Neurológiai betegségek epidemiológiája, a neurológiai diagnosztika alapelvei és speciális szempontjai I - II.

Átírás

1 Neurológiai betegségek epidemiológiája, a neurológiai diagnosztika alapelvei és speciális szempontjai I - II. Dr. Komoly Sámuel tanszékvezetı egyetemi tanár PTE ÁOC Neurológiai Klinika

2 néhány (neurológiai) betegség prevalenciája Magyarországon (becsült adatok) Migrén: Tenziós fejfájás (minimum) Derékfájás és egyéb krónikus fájdalom ( point prev: 5-30%, life time pr %) Epilepszia: Obstruktív alvási apnoe Demencia Stroke incidencia: Diabeteses polyneuropathia Parkinson kór és szindrómák Sclerosis multiplex Adrenoleukodystrophia 4-5

3 Neurológiai diagnosztikus gondolkodás néhány alapeleme Hol van a lézió? Központi Idegrendszer? Környéki idegrendszer? Izombetegség? Neuromuscularis transzmisszió zavara? (Primer) neurológiai betegség? Következményes idegrendszeri károsodás? Mi lehet a patomechanizmus (ischaemia?, vérzés? gyulladás? Genetikai betegség?.. Szomatizaciós zavar? (Szomatizált, atípusos) depresszió? A beteg neme, életkora, rassz-beli tartozása

4 A neurológiai diagnosztika elsı és alapvetı lépése jó anamnézis és tudod fiam elıször volt a vallatás (80 éves keresztapám elsı kórházi élménye)

5 Az anamnézis felvétele I. Elıször csak a beteg jelenlegi betegségéhez kapcsolódó panaszait hallgatom meg (esetleg irányítom kérdésekkel, de tartalmilag nem befolyásolom a válaszokat) nem érdekelnek a korábbi leletek, meg hogy mit mondtak az orvosok [barátnı, szomszédasszony, természet gygyógyász, internet stb. azután a távolabbi anamézist veszem fel és csak utána nézem át a korábbi leleteit, hallgatom meg a beteg mindegy egyéb elmondandóját

6 Nagyon fontos a tüneti dinamika (ictalis?, relapszáló-remittáló?, progreszív? stb) Eszméletvesztés: amnézia? idıtartam? enurézis? nyelvharapás? Roham után zavartság (tenebrozitás) --- heteroanmnézis fontossága sz. szerint neurológia-sepcifikus kérdéseket még kérdezek: pl. gyengeség, szédülés (forgó, zuhanó), zsibbadás, érzéskiesés, kettıslátás, látászavar, eszméletvesztés, nyelés, beszéd, vegetatívum (vizeletürítés) stb.

7 Az anamnézis felvétele II. Korábbi leletek, zárójelentések, kezelések leírásának áttekintése, megbeszélése ( ne higgy a kollégának prof. Korpási)

8 Natív és kontrasztos CT, Valamint MRI is negatív volt, így a mamma cc. agyi metastasisát kizártuk(?)

9 Kontrasztanyag adása után készült MRI felvétel számos mamma cc. agyi metastast igazolt (jo-i képek, fehér foltok)

10 Az anamnézis felvétele II. Korábbi leletek, zárójelentések, kezelések leírásának áttekintése, megbeszélése Az összes most már validált - információ birtokában ha szükséges) még további kérdéseket teszek fel, és ha a beteg belegyezik (és van elérhetı hírforrás ) ekkor veszem fel a heteroanamnézist

11 Heteroanamnézis felvétele zavart, demens beteg-, eszméletvesztés-, tudatmódosító szer-abúzus-, családi konfliktus (gyanú)-esetén, larvált depreszió, szomatizációs zavar esetén különösen fontos eszméletvesztés esetén célzott kérdések: kontaktus? roham leírás (pl. fokális indulás, dystonia). Post ictalis zavartság, agresszivitás? Drug? Alkohol? Elızményben: szívbetegség? epilepszia? Pszichiátriai elızmény?

12 Családi anamnezis X-kötött, autoszomális recesszív (pl. Duchenne izomdisztrófia) Domináns öröklıdés Negatív családi anamnézis nem mindig zár ki még autoszomális domináns öröklıdést sem! (pl. Huntington CAG repeat!)

13 A jó anamnézis Kötelezı jegyzetelni az anamnézis felvétele közben! A hallottak mellett sok információt nyújt beteg megfigyelése (viselkedés, magatartás, szemmozgászavar, szemrések, hyperkinesisek, vagy éppen mozgásszegénység, tremorok, hang-jellege (nasalis), beszéd jellege (skandáló, hadaró, elakadó), afáziára utaló jelek, öltözés, vetkızés) spontán mozgás-viselkedés a folyosón, kórteremben (aggraváció, konverziós zavar, de ne ítélj mert megítéltetsz.)

14 Betegvizsgálat I. (nem neurológusnak) Van-e a neurológiai status felvételét zavarólehetetlenné tevı körülmény? (pl. tudatzavar, afázia, dementia, conversios zavar, delírium, részegség, stb.) Agyidegek: szaglás-visus: rákérdezés, esetleg konfrontális látótér. Szemrések, szemmozgások, pupillák (neurológai statusban kettıslátás egy szemmel jelezve nem neurológiai bajra utal, (korábbi szemsérülésre, strabizmusra, pszichiátriai elızményre rákérdezni)

15 Betegvizsgálat II. (nem neurológusnak) Ín-reflexek: összehasonlítás (Babinski jel a triflexiós automatizmus részjelensége) Izomerı: kezek szorítóereje, proximális izmok vizsgálata, guggolás, egy lábon lábujjhegyre állás Érzıkör: rákérdezés+izületi helyzetérzés (+ a mélyhőtıben mindig van jégdarab)

16 Betegvizsgálat II. (nem neurológusnak) Coordinatio: ujj-orrhegy, Romberg (vigyázz el ne essen a beteg!) Dix-Hallpike manıver (benignus pozicionális szédülés gyanúja esetén) Vegetatívum: vizelet ürítés, erekció (rákérdezés), orthostaticus hypotonia, Valsalva manıver)

17 Betegvizsgálat III. (nem neurológusnak) Összefoglalás ( és az anamnézis, status szükség szerinti kiegészítése) Vélemény írásba foglalása, differenciáldiagnosztikai lehetıségek számbavétele Vizsgálati terv, algoritmus írásban történı rögzítése Beteg részletes és kötelezı felvilágosítása, belegyezı nyilatkozat aláíratása be paranoid (Ch. Poser): azaz vizsgáld a hypotézisedet újra és újra.. ha kell

18 Esetismertetés 40 éves nınek hónapok óta volt fluktuáló derékfájása, ami terhelésre fokozódott. Fél éve in situ cervix cc. miatt mőtötték. Tegnap óta lehajlás után jelentkezett, igen heves derék fájás mellett a comb hátsó részébe, lábszár laterális részébe kibírhatatlanul erıs fájdalom sugárzik. Rettenetesen szenved, ágyban megmozdulni sem tud. Dg.:?? Diff dg?

19 Lumbalis MRI (egy CT sugárterhelése = 100 mellkas-átvilágításéval!) (A cervix cc-s anamnesis miatt nıgyógyászati kontroll is legyen )

20 iatrogénia: majden kiszakadt gericsérv!!!, meg fog bénulni! sebészt! Neurológus: no please!

21 Ischias szindróma, akut derékfájás (umbago, low back pain ) természetes lefolyása Az esetek 85%-ban spontán gyógyul néha ehhez kell 4-6 hét (British Medical Journal) Mőtéti indikáció ( red flegs ): cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7: ) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökbıl kap beidegzést: perifériás regeneráció (Muscle & Nerve 14: , 1991)

22 Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli megszőnése

23 Az orvosi gondolkozás alapszabályai 1. A gyakori betegségek gyakoriak, a ritkák meg ritkák (Varró Vince, 1973, Belgyógyászati elıadás, Szeged) tehát derékfájós betegek esetében (különösen ha nincs gyöki tünet)

24 Lumbago hátterében mi állhat? Egy nagy betegszámon történt vizsgálat adatai szerint a derékfájással (lumbago) háziorvosnál jelentkezık 4%-ának volt compressziós csigolyatörése (osteoporosis következtében) 3%-uknak spondylolisthesise, 0.7%-uknak primer tumora vagy metastasisa, 0.3%-uknak Bechterew kórja, 0.01%-uknak (csigolya) infekciója

25 Az orvosi gondolkozás alapszabályai

26 Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) [Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget (KS)] Maladaptatív response verbális iatrogénia negatív hatása évek múlva is igazolható

27 Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek krónikussá tehetnek egy akut fájdalmat, fájdalomszemélyiség kialakulásához vezethetnek (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53: ) Pain prone personality (önbüntetés, veszteségélmények, sikertelenség stb. Depressziós beteg esetében

28 Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák (krónikus derékfájásban végzett indokolatlan mőtétek iatrogén hatása) the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somatisation the patients with no previous surgery improved significantly Health-related quality of life and somatisation in patients with longterm low back pain: a prospective study with 109 patients Spine Oct 15;26(20)

29 Krónikus derékfájdalom és depresszió A depresszív zavarok elıfordulása kb. három-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)

30 A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió (Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33) rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbadás, arcfájdalom stb nagyfokú fáradékonyság

31 Szomatizátió Alexithymia belsı érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetıvé teszi a legitimációt, törıdést vált ki - ( a család egyensúlya a betegségen nyugszik HP)

32 Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.) Krónikus fájdalomban a major depresszió elıfordulása 20-50%, dysthymia még magasabb

33 Összefoglalás A neurológiai diagnosztika alapja a XXI. Században is a gondosan és szakszerően felvett anamnézis (családi, sz.sz. heteroanamézis) Az korábbi orvosi dokumentációt és leleteket kellı kritikával kell értékelni ( ne higgy a kollégának. elvégzett vizsgálat fabatkát sem ér.) Az anamnézis felvétele közben jegyzetelj és figyeld a beteg viselkedését! Az anamnézis és a betegvizsgálat után a kórrajz kötelezı eleme az összefoglalás és vélemény, tervezett vizsgálatok fejezet Ezekben fejezetekben az információkat már rendszerezni, véleményezni és súlyozni kell, de ne feledd, hogy a gyakori betegségek gyakoriak a ritkák meg ritkák! Vizsgáld mindig a hipotézised helyességét, de ne a saját szorongásodat kezeld hanem a beteget!