkeresett ügyfél által igényelt és a Bank egyedi hitelbírálati döntése alapján kibocsátott hitelkártya. Jelen igénylôlap kitöltésével egyidejûleg új hitelkártyát vagy meglévô hitelkártya cseréjét vagy további hitelkártyát vagy hitelkeret módosítást kérem. Jelen igénylôlap kitöltésével egyidejûleg a fent megjelölt típusú hitelkártyához, amennyiben ahhoz igényelhetô, Mobil Kártyát is igényelek Személyes adatok Kérjük minden mezôt töltsön ki tollal és nyomtatott nagy betûkkel! Munkahelyi adatok Jelölje, hogy Ön: alkalmazott egyéni vállalkozó Családi név (személyi igazolvány alapján)*: gazdasági társaságban tulajdonos nyugdíjas egyéb Vállalkozói adószám: (csak abban az esetben kell kitöltenie, ha egyéni vállalkozó vagy gazdasági társaságban tulajdonos) Keresztnév*: Munkáltató neve: Születési név*: Jelenlegi foglalkozása: Teljes név, ahogy a kártyán látni óhajtja (legfeljebb 19 betû): Mûködési területe: (pl. kereskedelem, pénzügyi szolgáltatások, államigazgatás stb.) Neme: férfi nô Születési dátum*: év/hónap/nap: Születési hely*: Anyja leánykori neve*: Állampolgárság*: Családi állapot: egyedülálló házas elvált özvegy egyéb Eltartottak száma: Iskolai végzettség: gimnázium/középiskola egyetem/fôiskola egyéb Azonosító okmány típusa*: Személyi igazolvány Útlevél Vezetôi engedély Azonosító okmány száma*: Állandó lakcím* 1 Amennyiben külföldi lakóhellyel rendelkezik, kérjük töltse ki a 2. oldalon lévô nyilatkozatot is. Irányítószám: Utca: Application ID: Házszám: Emelet, ajtó: Lakcímkártya száma: Tartózkodási cím 1 (Csak abban az esetben kell kitölteni, ha eltér az állandó lakcímtôl.) Irányítószám: Utca: Házszám: Emelet, ajtó: A *-al ellátott mezôk kitöltése kötelezô, míg a többi az igénylést benyújtó személy hozzájárulásától függ. Az Ön otthona: az Ön tulajdona házastársa tulajdona család tulajdona bérlemény munkahelye által bérelt egyéb Mióta lakik jelenlegi otthonában (év-hó)? Otthoni telefonszám: 06 Elsôdleges mobiltelefonszám 2,3,4 : 06 További mobiltelefonszám 2 : 06 Mely napokon / idôszakban hívható: Elsôdleges cím 2,4 : További cím 2 : 1 Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank személyre szabott ajánlatairól, termékeirôl, szolgáltatásairól közvetlen (direkt marketing) levél útján tájékoztasson. Igen nem 2 Hozzájárulok ahhoz, hogy ezen címre és/vagy mobiltelefonszámra a Bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó tájékoztatást küldjön. Igen nem Jelen hozzájárulásom/hozzájárulásaim önkéntes(ek) és a megfelelô tájékoztatás birtokában történt(ek). Az adatkezeléssel kapcsolatban az 5/1 hátoldalon lévô nyilatkozat utolsó bekezdése rendelkezik. 3 Tudomásul veszem, hogy a Bank által is aláírt Magatartási Kódex, illetve a pénzforgalmi szolgáltatás nyújtásáról szóló évi LXXXV. tv 39.. (5)-(6) bekezdései alapján a Szerzôdésemre vonatkozóan a Bank jogosult a megadott mobiltelefonszámra SMS értesítést küldeni. 4 Tudomásul veszem, hogy a Bank erre a megadott mobiltelefon számra illetve címre küld minden a Bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó biztonsági kódot és értesítést. Jelen igénylésen megadott mobiltelefon szám és cím felülírja a korábban, valamely Bankkal kötött szerzôdéshez vagy az ÁÜF alapján igénybevett egyéb Szolgáltatáshoz kapcsolódóan megadott címet és mobiltelefon számot. 5/1. oldal Munkahely címe irányítószám: Jelzálog kölcsön Autófinanszírozás Személyi kölcsön Áruvásárlási kölcsön Utca: Házszám: Emelet, ajtó: Tel.: 06 Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? / Mióta folytatja jelenlegi vállalkozását? Rendszeres havi nettó jövedelme: Elôzô munkahelye neve*: Elôzô munkahelyén eltöltött idô (év-hó)*: *Csak abban az esetben kell kitöltenie, ha jelenlegi munkaviszonya kevesebb, mint egy éve áll fent. Levelezési cím Állandó lakcím Tartózkodási cím Munkahelyi cím (Postafiókcímet nem áll módunkban elfogadni!) Banki kapcsolatai Rendelkezik-e Ön a Banknál bármilyen termékkel? igen nem Az Ön más pénzügyi intézménynél lévô rendszeres fizetési kötelezettségei Havi törlesztôrészlet Folyószámlahitel Hitelkártya Egyéb Összesen Kölcsön összege Citibank SMS Hirnökszolgálat Tudomásul veszem, hogy amennyiben az alábbiakban nemleges nyilatkozatot a Citibank SMS Hírnökszolgálat kapcsán nem teszek, úgy a jelen Jelentkezési Lap kitöltésével és aláírásával egyúttal kifejezetten igénylem, hogy a Bank a a Citibank SMS Hírnökszolgálatot bocsássa a rendelkezésemre az ÁSZF és ÁÜF, valamint a Kamat és Díjtáblázat alapján és feltételei szerint. Amennyiben a szolgáltatást nem kívánja igényelni, kérjük jelölje: nem igénylem a Citibank SMS Hírnökszolgálatot Citibank Online és Citibank Mobilbank szolgáltatás A Bank a Citibank Online és a Citibank Mobilbank szolgáltatást minden Kártyabirtokos részére elérhetôvé teszi, annak kötelezô használata nélkül. A Citibank Online és a Citibank Mobilbank tényleges igénybevételének és használatának feltétele, hogy a Kártyabirtokos a Citibank Online szolgáltatásra regisztráljon a Bank honlapján és a regisztráció során a szolgáltatásra vonatkozó feltételeket elfogadja.tudomással bírok arról, hogy a CBOL szolgáltatás elektronikus fizetési eszköznek minôsül. Elektronikus számlakivonat Tudomásul veszem, hogy amennyiben az alábbiakban az Elektronikus számlakivonat (e-számlakivonat) szolgáltatással kapcsolatban nemleges nyilatkozatot nem teszek, a Bank az e-számlakivonat szolgáltatás keretein belül küldi meg számomra a hitelkártya számlára vonatkozó számlakivonatot a papíralapú kivonat helyett, a Citibank Online Szolgáltatás keretein belül. Az Elektronikus számlakivonat szolgáltatás elôfeltétele Citibank Online (CBOL) szolgáltatás igénybevétele. Tudomásul veszem, hogy a CitiPhone telefonos ügyfélszolgálaton keresztül, valamint a CBOL szolgáltatás keretein belül lehetôség van módosítani/törölni az e-számlakivonat szolgáltatás regisztrációt, valamint megváltoztatni az e-számlakivonat kézbesítésének módját is. Nem igénylem az Elektronikus számlakivonat szolgáltatást a papíralapú számlakivonat helyett. A pénzmosás megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló nyilatkozat A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. tv. 8. szerinti nyilatkozat Kijelentem, hogy a jelen szerzôdésben szereplô pénzügyi termék/szolgáltatás igénybevétele kapcsán természetes személyként saját magam vagy az alábbi személy (tényleges tulajdonos) nevében járok el. A tényleges tulajdonos adatai (csak a második válasz megjelölésekor töltendô ki): Családi és utónév: születéskori név, ha különbözik: Lakcím: Állampolgárság: Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok egyedi ügyleti megbízások esetén a fentiektôl eltérôen nyilatkozni. Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az üzleti kapcsolat fennállása alatt az azonosítás során megadott adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstôl számított öt munkanapon belül a bankot értesíteni. A személyes adatok - Bank és Partnerei általi - kezeléséhez vonatkozó hátoldalon található tájékoztatást tudomásul vettem és hozzájárulok az abban foglaltakhoz. Igen Nem Ne felejtse el itt aláírni! Ügyfél aláírása: Bankár / közvetítô aláírása: A hitelközvetítô neve (cégneve): és levelezési címe (székhelye): A hitelközvetítô a Bank képviseletében jár el. Jelen jelentkezési lap négy lapból áll és 2 példányos formátumban készült. Kelt, (helység), év hó nap

2 Ezúton nyújtom be igénylésemet a Citibank Europe plc (székhelye: 1 North Wall Quay, Dublin 1, Írország, cégjegyzékszáma: , tevékenységi engedély kibocsátója és dátuma: Central Bank of Ireland, május 1.), amelynek törvényes képviseletében eljár: a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7.; cégjegyzékszám: ) (továbbiakban: Bank) által kibocsátott hitelkártyára, melynek típusát az 5/1. oldalon jelölöm meg és/vagy amennyiben a jelen Jelentkezési lappal igényelt hitelkártyához elérhetô és azt is igénylem az igényelt hitelkártyához tartozó Mobil Kártyára. Ezen Jelentkezési Lap aláírásával kijelentem, hogy elôzetesen megismertem a Bank lakossági banki szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételeit (ÁÜF), a Citibank Forint alapú Egyéni Hitelkártyáról szóló Általános Szerzôdési Feltételeket (ÁSZF), a Citibank Hitelkártya Kamat- és Díjtáblázatot (Kamat- és Díjtáblázat) - melyet a hitelkártya és/vagy a Mobil Kártya kézhezvételével egyidejûleg eljuttat hozzám a kibocsátó Bank, melyekben leírtak egyaránt vonatkoznak mind a fô-, mind az összes társkártyára és a hitelkártyákhoz kapcsolódó Mobil Kártyára. A fô- társkártya és az azokhoz igényelt Mobil Kártya a továbbiakban együtt hitelkártya. Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a hitelkártya általam kezdeményezett telefonon történô érvényesítésével az ÁÜF, az ÁSZF és a Kamat-és Díjtáblázat hatályba lépnek, a telefonon történô érvényesítés egyúttal az elôzetesen megismert ÁÜF, ÁSZF és a Kamat-és Díjtáblázat rendelkezéseinek kifejezett és teljeskörû elfogadását is jelenti. Tudomásul veszem, hogy a mindenkor hatályos ÁÜF, ÁSZF és Kamat-és Díjtáblázat megtekinthetôk a Bank fiókjaiban is. Az egyes kártyatípusokra, fokozatokra vonatkozó díjak, kamatok, költségek valamint a hitelkártya teljes hiteldíj mutatók (THM) a mindenkor hatályos Kamat- és Díjtáblázatban kerülnek rögzítésre. Tudomásul veszem, hogy amennyiben pillanatnyilag nem kívánom igénybe venni az automatikus Citibank Online Internet Banking (és Citibank Mobilbank) szolgáltatást (továbbiakban CBOL szolgáltatás), illetve a Citibank SMS Hírnökszolgálat (CitiAlert) beállítását, azzal nem zárom ki magamat abból, hogy a jövôben bármikor igénybe vegyem bármelyik említett szolgáltatást. A Hírnökszolgálat esetében erre vonatkozó igényemet jelezhetem egy Bank fiókban, a CitiPhone Telefonos Ügyfélszolgálaton, vagy a Citibank Online felületen keresztül. A Bank a Citibank Online és a Citibank Mobilbank szolgáltatást minden Kártyabirtokos részére elérhetôvé teszi, annak kötelezô használata nélkül. A Citibank Online és a Citibank Mobilbank tényleges igénybevételének és használatának feltétele, hogy a Kártyabirtokos a Citibank Online szolgáltatásra regisztráljon a Bank honlapján és a regisztráció során a szolgáltatásra vonatkozó feltételeket elfogadja. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nemleges nyilatkozatot a Citibank SMS Hírnökszolgálat szolgáltatás kapcsán nem tettem, a Citibank SMS Hírnökszolgálat szolgáltatás igénylése a jelen szerzôdésben megadott mobiltelefon számra vagy a külön a Citibank SMS Hírnökszolgálat szolgáltatásra megadott mobiltelefon számra - és a jelen szerzôdés alapján kibocsátott hitelkártyára érvényes és valamennyi, az igénylés idôpontjában elérhetô üzenettípusra vonatkozik. A Citibank SMS Hírnökszolgálat szolgáltatás rendelkezésre bocsátását követôen bármikor kérhetem a beállítások módosítását a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálaton keresztül, vagy amennyiben rendelkezem CBOL szolgáltatással, a beállításokat magam is módosíthatom. Amennyiben tranzakció történik Hitelkártyájával a Citibank SMS Hírnökszolgálat azonnal értesítést küld hitelkártyaszámlájának forgalmáról SMSben mobiltelefonjára és/vagy -en címére. A szolgáltatás tájékoztatja Önt a hitelkártyájával végrehajtott tranzakciókról, a visszafizetés esedékességérôl, a bejövô utalások jóváírásáról, a kártya megújulásáról és a gyanús tranzakciókról. A Citibank SMS Hírnökszolgálat nem elektronikus fizetési eszköz. A szolgáltatás keretében küldött SMS és üzenetek kizárólag tájékoztatási célt szolgálnak, nem minôsülnek számlának, vagy számlakivonatnak. A szolgáltatás szerzôdési feltételeit a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe Lakossági Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei tartalmazzák. Amennyiben az elôoldalon a Fôkártyabirtokos az elektronikus számlakivonat szolgáltatást igényli, úgy a szolgaltatásra vonatkozó szerzôdési feltételek elôzetes megismerését követôen kifejezetten kéri a Bankot, hogy a papíralapú, a hitelkártya számlára vonatkozó Számlakivonat megküldése helyett a Citibank Online szolgáltatás keretein belül tegye elérhetôvé az elektronikus számlakivonat szolgáltatást és tudomásul veszi, hogy a szolgáltatás elôfeltétele a Citibank Online Szolgáltatás igénybevétele. A Bank nem vállal felelôsséget az internetes kapcsolat hibáiért. Az elektronikus számlakivonat formája és tartalma megegyezik a jelölt idôszakra vonatkozó papíralapú számlakivonatéval, azzal a kivetellel, hogy az elektronikus számlakivonat nem minôsül a számviteli elôírások szerinti számviteli bizonylatnak. A papíralapú bankszámlakivonatot a Fôkártyabirtokos kérésére a Bank rendelkezésre bocsátja a Kamat- és Díjfeltételekben meghatározott külön díj megfizetése ellenében. Elfogadom továbbá, hogy a Banknak jogában áll a hitelkártya és/vagy Mobil Kártya iránti igényemet indoklás nélkül elfogadni, vagy elutasítani. Kijelentem, hogy tudomásul vettem és elfogadom, hogy ha a Bank a hitelkártya iránti igényemet elutasítja, az egyben a Mobil Kártya igénylés elutasítását is jelenti. Jelen Jelentkezési Lap aláírásával kijelentem, hogy minden, a jelen igénylésbe tartozó és ahhoz kapcsolódó összes dokumentumban általam közölt adat igaz, pontos és hiánytalan. Kijelentem, hogy a hitelkártya-szerzôdésbôl fennálló tartozás teljes megfizetéséig a Bank számára a valóságnak megfelelô adatokat szolgáltatok, továbbá kifejezetten hozzájárulok ahhoz, és felhatalmazzom a Bankot arra, hogy: a) a Bank az általam az adott Szolgáltatás igénylésekor, a szerzôdés hatálya alatt írásban, szóban vagy máshogy szolgáltatott, illetve egyéb módon a Bank birtokába került valamennyi személyes adatomat, az adatvédelmi jog szabályokkal összehangban kezelje, tárolja és feldolgozza, a vonatkozó elévülési vagy egyéb kötelezô jogszabályi elôírás által meghatározott idôtartamon belül, a szerzôdésbôl eredô jogosultságok érvényesítése és köte lezettségek teljesítése érdekében, kockázatelemzési és mérséklési célból, illetve annak érdekében, hogy a Bank az álta la nyújtott szolgáltatásokról közvetlenül tájékoztasson (kivéve, ha ez utóbbi ellen kifejezetten tiltakoztam), valamint a szerzôdés más részében meghatározott célból; b) az általam szolgáltatott adatok valódiságát a Bank a jogszabályok betartásával ellenôrizze; c) az adatvédelmi jogszabályok betartásával a szerzôdéssel kapcsolatosan létrejött/kezelt adataimat a Bank feldolgozza, munkafolyamatai során a Citigroup egységein belül kezelje (statisztika készítése, bankkártya nyomtatása, számlakivonat nyomtatása), valamint feldolgozás és kezelés céljából akár belföldre, akár külföldre más, a Citibank/Citigroup csoporthoz tartozó egységbe továbbítsa vagy azzal megossza, továbbá a Bank szolgáltatásainak értékesítése, valamint az ezzel összefüggô elszámolás céljából a Bank bank- és/vagy befektetési ügynökei, és/vagy a Bankkal szerzôdéses kapcsolatban álló biztosítási ügynökök részére átadja; d) a részemre végzett szolgáltatásokkal összefüggésben rám vonatkozó adatot postai csekk nyomtatása, bankkártya, bankszámlakivonat nyomtatása, a Bank megbízásából a Bank termékeivel kapcsolatban végzett fogyasztói kutatás, a Bank esedékes követeléseinek az érvényesítése és az elôzôekhez tartozó adatkezelés, feldolgozás céljából harmadik személyek részére kiadjon; e) amennyiben az Amerikai Egyesült Államokban (a továbbiakban: USA) adófizetésre kötelezett vagyok, az USA adótörvényei szerinti jelentést a Banknál vezetett számláimról az USA illetékes hatóságai számára megtegye, és e körben felmentem a Bankot a titoktartási kötelezettség megtartása alól; f) a Bank egyes, különösen hitel-típusú szolgáltatások igénylésének, meghosszabbításának elbírálásakor au tomatizált egyedi döntést alkalmazzon, amelynek keretében a Bank kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozással értékelje személyes adataimat. A Bank az automatizált egyedi dön téssel kapcsolatban lehetôséget biztosít arra, hogy az álláspontomat kifejtsem, továbbá kérelemre tájékoztatástad az alkalmazott matematikai módszerrôl és. annak lényegérôl. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy a) a Bank bármely, a Bank részére átadott személyes adatot az alábbi országok Citibank egységeinek bármelyikében a magyar adatvédelmi törvényekkel összhangban feldolgozhatja: Németország, Szingapúr, Lengyelország, Görögország, Amerikai Egyesült Államok, Nagy-Britannia, India, Egyesült Arab Emirátusok, Fülöp-szigetek. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy az Európai Unió tagállamaiba irányuló adattovábbítást úgy kell tekinteni, mintha a Magyar Köztársaság területén belüli adattovábbításra kerülne sor. b) A személyes adataimmal kapcsolatos jogaimat, melyeket a személyes adatok védelmérôl és a közérdekû adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény határoz meg, a Bank külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. c) a Bank a jogszabályok alapján jogosult / kötelezett lehet a banktitok sérelmét nem jelentô egyes adatszolgáltatásoknak eleget tenni. Tudomásul veszem, hogy a Bank a Kamat- és Díjfeltételek mellékletében feltünteti a hitelintézetekrôl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény szerinti kiszervezett tevékenységek körét, és a ki szervezett tevékenység végzôjét. A Bank ezen kívül az Interneten elhelyezett oldalán tájékoztatást ad azon harmadik személyekrôl, akik/amelyek a Bank érdekében kifejtett egyéb tevékenységük keretében az adataimat kezelhetik, tárolhatják vagy feldolgozhatják. A Kártyabirtokos köteles a Bankot írásban, CitiPhone Banking-en vagy a Citibank Online-on keresztül értesíteni, amennyiben a mobiltelefonszáma vagy címe megváltozik, úgy, hogy az írásbeli értesítés még azelôtt megérkezzen, mielôtt az adott változás bekövetkezne. Az értesítés megtörténtéig a Bank az üzeneteket a korábbi mobiltelefonszámra vagy címre küldi. Az ebbôl eredô károkért a Bank nem felel. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy - a Bank a jelen szerzôdés megkötése és a személyi igazolvány jogosulatlan felhasználásának megakadályozá sa érdekében a Belügyminisztérium Központi Nyilvántartó és Választási Hivatal adatszolgáltatása alapján ellenôrizze az általam megadott személyes adatokat, illetve a nyilvántartásból való esetleges kikerülés okát és idejét. Amennyiben a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló évi LXVI. törvény 2. szakasz (1) bekezdése alapján adatletiltási jogomat érvényesítettem, úgy jelen nyilatkozatommal egy esetre szóló engedélyt adok a tilalommal érintett adatok kiadására is. - a hitelkártya letiltásnak a nemzetközi kártyatársaság hálózatában történô hatálybaléptetéséhez szükséges ügyféladatokat a Bank a nemzetközi kártyatársasággal és az elfogadói hálózattal közölje és a Banknak a banktitok alóli felmentést megadom. - a CitiPhone Banking szolgáltatás során folytatott telefonbeszélgetéseket a Bank rögzítse, és azokat az adott beszélgetéssel érintett vitás eset kapcsán bizonyítékként szabadon felhasználhatja. - a Bank a saját ügyfélforgalom számára nyitva álló helyiségeiben és az ATM-ekben, az ATM-ek helységeiben kame rákat helyezhet el, amelyekkel rólam videofilm-felvételeket rögzíthet, és a rögzített videofilm-felvétele ket bármely vitás eset eldöntése kapcsán bizonyítékként felhasználhatja. - a Bank az arcképes személyazonosító okmányomról, valamint az általam a Bankhoz benyújtott bármely egyéb dokumentumról az ügyfélazonosítás során vagy a szerzôdés hatálya alatt bármikor fénymásolatot készítsen, és azt kockázatkezelés és a személyi adatok egyezôségének ellenôrzése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetôségének elévüléséig tárolja, kezelje és felhasználja. Tudomásul veszem, hogy a Bank közremûködésével igényelt biztosítások esetén a Bank jogosult az adott biztosítónak a biztosítással annak létrejöttével, nyilvántartásával, és a biztosító szolgáltatásával összefüggô adatokat átadni. Az adatkezelés célja csak a biztosítás létrejöttéhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosításból származó követelések elbírálásához szükséges vagy a jogszabály által meghatározott egyéb cél lehet. Mindezeken felül tudomásul veszem, hogy ha a jelen szolgáltatás igénylését követôen a jelen szerzôdés megkötésére nem kerül sor, a Bank részére átadott, a személyes adataimat tartalmazó bármely dokumentációt a szerzôdéskötés meghiúsulásától számított nyolc napon belül visszakövetelhetem, mely kérésem alapján a Bank az ilyen dokumentációt visszaszolgáltatja. A személyes adatokat tartalmazó dokumentáció visszakövetelésére nyitva álló határidô eltelte után a Bank az ilyen adatokat tartalmazó dokumentációt megsemmisíti, kivéve, ha azokat közvetlen üzletszerzési céllal, a vonatkozó jogszabályokban foglalt adatvédelmi elôírásoknak maradéktalanul megfelelôen tárolja, kezeli és feldolgozza. A Bank adatkezelési azonosítószáma: Tudomással bírok arról, hogy a Munkáltatómnál fennálló munkaviszonyomra tekintettel meghatározott kedvezményekre vagyok jogosult amennyiben a jelen jelentkezési lapon megjelölt a Munkáltató és a Bank között Citibank a Munkahelyen Program keretében együttmûködés jött létre. Kijelentem, hogy teljeskörû és közérthetô tájékoztatást kaptam a Banktól a kedvezményekrôl és azok feltételeirôl és ennek alapján a hitelkártyát a megismert kedvezményes feltételekkel kívánom igénybe venni. Tudomásom van arról, hogy kérelmemre a Bank és partnerei (Citi Life programban részt vevô partnerei vagy a Shell Hungary Zrt. vagy a Magyar Telekom Zrt.) 30 napon belül tájékoztatást adnak az általuk kezelt, illetôleg a Bank által megbízott feldolgozó által feldolgozott adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, idôtartamáról, az adatfeldolgozó nevérôl, címérôl (székhelyérôl), és az adatkezeléssel összefüggô tevékenységérôl, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatokat. A tájékoztatás ingyenes, ha a folyó évben azonos területre vonatkozó tájékoztatási kérelmet a Bankhoz vagy partnereihez még nem nyújtottam be. Egyéb esetekben a Bank fenntartja a jogot, hogy a tájékoztatás megadásával kapcsolatban költségtérítést állapítson meg. Tudomásom van továbbá arról is, hogy tiltakozhatok a személyes adataim kezelése ellen, ha (i) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag a Bank vagy az adatátvevô jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el; (ii) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; (iii) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetôvé teszi. Jogaim megsértése esetén továbbá bírósághoz fordulatok, illetve bejelentést tehetek a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz. Ismert elôttem, hogy személyesen bármely bankfiókban vagy hitelközpontban, írásban, a CitiPhone Banking ügyfélszolgálatán keresztül, illetve Citibank Online Ügyfélszolgálati menüpontján keresztül elektronikus úton jelezhetem, ha nem kívánok a Bank és/vagy patnerei (a Citi Life programban részt vevô partnerei vagy a Shell Hungary Zrt. vagy a Magyar Telekom Zrt.) személyre szabott ajánlatairól, termékeirôl, szolgáltatásairól közvetlen értesítés útján tájékoztatást kapni. Az ilyen lemondást bármikor, indokolás és feltétel nélkül, ingyenesen megtehetem. A jelen szerzôdés és a jogszabályok által megkívánt tartalmú tájékoztatást azonban a Bank ilyen kérés esetén is köteles elküldeni a számomra Bankár/ agent kód: Helyszín kód: Kód: Ügyfél ID: Lead kód: 5/1. hátoldal

3 Nyilatkozatok Citi Life hitelkártyához kapcsolódó nyilatkozat Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a Citi Life hitelkártyával gyûjtött Citi Forintok beváltásával kapcsolatban a Bank a jelen igénylôlapon megjelölt elsôdleges címemre és/vagy elsôdleges mobiltelefon számomra küldött tájékoztatás útján értesít. A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem, és elfogadom a Citi Life Program Általános Szerzôdési Feltételeket valamint azt, hogy Citi Forintokat csak a Citi Life Programban foglaltak szerint gyûjthetek. Telekom Citibank hitelkártyához kapcsolódó nyilatkozat Telekom-Citibank hitelkártya igényléshez kérjük adja meg a következô adatokat: Amennyiben a jelentkezési lap kitöltésekor ezen adatok nem állnak rendelkezésre, hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Telekom azonosító adatok kikérésére vonatkozó Meghatalmazásom alapján a Bank / Bankkal szerzôdéses kapcsolatban álló bankügynök az alábbi adatokat helyettem és nevemben kitöltse. T-Mobile Kapcsolat kártya száma: T-Mobile mobiltelefonszám: 06 - T-Home Kapcsolat kártya száma: Telefon szolgáltatás: Telefonszám: 06 - Magyar Telekom ügyfél azonosító: ÜKK kód: Tudomásul veszem, hogy a hitelkártya a Magyar Telekom Kapcsolat Programjának résztvevôi számára könnyített hitelbírálattal igényelhetô, amennyiben az erre irányuló felhatalmazást az alábbiakban jelölöm: Felhatalmazom a Bankot arra, hogy a Telekom-Citibank hitelkártyára vonatkozó igénylésem hitelbírálatához szükséges, a Magyar Telekom Nyrt.-vel fennálló szerzôdéses kapcsolatomra (mobiltelefon-, internet-, vezetékes telefon-, televízió szerzôdés) vonatkozó, azzal kapcsolatban rendelkezésre álló információkat, adatokat nevezetesen: a Kapcsolat Program kedvezményjogosultsági szintet, a Magyar Telekom Nyrt.-vel fennálló legkorábbi szolgáltatási szerzôdés fennállásának idôtartamát, utolsó 12 havi T-Home/T-Mobile számla átlagát, valamint a szerzôdésszerû teljesítésre vonatkozó információt a Bank a Magyar Telekom Nyrt.-tôl a Magyar Telekom azonosító adatok átadásával bekérje, azokat a hitelbírálat elvégzéséhez szükséges mértékben ellenôrizze, a Magyar Telekom Nyrt.-t pedig arra, hogy ezen információkat, adatokat a Bank kérésére kiadja, továbbá ezt követôen a Magyar Telekom Nyrt. az összes releváns, köztünk lévô jogviszony megszûnése esetén arról a Bankot értesítse, a Bank a hitelkártya aktiválásáról, illetve a hitelkártya szerzôdés megszûnésérôl a Magyar Telekom Nyrt.-t tájékoztassa, valamint a fentiekben megjelölt adatokat a Magyar Telekom Nyrt. a Banktól átvegye és kezelje. Tudomással bírok arról, hogy a fenti adatkezelésre kizárólag a hitelbírálat lefolytatása érdekében, valamint a hûségprogramban való részvételem igazolása érdekében kerül sor, az ahhoz szükséges mértékben, továbbá a Bank tájékoztatása szerint ezen adatokat az adatvédelmi jogszabályokban foglaltaknak-, illetve a banktitokra elôírt rendelkezéseknek megfelelôen kezeli: Igen Nem A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem, és elfogadom a Telekom Citibank hitelkártyához kapcsolódó Pénz Visszatérítési Program feltételeit. Shell-Citibank hitelkártyához kapcsolódó nyilatkozat SMART kártya száma (amelyrôl a fénymásolatot küldi) Felhívjuk szíves figyelmét, hogy csak az Ön nevére szóló SMART kártya számát tudjuk elfogadni. Kérjük gondosan ellenôrizze, hogy az itt megadott SMART kártyaszám egyezik az Ön SMART kártyáján szereplô számmal. Ha nehezen olvasható SMART kártyaszáma, kérjük hívja a SMART Ügyfélszolgálatot munkanapokon között a as telefonszámon: A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem, és elfogadom a Shell-Citibank közös márkajelzésû hitelkártyához kapcsolódó Pénzfeltöltô Program feltételeit. Adatkezelési nyilatkozat A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem és hozzájárulok, hogy a Bank és szerzôdött Partnerei az együttmûködésük során, a hitelkártya szerzôdésem fennállása alatt a jelen Jelentkezési lapon megadott adataimat az alábbiakban részletezetteknek megfelelôen az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvényben rögzített jogaim biztosítása mellett kezelik, tárolják, feldolgozzák és egymás részére továbbítják: - Citi Life hitelkártya esetén a Bank és a Citi Life Programban részt vevô Partnerek között Citi Forint gyûjtés, felhasználás, elszámolás céljából kezelt, tárolt és egymásnak továbbított adatok: név, lakcím, telefonszám, cím, valamint a Citi Life kártyaszám, a Citi Life kártya eszközölt vásárlásokkal kapcsolatos információ és a nyilvántartott Citi Forintok; - Telekom Citibank hitelkártya esetén a Bank és a Magyar Telekom Nyrt. között a Telekom-Citibank hitelkártya igényléshez és a hitelkártya Bank általi jóváhagyása esetén - a szerzôdéshez, az ahhoz kapcsolódó elszámoláshoz szükséges adategyeztetés céljából kezelt, tárolt és egymásnak továbbított adatok: név, születési dátum, nem, édesanyja neve, állampolgárság, lakcím, telefonszám, cím, Kapcsolat kártya száma, hitelkártyaszám, a hitelkártya típusára vonatkozó információ, a hitelkártyával eszközölt költésekkel kapcsolatos információ; - Shell-Citibank hitelkártya esetén a Bank és a Shell Hungary zrt. (vagy annak harmadik személy megbízottja*) között a Jóváírási Programban történô regisztráció, adategyeztetés, elszámolás céljából kezelt, tárolt és egymásnak továbbított adatok: név, lakcím, munkahelyi és otthoni telefonszám, mobiltelefon szám, valamint cím, hitelkártyaszám, a hitelkártya típusára vonatkozó információ, a hitelkártyával eszközölt költésekkel kapcsolatos információ és a gyûjtött jóváírások. * a harmadik személy gazdálkodó szervezetek mindenkor aktuális listája a SMART Ügyfélszolgálattól igényelhetô: (munkanapokon között) Nyilatkozat piackutatáshoz és közvetlen üzletszerzéshez Ezennel hozzájárulok és felhatalmazom Telekom-Citibank hitelkártya igénylés esetén - a Magyar Telekom Nyrt-t, - Shell-Citibank hitelkártya igénylése esetén a Shell Hungary Zrt-t, - Citi Life hitelkártya igénylés esetén a Citi Life programban részt vevô partnereket, hogy a Bankkal való együttmûködésük hatálya alatt a jelen Jelentkezési Lapon megadott adataimat, a hitelkártyámmal eszközölt költésekkel kapcsolatos információt piackutatás és közvetlen üzletszerzés céljából kezeljék, tárolják és részemre személyre szabott ajánlatairól, termékeirôl, szolgáltatásairól közvetlen (direkt marketing) level és elsôdleges címemre és/vagy elsôdleges mobiltelefon számomra küldött értesítés útján tájékoztatást küldjön. Kijelentem, hogy jelen hozzájárulásom/hozzájárulásaim önkéntes(ek) és a megfelelô tájékoztatás birtokában történt(ek). Az adatkezeléssel kapcsolatban jelen jelentkezési lap 5/1 hátoldal utolsó bekezdése rendelkezik. Igen Nem Kijelentem, hogy a fenti tájékoztatás küldéséhez és adatkezeléshez való hozzájárulásaim az erre vonatkozó akarat elhatározásomnak önkéntes és határozott kinyilvánítása, amely megfelelô, a jeéentkezési lap második oldalának utolsó bekezdésében rögzített tájékoztatáson alapul beleértve ebbe az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimat és jogorvoslati lehetôségeimet is, és amellyel a jelen hitelkártya igénylésére vonatkozó Jelentkezési lap aláírásával félreérthetetlen beleegyezésemet adom a rám vonatkozó személyes adatok kezeléséhez. Kelt, (helység), év hó nap A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg a Citi Life vagy Shell-Citibank vagy Telekom-Citibank hitelkártyához kapcsolódó-, az Adatkezelési és a piackutatáshoz és közvetlen üzletszerzéshez kapcsolódó nyilatkozatban foglaltakat valamint az általam igényelt hitelkártyára vonatkozó Program Általános Szerzôdési Feltételeit tudomásul veszem és elfogadom, a fenti nyilatkozatokat magamra nézve kötelezônek elismerem: Ügyfél aláírása 5/2. oldal

4 Hitelfedezeti biztosítás - biztosítotti nyilatkozat A Bank arra törekszik, hogy ügyfeleinek biztosítási védelemben való részesülését elôsegítse, ezért a hitelkártya-szerzôdést megkötô személy, biztosítottként megtett hozzájáruló nyilatkozata alapján, Hitelfedezeti élet-, baleset- és egészségbiztosítási védelemben részesülhet a Generali-Providencia Biztosító Zrt-nél (székhelye: 1066 Budapest, Teréz krt ), a Bank és a Generali- Providencia Biztosító Zrt. között fennálló csoportos biztosítási szerzôdés alapján. A Bank a biztosítás közvetítése során független biztosításközvetítôként jár el. A Hitelfedezeti biztosítás a kártyámon lévô felhasznált hitelkeretre, hitelkeretem 120%-a erejéig teljes fedezetet nyújt, halál, balesetbôl vagy betegségbôl eredô legalább 50%-os maradandó egészségkárosodás esetén. Továbbá, a 60 napot meghaladóan betegállomány esetén a biztosítás a keresôképtelenség elsô napján fennálló tartozásának 25%-át fedezi évente legfeljebb egy alkalommal. (Valamennyi biztosítási esemény, és a hozzájuk kapcsolódó biztosítási szolgáltatások a mellékelt biztosítási feltételekben benne foglaltatnak.) Az általam fizetendô biztosítás havi díja mindig a felhasznált hitelkeret után kerül kiszámításra, melynek összege annak 0,79%-a, maximum Ft havonta. Hozzájárulok, hogy a biztosítás igénylése esetén a Bank az általam fizetendô biztosítási díj összegével hitelkártya számlámat az adott fordulónapon megterhelje. A hitelkártya-szerzôdés hatálya alatt a biztosítás írásban bármikor felmondható az igénylést követôen - a biztosítotti jogviszony létrejöttét igazoló levéllel együtt - kiküldött terméktájékoztató, ügyféltájékoztató és biztosítási feltétel kézhezvételétôl számított 30 napon belül indokolási kötelezettség nélkül, és amennyiben káresemény nem történt, a beterhelt biztosítási díj visszatérítésre kerül. A Biztosított a fenti (30 napos) határidôn túlmenôen is jogosult bármikor felmondani a biztosítást, indokolási kötelezettség nélkül, a Bankhoz megküldött írásbeli nyilatkozatával, mely felmondás a nyilatkozat Bank általi kézhezvételét követô hitelkártya fordulónapon válik hatályossá. Tudomásul veszem, hogy a biztosító A Citibank hitelkártyáihoz kapcsolódó élet, baleset- és egészségbiztosítási feltételek alapján részben vagy teljesen mentesülhet a szolgáltatási kötelezettség alól, illetve bizonyos eseményeket kizár a kockázatviselésbôl (pl. szerzôdéskötés elôtt bekövetkezett baleset vagy betegség következményei, öngyilkosság, bûncselekményben való aktív részvétel, alkoholos befolyásoltság közrehatása). A biztosítási szerzôdéssel kapcsolatban felmerült panaszokat a Generali Providencia Biztosító Zrt. Ügyfélkapcsolati Divíziójánál, az alábbi elérhetôségeken lehet megtenni: 1066 Budapest, Teréz krt , telefax: , generali@generali.hu. Jelen biztosítotti nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a biztosító között létrejött csoportos biztosítási szerzôdés hatálya reám, mint biztosítottra is kiterjedjen. Ezúton felhatalmazom a Bankot, mint a szolgáltatás közvetítôjét arra, hogy a biztosítással kapcsolatos adataimat, biztosítotti nyilatkozatomat a Generali-Providencia Biztosító Zrt., mint a szolgáltatást nyújtó biztosító részére átadja, továbbá felhatalmazom a biztosítót, hogy az általam bejelentett szolgáltatási igényrôl és annak elbírálása eredményérôl a Bankot tájékoztassa. Hozzájárulok, hogy a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a Bank legyen a kedvezményezett. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzôdésbe szerzôdôként nem léphetek be a Bank helyett, és a biztosítási szerzôdés megszûnését követôen a biztosítotti jogviszonyom is megszûnik. Standard Utazási csomag, Citi Life Utazási csomag, Ultima Utazási csomag - továbbiakban együtt: Utazási csomag (utazási biztosítással) - biztosítotti nyilatkozat Tudomásul veszem, hogy a biztosítás igénylésének korhatára megegyezik a hitelkártya- illetve betéti kártya igénylésére vonatkozó korhatárokkal. Társkártya birtokos biztosítottak esetén a minimum életkor 14 év, illetve a Gyermek biztosítottak életkora 6 hónapos kortól 18 éves korig terjed, kivéve ha a gyermek nappali intézményben nappali tagozaton tanul, akkor a felsô korhatár 23 év. Tudomásul veszem, hogy az Utazási Csomaggal minden 60 napnál nem hosszabb külföldi utamon biztosítva vagyok (pl. baleset, betegség vagy poggyászkár esetén) a biztosítás feltételei szerint mindaddig, amíg aktív és érvényes hitelkártyával rendelkezem. Az Utazási csomag utazási biztosítást és különbözô vásárlási kedvezményeket tartalmaz. Tudomásul veszem, hogy hitelkártyámhoz ingyenesen és automatikusan kapcsolódik Utazási csomag Platinum kártya igénylése esetén (Standard Utazási csomag), illetve Ultima hitelkártya igénylése esetén (Ultima Utazási csomag).. Bármilyen más típusú (Citi Life, Telekom-Citibank, Shell-Citibank) hitelkártya igénylése esetén az Utazási csomaghoz külön igénylésemet követôen jutok hozzá, melyet vagy a jelen nyilatkozat megfelelô rovatának kitöltésével, vagy utóbb, a biztosítási feltételekben rögzített módon teszek meg. Az Utazási csomag igénybevételéért éves szolgáltatási díjat fizetek, melynek összege Standard Utazási csomag esetében Ft/év/fô, Citi Life Utazási csomag esetében Ft/év/fô Ultima Utazási csomag esetében Ft/év/fô. Citi Life Utazási csomag kizárólag Citi Life hitelkártyához, igényelhetô. Az utazási biztosítási feltételek megtalálhatók a Citibank Utazási Biztosítás Feltételei elnevezésû dokumentumban, melyet az Utazási csomag igénylésével egyidejûleg rendelkezésemre bocsátottak, avagy a késôbbi igénylést követôen postán küld meg a Bank,illetve megtalálható a bankfiókokban is, A kedvezmények pontos leírása a internetes oldalon található. A partnerirodáknál az Utazási csomaghoz kapcsolódó kedvezményt kizárólag a Bank által kibocsátott hitelkártyával való fizetés esetén tudom érvényesíteni. A vásárlási kedvezmény igénybevételéhez a hitelkártyával együtt a Sürgôsségi Segítségnyújtási Kártyát is be kell mutatni a partneriroda munkatársának. A Citibank Utazási Biztosítás Feltételei címû biztosítási feltételekben meghatározott általános kizárások (pl. káresemények, amelyek oka terrorizmus, a biztosítás megkötése elôtt már fennálló betegség, szándékosság, fokozott veszéllyel járó sporttevékenységbôl származó baleset, napszúrás) minden egyes, a biztosító által nyújtandó szolgáltatásra vonatkoznak. Az adott biztosítási szolgáltatásra vonatkozó további kizárások a biztosítási feltételekben az egyes biztosítási események részletezésénél találhatóak. Ezúton felhatalmazom a Bankot, mint a biztosítás szerzôdôjét, a Chartis Europe S.A. Magyarországi Fióktelepét (1133 Budapest, Váci út 76.), mint a szolgáltatást nyújtó biztosítót és a TravelGuard-ot (Europe Assistance Magyarország Kft., 1134 Budapest, Dévai u tel.: ), mint az asszisztencia szolgáltatásokat nyújtó társaságot arra, hogy a biztosítás fennállásának idôtartama alatt, a biztosítási szerzôdés szerinti kötelezettségek teljesítéséhez és jogok érvényesítéséhez szükséges mértékben a biztosítással kapcsolatos adataimat kezeljék és szükség esetén azokat továbbítsák a Chartis cégcsoportba tartozó társaságok részére külföldre is. A biztosítással kapcsolatos esetleges észrevételeimmel a Chartis Europe S.A. Magyarországi Fióktelepének vezetôjéhez fordulhatok (1133 Bp., Váci út 76., tel: , fax: ). A biztosító szolgáltatásának alapfeltétele a káresemény haladéktalan bejelentése a Travel Guard-nál a telefonszámon amely a nap 24 órájában hívható. A poggyász kárigényt, továbbá minden olyan kárigényt, amely a Travel Guard-nál korábban nem került bejelentésre, a hazaérkezést követôen 30 napon belül a Chartis Europe S.A. Magyarországi Fióktelepénél (1133 Budapest, Váci út 76.) írásban kell bejelenteni. Citi Life / Telekom-Citibank / Shell-Citibank hitelkártya igénylése esetén tudomásul veszem az alábbiakat: Hozzájárulok, hogy az Utazási csomag igénylése esetén a Bank az általam fizetendô szolgáltatási díj összegével hitelkártya számlámat annak esedékességekor megterhelje. Az Utazási csomag egy év letelte után automatikusan megújul. Ezzel egyidejûleg az aktuális éves szolgáltatási díjjal a Bank ismét megterheli a kártyámat. A vásárlási kedvezmény igénybevételéhez a hitelkártyával/bankkártyával történô fizetés mellett a Sürgôsségi Segítségnyújtási Kártyát is be kell mutatni a partneriroda munkatársának. A biztosítás a jelen nyilatkozat aláírásával igényelt biztosítás esetén a kártyaaktiválást követô nap 0 órájától / a hitelkártyaszerzôdés idôtartama alatt, a biztosítás késôbbiekben történô igénylése esetén az igénylést követô nap 0 órájától válik érvényessé, az Utazási csomaghoz kapcsolódó vásárlási kedvezményeket a jelentkezést/igénylést követôen megküldött Sürgôsségi Segítségnyújtási Kártya kézhezvételétôl érvényesíthetem. A hitelkártya igényléssel egyidejûleg igényelt biztosítási védelem esetén a biztosítási jogviszony a hitelkártya aktiválását követô 30 napon belül mondható fel azonnali hatállyal. A fenti 30 napos idôtartam leteltét követôen a biztosítási védelem fôkártyához igényelt Utazási Csomag esetén a felmondást követô hitelkártya fordulónapig, míg társhitelkártya, betéti kártya és hozzátartozók részére igényelt Citibank Utazási Csomag esetén a felmondást követôen az adott hónap 15. napjáig él. Amennyiben nem történt biztosítási esemény, az igénybe nem vett részre járó szolgáltatási díj visszatérítésre kerül. Hitelfedezeti biztosításhoz és Utazási csomaghoz kapcsolódó közös biztosítotti nyilatkozat Kijelentem, hogy a hatályos biztosítási szerzôdési feltételeket elôzetesen rendelkezésemre bocsátották, azokat elolvastam, megértettem, és jelen jelentkezési lap aláírásával annak rendelkezéseit és a fentebb meghatározott kondíciókat magamra nézve elfogadom. Tudomásul veszem, hogy hitelkártyaszerzôdésem bármely okból történô megszûnése esetén az Utazási csomag és a Hitelfedezeti élet-, baleset és egészségbiztosítás rám vonatkozóan ezzel egyidejûleg megszûnik és ezt követôen biztosítotti jogviszonyom is megszûnik. Mind a Hitelfedezeti élet-, baleset és egészség biztosítás, mind az Utazási csomag tekintetében felhatalmazom a biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerzôdés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzôdésbôl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggô, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrôl szóló évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket (pl. nyomozóhatóságokat, egészségügyi és személyes adatokat kezelô betegellátókat, az egészségügyi ellátóhálózat intézményeit, kezelôorvost, háziorvost, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat, és gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az OEP-et, társadalombiztosítási kifizetô helyeket) a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségügyi állapotommal közvetlenül összefüggô, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idôtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetô. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzôdéssel kapcsolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszûnt vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idôbeli korlátozás nélkül megtartani. A hitelfedezeti- és az utazási biztosítás tekintetében egyaránt a biztosítók felügyeleti szerve: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.). Fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletéhez (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.), a szerzôdés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszûnésével, továbbá a szerzôdésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén a bírósághoz; vagy a Pénzügyi Békéltetô Testülethez (H-1525 Budapest BKKP Pf.: 172.) fordulhat. A Bank telefonos ügyfélszolgálata a es telefonszámon bármilyen biztosítással kapcsolatos kérdésben felvilágosítást ad. A Hitelfedezeti élet-, baleset és egészségbiztosítás, valamint az Utazási csomag esetleges lemondását (kivéve Platinum és Ultima hitelkártyához kapcsolódó Utazási csomag) írásban kezdeményezhetem a Bank címén: 1134 Budapest, Váci út 35. És 1367 Budapest, Pf vagy a as telefax számon. Tájékoztatjuk, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott hozzátartozóira az Utazási csomagot a CitiPhone Banking-en keresztül igényelheti. A Hitelfedezeti élet-, baleset és egészségbiztosítás, valamint az Utazási csomag (kivéve a Platinum és az Ultima hitelkártyákhoz) szabadon választható szolgáltatás és semmilyen módon nem befolyásolja a hitelkártyaigénylés elbírálását. Igénylem a Citibank Utazási Csomagot: Standard Utazási Csomag Citi Life Utazási csomag Ultima Utazási Csomag Igénylem a Hitelfedezeti biztosítást: Aláírás Külföldi lakóhellyel rendelkezô ügyfél nyilatkozata. Kijelentem, hogy nem vagyok politikai közszereplô (Kérjük, jelölje X-szel!). 1a) államfô, kormányfô, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár 1b) országgyûlési képviselô 1c) a legfelsôbb bíróság, alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, melynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs 1d) a számvevôszék elnöke, a számvevôszék testületének tagja, a központi bank igazgatóságának tagja 1e) nagykövet, ügyvivô és a fegyveres szervek hivatásos állományú, fôtiszti vagy tábornoki rendfokozatú tagja, Nemzetbiztonsági Hivatal vezetôje 1f) a többségi állami tulajdonú vállalkozás vagy szervezet/ügynökség ügyviteli, igazgatási vagy felügyelô testületének tagja 1g) nemzetközi szervezetek vezetô tisztségviselôje 1h) fôpolgármester Kijelentem, hogy politikai közszereplô vagyok (Kérjük, írja be a lenti kategória kódját!):... 1i) szakszervezeti vezetô 1j) országos szervezettel rendelkezô civil szervezet vezetôje 2) az 1) pontokban említett személy közeli hozzátartozója, azaz a Ptk ának b) pontjában meghatározott közeli hozzátartozó (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelôszülô, testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, jegyes, házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, testvér házastársa) 3a) bármely természetes személy, aki az 1) pontokban említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll 3b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô szervezetnek, amelyet az 1) pontokban említett személy javára hoztak létre Aláírás 5/3. oldal

5 Tájékoztató a Központi Hitelinformációs Rendszerrôl lakossági ügyfelek részére A központi hitelinformációs rendszerrôl szóló évi CXXII. törvényben (a továbbiakban: KHR törvény), különösen a 9. (2) és a 15. (1) bekezdésében foglalt elôírások figyelembevételével a Bank az alábbiak szerint tájékoztatja Önt a központi hitelinformációs rendszerre irányadó szabályokról, különösen a nyilvántartás céljáról és az Önt megilletô jogokról. Kérjük, szíveskedjen figyelmesen elolvasni a tájékoztatást és az annak mellékletét képezô, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerrôl elnevezésû kiadványt, valamint személyes jelenléte esetén meghallgatni munkatársunk szóbeli magyarázatát, amelynek megtörténtét és annak tudomásulvételét a jelen Tájékoztató egy példányának aláírásával szíveskedjen igazolni. 1. A Központi Hitelinformációs Rendszer és annak célja a központi hitelinformációs rendszer (a továbbiakban: KHR) zárt rendszerû adatbázis. A KHR-ben történô adatkezelés, átadás-adatlehívás (adattovábbítás) célja a hitelképesség megalapozottabb megítélése, valamint a felelôs hitelezés feltételei teljesítésének és a hitelezési kockázat csökkentésének elômozdítása az adósok és a referenciaadat-szolgáltatók biztonságának érdekében. 2. A KHR-be történô adatátadás esetei, az adatszolgáltatók által minden esetben kötelezôen átadásra kerülô, továbbá meghatározott események bekövetkezése esetén átadásra kerülô adatok és az adattárolás idôtartama A KHR-ben kizárólag a KHR törvényben meghatározott adatok (a továbbiakban: referenciaadatok) kezelhetôk. A referenciaadat-szolgáltató a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozás* (a továbbiakban: KHR Kezelô) részére annak a természetes személynek a referenciaadatait adja át, a) aki a referenciaadat-szolgáltatóval (i) hitelre, pénzkölcsönre, (ii) pénzügyi lízingre, (iii) olyan papír alapú készpénz-helyettesítô fizetési eszköz (például papír alapú utazási csekk, váltó) kibocsátására, illetôleg az ezzel kapcsolatos szolgáltatás nyújtására, amely nem minôsül pénzforgalmi szolgáltatásnak; (iv) kezességre és bankgarancia vállalásra, valamint egyéb bankári kötelezettség vállalásra irányuló szerzôdést (v) jogszabályban meghatározott hallgatói hitelszerzôdést köt, illetve (vi) befektetô részére történô befektetési hitel nyújtás vagy (vii) értékpapír-kölcsönzés tárgyában szerzôdést köt (a továbbiakban: pozitív adóslista), a szerzôdéskötést követôen két munkanapon belül. A természetes személy ügyfél a pozitív adóslistával összefüggô referenciaadatoknak a KHR-be történô adatátadását megelôzôen jogosult nyilatkozatot tenni arra vonatkozóan, hogy hozzájárul-e az adatai KHR-bôl történô, más referenciaadat-szolgáltató általi átvételéhez. Ezt a hozzájárulást a természetes személy ügyfél az adatok KHR-ben történô nyilvántartásának idôtartama alatt bármikor megadhatja. Amennyiben a természetes személy ügyfél nem járul hozzá adatai KHR-bôl történô átvételéhez, a hozzájárulás megtagadását és a hozzájárulás megtagadásával kapcsolatos adatokat [a nyilatkozat kelte (hely, dátum), a referenciaadat-szolgáltató azonosító adatai, az ügyfél azonosító adatai, a hozzájárulás megtagadására utaló megjegyzés] a KHR tartalmazza. A természetes személy ügyfél ezen írásbeli nyilatkozata vonatkozik a természetes személy ügyfél valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képezô szerzôdésére. Ha az ügyfél nyilatkozata tartalmán a késôbbiekben változtat, és írásbeli hozzájárulását visszavonja vagy megadja, úgy minden esetben a természetes személy idôben legkésôbb keletkezett írásbeli nyilatkozata lesz irányadó minden adatszolgáltatás tárgyát képezô szerzôdésére. Tájékoztatjuk továbbá arról a lehetôségrôl, hogy a természetes személy ügyfél pozitív adóslistával összefüggô adatait a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozás a nyilvántartott természetes személy kérésére a szerzôdés megkötésekor vagy a szerzôdés fennállása során a referenciaadat szolgáltató útján írásban kérheti a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozástól, hogy adatait a szerzôdéses jogviszony megszûnését követô legfeljebb öt évig kezelje. A jogviszony megszûnését követô adatkezeléshez való hozzájárulás a szerzôdéses jogviszony megszûnéséig a referenciaadat-szolgáltató útján, azt követôen a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozásnál közvetlenül, írásban bármikor visszavonható. b) aki az a) pontban felsorolt szerzôdések esetén a szerzôdésben vállalt fizetési kötelezettségének oly módon nem tesz eleget, hogy a lejárt és meg nem fizetett tartozásának összege meghaladja a késedelembe esés idôpontjában érvényes legkisebb összegû havi minimálbért** és ezen minimálbérösszeget meghaladó késedelem folyamatosan, több mint kilencven napon keresztül fennállt; c) aki az a) pontban meghatározott szolgáltatásokra vonatkozó szerzôdés megkötésének kezdeményezése során valótlan adatot közöl, és ez okirattal bizonyítható, illetve hamis vagy hamisított okirat használata miatt a bíróság jogerôs határozatában a Büntetô Törvénykönyvrôl szóló évi IV. törvény (a továbbiakban: Btk.) ában meghatározott bûncselekmény (közokirat-hamisítás, magánokirat-hamisítás, visszaélés okirattal) elkövetését állapítja meg; d) akivel szemben a készpénz-helyettesítô fizetési eszköz használata miatt a bíróság jogerôs határozatában a Btk. 313/C. -ában meghatározott bûncselekmény (készpénz-helyettesítô fizetési eszközzel visszaélés) elkövetését állapítja meg (a b)-d) pontok a továbbiakban együttesen: negatív adóslista ) A Bank a 2.1. pont szerinti adatátadás során a KHR Kezelô részére átadja a természetes személy azonosító adatait [név, születési név, születési idô, hely, anyja születési neve, személyi igazolvány (útlevél) szám vagy egyéb, a személyazonosság igazolására a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló évi LXVI. törvény szerint alkalmas igazolvány száma, lakcím, levelezési cím, elektronikus levelezési cím], valamint a) a 2.1. a) pontja esetében az ott meghatározott szerzôdésre vonatkozó szerzôdési adatokat [a szerzôdés típusa és azonosítója (száma), a szerzôdés megkötésének, lejáratának, megszûnésének idôpontja, ügyfél minôség (adós, adóstárs), a szerzôdés összege a szerzôdéses összeg törlesztô részletének összege és devizaneme, valamint a törlesztés módja], a 2.1. b) szerinti adatátadás során továbbá a 2.1. b) pontban meghatározott feltételek bekövetkezésének idôpontja, a 2.1. b) pontban meghatározott feltételek bekövetkezésekor fennálló lejárt és meg nem fizetett tartozás összege, a lejárt és meg nem fizetett tartozás megszûnésének módja és idôpontja, a követelés másik referenciaadatszolgáltató részére történô átruházására, perre utaló megjegyzés], elôtörlesztés ténye, ideje, az elôtörlesztett összeg és a fennálló tôketartozás összege, pénzneme, a fennálló tôketartozás összege és pénzneme, b) a 2.1. c) pontja esetében a 2.1. a) pontjában meghatározott szerzôdés kezdeményezésére vonatkozó adatokat [az igénylés elutasításának idôpontja, indoka, okirati bizonyítékok, jogerôs bírósági határozat száma, az eljáró bíróság megnevezése, a határozat rendelkezô részének tartalma], c) a 2.1. d) pontja esetében a készpénz-helyettesítô fizetési eszköz használatával kapcsolatos adatokat [a készpénz-helyettesítô fizetési eszköz típusa és azonosítója (száma), a letiltás idôpontja, a letiltott készpénz helyettesítô fizetési eszközzel végrehajtott mûveletek idôpontja, száma, összege, a jogosulatlan felhasználások száma, az okozott kár összege, a bírósági határozat jogerôre emelkedésének idôpontja, perre utaló megjegyzés]. A Központi Hitelinformációs Rendszerrel kapcsolatos nyilatkozatok A Központ Hitelinformációs Rendszerrôl szóló tájékoztató ismeretében az alábbi nyilatkozatokat teszem a Bank felé: Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a KHR-bôl a jelen hiteligénylésem elbírálása céljából átvegye és tárolja a KHR-ben kezelt pozitív adóslistára vonatkozó referenciaadataim teljes körét: Igen Nem Hozzájárulok ahhoz, hogy a szerzôdés létrejötte esetén a szerzôdéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülô adatokat a KHR-bôl más referenciaadat-szolgáltató átvegye: Igen Nem (Tudomással bírok arról, hogy ezen nyilatkozatom vonatkozik valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képezô korábbi szerzôdésemre is, valamint arról, hogy ezen nyilatkozatomat bármikor jogosult vagyok megváltoztatni.) Kérem a Bankot, hogy a szerzôdés létrejötte esetén a szerzôdéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülô adatokat a szerzôdéses jogviszony megszûnését követôen is, további öt évig kezelje a KHR: Igen Nem Dátum: (helység), év hó nap d) a referenciaadat-szolgáltató a tárgyhónapot követô ötödik munkanapig átadja a KHR Kezelô részére a fennálló tôketartozás összegét és pénznemét, továbbá amennyiben a nyilvántartott személy a szerzôdés hatálya alatt elôtörlesztést teljesít, az elôtörlesztést követô két munkanapon belül átadja a KHR Kezelô részére az elôtörlesztéssel kapcsolatos adatokat [elôtörlesztés ténye, ideje, az elôtörlesztett összeg és a fennálló tôketartozás összege, pénzneme] A KHR kezelô a 2.2 pont szerint átadott referenciaadatokat a 2.1. a) pontban rögzített esetben a szerzôdéses jogviszony megszûnését követôen haladéktalanul törli, illetve a 2.1. a) pontban részletezett hozzájárulás esetén a szerzôdéses jogviszony megszûnését követô öt évig, 2.1 b) pontban rögzített esetben a tartozás visszafizetésétôl számított egy évig, amennyiben a tartozás nem szûnt meg öt évig, a 2.1 c) d) pontokban rögzített esetekben szintén öt évig kezeli, amely idôtartam elteltét követôen a referenciaadatokat véglegesen és vissza nem állítható módon törli. A 2.1. b) d) pontban foglalt esetekben az idôtartam számítása tekintetében kezdônapnak minôsül: a) 2.1. b) pont szerinti esetben a késedelmes tartozás megszûnésének idôpontja amennyiben a tartozás nem szûnt meg, az adatátadás idôpontjától számított ötödik év vége, b) az adat átadásának idôpontja a 2.1. c) d) szerinti esetekben A 2.3. pontban foglaltaktól eltérôen, a KHR Kezelô haladéktalanul és vissza nem állítható módon törli a referenciaadatot, ha a referenciaadat-szolgáltató jogutód nélkül megszûnt és az adatszolgáltatással kapcsolatos szerzôdésbôl eredô követelésnek másik referenciaadat-szolgáltató részére történô átruházására nem került sor, vagy ha a referenciaadat-szolgáltató az adatszolgáltatással kapcsolatos szerzôdésbôl eredô követelést nem referenciaadat-szolgáltató részére ruházta át. A KHR Kezelô továbbá haladéktalanul és vissza nem állítható módon törli a referenciaadatot, ha az jogellenesen került a KHR-be. 3. Adatkérés a KHR-bôl 3.1. A 2. pont szerinti adatátadás alapján az adatokat a KHR Kezelô a KHR-ben nyilvántartásba veszi, amelyet követôen azok egyéb referenciaadat-szolgáltatók részére az általuk benyújtott adatkérési igény alapján lekérdezhetôvé és átadhatóvá válnak, a 2.1. a) pont szerinti esetben kizárólag akkor, ha az ügyfél írásbeli nyilatkozatában ahhoz hozzájárult.. A KHR Kezelô kizárólag a Bank és az egyéb referenciaadat-szolgáltatók által átadott referenciaadatokat veheti át, és kizárólag az általa kezelt referenciaadatot adhatja át a referenciaadat-szolgáltatónak, az általuk benyújtott adatkérési igény alapján. Az adatkérési igényben megjelölt nyilvántartottra vonatkozó referenciaadaton kívül a KHR-bôl a referenciaadat-szolgáltató részére egyéb adat nem adható át. Az adatkérési igény kizárólag az 2.1. a) pontjában meghatározott szerzôdés megkötését megalapozó döntés meghozatalához, és a felelôs hitelezés követelményének teljesítéséhez vagy az érintett részére történô, 3.2. pont szerinti tájékoztatás megadásának céljára használható fel Bármely referenciaadat-szolgáltatónál (ideértve a Bankot is) bárki jogosult tájékoztatást kérni arról, hogy milyen adatai szerepelnek a KHR-ben, és ezen adatait mely referenciaadat-szolgáltató adta át. A Bank az Ön által benyújtott tájékoztatás iránti kérelmet a KHR Kezelônek haladéktalanul, de legkésôbb két munkanapon belül továbbítja, amely három napon belül a kért adatokat zárt módon megküldi a Banknak, amely azt, a kézhezvételt követôen ugyancsak zárt módon, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában két munkanapon belül eljuttatja az Ön részére. A tájékoztatás a kérelmezô részére díjtalan, azért költségtérítés és egyéb díj nem számítható fel. 4. Jogorvoslati lehetôségek 4.1. Amennyiben Ön úgy gondolja, hogy adatait a Bank a KHR Kezelô részére jogellenesen adta át, illetve ezen adatok KHR-ben történô kezelése jogellenes, akkor az alábbi jogorvoslati lehetôségeket veheti igénybe: 4.2. Ön kifogást nyújthat be a Bankhoz vagy a KHR Kezelôhöz a referenciaadatok helyesbítése vagy törlése céljából, amelyet a Bank illetôleg a KHR Kezelô köteles annak kézhezvételét követô öt munkanapon belül kivizsgálni, és a vizsgálat eredményérôl Önt írásban, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában haladéktalanul, de legkésôbb a vizsgálat lezárását követô két munkanapon belül tájékoztatni. Ha a Bank a kifogásnak helyt ad, haladéktalanul, de legkésôbb öt munkanapon belül köteles a helyesbített vagy törlendô referenciaadatot az Ön egyidejû értesítése mellett a KHR Kezelô részére átadni, amely a változást két munkanapon belül köteles átvezetni Ön a lakóhelye szerint illetékes helyi bíróságnál keresetet indíthat a Bank és a KHR Kezelô ellen a referenciaadatok jogellenes átadása és kezelése, illetve helyesbítése vagy törlése céljából, ha a kifogás kivizsgálásának eredményével nem ért egyet (ez esetben a kifogás kivizsgálásról szóló tájékoztatás kézhezvételét követô 30 napon belül), illetve, ha a Bank vagy a KHR Kezelô a 3.2. pontban meghatározott tájékoztatási kötelezettségének nem tesz eleget (ez esetben a tájékoztatási kötelezettségre megállapított határidô leteltétôl számított 30 napon belül) A KHR Kezelô a per megindításának tényét annak jogerôs befejezéséig a vitatott referenciaadattal együtt nyilvántartja. Alulírott igazolom, hogy a Bank, mint referenciaadat-szolgáltató a Központi Hitelinformációs Rendszerre vonatkozó, KHR törvényben elôírt, a szerzôdés megkötésének kezdeményezését megelôzôen, illetve a szerzôdés megkötését megelôzôen teljesítendô tájékoztatási kötelezettségének a jelen írásbeli Tájékoztató és az annak mellékletét képezô, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerrôl elnevezésû kiadvány átadásával, valamint személyes jelenlét esetén az ahhoz kapcsolódó szóbeli magyarázattal együttesen eleget tett és a tájékoztatást tudomásul vettem. Ügyfél aláírása * A Bankkal szerzôdéses kapcsolatban álló KHR Kezelô jelenleg a Bankközi Informatika Szolgáltató ZRt., székhelye: 1205 Budapest, Mártonffy u , **A havi minimálbér aktuális összege a mindenkori hatályos jogszabályokban kerül meghatározásra. Hitelkártya igénylésével kapcsolatos egyéb nyilatkozat Hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben az ezen nyilatkozat kitöltésével egyidejûleg igényelt Citibank hitelkártya termékre a Bank hitelbírálati osztályának döntése alapján nem vagyok jogosult, úgy a Bank vagy annak megbízott Bankügynöke további Citibank hitelkártya termékajánlattal megkeressen. Hozzájárulok Nem járulok hozzá Kijelentem, hogy a jelen hitelkártyára vonatkozó igénylésemet a Bankhoz második vagy további hitelkártya igénylésként nyújtom be. Amennyiben a Bank hitelbírálati osztályának döntése alapján jelen hitelkártya igényléshez kapcsolódóan részemre további hitelkeret nem hagyható jóvá, hozzájárulok ahhoz, hogy jelen kártyaigénylés a meglévô Bank hitelkártya szerzôdésem módosítását jelentse, azaz a jelen igénylés során kért új kártya kibocsátásával egyidejûleg a meglévô kártyám zárolásra kerüljön. Ebben az esetben az Általános Szerzôdési feltételek II/ pontjában, valamint az alábbi hozzájárulásban foglaltak az irányadóak. Hozzájárulok Nem járulok hozzá Hozzájárulás hitelkártya típusának cseréjével kapcsolatban Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben az igényelt hitelkártya feltételeknek megfelelek és az újonnan igényelt hitelkártyára vonatkozó hitelbírálat pozitív eredménnyel zárul és az újonnan igényelt hitelkártyára vonatkozó szerzôdés hatályba lép, számú hitelkártyámon realizált költések, díjak az igénylés Bank általi elfogadásának idôpontjától* az újonnan igényelt (típus) hitelkártyám hitelkeretét terheljék, illetve a realizált befizetések az igénylés Bank általi elfogadását követôen az újonnan igényelt (típus) hitelkártyámon kerüljenek elszámolásra. Tudomásul veszem, hogy amennyiben Mobil Kártyával rendelkezem meglévô hitelkártyámhoz kapcsolódóan és az általam újonnan igényelt hitelkártyához az nem elérhetô, a meglévô hitelkártyámmal együtt a Mobil kártya is zárolásra kerül. Tudomásul veszem, hogy a korábbi hitelkártyámhoz igényelt valamennyi biztosítási szolgáltatás az újonnan igényelt hitelkártyán beállításra kerül és az újonnan igényelt hitelkártya aktiválástól kezdôdôen a biztosítási fedezet(ek) továbbra is változatlanul fennáll(nak). Bármilyen más típusú hitelkártya Citi Life hitelkártyára történô módosítása esetén illetve a Citi Life hitelkártya Telekom-Citibank és Shell-Citibank hitelkártyára történô módosítása esetén a korábbi hitelkártyához kapcsolódó Utazási Csomag megszûnik, az újonnan igényelt hitelkártyához külön díj ellenében Utazási Csomag (Citi Life kártya esetében Citi Life Utazási Csomag) igényelhetô a Fôkártyabirtokos által a 5/2 oldalon lévô Utazási csomag biztosítotti nyilatkozat rész kitöltésével. Bármilyen más típusú hitelkártya Platinum vagy Ultima hitelkártyára történô módosítása esetén a korábbi hitelkártyához kapcsolódó Utazási Csomag megszûnik és az Utazási Csomag (Ultima hitelkártya esetén Ultima Utazási Csomag) az újonnan igényelt hitelkártya aktiválásától kezdôdôen ingyenesen áll rendelkezésre. Amennyiben a korábbi típusú hitelkártyához tartozó meghatározott társkártyabirtokos(ok) és/vagy hozzátartozó(k) részére is be volt állítva Utazási Csomag és az újonnan igényelt hitelkártyához tartozó társkártyabirtokos(ok) és/vagy hozzátartozók személye megegyezik valamint azt ugyanezen meghatározott társkártyabirtokos(ok) és/vagy hozzátartozó(k) részére is igénybe kívánja venni, kérjük, töltse ki az alábbi nyilatkozatot. Nyilatkozat Kérem, hogy az újonnan igényelt hitelkártyához tartozó Utazási csomag a korábbi hitelkártyához beállított meghatározott biztosítotti/kedvezményezetti körrel megegyezô személyek részére kerüljön beállításra és egyben kijelentem, hogy a biztosítotti/ kedvezményezetti kör megegyezik a korábbi hitelkártyához igényelt társkártyabirtokos(ok) és/vagy hozzátartozóként megjelölt személyekkel, akik személyes adataiban (név, cím) változás nem történt. Igényelem Nem igényelem A korábbi hitelkártyához beállított csoportos beszedési megbízásokat, melyeket a kártyaszámla terhére beállításra kerültek, az újonnan igényelt hitelkártya ügyfél általi aktiválását követôen automatikusan belállításra kerülnek az újonnan igénylet hitelkártyára. Amennyiben nem kívánja a csoportos beszedési megbízások automatikus átvezetést, úgy ezt jelölje a Felhatalmazás Csoportos Beszedési Megbízás teljesítésére elnevezésû formanyomtatványon, vagy az újonnan igényelt hitelkártya aktiválást követôen a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálatán keresztül (tel.: ) A Hitelkártya tartozás másik banknál vezetett bankszámlájára benyújtott Csoportos Beszedési Megbízás nem kerül automatikusan beállításra az újonnan igényelt hitelkártyára. Amennyiben kívánja a csoportos beszedési megbízás beállítását, úgy ezt jelölje egy újonnan kitöltött Felhatalmazás Csoportos Beszedési Megbízás teljesítésére elnevezésû formanyomtatványon, vagy az újonnan igényelt hitelkártya aktiválást követôen a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálatán keresztül (tel.: ). A hitelkártya cseréje akként történik, hogy a Bank a jelen nyilatkozat és a jelentkezési lap átvételét követôen a hitelbírálati eljárás eredményétôl függôen postai úton elküldi számomra az újonnan igényelt hitelkártyámat. A meglévô hitelkártya a hitelbírálatot követô 30 napig még használható készpénzfelvételi és vásárlási tranzakcióra. Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a cserét követô 30 nap elteltével a régi hitelkártyám zárolásra kerül. A kártyacsere pontos idôpontja a Bank hitelbírálatától függ, így arra bármikor sor kerülhet. Ezt a körülményt a jelen nyilatkozat keltét követô készpénzfelvételeim, vásárlásaim tervezésekor figyelembe veszem. A Kártya típusának megváltoztatása a Felek között hatályban lévô Szerzôdés módosításának minôsül. * A Bank általi elfogadásnak minôsül a Bank általi elfogadásról küldött értesítô levél kelte. Alulírott igazolom, hogy a Hitelkártya igénylésével kapcsolatos egyéb, és a Hozzájárulás hitelkártya típusának cseréjével kapcsolatos nyilatkozatok kitöltése esetén az abban foglaltakat elfogadom. Dátum: (helység), év hó nap Ügyfél aláírása 5/4. oldal

6 Fizetésátutalásra vonatkozó Nyilatkozat Munkáltató neve: Címe: irányítószám: Utca: Házszám: Emelet, ajtó: Hivatkozással az általam aláírt és elfogadott Citibank Forintalapú Egyéni Hitelkártyáról szóló Általános Szerzôdési Feltételek X/1. pontjára, alulírott Név: Születési idô: Anyja neve: Mint munkavállaló ezennel felhatalmazom és kérem a munkáltatómat, hogy az általános szerzôdési feltételekben meghatározott fizetési késedelem esetén a fizetésem legfeljebb 33%-át a Banknál vezetett - - számú számlámra hiteltartozás címen havonta átutalni és az átutalást Ft összegig teljesíteni szíveskedjen. A Fizetésátutalásról Szóló Rendelkezésem mindaddig érvényes, amíg a Bankkal szemben bármilyen tartozásom fennáll, illetve fennállhat. Dátum: (helység), év hó nap Munkavállaló aláírása CitiPhone Banking: Citibank Europe plc (székhely: 1 North Wall Quay, Dublin 1, Írország, cégjegyzékszáma: , tevékenységi engedély kibocsátója és dátuma: Central Bank of Ireland, május 1.), amelynek törvényes képviseletében eljár: a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhely: 1051 Budapest, Szabadság tér 7. Levélcím: 1367 Budapest, Pf Cégjegyzékszám: , Fôvárosi Bíróság mint Cégbíróság) 5/5. oldal