Sürgősségi ultrahang és CT vizsgálatok indikációi trauma okozta máj- és lépsérülések esetében

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány Sürgősségi ultrahang és CT vizsgálatok indikációi trauma okozta máj- és lépsérülések esetében Konzulens: Prof. Dr. Harkányi Zoltán Készítette: Jenei Csilla 2015

2 Tartalom 1.Bevezetés Hipotéziseim Szakirodalmi áttekintés A máj és a lép anatómiai áttekintése Képalkotói eljárások Ultrahang CT Sürgősségi képalkotás Sürgős esetekben alkalmazott kontrasztanyagos ultrahang vizsgálatok Sürgős esetekben alkalmazott kontrasztanyagos CT vizsgálatok CT (röntgen) kontrasztanyagok Szervsérülések és osztályozásuk Májsérülések Lépsérülések Anyag és módszer Kutatási eredmények ismertetése Összefoglalás Megbeszélés-következtetések Irodalomjegyzék Ábrajegyzék Köszönetnyilvánítás

3 1.Bevezetés A Miskolci Egyetem Egészségügyi karának képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatójaként kórházi gyakorlatom során számos hasi és kismedencei ultrahang és CT vizsgálattal találkoztam. A képalkotó diagnosztika rohamos fejlődésnek indult 1895, a röntgen-sugár felfedezése óta, és fejlődése töretlen napjainkban is. Számos új, egyre nagyobb felbontóképességű és precíz diagnosztikai eszköz áll rendelkezésünkre, melyek gyors, és pontos diagnózist szolgáltatnak az ellátó személyzet számára. Számomra kihívást jelent ezen módszerek minél jobb megismerése és gyakorlati hasznosítása. A STADAT (Statisztikai Hivatal) jelentése szerint B-A-Z megyében 2014-ben 680 közlekedési baleset történt. A WHO egészségügyi világszervezet jelentése szerint a éves korosztály körében az elsőszámú halálozási ok már nem egy vírus, vagy halálos betegség, hanem a megelőzhető és elkerülhető közlekedési balesetek. Választott témám a sürgősségi ultrahang és CT vizsgálatok indikációi trauma okozta máj- és lépsérülések esetében. A miskolci megyei kórház baleseti sebészeti osztályának beteganyagát tanulmányoztam, kutatásom célja ismertetni, hogy az ultrahang és CT vizsgálatok milyen mértékben segítik, ill. gyorsítják meg a pontos diagnózist. Meggyőződésem, hogy a gyors és korrekt képalkotó diagnosztikai módszerek nagymértékben javítják a betegek gyógyulási, illetve túlélési esélyeit. 3

4 1.1 Hipotéziseim Izolált tompa hasi trauma következtében a leggyakrabban sérülő szerv a lép Elég az ultrahang vizsgálat végzése izolált hasi sérülések esetén Lépruptura esetében gyakran még ma is splenectomia történik Polytraumatizált betegnél elég az ultrahang vizsgálat CT vizsgálatok ultrahangnál pontosabb diagnózist szolgáltatnak májsérülések esetén 4

5 2.Szakirodalmi áttekintés 2.1 A máj és a lép anatómiai áttekintése A máj (hepar) Közel másfél kilogramm súlyú, mirigyes szerkezetű, legnagyobb hasi parenchymás szervünk. Tömege nagy részével a jobb hypochondriumban fekszik, a rekesz jobb kupolájába illeszkedik be, és azt ki is tölti. Bal lebenye a bal hypochondriumba is áthúzódik az epigastrium felső részén. A jobb lebeny caudalis vége normális nagyság esetében a jobb vese középső-alsó harmadának határáig ér, ez a vese fejlődési rendellenessége, helyzeti variációja esetén változhat. A szervnek két részét különítik el: facies diaphragmatica t, ez a domború rekeszi felszín, és a facies visceralis-t, amely egy laposabb, alsó zsigeri felszín Különböző képalkotó módszerekkel is elég összetett módon vizsgálható, köszönhető ez a speciális élettani funkciójának és anatómiai szerkezetének, utalva ezzel a kettős vérellátására az arteria hepatica és a vena portae által. A máj szegmentális anatómiájának ismerete alapvető fontosságú az intrahepatikusan talált pathológiás eltérések pontos megjelölésében, lokalizációjában. Ebben segít az ún. Couinaud-féle szegmens felosztása a májnak.(1.ábra) 5

6 1. ábra. A máj szegmentumai Ugyancsak igen fontos a létező artériás vérellátási variációk (a. hepatica rendszere) pontos ismerete mind a sebészeti, mind az intervenciós onkoradiológiai kezelések tervezése, kivitelezése, alkalmazása során. A máj állományába belépő ereket a májkaputól kezdődően jelentős mennyiségű kötőszövet kíséri. A kapuhoz közel ez vaskos kötegeket képez, de az erek elágazódásának megfelelően finom sövényrendszerre oszlik, amely a máj szöveti lebenyeit választja el egymástól. Ezt a kötőszöveti rendszert Glisson-toknak nevezik. A máj belső keringési anatómiája, finomabb szerkezete: A porta hepatison két-két ágra váltan belépő vena portae és arteria hepatica propria együttesen ágaznak el a Glisson-tok kötőszöveti kötegében, velük együtt fut a máj belső epeútrendszere. Mutat bizonyos szabályosságot a portalis érképletek elágazása, ugyanis a másodlagos ágak által ellátott májállományrészeket a máj szegmentumainak tekinthetjük. A máj állományán nem mutatkoznak ezeknek a szegmentumoknak a határai, viszont mivel megközelítően szagittális síkban futnak, a szegmentumos elrendezés ad lehetőséget arra, hogy a máj sebészeti úton való részleges eltávolítása történhessen a megmaradt rész jó vérellátásának biztosítása mellett. [2,11] 6

7 A lép (lien) A bal rekeszkontúr alatt elhelyezkedő intraperitonealis szerv. Dinnyeszelethez hasonló formájú, súlya nagyjából 130 g, hosszúsága 12 cm, a 9. bordaközzel párhuzamosan helyezkedik el a hossztengelyével. Lépkapuban mért átmérője 45 mm-ig normális, ennél nagyobb átmérő esetében már kis fokú, mérsékelt vagy kifejezett splenomegaliaként írható le. Normálisan lágy, elernyedt nyelvre emlékeztető, viszont lágyabbá, vagy keményebbé válik patológiás folyamatok hatására (pl. krónikus fertőzéses folyamatok, keringési pangás). Érellátása az arteria lienalis által történik, mely 6-8 ágra oszolva lép be a hilusába. Vénája, a vena lienalis hasonlóan lép elő. [2,11] A lép mikroszkópos szerkezete, illetve mikrocirkulációja: A lép egész szövetét szivacsszerűen kötőszövetes gerendahálózat (trabeculák) járja át, ezekben haladnak a hilus felől a szétágazó artériák és vénák. A gerendákból kilépő kisebb artériák falát sűrű nyirokszövet hüvely kíséri. Az artériák ecsetszerűen oszlanak, körülöttük a Malphigi-féle nyiroktüszők alkotják a lép fehér pulpáját. A lépgerendázat fennmaradt részét a vörös pulpa képezi. Ez laza szövésű, reticularis kötőszövet, melynek hézagait a raktározott vörösvérsejtek nagy tömege tölti ki. A pusztuló vörösvérsejteket a hálózat reticuloendothelialis sejtjei kebelezik be. Az ecsetszerű arteriolák hajszálerekre oszlanak, melyek beleszájadzanak a sinusokba. A prekapillárisok fala megvastagodik, orsóereket képeznek, melyekben reticuloendothelialis sejtek találhatók. Az orsóerek a sinusokba nyílnak. Több sinus összeolvadva vénát alkot, mely a trabeculákban a hilus felé halad. A lép funkciói: -lymphaticus elemek képzése -plazmasejtek képzése -pusztulófélben levő vörösvérsejtek kivonása a keringésből -vörösvérsejt raktár [2] 7

8 2.2 Képalkotói eljárások Ultrahang A hasi szervek elsődleges tájékozódó módszere a 2D ultrahang. Az ultrahang kép azáltal keletkezik, hogy az ultrahangnyaláb a test egy szeletét végigpásztázza. Minden egyes pásztázóvonalban egy pulzust bocsátunk a testbe és hogy ha van olyan struktúra, amely visszaveri ezt az ultrahangpulzust, a visszavert pulzusok echot képeznek, a transzducer pedig elektromos impulzussá alakítja át ezeket. [15] Az ultrahang megjelenítésének több módszere van: B-mód (brightness-mode): legtöbb információt szolgáltató mód. Az adott transzducerben lévő piezoelektromos kristályok gerjesztette ultrahang nyalábok más-más határfelületekről verődnek vissza az adott szöveti struktúrában. A készülék gyors számítógépes adatgyűjtésének és feldolgozásának köszönhetően ezek a reflexiók az ultrahang monitoron pici fényes vagy kevésbé fényes pontokként jelenítődnek meg, amelyek ez által képpé állnak össze. Az ultrahang segítségével történő funkcionális vizsgálatokat a Doppler-technika teszi lehetővé. Ennek alapját az áramló részecskékről történő hangvisszaverődés (közeledő, távolodó) különböző sebessége adja. Hangszórón keresztül a fonendoszkóppal már megismerthez hasonló hangjelenségeket detektálhatunk. A-mód (amplitude mode): Ennél a módszernél a megjelenített képen a vízszintes tengely a vizsgált terület mélységét, míg a függőleges tengely az echók amplitúdóját jelenti. Távolságmérésre használják a szemészeti biometriai alkalmazások során. M-mód (time-motion- mode): A B képen meghatározott egyetlen ultrahang nyaláb mentén a visszaverődő echók pozíciójának időbeli változását lehet ezzel a módszerrel megjeleníteni. Legnagyobb jelentőségre az echokardiographiában tett szert. [3,8,15] 8

9 A máj és lép ultrahang vizsgálata A máj ultrahang vizsgálata az elsődleges módszer a hasi zsigerek vizsgálatánál, hátránya viszont, hogy gázos, vagy túlsúlyos betegnél korlátozott az eredményessége. A máj feltérképezéséhez a bordaközöket és a bordaív alatti tájékot használják akusztikus ablakul. A hepar állományának eltérései mellett az egyes májbetegségek egyenletesen szétterjedő, vagy gócos, vagy cisztás jellegéről is biztonságosan lehet nyilatkozni. A máj parenchyma erei, illetve daganatos elváltozás esetén annak erezettségét különböző Doppler-technikákkal lehet jól vizsgálni. A lép morfológiájának és kóros elváltozásainak leképzésére, a szerv keringési viszonyainak megjelenítésére érdemes választani az ultrahangos képalkotást. A lép állományában jól vizsgálhatók az artériák és vénák színes Doppler-vizsgálattal. Ha a lépet sikerül egészben ábrázolni, akkor a gócos folyamatokat (pl. metastasis, gócos lymphoma, infarktus) nagyon jól el lehet különíteni, az elváltozások tisztázására ultrahang vagy CT vezérelt biopsziát alkalmazhatnak. [4] A parenchyma elváltozásinak érzékenyebb megjelenítéséhez kontrasztanyagos ultrahang vizsgálat (CEUS=Contrast Enhanced Ultrasound) is szóba jön. Az i.v. beadott 1-3 ml-nyi UH kontrasztanyag segítségével kapilláris szintű áramlás detektálására van lehetőség. Alacsony mechanikai indexnél a szövetektől jól elkülönülő, erős jelet ad a kontrasztanyag. A Magyarországon jelenleg az egyetlen törzskönyvezett és klinikailag alkalmazható ultrahang kontrasztanyag a SonoVue. (Részletesebben a Sürgősségi képalkotás fejezetben) [11] 9

10 2.2.2 CT (Computer tomography) A computer tomográfia (CT, számítógépes rétegvizsgálat) a röntgen vizsgálati technika és a számítástechnika ötvözésével, egyidejű alkalmazásával jött létre. Az emberi testen áthaladó, gyengülést szenvedett röntgen-sugárzást számítógép segítségével, matematikai módszerekkel látható képpé alakítjuk. A folyamat két részből tevődik áll. Az első a mérés és adatgyűjtés fázisa, a második a képrekonstrukció szakasza, mely a kép rögzítésével fejeződik be. A testből kilépő gyengült röntgen-sugárzást detektorsorral fogjuk fel. A detektorok a sugárzást elektromos jellé alakítják, mely digitális adatfeldolgozó rendszerekkel elemezhetővé, számszerűvé változtatható. A CT-kép tehát több irányból mért sugárgyengülési értékekből számított metszeti kép. [9] A máj és a lép CT vizsgálata A máj és epehólyag morfológiájának, illetve kóros elváltozásainak harántmetszetben történő leképzésével jól ábrázolódnak a nagyobb erek- így a porta-rendszer és a vena hepatica ágai mind a natív, mind a kontrasztanyagos felvételeken, viszont nem ábrázolódnak jól a normál tágasságú epeutak. Ultrahanggal történt vizsgálat pontosítására, részletes kivizsgálására a kontrasztanyagos CT vizsgálat a bevett módszer. A CT vizsgálat előnye az ultrahanggal szemben, hogy a bélgázok nem zavarják és túlsúlyos betegeket is megbízhatóan lehet vele vizsgálni. A máj kettős vérellátása miatt az arteria hepatica érellátási területe festődik ki először (artériás-fázis), majd a későbbi (ugyanarról a területről készült) felvételeken rajzolódik ki a portális rendszer (portális-fázis). A CT vizsgálat során készített axiális síkú szeletekből többsíkú (sagittalis, coronalis, ferde) és 3D rekonstrukciók is készíthetők. CT-angiográfiás technikákkal kitűnő térbeli felbontású 3D rekonstrukciós képek készíthetők mind az artériás (a. hepatica), mind a vénás oldalon. A májról protokollszerűen készül natív felvétel, 10

11 kontrasztanyagos artériás-fázisú, vénás-fázisú, portalis-fázisú, majd késői-fázisú felvétel. Az ultrahang ábrázolása a lépnek nem mindig kivitelezhető hiánytalanul, mivel a bordák, a tüdő és a gázos belek által határolt területen fekszik. Ilyenkor,- főleg, ha súlyos állapotú betegről van szó- a gyors adatgyűjtésű CT vizsgálatot érdemesebb választani, kontrasztfokozással pedig az ereket és a szöveti halmozást is ábrázolni tudja. Figyelni kell a lép korai fázisában lévő kontrasztanyag halmozást, mivel foltosan történhet, ezért nem szabad összetéveszteni kóros elváltozással, célszerű késői felvételeket készíteni. [4,11] 2.3 Sürgősségi képalkotás A sürgősség definíciója leírja, hogy a sürgősség olyan helyzet, amelyben fennáll az életveszély, vagy a maradandó károsodás azonnali esélye. Ezek a sürgős állapotok két nagyobb csoportba oszthatók, a traumatológiai és a nem traumatológiai állapotokra. Erőbehatás szempontjából a traumatológiai betegek kettő kategóriába sorolhatók: kisenergiájú, illetve nagyenergiájú. A kisenergiájú sérüléseknél a beteg általában eszméleténél van, kikérdezhető, a kérdésekre választ tud adni. Ilyen esetekben elegendő az érintett testrész képalkotása. Nagyenergiájú (politrauma) erőbehatás következtében keletkezett súlyosabb traumák esetén, főleg, ha a beteg nincs eszméleténél, nem ennyire könnyű a helyzet, mivel nem kikérdezhető, úgymond semmit nem tudnak róla. Itt, a sürgősségi ellátásban, akár elsődleges képalkotóként az ultrahangnak nagyon jelentős szerepe van, a vizsgálat akár reanimálás közben is elvégezhető. Különbséget kell viszont tenni a napi rutin vizsgálatoktól és a sürgősségi helyzetekben kivitelezett vizsgálatok között. Míg az előbbi egy alapos, időtartamhoz nem kötött vizsgálat, az utóbbi az ún. FASTvizsgálat (Focused Assessment with Sonography for Traumatology), ahol a páciensen 6 ponton (jobb oldalról, bal oldalról, kismedencéről, epigastriálisan, a jobb és bal mellkasfélről) végeznek gyorsdiagnózist (max. 5 perc). 11

12 A FAST-protokoll lényege, hogy portábilis ultrahanggal választ tudjon adni néhány alapvető kérdésre- van-e folyadékgyülem a fossa hepatorenalis térben, mivel fekvő emberben ez a hasűr legmélyebb pontja, ide gyűlik meg tehát a folyadék, pl. ér sérülés esetén. Az epigastrialis nézetnél pedig a szívtájékot vizsgálva könnyen megállapítható, van-e pericardialis folyadék. -, melyek segíthetik a nagyon súlyos, instabil állapotban lévő betegek ellátását (ezeknek a betegeknek nincs idejük CT vizsgálatra). Ezekre a kérdésekre kell választ adni: van-e intraperitoneális, pleurális, vagy pericardiális folyadék, ill. pneumothorax. Sajnos nehéz diagnosztizálni a parenchymás szervek rupturáját, frissen nem is mindig lehet a kisebb léziókat a normál parenchymától megkülönböztetni. Újabban ennek a kiküszöbölésére intravénás kontrasztanyagos ultrahang vizsgálatokat végeznek. Nagy előnye, hogy a kontrasztanyag nem jód tartalmú, nem a vesékkel választódik ki, így nem is károsítja, ill. nem használ ionizáló sugárzást. Egyes helyeken már rutinszerűen alkalmazzák lépruptura gyanújában, mivel gyakran fiatalokat érint, különösen jó, hogy kiváltható a nagy sugárzással és kontrasztanyag miatt veseterheléssel járó CT vizsgálatot. Politraumatizált betegek ellátásában a CT kap főszerepet, amely gyorsan adhat választ a felmerülő kérdésekre, mivel a beteg általában eszméletlen, nem kikérdezhető. Itt viszont különbséget kell tenni a stabil és nem stabil beteg között, mivel a nem stabil betegen valószínűleg ultrahang vizsgálat készül csak, hogy a leghamarabb a műtőbe kerüljön, míg a stabil állapotú, de eszméletlen betegnél az utóbbi időben bevált módszer a whole-body-scan, azaz az egész testet leképző felvételezés. Előnye, hogy nagyon sok betegség diagnosztizálható így, viszont nagyon nagy a sugárterhelése, és emellé még, a vizsgálatot natívan és kontrasztanyaggal is el kell végezni, amely a veséket is terheli. [5] 12

13 2.3.1 Sürgős esetekben alkalmazott kontrasztanyagos ultrahang vizsgálatok Számos sürgős esetben alkalmazható a vizsgálat, hasi vizsgálatok indikációi közé tartoznak a szolid szervi sérülések és infarktusok. A kontrasztanyag gázzal telt mikrobuborékokból áll, melynek alacsony a vérben való oldhatósága, kívülről pedig különböző fehérjék, zsírok és polimerek borítják. Mivel a kontrasztanyag ahhoz, hogy átjusson az endothel érfalon túl nagy, tisztán intravaszkuláris szer. A kontrasztanyag nem nefrotoxikus, így alkalmazható veseelégtelenségben szenvedő betegeknél is, valamint az anafilaxiás reakció esélye is gyakorlatilag nulla. A B-mód ultrahang vizsgálat a leggyakoribb képalkotó módszer a tompha hasi sérülések esetén, a vizsgálat értékelhetősége viszont limitált a parenchymás szervekben okozott traumás léziók esetében, ugyanis a máj-, lép- és vese parenchyma zúzódása izoechoikusan jelenhet meg. Ennek megfelelően bár a kontrasztanyagos CT vizsgálat a rutin eljárás ( gold-standard) a hasi sérüléseknél, mégis gyakran nincs sérülése a betegnek, vagy csak nagyon minimális, így feleslegessé teszi a nagy sugárdózisú CT vizsgálatot. A kontrasztanyagos UH vizsgálat nagyon hasznosnak bizonyult a magas,- vesék esetében 69%-os, máj esetében 84%-os, és lép esetében 93%-os- szenzitivitásával a sérülések detektálásakor (a CT-hez viszonyítva), emellett 90%-os, nagyon magas specifitása van. [13] Még, ha korábban CT vizsgálata is történt a betegnek, a későbbiekben a lokalizált sérülések könnyen kontrollálhatóak a kontrasztanyagos ultrahang vizsgálattal, ezzel csökkentve a CT vizsgálatok számát. (A hasi szervi sérülésnél alkalmazott kontrasztanyagos ultrahang vizsgálat nagyon jól korrelál a CT vizsgálattal, és akár helyettesítheti is a páciens további kontroll felvételeinél.) [7] 13

14 2.ábra.: 31 éves férfi, nem túl magasról leesett- (a) a 2D B- mód UH felvétel csak kis inhomogén területet mutat a lépen(2 nyíl), (b) viszont a CEUS vizsgálattal már tisztán látható a lépcontusio, (c) sőt még kontrasztkilépés is megfigyelhető aktív vérzés jeleként (nyíl) Traumatológiai indikációval Európában már számos helyen rendszeresen használják ezt a képalkotói módszert, de Magyarországon még nem terjedt el Sürgős esetekben alkalmazott kontrasztanyagos CT vizsgálatok Sürgős hasi és kismedencei CT vizsgálatok esetén az a cél, hogy a lehető legrövidebb idő alatt a lehető legtöbb információt lehessen kinyerni a vizsgálatból. Legáltalánosabb célja felkutatni az összes lehetséges sérülést, elsődlegesen a belső szervi és érsérüléseket. A traumát elszenvedett betegek intravénás kontrasztanyagot is kapnak, majd nyak, mellkas, has, kismedence artériás-fázisos vizsgálata történik, melyet egy 90 mp-es késleltetéssel portális-fázisú has és kismedence CT vizsgálat követ. Szükség van a késői-fázisú vizsgálatra is, mely kb.3-4 perccel később készül, ez kimutatja az esetleges húgyúti sérüléseket. Gyakori sürgős esetekben a whole-body-scan, mely a teljes test leképzését jelenti. Annak ellenére, hogy nagyon informatív vizsgálati módszer, nem szabad elfelejteni az ionizációs sugárzást, és hogy a radiológus orvosnak sokkal több időbe telik 14

15 átnézni a rengeteg felvételt. Axiális síkú felvételeket készítenek, majd ezekből tetszés szerint lehet 3D-s rekonstrukciókat végezni. [17] CT (röntgen) kontrasztanyagok Negatív kontrasztanyagok Azokat az anyagokat nevezik így, melyek kevesebb röntgen sugárzást abszorbeálnak a környezetükhöz képest. Ilyen anyag lehet a levegő, szén-dioxid, vagy a folyékony halmazállapotú metil-cellulózoldat és a víz. Ezeket kettős kontrasztos vizsgálatoknál alkalmazzák, például irrigoscopia esetén, amikor a vastagbelet levegővel töltik fel és erről készül röntgen felvétel. Pozitív kontrasztanyagok Ezek jó sugárelnyelésű anyagok, csoportosításuk fizikai jellemzőik alapján történik. - Bárium- szulfát tartalmú kontrasztanyagok: A röntgen diagnosztikában a vízben-, gyomor- bélnedvben oldhatatlan vegyületet a gyomor-bél traktus (GIT= Gastro Intestinal Tract) felső és alsó szakaszának vizsgálatában alkalmazzák, mind hagyományos röntgenátvilágításnál,- felvételezésnél, mind CT vizsgálatnál. Nagyon fontos ismerni a kontraindikációit, ilyen például, ha GIT perforáció gyanúja van, esetleg stenosis, mechanikus és paralytikus ileus. Általánosságban jelentkezhet hasmenés, székrekedés mellékhatásként, a szervezetből 2-3 nap múlva ürül ki. [10] - Jódtartalmú röntgen kontrasztanyagok: Lipofil és hidrofil csoportra oszthatók. A lipofil anyagokat csakis lymphográfiára alkalmazzák, ez nagy jódtartalmú készítmény. Vénásan tilos adni, mert zsírembóliát okozhat. A hidrofil csoportban intravaszkuláris és nem intravaszkuláris készítmények is találhatóak, ezek a legtöbbet használt készítmények a gyakorlatban. Alapszerkezetük a 2,4,6-trijód benzol gyűrű, ennek a jódtartalma a szervezet számára elérhetetlen, mivel kovalensen kötött formában biológiailag inaktív. A gyűrűn található 3 jódatom a 15

16 sugárelnyelés jelentős emelkedését okozza, emellett megtalálható még 3 oldallánc is, amelyek a molekula ionos voltát, vízoldékonyságát, viszkozitását és a kémiai minőségét határozzák meg. A karboxil csoportot tartalmazó vegyületek nátriummal vagy meglummal sót alkotnak, így ionos tulajdonságúak lesznek vizes közegben. A hidroxil oldallánccal rendelkező vegyületek nem ionosak. Úgy nevezett dimer forma alakul ki, amikor 2 benzol gyűrű összekapcsolódik, ami még több sugárfogó jód jelenlétét jelenti. Ezek szintén lehetnek ionos és nem ionos formátumúak. Ezek alapján a tulajdonságok alapján 4 csoportba sorolhatók a jódtartalmú kontrasztanyagok, melyeket az alábbi táblázat mutat. ( 1.táblázat) Monomer Dimer Ionos Amidotriozate Ioxaglate (Hexabrix) (Peritrast) Iothalamate (Telebrix) Nem ionos Iopamidol (Scanlux) Iohexol (Omnipaque) Iodaxinol (Visipque) Iotrolan (Isovist) Ioversol (Optiray) Iopromide (Ultravist) Iomeprol (Iomeron) Iobitridol (Xenetix) 1.táblázat: Az ionos és nem ionos kontrasztanyagok monomer és dimer formái [1] A fiziko-kémiai tulajdonságok közül az ozmolalitásnak és a viszkozitásnak van fontos szerepe. Az ozmolalitás egy oldat molekula számát jelenti egységnyi tömegű oldószerben. Három csoportra oszthatóak a kontrasztanyagok ozmolalitásuk alapján, alacsony, magas és isoosmolalis kontrasztanyagok ( low osmolal= LOCM, high osmolal=hocm, isoosmolal=iocm), melyek a vér ozmolalitásához képest sorolhatók egyik vagy másik csoportba. Fontos, hogy a vér ozmolalitásához leginkább közel álló kontrasztanyagot alkalmazzuk, ugyanis a magas ozmolalitás egyfajta ozmotikus agressziót jelent a szervezetnek, számos szövődményt okozva. A viszkozitás a folyadékok áramlási ellenállását jellemzi. A kontrasztanyagok viszkozitása a következőktől függ: koncentráció, hőmérséklet, molekula tulajdonságai. A testhőmérsékletűre melegített kontrasztanyag könnyebben 16

17 beadható, mint a hideg, mivel a viszkozitás befolyásolja a beadáshoz szükséges erőkifejtést is. Mivel az ionos anyagok jobban oldódnak vízben, hidrofilebbek a nem ionosnál. Összefüggést találtak a kontrasztanyag okozta hányingert, hányást keltő hatást a lipofilitással, ugyanis ez a molekula típus jobban átjut a vér-agy gáton és ingerli a hányásközpontot.[1] 17

18 Intravénás CT kontrasztanyag okozta mellékhatások, szövődmények - Kontrasztanyag extravasatioja okozhat enyhe panaszt, vagy súlyosabb szövetnekrózist - Systémás mellékhatások lehetnek:- azonnaliak: hányinger, hányás,urticaria, gégeödéma, bronchusspasmus, ritkán anafilaxiás reakció thyreotoxikus krízis, késői bőrreakció -késői: Egy órán túl jelentkező: nephropathia, Ismert túlérzékenység esetén legközelebbi vizsgálat során más típusú kontrasztanyagot kell adni. Kontrasztanyag indukálta nephropathia a vesefunkció akut romlása vizsgálatot követően 72 órán belül. Tünetei Se kreatinin szint 44 μmol/l meghaladó emelkedése, vagy a kiinduló érték 25%-át meghaladó növekedése. Rizikófaktorai: hypertonia, diabetes mellitus, szívelégtelenség, köszvény, 70 évnél idősebb életkor, dehidráció. Enyhe formája átmeneti Se kreatinin emelkedést okoz, súlyos esetben vesepótló kezelésre lehet szükség. 15%-ban krónikus veseelégtelenség alakul ki. Ismert veseelégtelenség esetében (30< GFR >60) izoozmoláris vagy alacsony ozmolaritású non-ionos jódos kontrasztanyagot adunk, legalacsonyabb hatékony dózisban. Ha GFR< 30, lehetőség szerint nem adunk kontrasztanyagot. A vesét egyébként is károsító gyógyszerek adását fel kell függeszteni, normális vesefunkció esetén aznap, csökkent vesefunkciós érték esetén egy nappal a vizsgálat előtt. Fontos a protokoll szerinti intravénás hidrálás. Sürgős CT vizsgálatok esetén, mikor intravénás kontrasztanyag adására van szükség, és nincs idő 24 órás vizelet gyűjtésre a vese GFR (glomeruláris filtrációs 18

19 ráta) értékének kiszámolására, az ún. Cockroft-Gault formulával becsült egfr értéket lehet számolni. A képlet a következő: egfr Cr= Konstans a nőknél 1,04, férfiaknál 1,23. [18] Metformin szedés esetén, azt 48 órával a vizsgálat előtt el kell hagyni, tejsavacidózis elkerülése érdekében. Kezeletlen hyperthyreoticus betegnek tilos jódtartalmú iv. kontrasztanyagot adni, a thyreotoxicus krízis kialakulásának veszélye miatt. Megfelelően kezelt hyperthyreosisos betegnek jódozott kontrasztanyag adható. Terhesség esetén, ha sürgős indikáció miatt kényszerülünk jódos kontrasztanyag adására, a később megszülető újszülött pajzsmirigy funkcióját születés utáni héten ellenőrizni kell. [1,10] 19

20 2.4 Szervsérülések és osztályozásuk Májsérülések Tompa vagy éles erőbehatásra keletkeznek, illetve előfordul a spontán májruptura is (nagyon ritkán, általában 8 cm-nél nagyobb tumorok esetében fordulhat elő). Ellátásuk sebészi beavatkozást igényel, ebben kivételek a kis tok alatti- képalkotói eszközökkel jól követhető- haematómák. A sérülések osztályozására egy, az ún. AAST (American Association for the Surgery of Trauma) osztályozást használják (táblázat), mely a májsérülések 6 fokozatát különíti el az enyhe, kis felületre terjedő subcapsularis haematomáktól, illetve parenchymarepedésektől az egyre nagyobb fokúakig (I-IV.fokozat). Az V. fokozat esetén a májállománynak kb. a fele beszakadt, és nagyeret is érint a sérülés. A VI. fokozatban pedig a máj teljesen leszakad az érképleteiről. A műtéti beavatkozás indikációja a sérülés és vérzés fokától, ill. az egyéb hasi sérülésektől függ. A kisebb fajta sérüléseket ideiglenes tamponálással, parenchymavarratokkal és a vena portae képleteinek leszorításával kezelik. Súlyosabb sérüléseknél megoldható a vena portae kirekesztése (akár 40-60percig is), ha a vena cava keringése megtartott, így az érsérülések elláthatók. A legdrasztikusabb eset a máj leszakadása, ilyenkor, ha a beteg eljut a műtőig ha májrekonstrukció nem kivitelezhető- a hepatectomia lehet megoldás, s sürgős májátültetésre van szükség.[6] 20

21 3.ábra: Női beteg, késsel jobb oldalát megszúrták, a sérülés a májat érintette. Kontrasztanyagos artérias-fázisú CT felvételen jól látható a máj állományában a hypodenz inhomogén terület, benne hyperdenz sáv rajzolódik, mely vérzésnek megfelelő A májat érintő trauma során parenchymavérzés, laceració, subcapsularis vérzés, érsérülés és aktív artériás vérzés, májvéna sérülés, az epeutak sérülése alakulhat ki.[16] Osztályozás Leírás I. Hematoma: subcapsularis, <10%-a a felület felszínének érintett Laceració: capsularis repedés, <1 cm mélyen a parenchymában II. Hematoma: subcapsularis, 10%- 50%-a a felület felszínének érintett; intraparenchymalisan, <10cm-es átmérővel Laceració: 1-3 cm-ig a parenchymában, <10 cm hosszúságú III. IV. Hematoma: subcapsularis, >50%-a a felület felszínének érintett, vagy terjedő, vagy megrepedt hematoma aktív vérzéssel; intraparencymalisan, >10cm-es, vagy terjedés, vagy repedés Laceració: >3 cm mélyen a parenchymában Hematoma: megrepedt intraparenchymalis hematoma aktív vérzéssel Laceració: parenchymalis szétszakadás, mely magába foglalja egy májlebeny 25-70%-t, vagy valamelyik májlebenyen belüli 1-3 db szegmenst V. Laceráció: parenchymalis szétszakadás, mely egy májlebeny >75%-t érinti, vagy egy májlebenyen belüli több, mint 3 szegmenst Vaszkulárisan: juxtahepatikus vénás sérülések (azaz a retrohepatikus vena cava, vagy centrális nagy hepatikus vénák sérülése) VI. Vaszkulárisan: máj leszakadás 2.táblázat: Májsérülések osztályozása az AAST szerint 21

22 2.4.2 Lépsérülések A lép sérülései külső és belső sérülésekre oszthatóak- a kiváltó okok szerint. A külső trauma okozta ruptura lehet tompa vagy áthatoló sérülés következménye. A tompa hasi traumák során a lép a leggyakrabban sérülő szerv. A beteg anamnézis felvétele során nem feltétlenül történik beszámolás komoly balesetről, mivel lépsérülést már egy kisebb energiájú sérülés is tud okozni. Az áthatoló sérülések esetében (késszúrás, lövedék), melyek a hasüreg bal oldalát, vagy a lapocka csúcsa alatt a bal mellüreget ért penetráló sérülések kapcsán mindig feltételezni kell a lépet ért sérülést is. [6 ] Trauma során keletkező lépsérülés formái a következők: parenchymavérzés, laceració, subcapsularis vérzés, hilaris érsérülés, kétszakaszos lépruptura. [16] Ezeknek a sérüléseknek a fokozatainak beosztása az AAST alapján a következő.(3.táblázat) [14] Osztályozás Leírás I. Hematoma: subcapsularis, <10%-a a felületi felszínnek érintett Laceráció: capsularis szakadás, <1cm mélyen a parenchymában II. Hematoma: subcapsuláris, 10%-50%-a a felületi felszínnek érintett, intraparencymálisan, <5 cm-es átmérővel Laceráció: capsuláris szakadás, 1-3 cm mélyen a parenchymában, de nem érinti a trabeculáris ereket III. Hematoma: subcapsuláris, >50%-a a felületi felszínnek érintett, vagy terjedő; megrepedt subcapsuláris vagy parenchymális hematoma; intraparenchymális hematoma, mely >5 cm, vagy növekvő IV. Laceráció, mely érinti a szegmentális vagy hiláris ereket, ezzel keringés kiesést okozva (a lép >25%-án) V. Laceráció: teljesen összezúzott lép Vaszkulárisan: hilaris érsérülés, amely a lép teljes keringés kiesését okozza 3.táblázat: Lépsérülések osztályozása az AAST szerint Az I.-II. fokozatú sérülések általában konzervatívan gyógyíthatók, beavatkozásra csak ritkán kerül sor. A III.-IV. fokozat esetében már sebészeti beavatkozás történik, de esély van valamilyen lépmegtartó műtétre. III.fokozatú sérüléseknél még megpróbálható az angiographiaval végzett embolizáció). Az V. fokozatú, teljes 22

23 összezúzódással, roncsolódással, vagy a hilus leszakadásával járó sérülés esetében splenectomiát végeznek. A lépsérülések konzervatív kezelése egyre elterjedtebb, a betegek akár 60-70%- ában elkerülhető a műtéti beavatkozás. (Immunológiai szerepe miatt főleg gyermekkorban fontos a lép megtartására irányuló műtét). Szigorú feltételek mellett lehetséges a léprupturával diagnosztizált páciens megfigyelése: -hemodinamikai stabilitás - CT vizsgálattal történt pontos lokalizáció és stádiummeghatározás, CT kontroll vizsgálatra való lehetőség - műtétet igénylő vese-, hasnyálmirigysérülés, illetve üreges szervsérülés hiánya -vitális paraméterek szoros ellenőrzése Az ezen feltételek mellett végzett konzervatív terápia sikeressége eléri a 90%-ot. A sebészi beavatkozásra az első 24 órában (ill órában) van szükség. [12].Műtéti indikációt jelent a hemodinamikai instabilitás, az üreges szerv sérülésének vagy a hasnyálmirigy transsectiojának gyanúja. A tompa hasi sérülés okozta léprupturák korszerű kezelési algoritmusát a 4.ábra mutatja be.[6] 23

24 4.ábra: A tompa hasi sérülések okozta léprupturák kezelési algoritmusa 24

25 3.Anyag és módszer A kutatás mintája Kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai osztályán végeztem, es évek közötti időszak beteganyagát dolgoztam fel. Retrospektív analitikai módszerrel tekintettem át és dolgoztam fel a trauma okozta máj- és lépsérüléseket elszenvedett betegek ultrahang és CT vizsgálatát. A kutatás módszere A időszakban összesen 113 beteg zárójelentését tekintettem át, melyből 99 volt a trauma okozta máj- és lépsérülések tekintetében a kutatásomhoz felhasználható. A zárójelentésekben megnéztem, hogy mi okozta a beteg sérülését, milyen képalkotói vizsgálatokat végeztek, és hogy milyen orvosi teendőt vont maga után a trauma. Megvizsgáltam emellett a betegek nemét, életkorát is. A kutatásom során, melyet a BNO kódok alapján végeztem, azt a következtetést vonhatom le, hogy nem mindig áll összefüggésben a sérülés és a leletben hozzárendelt kód, így megnehezítette a valóban májat és lépet ért sérülések feltérképezését. 25

26 4.Kutatási eredmények ismertetése Nemek szerinti eloszlás A 99 betegből 64 férfi és 35 női páciens volt. 1.grafikon: a betegek nem szerinti megoszlása A trauma okozta sérüléseket nem lehet korhoz/ nemhez kötni, mivel a mindennapi életünk során bármikor bekövetkezhető dolog, mégis majdnem kétszer annyi férfit érint, mint nőt. 26

27 A betegek életkora szerinti megoszlása 2.grafikon: a betegszám életkor szerinti lebontása A nemek szerinti megoszlás után az érintett beteg kor szerinti megoszlását vizsgáltam, mely a következő eredményeket hozta: év közötti betegek száma: 22 fő év közötti betegek száma: 21 fő év közötti betegek száma: 18 fő év közötti betegek száma: 11 fő év közötti betegek száma: 15 fő év közötti betegek száma: 4 fő év közötti betegek száma: 5 fő év közötti betegek száma: 3 fő A grafikonból kiderül, hogy a év közöttieket érint a legtöbb (61) esetben, ez a teljes betegszám 61,61%-t teszi ki. 27

28 A sérülés mechanizmusa szerinti megoszlás 3.grafikon: a sérülések mechanizmusának számszerinti megoszlása A sérülés mechanizmusát tekintve jól látható, hogy a közlekedési balesetben érintettek száma a legnagyobb- 37fő-, ebbe a kategóriába tartoznak a személygépkocsival, motorkerékpárral, biciklivel történt balesetek és a gázolások. Második legnagyobb arányt az elesés okozta (otthon, közterületen) sérülés mutat, ez 31 főt érintett. A magasból esés (3méteres magasságtól számolva), késszúrás, sport, vagy testisértés okozta sérülés arányában nincs kiemelkedő különbség. 28

29 A sérülés formája 4.grafikon: sérülések formája szerinti megoszlás A 99 beteganyagból megtudtam, hogy a sérülés formák közül a leggyakoribb az izolált sérülés (64 fő), mely a teljes beteganyag 64,65%-t teszi ki. Az izolált hasi sérülések elsődleges vizsgálati módja az ultrahangos képalkotás, ez minden esetben meg is történt, kivétel egy esetet, ahol a beteg sérülése napokkal korábban keletkezett. Állapota lépruptura gyanúját vetette fel, melyet sürgősségi CT vizsgálat megerősített. Az összes izolált sérülésről 47 esetben készült natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat. Az UH vizsgálatok során 27 esetben egyértelműen kimutatták a máj- vagy lépsérülést, mégis ezután is végeztek natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálatot a betegen, mely csak megerősíteni tudta a szonográfia által látottakat. Második felvetésemet, mely szerint elegendő csak az ultrahangos képalkotás izolált hasi sérülések esetén, kutatásom megcáfolta, ugyanis 47 esetben történt CT vizsgálat, -miután ultrahanggal valószínűsítették a szervsérülést-, viszont ezt 4 29

30 esetben a natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat megcáfolta, ugyanis nem történt szervsérülés. Az izolált sérüléseken belül elkülöníthetők a különböző szerveket ért sérülések, azoknak fokozata. A következő diagramon ezen sérülések megoszlását mutatom be. 5.grafikon: Szerv sérülések előfordulási aránya Kiugróan magas a léprupturat elszenvedő betegek száma. Ez, és a második leggyakoribb sérülés forma, a lép contusio bizonyítja, hogy első hipotézisemet megerősíthetem. Összesen 35 esetben történt lépsérülés a 64 izolált sérülés közül, ez 54,69%-ot jelent. 30

31 A sérülések kezelésének módjai a sérülés formák megoszlása alapján Izolált sérülés Multitrauma Polytrauma Observatio Splenectomia Sérült szerv suturaja Hepatolobectomia Lépmegtartó műtét Splenectomia+hepatolobectomia Splenectomia+nefrectomia Resectio táblázat: Sérülések kezelésének módjai a sérülés formák megoszlása alapján Az összes, tehát 99 beteg közül 46 esetben történt observatio, azaz a páciens megfigyelése, ez azt jelenti, hogy nem került műtéti beavatkozásra sor. A legtöbbször végzett sebészi beavatkozást a lép eltávolítása (összesen 45 esetben), a splenectomia mutatja, de ez már az előzőleg feltüntetett diagram alapján is sejthető, ugyanis legtöbbször a lép rupturáját szenvedi el a beteg. Harmadik felvetésemre, mely szerint a léprupturát minden alkalommal splenectomia követi, a kutatásom során megkaptam a választ. A 99 betegem közül 40 szenvedett egyértelműen kimutatott léprupturát. Egyetlenegy esetben alkalmaztak lépmegtartó műtétet, és csak 3 esetben observálták a pácienst. Ez az arány mutatja, hogy a mai napig ezt a nem minden esetben szükséges, a szervezet számára nagy terheléssel járó műtétet választják az orvosok, pedig a mai modern sebészetben már sokféle technikát alkalmazhatnának a lépmegtartó műtétekre. A lép sérüléseinek legnagyobb részében nincs szükség splenectomiára, felszínes kisebb kiterjedésű rupturák esetén- hemodinamikailag stabil betegen, I.,II. fokozatú sérülésnél- a vérzés biztosan megállítható. Gyors és biztos ellátás érhető el korszerű technikák alkalmazásával, ilyen például az aktív véralvadási mechanizmust indukáló, humán thrombint és fibrinogént tartalmazó, felszívódó vérzéscsillapító szivacs. Legbiztosabb hatást egy olyan eszközzel lehet elérni, amely rádiofrekvenciás ablatio sebészi célra alkalmazott változata. Négy, egymással 31

32 párhuzamos tűelektróda segítségével akár több centiméter mélyen is koagulálni lehet a szövetet. Egy további, a szerv tamponálását elősegítő módszer a lép egy felszívódó hálóba való becsomagolása, majd ennek szoros összevarrása.[6] Polytraumatizált betegek esetében vizsgáltam az elszenvedett sérüléseket és az alkalmazott képalkotói módszereket. Sürgősségi képalkotás során a hasi UH általában az első gyorsdiagnosztikai módszer. Ez megfelelő módszer, ha a sérülés a hasi-kismedencei régiót érintette, de egy polytraumatizált beteg esetében a trauma a koponyát is érinti, mely esetekben mindenképp a CT vizsgálat az alkalmazandó módszer. 8 beteg esetében történt polytraumatizáció, minden esetben végeztek hasi ultrahang vizsgálatot és natív koponya CT-t. Natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálatot csak 6 esetben végeztek. A fennmaradó 2 esetben elegendő volt az UH vizsgálat. Minden esetben érte a koponyát trauma, mely aztán CT-vel jól látható sérülést okozott. Utolsó hipotézisemet megerősíthetem. Feltételeztem, hogy a CT vizsgálatok az ultrahangnál pontosabb diagnózist szolgáltatnak. A beteganyagomban 23 esetben érte valamilyen trauma a májat, legyen az tompa vagy áthatoló. Mindegyik betegnél készült hasi ultrahang vizsgálat, ezek közül 9 esetben merült fel a májsérülés gyanúja, 2 esetben pedig nem írtak le traumára utaló sérülést a májról. Miután ezekről a páciensekről készítettek natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálatot, az előbbit megerősíteni, az utóbbit megcáfolni tudta a képalkotás eredménye. 32

33 5.Összefoglalás Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház Traumatológiai osztályán végeztem, es évek beteganyagát dolgoztam fel. Kutatásom során a trauma okozta máj és lépsérülések ultrahang és CT vizsgálatok eredményeit néztem át és dolgoztam fel retrospektív analitikai módszerrel. Eredetileg 113 beteg anyagát vizsgáltam meg, de ebből számomra felhasználható végül 99 beteg lett. A fennmaradt betegeknél vizsgáltam először is a kor és nem szerinti megoszlást. Megnéztem, hogy milyen arányban oszlanak meg az izolált sérülés, mulitrauma és polytrauma sérülés forma, mely alapján megerősíthetők a szakirodalomban leírtak, hogy a leggyakrabban izolált hasi sérülés keletkezik. Statisztikai szemléltetésemből kiderül az is, hogy a kezelés módja a hasi sérüléseknek nagyjából fele-fele arányban observatioval (46 esetben) és műtéti beavatkozással (53esetben) történik. 33

34 6.Megbeszélés-következtetések Szeretném ismertetni az általam felállított hipotéziseket, azoknak kutatásom során kapott eredményeit. Legelőször is azt a felvetésemet vizsgáltam, mely szerint az izolált hasi sérülések esetén a leggyakrabban sérülő szerv a lép. Összesen 99 beteget vizsgáltam meg, ezek közül 64 szenvedett izolált hasi sérülést. A 64 esetből pedig 35 betegnél történt trauma okozta lépsérülés. Ezzel állításom beigazolódott. Második állításom a következő volt: elég az ultrahang vizsgálat izolált hasi sérülések esetén. Az összes, 64, izolált hasi sérülés esetén történt ultrahang vizsgálat, viszont ezt 47 esetben követte natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat. 4 esetben történt olyan, hogy az ultrahang valószínűsített máj- vagy lépsérülést, viszont ezt a CT vizsgálattal nem erősítették meg. Ebből az eredményből kiindulva állíthatom, hogy nem elég csak az ultrahangos képalkotás. Harmadik felvetésem az volt, hogy lépruptura esetében gyakran még mindig splenectomia történik. Statisztikai eredményeim alapján kijelenthető, hogy ez nem igaz, ugyanis a 40 léprupturát szenvedő betegnél, igaz, hogy csekély, csupán 3 esetben, observatio történt, egy esetben pedig lépmegtartó műtétet hajtottak végre. Negyedik kutatási eredményem arra az állításra, hogy elég az ultrahang vizsgálat polytraumatizált betegnél, egyértelműen cáfolható. 8 polytraumatizált beteget néztem át, mindegyiküknek volt hasi ultrahang vizsgálata, emellett nativ koponya CT is. Minden esetben kimutatható volt valamilyen koponyát ért trauma. Tehát nem lett volna elegendő, csak az ultrahangos képalkotás. Végső hipotézisem: a CT vizsgálatok ultrahangnál pontosabb diagnózist szolgáltatnak májsérülések esetén. Hipotézisemet megerősíthetem, ugyanis a 23 esetben, amikor májsérülés érte a beteget, 9 esetben csak a sérülés gyanúja merült 34

35 fel, 2 esetben, pedig nem írtak le szervi elváltozást. Miután megtörtént a natív és kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT vizsgálat, egyértelmű májsérülések kerültek leírásra. 35

36 7.Irodalomjegyzék 1. Lombay B.- Radiopathológia, Miskolci Egyetem, Szentágothai J.- Functionalis anatomia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., Fráter L.- Képalkotó eljárások, Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., Fráter L.- Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., Magyar P., Kovács B. K.- Sürgősségi állapotok képalkotó diagnosztikája, Semmelweis Egyetem, Bp. 6. Gaál Cs.- Sebészet, Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., Cokkinos D.D.- Contrast-enhanced ultrasound performed under urgent conditions. Indications, review of the technique, clinical examples and limitations, Insights Imaging 4: , Kollár A.- Vizsgálóeljárások klinikai jelentősége: Ultrahang, Semmelweis Egyetem, Bp Kalina I. - Vizsgáló eljárások klinikai jelentősége: Computer tomográfia, Semmelweis Egyetem, Bp Kovács B.K.- A kontrasztanyagok, Semmelweis Egyetem, Bp Kollár A., Karlinger K. - Hasi parenchymás szervek diagnosztikai vizsgálómódszerei (máj, epeutak, epehólyag, pancreas, lép), Semmelweis Egyetem, Bp. 12.Peitzman A.B., Heil B. et al- Blunt splenic injury in adults: multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma, J Trauma 49: , Catalano O, Aiani L, et al- CEUS in abdominal trauma: multi-center study. Abdom Imaging 34(2): , Haglwara A et al: Radiology, %A1s 16. Harkányi Z.- Sürgősségi hasi UH és CT vizsgálatok, Miskolci Egyetem,

37 17. Holly B.P.- Multidetector CT of Blunt Traumatic Venous Injuries in the Chest, Abdomen, and Pelvis, Radiographics, 31:5, Rétsági Gy.- A belgyógyászati terápia kézikönyve, Medicina Kiadó Zrt., Bp.,

38 8.Ábrajegyzék 1.ábra: 2.ábra: Cokkinos D.D.- Contrast-enhanced ultrasound performed under urgent conditions. Indications, review of the technique, clinical examples and limitations, Insights Imaging 4: , ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 4.ábra Gaál Cs.- Sebészet, Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp., táblázat: Lombay B.- Radiopathológia, Miskolci Egyetem, táblázat: Harkányi Z.- Sürgősségi hasi UH és CT vizsgálatok, Miskolci Egyetem, táblázat: Haglwara A et al: Radiology,

39 9.Köszönetnyilvánítás Szeretném köszönetemet kifejezni konzulensemnek, Prof. Dr. Harkányi Zoltánnak, a Heim Pál Gyermekkórház osztályvezető főorvosának a sok szakmai tanácsért és segítségért. Valamint megköszönném a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai osztályán dolgozók segítségét, akik hozzásegítettek a szakdolgozatom megírásához. 39