Az egészségügyi ellátórendszer

Átírás

1 Az egészségügyi ellátórendszer egészségi állapot pénzügyi védelem megelégedettség végső célok Köztes teljesítményjellemzők, pl: minőség, hatékonyság, méltányosság forrásteremtés szervezeti felépítés hozzáállás (magatartás) beavatkozási pontok finanszírozási technika szabályozás

2 1.3. Az egészségügy szereplői Egészségügyi személyzet Beteg Állam Vizsgálandó ezek egymáshoz való viszonya Status: alá-fölé rendeltség Contractus: mellérendeltség Kevert rendszerek Forrás: SE EMK: Sinkó Eszter: Egészségügyi rendszerek elemzése

3 Milyen szempontok szerint vizsgálható az egészségügyi rendszer? 1. Tulajdonviszonyok Köztulajdon - magántulajdon 2. Működési formák For profit non profit 3. Irányítási rendszer Állam szerepe Tulajdonos és menedzsment kapcsolata 4. Finanszírozási csatornák, forrásteremtés Közforrások magán források 5. Forrás allokációs technikák Közvetlenül - közvetetten 6. Finanszírozási technikák HBCS, német pont, fejkvóta stb. 7. Ármegállapítás mechanizmusa Állami ár nincs ár szerződéses ár 8. Betegek helyzete Igénybevételi jogosultság szabad orvos, intézmény választás - betegjogok 9. Szolgáltatók helyzete Belépés szabadsága működési forma megválasztásának szabadsága Forrás: SE EMK: Sinkó Eszter: Egészségügyi rendszerek elemzése

4 2.1. Az állam szerepe az egészségügyben Feladata: egészségügyi ellátórendszer működtetése állampolgárok egészségügyi ellátáshoz való - hozzáférhetőség - esélyegyenlőség - minőség biztosítása egészségbiztosítási rendszer működtetése egészségpolitika, fejlesztés kidolgozása, végrehajtása népegészségügyi feladatok ellátása az ágazatot érintő tudományos kutató tevékenység

5 ágazati irányító jogköre EMMI/EÜÁT szerepe kiterjed minden egészségügyi tevékenységre, minden egészségügyi szolgáltatóra, egészségbiztosítás, ÁNTSZ felügyelete irányítja, összehangolja, szervezi ellátás rendszerét tudományos kutató tevékenységet társadalombiztosítással kapcsolatos egészségpolitikát népegészségügyi program megvalósítását egészségmegőrzéssel kapcsolatos feladatokat szakképzés, továbbképzés szakmai felügyeleti rendszer nemzetközi kapcsolatok nemzetközi szervezetek munkájában való részvétel nemzetközi egyezmények EU tagság ágazati feladati

6

7

8 EMMI közvetlen irányítása alá tartoznak Főbb háttérintézményei GYEMSZI integrálódott szervezetek/hatóságok Fővárosi, önkormányzati kórházak és országos intézetek OEP ÁNTSZ OBDK Egészségügyi Szakmai Kollégium Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) egyéb intézmények EEKH

9 Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség-és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) alapítva: május 1. egészségügy strukturális átalakítását elindító szakmapolitikai koncepció része Feladatai Integrált szervezetek tevékenysége Struktúra átalakításból adódó feladatok Főigazgatóságok

10

11 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Központi hivatali szervként a biztosítási ág vonatkozásában: Végzi az Egészségbiztosítási Alap kezelésével, a nyilvántartások vezetésével, a pénzügyi elszámolásokkal és az adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos feladatokat. Külön jogszabályokban meghatározottak szerint irányítja és működteti a biztosítási ág felügyeleti, költségvetési, szakmai és belső ellenőrzési rendszerét. Közreműködik az egészségbiztosítási ellátásokkal, az egészségügyi ellátások finanszírozásával, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdők árához nyújtott támogatással, valamint a járulékfizetéssel kapcsolatos jogszabályok előkészítésében A gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz és a gyógyfürdő támogatások elszámolásával kapcsolatos feladatokat.

12 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Az OEP - az igazgatási szervek vonatkozásában - irányítja, szervezi és ellenőrzi: megállapítja az E. alap részletes előirányzatait jogorvoslati, méltányossági eljárások lefolyatása A tervezési, gazdálkodási, beszámolási, valamint az adatszolgáltatási feladatok ellátását, mind az ellátás, mind a működés területén. gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatások elszámolásával kapcsolatos feladatok A munkaképesség változásával és a keresőképtelenség megállapításával kapcsolatos orvosszakértői tevékenységet

13

14 Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) szervezetrendszere az Országos Tisztifőorvosi Hivatalból (OTH) és az irányítása alatt álló országos intézetekből áll. Az OTH-t az egészségügyért felelős miniszter irányítja. Az OTH központi hivatal, önállóan működő és gazdálkodó központi költségvetési szerv, vezetője az országos tisztifőorvos. Az országos intézetek önálló költségvetési szervként működnek, A népegészségügyi feladatok ellátására a fővárosi és megyei kormányhivatalok szakigazgatási szerveként népegészségügyi szakigazgatási szervek működnek. A megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek önálló feladat- és hatáskörrel rendelkező, népegészségügyi feladatokat ellátó szervezeti egységeként kistérségi illetve fővárosi kerületi (kistérségi népegészségügyi intézetek) működnek. Az országos tiszifőorvos a jogszabályokban és az alapító okiratban foglaltakkal összhangban szakmai irányítást gyakorol az ÁNTSZ és a népegészségügyi feladatokat ellátó szakigazgatási szervek felett.

15

16 OTH feladatai Az OTH az országos intézetek szakmai irányító szerve. részt vesz az országos népegészségügyi programok kidolgozásában és irányítja, szervezi, koordinálja a programok végrehajtásának területi és helyi feladatait. Koordinálja az egészségügyi ellátás feletti szakfelügyeletet, az országos szakfelügyeleti hálózat működtetésével a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervekkel és a kistérségi népegészségügyi intézetek közreműködésével ellátja az egészségügyi szolgáltatók szakfelügyeletét.

17 Egészségügy Szakmai Kollégium Új szakmai kollégiumi rendszer kialakítása ( ) A szakmai kollégium az egészségügyért felelős miniszter javaslattevő, véleményező és tanácsadó szakmai testületeként működik. A kollégium tagozatokból áll, munkájának szakmai támogatását a szakmai kollégiumi tanácsok végzik. Egy szakmai kollégium 60 tagozat 3-3 fővel Gyógyszerellátási gyógyszerészeti Kórházi Klinikai gyógyszerészeti Ipari gyógyszerészeti Továbbá szakmai kollégiumi tanácsok tag 12/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet Az egészségügyi szakmai kollégium működéséről

18 Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) Egészségügyi Miniszter javaslattevő, véleményező, tanácsadó és döntés előkészítő testülete (34/2003 ESzCsM rendelet) feladatköre állásfoglalások egészégpolitikai, orvostudományi, gyógyszerésztudományi kérdésekben koordinálja kormányzati felelősségi körbe tartozó kutatásokat elősegíti a kutatási eredmények betegellátási gyakorlatba történő átültetését klinikai vizsgálatok szabályrendszerére történő javaslattétel etikai véleményt alkot a kutatásokról felépítése Elnök elnökség bizottságok - Tudományos és Kutatásetikai Bizottság (ETT TUKEB) - Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottság (ETT KFEB) - Humán reprodukciós Bizottság (ETT HRB) - Kutatási és Fejlesztési Bizottság - Igazságügyi Bizottság

19 Kormányhivatal felépítése A kormánymegbízott közvetlen vezetése alatt álló ágazati szakigazgatási szervek Szociális és Gyámhivatal Építésügyi Hivatal Igazságügyi Szolgálat Földhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság Munkaügyi Központ Munkavédelmi és Munkaügyi Szakigazgatási Szerv Fogyasztóvédelmi Felügyelőség Kulturális Örökségvédelmi Iroda Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv Mérésügyi és Műszaki Biztonsági Hatóság Közlekedési Felügyelőség

20 Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv I. Pénzbeli ellátási és ellenőrzési feladatok A kötelezõ egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, a baleseti táppénz és az utazási költségtérítés iránti igények elbírálása, az ellátások megállapítása és utalásra való elõkészítése; A baleset, foglalkozási megbetegedés üzemi balesetként történõ elbírálása; A táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj iránti méltányossági kérelmek szakigazgatási szerv vezetõi döntésre való elõkészítése, a méltányossági jogkörben engedélyezett pénzbeli ellátások utalásra elõkészítése; A társadalombiztosítási kifizetõhelyek létesítésével és megszüntetésével kapcsolatos feladatok ellátása, a mûködéshez szükséges feltételek meglétének vizsgálata, a megállapodások elõkészítése; Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaival, baleseti ellátásaival kapcsolatos eljárás lefolytatása, kivizsgálása, helyszíni ellenõrzések lefolytatása, méltányossági ügyekben környezettanulmány készítése; A biztosítási jogviszony határozattal történõ elismerése, törlése; A szakterület hatáskörébe tartozó méltányossági, mérséklési, elengedési és fizetési könnyítéssel kapcsolatos kérelmek döntésre történõ elõkészítése; Méltányosságból adható egyszeri segély iránti kérelmek döntésre történõ elõkészítése..

21 Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv II. Nyilvántartási feladatok A Társadalombiztosítási Azonosító Jelre (a továbbiakban: TAJ) való jogosultság elbírálása, a TAJ-t, valamint az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot igazoló okmányok kiadása, lejárat figyelése, bevonása, a TAJ érvénytelenítése; A TAJ-adatbázis folyamatos karbantartása; A külföldön biztosított, TAJ-jal rendelkezõ személyek bejelentésének kezelésével kapcsolatos feladatok ellátása. Az átmenetileg harmadik állam területén tartózkodó biztosítottak által igénybe vett, és a jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatások költségeinek utalásra elõkészítése; Az Európai Egészségbiztosítási Kártyával, valamint az uniós rendeletek szerinti formanyomtatványokkal kapcsolatos eljárások: Kötelezõen elõírt adatszolgáltatások teljesítése;.

22 Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv III. Ellátási és gazdálkodási feladatok A KÖZGYÓGY 2005 programban a szakhatósági állásfoglalás kiadásával és a közgyógyellátási jogosultsággal összefüggõ adatok kezelése és nyilvántartása, az önkormányzatok megkeresése alapján szakhatósági állásfoglalások készítése a rendszeres gyógyító ellátások költségeirõl; Határozatok alapján közgyógyellátási igazolványok készítése, szükség esetén visszavonása, cseréje. Visszavont közgyógyellátási igazolványokról határozat kiadása Fellebbezési eljárás keretében a szakhatósági állásfoglalás saját hatáskörben történõ felülvizsgálata, a másodfokú eljárás elõkészítése; Az önkormányzatokkal eseti, havi és éves egyeztetõ feladatok ellátása a közgyógyellátás terén; méltányossági közgyógyellátási igazolványok analitikus nyilvántartása; Az E. Alap ellátási szektor feladataihoz kapcsolódó rendszeres és eseti adatszolgáltatás biztosítása az OEP és egyéb szervek részére; Az ellátási kiadások és bevételek érvényesítése, ellenjegyzése, utalványozása, a bevételek beszedése, a kiadások teljesítése; A megállapodás alapján fizetõk járulékbevételeinek fogadása, a kapcsolódó tartozás állomány kezelése; A méltányosságból adható egyszeri segélyek, továbbá az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, és a külföldi sürgõsségi gyógykezelések megtérítésének érvényesítése, utalványozása ellenjegyzése, pénzügyi teljesítése; A méltányossági közgyógyellátáshoz kapcsolódó pénzforgalom lebonyolítása, a tartozásállomány kezelése; A kifizetõhelyi elszámolások kezelése, utalásra elõkészítése, a pénzügyi teljesítés érvényesítése, utalványozása és ellenjegyzése;...

23 Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv

24 Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv A népegészségügyi feladatok ellátására a fővárosi és megyei kormányhivatalok szakigazgatási szerveként népegészségügyi szakigazgatási szervek működnek: közegészségügy (környezet- és település-egészségügy, élelmezésegészségügy, táplálkozás-egészségügy, sugáregészségügy, kémiai biztonság); járványügy, egészségfejlesztés (egészségvédelem, egészségnevelés, egészségmegőrzés); Egészségügyi igazgatás és koordináció; feladatkörükbe utalt szakfelügyeleti feladatok ellátása az egészségügyi szolgáltatók felett. A megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek az illetékességi területükön működő kistérségi népegészségügyi intézetek szakmai tevékenységének koordinálását, irányítását is ellátják.

25 Kistérségi Népegészségügyi Intézet feladatai A megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek önálló feladat- és hatáskörrel rendelkező, népegészségügyi feladatokat ellátó szervezeti egységeként kistérségi illetve fővárosi kerületi (kistérségi népegészségügyi intézetek) működnek. A kistérségi népegészségügyi intézetek illetékességi területükön ellátják az egészségügyi államigazgatási szerv mindazon népegészségügyi, hatósági, szakmai felügyeleti feladatait, amelyet jogszabály nem utal a Szolgálat más szerve, vagy a megyei népegészségügyi szakigazgatási szerv feladatkörébe.

26 2.2. Betegellátás intézményrendszere alapellátás: háziorvos gyermek háziorvos szakellátás: járóbeteg ellátás fekvőbeteg ellátás Egyéb ellátások ügyeleti ellátás mentés betegszállítás ápolás hospice rehabilitáció orvostechnikai eszközellátás gyógyszerellátás pszichoterápiás és klinikai szakpszichológia nem konvencionális eljárások

27 2.2. Betegellátás intézményrendszere Alapellátás cél: a beteg lakóhelyének közelében szabad orvosválasztás alapján, tartós orvos-beteg kapcsolat feladatok: beteg eü. állapotának figyelemmel kísérése, egészséges életmódra nevelés, tájékoztatás orvosi kompetenciának, diagnosztikus, terápiás felszereltségnek megfelelő akut orvosi ellátás, gyógykezelés, gondozás, szakellátáshoz irányítás beteg otthoni ellátása házi ápolás, rehabilitáció megszervezése, ellenőrzése adatok

28 2.2. Betegellátás intézményrendszer- járóbeteg szakellátás típusai: szakorvosi rendelőintézetekben működő fekvőbeteg intézetek szakambulanciáin működő elérhetőség: beteg lakóhelyétől könnyen tömegközlekedéssel elérhetőek beteg érkezhet: spontán vagy háziorvosi beutalóval feladat: különleges szakmai tudást, diagnosztikus vagy terápiás hátteret igénylő betegek ellátása szakosított szakellátás járó betegeit látják el, rövidítve a fekvőbeteg osztályon töltött időt

29 2.2. Betegellátás intézményrendszer- járóbeteg szakellátás beteg továbbítás: meggyógyul további gondozásra visszakerül a háziorvoshoz fekvőbeteg ellátó intézménybe utalják betegellátó osztályokhoz kapcsolt szakambulanciák: adatok: egy betegre átlagosan 7,8 perc jut

30 2.2. Betegellátás intézményrendszer- fekvőbeteg szakellátás I. típusai: kórház: - diagnosztikus és terápiás beavatkozások és legalább a négy alapszakma: belgyógyászati, sebészeti, csecsemő- gyermekgyógyászati, szülészetnőgyógyászati osztály működik. súlyponti kórház definíció megszűnt!, helyette progresszív térségi rendszer tulajdonos: EMMI-GYEMSZI teljes kör egyéb (egyházi, magán stb.) minimális arány beteg érkezhet: családorvosi beutaló, szakorvosi beutaló, mentő, saját kezdeményezésére sürgős esetben

31 ágazati irányító jogköre EMMI/EÜÁT szerepe kiterjed minden egészségügyi tevékenységre, minden egészségügyi szolgáltatóra, egészségbiztosítás, ÁNTSZ felügyelete irányítja, összehangolja, szervezi ellátás rendszerét tudományos kutató tevékenységet társadalombiztosítással kapcsolatos egészségpolitikát népegészségügyi program megvalósítását egészségmegőrzéssel kapcsolatos feladatokat szakképzés, továbbképzés szakmai felügyeleti rendszer gyógyszerügyeket nemzetközi kapcsolatok nemzetközi szervezetek munkájában való részvétel nemzetközi egyezmények EU tagság ágazati feladati

32

33 Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség-és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) alapítva: május 1. egészségügy strukturális átalakítását elindító szakmapolitikai koncepció része Feladatai Integrált szervezetek tevékenysége Struktúra átalakításból adódó feladatok Főigazgatóságok Országos Gyógyszerészeti Intézet..

34

35 2.2. GYEMSZI- OGYI feladatköre Hatósági, szakhatósági, ellenőrzési feladatok ellátása jogszabályok által meghatározott esetekben Megkeresésre részt vesz a feladatkörét érintő jogszabályok előkészítésében Megkeresésre közreműködik az Európai Közösségi jogharmonizációból fakadó feladatokban Kialakítja és működteti a feladatkörével kapcsolatos adatokra vonatkozó bejelentési, nyilvántartási, információs, tájékoztatási rendszereket, Nemzetközi szakmai kapcsolatokat létesít és tart fenn a feladatai ellátásával összefüggésben, együttműködik a tagállami társhatóságokkal, Együttműködik az Európa Tanács Gyógyszerminőségi és Egészségügyi Főigazgatóságával (EDQM Együttműködik az Egészségügyi Világszervezettel, A gyógyszerészet területén az Egészségügyi Minisztérium szervezési-módszertani, továbbképző és tudományos-kutató alapintézménye Szerkeszti és rendszeresen kiadja a Magyar Gyógyszerkönyvet Szabványos vénymintákat (Formula normales) Rendszeresen elemzi a gyógyszerfelhasználást a gyógyszerterápia korszerűsítésének előmozdítása érdekében Fejleszti a gyógyszerészeti módszertant, módszertani leveleket ad ki,

36

37 ÁNTSz feladatai gyógyszerügyek területén Feladatkör Hatáskör GYÓGYSZERELLÁTÁS FELÜGYELETE gyógyszerforgalmazás, engedélyez gyógyszerészeti tevékenység, ellenõriz, kábítószerforgalmazás felügyelete, nyilvántart, engedélyezése, külsõ intézkedik, Minõségellenõrzése felügyel Személyi jog Gyógyszertár létesítési, működés Gyógyszertáron kívüli gyógyszerforgalmazás engedélyez engedélyez engedélyez

38 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Központi hivatali szervként a biztosítási ág vonatkozásában: Végzi az Egészségbiztosítási Alap kezelésével, a nyilvántartások vezetésével, a pénzügyi elszámolásokkal és az adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos feladatokat. Külön jogszabályokban meghatározottak szerint irányítja és működteti a biztosítási ág felügyeleti, költségvetési, szakmai és belső ellenőrzési rendszerét. Közreműködik az egészségbiztosítási ellátásokkal, az egészségügyi ellátások finanszírozásával, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdők árához nyújtott támogatással, valamint a járulékfizetéssel kapcsolatos jogszabályok előkészítésében A gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz és a gyógyfürdő támogatások elszámolásával kapcsolatos feladatokat.

39

40 főbb elemek Gyógyszerügy-finanszírozás beteg támogatására alkalmazható módszerek beteg közvetlen támogatása a biztosítótól gyógyszertárral áll elszámolásban az egészségbiztosító A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény, és a végrehajtásáról szóló 217/1997.(XII.1.) Korm. rendelet szerint végzi a gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz és a gyógyfürdo támogatások elszámolásával kapcsolatos feladatokat meghatározott feltételek alapján szerződéskötés a gyógyszertárat működtetővel utófinaszírozás (1-2 hét) gyógyszerár támogatási rendszer közgyógyellátás

41 Szakmai kollégiumok Új szakmai kollégiumi rendszer kialakítása ( ) A szakmai kollégium az egészségügyért felelős miniszter javaslattevő, véleményező és tanácsadó szakmai testületeként működik. A kollégium tagozatokból áll, munkájának szakmai támogatását a szakmai kollégiumi tanácsok végzik. Egy szakmai kollégium 60 tagozat 3-3 fővel Gyógyszerellátási gyógyszerészeti Kórházi Klinikai gyógyszerészeti Ipari gyógyszerészeti Továbbá szakmai kollégiumi tanácsok tag 12/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet Az egészségügyi szakmai kollégium működéséről

42 3.2. Betegellátás intézményrendszere alapellátás: háziorvos gyermek háziorvos szakellátás: járóbeteg ellátás fekvőbeteg ellátás Egyéb ellátások ügyeleti ellátás mentés betegszállítás ápolás hospice rehabilitáció orvostechnikai eszközellátás gyógyszerellátás pszichoterápiás és klinikai szakpszichológia nem konvencionális eljárások

43 Gyógyszerellátás Gyógyszergyárak, és szervezetek MAGYOSZ IGY Generikus Egyesület VÉFE Gyógyszernagykereskedők gyógyszernagykereskedelem: -azon gyógyszerellátási tevékenységek összessége, amely eredményeként a gyógyszer az előállítótól a közvetlen lakossági gyógyszerellátóhoz jut külön OGYI engedéllyel végezhető feladat: - beszerzés, átvétel, készletezés, (szétmérés), rendelésfelvétel, összeszedés, csomagolás, kiszállítás, számlázás folyamatos minőségbiztosítás gyógyszernagykereskedők: - Hungaropharma, Phoenix, Humantrade stb. Gyógyszertárak egészségügyi szolgáltató intézmény

44 Gyógyszerellátás-Gyógyszertárak közforgalmú gyógyszertár 2330 közforgalmú gyógyszertár 5030 gyógyszerész, 6850 gyógyszertári asszisztens, 2900 egyéb beosztású alkalmazott fiók gyógyszertár nincsenek meg a közf. gytár. létesítésének feltételei, legközelebbi közf.gytár. gyógyszertár vezetőjének irányítása alá tartozik (600 gytár) egész évben, vagy meghatározott időszakban működik kézi gyógyszertár ahol nincs közforgalmú gytár. háziorvos, állatorvos működtetheti gyógyszerek beszerzése a legközelebbi gyógyszertárból intézeti gyógyszertár cc. 110 intézeti gyógyszertár, 70 zártforgalmú gyógyszertár Fekvőbeteg gyógyintézet, ill. állateüi intézmény kérelme Minimum 200 ágy