Az ACS helyszíni diagnosztikája:

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Az ACS helyszíni diagnosztikája:"

Frigyes Orosz
4 évvel ezelőtt
Látták:

1 Az ACS helyszíni diagnosztikája: STEMI és s EKG Az ACS és fibrinolysis helyszíni vonatkozásai Március M STEMI és EKG 1

2 Akut koronária szindróma ST eleváció nélkül ST elevációval NSTEMI STEMI Instabil angina Non Q Acut myocardialis infarctus STEMI és EKG 2 Q hullám

3 Sürgész kontra Kardiológus 458 sürgősségi orvosnak levélben lben jutatták el ugyanazt a 11 EKG-t, melyet mind mellkasi panasz alatt regisztráltak 5%-ban tévesen t indítottak volna trombolítikus tikus kezelést Atípusos STE esetén n 67%-ban nem diagnosztizálták k az AMI meglétét The New England Journal of Medicine 2003; 349: STEMI és EKG 3

4 ST elevatioval járó kórállapotok Szívizom ischemia/infarctus infarctus Transmuralis ischemia (Prinzmetal angina jelleg) Acut myocardialis infarctus Myocardialis infarctus utáni állapot (kamrai aneurysma jelleg) Acut pericarditis Normál l variáns ( Korai( repolarizatio ) LVH/LBBB (V1 V2-ben vagy csak V3-ban ) Egyebek (ritkább) Myocardialis sérülés Myocarditis (szívizom infarctust,, vagy pricarditist utánozhat) Hypothermia (J wave/osborn hullám) DC-cardioversio cardioversio-t követő állapot Intracranialis vérzés Hyperkaliaemia* Brugada's syndroma (RBBB and <ST> <elevations> jobb precordialis elvezetésekben)* 1C típusu antiarrhythmiás szerek* Hypercalcaemia* *Rendszerint a V1 - V2. re lokalizálódnak STEMI és EKG 4

5 STEMI EKG jellemzői Az EKG elváltozások ltozások adott koronáriaterületeknekriaterületeknek megfelelően en alakulnak ki; Az R leszállólló szára jól l láthatóan an megy át t az elevált lt ST szakaszba; Az R amplitúdója megnő (főként inferior AMI-ban); Megnő a kamrai aktivációs s idő,, ezért a QRS jobbra dől; Dómszerű STe és s a magas T-hullámok együtt monofázisos akciós s potenciálra emlékeztethetnek; Az ST horizontális, vagy ascendaló jellegű és s konvex alakú; Az ST szakasz, illetve a T hullám m iránya a QRS lengéssel kordáns; Gyakran megfigyelhető a III, illetve az avl elvezetések ST szakaszainak reciprok mozgása, illetve az ST elevációval val anatómiailag ellenkező oldali STd is; A QT szakasz megnyúlhat. STEMI és EKG 5

6 A STEMI alakulása STEMI és EKG 6

7 Hyperacut STEMI STEMI és EKG 7

8 Normál l variánsok STEMI és EKG 8

Normál l EKG férfi jelleg V1 V2 V3 V4 V5 V6 n=6014 16-58 év közötti egészséges ffi 91%-ának 1-3 mm közötti STe volt egy vagy több precordalis elvezetésben (max V2) n=529 17-24 éves ffi normál

9 Normál l EKG férfi jelleg V1 V2 V3 V4 V5 V6 n= év közötti egészséges ffi 91%-ának 1-3 mm közötti STe volt egy vagy több precordalis elvezetésben (max V2) n= éves ffi normál EKG-val; 93%-uknak V1-4 >1mm STe prevalencia életkorral csökken: >76 év esetén 30% Nők között 20% volt a >1mm STe aránya életkorral nem változott Férfi jelleg: STe > 1mm Női jelleg: STe < 1mm STEMI és EKG 9

10 Korai repolarizáci ció V1 V2 V3 V4 V5 V6 STe II > III Pitvari korai repolarizáció: PRd,, de ez nem olyan kifejezett, mint acut pericarditis esetén Inferior MI: STe III>II, reciprok STd avl STEMI és EKG 10

11 Normál l variáns V1 V2 V3 V4 V5 V6 Fiatal fekete ffiaknál gyakori 1-4 mm midprecordalis STe Esetleg korai repolarizáció és perzisztes juvenilis T hullám kombinációja lehet Gyakran ECHO szükséges az AMI-tól való elkülönítéshez STEMI és EKG 11

12 Kórállapot, de nem STEMI STEMI és EKG 12

13 BKH Jellemzői: Bal kamrai elvezetésekben (I, avl,, V5-6): széles, ebben az irányban az R hullám növekszik; Jobb kamrai elvezetésekben (V1-3): rs, ebben az irányban az S mélyül; Az amplitúdóra vonatkozó Sokolow-Lyon kritérium: rium: (SV1+RV5 vagy V6) > 38 mm nőkben és férfiakban egyaránt; Az STE inkább konkáv alakú; Bal kamraterhelés jelei látszódhatnak (akut szisztolés terhelés): ívelt ST depresszió és T inverzió. STEMI és EKG 13

V1 Bal kamra hypertrophia V2 V3 Minél mélyebb az S, annál nagyobb az STe Mivel a QRS vektor hátrafelé leng, ezért a jobb kamrai elvezetésekben (V1-3) QS

14 V1 Bal kamra hypertrophia V2 V3 Minél mélyebb az S, annál nagyobb az STe Mivel a QRS vektor hátrafelé leng, ezért a jobb kamrai elvezetésekben (V1-3) QS látható STe a jobb kamrai elvezetésekben megtévesztő lehet Segíthet, hogy a rendszerint konkáv ST szakasz konvex-szé fordul AMI esetén II STEMI és EKG 14

15 STEMI és EKG 15

16 BTSZB Jellemzői: A A QRS lengésével ellenkező irányú az ST-T (diszkordáns); diszkordáns Az ST konkáv v jellegű; Bal kamrai elvezetésekben (I, ( avl,, V5-6): széles, csipkés R v. RsR ; nincs szeptális q hullám; Jobb kamrai elvezetésekben (V1-3): széles, hasadt QS. STEMI és EKG 16

17 V1 Bal Tawara-sz szár blokk ± AMI V2 V3 8 mm Secunder STe vagy STd miatt szimulálhat vagy elfedhet AMI-t Normálisan discordans ST-T-k: ST-T kitérés a QRS maximumával ellenkező oldalra kerül. cordans ST-T specifikus AMI-ra BTSZB esetén a legnegatívabb QRS V1-3-ig látható. Emellett nem biztos, hogy concordantia látható anteroseptalis AMI-ban Esetenként a konkáv ST konvex-szé fordulása jelzi az anteroseptalis AMI jelenlétét Korábban javasolt kritérium AMI diagnosztizálására: STe > 5 mm, de n=128 AMI nélküli BTSZB 6%-ban STe > 5mm egy v. több helyen V1-3 között II STEMI és EKG 17

18 STEMI és EKG 18

19 V1 JTSZB és acut anteroseptalis infarctus Az R leszálló ága jól láthatóan megy át az elevalt ST-be STe horizontalis vagy upsloping V2 V1: R prominensebb QT megnyúlás STe konvex alakú V3 II STEMI és EKG 19

20 Inferior STEMI vs.. Peri/myocarditis RCA (80%) CX (20%) STe axis közelíti III-t STd: : I, avl (reciprok) STe: : III > II STe axis közelíti avf-t STd: avr = avl,, de nincs STd: : I STe: : III = II Magas lateralis STe axis közelíti avl-t STd: : III STEMI és EKG 20

21 Inferior STEMI vs.. Peri/myocarditis R I L I I Reciprok STe és STd peri/myocarditisben F Reciprok STe és STd AMI esetén I I I AMI esetén a III és az avl reciprok módon viselkednek Korai repol. vagy diffúz pericarditis esetén ez nincs meg avr reciprok STd viszont látható (lokalizált pericard. esetén nincs) STEMI és EKG 21

Pericarditis Jellemzői: Az ST-elevációeleváci mértéke ritkán n nagyobb 5 mm-nél; Konkáv v alakú STE; A diffúz z forma nem respektálja a koronáriákriák ellátási területét, t, típusosan avr és s V1

22 Pericarditis Jellemzői: Az ST-elevációeleváci mértéke ritkán n nagyobb 5 mm-nél; Konkáv v alakú STE; A diffúz z forma nem respektálja a koronáriákriák ellátási területét, t, típusosan avr és s V1 kivételével vel minden elvezetésben látható STE; Diffúz pericarditis esetén n a III-aVR reciprok ST mozgás jellemző; PR-szakasz depresszió 80%-ban látható; A T-hullám m az ST-elevációhozeleváci képest relatíve lapos, általában magasabb, mint az R negyede. STEMI és EKG 22

23 V1 Acut pericarditis V2 V3 Végtagi és precordalis diffúz STe jellemzi, mely egyébként több coronaria egyidejű occlusióját is jelezhetné ez igen ritka PRd-val jár, mely a pitvarok subepicardialis részének involvációját jelzi. Ez a pitvari sérülés jelleg látható korai repolban, pitvari MI-ban Nincs meg a III avl reciprok ST mozgás Ellenben avr-ben reciprok STd látható PRd nincs szövődménymentes AMI-ban II STEMI és EKG 23

24 Pericarditis STEMI és EKG 24

25 Masszív v pulmonalis embolia V1 V2 V3 V4 V5 V6 T inversio: jobb kamrai elvezetésekben T inversio, STe : inferior és anteroseptalis elvezetésekben S 1 Q 3 T 3 Inkomplet vagy komplet JTSZB Sinus tachycardia STEMI és EKG 25

26 STEMI és EKG 26

27 STEMI és EKG 27

28 V1 Hyperkalaemia V2 Esetenként meghökkentő STe, mely felveti az AMI egyidejű fennállását Descendalo jellegű STe V3 AMI: jellemzőbb a plató, illetve az ascendalo jelleg II STEMI és EKG 28

29 V1 V2 V3 Brugada-syndroma 1992-ben közölték lték k a Brugada testvérek: 8 beteg cardiac arrest+ JTSZB + STe precordalisban + hosszú QT hiánya Az idiopathicus VFib %-áért áért felelős Na csatorna mutáció hatására a jobb kamra epicardialis részében szében az AP dóm d m lecsökken, vagy elvész. Így transmuralis feszültség ltség g gradiens jön j n létre l (precordalis( STe) VFib Időnként nt inkomplet vagy komplet JTSZB Másoknál soknál l nincs S: I, avl,, V6 V1-2-re korlátozott STe Típusos esetben rsr ; ; az R R tetejéről l indul a downslope ST, majd invertalt T következikk Intermittálóan lehet jelen: Na csatorna blokkolók k (ajmaline, flecainide, procainamide, cocain) ) felfedik a jelenséget II STEMI és EKG 29

30 Cerebralis EKG Kritikus állapothoz tartozó kardiális depresszió Jellemzői: Néha akár r konvex alakú,, de nem kifejezett mértékű m STE; Tükörképi ST depresszió nincs; Az EKG változások v nem feleletethetőek ek meg koronáriaterületnek; riaterületnek Neurogén T-hullám: szimmetrikus, mély m negatív v T (ún.( giant T); QT megnyúlás; QRS morfológia változatlan; v Gyakorlatilag bármilyen b repolarizációs zavar, illetve iszkémiás jel látható l lehet. STEMI és EKG 30

31 STEMI és EKG 31

32 STEMI és EKG 32

33 DC Cardioversio V1 V2 V3 V4 V5 V6 n=146 Afib vagy Aflut beteg transthoracic DC cardioversio; ; 23 (16 %) esetben > 5 m STe EKG normalizálódott 1.5 perc (10-3 ) -3 )) alatt Klinkai vagy enzimatikus jele nem volt myocardialis sérülésnek snek STe esetén n a conversios ráta alacsonyabb volt (48 vc 76 %) n=130 Ventric. tacyarrh (Electrophysyol vizsgálat alatt) DC cardioversio; ; 20 (15.4%) esetben transiens STe Nem volt jele myocardialis sérülésnek snek STe esetén n alacsonyabb EF volt mérhető (27 vs 35 %) STEMI és EKG 33

34 Egyéb STe formák Prinzmetal angina Aneurisma cordis (6 hét h t után perzisztáló STE) Aorta dissectio Hypothermia STEMI és EKG 34

35 Hypothermia STEMI és EKG 35

36 Proxymalis aorta dissectio STEMI és EKG 36

V1 V2 V3 STEMI Az EKG elváltozások ltozások adott koronáriaterületeknekriaterületeknek megfelelően en alakulnak ki; Az R leszállólló szára jól l láthatóan an megy át t az elevált lt ST szakaszba; Az

37 V1 V2 V3 STEMI Az EKG elváltozások ltozások adott koronáriaterületeknekriaterületeknek megfelelően en alakulnak ki; Az R leszállólló szára jól l láthatóan an megy át t az elevált lt ST szakaszba; Az R amplitúdója megnő (főként inferior AMI-ban); Megnő a kamrai aktivációs s idő,, ezért a QRS jobbra dől; Dómszerű STE és s a magas T-hullámok együtt monofázisos akciós s potenciálra emlékeztethetnek; Az ST horizontális, vagy aszcendáló jellegű és s konvex alakú; Az ST szakasz, illetve a T hullám m iránya a QRS lengéssel kordáns; Gyakran megfigyelhető a III, illetve az avl elvezetések ST szakaszainak reciprok mozgása, illetve az ST elevációval val anatómiailag ellenkező oldali STD is; A A QT szakasz megnyúlhat. II STEMI és EKG 37

38 Algorithm for Electrocardiographic Identification of the Infarct-Related Artery in Anterior Myocardial Infarction Zimetbaum, P. J. et al. N Engl J Med 2003;348: STEMI és EKG 38

39 Inferior és s jobb kamra STEMI STEMI és EKG 39

40 V4R STEMI és EKG 40

41 STEMI és EKG 41

Hasonló dokumentumok

Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis. Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet

Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet Jobb kamra Bal kamra Középső Jobb pitvar Aorta Apikális Bazális 2 Bazális Inferobazális