Citibank hitelkár tya je lent ke zé si lap

Átírás

1 Citibank hitelkár tya je lent ke zé si lap Jelen igénylôlap kitöltésével egyidejûleg új hitelkártyát vagy meglévô hitelkártya cseréjét vagy további hitelkártyát vagy hitelkeret módosítást kérem. A következô hitelkártyatípust igénylem: Citi Life Telekom Citibank CitiGold státuszhoz kötött hitelkártyák: Platinum* Ultima** * Kijelentem és tudomásul veszem, hogy ha az igénylésem a Platinum hitelkártya feltételeinek nem felel meg és nemleges nyilatkozatot nem teszek, úgy a Jelentkezési lap kitöltésével és aláírásával egyidejûleg kifejezetten igénylem a Citi Life hitelkártyát. Ha a Platinum hitelkártya Bank általi igénylés elutasítása esetén a Citi Life hitelkártyát nem kívánja igényelni valamint nem kéri, hogy a bank ilyen hitelkártyát az Ön részére kibocsássa, kérjük jelölje: Nem igénylem a Citi Life hitelkártyát. ** Az Ultima Hitelkártya a Bank által kifejezetten ilyen ajánlattal megkeresett ügyfél által igényelt és a Bank egyedi hitelbírálati döntése alapján kibocsátott hitelkártya. Igényelt hitelkeret összege: Más összeg: Ft (kérjük, el osztható összeget adjon meg) Jelen jelentkezési lap aláírásával tudomásul veszem és elfogadom, hogy a Bank a Kártyához tartozó hitelkeretet és/vagy készpénzfelvételi limitet félévente megemelheti az ÁSZF II.10 pontja alapján a Kártya hitelkeret és/vagy a készpénzfelvételi limit maximum mértékéig ( Ft), amely hitelkeret és/vagy készpénzfelvételi limit emelésrôl a számlakivonatban tájékoztat. Amennyiben a hitelkeret és/vagy a készpénzfelvételi limit Bank által kezdeményezett emelését nem kérem, a Bank errôl szóló írásbeli értesítésének keltétôl számított 15 napon belül telefonon vagy írásban (levélben, Citibank Online-on keresztül) jelezhetem a Bank felé. Jelen jelentkezési lap aláírásával tudomásul veszem és elfogadom, hogy a Tele-Kölcsön Plusz szolgáltatás maximális értéke a Kártyabirtokos mindenkori jövedelmének legfeljebb tizenkétszerese (12-szerese), de legfeljebb összesen Ft lehet. Személyes adatok Kérjük minden mezôt töltsön ki tollal és nyomtatott nagy betûkkel! Családi név (személyi igazolvány alapján)*: Keresztnév*: Születési név*: Teljes név, ahogy a kártyán látni óhajtja (legfeljebb 19 betû): Neme: férfi nô Születési dátum*: év/hónap/nap: Születési hely*: Anyja leánykori neve*: Mely ország állampolgára*: Családi állapot: egyedülálló házas elvált özvegy élettárs Eltartottak száma: Iskolai végzettség: egyetem fôiskola gimnázium / középiskola szakmunkásképzô / szakiskola általános iskola Elsôdleges (1.) és másodlagos (2.) azonosító okmány típusa*: Személyi igazolvány Útlevél Vezetôi engedély Lakcímkártya Egyéb: száma*: érvényességi ideje*: kiállítás dátuma*: kiállító hatóság/ország*: Állandó lakcím* 1 A külfüldi lakóhellyel rendelkezô személy esetén a 3. oldalon található Külföldi lakóhellyel rendelkezô ügyfél nyilatkozata rész kötelezôen kitöltendô. Irányítószám: Cím: Házszám: Emelet, ajtó: Lakcímet igazoló hatósági okirat típusa*: (kötelezô, ha a másodlagos azonosító okmány nem a lakcímkártya)* Tartózkodási cím 1 (Csak abban az esetben kell kitölteni, ha eltér az állandó lakcímtôl.) Irányítószám: Cím: Házszám: Emelet, ajtó: A *-al ellátott mezôk kitöltése kötelezô, míg a többi az igénylést benyújtó személy hozzájárulásától függ. Az Ön otthona: az Ön tulajdona házastársa tulajdona család tulajdona bérlemény munkahelye által bérelt egyéb Mióta lakik jelenlegi otthonában (év-hó)? Otthoni telefonszám: 06 Elsôdleges mobiltelefonszám 2,3,4 : 06 Kötelezôen kitöltendô mezô! További saját mobiltelefonszám 2 : 06 Mely napokon / idôszakban hívható: Elsôdleges cím 2,4 : Kötelezôen kitöltendô mezô! Tudomásul veszem, hogy az elsôdleges cím megadásával kifejezetten kérem a Bankot, hogy a hitelkártya számlára vonatkozó számlakivonatot a Bank papír alapú kivonat helyett elektronikus számlakivonat formájában, a Citibank Online Szolgáltatás (CBOL) keretein belül tegye elérhetôvé számomra. Az Elektronikus számlakivonat szolgáltatás elôfeltétele a CBOL szolgáltatás igénybevétele. Tudomásul veszem, hogy utóbb bármikor lehetôségem van módosítani/törölni az e-számlakivonat szolgáltatás regisztrációt és papír alapú számlakivonatot igényelni, valamint megváltoztatni a számlakivonat kézbesítésének módját is. További saját cím 2 : Levelezési cím 4 Állandó lakcím Tartózkodási cím Munkahelyi cím (Postafiókcímet nem áll módunkban elfogadni!) 1 Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank személyre szabott ajánlatairól, termékeirôl, szolgáltatásairól közvetlen (direkt marketing) levél útján tájékoztasson. Igen nem 2 Hozzájárulok ahhoz, hogy ezen címre és/vagy mobiltelefonszámra a Bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó tájékoztatást küldjön. Igen nem Jelen hozzájárulásom/hozzájárulásaim önkéntes(ek) és a megfelelô tájékoztatás birtokában történt(ek). Az adatkezeléssel kapcsolatban az 5/1 hátoldalon lévô nyilatkozat utolsó bekezdése rendelkezik. 3 Tudomásul veszem, hogy a Bank által is aláírt Magatartási Kódex, illetve a pénzforgalmi szolgáltatás nyújtásáról szóló évi LXXXV. tv 39.. (5)-(6) bekezdései alapján a Szerzôdésemre vonatkozóan a Bank jogosult a megadott mobiltelefonszámra SMS értesítést küldeni. 4 Tudomásul veszem, hogy a Bank erre a megadott levelezési címre, mobiltelefon számra illetve címre küld minden a Bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó levelet, biztonsági kódot és értesítést. Jelen igénylésen megadott levelezési cím, mobiltelefon szám és cím felülírja a korábban, valamely Bankkal kötött szerzôdéshez vagy az ÁÜF alapján igénybevett egyéb Szolgáltatáshoz kapcsolódóan megadott levelezési címet, címet és mobiltelefonszámot. Munkahelyi adatok Jelölje, hogy Ön: alkalmazott egyéni vállalkozó gazdasági társaságban tulajdonos nyugdíjas egyéb Vállalkozói adószám: (csak abban az esetben kell kitöltenie, ha egyéni vállalkozó vagy gazdasági társaságban tulajdonos) Munkáltató neve: Jelenlegi foglalkozása: Mûködési területe: (pl. kereskedelem, pénzügyi szolgáltatások, államigazgatás stb.) Munkahely címe irányítószám: Cím: Házszám: Emelet, ajtó: Tel.: 06 cím: Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? / Mióta folytatja jelenlegi vállalkozását? Rendszeres havi nettó jövedelme: Jelen jelentkezési lap aláírásával büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy tudomásom szerint munkáltatóm megfizette a bankszámlámra érkezett jövedelmem után a jogszabályban elôírt közterheket. Egyéb jövedelem forrás: Elôzô munkahelye neve: Elôzô munkahelyén eltöltött idô (év-hó): Banki kapcsolatai Rendelkezik-e Ön a Banknál bármilyen termékkel? igen nem Az Ön más pénzügyi intézménynél lévô rendszeres fizetési kötelezettségei Jelzálog kölcsön Autófinanszírozás Személyi kölcsön Áruvásárlási kölcsön Application ID: Havi törlesztôrészlet Folyószámlahitel Hitelkártya Egyéb Kölcsön összege Életbiztosítással kombinált hitel Citibank SMS Hirnökszolgálat Tudomásul veszem, hogy amennyiben az alábbiakban nemleges nyilatkozatot a Citibank SMS Hírnökszolgálat kapcsán nem teszek, úgy a jelen Jelentkezési Lap kitöltésével és aláírásával egyúttal kifejezetten igénylem, hogy a Bank a a Citibank SMS Hírnökszolgálatot bocsássa a rendelkezésemre az ÁSZF és ÁÜF, valamint a Kamat és Díjtáblázat alapján és feltételei szerint, jelen jelentkezési lap 5/1 hátoldalon felsorolt üzenet típusokra vonatkozóan, SMS vagy formájában. Amennyiben a szolgáltatást nem kívánja igényelni, kérjük jelölje: nem igénylem a Citibank SMS Hírnökszolgálatot Citibank Online és Citibank Mobilbank szolgáltatás A Bank a Citibank Online és a Citibank Mobilbank szolgáltatást minden Kártyabirtokos részére elérhetôvé teszi. A Citibank Online és a Citibank Mobilbank tényleges igénybevételének és használatának feltétele, hogy a Kártyabirtokos a Citibank Online szolgáltatásra regisztráljon a Bank honlapján és a regisztráció során a szolgáltatásra vonatkozó feltételeket elfogadja.tudomással bírok arról, hogy a CBOL szolgáltatás elektronikus fizetési eszköznek minôsül. A személyes adatok - Bank és Partnerei általi - kezeléséhez vonatkozó hátoldalon található tájékoztatást tudomásul vettem és hozzájárulok az abban foglaltakhoz. Igen Nem Ne felejtse el itt aláírni! : Bankár/közvetítô tölti ki! Azonosító okmányon szereplô fénykép azonos az igénylôvel Azonosító okmányon szereplô aláírás azonos az igénylôlapon szereplôvel Alulírott, Bankár/közvetítô neve (cégneve) és kódja: hitelközvetítô levelezési címe (székhelye): mint a Citibank Europe plc. (1 North Wall Quay, Dublin 1., Írország), amelynek törvényes képviseletében eljár annak Magyarországi Fióktelepe (1051 Budapest, Szabadság tér 7., Cg ; továbbiakban: Citibank) alkalmazottja / megbízási jogviszonyban álló közvetítôje jelen nyilatkozat aláírásával felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a jelen hitelkártyára igénylést benyújtó személy azonosítását a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény rendelkezéseinek, a Citibank lakossági banki szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei vonatkozó elôírásainak, valamint a Citibank pénzmosást megelôzô szabályzatainak megfelelôen elvégeztem. Kijelentem továbbá azt is, hogy a jelen jelentkezési lapon feltüntetett személyes adatok maradéktalanul megegyeznek az igénylô által nekem bemutatott személyazonosságot igazoló okiratban feltüntetett adatokkal. Bankár/közvetítô aláírása: A hitelközvetítô a Bank képviseletében jár el. (Jelen jelentkezési lap öt lapból áll és 2 példányos formátumban készült.) 5/1. oldal

2 Ezúton nyújtom be igénylésemet a Citibank Europe plc. (székhelye: 1 North Wall Quay, Dublin 1, Írország, cégjegyzékszáma: , tevékenységi engedély kibocsátója és dátuma: Central Bank of Ireland, május 1.), amelynek törvényes képviseletében eljár: a Citibank Europe plc. Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7.; cégjegyzékszám: ) (továbbiakban: Bank) által kibocsátott hitelkártyára, melynek típusát az 5/1. oldalon jelölöm meg. Ezen Jelentkezési Lap aláírásával kijelentem, hogy elôzetesen megismertem a Bank lakossági banki szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételeit (ÁÜF), a Citibank Forint alapú Egyéni Hitelkártyáról szóló Általános Szerzôdési Feltételeket (ÁSZF), a Citibank Hitelkártya Kamat- és Díjtáblázatot (Kamat- és Díjtáblázat) - melyet a hitelkártya kézhezvételével egyidejûleg eljuttat hozzám a kibocsátó Bank, melyekben leírtak egyaránt vonatkoznak mind a fô-, mind az összes társkártyára. A fô- társkártya a továbbiakban együtt hitelkártya. Ezen Jelentkezési Lap aláírásával kijelentem, hogy a Bankár, illetve a közvetítô szóbeli tájékoztatást adott továbbá az igényelhetô hitel lehetséges összegérôl, a JTM-rôl, a kamatozás módjáról, a THM-rôl, a törlesztôrészletek összegérôl és a törlesztés gyakoriságáról, a hitel választható futamidejérôl. Közvetítô eljárása esetén a közvetítô képviseleti jogáról, valamint a közvetítô részére esetlegesen fizetendô díj-, költség- és egyéb fizetési kötelezettségemrôl szóló tájékoztatást is megkaptam. A jelen jelentkezési lap mellékleteit képezô dokumentumokat alaposan áttanulmányoztam és megértettem. Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a hitelkártya általam kezdeményezett érvényesítésével az ÁÜF, az ÁSZF és a Kamat- és Díjtáblázat hatályba lépnek, az érvényesítés egyúttal az elôzetesen megismert ÁÜF, ÁSZF és a Kamat-és Díjtáblázat rendelkezéseinek kifejezett és teljeskörû elfogadását is jelenti. Tudomásul veszem, hogy a mindenkor hatályos ÁÜF, ÁSZF és Kamat-és Díjtáblázat megtekinthetôk a Bank fiókjaiban is. Az egyes kártyatípusokra, fokozatokra vonatkozó díjak, kamatok, költségek valamint a hitelkártya teljes hiteldíj mutatók (THM) a mindenkor hatályos Kamat- és Díjtáblázatban kerülnek rögzítésre. Tudomásul veszem, hogy amennyiben pillanatnyilag nem kívánom igénybe venni az automatikus Citibank Online Internet Banking (és Citibank Mobilbank) szolgáltatást (továbbiakban CBOL szolgáltatás), illetve a Citibank SMS Hírnökszolgálat (CitiAlert) beállítását, azzal nem zárom ki magamat abból, hogy a jövôben bármikor igénybe vegyem bármelyik említett szolgáltatást. A Hírnökszolgálat esetében erre vonatkozó igényemet jelezhetem egy Bank fiókban, a CitiPhone Telefonos Ügyfélszolgálaton, vagy a Citibank Online felületen keresztül. A Bank a Citibank Online és a Citibank Mobilbank szolgáltatást minden Kártyabirtokos részére elérhetôvé teszi, annak kötelezô használata nélkül. A Citibank Online és a Citibank Mobilbank tényleges igénybevételének és használatának feltétele, hogy a Kártyabirtokos a Citibank Online szolgáltatásra regisztráljon a Bank honlapján és a regisztráció során a szolgáltatásra vonatkozó feltételeket elfogadja. Tudomásul veszem, hogy amennyiben nemleges nyilatkozatot a Citibank SMS Hirnökszolgálat szolgáltatás kapcsán nem tettem, a Citibank SMS Hirnökszolgálat szolgáltatás igénylése a jelen szerzôdésben megadott elsôdleges mobiltelefon számra és elsôdleges címre és a jelen szerzôdés alapján kibocsátott hitelkártyára érvényes és valamennyi, az igénylés idôpontjában elérhetô üzenettípusra vonatkozik a következôk szerint. A Citibank SMS Hirnökszolgálat szolgáltatás rendelkezésre bocsátásat követôen bármikor kérhetem a beállítások módosítását a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálaton keresztül, vagy amennyiben rendelkezem CBOL szolgáltatással, a beállításokat magam is módosíthatom. Alap beállításként SMS-ben és ben tájékoztatjuk Önt a hitelkártyájával végrehajtott tranzakciókról, a visszafizetés esedékességérôl, a kártya megújulásáról, kizárólag -ben pedig a bejövô utalások jóváírásáról. A Citibank SMS Hirnökszolgálat nem elektronikus fizetési eszköz. A szolgáltatás keretében küldött SMS es üzenetek kizárólag tájékoztatási célt szolgálnak, nem minôsülnek számlának, vagy számlakivonatnak. A szolgáltatás szerzôdési feltételeit a Citibank Europe plc. Magyarországi Fióktelepe Lakossagi Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei tartalmazzák. Amennyiben az elôoldalon a Fôkártyabirtokos megadja az elsôdleges címét, azzal egyidejûleg kifejezetten igényli az elektronikus számlakivonat szolgáltatást is, azaz a szolgáltatásra vonatkozó szerzôdési feltételek elôzetes megismerését követôen kifejezetten kéri a Bankot, hogy a papíralapú, a hitelkártya számlára vonatkozó Számlakivonat megküldése helyett a Citibank Online szolgáltatás keretein belül tegye elérhetôvé az elektronikus számlakivonat szolgáltatást és tudomásul veszi, hogy a szolgáltatás elôfeltétele a Citibank Online igénybevétele. A Bank nem vállal felelôsséget az internetes kapcsolat hibáiért. Az elektronikus számlakivonat formája és tartalma megegyezik a jelölt idôszakra vonatkozó papíralapú számlakivonatéval azzal a kivétellel, hogy az elektronikus számlakivonat nem minôsül a számviteli elôírások szerinti számviteli bizonylatnak. A papíralapú számlakivonatot a bank a Fôkártyabirtokos kérésére bármikor rendelkezésre bocsátja. Elfogadom továbbá, hogy a Banknak jogában áll a hitelkártya iránti igényemet indoklás nélkül elfogadni, vagy elutasítani. Jelen Jelentkezési Lap aláírásával kijelentem, hogy minden, a jelen igénylésbe tartozó és ahhoz kapcsolódó összes dokumentumban általam közölt adat igaz, pontos és hiánytalan. Kijelentem, hogy a hitelkártya-szerzôdésbôl fennálló tartozás teljes megfizetéséig a Bank számára a valóságnak megfelelô adatokat szolgáltatok, továbbá kifejezetten hozzájárulok ahhoz, és felhatalmazom a Bankot arra, hogy: a) a Bank az általam az adott Szolgáltatás igénylésekor, a szerzôdés hatálya alatt írásban, szóban vagy máshogy szolgáltatott, illetve egyéb módon a Bank birtokába került valamennyi személyes adatomat, az adatvédelmi jog szabályokkal összehangban kezelje, tárolja és feldolgozza, a vonatkozó elévülési vagy egyéb kötelezô jogszabályi elôírás által meghatározott idôtartamon belül, a szerzôdésbôl eredô jogosultságok érvényesítése és köte lezettségek teljesítése érdekében, kockázatelemzési és mérséklési célból, illetve annak érdekében, hogy a Bank az álta la nyújtott szolgáltatásokról közvetlenül tájékoztasson (kivéve, ha ez utóbbi ellen kifejezetten tiltakoztam), valamint a szerzôdés más részében meghatározott célból; b) az általam szolgáltatott adatok valódiságát a Bank a jogszabályok betartásával ellenôrizze; c) az adatvédelmi jogszabályok betartásával a szerzôdéssel kapcsolatosan létrejött/kezelt adataimat a Bank feldolgozza, munkafolyamatai során a Citigroup egységein belül kezelje (statisztika készítése, bankkártya nyomtatása, számlakivonat nyomtatása), valamint feldolgozás és kezelés céljából akár belföldre, akár külföldre más, a Citibank/Citigroup csoporthoz tartozó egységbe továbbítsa vagy azzal megossza, továbbá a Bank szolgáltatásainak értékesítése, valamint az ezzel összefüggô elszámolás céljából a Bank bank- és/vagy befektetési ügynökei, és/vagy a Bankkal szerzôdéses kapcsolatban álló biztosítási ügynökök részére átadja; d) a részemre végzett szolgáltatásokkal összefüggésben rám vonatkozó adatot postai csekk nyomtatása, bankkártya, bankszámlakivonat nyomtatása, a Bank megbízásából a Bank termékeivel kapcsolatban végzett fogyasztói kutatás, a Bank esedékes követeléseinek az érvényesítése és az elôzôekhez tartozó adatkezelés, feldolgozás céljából harmadik személyek részére kiadjon; e) amennyiben az Amerikai Egyesült Államokban (a továbbiakban: USA) adófizetésre kötelezett vagyok, az USA adótörvényei szerinti jelentést a Banknál vezetett számláimról az USA illetékes hatóságai számára megtegye, és e körben felmentem a Bankot a titoktartási kötelezettség megtartása alól; f) a Bank egyes, különösen hitel-típusú szolgáltatások igénylésének, meghosszabbításának elbírálásakor au tomatizált egyedi döntést alkalmazzon, amelynek keretében a Bank kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozással értékelje személyes adataimat. A Bank az automatizált egyedi dön téssel kapcsolatban lehetôséget biztosít arra, hogy az álláspontomat kifejtsem, továbbá kérelemre tájékoztatástad az alkalmazott matematikai módszerrôl és annak lényegérôl. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy a) a Bank bármely, a Bank részére átadott személyes adatot az alábbi országok Citibank egységeinek bármelyikében a magyar adatvédelmi törvényekkel összhangban feldolgozhatja: Németország, Szingapúr, Lengyelország, Görögország, Amerikai Egyesült Államok, Nagy-Britannia, India, Egyesült Arab Emirátusok, Fülöp-szigetek. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy az Európai Unió tagállamaiba irányuló adattovábbítást úgy kell tekinteni, mintha a Magyar Köztársaság területén belüli adattovábbításra kerülne sor. b) A személyes adataimmal kapcsolatos jogaimat, melyeket az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény határoz meg, a Bank külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. c) a Bank a jogszabályok alapján jogosult / kötelezett lehet a banktitok sérelmét nem jelentô egyes adatszolgáltatásoknak eleget tenni. Tudomásul veszem, hogy a Bank a Kamat- és Díjfeltételek mellékletében feltünteti a hitelintézetekrôl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény szerinti kiszervezett tevékenységek körét, és a ki szervezett tevékenység végzôjét. A Bank ezen kívül az Interneten elhelyezett oldalán tájékoztatást ad azon harmadik személyekrôl, akik/amelyek a Bank érdekében kifejtett egyéb tevékenységük keretében az adataimat kezelhetik, tárolhatják vagy feldolgozhatják. A Kártyabirtokos köteles a Bankot írásban, CitiPhone Banking-en vagy a Citibank Online-on keresztül értesíteni, amennyiben a mobiltelefonszáma vagy címe megváltozik, úgy, hogy az írásbeli értesítés még azelôtt megérkezzen, mielôtt az adott változás bekövetkezne. Az értesítés megtörténtéig a Bank az üzeneteket a korábbi mobiltelefonszámra vagy címre küldi. Az ebbôl eredô károkért a Bank nem felel. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy - a Bank a jelen szerzôdés megkötése és a személyi igazolvány jogosulatlan felhasználásának megakadályozá sa érdekében a Belügyminisztérium Központi Nyilvántartó és Választási Hivatal adatszolgáltatása alapján ellenôrizze az általam megadott személyes adatokat, illetve a nyilvántartásból való esetleges kikerülés okát és idejét. Amennyiben a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló évi LXVI. törvény 2. szakasz (1) bekezdése alapján adatletiltási jogomat érvényesítettem, úgy jelen nyilatkozatommal egy esetre szóló engedélyt adok a tilalommal érintett adatok kiadására is. - a hitelkártya letiltásnak a nemzetközi kártyatársaság hálózatában történô hatálybaléptetéséhez szükséges ügyféladatokat a Bank a nemzetközi kártyatársasággal és az elfogadói hálózattal közölje és a Banknak a banktitok alóli felmentést megadom. - a CitiPhone Banking szolgáltatás során folytatott telefonbeszélgetéseket a Bank rögzítse, és azokat az adott beszélgetéssel érintett vitás eset kapcsán bizonyítékként szabadon felhasználhatja. - a Bank a saját ügyfélforgalom számára nyitva álló helyiségeiben és az ATM-ekben, az ATM-ek helységeiben kamerákat helyezhet el, amelyekkel rólam videofilm-felvételeket rögzíthet, és a rögzített videofilmfelvételeket bármely vitás eset eldöntése kapcsán bizonyítékként felhasználhatja. Tudomásul veszem, hogy a Bank közremûködésével igényelt biztosítások esetén a Bank jogosult az adott biztosítónak a biztosítással annak létrejöttével, nyilvántartásával, és a biztosító szolgáltatásával összefüggô adatokat átadni. Az adatkezelés célja csak a biztosítás létrejöttéhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosításból származó követelések elbírálásához szükséges vagy a jogszabály által meghatározott egyéb cél lehet. Mindezeken felül tudomásul veszem, hogy ha a jelen szolgáltatás igénylését követôen a jelen szerzôdés megkötésére nem kerül sor, a Bank részére átadott, a személyes adataimat tartalmazó bármely dokumentációt a szerzôdéskötés meghiúsulásától számított nyolc napon belül visszakövetelhetem, mely kérésem alapján a Bank az ilyen dokumentációt visszaszolgáltatja. A személyes adatokat tartalmazó dokumentáció visszakövetelésére nyitva álló határidô eltelte után a Bank az ilyen adatokat tartalmazó dokumentációt a vonatkozó jogszabályokban így többek között az adatvédelmi elôírásokban és a hitelintézeti törvényben foglaltaknak maradéktalanul megfelelôen tárolja, kezeli és feldolgozza. A Bank adatkezelési azonosítószáma: Tudomással bírok arról, hogy a Munkáltatómnál fennálló munkaviszonyomra tekintettel meghatározott kedvezményekre vagyok jogosult amennyiben a jelen jelentkezési lapon megjelölt a Munkáltató és a Bank között Citibank a Munkahelyen Program keretében együttmûködés jött létre. Kijelentem, hogy teljeskörû és közérthetô tájékoztatást kaptam a Banktól a kedvezményekrôl és azok feltételeirôl és ennek alapján a hitelkártyát a megismert kedvezményes feltételekkel kívánom igénybe venni. Tudomásom van arról, hogy kérelmemre a Bank és partnerei (Citi Life programban részt vevô partnerei vagy a Magyar Telekom Zrt. partnerek) 30 napon belül tájékoztatást adnak az általuk kezelt, illetôleg a Bank által megbízott feldolgozó által feldolgozott adatairól, az adatkezelés céljáról, jogalapjáról, idôtartamáról, az adatfeldolgozó nevérôl, címérôl (székhelyérôl), és az adatkezeléssel összefüggô tevékenységérôl, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatokat. A tájékoztatás ingyenes, ha a folyó évben azonos területre vonatkozó tájékoztatási kérelmet a Bankhoz vagy partnereihez még nem nyújtottam be. Egyéb esetekben a Bank fenntartja a jogot, hogy a tájékoztatás megadásával kapcsolatban költségtérítést állapítson meg. Tudomásom van továbbá arról is, hogy tiltakozhatok a személyes adataim kezelése ellen, ha (i) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag a Bank vagy az adatátvevô jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el; (ii) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; (iii) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetôvé teszi. Jogaim megsértése esetén továbbá bírósághoz fordulatok, illetve bejelentést tehetek a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz. Ismert elôttem, hogy személyesen bármely bankfiókban vagy hitelközpontban, írásban, a CitiPhone Banking ügyfélszolgálatán keresztül, illetve Citibank Online Ügyfélszolgálati menüpontján keresztül elektronikus úton jelezhetem, ha nem kívánok a Bank és/vagy partnerei (a Citi Life programban részt vevô partnerei vagy a Magyar Telekom Zrt.) személyre szabott ajánlatairól, termékeirôl, szolgáltatásairól közvetlen értesítés útján tájékoztatást kapni. Az ilyen lemondást bármikor, indokolás és feltétel nélkül, ingyenesen megtehetem. A jelen szerzôdés és a jogszabályok által megkívánt tartalmú tájékoztatást azonban a Bank ilyen kérés esetén is köteles elküldeni a számomra Program ID 2: Bankár/ Ügyfél ID: Source kód: Helyszín kód: /1. hátoldal

3 Nyilatkozatok Citi Life hitelkártyához kapcsolódó nyilatkozat Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a Citi Life hitelkártyával gyûjtött Citi Forintok beváltásával kapcsolatban a Bank a jelen igénylôlapon megjelölt elsôdleges címemre és/vagy elsôdleges mobiltelefon számomra küldött tájékoztatás útján értesít. A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem, és elfogadom a Citi Life Program Általános Szerzôdési Feltételeket valamint azt, hogy Citi Forintokat csak a Citi Life Programban foglaltak szerint gyûjthetek. Telekom Citibank hitelkártyához kapcsolódó nyilatkozat Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a Telekom-Citibank hitelkártyával gyûjtött Citi Forintok beváltásával kapcsolatban a Bank a jelen igénylôlapon megjelölt elsôdleges címemre és/vagy elsôdleges mobiltelefon számomra küldött tájékoztatás útján értesít. A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem, és elfogadom a Telekom-Citibank Program Általános Szerzôdési Feltételeket, valamint azt, hogy Citi Forintokat csak a Telekom-Citibank Általános Szerzôdési Feltételekben foglaltak szerint gyûjthetek. Adatkezelési nyilatkozat A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg tudomásul veszem és hozzájárulok, hogy a Bank és szerzôdött Partnerei az együttmûködésük során, a hitelkártya szerzôdésem fennállása alatt a jelen Jelentkezési lapon megadott adataimat az alábbiakban részletezetteknek megfelelôen az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvényben rögzített jogaim biztosítása mellett kezeljék, tárolják, feldolgozzák és egymás részére továbbítsák: - Citi Life hitelkártya esetén a Bank és a Citi Life Programban részt vevô Partnerek között Citi Forint gyûjtés, felhasználás, elszámolás céljából kezelt, tárolt és egymásnak továbbított adatok: név, lakcím, telefonszám, cím, valamint a Citi Life kártyaszám, a Citi Life kártya eszközölt vásárlásokkal kapcsolatos információ és a nyilvántartott Citi Forintok; - Telekom Citibank hitelkártya esetén a Bank és a Magyar Telekom Nyrt. között a Telekom-Citibank hitelkártya igényléshez és a hitelkártya Bank általi jóváhagyása esetén - a szerzôdéshez szükséges adategyeztetés céljából kezelt, tárolt és egymásnak továbbított adatok: név, születési dátum, nem, édesanyja neve, állampolgárság, lakcím, telefonszám, cím, Kapcsolat kártya száma, hitelkártyaszám, a hitelkártya típusára vonatkozó információ, a hitelkártyával eszközölt költésekkel kapcsolatos információ; Nyilatkozat piackutatáshoz és közvetlen üzletszerzéshez Ezennel hozzájárulok és felhatalmazom Telekom-Citibank hitelkártya igénylés esetén - a Magyar Telekom Nyrt-t, - Citi Life hitelkártya igénylés esetén a Citi Life programban részt vevô partnereket, hogy a Bankkal való együttmûködésük hatálya alatt a jelen Jelentkezési Lapon megadott adataimat, a hitelkártyámmal eszközölt költésekkel kapcsolatos információt piackutatás és közvetlen üzletszerzés céljából kezeljék, tárolják és részemre személyre szabott ajánlatairól, termékeirôl, szolgáltatásairól közvetlen (direkt marketing) level és elsôdleges címemre és/vagy elsôdleges mobiltelefon számomra küldött értesítés útján tájékoztatást küldjön. Kijelentem, hogy jelen hozzájárulásom/hozzájárulásaim önkéntes(ek) és a megfelelô tájékoztatás birtokában történt(ek). Az adatkezeléssel kapcsolatban jelen jelentkezési lap 5/1 hátoldal utolsó bekezdése rendelkezik. Igen Nem Kijelentem, hogy a fenti tájékoztatás küldéséhez és adatkezeléshez való hozzájárulásaim az erre vonatkozó akarat elhatározásomnak önkéntes és határozott kinyilvánítása, amely megfelelô, a jelentkezési lap 5/1 hátoldalának utolsó bekezdésében rögzített tájékoztatáson alapul beleértve ebbe az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimat és jogorvoslati lehetôségeimet is, és amellyel a jelen hitelkártya igénylésére vonatkozó Jelentkezési lap aláírásával félreérthetetlen beleegyezésemet adom a rám vonatkozó személyes adatok kezeléséhez. A jelentkezési lap aláírásával egyidejûleg a Citi Life vagy Telekom-Citibank hitelkártyához kapcsolódó-, az Adatkezelési és a piackutatáshoz és közvetlen üzletszerzéshez kapcsolódó nyilatkozatban foglaltakat valamint az általam igényelt hitelkártyára vonatkozó Program Általános Szerzôdési Feltételeit tudomásul veszem és elfogadom, a fenti nyilatkozatokat magamra nézve kötelezônek elismerem: Hitelkártyához kapcsolódó felhatalmazás tartós átvezetési megbízás teljesítésére Ezennel felhatalmazom a Bankot arra, hogy az esedékes hitelkártya tartozást tartós átvezetési megbízással egyenlítsem ki a Banknál vezetett számú forint folyószámláról. Tartós átvezetési megbízással havonta (elszámolási idôszakonként) a Minimum Fizetendô Összeget kérem kiegyenlíteni. Tudomásul veszem, hogy a késôbbiek során a jelen tartós átvezetési megbízás keretén belül választott folyószámla számot, valamint az átvezetés összegét bármikor megváltoztathatom. Tájékoztatjuk Önt, hogy a Magyar Nemzeti Bank és a Gazdasági Versenyhivatal jóváhagyta azt a szeptember 2-án aláírt megállapodást, melynek értelmében a Citibank Europe plc értékesíti magyarországi lakossági üzletágát az Erste Bank Hungary Zrt-nek, valamint leányvállalatának, az Erste Befektetési Zrt-nek. Ezzel az ügylet hatósági engedélyezési folyamata lezárult. Az értékesítés magában foglalja a Citibank lakossági betéti- és befektetési-, személyi hitel-, hitelkártya, valamint a mikrovállalatokat kiszolgáló (CitiBusiness) üzletágait, továbbá a lakossági üzletág alkalmazottainak átvételét is. Az ügyfélszámlák átadása 2016 utolsó negyedévénél előbb nem várható, ügyfeleink ettől az időponttól kezdve válnak az Erste Bank ügyfeleivé. Az üzleti folyamatokat és az ügyfélkiszolgálást is ezzel egy időben veszi át az Erste Bank. Mindaddig az üzletmenet a megszokott módon folytatódik, beleértve az ügyfélszerzési tevékenységeket, valamint a termékek és szolgáltatások értékesítését is. A fenti időpontig minden Citibank ügyfélkapcsolati csatornánk elérhető lesz: fiókhálózatunk, CitiPhone telefonos ügyfélszolgálatunk, Citibank Online és Citibank Mobilbank csatornáink zavartalanul működnek a szokásos ügymenet szerint. Az értékesítéssel kapcsolatosan Önnek jelenleg semmi teendője nincs, az esetleges teendőkről minden ügyfelünket előre értesítjük majd. A lakossági üzletág értékesítésével kapcsolatos további információkat a oldalon talál. A fenti tájékoztatást megértettem és az abban foglaltakat elfogadom. 5/2. oldal

4 Standard Utazási csomag és Ultima Utazási csomag - továbbiakban együtt: Utazási csomag (utazási biztosítással) - biztosítotti nyilatkozat Tudomásul veszem, hogy a biztosítás igénylésének korhatára megegyezik a hitelkártya- illetve betéti kártya igénylésére vonatkozó korhatárokkal. Társkártya birtokos biztosítottak esetén a minimum életkor 14 év, illetve a gyermek biztosítottak életkora 6 hónapos kortól 18 éves korig terjed, kivéve, ha a gyermek nappali intézményben nappali tagozaton tanul, akkor a felsô korhatár 23 év. Tudomásul veszem, hogy az Utazási Csomaggal minden 60 napnál nem hosszabb külföldi utamon biztosítva vagyok (pl. baleset, betegség vagy poggyászkár esetén) a biztosítás feltételei szerint mindaddig, amíg aktív és érvényes hitelkártyával rendelkezem. Az Utazási csomag utazási biztosítást és különbözô vásárlási kedvezményeket tartalmaz. Tudomásul veszem, hogy hitelkártyámhoz ingyenesen és automatikusan kapcsolódik Utazási csomag Platinum kártya igénylése esetén (Standard Utazási csomag), illetve Ultima hitelkártya igénylése esetén (Ultima Utazási csomag). Bármilyen más típusú (Citi Life, Telekom-Citibank) hitelkártya igénylése esetén az Utazási csomaghoz külön igénylésemet követôen jutok hozzá, melyet vagy a jelen nyilatkozat megfelelô rovatának kitöltésével, vagy utóbb, a biztosítási feltételekben rögzített módon teszek meg. Az Utazási csomag igénybevételéért éves szolgáltatási díjat fizetek, melynek összege Standard Utazási csomag esetében Ft/év/fô, Ultima Utazási csomag esetében Ft/év/ fô. Az utazási biztosítási feltételek megtalálhatók a Citibank Utazási Biztosítás Feltételei elnevezésû dokumentumban, melyet az Utazási csomag igénylésével egyidejûleg rendelkezésemre bocsátottak, avagy a késôbbi igénylést követôen postán küld meg a Bank, illetve amely megtalálható a bankfiókokban is. A kedvezmények pontos leírása a internetes oldalon található. A partnerirodáknál az Utazási csomaghoz kapcsolódó kedvezményt kizárólag a Bank által kibocsátott hitelkártyával való fizetés esetén tudom érvényesíteni. A Citibank Utazási Biztosítás Feltételei címû biztosítási feltételekben meghatározott általános kizárások (pl. káresemények, amelyek oka terrorizmus, a biztosítás megkötése elôtt már fennálló betegség, szándékosság, fokozott veszéllyel járó sporttevékenységbôl származó baleset, napszúrás) minden egyes, a biztosító által nyújtandó szolgáltatásra vonatkoznak. Az adott biztosítási szolgáltatásra vonatkozó további kizárások a biztosítási feltételekben az egyes biztosítási események részletezésénél találhatóak. Ezúton felhatalmazom a Bankot mint a biztosítás szerzôdôjét, az AIG Europe Limited Magyarországi Fióktelepét (1133 Budapest, Váci út 76.) mint a szolgáltatást nyújtó biztosítót és a TravelGuard-ot (Europe Assistance Magyarország Kft., 1134 Budapest, Dévai u , tel.: ) mint az asszisztencia szolgáltatásokat nyújtó társaságot arra, hogy a biztosítás fennállásának idôtartama alatt, a biztosítási szerzôdés szerinti kötelezettségek teljesítéséhez és jogok érvényesítéséhez szükséges mértékben a biztosítással kapcsolatos adataimat kezeljék és szükség esetén azokat továbbítsák a Chartis cégcsoportba tartozó társaságok részére külföldre is. A biztosítással kapcsolatos esetleges észrevételeimmel az AIG Europe Limited Magyarországi Fióktelepének vezetôjéhez fordulhatok (1133 Bp., Váci út 76., tel: , fax: ). A biztosító szolgáltatásának alapfeltétele a káresemény haladéktalan bejelentése a Travel Guard-nál a telefonszámon, amely a nap 24 órájában hívható. A poggyász kárigényt, továbbá minden olyan kárigényt, amely a Travel Guard-nál korábban nem került bejelentésre, a hazaérkezést követôen 30 napon belül a AIG Europe Limited Magyarországi Fióktelepénél (1133 Budapest, Váci út 76.) írásban kell bejelenteni. Citi Life / Telekom-Citibank hitelkártya igénylése esetén tudomásul veszem az alábbiakat: Hozzájárulok, hogy az Utazási csomag igénylése esetén a Bank az általam fizetendô szolgáltatási díj összegével hitelkártya számlámat annak esedékességekor megterhelje. Az Utazási csomag egy év letelte után automatikusan megújul. Ezzel egyidejûleg az aktuális éves szolgáltatási díjjal a Bank ismét megterheli a kártyámat. A vásárlási kedvezmény igénybevételéhez a hitelkártyával/bankkártyával történô fizetés mellett a Sürgôsségi Segítségnyújtási Kártyát is be kell mutatni a partneriroda munkatársának. A biztosítás a jelen nyilatkozat aláírásával igényelt biztosítás esetén a kártyaaktiválást követô nap 0 órájától / a hitelkártya szerzôdés idôtartama alatt, a biztosítás késôbbiekben történô igénylése esetén az igénylést követô nap 0 órájától válik érvényessé, az Utazási csomaghoz kapcsolódó vásárlási kedvezményeket a jelentkezést/igénylést követôen megküldött Sürgôsségi Segítségnyújtási Kártya kézhezvételétôl érvényesíthetem. A hitelkártya igényléssel egyidejûleg igényelt biztosítási védelem esetén a biztosítási jogviszony a hitelkártya aktiválását követô 30 napon belül mondható fel azonnali hatállyal. A fenti 30 napos idôtartam leteltét követôen a biztosítási védelem fôkártyához igényelt Utazási Csomag esetén a felmondást követô hitelkártya fordulónapig, míg társhitelkártya, betéti kártya és hozzátartozók részére igényelt Citibank Utazási Csomag esetén a felmondást követôen az adott hónap 15. napjáig él. Amennyiben nem történt biztosítási esemény, az igénybe nem vett részre járó szolgáltatási díj visszatérítésre kerül. Kijelentem, hogy a hatályos biztosítási szerzôdési feltételeket elôzetesen rendelkezésemre bocsátották, azokat elolvastam, megértettem, és jelen jelentkezési lap aláírásával annak rendelkezéseit és a fentebb meghatározott kondíciókat magamra nézve elfogadom. Tudomásul veszem, hogy hitelkártya szerzôdésem bármely okból történô megszûnése esetén az Utazási csomag rám vonatkozóan ezzel egyidejûleg megszûnik és ezt követôen biztosítotti jogviszonyom is megszûnik. Az Utazási csomag tekintetében felhatalmazom a biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerzôdés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzôdésbôl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggô, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrôl szóló évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket (pl. nyomozóhatóságokat, egészségügyi és személyes adatokat kezelô betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit, kezelôorvost, háziorvost, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat, és gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az OEP-et, társadalombiztosítási kifizetô helyeket) a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségügyi állapotommal közvetlenül összefüggô, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idôtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetô. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzôdéssel kapcsolatos adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszûnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idôbeli korlátozás nélkül megtartani. Az utazási biztosítás tekintetében a biztosítók felügyeleti szerve: Magyar Nemzeti Bank (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.). Fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén a Magyar Nemzeti Bankhoz (1013 Budapest, Krisztina krt. 39.), a szerzôdés létrejöttével, érvényességével, joghatásaival és megszûnésével, továbbá a szerzôdésszegéssel és annak joghatásaival kapcsolatos jogvita esetén a bírósághoz vagy a Pénzügyi Békéltetô Testülethez (1525 Budapest BKKP Pf.: 172.) fordulhat. A Bank telefonos ügyfélszolgálata a as telefonszámon bármilyen biztosítással kapcsolatos kérdésben felvilágosítást ad. Az Utazási csomag esetleges lemondását (kivéve a Platinum és Ultima hitelkártyához kapcsolódó Utazási csomagokat) írásban kezdeményezhetem a Bank címén (1134 Budapest, Váci út 35. és 1367 Budapest, Pf. 123.) vagy a as telefax számon.. Tájékoztatjuk, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott hozzátartozóira az Utazási csomagot a CitiPhone Banking-en keresztül ( ) igényelheti. Az Utazási csomag (a Platinum és az Ultima hitelkártyákhoz kapcsolódó csomagok kivételével) szabadon választható szolgáltatás és semmilyen módon nem befolyásolja a hitelkártya igénylés elbírálását. Igénylem a Citibank Utazási Csomagot: Standard Utazási Csomag Ultima Utazási Csomag Meglévô Citibank hitelkártya típusának megváltoztatására (cseréjére) vonatkozó kérelem Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben a meglévô Citibank hitelkártya helyett igényelt, a jelen Jelentkezési lap 1. oldalán megjelölt másik típusú hitelkártya (újonnan igényelt hitelkártya) feltételeinek megfelelek, az újonnan igényelt hitelkártyára vonatkozó hitelbírálat pozitív eredménnyel zárul és az újonnan igényelt hitelkártyára vonatkozó szerzôdés hatályba lép, a(z) számú meglévô hitelkártyán realizált költések, díjak, kamatok és jutalékok az igénylés Bank általi jóváhagyásának idôpontjától* az újonnan igényelt hitelkártya hitelkeretét terheljék, illetve a realizált befizetések az igénylés Bank általi elfogadását követôen az újonnan igényelt hitelkártya számlán kerüljenek elszámolásra. Kijelentem, hogy az újonnan igényelt hitelkártya igénylés Bank általi jóváhagyásának idôpontjában hatályos és érvényes Citibank Hitelkártya Kamat- és Díjtáblázatot (Kamat- és Díjtáblázat), Citibank Forintalapú Egyéni Hitelkártyáról szóló Általános Szerzôdési Feltételeket (ÁSZF) és a Citibank lakossági banki szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételeit (ÁÜF) megismertem, és kifejezetten elfogadom, hogy az újonnan igényelt hitelkártyára ezen Kamat- és díjtáblázatban, ÁSZF-ben és ÁÜF-ben foglaltak vonatkoznak. Tudomásul veszem, hogy amennyiben Mobil Kártyával rendelkezem meglévô hitelkártyámhoz kapcsolódóan, a meglévô hitelkártyával együtt a Mobil kártya is zárolásra kerül. Tudomásul veszem továbbá, hogy meglévô hitelkártyámhoz igényelt Utazási Csomag mind rám, mind a meglévô hitelkártyához meghatározott Társkártyabirtokos(ok)ra/hozzátartozó(k)ra vonatkozóan megszûnik, az újonnan igényelt hitelkártyához pedig az igénylés Bank általi jóváhagyásának idôpontjában hatályos Kamat- és Díjtáblázat szerinti díj ellenében Utazási Csomag igényelhetô a Fôkártyabirtokos által, az Utazási csomag biztosítotti nyilatkozat kitöltésével és aláírásával. Meglévô hitelkártya Platinum vagy Ultima hitelkártyára történô módosítás esetén a meglévô hitelkártyához kapcsolódó Utazási Csomag mind rám, mind a meglévô hitelkártyához meghatározott Társkártyabirtokos(ok)ra/hozzátartozó(k)ra vonatkozóan megszûnik és az Utazási Csomag (Platinum hitelkártya esetén Standard Utazási csomag, Ultima hitelkártya esetén Ultima Utazási Csomag) az újonnan igényelt hitelkártya aktiválásától kezdôdôen részemre, mint Fôkártyabirtokos részére ingyenesen áll rendelkezésre. Amennyiben igényli az Utazási Csomag beállítását az újonnan igényelt hitelkártyához kapcsolódóan és szeretné, hogy a meglévô hitelkártyához meghatározott Társkártyabirtokos(ok) és/vagy hozzátartozó(k) részére az újonnan igényelt hitelkártyán is be legyen állítva Utazási Csomag, kérjük, töltse ki az alábbi Nyilatkozatot: Kérem, hogy az újonnan igényelt hitelkártyához igényelt Utazási Csomag a meglévô hitelkártyához meghatározott biztosítotti/kedvezményezetti körrel megegyezô személyek részére kerüljön beállításra. Tudomásul veszem, hogy a biztosítotti/kedvezményezetti körre a jelen igénylés Bank általi jóváhagyásának idôpontjában érvényes Kamat- és Díjtáblázat szerinti díjak terhelôdnek. Egyben kijelentem, hogy a biztosítotti/kedvezményezetti kör megegyezik a meglévô hitelkártyához igényelt Társkártyabirtokos(ok)ként és/vagy hozzátartozóként megjelölt személyekkel, akik személyes adataiban (név, cím) változás nem történt. Igényelem Tudomásul veszem, hogy a meglévô hitelkártyához igényelt minden más biztosítási szolgáltatás az újonnan igényelt hitelkártyán is beállításra kerül és az újonnan igényelt hitelkártya aktiválástól kezdôdôen a korábbi hitelkártyához kapcsolódó ilyen biztosítási fedezet(ek) továbbra is változatlanul fennáll(nak). A meglévô hitelkártyához beállított Csoportos Beszedési Megbízások, melyek a hitelkártya-számla terhére beállításra kerültek, az újonnan igényelt hitelkártya ügyfél általi aktiválását követôen automatikusan beállításra kerülnek az újonnan igényelt hitelkártyára. Amennyiben nem kívánja a Csoportos Beszedési Megbízások automatikus átvezetését, úgy kérjük, ezt jelölje a Felhatalmazás Csoportos Beszedési Megbízás teljesítésére elnevezésû formanyomtatványon, vagy jelezze az újonnan igényelt hitelkártya aktiválását követôen a Citibank Online-on vagy a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálatán keresztül (tel.: ). A hitelkártya tartozás rendezésére másik banknál vezetett bankszámlára benyújtott Csoportos Beszedési Megbízás nem kerül automatikusan beállításra az újonnan igényelt hitelkártyára. Amennyiben kéri az ilyen Csoportos Beszedési Megbízás beállítását, úgy kérjük, ezt jelölje egy újonnan kitöltött Felhatalmazás Csoportos Beszedési Megbízás teljesítésére elnevezésû formanyomtatványon, vagy jelezze az újonnan igényelt hitelkártya aktiválást követôen a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálatán keresztül (tel.: ). Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a meglévô hitelkártya típusának megváltoztatása (cseréje) akként történik, hogy a Bank a jelen kérelem és a jelentkezési lap átvételét követôen a hitelbírálati eljárás eredményétôl függôen postai úton elküldi számomra az újonnan igényelt hitelkártyámat. A meglévô hitelkártya az alábbiak szerint, de legfeljebb a hitelbírálatot követô 30 napig még használható készpénzfelvételi és vásárlási tranzakcióra. Tudomásul veszem és elfogadom, hogy a meglévô hitelkártya az újonnan igényelt hitelkártya érvényesítésével egyidejûleg, de legfeljebb a cserét követô 30 nap elteltével zárolásra kerül. A kártyacsere pontos idôpontja a Bank hitelbírálatától függ, így arra bármikor sor kerülhet. Ezt a körülményt a jelen kérelem keltét követô, meglévô hitelkártyával végzett készpénzfelvételeim, vásárlásaim tervezésekor figyelembe veszem. Tudomásul veszem továbbá, hogy a hitelkártya típusának megváltoztatása a köztem és a Bank között hatályban lévô hitelkártya szerzôdés módosításának minôsül. Alulírott igazolom, hogy a hitelkártya igénylésével kapcsolatos egyéb, és a Hozzájárulás hitelkártya típusának cseréjével kapcsolatos nyilatkozatok kitöltése esetén az abban foglaltakat elfogadom. * A Bank általi jóváhagyásnak minôsül a Bank általi elfogadásról küldött értesítô levél kelte. 5/3. oldal

5 Tájékoztató a Központi Hitelinformációs Rendszerrôl lakossági ügyfelek részére A központi hitelinformációs rendszerrôl szóló évi CXXII. törvényben (a továbbiakban: KHR törvény), különösen a 9. (2) és a 15. (1) bekezdésében foglalt elôírások figyelembevételével a Bank az alábbiak szerint tájékoztatja Önt a központi hitelinformációs rendszerre irányadó szabályokról, különösen a nyilvántartás céljáról és az Önt megilletô jogokról. Kérjük, szíveskedjen figyelmesen elolvasni a tájékoztatást és az annak mellékletét képezô, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerrôl elnevezésû kiadványt, valamint személyes jelenléte esetén meghallgatni munkatársunk szóbeli magyarázatát, amelynek megtörténtét és annak tudomásulvételét a jelen Tájékoztató egy példányának aláírásával szíveskedjen igazolni. 1. A Központi Hitelinformációs Rendszer és annak célja a központi hitelinformációs rendszer (a továbbiakban: KHR) zárt rendszerû d) a referenciaadat-szolgáltató a tárgyhónapot követô ötödik munkanapig átadja a KHR Kezelô részére a fennálló tôketartozás adatbázis. A KHR-ben történô adatkezelés, átadás-adatlehívás (adattovábbítás) célja a hitelképesség megalapozottabb megítélése, összegét és pénznemét, a szerzôdéses összeg törlesztô részletének összegét és devizanemét, továbbá amennyiben a nyilvántartott valamint a felelôs hitelezés feltételei teljesítésének és a hitelezési kockázat csökkentésének elômozdítása az adósok és a referenciaadat-szolgáltatók biztonságának érdekében. Kezelô részére az elôtörlesztéssel kapcsolatos adatokat [elôtörlesztés ténye, ideje, az elôtörlesztett összeg és a fennálló tôketartozás természetes személy a szerzôdés hatálya alatt elôtörlesztést teljesít, az elôtörlesztést követô öt munkanapon belül átadja a KHR 2. A KHR-be történô adatátadás esetei, az adatszolgáltatók által minden esetben kötelezôen átadásra kerülô, továbbá meghatározott összege, pénzneme]. események bekövetkezése esetén átadásra kerülô adatok és az adattárolás idôtartama A KHR kezelô a 2.2 pont szerint átadott referenciaadatokat a 2.1. a) pontban rögzített esetben a szerzôdéses jogviszony megszûnését 2.1. A KHR-ben kizárólag a KHR törvényben meghatározott adatok (a továbbiakban: referenciaadatok) kezelhetôk. A referenciaadat-szolgáltató követôen haladéktalanul törli, illetve a 2.1. a) pontban részletezett hozzájárulás esetén a szerzôdéses jogviszony megszûnését követô a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozás* (a továbbiakban: KHR Kezelô) részére annak a természetes személynek a referenciaadatait adja át, öt évig, 2.1 b) pontban rögzített esetben a tartozás visszafizetésétôl számított egy évig, amennyiben a tartozás nem szûnt meg öt évig, a) aki a referenciaadat-szolgáltatóval (i) hitelre, pénzkölcsönre, (ii) pénzügyi lízingre, (iii) olyan papír alapú készpénz-helyettesítô fizetési a 2.1 c) d) pontokban rögzített esetekben szintén öt évig kezeli, amely idôtartam elteltét követôen a referenciaadatokat véglegesen és eszköz (például papír alapú utazási csekk, váltó) kibocsátására, illetôleg az ezzel kapcsolatos szolgáltatás nyújtására, amely nem minôsül vissza nem állítható módon törli. A 2.1. b) d) pontban foglalt esetekben az idôtartam számítása tekintetében kezdônapnak minôsül: pénzforgalmi szolgáltatásnak; (iv) kezességre és bankgarancia vállalásra, valamint egyéb bankári kötelezettség vállalásra irányuló a) 2.1. b) pont szerinti esetben a késedelmes tartozás megszûnésének idôpontja amennyiben a tartozás nem szûnt meg, az adatátadás szerzôdést (v) jogszabályban meghatározott hallgatói hitelszerzôdést köt, illetve (vi) befektetô részére történô befektetési hitel nyújtás idôpontjától számított ötödik év vége, vagy (vii) értékpapír-kölcsönzés tárgyában szerzôdést köt (a továbbiakban: pozitív adóslista), a szerzôdéskötést követôen öt munkanapon b) az adat átadásának idôpontja a 2.1. c) d) szerinti esetekben. belül. A természetes személy ügyfél a pozitív adóslistával összefüggô referenciaadatoknak a KHR-be történô adatátadását megelôzôen 2.4. A 2.3. pontban foglaltaktól eltérôen, a KHR Kezelô haladéktalanul és vissza nem állítható módon törli a referenciaadatot, ha a jogosult nyilatkozatot tenni arra vonatkozóan, hogy hozzájárul-e az adatai KHR-bôl történô, más referenciaadat-szolgáltató általi átvételéhez. Ezt a hozzájárulást a természetes személy ügyfél az adatok KHR-ben történô nyilvántartásának idôtartama alatt bármikor referenciaadat-szolgáltató részére történô átruházására nem került sor, vagy ha a referenciaadat-szolgáltató az adatszolgáltatással referenciaadat-szolgáltató jogutód nélkül megszûnt és az adatszolgáltatással kapcsolatos szerzôdésbôl eredô követelésnek másik megadhatja. Amennyiben a természetes személy ügyfél nem járul hozzá adatai KHR-bôl történô átvételéhez, a hozzájárulás megtagadását kapcsolatos szerzôdésbôl eredô követelést nem referenciaadat-szolgáltató részére ruházta át. A KHR Kezelô továbbá haladéktalanul és és a hozzájárulás megtagadásával kapcsolatos adatokat [a nyilatkozat kelte (hely, dátum), a referenciaadat-szolgáltató azonosító adatai, vissza nem állítható módon törli a referenciaadatot, ha az jogellenesen került a KHR-be. az ügyfél azonosító adatai, a hozzájárulás megtagadására utaló megjegyzés] a KHR tartalmazza. A természetes személy ügyfél ezen írásbeli 3. Adatkérés a KHR-bôl nyilatkozata vonatkozik a természetes személy ügyfél valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képezô szerzôdésére. Ha az ügyfél nyilatkozata 3.1. A 2. pont szerinti adatátadás alapján az adatokat a KHR Kezelô a KHR-ben nyilvántartásba veszi, amelyet követôen azok egyéb tartalmán a késôbbiekben változtat, és írásbeli hozzájárulását visszavonja vagy megadja, úgy minden esetben a természetes személy referenciaadat-szolgáltatók részére az általuk benyújtott adatkérési igény alapján lekérdezhetôvé és átadhatóvá válnak, a 2.1. a) pont idôben legkésôbb keletkezett írásbeli nyilatkozata lesz irányadó minden adatszolgáltatás tárgyát képezô szerzôdésére. Tájékoztatjuk szerinti esetben kizárólag akkor, ha az ügyfél írásbeli nyilatkozatában ahhoz hozzájárult.. A KHR Kezelô kizárólag a Bank és az egyéb továbbá arról a lehetôségrôl, hogy a természetes személy ügyfél pozitív adóslistával összefüggô adatait a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozás a nyilvántartott természetes személy kérésére a szerzôdés megkötésekor vagy a szerzôdés fennállása során a referenciaadat referenciaadat-szolgáltatónak, referenciaadat-szolgáltatók által átadott referenciaadatokat veheti át, és kizárólag az általa kezelt referenciaadatot adhatja át a szolgáltató útján írásban kérheti a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozástól, hogy adatait a szerzôdéses jogviszony megszûnését követô legfeljebb öt évig kezelje. A jogviszony megszûnését követô adatkezeléshez való hozzájárulás a szerzôdéses jogviszony megszûnéséig az általuk benyújtott adatkérési igény alapján. Az adatkérési igényben megjelölt nyilvántartottra vonatkozó referenciaadaton kívül a a referenciaadat-szolgáltató útján, azt követôen a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozásnál közvetlenül, írásban bármikor visszavonható. KHR-bôl a referenciaadat-szolgáltató részére egyéb adat nem adható át. Az adatkérési igény kizárólag az 2.1. a) pontjában meghatározott szerzôdés megkötését megalapozó döntés meghozatalához, és a felelôs hitelezés követelményének teljesítéséhez vagy az érintett b) aki az a) pontban felsorolt szerzôdések esetén a szerzôdésben vállalt fizetési kötelezettségének oly módon nem tesz eleget, hogy részére történô, 3.2. pont szerinti tájékoztatás megadásának céljára használható fel. a lejárt és meg nem fizetett tartozásának összege meghaladja a késedelembe esés idôpontjában érvényes legkisebb összegû havi minimálbért** és ezen minimálbérösszeget meghaladó késedelem folyamatosan, több mint kilencven napon keresztül fennállt; 3.2. Bármely referenciaadat-szolgáltatónál (ideértve a Bankot is) bárki jogosult tájékoztatást kérni arról, hogy milyen adatai szerepelnek a KHR-ben, és ezen adatait mely referenciaadat-szolgáltató adta át. A Bank az Ön által benyújtott tájékoztatás iránti kérelmet a KHR c) aki az a) pontban meghatározott szolgáltatásokra vonatkozó szerzôdés megkötésének kezdeményezése során valótlan adatot Kezelônek haladéktalanul, de legkésôbb két munkanapon belül továbbítja, amely három napon belül a kért adatokat zárt módon megküldi a Banknak, amely azt, a kézhezvételt követôen ugyancsak zárt módon, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában két mun- közöl, és ez okirattal bizonyítható, illetve hamis vagy hamisított okirat használata miatt a bíróság jogerôs határozatában a Büntetô Törvénykönyvrôl szóló évi C. törvény , ában meghatározott bûncselekmény (közokirat-hamisítás, hamis kanapon belül eljuttatja az Ön részére. A tájékoztatás a kérelmezô részére díjtalan, azért költségtérítés és egyéb díj nem számítható fel. magánokirat felhasználása, okirattal visszaélés) elkövetését állapítja meg; 4. Jogorvoslati lehetôségek d) akivel szemben a készpénz-helyettesítô fizetési eszköz használata miatt a bíróság jogerôs határozatában a Btk ában meghatározott bûncselekmény (készpénz-helyettesítô fizetési eszközzel visszaélés) elkövetését állapítja meg (a b)-d) pontok a továbbiakban 4.1. Amennyiben Ön úgy gondolja, hogy adatait a Bank a KHR Kezelô részére jogellenesen adta át, illetve ezen adatok KHR-ben történô együttesen: negatív adóslista ). kezelése jogellenes, akkor az alábbi jogorvoslati lehetôségeket veheti igénybe: 2.2. A Bank a 2.1. pont szerinti adatátadás során a KHR Kezelô részére átadja a természetes személy azonosító adatait [név, születési 4.2. Ön kifogást nyújthat be a Bankhoz vagy a KHR Kezelôhöz a referenciaadatok helyesbítése vagy törlése céljából, amelyet a Bank név, születési idô, hely, anyja születési neve, személyi igazolvány (útlevél) szám vagy egyéb, a személyazonosság igazolására a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló évi LXVI. törvény szerint alkalmas igazolvány száma, lakcím, illetôleg a KHR Kezelô köteles annak kézhezvételét követô öt munkanapon belül kivizsgálni, és a vizsgálat eredményérôl Önt írásban, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában haladéktalanul, de legkésôbb a vizsgálat lezárását követô két munkanapon belül tájékoztatni. Ha a Bank a kifogásnak helyt ad, haladéktalanul, de legkésôbb öt munkanapon belül köteles a helyesbített vagy törlendô refe- levelezési cím, elektronikus levelezési cím], valamint renciaadatot az Ön egyidejû értesítése mellett a KHR Kezelô részére átadni, amely a változást két munkanapon belül köteles átvezetni. a) a 2.1. a) pontja esetében az ott meghatározott szerzôdésre vonatkozó szerzôdési adatokat [a szerzôdés típusa és azonosítója (száma), a szerzôdés megkötésének, lejáratának, megszûnésének idôpontja, ügyfél minôség (adós, adóstárs), a szerzôdés összege és devizaneme, 4.3. Ön a lakóhelye szerint illetékes helyi bíróságnál keresetet indíthat a Bank és a KHR Kezelô ellen a referenciaadatok jogellenes valamint a törlesztés módja és gyakorisága, szerzôdéses összeg törlesztô részletének összege és devizaneme], a 2.1. b) szerinti adatátadás során továbbá a 2.1. b) pontban meghatározott feltételek bekövetkezésének idôpontja, a 2.1. b) pontban meghatározott feltételek átadása és kezelése, illetve helyesbítése vagy törlése céljából, ha a kifogás kivizsgálásának eredményével nem ért egyet (ez esetben a kifogás kivizsgálásról szóló tájékoztatás kézhezvételét követô 30 napon belül), illetve, ha a Bank vagy a KHR Kezelô a 3.2. pontban bekövetkezésekor fennálló lejárt és meg nem fizetett tartozás összege, a lejárt és meg nem fizetett tartozás megszûnésének módja és meghatározott tájékoztatási kötelezettségének nem tesz eleget (ez esetben a tájékoztatási kötelezettségre megállapított határidô idôpontja, a követelés másik referenciaadat-szolgáltató részére történô átruházására, perre utaló megjegyzés], elôtörlesztés ténye, ideje, leteltétôl számított 30 napon belül). az elôtörlesztett összeg és a fennálló tôketartozás összege, pénzneme, a fennálló tôketartozás összege és pénzneme, 4.4. A KHR Kezelô a per megindításának tényét annak jogerôs befejezéséig a vitatott referenciaadattal együtt nyilvántartja. b) a 2.1. c) pontja esetében a 2.1. a) pontjában meghatározott szerzôdés kezdeményezésére vonatkozó adatokat [az igénylés elutasításának idôpontja, indoka, okirati bizonyítékok, jogerôs bírósági határozat száma, az eljáró bíróság megnevezése, a határozat rendelkezô elôírt, a szerzôdés megkötésének kezdeményezését megelôzôen, illetve a szerzôdés megkötését megelôzôen teljesítendô tájékoztatási Alulírott igazolom, hogy a Bank, mint referenciaadat-szolgáltató a Központi Hitelinformációs Rendszerre vonatkozó, KHR törvényben részének tartalma], kötelezettségének a jelen írásbeli Tájékoztató és az annak mellékletét képezô, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerrôl elnevezésû kiadvány átadásával, valamint személyes c) a 2.1. d) pontja esetében a készpénz-helyettesítô fizetési eszköz használatával kapcsolatos adatokat [a készpénz-helyettesítô fizetési eszköz típusa és azonosítója (száma), a letiltás idôpontja, a letiltott készpénz helyettesítô fizetési eszközzel végrehajtott mûveletek idôpontja, száma, összege, jelenlét esetén az ahhoz kapcsolódó szóbeli magyarázattal együttesen eleget tett és a tájékoztatást tudomásul vettem. a jogosulatlan felhasználások száma, az okozott kár összege, a bírósági határozat jogerôre emelkedésének idôpontja, perre utaló megjegyzés]. A Központi Hitelinformációs Rendszerrel kapcsolatos nyilatkozatok A Központ Hitelinformációs Rendszerrôl szóló tájékoztató ismeretében nyilatkozom, hogy amennyiben ellentétes nyilatkozatot nem teszek: Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a KHR-bôl a jelen hiteligénylésem elbírálása céljából átvegye és tárolja a KHR-ben kezelt pozitív adóslistára vonatkozó referenciaadataim teljes körét. Nem járulok hozzá Hozzájárulok ahhoz, hogy a szerzôdés létrejötte esetén a szerzôdéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülô adatokat a KHR-bôl más referenciaadat-szolgáltató átvegye. Nem járulok hozzá (Tudomással bírok arról, hogy ezen nyilatkozatom vonatkozik valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képezô korábbi szerzôdésemre is, valamint arról, hogy ezen nyilatkozatomat bármikor jogosult vagyok megváltoztatni.) Kérem a Bankot, hogy a szerzôdés létrejötte esetén a szerzôdéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülô adatokat a szerzôdéses jogviszony megszûnését követôen is, további öt évig kezelje a KHR. Nem járulok hozzá * A Bankkal szerzôdéses kapcsolatban álló KHR Kezelô jelenleg a Bankközi Informatika Szolgáltató ZRt., székhelye: 1205 Budapest, Mártonffy u , **A havi minimálbér aktuális összege a mindenkori hatályos jogszabályokban kerül meghatározásra. Hitelkártya igénylésével kapcsolatos egyéb nyilatkozat Hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben az ezen nyilatkozat kitöltésével egyidejûleg igényelt Citibank hitelkártya termékre a Bank hitelbírálati osztályának döntése alapján nem vagyok jogosult, úgy a Bank vagy annak megbízott Bankügynöke további Citibank hitelkártya termékajánlattal megkeressen. Hozzájárulok Nem járulok hozzá Kijelentem, hogy a jelen hitelkártyára vonatkozó igénylésemet a Bankhoz második vagy további hitelkártya igénylésként nyújtom be. Meglévô Citibank hitelkártyám száma: Amennyiben a Bank hitelbírálati osztályának döntése alapján jelen hitelkártya igényléshez kapcsolódóan részemre további hitelkeret nem hagyható jóvá, hozzájárulok ahhoz, hogy jelen kártyaigénylés a meglévô Citibank hitelkártya szerzôdésem módosítását jelentse, azaz a jelen igénylés során kért új kártya kibocsátásával egyidejûleg a meglévô kártyám zárolásra kerüljön. Ebben az esetben az Általános Szerzôdési feltételek II/ pontjában, valamint az alábbi hozzájárulásban foglaltak az irányadóak. Hozzájárulok Nem járulok hozzá A pénzmosás megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló nyilatkozat A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelôzésérôl és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. tv. 8. szerinti nyilatkozat Kijelentem, hogy a jelen szerzôdésben szereplô pénzügyi termék/szolgáltatás igénybevétele kapcsán természetes személyként saját magam vagy az alábbi személy (tényleges tulajdonos) nevében járok el. A tényleges tulajdonos adatai (csak a második válasz megjelölésekor töltendô ki): Családi és utónév: születéskori név, ha különbözik: Lakcím*: Állampolgárság: Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok egyedi ügyleti megbízások esetén a fentiektôl eltérôen nyilatkozni. Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az üzleti kapcsolat fennállása alatt az azonosítás során megadott adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstôl számított öt munkanapon belül a bankot értesíteni. *A külföldi lakóhellyel rendelkezô személy esetén a Külföldi lakóhellyel rendelkezô ügyfél nyilatkozata rész kötelezôen kitöltendô. Külföldi lakóhellyel rendelkezô ügyfél nyilatkozata. Kijelentem, hogy nem vagyok az alábbiak alapján kiemelt közszereplô (Kérjük, jelölje X-szel!). Kijelentem, hogy az alábbiak alapján kiemelt közszereplô vagyok (Kérjük, írja be a lenti kategória kódját!): 1a) államfô, kormányfô, miniszter, államtitkár 1i) szakszervezeti vezetô 1b) országgyûlési képviselô 1j) országos szervezettel rendelkezô civil szervezet vezetôje 1c) alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, melynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs 2) az 1) pontokban említett személy közeli hozzátartozója, azaz a Ptk ának b) pontjában meghatározott közeli hozzátartozó 1d) a számvevôszék elnöke, a számvevôszék testületének tagja, központi bank legfôbb döntéshozó szervének tagja (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelôszülô, 1e) nagykövet, ügyvivô és fegyveres szervek hivatásos állományú fôtiszti rendfokozatú, tábornoki beosztású és tábornoki testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, jegyes, házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, testvér házastársa) rendfokozatú tagjai 3a) bármely természetes személy, aki az 1) pontokban említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel 1f) többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyviteli, igazgatási vagy felügyelô testületének tagja nem rendelkezô szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll 1g) nemzetközi szervezetek vezetô tisztségviselôje 3b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkezô 1h) fôpolgármester szervezetnek, amelyet az 1) pontokban említett személy javára hoztak létre Aláírás 5/4. oldal