Acut kardiológiai kórképek

Átírás

1 Acut kardiológiai kórképek Apor Astrid Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék Cardiovascularis Centrum

2 acut vascularis katasztrófák acut ritmuszavarok acut coronaria syndroma acut cardiológiai kórképek myocardium contractilitas zavara acut valvularis katasztrófák pericardium acut kórképei

3 Acut kardiológiai kórképek tünettana Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, verítékezés Nagyfokú gyengeség Hányinger, hányás Palpitatio, tachycardia Nyugtalanság, agitáltság, halálfélelem Szédülés, zavartság, eszméletvesztés Oliguria, anuria

4 Mellkasi fájdalom differenciál diagnosztikája Acut coronaria syndroma (ACS) Stabil angina pectoris Pericarditis, myocarditis Billentyű betegségek Cardiomyopathiák Aorta dissectio Pulmonalis embolia Pleuritis Gastroeosophageális, gastrointestinális megbetegedések Musculosceletalis megbetegedések

5 Heveny mellkasi érkatasztrófák Acut aorta syndroma Pulmonalis embolia

6 Acut aorta syndroma (AAS) AD= aorta dissectio PAU= penetráló ulcus IMH= intramuralis haematoma AD PAU IMH aneurysma ± leak, ruptura traumás transsectio Vilacosta I et all. Acute aortic syndrome. Heart 2001,85:

7 AD etiológiai faktorai Atherosclerosis Hypertónia (dohányzás, hypercholesterinaemia) Mellkasi trauma (baleset, iatrogén) Örökletes kötőszöveti betegségek (Marfan-sy., Ehler-Danlos sy., familiaris AD) Vasculitisek

8 Nagy és középnagy artériákat érintő vasculitisek Takayasu aorto-arteritis arteritis Giant cell arteritis Syphilis Behcet s kór Rheumatoid aortitis Ormond s kór

9 AD osztályozása

10 Klasszikus AD IMH PAU Diszkrét AD Iatrogén/traumás AD

11 Típusos beteg AD-val 60 év körüli ffi beteg Hypertóniás Éles retrosternális/inter- scapularis fájdalom

12 Aorta dissectio tünettana Migráló,, nyíró, éles mellkasi fájdalom Oldalág hypoperfúziós syndromák: syncope,, neurológiai deficit, végtagi/zsigeri/gerincvelői ischaemia Shock: haemorrhagiás, tamponád Szívelégtelenség: acut billentyű elégtelenség, myocardialis ischaemia Rekedtség, dysphagia,, VCS syndroma Láz (acut( fázis fehérjék )

13 Képalkotó eljárások céljai Diagnosis megerősítése Osztályozás, kiterjedés meghatározása Valódi/állumen elkülönítése Intima repedések lokalizálása Oldalág érintettség meghatározása Aorta insuff.. megítélése Extravasatio megítélése (periaorticus( periaorticus, mediastinális, pleurális, pericardiális)

14 Diagnosztikus algoritmust meghatározó tényezők: -a a beteg stabilitása -hozzáférhetőség -szakmai tapasztalat MRI angio CT TTE, TEE mrtg

15 Aorta dissectio UH jelei Dissectios membrán, flap,, aorta dilatatio Kettős lumenű aorta Intima szakadás helye: entry, reentry pontok Aorta gyök rendellenességei: bicuspidalis bill., prolapsus,, gyök dilatatio Pericardiális fluidum Coronaria érintettség: myocardium ischaemia

16 Legfontosabb kérdések dissectio esetén Érintett-e e az ascendens aorta? Van-e pericardialis folyadék? Azonnali műtét Van-e aorta insuffitientia, mi a mechanizmusa? Sebészi stratégia Van-e coronaria érintettség, myocardiális ischaemia? Sebészi stratégia

17 A dissectios beteg ellátásának kezdeti lépései Anamnaesis,, fizikális vizsgálat Véna biztosítás (CK, TnT,, WBC, D-dimer,, HT, LDH) EKG: myoc. ischaemia dokumentálása RR, fr. monitorizálás Fájdalom csillapítás (MO) RR (iv.. BB: metoprolol, esmolol, labetalol) ITO-ra száll llítás ±vasodilator (Na-nitroprusszid) Elérhet rhető/elvégezhető képalkotó eljárás Haemodyn.. instabilitás: s: intubatio,, lélegeztetl legeztetés Definitív v (seb( sebészi/intervenciós/konzervatív) ) kezelés

18 Aorta Intramuralis Haematoma (IMH) Haematoma az aorta médiában (vasa vasorum ruptúrája) Aorta fájdalom, extravasatumok megjelenése, malperfúziós syndromák Diagnosis: : képalkotó eljárásokkal (TEE, CT, CMR) Biomarker: smoothmooth muscle heavy chain protein? Acut phasis labor: WBC, CRP, D-dimer, fibrinogén

19 IMH kórlefolyása ruptura pseudoaneurysma AD aneurysma Aorta fal pathológia absorptio IMH PAU B van der Loo et all, Heart 2003;89:928

20 Therapia Acut mellkasi fájdalom Cardialis, nem vascularis okok kizárva Gondolj AAS-ra! TEE, CT Magas kockázatra utaló tényezők + + gyógyszeres th. electiv műtét type-a: opus type-b: EVAR Ahmad F, et all Postgrad.Med. J. 2006;82;

21 Tüdő embólia tünettana Pleurális fájdalom Mérsékelt dyspnoe Tachypnoe Tachycardia Haemodyn. stabilitas hypoxaemia Anginiform fájdalom Súlyos dyspnoe Haemodyn. instabilitas Syncope Shock hypoxaemia

22 Alapvizsgálatok tüdőembóliában: klinikai valószínűség megítélése JK terhelés: S1Q3, negt, JTSZB EKG 95%-os neg. prediktív érték D-dimer Astrup (80%) PaO2, PaCO2, D(A-a)O2 mrtg (45%) Atelectasia, pl. folyadék, Westermark jel

23 Pulmonalis embolia komplex UH diagnosztikája PE

24 TTE szerepe PE esetén thrombus PASP mobil thrombus pulm. ejectios minta 60/60 jel VCI dilatatio collapsibilitás JK terhelés McConnell jel

25 Pulmonalis embolia tünettana Tachypnoe, dyspnoa Mellkasi fájdalom (pleurális( pleurális) Tachycardia Collapsus, shock Alsó végtag duzzanat Vena jugularis distensio

26 Perfúziós-ventillációs szcintigraphia 25%-ban kizárja PE diagnózisát 25%-ban nagy valószínűséggel alátámasztja 50%-ban további vizsgálat kell

27 Pulmonalis aangiographia Referencia metódus

28 Spiral CT Centralis és lobaris PE kimutatása Subsegmentális PE-t nem zárja ki

29 Pulmonalis MRI

30 Diagnosztikus tesztek pontossága PE esetén teszt Szenz.. % Spec.% D-dimer US Vent/perf.scan sct MRI Angio

31 Diagnosztikus algorythmus nem masszív pulmonalis embolia esetén haemodynamicai stabilitás, PE gyanúja Klinikai valószínűség, D-dimer TTE, VUS Tüdőszcintigraphia - + kezelni normal Nem diagnosztikus Nagy valószínűségű: kezelni Klinikai valószínűség: kicsi Klinikai valószínűség: kp., nagy Angiographia

32 Diagnosztikus algorythmus masszív pulmonalis embolia esetén haemodynamicai instabilitás, shock, PE gyanúja PE valószínűtlen alternatív diagnosis sürgősségi TTE, D-dimer PE valószínű TEE, VUS Spirál-CT PE igazolva embolectomia thrombolysis PE igazolva vagy megalapozott, erős gyanú agressziv therápia indítható PE igazolva agresszív therápia

33 Pulmonalis embolia kezelése Masszív, életet veszélyeztető: acut pulm. embolectomia Masszív, hypotenzió, shock thrombolysis Submasszív:? Nem masszív: anticoaguláns terápia

34 A pericardium acut kórképei Pericarditis Tamponád

35 Pericarditis -PQ segment depressio -diffúz ST elevatio -reciprok ST depressio hiánya -T hullám inversio

36 Tamponád Nyomás Áramlás Echo jelek Klinikai jelek PP=RAP CO Phasis I JP késő diast. collapsus Tr.. beáramlás ingadozása Phasis II/A PP=RAP=RV CO JK collapsus exspiratioban Phasis II/B PP=RAP=RVP CO JK collapsus ex- és inspi- ban JP coll.:1/3rr Mitr. beáramlás ingadozása Enyhe/ kp fokú hypotensio Enyhe/kp. fokú tachycardia Enyhe/kp. fokú tachypnoe Puls.parad. 20 Hgmm ± Phasis III PP=RAP=RVP= PCWP CO JK, JP collapsus, septum kóros mozgása Mitr.. beáramlás ingadozása Hypotensio Tachycardia Tachypnoe puls.parad. 20 Hgmm Electr.alternans

37 Tamponád echo jelei Echolucens tér (diffúzan/regionálisan( diffúzan/regionálisan), fibrin szálcsák, solid terime Swinging heart Jobb szívfél diastolés collapsus Bal szívfél diastolés collapsus (postoperatív) VCI plethora Kóros interventricularis septum mozgás Tricuspid/mitral beáramlás respiratoricus ingadozása Aorta/Pulmonalis áramlás respiratoricus ingadozása HV, VCS expiratoricus diastolés revers áramlás

38 Pericardiocentesis indicatioi 1. Haemodynamicai instabilitás közepes/nagy mennyiségű pericardialis folyadékkal 2. electromos alternans EKG-n 3. swinging heart echoval 4. Alacsony nyomású tamponád,, ha folyadék pótlásra nem javul

39 Acut billentyű betegségek Acut aorta insuffitientia (endocarditis, dissectio,, trauma) Acut mitralis regurgitatio (endocarditis, ischaemia, degenerativ folyamat, trauma ) Nativ billentyű obstructio Műbillentyű dysfunctio

40 Acut aorta insuffitientia Acut volumen terhelés LVEDV Non-compliant BK LVEDP Pulmonalis pangás

41 Műbillentyű thrombosis (MBT) kezelése UFH, acg terápia Fibrinolysis Sebészi kezelés depridement replacement Bal/jobb oldali MBT Non-obstr obstr.. /obstructiv/ -Hypomobil./immobil Thrombus mérete, mobilitása Bal pitvar/fülcse thrombus jelenléte Thrombus kora (<21nap( 21nap<) NYHA stádium Kontraindikációk,, kockázati tényezők

42 Műbillentyű thrombosis (MBT) kezelése UFH: kis, non-obstr obstr.. MBT, NYHA:I-II II Fibrinolysis: : mindig, ha nincs kontraindikáció és hypomobil leafletek Sebészi kezelés: fibinolysis kontraindikált, immobilis leaflet, 10mm-nél nagyobb, mobilis thrombus

43 Köszönöm a figyelmet!

44 ACS: acut coronaria syndroma Instabil angina pectoris non-st elevatios myoc. infarctus ST segment elevatios myoc. infarctus Mellkasi fájdalom EKG Troponin-T,, I Echocardiographia coronarographia

45 Echo szerepe AMI-ban Diagnosis Functionalis infarctus méret Culprit coronaria Bal/jobb kamra functio (systolés, diastolés) Viabilitás AMI szövődmények Prognosis Therapia effektivitása

46 Diagnosis Detektálható falmozgászavar: Coron.. áramlás 50% Ischaemia falvastagság 20%-ában Ischaemia bal kamrai izomtömeg 6%-ában

47 Hypokinesis, akinesis, dyskinesis

48 Myocarditis Acut AMI Cardiomyopathia Regionalis falmozgászavar Angina/ischaemiás attack Chronicus ischaemia BTSZB hegszövet

49 Infarctust okozó coronaria

50 Functionalis infarctus kiterjedés Necrosis zónája Ischaemiás stunning zónája Hybernált myocardium Korábbi infarctusok zónái

51 Infarctus expansio, acut remodelling

52 Non-invazíve mérhető haemodynamicai paraméterek SV = stroke vol., CO = cardiac output RAP = right atrial pressure RVP = right ventricular pressure LAP = left atrial pressure (RRd-4(MI 4(MI-Vmax) Vmax)²) PCWP = pulm. capill. wedge pr.. (1.25x(E/E )+1.9 LVEDP = left ventr.end diast. pr.. (RRs-4(AI 4(AI-Vmin) Vmin)²) PASP = pulm.. art. syst. pressure (TI-Vmax) PAMP = pulm.. art. mean pr.. (PI( PI-Vmax) PADP = pulm.. art. diast. pr.. (PI( PI-Vmin) PVR = pulm. vasc.. rez.(10xti-vmax/pulmvti)

53 AMI szövődményei acut mitral insuff. acut VSD DLVOTO peric. fluidum tamponád JK. infarctus thrombus Szabadfali ruptura pseudoaneurysma aneurysma remodelling

54 Acut VSD

55 Acut VSD

56 Szabadfali ruptúra szabadfali ruptura Acut haemopericardium tamponád Tartott ruptura pseudoaneurysma

57 Pseudoaneurysma

58 Pseudoaneurysma

59

60

61 Bal kamrai thrombus

62 Jobb kamrai infarctus

63 Jobb kamrai infarctus Echo jelek JK/inferopost. infarctus dyssynergia/dilatatio Paradox septum Tricusp. regurgitatio PASP alacsony Pulm.. billentyű korai nyitása Therapy Reperfúzió Volumen bevitel Inotrop támogatás AV synchronia fenntartása

64 Dynamicus bal kamrai kiáramlási obstructio (DLVOTO)

65 Acut mitralis regurgitatio Functionalis: papill. izom dysfunctio BK dilatatio, remodelling Flail: inhúr ruptura Flail: papill. izom ruptura

66 Acut functionalis MR Papill.. izom dysfunctio regionalis falmozgászavar LV dilatatio, sphericitás Anularis dilatatio Mitralis vitorlák megfeszülése Malcoaptatio Centralis/excentricus regurgitatios jet

67 Acut mitralis flail, inhúr ruptura

68 Acut mitralis flail, inhúr ruptúra

69 Papillaris izom ruptura

73 Echo szerepe cardiogen shockban 1. Gyors diagnosis és etiológia súlyos BK dysfunctio mechanicus szövődmény JK infarctus alternativ cardiovasc.. dg. (dissectio( dissectio, PE, billentyű betegség ) alternativ dg. (hypovolaemia( hypovolaemia, sepsis) 2. Kezelés hatékonyságának követése