Dr. Futó Judit Szt. Imre Kórház 2011 Mit kell még tudnunk a tudatzavarokról? Tudatzavar

Átírás

1 Tudatzavarok A tudat A tudat kiteljesedett állapotában az emberi agy működésének egyfajta optimális üzemmódja Az agy egyfajta válaszoló készsége, a környezettel való interakcióra való képesség A mindennapi orvosi gyakorlatban az ébrenlét szintjei A csökkentett tudatállapotok intenzív neurobiológiai vizsgálata Vegetatív állapotok Az agyhalál kritériumai Dr. Futó Judit Szt. Imre Kórház 2011 Mit kell még tudnunk a tudatzavarokról? Tudatzavar Kontinuum Gyakori az enyhe tünetekkel való kezdet Memóriazavar, koherens gondolkodás zavara, dezorientáció A kezdeti és a végső tünetek közötti összefüggés kérdéses magatartási zavarok idő A központi idegrendszerben a funkcionális változások megelőzik, és kifejezettebbek, mint a strukturális változások A tudatzavar korai és érzékeny indikátora az idegrendszer érintettségének. Altered mental state = organic brain syndrome = delírium Organikus okok (szervi betegségek, kórállapotok) Hevenyen megváltozott tudattartalom és élénkség Pszichiátriai betegségek Engel és Romano (1959): acute cerebral insufficiency Delírium jellemzői Tudatzavar: éberségi és tartalmi figyelemzavarok Aluszékony, Időbeli és térbeli tájékozódás zavara De autopszichésen sen orientált! Kognitív zavarok Rövidtávú memóriazavar Desorganizált, inkoherens gondolkodás: illúzió > hallucináció Beszéd, olvasás,írászavar Motivációs, hangulati zavarok: visszavonuló, depressziós agitált Formái Hyperaktív megvonás, intoxikáció súlyos vegetatív tünetek Hypoaktív csendes delírium idős Kevert Időbeli lefolyás: hirtelen (órák alatt, gyakran éjszaka) kialakulás, hullámzó aktivitás, alvás ébrenlét felborul! Etiológia, patofiziológia Szubsztrát, vitaminhiány glükóz, O 2 B 12, tiamin, folsav Keringészavar, autoreguláció sérülése Metabolikus /endocrin/ toxikus porphyria hypo, hyperthyreosis hyperparathyreosis, Cushingkór Tudatzavar Strukturális változás traumás nem traumás Inflammatorikus faktorok SIRS, sepsis Pszichés Környezeti hypo, hyperthermia áramütés trauma égés Etiológia Primer idegrendszeri betegség Stroke SAV, ICH Nagykiterjedésű ischaemia Agytörzsi elváltozások Trauma Meningitis, encephalitis Tumor Agytörzsi elváltozások bármilyen eredettel Szisztémás: Toxikus Gyógyszer (opioid, benzodiazepin, neuroleptikumok, SSRI, triciklusos antidepresszánsok, aspirin, acetaminophen, antiepileptikumok) Abúzus (alkohol, metanol, etilén glikol, opioid, kokain, amphetamin) Behatás (CO, nehézfémek) Szisztémás: Metabolikus Hypoxia, hypercapnia Hypoglikaemia, hyperglikaemia Hypo, hyperthermia Hypo, hypernatraemia Hypercalcaemia Veseelégtelenség Májelégtelenség Wernicke encephalopathia Porphyria Szisztémás: Endocrin Hypo, hyperthyroidismus Panhypopituitarismus Mellékvese elégtelenség

2 SBO feladata Életveszélyes állapotok felismerése és rendezése Az ok/okok tisztázása Oki kezelés és/vagy elindítása A beteg és a környezet védelme a diagnosztikus és terápiás folyamatok során Betegelhelyezés Vitális funkciók értékelése Újraélesztés? Légút, Oxigén? Vénabiztosítás, vérmintavétel, folyadékpótlás és/vagy katekolamin Thiamin és glükóz adása Neurológiai állapot felmérése (GCS, pupillák, góctünet) és (hetero) anamnézis Élet, végtag, szervi funkcióvesztés Thrombolysis? FFP? Antibiotikum? Tudatzavar sürgősségi ellátása Tudatzavar formája, lehetséges oka?? Sebészeti, endovascularis beavatkozás? További részletes vizsgálatok: flumazenil, naloxone (?) Diagnózis A kiváltó ok szisztematikus keresése Anamnesis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi tesztek Koponya Koponya MR EEG Anamnesztikus adatok Heteroanamnesis Szemtanúk, mentő Családtagok Család részvétele, kapcsolat fenntartása a vizsgálatok során! A tudatzavar Premorbid mentális status Időbeli lefolyása A tünetek dinamikája sorrendisége intenzitása lokalizációja Társuló funkciózavarok Eddigi terápia és ennek hatása Kísérő betegségek/állapotok Műtétek/gyógyszerszedés Hajlamosító faktorok Addiktív szerek Életminőségre vonatkozó adatok Családi kórtörténet Diagnózis fizikai vizsgálat Általános Kinézet: tápláltság, turgor Szag Bőr Szín Teleangiectasia Oedema Petechia Bulla Szárazság Szúrásnyomok Hematoma Pápaszem hematoma Légzés! Szám, forma Kapilláris keringés, RR, pulzusszám, tapintat Hőmérséklet Részletes fizikai vizsgálat Neurológiai vizsgálat GCS/NHSS/MMSE Cheynes Stokes: kiterjedt középagyi károsodása Légzés Metabolikus zavar, hypoxia, szívelégtelenség Hypoxia, szívelégtelenség, SIRS, stressz, izgalmi állapot Tachypnoe: középagy felső pons tentorialis beékelődés Cluster légzés: pons középső része Gasping ataktikus légzés apnoe: alsó agytörzs Magas légzés: acidózis, gyógyszertúladagolás Bradypnoe: gyógyszer, lehűlés, hypothyreosis Gasping ataktikus légzés apnoe: alsó agytörzs terminális állapot Csuklás, ásítás: korai középagyi

3 hippus Szükséges első vizsgálatok az eszméletlen beteg VIZSGÁLAT INDIKÁCIÓ MEGJEGYZÉS vérgáz, vércukor, szérumelektrolitok (Ca, Mg is), karbamidnitrogén, plazma kreatinin, májenzimek, ammónia, CPK, CRP, P, vizelet EEG EKG Metabolikus ok gyakori: hypoglykaemia> hypona > hypoca > uraemia > porphyria. Mind fokális, mind generalizált rohamot is kiválthatnak. Postictálisan metabolikus acidózis mellett emelkedett a CPKszint. Ha felmerül a szeptikus állapot, CRP és P vizsgálat, ill. hemokultúra levétele is szükséges. A konvulzív SE kb. 15%nál továbbra is fennáll a status, bár a motoros tüneteket sikerült megszüntetni, vagy a SE a kimerülés fázisába jutott. Az EEGmonitorozás indikációja fennáll minden nem tisztázott eredetű eszméletlenség esetén, mert 8% az esély a nonkonvulzív statusra. Keressük az akut primer cardiogen okokat, illetve az esetlegesen a háttérben álló hyperthyreosist (pitvari flattern, pitvarfibrilláció), gyógyszerhatást: verpamil, procainamid, digitalis, kinidin. Fokális jel?! Megléte intracraniális betegség mellett szól Trauma Stroke Meningitis, abscessus Tumor (bevérzett) Wernicke encephalopathia Epilepsiás roham: Tott paresis, agytörzsi jelek, de hypoglikaemia Meningismus?! SAV Meningitis, de mély comában gyakran nem észlelhető, de SAV után csak órákkal észlelhető Ezek kül?! Metabolikus Hyperglikaemia Uraemia Hepatikus Endocrin Pajzsmirigy Mellékvese Toxicus Alkohol Szedatohipnotikumok Hypertensiv encephalopathia Súlyos hypoxia, shock CO 2 ; CO Hypothermia Pszichogén Kapcsolódó generalizált roham, de meningitis, SAV Életkori megoszlás Gyermekkor Felnőttben kétcsúcsú Középkor 49 év Trauma, toxikus ok, SAV, meningitis Időskor 78 év Neurológiai kórkép Szisztémás okok: infekció, exsiccosis Algoritmus a tudatállapot megítéléséhez Csökkent a tudatélénkség? Fokális tünetek? Csökkent figyelem, memóriazavar? Inkoherens gondolkozás? TEST Coma, stupor Stroke, meningitis, trauma Zavartság, delírium Laborok Psychiátriai ok Konzílium Delírium etiológia, pathofiziológia limbikus rendszer corticothalamicus pályák formatio reticularis Celluláris szinten vsz. azonos mechanizmusok Nem ismert Feltételezett mechanizmusok neurotranszmitter (dopamin, acetilkolin, noradrenalin, serotonin) egyensúly felborulása tryptophan serotonin melatonin GABA, glutamát egyensúly agyi autoreguláció károsodása vér agygát sérülése és inflammatorikus faktorok megjelenése hypothalamus hypophysis mellékvese tengely sérülése

4 SBOn előfordulása: 1025% Idős korosztályra jellemző Prevelancia kórházi tartózkodás kezelést követő kognitív zavarok halálozás Kezelés kül Vegetatív felborulás Coma Delírium epidemiológia 2550%ban nem ismerik fel! Hónapokig, évekig Ely EW. Intensive Care Med Jackson JC. Crit Care Med Hopkins RO. AJRCCM Dokumentáció hiányos! Alterált tudatállapot nem szerepel! SBO tesztek GCS AVPU 3 as képsorozat azonnal rövid távoli: szül.nap, gyerekei Mini mental state exam (MMSE) Térbeli, időbeli orientáció Memóriazavar Folstein MF. J Psychiatr Res Tárgyak megnevezése, a nevek azonnali elismétlése Figyelem, számolás Memória Kognitív zavar Beszéd és beszédértés Delírium tesztek Quick Confusion Scale (QCS) Huff JS. Am J Emerg Med Confusion Assessment Method (CAM) Delirum Rating Scale (DRS) Inouye S. Annals Intern Med Trzepacz PT. Psychiatr Res 1988 Gyors zavartság meghatározó skála (QCS) Kérdés Értékelés Súlyozás Pontszám Milyen évet írunk? 1 helyes x2 Milyen hónapot írunk? 1 helyes x2 Rövidtávú memória értékeléseként ismételtesse el a következő mondatot most és később: Kiss Lajos, Budapest, Teréz körút 32. Hány óra lehet? 1 helyes, ha egy órán belül van x2 Számoljon visszafelé húsztól egyesével. Mondja a hónap nevét visszafelé. Rövidtávú memória vizsgálata: mondat ismétlése. 2 hibátlan 1 legfeljebb egy hiba 0 több mint egy hiba 2 hibátlan 1 legfeljebb egy hiba 0 több mint egy hiba külön aláhúzott rész elismétlése egyegy pontot ér. Delírium etiológia, pathofiziológia Engel és Romano (1959): acute cerebral insufficiency Mindig valamilyen alapbetegség folyamat megjelenési formája. Hajlamosító tényezők Kiváltó tényezők Végtelen sok ok, tényező Teljes pontszám: Delírium hajlamosító tényezők Idős kor (>70 év) Dementia Depresszió Érzékszervek romlása: gyengén látás, hallás csökkenés Szociális izoláció Korlátozott mozgásképesség Férfi >nő Iskolai végzettség Krónikus betegségek ASA > II. Perifériás vascularis betegségek Diabetes mellitus Pitvarfibrilláció, jelentősen ejekciós frakció Gyógyszerszedés (sokféle egyszerre!) Korábbi cerebrovascularis történés Neuropsychiatriai szerek Delírium kiváltó tényezők Hospitalizáció akut Műtét, egyéb beavatkozás Altatás, érzéstelenítés Nappal éjszaka rend felborulása, alvásmegvonás Helyhez kötés Súlyos, akut szisztémás betegség, állapot Infekció, sepsis, MOD Hypo, hyperthermia Hypoxia, dyspnoe Keringési elégtelenség, anémia, hypotensio Acidosis Stressz válasz : fvs normális Trauma, égés Tüdőbetegség Akut, agyi kórképek Metabolikus, endocrin állapotváltozások Máj funkciózavara Azotemia, veseelégtelenség Amiláz Na, Ca Akut gyógyszerváltások Alkohol, vagy más élvezeti szer megvonása

5 Hyperaktív delírium jellemzői Megvonási tünetegyüttes Hyperaktív delírium Epilepsziás görcsroham Vegetatív krízis Delírium neurológiai kórképekben Hyperaktív 50% Hypoaktív 30% Kevert 20% = delírium tremens RamirezBermudez J. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Intoxikáció és Alkohol Opioid Hasis Kokain Amfetamin Hallucinogének Fenciklidin, ketamin Szerves oldószer Szedatohipnotikumok, anxiolytikumok Megvonás Amfetamin Órák Opioid órák (72 órán belül) Alkohol 8 12 óra (72 órán belül) Szedatohipnotikumok, anxiolytikumok 2 10 nap Wernicke encephalopathia Hányás, hasmenés, malnutritio Hyperemesis gravidarum Akut alkohol intox. Daganatos betegségek, krónikus fertőzések Uraemia Delírium, nystagmus, szemmozgás zavar Kezelés kül comához és halálhoz vezet! mg thiamin iv. legalább 3 napon keresztül. Az első 12 órában 1000 mg os adagot is leírtak Delírium kezelés Hyperaktív Alkohol, malnutritio, elhúzódó hányás Thiamin Fix dózisú Diazepam: 10 mg ként megnyugvásig Bólus adaggal Tünetvezérelt Hatás időtartam iv: 1 óra, im. 10 óra Carbamezepin Valproat Clonidin: 0,15 0,30 mg Haloperidol: 2 5 mg Propofol/barbiturát (refrakter esetekben, esetleírások) Hypoaktív/kevert Minimális dózis haloperidol Egyéb antipszichotikumok: risperidone, olanzepin, clozapin Iv. haloperidol alkalmazása. A maximális napi összes dózis: 60mg A nyugtalanság foka Enyhe Közepes Súlyos Kezdő haloperidol adag 0,52,0 mg 2,05,0 mg 5,010,0 mg Algoritmus a delírium kezeléséhez Pulzoxi, PO: O 2, glükóz, elektrolit RR, EKG Láz? Kezeld! Keresd és kezeld az okot! Keresd az infekció forrását! Anamnesis, fizikális vizsgálat Keresd és kezeld az okot! Labor SBO alap Kezeld az okot! Labor SBO extra konzílium Kezeld az okot! FELVÉTEL