TUR-szindróma Alsó húgyúti endoszkópia

Átírás

1 TUR-szindróma Alsó húgyúti endoszkópia Tornai Zoltán Szénás-Máthé Jenő Morvay Géza Urológia Kl. AITI

2 Változóban az urológia Régi műtéti eljárások vannak eltűnőben Transzvezikális adenomektomia - Freyer Nyílt kőműtétek

3 Helyettük Endoszkópos módszerrel reszekálnak tumorokat,adenomákat Ultrahanggal vagy elektrohydraulikusan zúznak köveket Laparoszkóposan távolítanak el veséket, prosztatát, húgyhólyagot

4 Még újabbak Lézeres:reszekció, vaporizáció, intersticiális koaguláció Rádiófrekvenciás abláció Plazmakinetikus reszekció

5 Miért a TUR-szindrómáról beszélünk? USA-ban évente több mint műtét Magyarországon 8000 műtét

6 ENDOSZKÓPOS HÓLYAG ÉS PROSZTATA MŰTÉTEK

7 Transzurethrális reszekció (TUR) technikája

8 TURP áramköre Víz, Glycin Szövet NF Generator Ideg Negatív Elektróda Ellenállás:Glycin( víz) >Szövet

9 TURP mechanizmusa 1. Aktiválás Nem elektrolitos folyadék Áram iránya Negatív elektróda 2. Kisülés 3. Rezekálás 1. Az áram a szöveten keresztül folyik, mert ellenállása kisebb mint az öblítő folyadéké. 2. A szövet az elektródával érintkezik és felmelegszik az NF áramsűrűségnek megfelelően. 3. A rezekció az áram okozta hő és révén denaturációt okoz. Az áram a szövet szoros érintése révén folyik folyamatosan. A vágás hatását befolyásolja a szövet és a kacs közötti érintkezést.

10

11 TURP műtét

12 TUR-szindróma előfordulása Leggyakrabban alsó húgyúti endoszkópia során (TURP) Ritkán felső húgyúti endoszkópiánál Előfordulhat nőgyógyászati beavatkozásoknál (TCR) A TUR műtétnél 2,5-20% Mortalitás 0,5-5% Tünetek megjelenése órában

13 TUR-szindróma A műtét során a nagy mennyiségű keringésbe és a szövetek közé jutó öblítő folyadék okozza. Hypoozmotikus Hyponatrémiás Hyperhydráció Az ezekhez társuló klinikai (neurológiai, keringési, légzési, vese elégtelenség) tünetek összessége.

14 Keringésbe jutó mosófolyadék mennyisége Átlagosan: Etanol kilégzési teszttel mérve 20 ml/perc-1200ml/óra Függ: folyadék magasságától (nyomástól) műtét idejétől prosztata nagyságától technikától operatőrtől perforáció nagyságától megnyílt vénák számától, nagyságától

15

16 TURP műtét Videó 2

17 Prosztata

18 TURP műtét Videó 3

19 Mosófolyadék 1. Az optimális mosófolyadék tulajdonságai: Steril, pyrogénmentes Ionszegény (mentes) Vezetési képesség <10μs alatt Hőmérséklete 37 C Optikailag közömbös Ozmotikus nyomás (isoosmotikus)

20 Mosófolyadék 2. Ionmentes víz Glycin 1,2-1,5-2,2% Mannit 3% Glükóz 2,5-4% Sorbit 2,7%+Mannit 0,54% (Purisol SM) Urea 1%

21 Ionmentes víz Hyperhidráció( víz mérgezés ) Hyponatrémia Hypoozmozis Hemolízis-nagyfokú is lehet-reverzibilis veseelégtelenség kialakulhat

22 Glycin 2,2%-izotóniás a plazmával, de sok a mellékhatás (290mosmol/l) 1,5%-enyhén hypoozmotikus (230 mosmol/l) hemolízis-veseelégtelenség kialakulhat Metabolizmus során ammónia keletkezikneurológiai tünetek

23 Mannit Nem okoz toxikus tüneteket Vizet bent tartja+vizet vonz be a keringésbe keringést terheli (túlterhelheti) Elimináció vesén keresztül történik

24 Glükóz Főleg szülészetben használják (nem nagyon elterjedt) Hyperglikémiát okozhat Karamellizálódik Eszközök ragadnak

25 Sorbit-Mannit Nagyon drága ezért kevésbé elterjedt Sorbitból fruktóz keletkezik (kardiovaszkuláris rizikó tényező) Nem terjedt el Urea Kristályok kirakódnak az eszközökre

26 TUR-szindróma tünetei 1. Szédülés Nyugtalanság Hányinger, hányás Fejfájás Légszomj Mellkasi szorítás Vállba, lapockába sugárzó fájdalom Hasi, epigasztriális fájdalom

27 TUR-szindróma tünetei 2. Bradikardia Ritmuszavar Hypo-hypertonia Neurológiai tünetek Látási zavarok Hemolízis Vese elégtelenség Lehűlés, reszketés, hidegrázás DIC

28 Vízmérgezés Keringésbe-intersticiumba nagymennyiségü hyponatrémiás és hypoozmotikus folyadék áramlik. Tünetek: nyugtalan, szomnolens, zavart, komatózus, Babynszki+, papillaödéma, EEG lassulás, pupillák renyhén reagálnak, agyödéma, Hyponatrémia

29 Hyponatrémia Keringésbe jutó folyadék 5-8mmol/l-rel csökkenti a Na szintet Periprosztatikus térbe jutó folyadék 8-12 óra múlva is csökkenti 10-15mmol-lal a Na-ot 120mmol/l szint: nyugtalanság zavartság, RR csökken 115mmol/l: myocardium kontrakció ereje csökken, széles QRS, VES 110mmol/l: kóma, légzési elégtelenség, kamrafibrilláció

30 Glycin toxicitás 1. Retina toxikus Első tünetek lehetnek a látási zavarok (órákon belül), 8-48 óra múlva múlik Legfőbb metabolitja az ammónia, befolyásolja az agyban a Norepinephrin- Dopamin rendszert, encephalopáthiát okoz

31 Glycin toxicitás 2. Direkt cardiotoxikus magas koncentrációban (kisérletes), T-hullám depresszió, negatív T, magas az AMI rizikója, periprosztatikus térbőli felszívódás miatt késői szövődmény is lehet

32 Egyéb szövődmények DIC - a prosztata állományából felszabaduló szöveti tromboplasztin hatására másodlagos fibrinolízis Dilúciós trombocitopénia Hypotermia (mosófolyadék hőmérséklete!) Bakterémia, szeptikémia, toxémia (kb.30%)

33 Megelőzés 1. Preop vizsgálat: volumenterhelést rosszul viselő betegek felderítése (dekompenzált szívelégtelenség, billentyűelégtelenség, veseelégtelenség, pulmonális hypertónia,agynyomás fokozódás) Velük fokozott óvatosság, fokozott perioperativ monitorizálás

34 Megelőzés 2. A regional anesztézia a választandó érzéstelenítés. Spinál anesztézia: 2,5-3,5 ml Marcain Heavy Th10-Th12 szegmentum A beteg korán tudja jelezni a TUR szindróma tüneteit.

35 Megelőzés 3. Tecnikai: videó TURP Korth-trokár max 15vizcm Folyadék magassága max 60cm Minősége Hőmérséklete C műtét ideje max 60 perc

36 Videó TURP

37 Korth trokár

38 Korth trokár

39 Megelőzés 4. NaCl pótlás: 1,2-2,4ml/kg/h sebességgel 3-5% NaCl oldatot infundálunk 3-4 órán keresztül. Vízhajtás: 1mg/tkg Furosemid?? 15% Mannitol infúzió Rendszeres vérgáz kontrol (vérgáz, ionok, htc, vércukor, osmolalitás)

40 További lehetőségek Lézeres műtétek: vaporizáció, Plazma Kinetikus Reszekció

41 Plazma kinetikus reszekció áramköre Sóoldat Szövet Generator Visszavezető Elektróda Idegek Az áram nem megy át a szöveteken Ellenállás: Szövet > Sóoldat

42 TURIS mechanizmusa 1. Aktiválás 2. Buborékképződés 3. Gyújtás 4. Vágás Áram Só oldat 1. Amikor az NF áram megindul, akkor a sóoldat felmelegszik a kacs körül az NF áramnak megfelelően 1-2. Amikor a sóoldat hőmérséklete eléri a forráspontot, akkor az oldat forrni kezd és buborékok keletkeznek A folyamatos melegítés során növekszik a buborékképződés és a kacs körül nagy ellenállású közeg jön létre.. 3. A feszültség a sóoldat és a kacs között nő, ívkisülés keletkezik, amint a kisülés megindult, a hő újabb buborékok keletkeznek, és a kisülés folyamatos lesz 4. A szövet indirekt módon melegszik az ívhő által és a rezekció lehetővé válik. A plazmaív begyújtás után, a vágás hatását nem befolyásolja az elektróda és a szövet közötti érintkezés.

43 TUR technikája

44 Mono-Bipoláris TUR

45 Saját gyakorlatunk 100ml 10% NaCl infúzió Y-ban Ringer infúzióval. Furosemid, Mannitol infúzió Vérgáz min. naponta háromszor Posztop. őrző

46 TUR-szindróma kezelése Szubintenzív-intenzív osztály

47 TUR-szindróma kezelése Keringés támogatás Oxigén adás, légzés támogatás Vízhajtás, óradiurézis mérés!!! Több paraméteres monitorozás, laborok (ionok, vérkép, vérgáz, vércukor, osmolalitás), hőmérséklet

48

49 Köszönöm a figyelmet!