GYÓGYSZEREINK AZ ORSZÁGOS GYÓGYSZERÉSZETI INTÉZET KIADVÁNYA

Átírás

1 GYÓGYSZEREINK AZ ORSZÁGOS GYÓGYSZERÉSZETI INTÉZET KIADVÁNYA OGYI KÖZLEMÉNYEK A FŐSZERKESZTŐ ROVATA Borvendég János dr. Kedves Kolléganők, Kollégák, Tisztelt Olvasóink! Most megjelenő tematikus számunk bár kissé eklektikus módon antiarrhythmicumokkal foglalkozik. 41 Ennek kapcsán vere dignum et salutare, hogy megemlékezzünk Vaughan Willamsről (teljes nevén Edward Miles Vaughan Williams) világhírű oxfordi kardiológus professzorról, aki elsőnek alkotta meg az antiarrhythmicumok máig is jól használható felosztását és az elmúlt évben töltötte be 90. életévét. Bevallom őszintén, hogy diákkoromban e névben a híres angol zeneszerzőt Ralph Vaughan Williams-t tiszteltem és tévedésemre csak akkor döbbentem rá, amikor a 70-es években magam is foglalkozni kezdtem egy eredeti magyar β-blokkoló, a Tobanum vizsgálataival. (Más kérdés, hogy tévedésemet enyhíti az a körülmény, hogy a zeneszerző a kardiológus nagybátyja volt.) Vaughan Williams-szel később magam is találkoztam alig mertem megszólítani, de végül is nagy örömmel tudtam meg, hogy egyik legkedvesebb tanítványa, és éveken át munkatársa Papp Gyula akadémikus, akivel a mai napig baráti viszonyban van. Az antiarrhytmicumok újabb felosztása (Sicilian gambit) inkább kutatók számára készült, és bár osztályozásának bizonyos mértékű fogyatékosságait Vaughan Williams maga is elismerte, egyszerűsége és gyakorlati alkalmazhatósága miatt rendszerének népszerűsége máig sem csökkent, sőt a felosztás tankönyvi táblázattá vált. Az antiarrhythmicumok használatának elterjedését a kezdeti lelkesedés és talán túlzott várakozás után, a későbbiekben erősen korlátozta az a felismerés, hogy különösen bizonyos hatásmechanizmusú antiarrhythmicumok proarrhythmiás hatása a beteg számára életveszélyt jelenthet. Ugyanakkor az implantálható antiarrhytmiás eszközök megjelenése új utat nyitott mind a brady-, mind a tachyarrhytmiák kezelésében. A pacemaker beültetés mára rutin beavatkozássá vált, és a hagyományos pacemaker terápia indikációja kibővült. Ezért a szerkesztőség hasznosnak látta egy olyan közlemény megjelentetését, amely 2009-ben áttekinti az antiarrhytmicumok terápiás alkalmazhatóságát, helyét a különböző szívritmuszavarok terápiájában. E közlemény megírására szerkesztőségünk Temesvári András doktort kérte fel, és Paprika Dórával közös tanulmányát ezúton ajánljuk kedves Olvasóink figyelmébe. Eggenhofer doktornő Bemutatjuk Gyógyszereinket rovatában ezúttal az amidaronról és egy újabb származékáról szól. Mellékhatás-figyelő rovatában Elek doktor a témát folytatva az antiarrhythmicumok nemkívánatos hatásait foglalja össze. Mi újság az EMEA-ban az Európai Gyógyszerügynökségben? című rovatunkban a CHMP decemberi és a COMP januári üléséről, illetőleg tevékenységéről tudósítunk. 59. évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

2 A Főszerkesztő rovata A Hirdetési sarok rovatunkban a gyermekeknek szóló gyógyszerreklámokról szól Panker Ádám írása, míg az Aktualitások rovat érdekes beszámolókat közöl szakmai rendezvényekről ( A generikus gyógyszerek és a biosimilar készítmények szerepe az onkológiai betegellátásban című szimpóziumról és az Engedélyeztetés és szabályozás című munkaértekezletről). Az újonnan forgalomba hozatali engedélyt kapott gyógyszerek december havi listája mellett az OGYI Közlemények laprészben a törölt allopátiás gyógyszerkészítmények januári listáját közöljük. Köszönti Önöket, a Főszerkesztő MEGHÍVÓ III. MAGYOTT-OGYI Farmakovigilancia Akadémia Alap- és Haladó Képzés 42 Helyszín: Szervező: Országos Gyógyszerészeti Intézet (1051 Budapest, Zrínyi u. 3., V. em.) MAGYOTT Farmakovigilancia munkacsoport Alapképzés Időpont: március 24., 9:00-16:30 8:30-9:00 Regisztráció 9:00-9:15 Megnyitó 9:15-10:00 Dr. Stankovics Lívia: Bevezetés: a farmakovigilancia kialakulása, jelentősége 10:00-10:45 Dr. Tóth Balázs: Milyen mechanizmusok okozzák a különböző mellékhatásokat? Hogyan ismerhetők fel? 11:00-11:45 Dr. Virányi Mariann: A farmakovigilancia hatósági oldala 11:45-12:30 Dr. Koncsik Gábor: Klinikai vizsgálatok gyógyszerbiztonsági vonatkozásai 13:15-14:00 Dr. Széll Judit: Posztmarketing jelentések/psur 14:00-14:45 Dr. Elek Sándor: A gyógyszeralkalmazás hibái 14:45-16:00 Interaktív workshop (vez.: Dr. Stankovics Lívia) 16:00-16:30 Tesztírás Időpont: március 25., 9:00-15:45 Haladó Képzés 8:30-9:00 Regisztráció 9:00-9:15 Megnyitó 9:15-10:00 Rónaszeginé Dr. Fodor Ildikó: MedDRA 10:00-10:45 Jánosi István: Farmakoepidemiológiai módszerek a farmakovigilanciában 11:00-11:45 Dr. Elek Sándor: Risk management plan 11:45-12:30 Dr. Rozmán Péter: Elektronikus jelentés 13:30-13:55 Dr. Berta András: Farmakovigilanciával kapcsolatos szerződések 13:55-14:20 Dr. Széll Judit: Farmakovigilanciával kapcsolatos szabványműveleti előírások/képzések 14:30-15:15 Interaktív workshop (vez.: Dr. Stankovics Lívia) 15:15-15:45 Tesztírás További információk: GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

3 GYÓGYSZEREINK Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest ANTIARRHYTHMICUMOK * PAPRIKA DÓRA DR., TEMESVÁRI ANDRÁS DR. Az antiarrhythmiás kezelés fő célja az arrhythmia okozta szívhalál megelőzése, a tachyarrhythmia okozta szívelégtelenség megakadályozása és az életminőség javítása. A gyógyszeres kezelés két nagy csalódása volt a 1990-es évek elején: A CAST vizsgálat során kiderült, hogy az arrhythmia kockázat markerének tartott kamrai extrasystolék számának csökkentése nem csökkenti az arrhythmia okozta halálozást, hanem éppen ellenkezőleg, proarrhythmiás hatása révén éppen növeli azt. A másik csalódás a nagyon elterjedt chinidin meta-analízisben kimutatott halálozást növelő hatása volt. Mindezekhez járult még az a közlemény, amelyben kimutatták, hogy a betegek nem feltétlenül járnak jobban, ha a pitvarfibrillációt megszüntetjük és a sinusritmust helyreállítjuk, azokhoz képest, akiknél csak a pitvarfibrilláció mellett a kamrai frekvencia megfelelő kontrolljára törekszünk. 43 Az antiarrhythmiás kezelés megválasztásánál alapvető annak felmérése, hogy a ritmuszavar organikus szívbetegség talaján (pl. ISZB, vitium) vagy strukturálisan ép szívben jelentkezik, ill. van-e esetleg extracardialis kiváltó ok (pl. hyperthyreosis). A szívritmuszavarok kezelésének célja nem csak a ritmuszavar megszüntetése (ezáltal a panaszok csökkentése és az életminőség javítása), hanem a ritmuszavar okozta halálozás és az összmortalitás csökkentése. A ritmuszavarok kezelése a pontos diagnózis felállításával kezdődik, mely után tisztázni kell, hogy egyáltalán kell-e a betegeket kezelni. Ha igen, a kezelés az életmód rendezésével és az alapbetegség kezelésével kezdődik. A farmakológiai kezelés antiarrhythmiás hatású, nem antiarrhythmiás gyógyszerek (pl. ACE-gátlók, ARB-k, statinok) és speciális antiarrhythmiás gyógyszerek (AAD) adásából állhat. Az utóbbi évben azonban a ritmuszavarok nem-farmakológiai kezelése egyre inkább előtérbe kerül. Az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams- Singh-Harrison által létrehozott klasszifikációjának alapja a gyógyszerek főbb kationáramokra és akciós potenciálra gyakorolt befolyása. Ezen osztályozás ugyan logikus, egyszerű és didaktikus, azonban semmilyen előrejelzéssel nem szolgál arra vonatkozólag, hogy a ritmuszavarok tüneti kezelése mellett hogyan befolyásolják a túlélést. Az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams-Singh-Harrison klasszifikációja I. osztály Na + -csatorna gátlók I/A osztály chinidin, procainamide, disopyramide, imipramin, chloroquine I/B osztály lidocain, mexiletin, phenitoin, tokainid I/C osztály flecainid, propafenon, encainid, moricizin, pilsicainid, ajmalin/prajmalin, cibenzolin, lorcainide II. osztály ß-receptor antagonisták propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, bucindolol, esmolol, nadolol, acebutol, carvedilol, nebivolol, timolol III. osztály K + -csatorna gátlók amiodaron, d,l-sotalol, dofetilid, ibutilid, bretylium, dronedaron, tedisamil, ambasilid, d-sotalol, almokalant, sematilid IV. osztály Nem dihidropiridin Ca 2+ -csatorna gátlók verapamil, diltiazem, gallopamil, magnézium, tiapamil, bepridil, adenozin (indirekt Ca 2+ -antagonista) V. osztály Szelektív I f -csatorna gátlók (fajlagos bradycardizáló ágensek) ivabradin, alinidin, falipamil, zatebradin A gyógyszeres kezelésben a CAST és az IMPACT vizsgálat jelentős szemléletváltást eredményezett, ugyanis az I/C szerek (encainid, flecainid, moricizin) és a * A szerkesztőség felkérésére írt tanulmány. 59. évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

4 Antiarrhythmicumok mexiletin a mortalitást közel háromszorosára növelte postinfarctusos betegeknél a placebo csoporthoz képest. A fő tanulság az volt, hogy a kamrai extrasystolék szupressziója nem csökkenti, hanem a proarrhythmiás hatás révén még növeli is a hirtelen halál előfordulását. Felhívta a figyelmet arra, hogy az antiarrhythmiás hatást új alapokra kell helyezni, valamint a biztonságosság az effektivitásnál fontosabb szempont. A CAST vizsgálat óta nem az extrasystolék megszüntetésére, hanem a kamrafibrillációs küszöb emelésére törekszünk, amely bétablokkolókkal és III. csoportba tartozó szerekkel (pl. amiodaron) lehetséges. PITVARFIBRILLÁCIÓ A pitvarfibrilláció a leggyakoribb ritmuszavar, incidenciája az életkorral nő, 70 év felett 10% fölé nő gyakorisága. Az érintettek egy része észre sem veszi, hogy tartós pitvarfibrilláció alakult ki, csak rutin, vagy egyéb irányú vizsgálat során derül ki. Mások néhány perces szapora szívverést is elviselhetetlennek éreznek és azonnali beavatkozást sürgetnek. Az AFFIRM vizsgálat óta tudjuk, hogy a 60 éven felüli pitvarfibrillációban szenvedő, frekvencia kontrollban részesülő betegek mortalitása és morbiditása nem rosszabb, mint a ritmus kontroll alatt állóké, azonban az életminőség frekvencia-kontroll esetén jobb, mint ritmus-kontroll esetén. A 90-es évek csalódásai előtérbe helyezték a nem-farmakológiai kezeléseket. A pitvari flattern illetve a pitvari tachycardia gyakran jól meghatározható anatómiai strukturához köthető és katéteres ablációval véglegesen megszüntethető. Így az a beteg, aki évek során minden antiarrhythmiás szert kipróbált, és végül a frekvencia-kontroll sem megbízható nála, teljesen meggyógyítható katéteres radiofrekvenciás ablációval. Egy másik csoportnál azonban pitvarfibrilláció alakul ki. A vena pulmonalis isolatio katéteres radiofrekvenciás vagy cryoablatióval az utóbbi évek elektrofiziológiai kutatásának középpontjában áll. A sikerarány azonban az ismételt ablációk után sem elegendő, átlagosan 50-70% körül van, mely sikerarány jelenleg még a megfelelő betegszelekció és ablációs technika alkalmazásával sem optimális. Egy 2006-ban megjelent meta-analízisben 23626, a pitvarfibrilláció valamely formája miatt katéterabláción átesett beteg adatait dolgozta fel. Az ablációs technikák fejlődésével, az újabb technikai fejlesztések alkalmazásával, egy éves utánkövetési adatok alapján a 2000-ben elért átlag 51%-os sikerarány 2003-ra 71%-ra javult. A beavatkozások technikai kivitelezésében sokat jelent a 3 dimenziós térképező rendszerek megjelenése (CT vagy MR képek integrálása, intracardialis echocardiographia). Az abláció után azonban a betegek nagy része csak antiarrhythmiás kezelés mellett tartja a sinusritmust (hibrid kezelés). Így aztán csaknem minden beteg továbbra is tartós antiarrhythmiás kezelésre szorul. Egy javasolt kezelési sémát mutat be a következő ábra: Sinusritmus fenntartása Nincs szívbetegség Hypertensio Coronaria betegség Szívelégtelenség Flecainid Propafenon Sotalol Jelentős BKH Dofetilid Sotalol Amiodaron Dofetilid Amiodaron Dofetilid Katéteres ablatio Nem Flecainid Propafenon Sotalol Igen Amiodaron Amiodaron Katéteres ablatio Katéteres ablatio Amiodaron Dofetilid Katéteres ablatio Katéteres ablatio A sinusritmus fenntartására javasolt gyógyszeres terápia recurrens paroxysmalis és perzisztens pitvarfibrilláló betegeknél, a 2006-os guideline alapján GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

5 Antiarrhythmicumok A gyógyszeres antiarrhythmiás kezelés során figyelembe kell venni az alapbetegséget és az ábrából látható, hogy az amiodaronon kívül alig van egyéb lehetőség. A dofetilid Magyarországon nincs törzskönyvezve, a propafenon nem adható coronaria betegségben, szívelégtelenségben. A dronedaron egy új antiarrhythmiás gyógyszer, amit a pitvarfibrilláció kezelésére fejlesztettek ki. A dronedaron jódmentes benzofurán származék (amiodaron analóg), mely az amiodaronhoz hasonló elektrofiziológiai hatás mellett antiadrenerg hatással is bír. A Na + -, K + - és Ca 2+ -áramokat is módosítja, beleértve a gyors, késői egyenirányító- és Ach-aktivált K + -áramokat is. A dronedaronnak tehát I., II., III. és IV. osztályra jellemző tulajdonságai vannak. Kezdetben az amiodaron alternatívájának gondolták, mely hosszantartó kezelés esetén vélhetően kevesebb mellékhatással bír, nagyobb biztonsággal alkalmazható. Az első vizsgálatokban hatékonynak bizonyult a sinusritmus megtartásában és a tartós pitvarfibrilláció frekvencia-kontrolljára is. Ugyanakkor az ANDROMEDA vizsgálatban balkamra dysfunkciós betegekben (EF <35%) a mortalitási rizikót növelte, emiatt a vizsgálatot idő előtt le is állították. Az ATHENA vizsgálatból kizárták a dekompenzált szívelégtelenségben szenvedőket (NYHA IV. st.). A vizsgálatba >75 éves, vagy <75 éves de legalább egy további rizikófaktorral bíró, paroxysmalis vagy perzisztens pitvarfibrillációban szenvedő betegeket vontak be. Elsődleges végpontként az összhalálozást, cardiovascularis hospitalisatiot határozták meg. Placebóval összehasonlítva szignifikáns mértékben hatékonynak bizonyult. Ebben a vizsgálatban tehát, nem az antiarrhythmiás hatást vizsgálták közvetlenül, hanem az arrhythmia esetleges következménye volt a végpont. Az eddig rendelkezésre álló eredmények szerint tehát, a dronedaron hasznos gyógyszer lehet a kis kockázatú (jó kamrafunkciójú) paroxysmális/perzisztens pitvarfibrillációban szenvedők sinusritmusának megőrzésében és a permanens pitvarfibrilláció frekvenciakontroll terápiájában; a propafenon alternatívájaként lenne alkalmazható a nem rossz balkamra funkciójú, ISZB-s betegekben, ahol a propafenon kontraindikált. Összehasonlító vizsgálat propafenonnal azonban nem történt. A pitvarfibrilláció elektroterápiája: 1. Elektromos cardioversio: a.) Külső, transthoracalis technikával, iv. narcosist igényel, a leadott energia J. b.) Belső, intracardialis cardioversio, csak iv. sedatiot igényel, a leadott energia 15-20J. 2. Implantálható atrioverter-defibrillátorok (IAD). 3. Transzkatéteres radiofrekvenciás abláció: a.) Kezdetben palliatív célú AV-csomó ablációt végeztek végleges pacemaker beültetéssel egybekötve. Végső megoldásként ma is végezzük ezt a palliációt, ha a pitvarfibrilláció katéterablációja nem kivitelezhető, az antiarrhythmiás terápia hatástalan, adequat kamrafrekvencia pedig gyógyszerkombinációban sem érhető el. A másik palliatív módszer, az AV-csomó modifikáció célja, hogy az AV-vezetést csökkentsük, ezáltal alacsonyabb kamrafrekvencia érhető el. b.) A radiofrekvenciás katéterablációt elsősorban kuratív céllal végezzük. Eleinte a sebészi maze műtéthez hasonló beavatkozásokat végeztek, de eredményük kiábrándító volt. Később a fókusz eliminációja került előtérbe: a pitvarfibrilláció kialakulásáért leggyakrabban a pulmonalis vénákba kesztyűujjszerűen betüremkedő pitvari myocardium, mint fókusz a felelős. Emiatt végzünk ma ún. vena pulmonalis izolációt, amely során a pulmonalis venákat elektromosan izoláljuk a bal pitvari myocardiumtól. HIRTELEN SZÍVHALÁL A pacemaker terápia fokozatosan önálló kardiológiai, ritmológiai szubspecialitássá és elektroterápiás ággá vált. A hagyományos pacemaker-kezelés alapvető célja a bradycardia okozta tünetek csökkentése és/vagy megelőzése. Magasfokú atrioventricularis (AV) blokk esetén a túlélés még abban az esetben is javítható, ha a betegség a felismerés pillanatában tünetmentes volt. Ez rávilágít a pacemaker-kezelés másik fontos célkitűzésére, a hirtelen szívhalál prevenciójára. A keringés összeomláshoz vezető kamrai tachyarrhythmiák beavatkozás nélkül percek alatt exitus lethalishoz vezetnek. A kamrai tachyarrhythmia megszüntetési módja az elektromos defibrilláció. Az implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD) beültetések száma világszerte rohamosan emelkedik ICD beültetése szükséges egy élet megmentéséhez. ICD-t ma már nem csak a hirtelen szívhalált vagy malignus arrhythmiát túlélt betegeknek implantálnak, hanem a szigorú beválogatási kritériumok megléte esetén a primer prevenció eszközeként is ajánlják a következő betegcsoportokban: alacsony ejekciós frakciójú szívelégtelenség, ischemias szívbetegség, idiopathias dilatatív cardiomyopathia, hosszú QT syndroma, hypertrophiás cardiomyopathia, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia, Brugada-syndroma, syncope, amennyiben sustained VT indukálható. Az ICD-vel élők 1%-a gyermek. A hirtelen szívhalál rizikója a következő beteg évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

6 Antiarrhythmicumok csoportokban magas: 1, kongenitális szívbetegség (pl. Fallot-tetralógia, nagyér-transzpozíció, stb), hypertophiás és dilatatív cardiomyopathia, primer ioncsatorna betegségek (pl. hosszú QT-syndroma). Az ICD ütések azonban jelentős testi és lelki problémát jelentenek az azzal élőknek. Nem mindegy, milyen gyakori az ICD shock, annak valószínűségét a mellette adott antiarrhythmiás szer csökkenti. Így bár az ICD implantatio elengedhetetlen az életbenmaradáshoz, de az antiarrhytmiás kezelés is szükséges az életminőség megőrzéséhez. Az ivabradin egy új, bradycardizáló gyógyszer, mely specifikusan és szelektív gátolja a sinuscsomóban a spontán diasztolés depolarizáció meredekségét meghatározó (funny) pacemakeráramot (I f ). Az I f csatorna jellegzetesen a sinuscsomóban található, specifikus gátlószerei erőteljesen csökkentik a szívfrekvenciát anélkül, hogy az ingerületvezetésre, kontraktilitásra, repolarizációra vagy vérnyomásra hatással lennének. Az I f csatornát a hyperpolarizáció-aktivált, ciklikus nukleotid-kapuzott (HCN) csatornák hordozzák, mely HCN családnak 4 izoformja ismert (HCN 1-4). Az I f alapjául a HCN-4 szolgál, mely a sinuscsomóban domináló altípus. Az I h alapjául a HCN-1 és 2 szolgál, mely a retinában domináló altípus, elsősorban a fotoreceptorokon, másodsorban a neuronokon találhatóak. Az I f és I h csatornák szerkezetileg nagyon hasonlóak. Az ivabradin október 25-én Procoralan néven az EU-ban centralizált eljárással törzskönyvezték krónikus, stabil angina pectoris tüneti kezelésére, normális sinusritmus fennállása esetén, amennyiben a béta-blokkolók alkalmazása kontraindikált vagy nem tolerált. Antiarrhythmiás szerként való alkalmazása szóba jöhet pl. inappropriate (indokolatlan) sinus tachycardia esetén: a nomotop ingerképzés beta-adrenerg izgalommal szembeni túlérzékenysége miatt mérsékelt testi vagy lelki terhelésre jelentkező túlzott szívfrekvencia-növekedés jön létre. A betegség azonban rendkívül ritka, emiatt a megfelelő terápia kiválasztásánál nem támaszkodhatunk nagy, randomizált, prospektív vizsgálatok eredményeire. ÖSSZEFOGLALÁS A CAST I és II vizsgálat lesújtó eredménye indította el azt a folyamatot és vizsgálat sorozatot, mely hatására mára a ritmuszavarok kezelésében paradigma váltás következett be. A biztonságosság előtérbe kerülésével a nemzetközi, multicentrikus, prospektív, randomizált vizsgálatok elsődleges célkitűzései elsősorban a mortalitás és cardiovascularis morbiditás vizsgálatát foglalják magukba. Ez vonatkozik egyrészt az újonnan fejlesztett antiarrhythmiás hatással bíró gyógyszerek klinikai vizsgálatára: a forgalomba hozatali engedélyezéshez elengedhetetlen annak bizonyítása, hogy pontosan milyen betegpopulációban alkalmazható és hogy alkalmazásuk nem árt ezen betegeknek. Másrészt a régóta alkalmazott antiarrhythmiás gyógyszerek is revízióra kerültek ugyanezen szempontok szerint. Harmadrészt a ritmuszavarok kezelésének megválasztása esetén a hatékonysági szempont (azaz a ritmuszavar megszüntetése) elé helyeződött a biztonságossági szempont (túlélés, morbiditás, életminőség). Dóra Paprika and András Temesvári: Antiarrhythmics 2009 Közlésre érkezett: február 10. Cím: Paprika Dóra dr., Temesvári András dr., Budapest, Haller u OGYI GYÓGYSZERISMERTETŐ NAPOK SZAKMAI TOVÁBBKÉPZÉS GYÓGYSZERÉSZEKNEK Időpontok I. félévében: március 17. április 21. május 19. A megújult, térítési díj mentes, kreditpont-szerző, havi rendszerességű tanfolyam, az OGYI Gyógyszerismertető Napok helyszíne intézetünk V. emeleti előadóterme (Budapest, Zrínyi utca 3. V. 505.) A teremben egyidejűleg fő elhelyezésére van lehetőség, így a részvétel a beérkező írásbeli jelentkezések sorrendjében történik. Jelentkezés az OGYI honlapjáról ( letölthető jelentkezési lapon levélben vagy faxon, a (06-1) illetve a (06-1) számon, feltüntetve a diploma megszerzésének évét és a működési nyilvántartási számot. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

7 BEMUTATJUK GYÓGYSZEREINKET Rovatvezető: Eggenhofer Judit dr. Tisztelt Olvasó! A most megjelenő számban dr. Temesvári András tollából képet kapunk az antiarritmikumok jelenlegi helyzetéről. Természetes, hogy rovatunk témája is ez a gyógyszercsoport. a Rovatvezető Hatóanyag Védett név és gyógyszerforma Forgalmazó cég amiodaron Cordaron 200 mg tabletta *, injekció sanofi-aventis zrt. Amiodaron-Human 50 mg/ml koncentrátum injekcióhoz TEVA Gyógyszergyár zrt. Amiodaron-Taro 200 mg tabletta * Taro Pharmaceutical Industries Ltd. Sedacoron 200 mg tabletta *, Ebewe Pharma GmbH Nfg. KG. Törzskönyvből törölve: Sedacoron 150 mg koncentrátum infúzióhoz Törzskönyvből törölve: Amiohexal 100 mg, 200 mg tabletta * Hexal Hungária Kft. Törzskönyvből törölve: Amiokordin 200 mg tabletta * Krka d.d. 150 mg/ 3ml injekció Törzskönyvből törölve: Megjegyzés: A * -gal jelölt készítmények segédanyagként laktózt tartalmaznak! Antiarritmikumok Eggenhofer Judit dr. Ha antiarritmikumok, akkor Vaughan Williams, ha Vaughan Williams, akkor e szerek osztályozása. Az oxfordi farmakológus nevéhez fűződik ugyanis az antiarritmikumok hatásmechanizmusuk alapján történő legismertebb osztályozása. Ő volt az, aki 1970-ben a szívelektrofiziológiai hatások alapján sorolta először 3, majd 4, illetve 5 csoportba az antiarritmiás hatásokat. Bár ezt az osztályozást hajlamosak vagyunk az antiarritmiás szerekre vonatkoztatni, de a fenti megfogalmazás egyértelműsíti azt, hogy a csoportosítás a hatásokra és nem a szerekre vonatkozik. Felröppent az a hír, hogy a szerző maga megkérdőjelezte összeállítását, ami ugyan nem ingatta meg ennek a mindennapi szakmai gyakorlatban történő alkalmazását, de ma már bizonyos, hogy a szerek túlnyomó többségének számos elektrofiziológiai hatása van, aminek alapján egy szer egyidejűleg több osztályba is sorolható lenne. A besorolás az egyes önkényesen kiemelt sajátosságok alapján történt. Alkalmazzuk tehát a Vaughan Williams osztályozást, de folyamatosan vitatkozunk is felette. Új megközelítése az antiarritmikumok osztályozásának az ún. Sicilian gambit, amely a nevét onnan kapta, hogy a szakemberek a sziciliai Taorminában (tudták hol kell ezt megrendezni!) találkoztak a célból, hogy az antiarritmikumok osztályozását áttekintsék. A találkozó 3 fő témája a következő volt: A meglévő osztályozási rendszer elégtelensége, a kutatás, a fejlesztés és a terápia ösztönzésére és irányára vonatkozóan; A fennálló rendezetlenség az antiarritmikumok fejlesztésében és vizsgálatában a post-cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) korszakában; Egy használható rendszer kialakítása az antiarritmikumok áttekintésére, amely egyrészt támogatja az előrehaladást, másrészt pedig, ami megfelelő rugalmassággal rendelkezik az eredmények további növelésének szempontjából. 59. évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

8 Bemutatjuk gyógyszereinket 48 A Sicilian gambit bár egy fontos, új szemléletet hozott az antiarritmikumok megitélésében, azonban a gyógyszercsoport osztályozásában még mindig a jó öreg Vaughan Williams beosztást használjuk. És most nézzük át röviden, pár szóval, hogy az egyes osztályokra mi is a jellemző. I. osztály Helyi érzéstelenítő, ún. membránstabilizáló hatású szerek. A hatás a szarkolemmán keresztül folyó Na + -áram csökkenésének eredménye. Az idesorolt készítmények elektrofiziológiai hatásai közötti meglévő különbségek alcsoportok kialakítását tette szükségessé. I. a alcsoport A Na + -csatorna gátlása mellett a K + -csatornát is gátolják. Quinidin, disopyramid, prajmalin. I. b alcsoport Nincs K + -csatorna blokkoló hatás. Lidokain, mexiletin, fenitoin. I. c. alcsoport Már fiziológiás szívfrekvenciánál is jelentkezik a Na + - csatorna gátlás. Flekainid, propafenon. II. osztály Szimpatikus aktivitás csökkentése. Béta-blokkolók. III. osztály Repolarizáció gátlók. Amiodaron, sotalol, (dronedarone). IV. osztály Ca 2+ -csatorna blokkolók. V. osztály Speciális bradikardizálók. Anilidin, falipramid, zanebradin. (Nálunk nincsenek bevezetve!) Az egyes osztályokhoz tartozó szerek felsorolásánál általában régi szerekkel találkozhatunk. Ezek bemutatása már nem időszerű. A sorból csak az amiodaront emeltem ki, mivel ennek egy új származéka, a dronedarone jelent újdonságot. Amiodaron Az amiodaron jó példája annak, hogy az egyes antiarritmikumok a Vaughan Williams beosztás szerint több csoportba is sorolhatók. Így az I. és a III. csoport tagja, azzal a megjegyzéssel, hogy elsősorban a III. csoport képviselője. Antiarritmiás tulajdonságai Megnyújtja a szívizom akciós potenciáljának 3 fázisát, elsősorban a káliumáram csökkentése révén. (Vaughan Williams szerinti III. osztály), ami független a szívfrekvenciától. Bradycardializáló hatása van a sinuscsomó automácia csökkentése révén. Ezt a hatást atropin nem antagonizálja; Nem kompetitív α- és ß-adrenerg antagonista hatással rendelkezik; Lassítja a sino-atrialis, a pitvari és a nodalis vezetést. Hatása annál kifejezettebb, minél magasabb a szívfrekvencia; Nem befolyásolja az intraventricularis ingervezetést; Növeli a refrakter periódust és csökkenti a myocardium excitabilitását pitvari, nodalis és ventricularis szinten. Lassítja az ingervezetést és megnyújtja a refrakter periódust a pitvar-kamrai járulékos pályákban. Anti-ischaemiás tulajdonságai A perifériás ellenállás és a szívfrekvencia mérsékelt csökkenése következtében csökken az oxigénfogyasztás. A koszorúerek simaizomzatára gyakorolt hatás következtében fokozódik a coronaria keringés. Az aortanyomás és a perifériás ellenállás csökkentésével fenntartja a perctérfogatot. Nincs szignifikáns negatív inotrop hatása. Az amiodaron lassan és egyénenként változó mértékben felszívódó, a szövetekhez nagy affinitással kötődő molekula. Per os alkalmazás esetén biológiai hozzáférhetősége egyénenként 30-80% között változik (átlagosan 50%). Egyszeri bevétel után a plazma-csúcskoncentráció 3-7 óra alatt alakul ki. Terápiás hatása átlagosan egy hét alatt alakul ki. Az amiodaron eliminációs félideje hosszú és egyénenként nagymértékben ( nap) változó. A kezelés első napjaiban a szervezet legtöbb szövetében akkumulálódik, különösen a zsírszövetekben. A steadystate állapot egyénenként egy vagy több hónap elteltével áll be. E tulajdonságok indokolják a telítési adagok alkalmazását annak elérésére, hogy a szövetekben a terápiás hatás eléréséhez szükséges gyógyszerszint gyorsan kialakuljon. Terápiás javallata Tabletta (Cordarone ) Az alábbi ritmuszavarok recidívájának megelőzése: Közvetlenül az életet veszélyeztető kamrai tachycardia: a kezelést kórházban, monitorozás mellett kell beállítani; GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

9 Bemutatjuk gyógyszereinket dokumentált súlyos szimptómás kamrai tachycardia; kamrafibrilláció; dokumentált supraventricularis tachycardia, ha egyéb gyógyszerekkel szembeni rezisztencia, vagy kontraindikáció áll fenn és kezelésre szorul; WPW szindrómához kapcsolódó tachyarrhythmiák megelőzése. Dokumentált supraventricularis tachycardiák kezelése: pitvarfibrilláció és flutter csökkentése illetve megszüntetése. Az amiodaron különösen ajánlott coronariabetegségben és/vagy a bal kamra funkciózavara esetében. Arrhythmiás eredetű halálozás megelőzése magas rizikójú betegeknél, azaz tüneteket okozó szívelégtelenség, vagy alacsony ejekciós frakcióval, illetve korai kamrai kontrakciókkal együtt járó friss myocardialis infarktus eseteiben. Az amiodaron indikált az összhalálozás beleértve a hirtelen szívhalált prevenciójára magas rizikójú betegeknél, ischaemiás vagy nem-ischaemiás eredetű szívelégtelenségben. Magas rizikót jelentenek elsősorban a manifeszt szívelégtelenség klinikai tünetei, vagy ha a bal kamrai ejekciós frakció 40%-nál alacsonyabb, kamrai arrhythmiával vagy anélkül. Injekció (Cordarone ) Súlyos ritmuszavarok, ha gyors hatás szükséges, vagy ha per os adagolás nem lehetséges, nevezetesen: Gyors kamrai frekvenciával járó supraventricularis ritmuszavarok; Wolff-Parkinson-White szindrómához társuló tachycardiák; Dokumentált és invalidáló szimptómás kamrai ritmuszavarok. Az amiodaron biztonságossága és hatásossága gyermeken nem bizonyított, ezért gyermekgyógyászati alkalmazása nem ajánlott. Állatokon végzett kísérletek, több állatfajon foetoxikus hatást mutattak. A második és harmadik trimeszter folyamán történő adagolása, főleg ha az a szülésig tart, kockázatos, mivel az újszülött esetében bradycardiát, a QT megnyúlását okozhat, illetve befolyásolhatja a magzati pajzsmirigyműködést. Következésképpen terhesség alatt kivételes esetektől eltekintve (amikor az előny felülmúlja a kockázatot) az amiodaron terápia ellenjavallt. Az amiodaron jelentős mennyiségben választódik ki az anyatejbe, így alkalmazása ellenjavallt szoptató anyáknál. Nincs arra vonatkozó gyógyszerbiztonsági adat, hogy az amiodaron a gépjárművezetést és a baleseti veszéllyel járó munka végzését befolyásolná. Dronedarone (Multaq - Sanofi-Aventis) A dronedarone pitvarfibrilláció és pitvarflutter kezelésére kifejlesztett anyag. A két indikációban történő alkalmazás célja a sinusritmus visszaállítása és fenntartása, illetve a kamrai frekvencia kontrollja az AV-csomó blokkolása révén. A dronedarone benzofurán származék. Elektrofiziológiai profilja az amiodaronéhoz hasonló, de eltérés mutatható ki az egyes ioncsatornákra kifejtett hatásban. A kémiai szerkezet módosításának célja a nemkardiális mellékhatások kiiktatása volt. Nem tartalmaz jód-szubsztituenst, így nem várható az, hogy a pajzsmirigyműködést befolyásolná. Farmakokinetikai profilja is eltérő az amiodaronétól, mivel a felezési ideje rövidebb. Lipofilitása kisebb a metanszulfonamil szubsztituensnek köszönhetően. Ezek az eltérések a benefit/risk arányt teszik kedvezőbbé. Orálisan alkalmazva egészséges egyénekben jól szívódik fel, bár abszolút biohasznosulása a jelentős first-pass effektus miatt csak 15%. A plazma-csúcskoncentráció 3 és 6 óra között alakul ki. Aktív metabolitja, az SR35021 az anyavegyülethez hasonló farmakokinetikai sajátságokkal rendelkezik. Tervezett terápiás javallata Az anamnézisben szereplő vagy fennálló pitvarfibrilláció vagy pitvarflutter esetén a kardiovaszkuláris okból történő hospitalizáció illetve halál rizikójának csökkentése. Jelentős klinikai vizsgálatainak (ATHENA, DIONY- SOS, stb.) feladata, hogy nagyszámú beteg bevonásával a megcélzott terápiás hatás és biztonságos alkalmazás igazolást nyerjen. Felhasznált források Vizi E. Szilveszter: Humán farmakológia, Medicina Könyvkiadó Rt Alkalmazási előírások S Kathofer, D Thomas, CA Karle: The novel antiarrhythmic drug dronedarone: comparison with amiodarone. Cardiovasc. Drug Rev (2005) 23; Hohnloser SH, Connolly SJ, Crijns HJ, Page RL, Seiz W, Torp-Petersen C.: Rationale and design of ATHENA: A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patients with Atrial fibrillation/atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol Jan;19(1): Epub 2007 Nov 21. DIONYSOS Study Results Confirmed the Respective Profiles of Dronedarone and Amiodarone (Press release Sanofi-aventis) The Sicilian gambit. Circulation Vol. 84, (1991.) évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

10 MELLÉKHATÁS-FIGYELŐ ROVAT Rovatvezető: Elek Sándor dr. Antiarrhythmiás gyógyszerek közös mellékhatásai és befolyásolásuk Elek Sándor dr. 50 Az arrhythmiák esetenkét tünetmentesek lehetnek és nem járnak fokozott mortalitással. Máskor azonban a szabálytalan szívműködés következtében gyengül a szív munkája, emiatt csökken a perctérfogat, hypotonia, szédülés, agyi hypoxaemia jöhet létre, fokozódik a thrombosis, myocardialis infarktus, stroke, szívelégtelenség kockázata, hirtelen halál következhet be. Az arrhythmiák leggyakoribb tünete a palpitatio (abnormális szívdobogás érzés), amely jelentkezhet elvétve, gyakran, vagy folyamatosan. Az arrhythmiák diagnózisa EKG-vel, gyógyszeres kezelése a különböző Vaughan Williams osztályokba tartozó készítményekkel történik óta ismerjük az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams által összeállított osztályozását, amely a gyógyszerek izolált, normális szívizom preparátum transzmembrán akciós potenciáljára való hatásán alapul ben annyiban módosult az eredeti osztályozás, hogy negyedik önálló osztályként megjelentek a kálcium csatorna blokkoló verapamil és társai, majd az eredeti osztályozás kibővült A, B és C osztályba sorolt nátrium csatorna blokkolókkal, önálló osztályként specifikus bradycardizáló ágensekkel. Az alábbi táblázat dr. Paprika Dóra és dr. Temesvári András által írt tanulmányban is megtalálható. I. osztály Na + -csatorna gátlók I/A osztály chinidin, procainamide, disopyramide, imipramin, chloroquine I/B osztály lidocain, mexiletin, phenitoin, tocainid I/C osztály flecainid, propafenon, encainid, moricizin, pilsicainid, ajmalin/prajmalin, cibenzolin, lorcainide II. osztály ß-receptor antagonisták propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, bucindolol, esmolol, nadolol, acebutol, carvedilol, nebivolol, timolol III. osztály K + -csatorna gátlók amiodaron, d,l-sotalol, dofetilid, ibutilid, bretylium, dronedaron, tedisamil, ambasilid, d-sotalol, almokalant, sematilid IV. osztály Nem dihidropiridin Ca 2+ -csatorna gátlók verapamil, diltiazem, gallopamil, magnézium, tiapamil, bepridil, adenozin (indirekt Ca 2+ -antagonista) V. osztály Szelektív I f -csatorna gátlók (fajlagos bradycardizáló ágensek) Ivabradin, alinidin, falipamil, zatebradin A közös mellékhatások kialakulásában három alapvető tényezőnek van szerepe: (i) a szív vezetőképességének befolyásolása révén a készítmények maguk is arrhythmiát okozhatnak (proarrhythmiás hatás). (ii) Mindegyik antiarrhythmiás szer rendelkezik negatív inotrop hatással, ezáltal szívelégtelenséget okozhat. A negatív inotrop hatás készítményenként különböző, pl. kisebb mértékű a lidocain-szerű, kifejezett a béta receptor antagonisták esetében. (iii) A készítmények nem cardiális hatásai szintén hozzájárulhatnak a mellékhatások megjelenéséhez. A közös problémát a proarrythmiás hatások, a gyógyszer-gyógyszer-, gyógyszer-készülék (pacemaker, ICD) kölcsönhatások jelentik, a továbbiakban ezekről szólunk. Proarrhythmia A proarrythmiák következő négy formáját különböztetjük meg: bradyarrhythmia, torsades de pointes, reentry zavarokhoz társuló proarrhythmia, haemodinamikai változásokhoz csatlakozó proarrhythmia. Bradyarrhythmia Bradyarrhythmia a sinoauricularis (SA) csomó gátlása, vagy atrioventricularis (AV) blokk révén alakulhat ki. Ilyen hatással minden antiarrhythmikum rendelkezik, bradyarrhythmia azonban elsősorban olyan betegekben jelentkezik, akiknél SA-, AV csomó, vagy a His-Purkinje rendellenesség áll fenn. Sinus bradycardiát okozhatnak a SA csomóra ható gyógyszerek, így a béta blokkolók, kalcium blokkolók, vagy a digitalis. A gyógyszeres sinus csomó depresszió tipikus példája (és a SA csomó rendellenességben szenvedő betegekben előforduló syncope leggyakoribb oka) a pitvaribrilláció konverzióját követő, több másodpercig tartó sinoauricularis szünet. AV csomó blokk alakulhat ki béta bolokkolók, kálcium csatorna blokkolók, digoxin, vagy ezek kombinációja hatására AV csomó betegségben szenvedőkben. A gyógyszeres AV blokk hátterében leggyakrabban digitalis intoxikáció áll. His-Purkinje blokkolást Vaughan Williams IA, IC, esetenként III. osztályú készítmények okozhatnak disztális vezetési zavarban szenvedő betegekben. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

11 Mellékhatás-figyelő rovat Re-entry zavarokhoz társuló proarrhythmia Re-entry arrhythmiában a szívben az elektromos impulzusok folyamatosan körbe haladnak ahelyett hogy kifelé haladásuk után megszűnnének. A szív minden sejtje képes az impulzusokat bármely irányba továbbítani, de csak egy körülhatárolt rövid időn belül. Normálisan az impulzus tovaterjedése elég gyors ahhoz, hogy minden sejt csak egyszer válaszol, de ha bizonyos pontokon a vezetés abnormálisan lassú, az impulzusok egy része későn érkezik. A későn érkező impulzust a sejt újként kezeli és visszafelé továbbítja. Az időzítéstől függően a folyamat abnormális ritmust, pl. pitvarlebegést, supraventricularis tachycardiát, életveszélyes ventricularis tachycardiát eredményezhet. Az antiarrhythmiás szerek azáltal okozhatnak re-entry arrhythmiát, hogy megváltoztatják az ingervezetési sebességet és a refraktórikus periódusokat; következésképpen a készítmény antiarrhythmiás hatás mellett arrythmogén hatást is eredményezhet. A re-entry fellángolása következhet be supraventricularis és ventricularis arrhythmiák IC osztályú antiarrhythmicumokkal való kezelése során, de hasonló hatást eredményezhetnek az IB és III osztályú készítmények is. Klinikailag a jelenség a re-entry arrythmia frekvenciájának és időtartamának fokozódásában nyilvánul meg, nem ritkán, különösen az IC készítmények adásához csatlakozóan a re-entry arrhythmia állandósulhat. Ha a fellángolás ventriculáris tachycardia során következik be, a proarrhythmia hirtelen halálhoz vezethet. A kockázatok az alábbi eljárásokkal csökkenthetők. A kedvező terápiás hatás szempontjából megfelelő betegek gondos kiválasztása. A szív pumpa funkciójának, ischemiás károsodásának felismerése, lehetőség szerint korrekciója. Elektrolit abnormalitások korrekciója. Terheléses vizsgálatok a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt és közvetlenül után; a terhelés hatására kiszélesedő QRS komplexus, meghosszabbodó QT idő komoly kockázatot jelez a ventricularis tachycardia szempontjából. A gyógyszeres arrhythmia tüneteinek megismertetése a betegekkel. Vese- és májműködés monitorozása a csökkent elimináció lehetőségének korai felismerése céljából. Interakciók lehetőségének kerülése. Különösen cardiális, vese- és májműködési zavarok, valamint potenciálisan interakciót okozó gyógyszer adásának szükségessége esetén az alkalmazott antiarrhythmicum vérszintjének ismerete (dózismódosítás megállapítása céljából). Ha lehetséges, különböző osztályú antiarrhythmiás gyógyszerek kombinált adása monoterápiásnál kisebb dózisokban. Torsade de pointes Az arrhythmia hátterében leggyakrabban a QT idő meghosszabbodása áll (QT-idő>440 ms). A QT idő az EKG-ban a ventricularis akciós potenciál és repolarisatio időtartamának közvetett indikátora. A ventricularis repolarisatio meghosszabbodása arrhythmia kialakulásához vezethet, amely legkarakterisztikusabb formában egy speciális ventricularis tachycardiában, az ún. torsade de pointes (pontok megcsavarodása) képében mutatkozik meg. Az elnevezés az EKG elektromos tengelyének karakterisztikus megcsavarodására utal. Míg a gyakran tünetmentesen, máskor szédülés, syncope formájában megnyilvánuló torsade de pointes önszabályozó mechanizmus révén magától is megszűnhet, máskor a rendellenesség ventricularis fibrillatiohoz, hirtelen halálhoz vezethet. Hajlamosító tényezők között említhetők az anamnesztikus, vagy aktuális szívrendellenességek (szívritmus, balkamra funkciós zavarok), az antiarrhythmiás kezelés, örökletes tényezők (női nem), elhízás, elektrolit zavarok (hypokalaemia, hypomagnesinaemia) zavarok. Leggyakrabban a IA és III osztályba tartozó gyógyszerektől alakul ki. Megelőzhető a torsade a megfelelő beteg kiválasztással, antiarrhythmikum alkalmazásának kerülésével azoknál a betegeknél, akiknél meghosszabbodott QT idő mutatható ki. További lehetőséget jelent a kockázat csökkentésében, ha a kezelést megelőzően korrigáljuk a szérum kálium és magnézium értékét, kezelés gyakran és rendszeresen ellenőrizzük az EKG-t és a szérum elektroliteket. Haemodinamikai változásokat követő proarrhythmia Mivel a re-entry ventricularis arrhythmia (valamint az antiarrhythmikumok okozta re-entry arrhythmia súlyosbodása) általában csak szívbetegség esetén fordul elő, szívbetegeknek antiarrhythmikumot csak nagyon óvatosan szabad adni. Rendkívül fontos a normál szérum elektrolit (főleg kálium) szint; mivel a haemodinamika rosszabbodása súlyosbíthatja az arrhythmiát, a szívműködést monitorozni kell. Fontos az ischemia agresszív kezelése: az ischemia nemcsak súlyosbíthatja az arrhythmiás állapotot, de fokozhatja a gyógyszerek proarrhythmogén hatásának veszélyét. Számos antiarrhythmiás gyógyszer negatív inotrop hatással rendelkezik, ezek alkalmazását ezért kerülni kell azon betegek esetében, akiknek anamnézisében, szívelégtelenség, alacsony balkamarai ejectios frakció, cardiomyopathia szerepel A szívelégtelenség kialakulásának, rosszabbodásának általános kockázata 5%, a rizikóbetegeknél a kockázat meghaladhatja a 10%-ot. A legma évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

12 Mellékhatás-figyelő rovat 52 gasabb a kockázat az IA, IC, II. és IV osztályú, relative alacsonyabb az IB osztályú antiarrhythmicumok adása esetén. Az antiarrhythmiás gyógyszerek haemodynámiás effektusai azonban nemcsak a negatív inotrop, hanem a perifériás keringésre kifejtett hatásoktól is függenek. Ezért bár minden I osztályú készítmény rendelkezik negatív inotrop hatásokkal, perifériás rezisztenciát csökkentő tulajdonsága miatt a disopyramid jelentősebb haemodynamikai változásokat okozhat, mint pl. a mexiletin. Hasonlóképpen az encainid és tocainid haemodynamiás effektusai jelentősebbek, mint a procainamidé. Gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások A kölcsönhatások a szérum fehérjékhez való kötődésért, a hepatikus gyógyszermetabolizációs enzimekért való kompeticióból, a szérumszintek következményes emelkedéséből, vagy csökkenéséből adódnak. Az egyes interakciók részletes ismertetését illetően a készítmények alkalmazási előírására utalunk. Gyógyszer-készülék (pacemaker, ICD) kölcsönhatások Az antiarrhythmiás készítmények befolyásolhatják a pacemakerek és implantáblis cardioverter defibrillátorok (ICD) működését. A pacemakerekre kifejtett hatás ritkán jelentős; az IA osztályú készítmények toxikus vérszint, az IC szerek, a sotalol, amidaron terápiás vérszint mellett fokozhatják a paceing küszöböt, ez utóbbi hatás azonban klinikailag nem jelentős. Az ICD-kel való kölcsönhatás gyakoribb és klinikailag szignifikáns lehet, aminek oka, hogy az antiarrhythmiás készítmények megváltoztathatják az eredményes defibrillációhoz szükséges energiát, ill. módosíthatják a kezelt arrhythmia tulajdonságait. A defibrillációs energia megváltozása azért fontos, mert a defibrillációs küszöb emelkedése miatt hatástalanná válhat az ICD. Általában azok a gyógyszerek növelik, ill. csökkentik a defibrillációs energiát, amelyek blokkolják a nátrium csatornák működését (leginkább az IC, kevésbé az IA és IB osztályú készítmények), ill. amelyek gátolják a kálium csatornák működését (pl. sotalol). A mind a nátrium, mind a kálium csatornákra ható gyógyszerek (pl. IA osztályú készítmények, amiodaron) kevert hatással rendelkeznek, esetenként fokozzák, máskor csökkentik a defibrillációs energiát. Ha a defibrillációs energiát potenciálisan befolyásoló gyógyszer adására kerül sor ICD-vel rendelkező betegekben, feltétlenül ajánlatos a a defibrillációs küszöböt a gyógyszer telítő dózisának alkalmazása után is meghatározni annak ellenőrzésére, hogy az ICD defibrillációs energialeadása így is megfelelő-e. Az antiarrhythmiás szerek azáltal is befolyásolhatják az ICD-k működését, hogy csökkentik a ventricularis tachycardiák számát, ezáltal ugyanis a tachycardia hozzáférhetőbbé válik az antitachycardiás pacing szempontjából. Ha viszont a ventricularis tachycardiák olyan mértékben csökkennek, hogy az ICD nem képes azokat felismerni, az antiarrhythmikum hatástalaníthatja a készüléket. Az antiarrhythmikumok hozzájárulhatnak a reentry arrhythmiák kiújulásához, állandósulásához, ezzel szükségessé téve az ICD gyakoribb alkalmazását, ez pedig a beteg diszkomfort érzésének jelentős fokozódásával, a készülék akkumulátorának idő előtti kimerülésével járhat. Ezért ha ICD-vel rendelkező betegnél antiarrhythmiás gyógyszer adására van szükség, ajánlatos a beteg elektrofiziológiás ellenőrzése annak megállapítása céljából, hogy az ICD megfelelően programozott-e az arrhythmia kezelése szempontjából. Befejezésül meg kell említeni, hogy az elektrofiziológiás módszerek, ismeretek tökéletesedése, az újabb antiarrhythmikumok, ablatios technikák megjelenése, a pacemaker és ICD technikák fejlődése ha nem is nyitottak új fejezetet, de komoly előrelépést jelentenek az arrhythmiák hatékonyabb és biztonságosabb kezelésében. Reményünk szerint rövidesen ezekről is szólhatunk. Felhasznált irodalom 1. Dukes MNG, Aronson JK: Meyler's Side Effects of Drugs. Elsevier, Fogoros RN: Antiarrhythmic Drugs: A Practical Guide. Blackwell Publishing, Harrison DA, Winkle RA, Sami M et al: Encainide: a new and potent antiarrhythmic agent. In Harrison DC (ed): Cardiac Arrhythmias: A Decade of Progress. Boston, Mass, GK Hall, Singh BN, Vaughan Williams EM: A fourth class of antiarrhythmic action? Effect of verapamil on ouabain toxicity, on atrial and ventricular intracellular potential, and on other features of cardiac function. Cardiovasc Res 6: , Temesvári A, Keltai M, Szili-Török T: Kardiológia. Melania, Vaughan Williams EM: Classification of antiarrhythmic drugs. In: Symposium on Cardiac Arrhythmias.Ed. E Sandoer, E Felensted-Jensen, KH Olesen. AB Astra. Sweden, Sedertalje, GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59 évfolyam 2. szám

13 MI ÚJSÁG AZ EMEA-BAN, AZ EURÓPAI GYÓGYSZERÜGYNÖKSÉGBEN? Rovatvezető: Borvendég János dr. Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) decemberi tevékenységéről, javaslatairól, munkájának eredményeiről Borvendég János dr. Centrális értékelési eljárás A CHMP 6 új készítmény törzskönyvezhetőségéről alkotott pozitív véleményt közös megegyezés alapján: Új készítmények: Efient (prasugrel) A forgalmi engedély tulajdonosa: Eli Lilly/Company Ltd. Javallat: atherothrombotikus események megelőzése acetilszalicilsavval együtt adva acut coronáriás syndromában (instabil angina, nem ST szakasz elevációjával jelentkező myocardialis infartusban (STEMI) szenvedő betegeknél vagy akiknél primer v. későbbiekre halasztott PCI történik. Fablyn (lasofoxifene) A forgalmi engedély tulajdonosa: Pfizer Ltd. Javallat: Fokozott rizikójú, postmenopausaban lévő osteoporozisban szenvedő nők kezelésére. Intanza (influenza vaccina) A forgalmi engedély tulajdonosa: Sanofi Pasteur MSD SNC és IDflu (influenza vaccina) Sanofi Pasteur S.A. Javallat: influenza profilaxis Ixiaro (Japan encephalitis vaccina) A forgalmi engedély tulajdonosa: Intercell AG Javallat: aktív immunizáció japán encephalitis ellen (orphan gyógyszer) Mepact (mifamurtid) A forgalmi engedély tulajdonosa: IDM Pharma S.A. Javallat: nem metastatizáló osteosarcoma (orphan gyógyszer) A CHMP közös megegyezéssel kialakított pozitív vélemény alapján javasolja, hogy a Celvapan (pandemiás influenza vaccina H5N1, teljes inaktivált virion) nevű készítmény kapjon forgalombahozatali engedélyt kivételes körülmények ( exceptional circumstances ) törzskönyvezési kategóriában, illetőleg annak figyelembevételével. A forgalombahozatali engedély tulajdonosa: Baxter AG Javallat: immunizáció pandemiás influenza ellen, abban az esetben, ha a pandemiás influenza veszélye hivatalosan bejelentésre kerül. A fenti készítményekről részletes tájékoztatás található az EMEA honlapján: http.// Törzskönyvi kérelem visszavonása: Advexin (contusurgene ladenovec) A Gendux Molecular Limited értesítette az EMEA-t, hogy visszavonja a fenti készítmény törzskönyvezési kérelmét. A készítmény javasolt indikációja Li-Fraumeni rákos megtegetedés kezelése volt. Theraloc (rimotuzumab) 5 mg/ml koncentrátum infuzióhoz Az Oncoscience AG értesítette az EMEA-t, hogy visszavonja a fenti készítmény törzskönyvezési kérelmét. A készítmény javallata: rezisztens vagy recurráló gliomában szenvedő gyermekek vagy serdülők kezelése volt. Már törzskönyvezett gyógyszer indikációjának bővítése: A CHMP közös megegyezéssel pozitív véleményt alakított ki az alábbi készítmények törzskönyvezhetőségéről: TachoSil (human fibrinogen és human trombin) Forgalmi engedély tulajdonosa: Nycomed Austria GmbH. A készítmény eddig elfogadott javallata: a haemostasis javítása, kiegészítő kezelésként sebészi beavatkozások során, amennyiben a standard kezelés eredménye nem kielégítő. A javallat bővítése: a szövet és a varrat zárás elősegítése érsebészetben. Zavesca (miglustat) Forgalmi engedély tulajdonosa: Actelion Registration Ltd. A készítmény eddig elfogadott javallata: enyhe v. közepesen súlyos 1. típusú Gaucher-kór, olyan betegeknél, akiknél az enzimpótló terápia nem alkalmazható évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

14 Mi újság az EMEA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? 54 A javallat bővítése: C típusú Niemann-Pick kórban szenvedő felnőttek és gyermekek kezelése, amennyiben a betegségben progresszív neurológiai tünetek jelentkeznek. Gyógyszerbiztonsági információk: A CHMP javasolja az alábbiakban felsorolt centrálisan törzskönyvezett antiepilepticumok alkalmazási előírásának módosítását: Keppra (levetiracetam) Lyrica (pregabalin) Vimpat (lacosamide) Zonegran (zonisamide) A módosítás a kezelés alatt esetleg megjelenő öngyilkossági gondolatok megjelenése, és magatartási változások miatt javasolja a betegek fokozott figyelését e veszélyt jelentő jelenségek korai felismerése érdekében. Ugyanakkor a CHMP hivatkozik a Pharmacovigilance Working Party (Az EMEA gyógyszermellékhatás figyeléssel és értékeléssel foglalkozó munkacsoportja) jelentésére, amely arra a következtetésre jut, hogy e készítmények alkalmazása esetén a haszon-kockázat aránya a fentiekben elmondott veszélyek ellenére továbbra is kedvező és a betegek továbbra is oly módon szedjék az entiepilepticumokat, ahogy számukra az orvos rendelte. Visszavonások: A Janssen-Cilag International hivatalosan értesítette az EMEA-t, hogy a centrálisan törzskönyvezett Invega (paliperidone) nevű tartós hatóanyagleadású készítménye indikáció bővítésének (acut manias epizód kezelése bipoláris I. betegségben) kérelmét visszavonja. Referral eljárások: (A 2001/83/EC Directive 29. sz. cikkelye szerint) Bleomycin Pharmachemie (bleomycin) 15 U por (oldat, ill. inj. számára) Forgalmi engedély tulajdonosa: Pharmachemie BV Javallata: rák kemoterápia. A CHMP véleménye szerint a készítmény alkalmazásának előnye meghaladja az alkalmazás kockázatát, így törzskönyvezését javasolja. Sabumalin (salbutamol) 100 μg/dózis inhalációs suspensio Forgalmi engedély tulajdonosa: Hexal AG Javallat: asthma v. COPD kezelése vagy az asthma tüneteinek prevenciója. A CHMP véleménye szerint a készítmény alkalmazásának előnye meghaladja az alkalmazás kockázatát, így javasolja törzskönyvezését. Sanohex (salbutamol) 100 μg/dózis inhalációs suspensio A forgalmi engedély tulajdonosa: Hexal AG Javallat: asthma v. COPD kezelése, az asthma tüneteinek prevenciója. A CHMP véleménye szerint a készítmény alkalmazásának az előnye meghaladja az alkalmazás kockázatát, ezért javasolja törzskönyvezését. Uman Big (human hepatitis B immunglobulin) 180 IU/ml oldat injekcióhoz A forgalmi engedély tulajdonosa: Kedrion S.PA. Javallat: hepatitis B immunoprophylaxis speciális körülmények között. A CHMP véleménye szerint a készítmény alkalmazásának előnye meghaladja annak kockázatát, így javasolja törzskönyvezését. Harmonizációs eljárások: (2001/83/EC Directive 30 sz. cikkelye szerint) Az eljárás célja az egyes az Európai Közösség országaiban forgalomban lévő fontos, nem centrális úton értékelt és törzskönyvezett készítmények alkalmazási előírásainak és betegtájékoztatóinak harmonizálása. Ezen eljárás keretein belül az alábbi készítmények alkalmazási előírásainak és betegtájékoztatóinak harmonizálására került sor. Tritace * (ramipril) Sanofi-Aventis Javallat: hypertonia kezelése, cardiovascularis megbetegedések, mycardialis infarctus, a vese-funkció romlásának prevenciója. Tritazide * (ramipril és hydrochlorothiazide) Sanofi-Aventis Javallat: hypertonia kezelése Zoloft (sertraline) Pfizer Javallat: depresszió, kényszer betegség, pánik betegség, szociális szorongás, valamint post-traumás stress betegség kezelése. * Mindkét termék egyik, a CHMP elnöke által megbízott értékelője e rovat vezetője Borvendég János dr. volt. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

15 Mi újság az EMEA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) januári plenáris üléséről London, január 7. Eggenhofer Judit dr. Pozitív véleményekre tett javaslatok az Európa Tanács (European Commission) felé a ritka betegségek gyógyszerei besorolási (Orphan medicinal products designation) kérelmekre vonatkozóan. Az ülésen a Bizottság 7 kérelemre adott pozitív véleményt. Ezek a következők: Gyógyszernév (6R)-4, 5, 6, 7-tetrahydro-N6-propyl-2, 6-benzothiazolediamine dihydrochloride monohydrate 2,2-dimethylbutyric acid, sodium salt Allogeneic ex vivo expanded umbilical cord blood cells Allogeneic ex vivo expanded umbilical cord blood cells Mifepristone N-terminal hexaglutamine-tagged recombinant human N-acetylgalactosamine-6-sulfate sulfatase Tobramycin (inhalation use) Terápiás javallat amyotrophiás lateral sclerosis kezelése beta-thalassaemia intermedia és major kezelése acut myeloid leukemia kezelése acut lymphoblastos leukemia kezelése endogén eredetű hypercorticolismus (Cushing-syndroma) kezelése IVa típusú mucopolysaccharidosis (Morquio A Syndrome) kezelése Pseudomonas aeruginosa okozta tüdőfertőzés kezelése cysticus fibrosis esetén 55 Negatív vélemény egy kérelem esetén született. Oka: nem felelt meg az orphan drug kritériumnak. 4-[[[4-(4-Chlorophenoxy)phenyl]sulfonyl]-methyl]tetrahydro-N-hydroxy-2H-pyran-4-carboxamide máj transzplantációt követő szervkilökődés megelőzése. Kérdések listája (Lists of Questions) Az ülésen 3 kérelem esetében fogalmazott meg a Bizottság kérdéseket. A beadványok újratárgyalása a februári ülésen lesz. Személyes meghallgatás (Oral explanation) Egy személyes meghallgatásra került sor. Visszavonás (Withdrawal) Egy beadvány került visszavonásra. Ismételten áttekintésre kerültek a óta történt orphan kérelmek számadatai. Ezek az alábbiak: Year Applications submitted Positive COMP Opinions Applications withdrawn Final negative COMP Opinions Designations granted by Commission évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

16 Mi újság az EMEA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? 56 Az alábbi orphan drug-ok lettek centrális eljárással bevezetve: Active substance Recombinant human monoclonal antibody to human IL-1 beta of the IgG1/K class Invented name Sponsor/applicant Designated Orphan Indication Ilaris Novartis Europharm Limited FCUS, Muckle-Wells Syndrome (MWS), NOMID, CINCA Eltrombopag olamine Revolade GlaxoSmithKline Trading Services Idiopathiás thrombocytopeniás purpura kezelése Limited Recombinant human acid Myozyme Genzyme Europe BV Pompe's disease kezelése alphaglucosidase Imatinib mesylate Glivec Novartis Europharm Limited Rosszindulatú GIST kezelése Sildenafil citrate Revatio Pfizer Limited UK Pulmonális arteriális hypertonia és krónikus thromboemboliás pulmonális hypertonia kezelése Sitaxentan sodium Thelin Encysive (UK) Ltd UK Pulmonális arteriális hypertonia és krónikus thromboemboliás pulmonális hypertonia kezelése Trabectedin Yondelis PharmaMar SA Sociedad Unipersonal Ovárium carcioma kezelése XIV. MÁJNAP Szent Imre Kórház, Aesculap Akadémia, (B. Braun) Budapest, május 8. (MEGVÁLTOZOTT HELYSZÍNEN!) 9.00 Krónikus májbetegségek biztosításorvostani vonatkozásai Dr. med.habil. Lengyel Gabriella, Ph.D., SE II. Belklinika 9.30 Májbetegek a háziorvosi gyakorlatban tanulságos esetek Dr. Magyar Anna, MGT Családorvosi Sectio Dilemma: Kóros májenzimek = májbetegség? Normális májenzimek = ép máj? Prof. Dr. Nemesánszky Elemér, Szent János Kórház Hepatológia A gyógyszer-metabolizmus változásai májbetegségek különböző stádiumaiban Dr. Makara Mihály, Szt. László Kórház Hepatológia Ultrahang által észlelt solidumok a májban teendők, további vizsgálatok Dr. Gervain Judit, Ph.D., Szent György Kórház, Székesfehérvár Primer biliaris cirrhosis, primer sclerotizáló cholangitis, overlap syndroma Dr. Péter Zoltán, Ph.D., SE II. Belklinika Fibrogenesis a májban, új lehetőség a progresszió vizsgálatára: fibroscan Dr. Horváth Gábor, Ph.D., Budai Hepatológiai Centrum A máj-transzplantáció jelenlegi helyzete és eredményei Magyarországon új eljárások Dr. Kóbori László, Ph.D., SE Transzplantációs Klinika Májátültetésen átesett betegek gondozása Dr. Gerlei Zsuzsa, SE Transzplantációs Klinika Lipidcsökkentő kezelés kóros májfunkciók esetén indikáció, ellenjavallat? Prof. Dr. Szalay Ferenc, SE I. Belklinika Tesztírás (akkreditáció: 10 kreditpont) Helyszín: Szent Imre Kórház, Aesculap Akadémia, (B. Braun) Budapest, Halmi út (Tétényi út és Halmi utca sarkán) Regisztráció: Előzetes jelentkezés esetén Ft+ÁFA, helyszínen Ft+ÁFA Jelentkezés: New Instant Bt., Tóth Andrea T: 06/1/ , newitanti@newinstant.hu GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

17 Világszenzáció! 100%-os vitamin! Svájci minőség... varázslatos fájdalomcsillapító... HIRDETÉSI SAROK Rovatvezető: Abádiné Erdei Ildikó dr. Egyedülálló hatékonyság... NYERJEN VELÜNK! Bevezető áron kapható! Magyarországon a legnépszerűbb... A gyermekeknek szóló reklámokról egyik korábbi Gyógyszereink számban már megjelent egy összeállításunk. A kérdés aktualitása miatt ismét visszatérünk rá. A gyermekek szerepeltetése a reklámban gyakran alkalmazott módszer, melynek célja elsősorban a figyelem felkeltése. Ugyanakkor, tudat alatt kiépülhet egyfajta kapcsolódás a felnőtt nézőben, hogy amilyen terméket a reklámban gyermekekkel ajánlanak, az jó minőségű, ellenőrzött körülmények között gyártott termék. A nagyobb bizalom a termék iránt már önmagában is forgalomnövelő tényező. Ha a terméket a gyerek fogyasztja, akkor a szülő rövidebb ideig fontolgatja a vásárlást, főleg akkor, ha a reklámfilmben azt látja, hogy a gyermek, aki a terméket fogyasztja, elégedett, boldog és egészséges. A gyermeki egyszerűség sokakat mosolyra fakaszt, felvidít. Azoknál a reklámoknál, melyekben a kicsiket nemcsak szerepeltetik, de beszéltetik is, még biztosabb a siker. Gondoljunk csak például a Béres Csepp reklámfilmjére, amelyben egy kislány mondta el, hogy az anyukája mi mindenre vigyáz, hogyan gondoskodik róluk. Különösen élethű az a rész, amikor a kislány nem tudja kimondani a koleszterin szót, hiszen nem tudja, hogy mit jelent. Fontos annak egyértelmű megállapítása a hatósági gyógyszerreklám-ellenőrzés szempontjából, hogy mikor szereplője csupán a reklámnak a gyermek és mikor ő a megcélzottja. A mennyiben ez utóbbi megvalósul, a gyógyszerreklám már jogsértő. A hazai szabályozással (jogi és etikai), valamint hatósági és nemzetközi tapasztalatokkal ismertet meg Panker Ádám összeállítása. Az abban szereplő megállapítások olyan részletkérdésekre, fontos szempontokra mutatnak rá, amelyek az OGYI gyakorlatában előfordultak, de a jogi szabályozás e kérdésekre jelenleg még nem tér ki. a Rovatvezető 57 A gyermekkorúaknak szóló gyógyszerreklámokról Panker Ádám A reklámozók egyre fiatalabb korban próbálják a gyermekeket megszólítani, hogy a lehető leghamarabb kialakíthassák bennük a márkahűséget. McNeal J. Kids as Customers: A Handbook of Marketing to Children. Lexington, MA: Lexington Books; Tényként kezelhető az az állítás, hogy bizonyos értelemben a gyermekek is fogyasztók. Egyrészt a gyermek könnyen elérheti a szülőnél, hogy az adott terméket megvásárolja, másrészt sok gyermek saját zsebpénzzel rendelkezik, és egy bizonyos életkor elérése után mindenképpen teljes értékű fogyasztóvá válik. Gyógyszerek esetében a helyzet annyival összetettebb, gyerekek nem vásárolhatnak gyógyszert, de ügyes reklámozással el lehet(ne) érni, hogy a gyermek a reklámban látott gyógyszert szívesebben fogadja el, esetleg kérje is. A gyermekkorúak a reklámokkal szemben védtelenebbek, mint a felnőttek, mivel szinte kritika és kontroll nélkül hisznek el sok mindent, ami a televízióból árad. Ráadásul a hirdetések rendszerint hangosabbak a műsoroknál, ezek a kiabáló reklámok pedig hatnak a gyermekekre. 59. évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

18 Hirdetési sarok 58 A reklámszakma ugyan elismeri, hogy bizonyos életkor alatt a gyermekek védtelenek a reklámokkal szemben, mert a valóságot összekeverik a média világával, de a szülőkre és a pedagógusokra hárítják azt a feladatot, hogy a gyerekeket segítsék a világ helyes értelmezésében. Ez a hozzáállás elfogadhatatlan, hiszen egy olyan probléma megoldásának terhét hárítják a társadalomra, amit tudatosan, a gyerekek szándékos befolyásolásával okoznak. Ahogyan az ártó szándékú (hajlamú) felnőtt emberektől is a törvény erejével védjük a kiskorúakat, a gyermekekre nézve káros hatású reklámokkal szemben is ez lehet a megoldás. A Magyar Reklámetikai Kódex, a Magyarországon reklámtevékenységet folytatók szakmai-etikai normagyűjteménye több pontban is kitér a gyermekek, mint kiszolgáltatott fogyasztói csoport védelmére. A gyógyszerek esetében szerencsére a reklámozást törvény is szabályozza: a évi XCVIII. tv. 17. (6) d) pontja szerint tilos közzétenni gyermekkorúaknak szóló gyógyszerreklámot. Mivel nincsen pontosan meghatározva, hogy egy gyógyszerreklám mikor minősül gyermekkorúakat megszólítónak, ebben a tekintetben a következő gyakorlati szempontokat tekintjük irányadónak: Gyógyszer nem reklámozható játékkal, kifestőben, játékos weboldalon stb. Játékok esetében előfordul, hogy egy rajzfilmet csak azért készítenek el, hogy az újabb termékeket reklámozzák (valójában álcázott reklámról van szó), de gyógyszerek esetében ez kizárt. Kerülendő a gyerekes megfogalmazás, a gyerekes nyelvezet. A reklámban gyerek egyedül nem használhat (nem vehet vagy adhat be) gyógyszert, ezt a Magyar Reklámetikai Kódex is kifejezetten tiltja. Gyógyszer használata kizárólag a szülő jelenlétéhez kötődhet, mivel az önálló gyógyszerhasználat mintájának követése könnyen tragédiához vezethetne. Gyermeknek a reklámban ne javasoljanak gyógyszert, illetve gyermek se ajánljon gyógyszert, főleg ne másik gyermeknek. A gyógyszerreklám csak felnőttekhez szólhat. A rajzos megjelenés, rajzfilm önmagában nem tiltott, amennyiben a fenti feltételeknek eleget tesz. Jelenleg Magyarországon nincsen szabályozva az, hogy egy gyógyszerreklám a gyermekműsorokat megszakítva, vagy közvetlenül előtte, illetve utána közzétehető-e, holott több uniós országban van ilyen szabályozás. Saját Forrás: gyakorlatunkból tudjuk, hogy a gyerekműsorok között elhelyezett gyógyszerreklám a szülők felháborodását válthatja ki, de jelenleg az OGYI-nak nincs hatásköre erre hivatkozva a reklámozást megtiltani. Fontosnak tartjuk ugyanakkor megjegyezni, hogy a hazai helyzet jelenleg nem mondható rossznak. Gyermeket megszólító reklámmal a hazai médiában csak elvétve lehet találkozni, a gyógyszeripar hazai szereplői még akkor is próbálnak etikusan eljárni, ha jogszabály pontosan nem szabályozza a gyermekkorúakat megszólító gyógyszerreklám fogalmát, és ez félreértésekre, tévedésre adhat lehetőséget. Ugyanakkor vegyük figyelembe azt is, hogy egy-egy jól sikerült gyógyszerreklám segítheti is a szülőt: az ismert képsorokra hivatkozva könnyebb legyőzni a gyermek gyógyszerekkel szembeni ösztönös tiltakozását, amennyiben az valóban szükséges. Hogy a reklámban valójában nem is az a gyógyszer szerepelt? Az már a szülő titka maradhat GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám

19 AKTUALITÁSOK, LAPSZEMLE Rovatvezető: Terplánné Balogh Mária dr. A generikus gyógyszerek és a biosimilar készítmények szerepe az onkológiai betegellátásban. A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság szimpóziuma Hotel Mercure Buda Budapest, január 30. Eggenhofer Judit dr. A Magyar Klinikai Onkológusok Társasága által szervezett rendezvény programja igen időszerű és megoldatlan kérdést választott témájául. A rendelkezésre álló gyógyszerek olyan két csoportjával foglalkozott, amelyek számos problémát, kérdést, vitát kiváltó okot hordoznak. Ezek a már hosszú évek óta ismert generikumok és a relatíve újdonságnak számító ún. biosimilar vagy magyar elnevezéssel a hasonló biológiai termékek. A rendezvény műsora a következő volt: Bevezető előadások Üléselnök: Prof. Dr. Kovács Péter (Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság) Prof. Dr. Bodoky György (Magyar Klinikai Onkológiai Társaság) Prof. Dr. Borvendég János (Országos Gyógyszerészeti Intézet) A generikus és biosimilar készítmények alkalmazásának szabályozása az Európai Unióban Dr. Torday László (Szegedi Tudományegyetem, Onkoterápiás Klinika) A generikus gyógyszerek és a biosimilar készítmények a klinikai gyakorlatban Kerekasztal megbeszélés Moderátor: Dr. Dank Magdolna (Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika) Prof. Dr. Kerpel-Frónius Sándor (Semmelweis Egyetem, Farmakológiai és Farmakoterápiás Intézet) A biosimilar készítmények használata a klinikai farmakológus szemszögéből Dr. Molnár Márk Péter (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) A biosimilar készítmények használata a finanszírozó szemszögéből Dr. Héjja Mária (Egészségügyi Minisztérium) A biosimilar készítmények használata a jogalkotó szemszögéből 59 A műsor dr. Bodoky György egyetemi tanár (Szent László Kórház, Budapest) bevezető szavaival indult. Szólt a rendezvény szükségességéről, a választott témák időszerűségéről, remélve a problémák megoldását. Elsőként dr. Borvendég János egyetemi tanár (Országos Gyógyszerészeti Intézet tudományos tanácsadója, a londoni Gyógyszerügynökség (EMEA) humán gyógyszerekkel foglalkozó bizottságának (CHMP) tagja) előadásában részletesen ismertette a generikus készítmények jellemzőit, kifejlesztésük és bevezetésük feltételeit, majd áttért a sokkal aktuálisabb gyógyszercsoportra, a hasonló biológiai készítményekre. Részletesen beszélt ezen termékek kötelezően elvégzendő gyógyszerminőségi, nem-klinikai és klinikai vizsgálataira. Összehasonlította a generikumok és a biosimilarok helyzetét, kiemelve, hogy míg a generikumok esetén a részletes gyógyszerminőségi vizsgálatok mellett elegendő a bioegyenértékűség igazolása, addig a biosimilarok bevezethetőségéhez a hatóanyagok természetéből adódóan, hiszen ezek legtöbbje fehérje az originális biológiai termék referensként történő alkalmazásával összehasonlító, részletes minőségi, nem-klinikai és klinikai vizsgálatok végzése kötelező. Hangsúlyozta azt a jól ismert tényt, hogy a generikumok az esetek túlnyomó többségében az originálissal kicserélhetők, de a biosimilarok eddig a klinikai gyakorlatban ugyan nem igazolt, de elvben előfordulható okok miatt nem, ahogy megfogalmazást nyert cserélgethetők. (Megjegyzés: Véleményem szerint a nem cserélhetők kifejezés találóbb. Bocs!) Dr. Torday László főorvos (Szegedi Tudományegyetem, Onkoterápiás Klinika) a klinikus szemével értékelte a gyógyszercsoportokat. A biológiai készítmények előállítási folyamata mellett számos példa felhozatalával mutatta be, hogy milyen problémával kell szembenéznie a gyakorló orvosnak a biológiai készítményeknek a mindennapi orvoslásban történő alkalmazása során. Kitért arra, hogy az egyes országokban milyen a cserélhetőség helyzete. A rendezvény második része kerekasztal megbeszélés keretében dr. Dank Magdolna egyetemi docens (Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika) elnökletével három témával foglalkozott. 59. évfolyam 2. szám GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK

20 Aktualitások, lapszemle 60 Dr. Kerpel-Frónius Sándor egyetemi tanár (Semmelweis Egyetem, Farmakológiai és Farmakoterápiás Intézet) klinikai farmakológusként beszélt a klinikai alkalmazás problémáiról. Széleskörű, sok kérdést felölelő előadásában reális képet kaptunk a biosimilar készítményekről. Dr. Molnár Márk Péter főosztályvezető (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) a finanszírozó szemszögéből vetette fel a problémákat. Átfogó képet adott az elmúlt évek finanszírozási rendszeréről, majd felvázolta e gyógyszercsoportra vonatkozó ilyen irányú terveket, megemlítve, hogy eddig egy ilyen termék került befogadásra, egy másik terméknek befogadása pedig folyamatban van. Megemlítette, hogy a finanszirozási tervek végleges kidolgozásánál az onkológus szakemberek véleményét figyelembe kívánják venni. Dr. Héjja Mária főosztályvezető (Egészségügyi Minisztérium) a rendezvény utolsó előadásából a jogalkotó szemszögéből mutatta meg azt, hogy a jövőben milyen jogszabályok, rendeletek, törvények kidolgozása, ill. átdolgozása jelent a jogász számára feladatot. Az előadásokat hozzászólások, kérdések, állítások és kételyek megfogalmazása követte. A széles körben, számos megközelítésből tárgyalt probléma a következőkben foglalható össze. A gyógyszerválasztéknak már több évtizede jelentős hányadát képező generikumok kérdése mai napig sem jutott nyugvópontra, annak ellenére, hogy a hatósági előírások jól megfogalmazottak, de a klinikumban akár az orvos, akár a gyógyszerész, akár a beteg részéről velük szemben még mindig számos ellenérzés tapasztalható. Az új gyógyszercsoport, a biosimilarok helyzete érthető módon forrongó téma. Az eredeti termékkel közel azonos számú és mélységű vizsgálat elvégzése szügséges a törzskönyvezéshez, éppen ezért az innovatív biológiai készítményhez viszonyítva lényegesen alacsonyabb ár nem várható. Megoldandó feladat a finanszírozásuk (tudjuk, igen drága termékek), de a legtöbbet vitatott kérdés a helyettesíthetőségük, a cserélhetőségük. Ez utóbbi kérdés megoldása, jelenleg az Országos Gyógyszerészeti Intézet feladata, mivel az EMEA nem foglal állást e kérdésben, rábízza a választást a nemzeti hatóságokra. A rendezvényt sajtótájékoztató zárta. Átgondolva a már délutánba nyúló rendezvényt, megállapíthatjuk, hogy bár természetesen a problémákat megoldani nem tudta, de világosan megfogalmazta a megválaszolásra váró kérdéseket, amelyekben a résztvevők konszenzusra jutottak. IX. Gasztroenterológiai Továbbképző Tanfolyam Sofitel Budapest Szálloda február 6-7. Eggenhofer Judit dr. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság közreműködésével immár kilencedik alkalommal került megrendezésre a Gasztroenterológiai Továbbképző Tanfolyam. A rendezvény ez évben visszatért a szokásos helyszínre, a Sofitel Budapest Szállodába. Az elhangzott mintegy 30 előadásból álló program számos területet ölelt fel. Csak néhány ezek közül: az emésztőrendszeri endoszkópia a XXI. században, az emésztőrendszeri betegségek kezelésének aktuális kérdései, az immunológia és az emésztőrendszer, a májbetegségek, a hepatológia megközelítésének újabb szempontjai és természetesen az elmaradhatatlan téma, a gyulladásos bélbetegségek. A résztvevők eligazodását az egyes témákban ez évben is elősegítették a szervezők által kért és az előadók által elkészített részletes, bő előadás összefoglalók, amelyek szépen kivitelezett, igényes formában megjelentetve álltak mindenki rendelkezésére. A továbbképző tanfolyam sikeres, zökkenőmentes lebonyolítását idén is a Convention Budapest Kft. kiváló munkája biztosította. Mint ahogy azt a tavalyi, a VIII. Gasztroenterológiai Továbbképző Konferenciáról szóló beszámolóban is megjegyeztük, az idei programból is hiányoltuk, hogy a tudomány mellett nem került megrendezésre az élményt nyújtó zenei est. De optimisták vagyunk, és így reméljük, hogy a jövő évi, jubileuminak tekinthető X. konferencia pótolja majd ezt a hiányt. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 2. szám