Dermatopathologia I. Inflammatórikus kórképek. Gyömörei Csaba

Átírás

1 Dermatopathologia I. Inflammatórikus kórképek Gyömörei Csaba

2 Normál bőr

3 Hypergranulosis

4 Hyperkeratosis

5 Parakeratosis

6 Papillomatosis

7 Acanthosis

8 Acantholysis

9 Spongiosis

10 Subcornealis hasadék

11 Suprabasalis hasadék

12 Subepidermalis hasadék

13 Lichenoid interface reakció

14 Vacuolás interface reakció

15 Perivascularis dermatitis

16 Vasculitis

17 Panniculitis septalis

18 Panniculitis lobularis

19 Sarcoid granuloma

20 Tuberculoid granuloma

21 Idegentest granuloma

22 Necrobioticus granuloma

23 Suppuratív granuloma

24 Gyulladásos bőrbetegségek alap reakciómintázatai Perivascularis dermatitis Nodularis és diffúz dermatitis Vasculitis Vesiculosus dermatitis Pustulosus dermatitis Peri-infundibulitis és perifolliculitis Fibrotizáló dermatitis Subcutan zsírszövet: panniculitis

25 Perivascularis dermatitis Leggyakoribb mintázat Járhat önmagában és az epidermis, valamint a dermo-epidermalis junctio (DEJ) eltéréseivel Epidermis elváltozásai: psoriasiform acanthosis-psoriasiform dermatitis spongiosis-spongioticus (eczematosus) dermatitis Dermo-epidermalis junctio érintettség-interface dermatitis lichenoid interface dermatitis vacuolaris interface dermatitis

26 Psoriasiform reakciómintázat Psoriasis Reiter szindróma

27 Psoriasis vulgaris Chronicus lefolyású betegség A népesség 1% 2%-át érinti Rendszerint 2-3. évtizedben fordul elő, de bármely életkorban felléphet Erythemás, ezüstös, hámló szaruréteggel borított, változó méretű, éles szélű plakkok Gyakori lokalizáció: extensor felszínek, könyök, térd, fartájék, hajas fejbőr, glans penis Körömérintettség: kis gödrök, sárga elszíneződés Arthritis a betegek 1 5%-ában

28 Pathogenesis Multifactorialis: genetikai, immunologiai és környezeti tényezők Genetikai faktorok: -pozitív családi anamnézis a betegek 1/3-nál -emelkedett incidencia a rokonok között és az utódokban -65% konkordancia monozygota ikrekben -emelkedett prevalencia bizonyos HLA haplotípusok esetén (HLA- B13, HLA-B17, HLA-Bw57 és főleg HLA-Cw6)

29 Pathogenesis Immunológiai faktorok: a CD4+ T sejtek TH1 és TH17 altípusai vezető szerepet töltenek be a gyulladásos válaszban a CD8+ T sejtek és antigén prezentáló dendriticus sejtek mellett proinflammatorikus cytokinek termelése által (IL-12, IL-17, IL-22, IL-23, interferon-γ (IFN-γ), tumor necrosis factor-α (TNF-α)) Környezeti faktorok: fizikai stimulusok ( Köbner phenomen ), infectio, bizonyos gyógyszerek

30 Psoriasis szöveti képe Parakeratosis Regularis epidermal hyperplasia suprapapillaris hámlemezek elvékonyodnak Hypogranulosis/granularis réteg eltűnése Kanyargós dilatált kapillárisok a dermalis papillák csúcsában Munro abscessus (neutrophilek a szarurétegben) Kogoj féle spongiform pustula (neutrophilek a spongioticus hámban perivascularis lymphocytás infiltratum Eosinophil ganulocyták nincsenek!

31 REITER SZINDRÓMA Többszervi érintettséggel járó autoimmun szindróma Orogenitalis fekélyek, arthritis, conjunctivitis, és psoriasiform bőrtünetek Klasszikus triád: arthritis, nongonococcalis urethritis, conjunctivitis Fiatal felnőttek Nemi úton történő fertőzések (Chlamydia), enterális fertőzések (pl. Shigella, Salmonella, Yersinia) után több nap, néhány hét elteltével HLA-B27 hajlamosító tényező HIV fertőzéshez társulhat

32 Vacuolás interface reakciómintázat Erythema multiforme TEN/Stevens Johnson szindróma Lupus erythematosus

33 ERYTHEMA MULTIFORME (EM) Jellegzetes targetoid bőrelváltozásokkal és nyálkahártya érintettséggel járó hiperszenzitív reakció Kiváltó tényezők: virus infectio (herpes simplex, néha Mycoplasma) gyógyszerek (antibiotikumok pl. penicillin, sulfonamidok, anticonvulzív szerek, aspirin, NSAID-ok, antituberculoticumok) Bevezető tünet láz, rossz közérzet, hányinger lehet Oralis tünetek: gyakran fájdalmas plakkok, erosiok, ulceratiok ajkakon, fogínyen, szájpadon Ocularis és genitalis lesiok is előfordulnak

34 Erythema multiforme fonott orthokeratoticus str. corneum Spongiosis exocytosis Basalis vacuolás degeneratio Apoptoticus sejtek a basalis sejtek között és a magasabb rétegekben superficialis perivascularis lymphocytás infiltratum, néha eosinophilek Bullosus lesioban subepidermalis hasadék

35 TOXICUS EPIDERMALIS NECROLYSIS/STEVENS-JOHNSON SZINDRÓMA Prominens mucocutan necrosissal járó súlyos hiperszenzitív reakció Stevens-Johnson syndroma esetén a bőr kevesebb, mint 30%-a érintett, TEN esetén 30% vagy azt meghaladó mértékű bőrérintettség Kiváltó tényezők: Elsősorban gyógyszerek, pl. antibiotikum (szulfonamidok, penicillin); anticonvulsiv szerek (carbamazepin, phenytoin, lamotrigin); NSAID-ok; allopurinol Esetenként infectiok (Mycoplasma pneumonia)

36 TOXICUS EPIDERMALIS NECROLYSIS/STEVENS-JOHNSON SZINDRÓMA Klinikai kép: Prominens nyálkahártya érintettség (conjunctiva, oralis mucosa, genitalis mucosa) hólyagképződéssel, erosiokkal Típusos a kezdeti bőrérzékenység Potenciálisan életveszélyes állapot, mortalitás a betegek több, mint 1/3-ánál Sepsis

37

38 LUPUS ERYTHEMATOSUS Többszervi és jellemzően mucocutan érintettséggel járó, autoantitestek és immunkomplexek képződésével jellemezhető szisztémás autoimmun betegség Három klasszikus formája: chronicus (discoid) lupus erythematosus (DLE); subacut cutan lupus erythematosus (SCLE); szisztémás lupus erythematosus (SLE)

39 CHRONICUS DISCOID LUPUS ERYTHEMATOSUS A leggyakoribb típus Rendszerint bőrre korlátozódik Általában arc, skalp, fül, mellkas, törzs felső része, karok fénynek kitett területei érintettek Kezdetben enyhén előemelkedő livid papulák durva lemezesen leváló keratinnal Később hyperkeratoticus szegélyű, depigmentált centrumú discoid laesiok Hegesedés gyakori Emelkedett keringő antinuclearis antitest (ANA) <10%-ban

40

41 SUBACUT CUTAN LUPUS ERYTHEMATOSUS Az összes lupus eset kb. 10%-a kiterjedt, a mellkas, hát felső felén, karok feszítő felszínén megjelenő nem hegesedő annularis vagy psoriasiform erythemás hámló laesiok Elsősorban a fiatal és középkorú fehér nők érintettek A betegek kb. 50%-ának van szisztémás manifesztációja, musculoskeletalis és renalis érintettség előfordulhat Sjögren syndromával, rheumatoid arthritisszel asszociálódhat, gyógyszer is indukálhatja A betegek kb. 70%-ában keringő anti-ro (SS-A) antitestek mutathatók ki, ANA 70%-ban emelkedett

42

43 ACUT SYSTEMAS LUPUS ERYTHEMATOSUS Gyakori immunologiai, haematologai, neurologiai, renalis érintettség, serositis, arthritis, és oralis fekélyek Bőrtünetek 75% 88%-ban A típusos pillangó bőrpír gyakran az első manifesztáció, néhány hónappal megelőzheti a szisztémás tüneteket Sok betegnél napfény expozíciót követően maculopapulosus eruptiok láthatók a mellkason és a végtagokon Laesiok heg nélkül gyógyulnak, de előfordulnak a discoid lupustól nem elkülöníthető elváltozások is ANA a betegek több mint 90%-ában emelkedett

44 DIRECT IMMUNOFLUORESCENS VIZSGÁLAT (DIF) LUPUS ERYTHEMATOSUSBAN A laesioból vett minta direkt immunfluoreszcens mikroszkópos vizsgálatával a DEJ-ban granularis mintázatú immunoglobulinok (IgG, IgA, és IgM) és complement (C3) depositio mutatható ki IgM a leggyakrabban kimutatható, de IgG specifikusabb lupusra A lupus band test SCLE 60%-ában, SLE 50% 94% és DLE 60% 80%- ában pozitív A pozitív lupus band test a non-lesionalis bőrben SLE-re utal

45 Lichenoid interface reakciómintázat Lichen ruber planus Lichenoid gyógyszerreakciók

46 LICHEN PLANUS Mucocutan érintettséggel, viszkető papulákkal és plakkokkal járó ismeretlen etiológiájú betegség Esetenként familiaris előfordulás lehet, autoimmun betegségeket kísérhet (pl. SLE) HCV-vel is előfordulhat Lokalizáció: csukló hajlító felszínén, könyök, karok, lábak, törzs, genitalia, oralis mucosa Wickham stria: cutan papulákon és bucca mucosán Körömérintettség Lichenoid gyógyszerreakció hasonló, de fénynek kitett területeken, nincs Wickham stria és körömérintettség

47 Lichen ruber planus Ortho-hyperkeratosis Acanthosis, fűrészfogszerű hámcsapok hypergranulosis (ék alakú) Apoptoticus keratinocyták Civattetestek Sávszerű lympho-histiocyter beszűrődés a DEJ-ban Pigment inkontinencia Nincs mély dermalis infiltratum Nincsenek eosinophil granulocyták

48

49

50 Suprabasalis hasadékképződés Pemphigus vulgaris Paraneoplasticus pemphigus Hailey Hailey betegség Darier kór Grover betegség

51 PEMPHIGUS VULGARIS Bőr és nyálkahártya érintettséggel járó intraepidermalis hólyagképződéssel járó keringő autoantitestek által mediált acantholyticus hólyagképződéssel járó autoimmun kórkép Az antitestek célpontjai a desmosomalis proteinek, így a desmoglein 3 (csak oralis manifesztáció esetén) és a desmoglein 1 (desmoglein 3-mal kombinálva cutan érintettség esetén) Leggyakrabban éves korban lép fel, ritkábban gyerekek és idősek is érintettek lehetnek Gyógyszer indukálta esetek (captopril, penicillamine)

52 PEMPHIGUS VULGARIS Klinikai kép Flaccid vesiculák, bullák, erosiok nem inflammált alapon Fájdalmas, esetenként viszket Pozitív Nikolsky jel (nyomásra hólyag vándoroltatható) gyakran szimmetrikus eloszlás Mucosalis erosiok csaknem minden esetben, oralis tünetek gyakran bőrtünetek nélkül Conjunctiva, oesophagus, vagina érintettség is lehet

53 Pemphigus vulgaris Spongiosis korai elváltozásban, ritkán eosinophil spongiosis (eo-k a vizenyős hámban) Suprabasalis hasadék acantholysis miatt Follicularis érintettség Superficialis perivascularis mononuclearis infiltratum DIF: intraepidermalis intercellularis IgG és C3

54 PEMPHIGUS VULGARIS Immunpathologia Direct immunofluorescencia: IgG, C3 intraepithelialis intercellularis

55 DIF: intercellularis IgG és C3

56 HAILEY-HAILEY BETEGSÉG (FAMILIARIS BENIGNUS PEMPHIGUS) Autosomalis dominans öröklődésmenet (genodermatosis) Calcium csatorna pumpa mutációja (ATP2C1) Szimmetrikus eloszlású, viszkető, nedvedző intertriginosus plakkok a hónaljak, lágyék, genitáliák területén, perianalisan, nyakon és mellkason Bakteriális és gombás szuperinfekció miatt kellemetlen szag Rendszerint fiatal felnőttkorban lép fel, de néha csak a 4-5 évtizedben

57 Hailey-Hailey betegség acantholysis, acanthosis-omladozó téglafalra emlékeztető kép adnexalis érintettség nincs (szemben a pemphigus vulgarisszal) Acut/chronicus gyulladásos reakció Direct immunofluorescencia negativ!

58 DARIER KÓR (KERATOSIS FOLLICULARIS) Autosomalis dominans öröklődésmenet (genodermatosis) Sarcoplasmaticus reticulum (SERCA2 protein) calcium csatorna pumpájának (ATP2A2) mutációja Összefolyó barnás, erythemás keratoticus papulák a seborrheás területeken (mellkas centralis területe, skalp, arc centruma, intertriginosus régiók)

59 Darier kór Suprabasilar acantholysis Dyskeratoticus sejtek: corps ronds, corps grains Direct immunofluorescencia negativ!

60 GROVER KÓR (TRANSIENS ACANTHOLYTICUS DERMATOSIS) Idiopathiás Pruriginosus discret papulo-vesiculák mellkas, hát és combok területén Rendszerint középkorú, vagy idősebb férfiakat érint Krónikus, vagy rekurráló lefolyás

61 Subepidermalis hasadék eosinophil granulocytákkal Bullous pemphigoid Dermatitis herpetiformis Epidermolysis bullosa

62 BULLOSUS PEMPHIGOID Subepidermalis hasadékképződéssel járó gyakori autoimmun hólyagos betegség Klinikailag hasonlít a PV-ra, de szemben azzal, nincs acantholysis Típusosan idősek betegsége, gyerekkorban ritka Esetenként gyógyszer indukálta Viszkető nagy feszes hólyagok ép, vagy erythemás alapon Nikolsky jel negatív Lokalizáció: has, comb belső felszíne, végtagok hajlító felszíne

63 BULLOSUS PEMPHIGOID complement fixáló IgG antitestek termelődnek a BPAG1 és a BPAG2 BM fehérjék ellen A BPAG1 230-kd fehérje a basalis sejt hemidesmosomájának intracellularis részében A BPAG2 180-kd fehérje amely áthalad a plasma membranon és a lamina lucidába nyúlik.

64 Bullosus pemphigoid subepidermalis vesicula/bulla eosinophilekkel eosinophil spongiosis DIF: BMZ linearis C3 (100%) és IgG (65 95%)

65

66 BULLOSUS PEMPHIGOID Immunpathologia DIF: Linearis C3 és IgG a bazalis membránban Keringő antibasalmembran antitestek (75%-90%)

67 DIF: BMZ linearis C3 és IgG

68 DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING (DHD) Ritka, chronicus subepidermalis hólyagképződéssel járó, főleg fiatal felnőtteket érintő betegség A betegek többségénél szövettani vizsgálattal gluten-sensitiv enteropathia mutatható ki Szimmetrikus eloszlású, feszítő felszíneken (könyök, térd), háton, fartájékon megjelenő viszkető, csoportos urticariform plakkok, papuák, vesiculák jellemzik

69 DHD szöveti jellemzői Subepidermalis hólyag Neutrophil gazdag infiltratum a hólyagűrben és a dermisben Eosinophilek az idősebb elváltozásokban Neutrophil microabscessusok a vizenyős dermalis papillák csúcsában, főleg korai elváltozásban DIF (perilesionalis bőr): granularis IgA depositio főleg a dermalis papillákban és a BMZ-ban, C3 is jelen van Target antigén: transglutaminase-3 IgA endomysialis antitestek az esetek nagy részében

70 Epidermis Dermis DIF: BMZ granularis IgA

71 EPIDERMOLYSIS BULLOSA (EB) Epidermolysis bullosa congenita Epidermolysis bullosa aquisita

72 EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA Örökletes hólyagos betegségek heterogen csoportja Epidermolysis bullosa simplex (EBS): AD öröklésmenet, keratin 5 és 14 mutációja Hemidesmosomalis epidermolysis bullosa (HEB): AR öröklésmenet, mutáció a BP180-at, plectint, α6β4 integrint érinti Junctionalis epidermolysis bullosa (JEB): AR öröklésmenet, mutáció a laminin 5 génjében Dystrophiás epidermolysis bullosa (DEB): AD vagy AR öröklésmenet, collagen VII mutációja okozza

73 EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA EBS: Weber-Cockayne varians a leggyakoribb, trauma váltja ki, tenyerek és talpak érintettek HEB: pylorus atresiával és késői kezdetű muscularis dystrophiával társulhat DEB: súlyos lefolyású lehet, hegesedéssel, emelkedett laphámcarcinoma rizikóval jár

74 EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA Szöveti kép Általában nem gyulladásos hólyagok, nehéz differenciálni rutin mikroszkópos vizsgálattal Korrekt diagnózishoz elektronmikroszkópos vizsgálat szükséges (pl. HEB-ban a hasadék a hemidesmosomában van, JEB-ban: a lamina lucidában

75 EPIDERMOLYSIS BULLOSA AQUISITA Ritka autoimmun hólyagos betegség Kollagén VII ellen termelődő antitestek játszanak szerepet Érintett területek: kezek, könyök, térd, fartájék Szöveti kép: Subepidermalis hólyag Sejtszegény és inflammatorikus variáns DIF: linearis C3 és IgG depositio a BMZ-ban

76 Spongioticus reakciómintázat Allergiás contact dermatitis Seborrhoeás dermatitis Atopiás dermatitis

77 ALLERGIÁS CONTACT DERMATITIS Exogen antigénra adott késői hyperszenzitív reakció Gyakori kiváltók: nikkel, szömörce, parfüm, formaldehid A kitett területeken akutan hólyagosodás, fénylő, erythemás oedematosus papulák és plakkok jelennek meg, gyakori az excoriatio, néha pörkkel

78 ALLERGIÁS CONTACT DERMATITIS Szövettan: Acut: prominens epidermalis spongiosis gyakran vesiculatio, lymphocyás exocytosis, Langerhans sejtes microabscessusok, superficialis perivascular lympho-histiocytiás infiltrátum eosinophilekkel, papillaris dermalis edema Subacut: focalis parakeratosis,mérsékeltebb spongiosis, enyhe acanthosis, superficialis perivascular lympho-histiocytiás infiltrátum eosinophilekkel Chronicus: focalis parakeratosis, psoriasiform hyperplasia, spongiosis enyhe/nincs, dermalis fibrosis

79 Septalis panniculitis Erythema nodosum

80 ERYTHEMA NODOSUM (EN) Septalis panniculitis, leggyakoribb csúcs incidencia 2 3 évtizedben Női érintettség dominál Érzékeny, erythemás nodusok, plakkok, leggyakrabban a lábszárakon elől láz, arthralgia, kimerültség jelentkezhet Feltehetően valamely antigénre adott hyperszenzitiv válaszreakció Háttérben infectiok, gyógyszerek, malignus tumorok és gyulladásos betegségek (Crohn betegség, colitis ulcerosa, sarcoidosis) Gyermekben gyakran streptococcus infectiohoz társul

81 EN szövettan Korai laesiokban gyulladás dominál(neutrophilek) kisebb fokú a fibrosis Később septalis fibrosis, lymphocytákkal, histiocytákkal, eosinophilekkel, többmagvú óriássejtekkel Miescher granuloma: histiocyter gyülem centralis hasadékkörül Nincs vasculitis