A heveny mellkasi fájdalom -ACS -STEMI

Átírás

1 A heveny mellkasi fájdalom -ACS -STEMI

2 Heveny mellkasi fájdalom Isszkémiás Nem-iszkémiás A fájdalom értékelése O P Q R S T Gőbl 2011

3 Gőbl 2011

4 Sürgősségi osztály Kórház Végső diagnózis F a s t T r a c k Háziorvos 104 Mentő Diagnosztikus lépcső Gőbl 2011 Lakás Erhardt et al. European Heart Journal (2002) 23,

5 A mellkasi fájdalom kóreredetének megítélése különböző ellátó szinteken Háziorvos % Mentésirányító % Mentőszemélyzet % Sürgősségi osztály % Szíveredetű Vázrendszeri Tüdő eredetű Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23: GI eredetű Pszichiátriai Egyéb

6 A különböző eredetű mellkasi fájdalmak fő jellemzői Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:

7

8 Gőbl 2011

9 Acut coronaria-syndromák Ischaemiás (coronaria eredetű) mellkasi fájdalmat okozó klinikai kórképek Gőbl 2011

10 Az ACS klinikai képe Mellkasi fájdalom HBSZE Ritmuszavar Kardiogen sokk Hirtelen szívhalál Atípusos képek (öreg, diabeteses stb.) Gőbl 2011

11 F Á J D A L O M O P Q R S T O nset Kezdet P Q R S T rovocation/alliation uality adiation everity emporal profile Mi provokálja/enyhíti Minőség Kisugárzás Súlyosság Időbeli lefolyás Gőbl 2011

12 Vizuális analóg fájdalom-skála (VAS) Gőbl 2011

13 Nem-iszkémiás mellkasfájdalom Pleuralis/skeletalis Onset Provocation Quality Radiation jellemző Severity Time O P Q R S T - rendszerint fokozatos - légzés,testhelyzet - szúró, éles nincs halálfélelem - jól lokalizált,lateralizált nem - enyhe - középsúlyos ritkán súlyos - tartós Egyéb (neuralgia, izomfájdalom stb.) Gőbl 2011

14 Iszkémiás mellkasi fájdalom O P Q R S T Onset - hirtelen Provocation - fizikai tehelés; emotionalis stress - nyugalomban Quality - nyomó, szorító, égő -halálfélelem Radiation - nyak, állkapocs, váll, hát; epigastrium Severity - mérsékelt - súlyos - VAS Time - percek ötpercek - hosszabb? További jellemzők: légzéstől független vegetatív kísérőtünetek Gőbl 2011

15 Levine jel

16 Retrosternalis: AMI Aorta dissectio Angina Tüdő embolia Spontán ptx Mitrális prolapsus Pericarditis Eosophagus Costochondritis Hát: AMI Aorta dissectio Pericarditis Eosophagus Pneumonia Váll: Epigastrium: AMI Perforatio AMI Angina Pericarditis Aorta dissectio Perforatio Bal kar: AMI Angina

17 Gőbl 2011

18 SBO

19 Ritkán (elsősorban idősebb betegekben, vagy neuropátiás diabeteszesekben) a fájdalom hiányozhat; indokolatlan testi gyengeség, fáradtság, vagy csak mással nem magyarázott dyspnoe a vezető tünet Gőbl 2011

20

21 A szívizomperfúzió regionalis romlásának okai Atherosklerotikus plakk + komplikáló tényezők Ritkán egyéb: Spasmus önmagában Embolia Spontán coronaria dissectio Arteritis Izomhíd okozta leszorítás Gőbl 2011

22 Libby, Theroux Circ. 2005, 111,

23 Az ischaemiás kaszkád Diasztolés diszfunkció Szisztolés diszfunkció K + -vesztés; acidózis EKG-eltérések Mellkasi fájdalom Kábult szívizom Sejthalál Teljes elhalás P. A. Poole-Wilson. European Heart Journal Supplements (2002) 4 Gőbl 2011

24 Az EKG alakulása infarktusban

25 Plakk-disruptio/erosio Thrombosis +/- embolisatio Acut myokardium-ischaemia ST-eleváció nincs ST-eleváció van Nekrosismarkerek NEM Nekrosismarkerek Nekrosismarkerek Instabil angina NEM ST MI Rendszerint NINCS Q ST MI Rendszerint Q

26 STEMI - NSTEMI

27 (Nem iszkémiás ST eleváció) Normál variáns Korai repolarizáció Bal Tawaraszár-blokk Perikarditis Hyperkaliaemia Tüdőembolia Agyi folyamatok Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus)

28 Gőbl 2011

29 Gőbl 2011

30 Thygesen Gőbl 2011

31 Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása Az Országos Mentőszolgálat Állásfoglalása Készült a Magyar Kardiológiai Szakmai Kollégium évi Ajánlásának (a továbbiakban: Ajánlás), a Magyar Kardiológusok Társasága és a Kardiológiai Szakmai Kollégium Közös Ajánlásának (a továbbiakban: Protokoll), valamint a vonatkozó európai és észak-amerikai ajánlások felhasználásával. (Az Állásfoglalás csak az Ajánlással és a Protokollal együtt érvényes, legkésőbb dec. 31-ig) Az Állásfoglalás szerzői és gondozói: Dr. Burány Béla 1,2, Dr. Gőbl Gábor 1, Dr. Tatár Gábor 2 Dr. Tóth Zoltán 2 és Prof. Dr. Rudas László 3 1/ Országos Mentőszolgálat (OMSz); 2/ HM Állami Egészségügyi Központ, Sürgősségi Betegellátó Centrum 3/ Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Belgyógyászati Intenzív Osztály

32 104 Az ACS-betegek mentésirányítási folyamat-ábrája ACS valószínű nehézlégzés sápadt/verejték/cyanosis energetikai/tartalmi tudatzavar } Közvetlen igen életveszély? 1/a nem ROKO/eset igen Mgk. + ROKO/eset 2. mgk igen Legköze -lebbi egység? Mgk a közelben? 3. Ho/Üo 1/b. ROKO/eset nem Rövidítések: 104: az egységes mentőhívószám ROKO: rohamkocsi Eset: esetkocsi Mgk: mentőgépkocsi Ho/Üo: háziorvos/ügyeletes orvos Ho/Üo + mgk. + ROKO/eset Ho/Üo + ROKO/eset Gőbl 2011

33 Mellkasi fájdalom/ egyéb ACS-ra utaló tünet) bejelentésekor tisztázni, hogy a beteg életkorát tekintve veszélyeztetett csoportba tartozik-e általánosságban: 35 évnél idősebb férfi; 40 évnél idősebb nő. az adott időpillanatban közvetlen életveszély valószínű-e a betegnél: nehézlégzése van; eszméletlen, vagy zavart tudatú; sápadtság, verítékezés, cyanosis jelentkezett.

34 Anamnézis Fájdalom ( OPQRST ) Rizikófaktorok Vonatkozó belgyógyászati és sebészeti előzmények Releváns kísérő szervrendszeri eltérések Korábbi EKG? (ha rendelkezésre áll) ST ST 2 összetart. elv.: 0.1mV 3 (vsz. új) BTSzB + tünetek Hátsófali lokalizáció: R>0.1mV@aVR Magas és/vagy széles R, R/S>1@V1 2 Tartós ST Új keletű BTSzB Hátsófali AMI Reperfúziós TH mérlegelése, sz.sz. megkezdése Vezető tünet: Mellkasi fájdalom (ekvivalens) M.O.V.E. Mellkasi fájdalom Triage ACS valószínű? igen ProblémaDG: ACS M.O.N.A. mérlegelése EKG/12 elv nem Miokardiális iszkémia/ új nekrózis gyanújelei? igen M.O.N.A. (ha még nem történt) +kiegészítő gyógyszerek Fizikális vizsgálat HD státusz és perfúzió Tüdőhallgatózás (pangás?) Szív vizsgálata FV DDG nem sz.e. Nem DG / N Kockázat elemzés Tartós ST Fogadóintézet kiválasztása sz.e. előzetes értesítése Monitorozott transzport Az ACS helyszíni diagnosztikus és terápiás algoritmusa ( Tóth Zoltán 2005.) M.O.V.E.: monitor + oxigén + vénabiztosítás + ellenőrzés OPQRST: a fájdalom kezdete (onset), kiváltó oka (provokáció), minősége (kvalitás), sugárzása (radiatio), súlyossága, idő-jellemzői (time) DG: Diagnózis DDG: Differenciál-diagnózis HD: hemodinamika FV: fizikális vizsgálat ST: ST-szakasz eltérése ST vagy ST : ST-eleváció vagy EKG-elvezetés M.O.N.A.: morphin + oxigén + nitroglicerin + acetil-szalicilsav Nem-DG/N: nem diagnosztikus vagy normális BTSzB: bal Tawara-szárblokk TH: terápia

35 A STEMI ellátásának lépései Pozícionálás O2 és SpO2 EKG RR sl. NG véna-biztosítás ASA Clopidogrel Mo Szükség szerint: iv. NG iv. β-blokkoló GP heparin REPERFUSIOS KEZELÉS?: prehospitalis fibrinolysis / PCI Gőbl 2011

36 A STEMI ellátási lépéseinek kompetencia-szintjei O 2 SpO 2 EKG R R sl. NG Vé na AS A Clopi -dogrel M o iv. N G iv. β- blokkoló Heparin GP SK/ tpa/ TNK Mentőápoló Mentőszakápoló Mentőtiszt/ Mentőtiszt III. Mentőorvos Oxyológus/ aneszteziológus/ kardiológus/ belgyógyász/ sürgősségi szakorvos Gőbl Egyéb 2011 szakorvos

37 Pozícionálás

38 SpO 2 és O 2 Arcmaszk/orrszonda 2-4 (10) liter/min SpO 2 < 90%, vagy BSZE I. osztály SpO 2 > 90% órás STEMI II/a órás STEMI II/b Gőbl 2011

39 EKG I. osztály: 10 percen belül Folyamatos EKG-monitorozás Gőbl 2011

40 Az EKG-elektródok helyzete V 1 jobb 4. bk. V 2 bal 4. bk. V 3 V 2 és V 4 között V 4 5. bk. medioclav. V 5 V 4 magassága, első hónaljvonal V 6 V 4 magassága, kp. hónaljvonal V 7 V 4, hátsó hónaljvonal V 8 V 4, medioscap. V 9 V 4, paravertebr.

41 Hyperacut STEMI

42 Inferior és jobb kamra STEMI

43 Az ST-eleváció nem csak iszkémiás eredetű lehet! A NSTEMI nem ártalmatlan kórkép! Gőbl 2011

44 RR 1. vizsgálat: mindkét karon szakaszos monitorozás: stabil állapot: instabil/változó állapot: 2-5 Gőbl 2011

45 NG sl. 1 exp. 5 percenként, max. 3x Előtte mindig RR, P-kontroll Ellenjavallt: (Allergia) RR < 90 Hgmm P < 50/min JK-i MI PDE-5 gátlók HO-CMP pericarditis constrictiva ICP- Gőbl 2011

46 Véna-biztosítás I. osztály Gőbl 2011

47 ASA I. osztály: 23%-os halálozás-csökkenés mg gyorsan felszívódó (nem mikrokristályos) ASA szétrágatása Ellenjavallt: ASA-allergia aktív belszervi vérzés (menses nem!) eszméletlenség/nyelési képtelenség Gőbl 2011

48 ASA dilemmák rendszeres ASA-szedés kumarin-szedés (pl. Syncumar) iv. ASA? Gőbl 2011

49 Clopidogrel fibrinolysis előtt: 75 éves kor alatt 300 mg, 75 évnél idősebbeknél 75 mg, primer PCI-re szállított betegeknél 600 mg p.o. Ellenjavallat: lásd ASA; + szoptatás Gőbl 2011

50 Kábítószer (iv.) Morphin: 2-4 mg-onként, max. 15 (25-30) mg Pethidin NSAID, Tramadol, Nalbuphin Metoclopramid VAS Gőbl 2011

51 β-blokkoló Iv. indikáció: tachycardia/tachyarrhythmia RR- Th-rezisztens fájdalom Metoprolol: 1 mg/min iv. (max. 15 mg) monitor (EKG, RR) Gőbl 2011

52 Heparin 5000 NE Na-heparin iv.

53 Na-heparin kontraindikációi (allergia) GI-vérzés vérzékenység allergiás thrombocytopenia súlyos máj-, vese-, pancreas-betegség (terhesség, menses nem!) Gőbl 2011

54 Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista 1. lépcső: 20 percnél tartósabb, de 12 órán belüli mellkasi fájdalom, EKG-kritériumok? Igen Nem ÁLLJ!

55 Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista 2. lépcső (a thrombolysis /esetleges/ kontraindikációi): Szisztolés nyomás >180 Hgmm Diasztolés nyomás >110 Hgmm Két karon mért szisztolés nyomáskülönbség >15 Hgmm Vérzéses stroke bármikor az előzményben Ismert intracranialis tumor/cerebrovascularis malformatio Súlyos arc/koponya trauma, stroke 3 hónapon belül Gőbl Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen 6 héten belüli major trauma, műtét, GI vagy GU vérzés.. Nem..Igen Vérzékenység, alvadási zavar, véralvadásgátló szer.. Nem..Igen 10 percet meghaladó resuscitatio.. Nem..Igen Terhesség Súlyos társbetegség (tumor, máj-, vesebetegség).. Nem..Igen.. Nem..Igen ÁLLJ!

56 Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista 3. lépcső: Van-e szívelégtelenségre, sokkra utaló jel /ekkor a PCI előnyösebb/: Tüdőödéma Szisztémás hipoperfúzió jelei.. Nem.. Igen.. Nem.. Igen Fibrinolysis ÁLLJ! Gőbl 2011

57 A STEMI-s betegek optimális betegútjának meghatározási algoritmusa Gőbl 2011

58 Az észlelés-ballon-idő 90 percben maximált a tünetek kezdetétől számítva 2 órán belül észlelt olyan betegnél, akinél feltehetően nagy szívizomtömeg veszélyeztetett: anterior lokalizáció; inferior lokalizációhoz társuló: jobb kamrai érintettség (V4R-ben ST-eleváció), vagy egyidejű ST-depresszió a mellkasi elvezetésekben Gőbl 2011

59 Kivételek Amikor a mielőbbi PCI javasolt: cardiogen shock Killip 3 stádiumú szívelégtelenség rescue PCI ellenjavallt fibrinolysis Gőbl 2011

60 Killip osztályozás a balkamra működészavarának megítélésére I. osztály nincs SZE; nincs jele a cardialis decompensationak II. osztály szívelégtelenség; Kisvérköri pangás, nedves szörtyzörejek a tüdő alsó felében, S3 galopp és pulmonáris hypertensio III. osztály súlyos SZE; tüdő oedema, az egész tüdőre kiterjedő pangásos szörtyzörejjel IV. osztály cardiogen shock; hypotensio (RRsyst <90 mmhg, a perifériás vasoconstrictio jelei oliguria, cyanosis, tudatállapot változás Gőbl 2011

61 Cardiogen shock ha kizártuk a tünetek hátterében esetleg fennálló egyéb okokat: bradycardia-hypotonia-syndroma; hypovolaemia; gyógyszerhatás (NG, β-blokkoló, kábítószerek, SK/tPA, ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása); a perctérfogatot jelentősen csökkentő rhythmuszavar. Gőbl 2011

62 Szisztémás hipoperfúzió a helyszínen is jól észlelhető jelei: RRsyst < 90 Hgmm; CRT (kapilláris újratelődési idő) > 2 másodperc. emellé társulhat: csökkent SpO2 (< 90 %); sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr; ajak/akrocyanosis, vagy kiterjedt cyanosis; az agyi hypoperfusio/hypoxia következtében érintett tudatállapot (energetikai tudatzavar /beszűkült eszmélet vagy súlyosabb esetben különböző mélységű eszméletlenség/, illetve tartalmilag zavart tudat). Gőbl 2011

63 Első ellátás Pozícionálás SpO 2 /O 2 RR EKG sl. NG véna ASA clopidogrel morfin heparin Egy időben MONA Szükség szerint: iv. β-blokkoló iv. NG (GP IIb-IIIa gátló) Gőbl 2011

64 + 60 perc Gőbl 2011

65 Gőbl 2011

66 Gőbl 2011

67 Gőbl 2011

68 Gőbl 2011

69 Gőbl 2011

70 Gőbl 2011

71 Gőbl 2011

72 Gőbl 2011

73 Gőbl 2011

74 Gőbl 2011

75 Kórház Gőbl 2011

76 Gőbl 2011

77 Gőbl 2011

78 Gőbl 2011

79 Thrombolyticumok adagolása és az adjuváns terápia

80 90 kg (>14 st 2 lbs) 80 89kg (12 st 8 lbs - 14 st) 10 ml 9 ml 200 E=1 mg 8 ml kg (11 st - 12 st 6 lbs) 7 ml kg (9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs) 6 ml <60 kg (<9 st 6 lbs) 10,000 units pack 8,000 units pack

81 PCI Gőbl 2011

82 Gőbl 2011

83 Nem iszkémiás ST eleváció Normál variáns Korai repolarizáció Bal Tawaraszár-blokk Perikarditis Hyperkaliaemia Tüdőembolia Agyi folyamatok Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus) Gőbl 2011

84 Cerebralis EKG Kritikus állapothoz tartozó kardiális depresszió Jellemzői: Néha akár konvex alakú, de nem kifejezett mértékű STE; Tükörképi ST depresszió nincs; Az EKG változások nem feleletethetőek meg koronáriaterületnek; Neurogén T-hullám: szimmetrikus, mély negatív T (ún. giant T); QT megnyúlás; QRS morfológia változatlan; Gyakorlatilag bármilyen repolarizációs zavar, illetve iszkémiás jel látható lehet. Gőbl 2011

85 Gőbl 2011

86 Összefoglalás I. A mellkasi fájdalom gyakori panasz súlyos kórfolyamatot jelezhet alapos értékelést kíván Gőbl 2011

87 Összefoglalás II. Ha szívizom-iszkémiát gyanítunk: NE PRÓBÁLJUK A HELYSZÍNEN KIZÁRNI! első ellátás: MONA mielőbb készüljön 12 elvezetéses EKG STEMI? mérlegeljük a reperfúzios kezelés lehetőségeit Gőbl 2011