Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Két-dimenziós echocardiographia. Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium

Átírás

1 I. Alapvető megfontolások Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Két-dimenziós echocardiographia Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium 1. Jelentőség Az echocardiographia non-invazív képalkotó eljárás, mely döntő szerepet játszik a kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgősségi ellátásban. 2. Definíció A két-dimenziós echocardiographia (2DE) fogalma magába foglalja a szív két-dimenziós mozgó structuráinak ábrázolását, az üregek és falvastagságok pontos méretét (M-mód), a haemodynamikai viszonyok ábrázolását (színes Doppler technika) és az áramlási sebességek, nyomások mérését, a pulzatilis Doppler (PD) és a folyamatoshullámú Doppler (CW) módszerek segítségével. Összefoglalóan ezeket a módszereket transthoracalis echocardiographiának (TTE) hívjuk. A TTE-hez tartozó speciális módszerek: a stress-echocardiographia, szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia. A stress-echocardiographia formái: fizikai terheléssel és farmakológiai terheléssel (Dobutamin, Dipyridamol) végzett terheléses echocardiographia. A két utóbbi eljárás alkalmazása a standard, rutin TTE-nek még nem képezi részét. A szöveti Doppler echocardiographia (TDI) pulzatilis formája a globális diastolés functio értékelésére szolgál. 3. Cél A jelen irányelvek célja a TTE optimális kihasználása a költség-haszon elvi figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával a felnőtt ellátásban. 4. Személyi feltételek A TTE vizsgálatot akkreditált echocardiographiás (echo) laboratóriumban, akkreditált szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licenc-vizsgák alapján a Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki. A NEAB tagjait a Kardiológiai Szakmai Kollégium pályázat alapján 5 évre nevezi ki. NEAB tag olyan országosan elismert hazai szakember lehet, aki az oktatásban és tudományos munkában is jártas, előny, ha minősített is. A NEAB választja meg az elnököt, alelnököt és titkárt. Az echocardiographiás szakember kritériumai Echocardiographiát az a kardiológus, gyermekkardiológus, szívsebész szakorvos végezhet, aki középszintű vagy magas szintű licenccel rendelkezik. Az echocardiographus szakember felügyeletével echo-t végezhet az a kardiológiai szakorvosjelölt, aki az alapszintű licencet megszerezte, ill. a megszerzés (tréning) folyamatában van. Alapképzés Legalább 3 hónapos gyakorlat, összesen 1 hét tanfolyam, legalább 120 echo-vizsgálat elvégzése és leletezése, elméleti (teszt) és gyakorlati vizsga. A vizsgabizottság elnöke csak NEAB tag lehet. A gyakorlati képzést leckekönyvben kell dokumentálni. 1

2 Középfokú szakértői szint A képzés tartalmaz egy összesen 1 hetes tanfolyamot, 180 önálló (felügyelet melletti) TTE vizsgálatot leletezéssel, majd elméleti (teszt) és gyakorlati vizsgát, melyet a NEAB bírál el. A vizsgán legalább 10, különféle betegségben készített videoval dokumentált eset bemutatása is szükséges. A középszintű képzés után a szakértő echo-laboratórium önálló vezetésre alkalmas. A speciális módszerek nem tartoznak a licenc kritériumai közé. A licencet honoris causa is meg lehet szerezni, melyhez a pályázatokat a NEAB bírálja el. Pályázat csak január 31-ig adható be. Az Európai Echocardiographiás Társaság (EAE) által elfogadott vizsga automatikusan középszintű licencet jelent. Magas szakértői szint A magas szakértői szint annak a szakembernek ítélhető oda, aki legalább 4 éve megszerzett középfokú szakértői szinttel rendelkezik, olyan echo-laboratóriumban, ahol a betegségek és módszerek teljes spectruma megvan, az éves vizsgálati szám legalább 5000, a jelölt nemzetközi tudományos tevékenységet tud dokumentálni. Ez a szint jogosítja fel a szakembert referencia-központ vagy regionális központ vezetésére, 2. szintű képzés vezetésére, kutatási és oktatási programok irányítására. Pályázat alapján a licenc odaítéléséről a NEAB dönt január 31-ig honoris causa pályázat is lehetséges. 5. Tárgyi feltételek Legalább évi ezer vizsgálat és olyan echocardiographiás készülék, amely a korszerű vizsgálatok végzésére alkalmas, lehetőleg a speciális vizsgálatok közül is. Feltétel a folyamatos regisztrálás video vagy digitalis technikával. A működési engedélyt az ANTSZ adja ki. Echocardiographiás asszisztensek Asszisztens nélkül az echocardiographiai labor nem működtethető. Speciális echotanfolyam nem szükséges, de szakasszisztensi képzettség alapfeltétel. Feladatok az orvosi munka ssegítése a naprakész, korrekt szakmai és finanszírozási jellegű betegadminisztrációval. Asszisztálás a speciális vizsgálatokban (stressz echo, kontraszt, TTE lásd ott), betegek megfigyelése, megnyugtatása. Szervezeti feltételek Echocardiographiai sürgősségi szolgálat megszervezése területi egységenként kötelező. II. Diagnózis A vizsgálat menete A beküldő diagnózistól függetlenül teljes körű vizsgálatot kell végezni valamennyi struktúrára és a haemodynamikai viszonyok értékelésére vonatkozóan. A vizsgáló a vizsgálat során alakítja ki véleményét, és rögtön leletben foglalja össze. A lelet a mérési adatokat, leírásokat és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni és arra is ki kell térni, ha a vizsgálat egésze, vagy valamely része nem értékelhető. Minden vizsgálatot videón vagy digitálisan kell rögzíteni. A vizsgálat a tankönyvekben meghatározott metszetek szabályos sorrendjét követi. 2

3 Speciális módszerek feltételei Személyi feltételek A stressz-echocardiographia önálló végzéséhez középfokú szakértői szint, legalább 50 vizsgálat felügyelet melletti elvégzése és leletezése szükséges. A szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia is középfokú szakértői szinten további tréninghez kötött, ennek pontos szabályai még nincsenek kidolgozva. Tárgyi feltételek A stressz és a kontrasztechocardiographia végzéséhez harmonikus képalkotás, továbbá antidotumok és életmentő tálca jelenléte szükséges. A szöveti Doppler echocardiographia csak speciális software segítségével végezhető. A kontraszt echocardiographiához speciális kontrasztanyag szükséges. A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi Az indikációk osztályozása:. Egyértelműen ajánlott/hasznos a bizonyítékok vagy vélemények alapján. osztály. A vizsgálat inkább ajánlott/hasznos az ellentmondásos bizonyítékok vagy vélemények alapján. osztály. A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott a bizonyítékok vagy vélemények alapján. II. Bizonyítékok vagy általános véleményezés alapján a vizsgálat nem hasznos, sőt ártalmas lehet. A bizonyítékok osztályozása A-szintű bizonyíték: Több randomizált klinikai tanulmány vagy metaanalízis adatai. B-szintű bizonyíték: Egy randomizált vizsgálat vagy nem randomizált vizsgálatok adatai. C-szintű bizonyíték: Szakértői vélemények consensusa, esettanulmányok, standard kezelési tapasztalatok. Az echocardiographiában általában C-szintű evidenciák állnak rendelkezésre. Az ettől eltérő evidencia szinteket zárójelben tüntetjük fel. A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi 1. Billentyűhibák Szívzörej - szívzörej panaszos betegben - vagy panaszmentes betegben, ha strukturális szívbetegség valószínű pl. mitralis billentyű prolapsus gyanúja Billentyű stenosis - a haemodynamikai súlyosság megítélésére - a bal- és jobbkamra functio megítélésére - ismételt vizsgálat a tünetek és panaszok változása esetén - ismételt vizsgálat panaszmentes betegnél, ha a stenosis súlyos - terhesség alatt 3

4 - Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosis balkamra hypertrophiával vagy dysfunctióval - Ismételt vizsgálat aorta ascendens tágulat esetén a stenosis fokától függetlenül - Dobutamin echocardiographia, alacsony gradiens és balkamra dysfunctió esetén aorta stenosisban - Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia esetén, ha jó a balkamra functió, klinikai változás nélkül Billentyű elégtelenség - a diagnózis és a súlyossági fok megítélésére - balkamra és jobbkamra functio megítélésére, szükség szerint ismételten - enyhe-közepes regurgitáció esetén, ha a panaszok és tünetek változnak - panaszmentes betegek kontroll vizsgálatai, ha az insufficiencia súlyos - terhesség alatt - ismételt vizsgálat panaszmentes, enyhe-közepes insufficienciájú betegeknél, ha már kamra dilatáció áll fenn - a gyógyszeres terápia hatásának megítélésére a regurgitáció súlyosságára és a kamrafunctióra, ha a vizsgálattól függ a kezelés változtatása - az anorexiás gyógyszerfogyasztók vizsgálata panaszok és szívzörejek esetén - kontroll vizsgálatok az aorta ascendens tágulata esetén - ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia esetén jó balkamra functióval, klinikai változás nélkül - Rutin kontroll vizsgálat panaszmentes, enyhe billentyűhiba és jó balkamra functio esetén, ha nincs klinikai változás 2. Natív billentyű endocarditisben az echocardiographia major diagnosztikus kritérium, ezért - a vegetatiók és billentyűhibák kimutatása, súlyossági fokuk és a kamrafunctio megítélése - a vegetatiók kimutatása a veleszületett szívhibákban - a szövődmények (abscessusok, shuntök) kimutatása - ismételt vizsgálatok magas rizikó esetén (virulens kórokozó, súlyos regurgitatio, aorta billentyű lokalizáció, persistáló láz és bacteriemia, klinikai progresszió) - negatív haemokultúrájú endocarditis alapos gyanúja esetén - Rutin kontroll vizsgálat szövődménymentes endocarditisben az antibiotikus terápia alatt. 4

5 - Láz és ártatlan zörej esetén, bacteriemia nélkül. 3. Billentyűhibák és műbillentyűk intervenciós kezelése - az intervenció/műtét optimális időpontjának megállapítására - mitralis billentyűhiba esetén az alternatív megoldások közül a megfelellő kiválasztása: ballon-valvuloplasztika, műbillentyű beültetés mitralis stenosis esetén ill. műtéti mitralis billentyű plasztika vagy műbillentyű beültetés mitralis insufficiencia esetén - postintervenciós/postoperatív alapvizsgálatok a korai billentyűfunctio és a késői kamra remodelling megítélésére - műbillentyű dysfunctio (főleg stenosis) megítélésére, ha a műbillentyűs beteg panaszai, tünetei változást mutatnak. - Rutin kontroll vizsgálat klinikai változás nélkül - Bioprothesis rutin kontroll vizsgálata dysfunctio klinikai gyanúja nélkül - Ha nincs terápiás konzekvencia 4. Acut coronaria syndroma - aorta dissectio differenciáldiagnózisa (B) - minden esetben az ejectiós fractio mérése (B) - acut iscahemia vagy infarctus diagnózisa, ha az EKG nem-diagnosztikus - mechanikai szövődmények (szabadfali ruptura, septum ruptura, papilláris izom ruptura) diagnózisa haemodynamikai instabilitás vagy új zörej esetén - balkamrai thrombus kimutatása az anticoagulans kezelés megkezdésének eldöntésére - jobbkamrai infarctus kimutatása - rizikóstratifikáció céljából az infarctus méretének megítélése - kibocsátás előtti stress echo az ischaemia megítélésére, ha az EKG nem alkalmas - kibocsátás előtt Dobutamin stress echo az életképesség megítélésére, ha revascularisatio szóbajön - a hirtelen halál prevencióját szolgáló ICD implantáció indikációjának eldöntéséhez kibocsátás előtt ejectiós fractio mérés (A) - Balkamra functio kontroll revascularisatio után - A késői prognosis (>2 évvel a myocardialis infarctus után) értékelése - Rutin kontroll klinikai változás nélkül 5

6 5. Chronicus ischaemiás szívbetegség (ISZB) - panaszos betegekben a myocardialis iscahemia kimutatása stress echocardiographiával, ha az EKG kevésbé megbízható (digitalis kezelés, balkamra hypertrophia, WPW syndroma, balszárblock, pacemaker, nyugalmi ST depresszió miatt) és az ISZB pretest valószínűsége legalább közepes fokú - nyugalmi balkamra functió megítélése - az életképesség (hibernált myocardium) diagnózisa dobutamin stress echo cardiographiával revascularisatio tervezéséhez - percutan coronaria intervenció előtt a coronaria stenosisok értékelése stressechocardiographiával - revascularisatio után a restenosis értékelése stress echocardiographiával - Postinfarctusos betegekben balkamra functio meghatározás az ICD implantatio indicatiójához a hirtelen halál primer prevenciójára - Stress echocardiographia szívtranszplantáció után - Stress echocardiographia ischaemia kimutatására nőkben, ha az ISZB valószínűsége alacsony vagy közepes - Restenosis értékelése revascularisatio után típusos tünetek esetén stress-echoval - Pozitív terheléses EKG panaszmentes betegben stress-echocardiographia - Globalis balkamra functio értékelés terheléskor - Panaszmentes betegek szűrése, ha a coronaria betegség valószínűsége kicsi - Rutin kontroll stabil betegekben, ha terápia változás nincs tervezve - Rutin terheléses echocardiographia terheléses EKG helyett - Rutin vizsgálat panaszmentes betegekben revascularisatio után 6. Szívelégtelenség (dyspnoe, oedema) vagy cardiomyopathia gyanú esetén Szívelégtelenség echocardiographia nélkül nem diagnosztizálható - a kezdeti kivizsgálás részeként a balkamra méret, functio, billentyű functio, falvastagság megítélése szívelégtelenség klinikai diagnózisa esetén - perifériás oedema esetén - dyspnoe és szívbetegség klinikai tünetei esetén - cardiotoxikus terápia során - ismételt vizsgálat, ha a klinikai status változik - Kontroll ejectios fractio meghatározás szívelégtelenségben, ha a klinikai status változott vagy új esemény következett be, vagy a kezelésben olyan változás történt, mely a szívfunctiót befolyásolhatja. - Szöveti pulzatilis Doppler echocardioraphia (TDI) a diasztolés szívelégtelenség diagnózisához, különösen pitvarfibrillatióban - Cardiomyopathiás betegek kontroll vizsgálata klinikai változás nélkül. 6

7 - Ejectiós fractio meghatározás, miután izotóp vagy angiographiás módszerrel is megtörtént. - Rutin kontroll vizsgálat klinikailag stabil betegekben - Oedema esetén szívbetegség gyanúja nélkül 7. Pericardialis betegség - pericardialis folyadék, constrictio vagy a kettő kombinációjának gyanúja - hemopericardium gyanú (trauma, perforáció, aorta dissectio, szabadfali ruptúra) - ismételt vizsgálatok recidív pericardialis folyadékgyülem vagy korai constrictio gyanúja - acut myocardialis infarctusban, ha pericardialis dörzszörej, fájdalom, hypotonia jelentkezik - Követéses vizsgálat a tamponád korai jeleinek kimutatására, ha a pericardialis folyadék jelentős. - Echo vezérelt pericardiocentesis - Postoperatív pericardialis betegség hemodinamikai következmények lehetőségével - Kismennyiségű pericardialis folyadék rutin követése klinikiailag stabil betegekben - Követéses vizsgálatok malignus betegségben, ha nincs terápiás konzekvenciájuk - Pericardium vastagság mérése constrictios tünetek nélkül - Pericardialis dörzszörej szövődménymentes infarctus vagy szívműtét utáni korai szakban 8. Szívtumorok, thrombusok gyanúja - olyan klinikai syndromában, ha ez a gyanú felmerül - ha a műtéti vagy anticoagulans kezelés indikációjáról kell dönteni - myxoma műtét után, a recidíva diagnózisához - olyan malignus betegségekben, melyekben a szív érintettsége is felmerül - Szűrés, klinikai gyanú nélkül - Ha az echocardiographiás vizsgálatnak nincs terápiás konzekvenciája 9. A mellkasi aorta betegségeinek gyanúja - aorta ascendens vagy aortagyök aneurysma - aorta gyök dilatáció Marfan syndromában - aorta dissectio postoperatív követése - Marfan syndromás betegek közeli hozzátartozóinak szűrése 7

8 10. Tüdőbetegségek - pulmonalis hypertonia gyanúja - dyspnoe cardialis és nem-cardialis okának elkülönítése - a pulmonalis nyomás követése pulmonalis hypertonia kezelése során - cor pulmonale gyanúja - Terheléses pulmonalis nyomásmérés - Tüdőtranszplantáció vagy tüdőműtét előtt - Tüdőbetegség szívbetegség klinikai gyanúja nélkül - Jobbkamra functio kontroll COPD-ben klinikai változás nélkül 11. Hypertonia - a balkamra hypertrophia, concentrikus remodelling és a balkamra funkció megítélése, mert ez befolyásolja a terápiát - balkamra dysfunkciós betegekben klinikai változás esetén - Balkamra diastolés functio vizsgálata standard vagy/és szöveti Doppler echocardiographiával systolés dysfunctió esetén vagy nélkül - Balkamra hypertrophia értékelése enyhe hypertoniában, ha az EKG negatív, a gyógyszeres terápia indicatiójának felállításához - Rizikóstratificatio - Balkamra hypertrophia regressio megítélése - Panaszmentes betegekben balkamra functio értékelés 12. Cardioembóliás betegség gyanúja - periferiás vagy viscerális arteriás occlusió esetén - cerebrovascularis esemény (stroke) forrásának keresése, ha egyéb ok nem mutatható ki és a terápiás döntés (anticoagulans kezelés) az echocardiographiától függ - Embólia gyanú és bizonytalan stroke diagnózis - a nincs terápiás konzekvencia 13. Arrhythmiák - structurális szívbetegség gyanúja esetén 8

9 - ha a családi anamnézisben olyan genetikusan transmittált szívbetegség van, mely arritmiával jár - pitvarfibrilláció minden esetében - electrophysiológiai ablatio előtt - syncope esetén, ha szívbetegségre klinikai gyanú van - effort syncope - Kezelést igénylő arrhythmia - Syncope veszély esetén - Ha szívbetegség nem igazolható - Radiofrekvenciás ablatio után szövődmény nélkül - Palpitatio arrhythmia nélkül - Sporadikus kamrai extrasystolia - Recidív syncope, amikor az előző vizsgálatokból ismert a syncope oka - Syncope szívbetegség gyanúja nélkül - Klasszikus neurogen syncope 14. Szűrés - ha a családi anamnézisben genetikusan transmittált szívbetegség van - szívtranszplantációs donorok - Marfan fenotípus - Cardiotoxikus chemoterápia megkezdése előtt - Primer dilatatív cardiomyopathiás betegek elsőfokú rokonai (szülő, testvér, gyerek) - Szisztémás betegség, mely érintheti a szívet - A lakosságban - Versenysportolókban szívbetegség gyanúja nélkül. 15. Kritikus állapotú betegek - haemodynamikai instabilitás - tompa vagy penetráló mellkasi trauma - pericardium sérülés gyanúja (katéter, pacemaker elektróda, pericardiocentesis tű) tamponád tüneteivel vagy nélkül - Multiplex trauma - Súlyos mellkasi trauma utáni követés - Hemodinamikai instabilitás szívbetegség gyanú nélkül 9

10 - Követéses vizsgálatok hemodinamikailag stabil betegekben - Myocardialis contusio gyanúja stabil betegben, normális EKG-val 16. Felnőtt congenitalis szívbetegség - klinikai gyanú szívzörej, cyanosis, EKG, röntgen alapján - ismert congenitalis szívhiba, ha a klinikai kép változik, vagy ha az eredeti diagnózis bizonytalan - ismételt vizsgálatok a kamrafunkció, az atrioventricularis regurgitáció követésére műtét nélkül vagy után - a pulmonalis nyomás követése - műtéti reconstructio vagy palliatio után a residualis hibák diagnózisa és követése - az interventionalis valvulotomia és radiofrekvenciás ablatio irányítása - Rutin követéses vizsgálat 1-2 évente súlyos congenitalis szívbetegségben, ha klinikai változás nincs - Ismételt kontroll vizsgálatok nyitott Botallo-vezeték, pitvari septum defectus, kamrai septum defectus vagy coarctatio műtét után és bicuspidalis aorta billentyű esetén klinikai változás nélkül - Kontroll vizsgálatok enyhe congenitalis szívbetegségben klinikai változás nélkül Terápia IV. rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. Ripp RL, Winters WL. Clinical competence in adult echocardiography. ACP/ACC/AHA Statement. Circulation 1990;81: Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. JACC 1997;29: Lengyel M, Forster T, Kádár K. Echocardiographia. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2005/I. 4. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42: Armstrong VF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;11: A szakmai protokoll érvényessége: december