Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

Átírás

1 FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Prof. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: évre 2013,- Ft + 5% áfa Tartalomjegyzék Focus Medicinae Bevezetés 2 /Introduction/ Dr. Hoffer Izabella Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások (módszerek, hibaforrások) 3 /Laboratory blood groupings in hospitals (methods, failure-sources)/ Dr. Hoffer Izabella Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény 9 /Clinical aspects of perinatal transfusions, rheological background-demand/ Prof. Machay Tamás Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága 14 /Delivery, storage and use of blood products/ Dr. Baróti-Tóth Klára Hemolitikus transzfúziós szövõdmények a differenciál-diagnózistól a kezelésig 21 /Haemolytic transfusions-consequences from the differential-diagnosis to the therapy/ Dr. Hoffer Izabella Transzfúziós mellékhatások (hemolitikus szövõdmények nélkül) 27 /Transfusion s side effects (without haemolytic consequences)/ Dr. Tápai Katalin Autoimmun hemolitikus anémiák 33 /Autoimmune haemolytic anaemias/ Dr. Jakab Judit p65 1

2 FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat Focus Medicinae Tisztelt Olvasók! A Szerkesztõség jóvoltából ez már a második szám, ahol bemutathatjuk a transzfuziológia interdiszciplináris voltát. A preparatív transzfuziológia a vér gyûjtésétõl a terápiás alkalmazásra kerülõ vérkészítmények elõállításáig minden folyamatot, vizsgálatot magában foglal. Az elsõ sikeres, emberbõl emberbe történõ transzfúziótól (1825, James Blundell) a vércsoportok felfedezésén (1901, Landsteiner), a vérkonzerválás bevezetésére való próbálkozásokon át (1914), a szervezett vérellátás létrejöttével (1948) hosszú út vezetett a biztonságosnak tekinthetõ teljes vér transzfúziójához. Az 1980-as években a plazmafrakcionálás ipari méretekben való alkalmazása nyomán, szükségszerûen terjedt el a vérkomponens-terápia. A vérkomponens-elõállítást az is segítette, hogy az üvegpalackba, majd egyrészes mûanyag zsákba való vérgyûjtést felváltotta a többrészes mûanyagzsákos vérvétel. A klinikai transzfuziológiai körébe tartozik a transzfúziós terápia minden lépése az indikáció felállítása, a beteg transzfúzió elõtti kivizsgálása, az esetleges szövõdmények tisztázása, kezelése, továbbá az immunhematológiai terhes-gondozás, a hemofilia gondozás, az újszülöttkori hemolitikus betegség, az autoimmun-hemolitikus anémiák, alloimmun thrombocytopeniák kivizsgálása, õssejt- és szervtranszplantációval kapcsolatos HLA és immunhematológiai vizsgálatok. A hemovigilancia a transzfúzió biztonságát célzó minõségbiztosítási, minõségellenõrzési folyamat vénától vénáig. Amikor transzfuziológiáról beszélünk tapasztalataim szerint általában mindenki csak a transzfúzióra, mint kezelésre gondol. Ebben a számban (az elõzõvel együtt), ugyan a teljesség igénye nélkül mutathatjuk meg szakterületünk több aspektusát is. Köszönjük. Dr. Hoffer Izabella ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: magyar nyelvû cím, szerzõvel, intézettel együtt magyar nyelvû absztrakt magyar kulcsszavak angol nyelvû absztrakt angol kulcsszavak szöveg (csak magyarul) irodalomjegyzék (max. 30) táblázat(ok) ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: sor 1 sor: 70 leütés Betûtípus: Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows XP vagy újabb változatban készüljön). Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4). Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk. Irodalomjegyzék: a hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at, a szövegben az adott bekezdés végén levõ, dõlt, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt, az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABC-rendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva). 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), , 1986) Táblázat(ok): a táblázatok Windows XP vagy újabb verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket -en adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A biotest@biotest.hu vagy karabelyos.csaba@biotest.hu p65 2

3 Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások (módszerek, hibaforrások) Dr. Hoffer Izabella Szent János Kórház és Egyesített Észak-budai Kórházak, Budapest Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások... Összefoglalás: A vércsoport-szerológiában használatos módszerek az utóbbi 10 évben lényegében nem változtak, de a mikro-módszerek minden területen elterjedtek, és egyre több automata rendszert fejlesztettek ki a pretranszfúziós vizsgálatokra. Az egyes vércsoport-szerológiai módszerek elõnyeinek, hátrányainak, hibalehetõségeinek ismerete a laboratóriumi munkát teszi biztonságosabbá. A betegek transzfúzió elõtti immunhematológiai, vércsoport-szerológiai kivizsgálásának célja az inkompatibilis transzfúzió elkerülése és az immunológiai okokra visszavezethetõ hemolitikus transzfúziós szövõdmény megelõzése. Az új minimumfeltételek meghatározását tartalmazó rendeletben elõírt követelmények betartása a szakmai feltételek megteremtését szolgálják. Kulcsszavak: laboratóriumi vércsoport meghatározás, ellenanyag-szûrés, laboratóriumi keresztpróba, hibaforrások, vércsoport-szerológiai módszerek. Summary: The laboratory methods of the blood group serology have not changed in the last decade. The micro-methods are used widely. Many automated testing systems have been developed for pretransfusion testing. The laboratory testing will become safety by right knowledge of the different techniques, of their advantages, disadvantages or errors. The pretransfusion testing is performed to prevent incompatible red cell transfusion and the immune-mediated haemolytic transfusion reactions. Key-words: blood grouping testing, antibody screening, crossmatching test, errors, methods in blood group serology Bevezetés A transzfúzió elõtti és a terhes-gondozás során végzett vércsoport-szerológiai vizsgálatok célja az ABO, RhD vagy egyéb vércsoport ellenes antitestek által okozott hemolitikus transzfúziós szövõdmények kivédése, illetve a magzati károsodás megelõzése, kezelése (9). A transzfúziónak olyan ABO és RhD azonos vagy kompatibilis vörösvérsejt-készítménnyel kell történnie, amelynek antigénjei ellen nincs, illetve korábban sem volt a recipiensnek ellenanyaga. Vérátömlesztést csak két (klinikai és laboratóriumi) módszerrel meghatározott, egyezõ eredmény ismeretében lehet végezni. A laboratóriumi vércsoport-szerológiai vizsgálatok magukban foglalják az ABO, RhD meghatározást, ellenanyag-szûrést és a direkt-coombs vizsgálatokat, választott vér biztosítása esetén a laboratóriumi keresztpróbát is (2,3,9). A rutin vércsoport-szerológiai módszerek és technikák nem változtak az utóbbi években, de a mikrotechnikák széles körben elterjedtek (mikroplate, gélkártya). Az automatizálásra való törekvés minden technikában megjelenik. A sejtvonalakon, egyes antigén epitópok ellen termeltetett monoklonális antitesteket tartalmazó reagensek egyre inkább kiszorítják a donor vérbõl elõállított poliklonálisakat. A minél biztonságosabb informatikai rendszerek alkalmazása a betegek nyilvántartására, adatkezelésére, a legtöbb laboratóriumban lehetõvé teszi a vércsoport-szerológiai automaták on line csatlakoztatását a beteg-kezelõ programokhoz, ezáltal egyre biztonságosabbá válik a laboratóriumi munka. A minõségbiztosítás a vércsoport-szerológiában is alapkövetelmény, a napi, belsõ és külsõ kontrollok, körkontrollok alkalmazása elengedhetetlen. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrõl szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet módosítása az 1/2012 EMMI (V.31) rendelettel megtörtént (1). Ezzel a cikk részleteiben nem foglalkozik, de szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy a vércsoport vizsgálatot végzõ laboratóriumoknak bizonyos technikai, szakmai és személyi feltételeknek meg kell felelniük. Laboratóriumi vércsoport-szerológiai módszerek A vércsoport-szerológiai módszerekkel szembeni elvárások a következõk: legyen biztonságos, agglutináción alapuljon, legyen érzékeny, mutassa ki a gyenge antigéneket, az alacsony titerû, klinikailag fontos antitesteket. Legyen reagens és vérminta takarékos, könnyen elsajátítható és kezelhetõ, gyorsan kivitelezhetõ, egyértelmûen, könnyen értékelhetõ, jól reprodukálható és dokumentálható. A mindennapi gyakorlatban alkalmazott rutin technikák: lemezes sima, vájt (üveg, mûanyag, porcelán); csöves egyenes, hajlított (üveg, mûanyag), kézi automata; mikroplate U fenekû, lépcsõs, kézi automata; kártya gél, üveggyöngy, oszlopkromatográfiás gél, kézi automata. Mikroplate és kártya rendszerek kombinációját alkalmazó automaták egyre inkább terjednek p65 3

4 Lemezes (folyékony fázisú) technika: egyszerû, az agglutináció jól értékelhetõ, jól látható a kevert mezõ, egyértelmû a hemolízis. Sürgõs esetben jól alkalmazható ABO és RhD meghatározáshoz. Szobahõmérsékleten, +4 és +37 C-on egyaránt használható. Enzimes közegre is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatóak hozzá. Korlátlan mennyiségû minta vizsgálható vele, az csak munkaerõ kérdése. Beszárított reagenses változata a BEDSIDE kártya. Hátrányaként kell megemlíteni, hogy csak szemmel olvasható le. A gyenge reakciók és az ún. diszkrét kevert mezõs reakciók értékeléséhez nagy gyakorlat kell. Nem automatizálható, az eredmények online nem továbbíthatók. A szimpexis zavaró hatása csak nehezen küszöbölhetõ ki. Nem használható ellenanyagvizsgálatra, így laboratóriumi keresztpróbára sem. Csöves (folyékony fázisú) technika használata során jól értékelhetõ az agglutináció, jól látható a kevert mezõ, egyértelmû a hemolízis (szabad szemmel értékelve), az értékelés elõtti centrifugálás erõsíti a gyenge reakciókat. Szobahõmérsékleten, +4 és +37 C-on egyaránt használható. Enzimes közegre és AHG tesztre is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatók hozzá. Automatizálható, és ebben az esetben jól értékelhetõ, dokumentálható, az eredmények online rögzíthetõk. A nem automatizált változatnál az értékelés során a kézzel való rázás eltérõ eredményeket adhat. A szemmel való értékelés személyfüggõ. Az AHG mosást igényel. Mindezekre vezethetõ vissza a csöves metodikára jellemzõnek tartott kisebb érzékenység és reprodukálhatóság. A reprodukálhatóság egyformán függ az alkalmazó gyakorlottságától, az alkalmazott eszközöktõl (pipetta, sejtmosó, stb.). Az automatizált változat a többi módszerhez hasonlítva az AHG mosási folyamatának, a fiziológiás só adagolásának kontrolljával biztonságossá tehetõ, ekkor az értékelés automatával történik, így az értékelõ személyébõl adódó eltérések kiküszöbölõdnek. Ebben az esetben az eredmények online továbbíthatók, rögzíthetõk. Microplate (folyékony, illetve solid phase) technikák alkalmazása során az agglutináció jól értékelhetõ (leolvasó tükör) mikro módszer (96 csövecske). Enzimes közegre és AHG tesztre (speciális körülmények között) is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatóak hozzá, de beszárított reagenssel is forgalmazzák. Automatizálható, csak a minta bemérésétõl a teljes automatáig több változat van használatban, a leolvasóval ellátott rendszerek esetében jól értékelhetõ, dokumentálható az eredmény és online rögzíthetõ. Egyes esetekben csíkokként is alkalmazzák. A direkt agglutinációs és AHG-s reakciók reakció képe eltérõ. Az AHG-t mosni kell (mikrocsõ), ennek hatékonysága jól kontrollálható, ha az automatizált folyamatban a kontrollt számítógép vezérli. A legelterjedtebb bemérõ automaták sok kézimunkát igényelnek (centrifugálás, rázás, leolvastatás), azonban egyre terjednek a teljes automaták. A plateken maradhatnak üresen, kihasználatlanul lyukak, ezért fontos a vizsgálati csomagok körültekintõ kiválasztása. Legszélesebb körben ABO, RhD meghatározásra, Rh fenotípus vizsgálatra terjedtek el. Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások... Gélkártya (szilárd fázisú) technikák során az agglutináció jól értékelhetõ, jól látható a kevert mezõ, AHG módszer esetén nem szükséges a mosás, mikro-módszer. Látható, sejthetõ a hemolízis. Fénymásolással az eredmény megõrizhetõ. Enzimes és AHG módszerre is alkalmazható. A reagensek szabadon megválaszthatóak hozzá, de jórészt a rendszerhez gyártott reagenssel forgalmazzák. Automatizálható a teljes folyamat, vagy csak az egyes fázisok pl. leolvastatás, ebben az esetben az eredmények online rögzíthetõk. Hátrányukként említik, hogy egyes csak enzim reaktív, hideg típusú, illetve komplement kötõ antitestek elveszhetnek, ugyanakkor az ún. banális hideg típusú antitestek zavaró hatása kiküszöbölõdik. A tapasztalatok szerint viszonylag nagy a gyengén pozitív direkt- Coombs elõfordulása, amelyet ha mosott sejttel csõben megismételünk, általában negatív eredményt kapunk. Üveggyöngy kártya (folyékony-szilárd fázisú) technikák a gél kártyákkal azonos módon használhatók, ma Magyarországon nem alkalmazzák. Kromatográfiás gélkártya (fehérje elválasztási módszeren alapuló szilárd fázisú) technikák a gélkártyákkal azonos módon használhatók. A kártyák nem AHG-t, hanem gélmátrixba ágyazott, immobilizált protein-g-t, anti- IgM-t és anti-komplementet alkalmaznak ezért az erõsebb, ún. enzimes antitesteket is kimutatja. Az enzimes változat a napi rutinban nem használandó, mivel a sós közegû szûréshez képest az enzimes módszer további releváns információt nem ad. Ezeket a kártyákat fõleg ellenanyagszûrésre, azonosításra, laboratóriumi keresztpróba és direkt-coombs vizsgálatra alkalmazzák (5,7,11). A minden felsorolt technika megtalálható a magyar vércsoport-szerológiai vizsgálatot végzõ laboratóriumokban kézi, félautomata vagy teljes automata változatban és kombinációban is Vizsgálati vérminta Lehet natív vér, automaták használata esetén alvadásban gátolt vérmintából származó, általában EDTA-s vér, amely a levételt követõ 48 órán belül vizsgálatra kerül (7). Minden technikánál a vizsgálat menete: a vérminták és anyagok elõkészítése során fontos odafigyelni, hogy minden reagens, plate, kártya szobahõmérsékletûre felmelegedjen (ún. banális hidegagglutininek zavaró hatásának kiküszöbölése érdekében). A vizsgálatok elkezdése elõtt készítsük elõ a vizsgálandó vérmintákat a munkaasztalon és helyezzük üzembe a szükséges eszközöket, automatákat. Minták, reagensek bemérése A különbözõ vércsoport-szerológiai vizsgálatokra alkalmas rendszerekhez általában az ún. saját reagenseket, illetve vörösvérsejt szuszpenziókat ajánlják, mert azokat validálták rájuk, ezek használata kötelezõ, kivéve, ha más gyártmányú reagenst vagy tesztsejtet is validáltak ugyanarra a rendszerre. Nem validált reagensek használatakor adódó fals eredményekért a felhasználót terheli a felelõsség p65 4

5 Míg a lemezes, csöves és mikroplate módszernél elõször a vizsgálandó savót vagy plazmát, utána a vörösvérsejt szuszpenziót, addig a szilárd fázisú kártyáknál elõször a vörösvérsejt szuszpenziót kell bemérni, csak utána a vizsgálandó savót vagy plazmát. A szilárd fázisú technikáknál a DAT /autokontroll vizsgálatához nem kell savót vagy plazmát bemérni (csak vörösvérsejt-szuszpenziót), így inkubációra sincs szükség. Kivéve, ha a kontroll inkubációs idõt igénylõ vizsgálatokhoz társított, ilyenkor a plazmát vagy kontrollhoz ajánlott oldatot is kell alkalmazni. Milyen technikát, módszert válasszunk? A munkaerõ ellátottság, a betegforgalom, az ellátott betegek köre, az ún. problémás esetek száma, a sürgõs esetek aránya, a 24 órás szolgálat szükségessége, valamint az anyagi lehetõségek azok a tényezõk, amelyeket figyelembe kell venni egy-egy technika, illetve annak kézi vagy automata változatának kiválasztásánál. Míg az antigén vizsgálatok általában, minden erre a célra kifejlesztett technikával megbízható eredményt adnak, addig az ellenanyag vizsgálatra használt technikák egyike sem 100%-os. Ha egy technika mellett döntöttünk, akkor a használati utasítás szigorú betartása mellett, a minõségbiztosítási elõírások (kontrollok / belsõ, külsõ körkontrollok, összeolvasás, megfelelõ jelölés, informatika, a munkaerõképzés, továbbképzés stb.) lehetõ legprecízebb követése mellett, a kapott eredményt el kell fogadni. Problémás esetek tisztázására azonban nem elég csak egy módszert alkalmazni (5,7,8). Annak ellenére, hogy a lemezes metodika kivételével minden módszerre kidolgoztak teljes automatákat, lassú az átállás. Az automaták használata során tapasztalható hibák száma sokkal kisebb, mint a kézi módszereknél. A kézi módszerek sokkal több lépésbõl hajthatók végre, akár 22-39, míg ugyanez automatával 6-8 (AABB News 2012). Laboratóriumi vércsoport meghatározás Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások... A Transzfúziós Szabályzat értelmében a transzfúziók elõtt és a terhes-gondozás során végzett vizsgálatok magukban foglalják az ABO és RhD meghatározást, az antitestszûrést enzimes és indirekt-coombs (IAT) módszerrel és a direkt-coombs (DAT) vizsgálatot (9). ABO és RhD meghatározás: a beteg vércsoportját laboratóriumi módszerrel az OVSZ keretein belül mûködõ vérellátókon kívül, a kórházi transzfuziológiai osztály vagy részleg, ahol ilyen nincs, a gyógyintézeti vagy magán laboratórium vércsoport-meghatározásban kellõen jártas dolgozója határozza meg, erre alkalmas módszerrel és reagensekkel, kizárólag a gyártó által mellékelt használati utasítás betartásával (2). Szabályos laboratóriumi vércsoport meghatározás: az ABO antigének és a plazmában/savóban levõ antitestek együttes (kétoldalas) meghatározását jelenti. A vizsgálatokat kétszer kell elvégezni, amennyiben új betegrõl van szó vagy nincs számítógépes betegnyilvántartás. A második ABO vizsgálathoz új sejt szuszpenziót kell készíteni, kézi módszer esetén, ha a reagens használati utasítása megengedi, a második meghatározás a lesavózott natív vérbõl is lehetséges. Az ABO vércsoport meghatározásakor a vörösvérsejtek A és B antigén tulajdonságát, és a savó/plazma reguláris anti-a, anti-b tartalmát vizsgáljuk. Az ABO meghatározás értékelésénél a Landsteiner szabályt vesszük alapul, amely szerint a saját vörösvérsejt A és/ vagy B antigénjei ellen nincs az egyénnek antitestje, míg rendelkezik olyan ABO rendszerbeli antitesttel, amely antigént vörösvérsejtjei nem hordozzák (1.,2. táblázat). Vércsoport anti-a anti-b anti-a,b A 1 A 2 B O A B O AB táblázat: Landsteiner szabály Vércsoport vvt antigén plazmában levõ kompatibilis donor antitest A A anti-b A vagy O B B anti-a B vagy O O nincs* (H) anti-a és anti-b O AB AB nincs minden (AB, A, B, O) *nincs sem A, sem B antigén 2. táblázat: ABO vércsoport (Landsteiner szabály) A Landsteiner szabálytól való eltéréseket a 3. táblázat foglalja össze. Az RhD vércsoport meghatározásakor azt vizsgáljuk, a vizsgált vörösvérsejtek hordozzák-e a D antigént. Az RhD meghatározást két különbözõ reagenssel kell elvégezni (kivéve, ha nem új betegrõl van szó, van számítógépes nyilvántartás, és ha az eredmény egyezik az elõzõvel), az egyik vizsgálat olyan IgM típusú reagenssel történjen, amely nem mutatja ki a leggyakrabban anti-d-t termelõ D VI parciális D variánst, a másik anti-d általában az elõzõ IgM és egy IgG típusú reagens keveréke. Az RhD maghatározás értékelését a 4. táblázat foglalja össze. Ismert beteg vérmintájának vizsgálatakor elfogadható az egyszeri ABO (kétoldalas) és RhD meghatározás, ha az elõzõ vizsgálat eredményét a számítógépes nyilvántartásban tárolták, és a beteg, a rögzített adatok alapján egyértelmûen azonosítható, valamint az aktuális vércsoport-meghatározás eredménye egyezik a tárolt, illetve a kérõlapon feltüntetett osztályos vércsoport eredménnyel. Amennyiben eltérést tapasztalunk, az eltérés okát tisztázni kell, a vizsgálatokat új vérmintából meg kell ismételni. Amennyiben a laboratóriumban akár az ABO, akár az RhD meghatározásnál tapasztalunk eltérést az elvárttól, és annak tisztázására a laboratóriumban nincs lehetõség, akkor magasabb szintû laboratóriumba kell küldeni a mintát kivizsgálásra p65 5

6 Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások... Eltérések az ABO antigének vizsgálatánál (baloldal) Reguláris ABO antitestek vizsgálatát zavaró körülmények (jobboldal) Gyenge vagy hiányzó agglutináció Gyengébb vagy hiányzó agglutináció - öröklött alcsoport tulajdonság - fiziológiás körülmények (életkor) - gyengült antigén tulajdonság - hypo- vagy agammaglobulinaemia - nagy mennyiségû oldott csoportanyag a savóban - ABO inkompatibilis transzfúzió! - életkor (újszülött - 1 év alatt) - ABO inkompatibilis õssejt/csontvelõ-transzplantáció Váratlan pozitivitás Váratlan pozitivitás - poliagglutinábilitás (T aktiváció) - szepszis - hideg típusú autoantitestek - szerzett B ( A ) antigén - gastrointestinalis fertõzések, - szobahõmérsékleten reagáló alloantitestek, fõleg IgM típusúak kismedencei daganatok (anti-a 1, anti-h, anti-le a, anti-le b, anti-p 1, anti-m, stb.) - kevertmezõs reakció (különbözõ ABO antigén tulajdonságú - primer, szekunder, vagy hyperimmunizációból származó egyéb vörösvérsejtek a keringésben vagy antigén gyengülés). IgM típusú alloantitestek (anti-d, anti-e, stb.) - sympexis - paraproteinaemia, magas süllyedéssel járó betegségek stb. - õssejt-, szervtranszplantáció /PLS TECHNIKAI HIBÁK!!! 3. táblázat: Az ABO meghatározás problémái / Landsteiner szabálytól való eltérés Az ellenanyagszûrést minden betegnél és a terhesgondozás során el kell végezni kétféle módszerrel: enzimes és indirekt-coombs módszerrel, valamint a direkt- Coombs vizsgálatot, hogy a transzfúziós szempontból fontos antitesteket kimutassuk (8,9,10). Miért írja elõ a kétféle ellenanyagszûrést a Transzfúziós szabályzat? Mivel a leggyakrabban elõforduló Rh rendszerbeli antitestek kimutatására az enzimes módszer bizonyult a legmegbízhatóbbnak. Így ezek az antitestek elõbb, már akkor kimutathatók enzimes módszerrel, amikor még transzfúziós szövõdményt nem okoznak. Az Rh rendszerbeli antitestek a leggyakoribb, transzfúziós szövõdményt okozó antitestek, de ha az enzimes közegben kimutatott antitest cél antigénjére nézve negatív vért kap a beteg, a transzfúziós szövõdmény megelõzhetõ. Jól reagálnak még ezzel a metodikával a Kidd és Lewis rendszerbeli antitestek, és a transzfúziós szövõdményt szinte soha nem okozó anti-p 1, valamint a Tesztsavó/anti-D Auto-/reagens-kontroll Értékelés/RhD típus (IgM, IgM+IgG) pozitív **(++++) negatív RhD pozitív negatív negatív RhD negatív pozitív** (++++) pozitív ( )? negatív pozitív (+-++)? pozitív ** negatív Gyenge D variáns (±,+,++,+++)km* u.az negatív Rh tévesztés u.az pozitív/ km* Rh tévesztés +anti-d A transzfúziós javaslat (milyen RhD típusú vért kapjon a beteg) felállítása transzfuziológus feladata. Általában a D variánssal rendelkezõ leánygyermeket, szülõképes korú nõt transzfúzió és immunizáció szempontjából RhD negatívnak tekintjük. *kevert mezõ (km) **a pozitivitás reakció erõsségének + -kben való kifejezése fontos az eredmény interpretálása szempontjából. 4. táblázat: RhD meghatározás (2x laboratóriumban+betegágy mellett) legtöbb hidegantitest is. Létezik olyan technika (kromatográfiás gélkártya), amelynek használata esetén az egy közegben (sós) végzett antitestszûrés az enzimes közegben végzett szûrés nélkül is megfelelõ eredményt ad. Az indirekt-coombs módszerrel pedig minden klinikailag fontos, IgG típusú antitest kimutatható. Az ellenanyag-szûrés eredménye lehet negatív, ami azt jelenti, hogy a betegnek a vizsgálat idõpontjában nincs kimutatható ellenanyaga, ilyenkor az akut transzfúziós szövõdmény az esetek többségében elkerülhetõ, de nem zárható ki. Lehet pozitív, ekkor el kell végezni az antitest azonosítást és tisztázni kell, hogy az antitest(ek) mutatnak-e vércsoport specificitást, illetve allo- vagy auto-irreguláris antitestrõl, esetleg mindkettõrõl van-e szó. Az azonosított antitest antigénjének hiányát is igazolni kell a beteg/terhes vörösvérsejtjein. Amennyiben az ellenanyag azonosítása a laboratóriumban nem lehetséges, akkor magasabb szintû laboratóriumba kell küldeni. Fontos megjegyezni, hogy az antitestek többsége elõbb-utóbb kimutathatatlanná válik, azonban az egyszer már kimutatott antitest alapján adott transzfúziós javaslatot a beteg élete végéig figyelembe kell venni (2,3,6,10). A Direkt-Coombs (DAT) vizsgálat arra szolgál, hogy a vörösvérsejtek antitesttel vagy komplementtel való fedettségét kimutassuk, anti-humán-globulin (AHG) segítségével. Általában a rutin használatban levõ AHG anti-igg-t vagy az anti-igg és anti-komplement kombinációját tartalmazza, ezekkel a ritkábban elõforduló IgM és IgA fedettségét nem lehet kimutatni. Pozitív DAT esetén további vizsgálatokra van szükség annak tisztázására, hogy mi okozza a vörösvérsejtek fedettségét, illetve mi a kiváltó tényezõ, van-e klinikai jelentõsége. Ha ez helyben nem oldható meg, további vizsgálatokat kell kérni magasabb szintû laboratóriumtól (10). Választott vérigény esetén az eddigiekben leírtak kiegészülnek a laboratóriumi keresztpróbával, ami tulajdonképpen egy speciális ellenanyagszûrés, indirekt- Coombs módszerrel, ahol a szûrõsejtként a beadásra p65 6

7 szánt donorvér szolgál (5). Negatív ellenanyag-szûrési eredmény esetén általában negatív lesz a laboratóriumi keresztpróba is, mintegy 1-2%-ra teszik a pozitivitás valószínûségét. Ennek magyarázata, hogy immunizált beteg esetében elõfordulhat, hogy olyan ritka antigén ellen irányuló antitestje van, amely cél antigénjével nem rendelkezik kötelezõen a szûrõsejt, vagy éppen a beadandó donor vér direkt-coombs pozitív, amelynek vizsgálata, a donor kivizsgálásakor nem kötelezõ. A laboratóriumi keresztpróbát általában a kórházi körülmények között csak a transzfúziós osztályok és részlegek végzik, a laboratóriumok nem (2,3,6,8,10). A különbözõ technikákhoz monoklonális reagensek használatosak, amelyek akár szabadon megválasztott folyékony reagensként vagy a technika részeként beszárított, gélhez kevert formában állnak rendelkezésre. Elõnyük, hogy nem kell a donort immunizálni, nagyüzemi (biotechnológiai) módszerekkel nagy mennyiségben állíthatók elõ, ezáltal olcsóbbak. Általában nem mutatják ki az egyébként az értékelésnél olyan zavaró elváltozásokat, mint pl. a poliagglutinabilitást, a szerzett B-t, azonban ezekre vonatkozóan mindig a használati utasítás az irányadó. Hátrányuk, hogy epitóp specifikusak (ezt keverékekkel próbálják javítani), ezért fordulhat elõ, hogy bizonyos variánsok nem mindig mutathatók ki velük. A hibalehetõségek a vércsoport-szerológiai vizsgálatok során is visszavezethetõk adminisztratív, technikai vagy szakmai okokra (8,11). A nem megfelelõ korú, típusú vérminták használata, nem elõírásszerûen felcímkézett mintacsövek alkalmazása, az adminisztráció, nyilvántartás pontatlansága számtalan hibaforrást rejthet magában. A vizsgálatok során elõírt kontrollok (napi, tesztállvány, pozitív, negatív, belsõ, metodikai, mosási, külsõ körkontroll) elmulasztása nagy kockázattal jár. Ismerni kell a különbözõ, napi rutinban alkalmazott módszereink pontos menetét, hibaforrásait. Minden reagenst szigorúan a használati utasítás szerint kell alkalmazni és a kapott eredményt értékelni, ellenkezõ esetben a fals eredményért a gyártó nem vállal felelõsséget. Ha nincs lehetõség online eredmény bevitelre, akkor az összeolvasásra kell nagy hangsúlyt helyezni. Fontos, hogy az eredményeket csak hozzáértõ, megfelelõ gyakorlattal rendelkezõ szakember értékelje és validálja (1,2,8,11). Értékelés és interpretálás Az elvárttól eltérõ reakciókat, mint a hemolízist, a kevert mezõt, a szabályostól eltérõ plusz, illetve hiányzó reakciókat, pozitív autokontrollt észre kell venni, fel kell ismerni. A normális -tól, a várttól való eltérõ eredményeket az anamnézis és a diagnozis ismeretében körültekintõen kell értékelni, illetve továbbvizsgálni vagy vizsgáltatni. Az ezekbõl levonható következtetések alapján, (az esetleges korábbi leletek figyelembevételével) kerülhet sor az eredmények interpretálására, a transzfúziós javaslat elkészítésére. Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások... Meddig érvényesek a vércsoport-szerológiai vizsgálati eredmények? Az ABO és RhD vizsgálatok eredménye általában nem változik a következõ vizsgálatok alkalmával sem. Különbözõ betegségek, mint a vírus infekció, bakteriális fertõzések, tumorok, hematológiai betegségek azonban megváltoztathatják az ABO antigének kifejezõdését pozitív vagy negatív irányba, illetve meghatározási problémákat okozhatnak. Az RhD variánsok különbözõ reagensekkel való, különbözõ erõsségû reakciói, vagy autoimmun betegségek okozta antigén gyengülés, autokontroll pozitivitás közismert. A fentiek miatt a tervezett transzfúzió elõtt 2 héttel végzett ABO, RhD vizsgálat biztosan elfogadható, kicsi a valószínûsége a fenti elváltozások ilyen rövid idõn belüli hatásának. Mások 12 hónapot mondanak (2,6,8). Az ellenanyagszûrés érvényességét az 5. táblázat foglalja össze. Mivel az ellenanyag-vizsgálatot csak vércsoport vizsgálattal együtt végezzük, (és fordítva) hiszen a biztonság érdekében ezzel is azonosítjuk a vérmintát, így az ellenanyag vizsgálat érvényessége a mérvadó. A terhes-gondozás során végzett vércsoport szerológiai vizsgálatokat (ABO, RhD, antitestszûrés, direkt- Coombs) a következõ kontrollig tekintjük érvényesnek, amennyiben idõközben nem kap a kismama transzfúziót, illetve nem volt semmilyen rendkívüli esemény. Elõzõ transzfúzió idõpontja A vérvétel idõpontja a transzfúzióhoz képest 3 hónapon belül 72 órával a transzfúzió elõtt (2 héten belül) (24 órával a transzfúzió elõtt) 3 hónapon túl 1 héttel a transzfúzió elõtt Az ellenanyagszûrés érvényessége megegyezik a laboratóriumi keresztpróbáéval, hiszen mindegyik az ellenanyagok megjelenését kiváltó eseménytõl függ. Az ellenanyagszûrés nélküli vércsoport lelet nem használható transzfúziós célra és a terhes-gondozáshoz. 5. táblázat: Az ellenanyagszûrés érvényessége (1) Ha a kismama transzfúzióra szorul a transzfúzió elõtt az ellenanyagszûrést (természetesen az ABO, RhD meghatározással együtt) aktuálisan meg kell ismételni, és utána kb. két héttel célszerû ismételt vizsgálatot végezni, hogy nem jelent-e meg antitest. Összefoglalás A betegek, a várandós anyák, az újszülöttek, stb. bármilyen célú immunhematológiai, vércsoport szerológiai kivizsgálása, mindig a megfelelõ idõben és módszerrel, technikával történjék. A laboratóriumi ABO és RhD meghatározásról szóló lelet önmagában nem használható fel transzfúziós célra vagy a terhes-gondozás során. A laboratóriumi vércsoport meghatározásnak az ABO és RhD meghatározáson túl, része a két féle módszerrel végzett ellenanyagszûrés és a direkt-coombs vizsgálat is. Meg kell jegyezni, hogy az ellenanyag vizsgálatokra (szûrés, azonosítás) nincs egyetlen 100%-osan biztonságos módszer sem, de el kell döntenünk, hogy mivel dolgozunk p65 7

8 A pontos pretranszfúziós vizsgálatok elengedhetetlenül fontosak a transzfúzió biztonsága érdekében. Az emberi hiba transzfúziós szövõdményhez vezethet. Minden agglutináción alapuló technika a helyén használva megfelelhet az elvárásainknak. A lemez és a mikroplate (solid phase kivételével) a direkt agglutinációs vizsgálatokra a legjobb. A kézi csöves módszer kevésbé érzékeny voltát, a hiba lehetõségek zömét adó kézimunka nagymértékben befolyásolja. Minél kevesebb a kézi beavatkozás, annál precízebb a vizsgálati eredmény, (automata-bemérés, értékelés). A sürgõs vizsgálatok esetében azonban a kézi módszer dominál. Az egyforma fázisú technikák között is adódhatnak különbségek, ennek okai a különbözõ LIS oldatok, tesztsejtek, AHG reagens, stb. alkalmazása valamint a vérminta, mint biológiai anyag. A leletben közölt vizsgálati eredmények interpretálásának mélysége, a laboratórium technikai és szakmai adottságaitól függ. A recipiens csak olyan vörösvérsejt-készítményt kaphat, amelyik nem tartalmaz olyan antigént, mely ellen alloantitestje van vagy volt a betegnek, ennek érdekében mindent meg kell tenni, s ebben van döntõ szerepe és felelõssége a vércsoport-szerológiai vizsgálatokat végzõ laboratóriumoknak. Kórházakban végzett laboratóriumi vércsoport-meghatározások... Irodalomjegyzék 1. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrõl szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet módosítása az 1/2012 EMMI (V.31). Magyar közlöny, évi 64. szám 2. Downes K.A., Shulman I.A.: Pretransfusion Testing. Technical Manual 17 th ed , Garratty G.: Screening for RBC antibodies what shoud we expect from antibody detection RBCs. Immunohemat., 18, 71-77, Garratty G.: The Clinical Significance of a Positive Direct Antiglobulin Test. AABB Klein H.G., Anstee D.J.: Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine. Blood grouping techniques. 11 th ed , Pool J., Daniels G.: Blood Group Antibodies and Their Signifiance in Transfusion Medicine. Transf. Med. Rev., 21, 58-71, Raman L., Armstrong B., Smart E.: Principles of laboratory techniques. ISBT Science Series, 3, 33-60, Rudmann S.V.: Serologic Problem-Solving: A Systematic Approach for Improved Practice. AABB Transzfúziós szabályzat. OVSZ 2. számú módszertani levél, Walker P.S.: Identification of Antibodies to Red Cell Antigens. Technical Manual 17 th ed., , Wilkinson R.: Equipment and materials management. ISBT Science Series, 3, , 2008 Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt évre,... példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2013,- Ft + 5% áfa. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) Mobil: (06-30) dursusz@mail.datanet.hu p65 8

9 Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény Prof. Machay Tamás Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekklinika, Budapest Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény Összefoglalás: Az újszülöttek transzfúziójának indikációjánál az anémia okát, mértékét (Hb), az életkort és az újszülöttek respirációs helyzetét vegyük tekintetbe. A transzfúziók indikációjában jelenleg két irányzat létezik: a liberális és visszafogott szemlélet. A korai klinikai kimenetel a két gyakorlatban azonos, a késõi neurológiai károsodásra vonatkozó irodalmi adatok azonban bizonytalanok, egymásnak ellent mondanak. A neonatológusok a konzervatív gyakorlatot követik. Transzfúziók indikációjánál tekintetbe veszik a Hgb értéket, az újszülött életkorát és respirációs kezelés iránti igényét. Kulcsszavak: transzfúziós igény, újszülöttek, indikációk, indikációk okai és feltételei Bevezetés A közlemény a neonatológiai irodalomban jelenleg is vitatott kérdést, az újszülöttek és koraszülöttek transzfúziós igényeit kívánja összefoglalni. Vörösvérsejt- (massza) koncentrátum bevitelének indikációja általában az újszülöttek anémiája. Annak ellenére, hogy a transzfúziós gyakorlat igen régi múltra tekint vissza Diffenbach (9) 1828-ban alkalmazta elõször újszülöttnél jelenleg is csak kis számban állnak rendelkezésre olyan, bizonyítékok alapján végzett vizsgálatok, amelynek alapján a klinikus biztonsággal, a klinikai haszon reményében indikálhatja e terápiás módszert. Neonatológiában transzfúziót rendkívül gyakran alkalmaznak; 1500 g születési súly alatti koraszülöttek 80%-a igényel gyakran többször is vérkészítményt. A gyakori alkalmazás ellenére a klinikai indikációk eltérõek: érvényesül egy ún. liberális ajánlás; ezzel szemben a visszafogott szemlélet szigorú kritériumokat (2) ír elõ. Közleményünk az újszülöttek transzfúzióinak kérdéseivel és a lehetséges válaszokkal foglalkozik. Az újszülöttek anémiájának oka Az újszülöttkori anémia alapvetõ oka lehet vérzés, egyéb vérvesztés (gyakori vérvételek), hemolízis, vagy csökkent vörösvérsejt-képzés a csontvelõben. Akut, szülés során fellépõ vérzést általában szülészeti komplikációk okozzák. Foetomaternalis transzfúzió, a köldökzsinór rupturája a leggyakoribb ok. A vérvesztések jelentõs része a gyakori, laboratóriumi vizsgálatok céljából elvégzett vérvételekbõl származik. A súlyosan beteg újszülötteket-koraszülötteket ez a iatrogén ártalom még fokozottabban érinti. Felmérések szerint a laboratóriumi vizsgálatokra levett vér Summary: At the decision to transfuse a neonate we should take into consideration the cause of anaemia, the need and risk of transfusion, the haemoglobin concentration and the age and respiratory status of neonates. There are two arms of transfusion practice: the liberal and the restrictive. The primary clinical outcomes under the restrictive and liberal transfusion criteria are the same, but the effect of transfusion thresholds on late neurocognitive outcome is uncertain, the recent data about it are contraversial. Neonatologists are using Hgb levels as triggers for transfusions connected with the postnatal age and respiratory status. Keywords: red cell transfusion, neonates, indications, triggers for indications mennyisége hetente ml, és ez a keringõ vérmennyiség 15-30%-át teszi ki (19). Mérsékelhetjük-e a vérvesztést intenzív monitorizálással és mikro-módszerek bevezetésével? A hemolízis oka lehet immun-eredet (pl. Rh (izo)alloimmunizáció), az erythrocyták intrinsic rendellenessége (vörösvérsejt-membrán, pl. spherocytosis, enzimdefektus pl. G6PD hiány, ritkán a haemoglobinopathiák), vagy gyógyszer-toxin-hatás. A csökkent vörösvérsejt-képzés leggyakoribb oka intrauterin, vagy szerzett fertõzés (cytomegalovírus, parvo B19, szepszis). A diagnózis algoritmusa fontos segítséget nyújt az oki kezelésben. Fontos a családi és szülészeti anamnézis pontos felvétele, valamint a klinikai állapot felmérése. A laboratóriumi vizsgálatok a vérképre (Hb, Htk), vörösvérsejt jellemzõire (pl. MCV), reticulocyta-számra, antiglobulin-vizsgálatra, vörösvérsejt morfológiára esetleg csontvelõ-vizsgálatra terjednek ki. Fontos a fertõzések diagnózisa. Az újszülöttek anémiájának klinikai képe igen változatos. Súlyos, életet veszélyeztetõ formákat is találhatunk, de igen gyakran csak egy vizsgálat mellékleleteként derül rá fény, és semmiféle klinikai tünetet nem okoz. Ennek oka az újszülött korra jellemzõ ún. fiziológiás anémia, amely a vérképzés perinatalis adaptációjára vezethetõ vissza. Magzati életre relatív hypoxia jellemzõ, 45-50%-os oxigén-szaturációval. Ez fokozott erythropoetin termeléssel és vörösvérsejt-képzéssel jár, a reticulocyta-szám magas (60-80 ezrelék), a terminusra született újszülöttek hemoglobin értéke g/liter. A magzati életre az F típusú hemoglobin a jellemzõ, amely az oxigént könnyen köti, de a szövetek felé nehezebben adja le. A megszületés pillanatában az oxigén-szaturáció 95% lesz, az újszülöttnél a továbbiakban nincs szöveti hypoxia. Azonnal csökken a vörösvérsejt-képzés, és az újszülött p65 9

10 átáll az A típusú hemoglobin szintézisére. Ez a szövetek felé könnyen leadja az oxigént és hónapokig nem áll fenn szöveti hypoxia. A szöveti hypoxia hiányában csökken a vörösvérsejt-képzés, az újszülötteknél fiziológiás anémia alakul ki; a második élethónap végén a csecsemõk hemoglobin értéke g/liter. Koraszülöttekben a fiziológiás anémia sokkal kifejezettebb, a hemoglobin érték g/liter, és a vérképzés csökkenésének mélypontja is hamarabb, a 3-4. élethéten már kialakul. Az anémia e formáját anaemia prematurorum névvel illetjük; e forma normochrom, normocyter, alacsony reticulocyta-számmal és csökkent csontvelõi erythrocyta-termeléssel. Jellemzõ mellette az alacsony erythropoetin szint. Az anémia ezen formája gyakran igényel transzfúziót, különösen akkor, ha a koraszülött egyéb betegségben (fertõzés, légzészavar, táplálási nehezítettség) is szenved. E koraszülöttek anémiáját ilyenkor a gyakori vérvételek még kifejezettebbé teszik (20). A transzfúziók elõnyös hatásai Az oxigénszállítás a hemoglobinhoz kötött, 1g hemoglobin 1,36 ml oxigént képes megkötni. A teljes oxigén szállítás az alábbi képlet alapján számítható: Oxigénszállítás (l/perc) = Perctérfogat (l) x Hb (g/l) x O 2 Sat (%) x 1,36 A magasabb hemoglobin érték tehát egyértelmûen javítja a szöveti oxigenizációt: használatát tehát indokoltnak lehet tartani minden olyan esetben, ahol a szöveti oxigénellátás zavart szenved. Ez magyarázza, hogy az intenzív újszülött ellátás oly gyakran alkalmazza, fõleg koraszülötteknél (4). Számos vizsgálat bizonyította, hogy anémiás koraszülöttek perctérfogata emelkedik transzfúziók után, és ezzel együtt csökken az oxigén igény. A koraszülötteknél igen gyakran elõforduló ún. centrális apnoe gyakorisága szintén csökken (8). A gépi lélegeztetést igénylõ koraszülötteknek transzfúziót követõen emelkedik a vérnyomásuk és javul az oxigenizációjuk. Anaemia prematurorum esetén a súlygyarapodás megfelelõ kalória-bevitel esetén sem indul meg, ezt a transzfúzió rendezi (3). Sajnálatos azonban, hogy olyan tanulmány még nem készült, amely randomizált, prospektív, nagyszámú és homogén betegcsoporton és kontrolláltan (!) vizsgálta volna a transzfúziók tényleges elõnyeit, különös tekintettel a végsõ kimenetelre. Ezen ismeretek hiánya, valamint a transzfúziók esetleges nem kívánatos szövõdményei miatt a neonatológusok jelenleg a visszafogott, ún. konzervatív szemléletet részesítik elõnyben az indikáció felállítása során. A transzfúziók indikációi A korrekt klinikai gyakorlat azt indokolná, hogy a transzfúziót csak akkor indikáljuk, amikor az anémia Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény ezt szükségessé teszi; ez azt jelenti, hogy ilyen esetekben a szöveti oxigenizáció már zavart szenved. Ennek megítélése azonban gyakran nem egyszerû. A szöveti oxigenizáció, valamint a teljes oxigén szállítás ágy melletti mérése bonyolult, komoly mûszerezettséget igényel és inkább csak a kutatásban alkalmazott módszernek tekinthetõ. Az indikációk felállítása tehát inkább a Hb/Htk értékek mérésén és a társuló klinikai tüneteken alapszik. Természetes azonban, hogy a szülés körül észlelt súlyos vérvesztéses anémia, valamint a hemolitikus betegség azonnali indikációt jelent. Az eddigi tanulmányok legnagyobb része koraszülöttek transzfúzióinak indikációival foglalkozik. E vizsgálatok a Hb/Htk értékeket, az életkort, az oxigén-és respirációs igényt, egyes esetekben az anémia tüneteit (apnoe, tachycardia) tekintették az indikáció okának, döntésüket e tényezõk befolyásolták. A transzfúziós igényt két kategóriába sorolták. A liberális csoportban magasabb Hb/Htk értéket tartottak kívánatosnak, a konzervatív, restriktív csoportban pedig alacsonyabbat. A két csoport összehasonlítása randomizált, prospektív módon történt, vizsgálva a korai és késõi klinikai kimenetelt. A tanulmányok rövid összefoglalása az 1. és 2. táblázatban található. Sajnálatos azonban, hogy a betegek születési súlya és gesztációs ideje különbözõ. A két táblázatból azonban levonható az a következtetés, hogy a konzervatív, ún. restriktív szemlélet indikációja esetén a korai klinikai kimenetel a két csoportban azonos. A respirációs kezelés ideje, az agykamrai vérzések gyakorisága, a periventricularis leucomalatia, a krónikus tüdõbetegségek (bronchopulmonalis dysplasia) és az idegrendszeri utóképek aránya, a kórházi kezelés ideje, valamint a laboratóriumi vizsgálatok eredményei a két csoportban nem különböztek. Nem rendelkezünk azonban elegendõ adattal a késõi kimenetel megítélésére. Bell tanulmányában (2) a konzervatív szemlélettel kezelt koraszülöttek utánvizsgálatainál jobb kimenetelt láttak a neurokognitív funkciókban, Kirpalani (14) ugyanezt a liberális szemlélettel kezelteknél tapasztalta. A transzfúziók késõi kimenetelt befolyásoló hatására tehát még nem rendelkezünk kellõ információkkal (11,15). Az újszülöttek transzfúzióinak száma azonban csökkenthetõ az indikációk helyes és következetes al- Tanulmány Indikáció Betegek Kimenetel Konzervatív Liberális Ransome Hb < 70 g/l Hb < 100 g/l < 34. g.h. Azonos et al. (1989) súlygyarapodás Brooks et al. Anaemia Hb < 133 g/l Születési súly Azonos ROP (1990) (5) tünetei < 1251 g NEC gyakoriság Mukhopadhyay Hb < 100 g/l Hb < 133 g/l Születési súly Azonos IVH et al. (2004) (17) g ROP gyakoriság 1. táblázat: Régebbi tanulmányok a restriktív és liberális transzfúziós gyakorlat eredményének összehasonlítására p65 10

11 Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény Tanulmány Betegek Klinikai indikáció Hb érték, g/l Kimenetel konzervatív / liberális Kirpalani et al. (2006) (14) < 1500 g koraszülött Respirációs kezelés mellett: 1.) Azonos kimenetel: (SIMV, CPAP, O2) halálozás, BPD, ROP, 1. élethét 115 / 135 IVH, PVL, idegrendszeri 2. élethét 100 / 120 károsodás, stb. 3. élethét és utána 85 / 100 Respirációs kezelés nélkül: 2.) Késõi vizsgálat: 1. élethét: 100 / 120 tanulási képesség jobb a 2. élethét: 85 / 100 liberális csoportba 3. élethét és utána 75 / 85 soroltaknál Bell et al. (2005) (2) g Intubált betegek 113 / ) Azonos klinikai kimenetel. CPAP O2 93 / ) IVH PVL jobb a Respirációs kezelés nélkül 67 / 73 liberális csoportban. 3.) Agy fejlõdése és a kognitív képesség jobb a konzervatív csoportban. Chen et al. (2009) (6) < 1500 g koraszülött Intubált betegek 116 / ) Azonos klinikai kimenetel. CPAP 100 / ) Azonos laboratóriumi Respirációs kezelés nélkül 73 / 100 értékek. 2. táblázat: A klinikai állapotot messzemenõen figyelembe vevõ klinikai tanulmányok: A liberális és konzervatív transzfúziós elvek összehasonlítása kalmazásával (1). Az eddig végzett randomizált, kontrollált tanulmányok alapján a transzfúziók indikációit a 3. táblázatban foglaljuk össze. Ennek eldöntésére a Hb érték, az életkor és a klinikai állapot szolgál. Ez utóbbi megítélésében a lélegeztetés ténye (intubált állapot), és az oxigén igény játszik döntõ szerepet. Elsõ életnap: Lélegeztetett újszülött Oxigénkezelés/CPAP: Stabil klinikai állapot, oxigénigény nélkül, 120 g/l Hb alatti érték < 1 hét: Hb < 120 g/l > 1 hét: Hb < 110 g/l < 1 hét: Hb < 100 g/l > 1 hét: Hb < 90 g/l > 1 hét: Hb < 75 g/l 3. táblázat: Gyakorlati javaslat vér transzfúziójához újszülötteknél (13,21) Újszülöttkori transzfúziók gyakorlati kérdései Újszülötteknél is kívánatos, hogy a recipiens csoport-azonos (AB0-RhD) vért kapjon, annak ellenére, hogy az élet elsõ négy hónapjában allo-antitest termelõdés a vörösvérsejt(ekre) antigének ellen nincs. Fontos és kötelezõ azonban az anya vércsoportjának meghatározása és irreguláris ellenanyagokra történõ szûrése. Ez egy alkalommal történjen, az elsõ, újszülöttnek adott transzfúzió elõtt; a donor vérének az esetlegesen kimutatható anyai irreguláris ellenanyagokra nézve is kompatibilisnek kell lennie. A transzfúziók szövõdményei csökkenthetõk a donorok számának limitálásával. A levett vérmennyiség több, kisebb egységre történõ szeparálása esetén az újszülöttek azonos donortól kaphatják az esetlegesen ismételt transzfúziókat. A tárolt vörösvérsejtek hosszabb élettartama a klinikai kimenetelt egyáltalán nem befolyásolja, a friss vérnek klinikai elõnye nem mutatható ki (12). Magyarországon nem megoldott a cytomegalovírusra szeronegatív donorok vérének újszülöttkori kizárólagos alkalmazása. A transzfúziókkal átvitt cytomegalovírus fertõzéseket azonban a vérkészítmények fehérvérsejt-mentesítése megszünteti. Az újszülöttek transzfúzióit ezért minden esetben szûrt vérrel végezzük. A szûrés 4-log-os szûrõvel történik, amely a (lymphocyták) leukocyták 99,99%-át eltávolítja. A besugárzott vérkészítmények indikációja a neonatalis ellátásban rendkívül limitált. Ilyen készítmények akkor alkalmazandók, ha a recipiensnek bizonyítottan vagy feltételezhetõen celluláris immundefektusa van, a másik indikáció pedig azon újszülött-csoport, akik intrauterin transzfúzióban és megszületést követõ vércserében egyaránt részesültek. A besugárzás e betegeknél csökkenti a transzfúzióhoz kapcsolt graft-versus-host szövõdmény rizikóját (21). Újszülötteknél a transzfundált vérmennyiség ml/kg. E viszonylag kis mennyiséggel kívánjuk fenntartani!!! a 3. táblázatban megadott Hb értékeket. Az anémiát 15 ml/kg vér általában rendezi. Ez alól az akut vérvesztés természetesen kivétel. Néhány összehasonlító tanulmány vizsgálta 10 vagy 20 ml/kg vér esetleges mellékhatását; ezekben a klinikai kimenetel azonos volt. Mindössze egyetlen tanulmány vizsgálta a transzfúzió idejét: 3 és 12 órás idõ klinikai kimenetelét vizsgálták, ahol nem találtak különbséget a nosocomialis fertõzések és a necrotizáló enterocolitis gyakoriságában. A gyors transzfúziók során a szívkamrák ejectios frakciója azonban szignifikánsan emelkedett. Az újszülöttek transzfúziójának veszélyei A transzfúziók esetleges szövõdményeit a központi transzfúziós intézetek világszerte regisztrálják; ezen adatok alapján megállapítható, hogy transzfúziós rizi p65 11

12 kó gyermekeknél lényegesen ritkább, mint a felnõtteknél, és ez a tapasztalat újszülöttekre még kifejezettebben érvényes. A transzfúziós szövõdmények legnagyobb része tévesztések (nem csoport-azonos vér, lejárt készítmények), vagy hanyagság (paravasalis bevitel következményes necrosis-sal) miatt alakul ki. Ezen esetek azonban rendkívül ritkák. A vérkészítmények által átvitt fertõzések a jelen, minden kórokozóra kiterjedõ ellenõrzések mellett nem fordulnak elõ (22). Az 1980-as években merült fel annak lehetõsége, hogy a transzfúziók fokozzák a necrotizáló enterocolitis (NEC) kialakulásának veszélyét. E megbetegedés a koraszülöttek mintegy 10%-át érinti, magas, 20% körüli mortalitással. A betegség kialakulását számos tényezõ befolyásolja: az enterális táplálás mennyisége és minõsége (pl.anyatej/tápszer), a bélrendszer vérellátása, oxigenizációja, esetlegesen a gastrointestinalis rendszer bakteriális kolonizációja a fontosabb rizikó-tényezõk. A NEC és a transzfúziók között azonban kapcsolatot találtak: a transzfúziókat követõ rövid idõn belül gyakrabban alakul ki NEC és ezek mortalitása magasabb (7,10,16). Azon feltételezések, hogy a transzfúziók fokozzák az agykamrai vérzések gyakoriságát, nem bizonyíthatók. Irodalomjegyzék 1. Baer V.L., Henry E., Lambert D.K. et al.: Implementing a program to improve compliance with neonatal intensive care unit transfusion guidelines was accompanied by a reduction in transfusion rate:a pre-post analysis within a multihospital healthcare system. Transfusion, 51, , Bell E.F., Strauss R.G., Widnes, J.A. et al.: Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pediatrics, 115, , Bifano E.M.: Effect of transfusion of apnea of prematurity: red cells or volume. Ped. Res., 23, 402A, Bifano E.M., Smith F., Borer J.: Relationship between determinants of oxygen delivery and respiratory abnormalities in preterm infants with anemia. J. Ped., 120, , Brooks S.E., Marcus D.M. Gillis D. et al.: The effect of blood transfusion protocol on retinopathy of prematurity: a prospective, randomized study. Pediatrics, 104, , Chen H..L., Tseng H.I., Lu C.C. et al: Effect of blood transfusions on the outcome of very low body weight preterm infants under two different transfusion criteria. Ped. Neonatol., 50, , Christensen R.D., Lambert D.K., Henry E. et al.: Is transfusion associated necrotizing enterocolitis an Perinatális transzfúziók klinikai aspektusai, rheológiai háttérigény authentic pathogenic entity? Transfusion, 50, , DeMaio J.G., Harris M.C., Deuber, C. et al.: Effect of blood transfusion on apnea frequency in growing premature infants. J. Pediatr., 114, , Diffenbach D.: Transfusion. Lancet, 11, 232, El-Dib M., Narang S., Lee E. et al.: Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterm infants. J. Perinatol., 31, , ETTNO Study Group: The effects of transfusion thresholds on neurocognitive outcome of extremely low birth-weight infants (ettno) study: background, aims, and study protocol. Neonatology, 101, , Fergusson D., Hutton B., Hogan D.L. et al.: The age of red blood cells in premature infants (ARIPI) randomized controlled trial: study design. Transf. Med. Rev., 23, 55-61, Gibson B.E.S., Todd A., Roberts I. et al.: Transfusion guidelines for neonates and older children. Br. J. Haematol., 124, , Kirpalani H., Whyte R.K., Andersen C. et al.: The premature infants in need of transfusion (pint) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J. Pediatr., 149, , McCoy T.E., Conrad A.L., Richman L.C. et al.: Neurocognitive profiles of preterm infants randomly assigned to lower or higher hematocrit thresholds for transfusion. Child Neuropsychol., 17, , Mohamed A., Shah P.S.: Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data. Pediatrics, 129, , Mukhopadhyay K., Ghosh P.S., Narang A. et al.: Cut off level for rbc transfusion in sick preterm neonats. Ped. Res.., 55, 288A, Nopoulos P.C., Conrad A.L., Bell E.F. et al.: Long-term outcome of brain structure in premature infants: effects of liberal vs restricted red blood cell transfusions. Arch. Ped. Adol. Med., 165, , Obladen M., Sachsenweger M., Stahnke M.: Blood sampling in very low birth weight infants receiving different levels of intensive care. Eur. J. Ped., 147, , Strauss R.G.: Anaemia of prematurity: pathophysiology and treatment. Blood Rev., 24, , Treleaven J., Gennery A., Marsh J. et al.: Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Br. J. Haemat., 152, 35-51, Venkatesh V., Khan R., Curley A. et al.: The safety and efficacy of red cell transfusions in neonates: a systematic review of randomized controlled trials. Br. J. Haemat., 158, , p65 12

13 INNOVÁCIÓ A VÉRSZÁLLÍTÁS HŰTÉSTECHNIKÁJÁBAN Fresenius COMPOCOOL II rendszer delta T szállítódobozok

14 Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága Dr. Baróti-Tóth Klára Országos Vérellátó Szolgálat, Minõségügyi Osztály, Budapest Összefoglalás: A biztonságos transzfúzió stratégiájának egyik kiemelt jelentõségû része a hûtési lánc kialakítása és megõrzése. A hûtési lánc egy olyan rendszer, amelyben a vérkészítményeket tároljuk, szállítjuk a megfelelõ hõmérsékleti tartományon belül és körülmények között a véradótól történõ vérgyûjtéstõl kezdve a beteg transzfúziójának megkezdéséig, a Vénától vénáig tartó teljes folyamat során. A nem megfelelõ hõmérséklet és körülmények súlyosan befolyásolják a vérkészítmények életképességét, klinikai hatásosságát, növekszik a kockázata annak, hogy a recipiensben kialakuljon valamilyen szövõdmény, amely akár halálos is lehet. Kulcsszavak: transzfúzió, hûtési lánc, vénától-vénáig, klinikai hatásosság, kockázat Bevezetés A vérrel történõ gyógyítás kezdetétõl fogva alapvetõ kérdésként merült fel a vér és késõbb a belõle származó vérkészítmények megfelelõ hõmérsékleten történõ elõállítása, tárolása és szállítása, miközben a lehetõ legjobban megõrizhetõ legyen a sejtek életképessége, a legkisebb mértékû károsodásuk, funkcióvesztésük elõidézése. Az erre irányuló törekvések idõben messze megelõzték azokat a tapasztalásokat, amelyek igazolták, hogy a transzfúzióval akár immunológiai vagy akár fertõzésátvitel kapcsán súlyos szövõdményeket lehet okozni a recipiensben. Gondoljunk a kezdetekre, az ezerkilencszázas évek elejére, amikor felfedezték, hogy a nátrium-citrát alkalmas a véralvadás felfüggesztésére és tapasztalati úton rájöttek, hogy néhány napig hûtve tárolható a vér (8). Még sokáig nem tudták megmagyarázni, hogy milyen biokémiai folyamatok zajlanak a teljes vér, vagy a belõle származó vérkomponensek tárolása alatt, hiszen oly sok tényezõ változott, hogy egyegy domináns hatását csak a diagnosztikai módszerek szélsebes fejlõdésének következtében, molekulárbiológiai szinten lehetett csak igazolni. A II. Világháborúban a sebesültek hatékony betegellátása olyan erõvel hatott a modern transzfuziológia alapköveinek lerakásához, amelyhez már akkor meg kellett állapítani azokat a hõmérsékleti tartományokat, amelyen a teljes vért, vagy a belõle elõállított folyékony plazmát elõ lehetett állítani és tárolni, szállítani, természetesen üvegpalackban. Az 1950-es években fejlesztették ki azokat az oldatokat, majd a 60-as években a PVC alapanyagú tárolótartályokat (elõször egyedi, késõbb összetett zsákrendszereket), amelyek továbbfejlesztett, módosított változatai a rutinban igazából a 90-es években terjedtek el világszerte (3). Ebben az idõben bizonyosodott be, hogy PVC alapú, DEHP-tal lágyított zsákokban csak plazma Summary: Implementation and maintanance of cold chain is one of the most important part of the strategy of safety blood transfusion. The blood cold chain is a system for storing and transporting blood products, within the correct temperature range and conditions, from the point of collection from blood donors to the point of transfusion to the patient, to cover the whole process From vein to vein. Deviations from specified temperature ranges and conditions during storage and transportation of blood and blood products can seriously affect the viability of the blood components, thus leading to reduced clinical benefits. It can also increase the risk to cause potentially lifethreatening transfusion reactions, such as even would be death. Key words: transfusion, cooling chain, vein to vein, clinical efficacy, risk és vörösvérsejtet tartalmazó készítményeket szabad tárolni, mivel a thrombocyták sejtmembránjához kapcsolt funkcióik sérülnek a tárolás alatt az ilyen alapanyagú zsákokban, ezzel szemben az ún. poliolefin (lágyító nélküli), vagy TOTM (trimellitát) lágyított zsákok alkalmasak akár 7 napig is megõrizni a vérlemezkék funkcióit. Az egyéb lágyítók alkalmazási lehetõségeinek ismertetésével jelen cikk nem foglalkozik (3). Bizonyára az elõbbiekben leírtak szemléltetik, hogy a címben meghatározott fogalmak csak egy összetett rendszer kiragadott elemei, amelyek a mai ismereteink szerint jól meghatározhatóak az egyes vérkomponensekre vonatkozóan, azonban a hõmérsékleti viszonyokon kívül igen sok egyéb körülmény, tényezõ képes kihatni az optimális tárolhatóságra, hûtési láncra. Jogszabályi háttér Az Európai Unió 2002-ben jelentette meg a 2002/ 98/EK, ún. anya direktívát, amely pontosan meghatározta azokat a fogalmakat és tevékenységi köröket, amelyek befolyásolják a vérrel való gyógyítás elemeit. A 2004/33/EK, amely az ún. anya direktíva végrehajtási utasítása kifejti mindazokat a feltételeket, elvárásokat, amely az emberi vér és vérkomponensek gyûjtésére, vizsgálatára, feldolgozására, tárolására és elosztására vonatkozó minõségi és biztonsági elõírásokat, valamint ezek technikai követelményeit. A hazai szabályzásban a 3/2005. (II.10.) EüM rendeletben kerültek bevezetésre ezek az elõírások. A továbbiakban van még két direktíva a 2005/61/EK és 2005/62/EK, amelyek szintén az elõbb említett jogszabályban jelentek meg. Ma ez a hatályos jogszabály, ami elõírja, hogy a vérellátásban milyen legyen a kötelezõen kialakított minõségügyi rendszer, valamint az elõállításhoz, vérkészítményekhez, illetve a transzfúzióhoz kötõdõ súlyos szövõdmé p65 14

15 Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága 1. ábra nyek jelentési kötelezettségét, mind a hazai hatóság felé, másrészt az Európai Unió tagországaiban. A vérellátási tevékenységen kívül esõ feladatokat, amely a transzfúzióra vonatkozóan kötelezõek a kórházi felhasználás teljes idõtartama alatt, azt a Transzfúziós Szabályzat (9) ide vonatkozó részei határozzák meg. Már a kilencvenes évek közepén a plazmafrakcionálás (gyógyszergyártói tevékenység) hatására megjelent a vérellátók dokumentációs rendszerében és késõbb a mûködésében is a Helyes Gyógyszergyártás Gyakorlat (Good Manufacturing Practice = GMP), amelynek kibontása a kötelezõ jogszabályi megfelelésnek a 44/2005 (X.19.) EüM rendeletben valósult meg. A jelenlegi kompetens hatóság (GYEMSZ-OGYI) év óta végzett rendszeres ellenõrzéseinek köszönhetõen hatalmas fejlõdésen ment át az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSz) gyakorlata. Az elõbb felsorolt szabályzók valamennyi részletét meg kellett ismerni és be kellett építeni a Minõségügyi elõírásokba (vérellátás, kórház) és azokat rendre ellenõrizni és fejleszteni kell a minõségileg kedvezõbb, biztonságosabb transzfúziós ellátás érdekében, különös tekintettel pl. a hûtési láncra, amely egyik kritikus momentuma a transzfúziós kockázatnak. A hûtési lánc elemeit mutatja az 1. ábra. Vérkészítmények tárolása A zárt rendszerû vérvételi zsákrendszerbe már gyárilag betöltik azokat az oldatokat, amelyek egyrészt biztosítják, hogy a vér ne alvadjon meg (alvadásgátló oldat), másrészt a vérkomponensek szétválasztásáig támogatják a vérsejteket (ún. additív-, vagy reszuszpendáló oldatok), s amelyek a vörösvérsejt-készítmények tárolására alkalmasak. Az alvadásgátló oldatok citrátot, citromsavat, és glukózt tartalmaznak a nátrium kloridon kívül a sejtek ion- és energia-háztartásának megõrzésére. Ma már szinte nulla az indikációja a teljes vérnek, így a 450 ml + 10% véregységbõl minden esetben további, a transzfuziológiai igényektõl függõen, szigorúan standardizált, validált módszerekkel és automatizált rendszerekkel, vérkomponenseket (vörösvérsejt, plazma, buffy coatból thrombocyta) állítanak elõ (2.a., 2.b. ábra). Magyar- 2.a. ábra: Vérkészítmény elõállítás A tárolási hõmérsékletet és egyéb feltételeket úgy kell megválasztani, hogy a sejtek optimálisan megõrizhessék életképességüket, funkciójukat a tárolási idõ teljes idõtartamában. Másrészt mind a vérkészítmény elõállítás és tárolás zárt rendszerben történjen, hogy a mikrobiológiai kontamináció kockázatát minimalizálni lehessen. Vörösvérsejt-készítmények tárolása 2.b. ábra: Teljes vér fehérvérsejt-mentesítése (szûrés) után elõállított vérkészítmények p65 15

16 országon a thrombocyta ellátás az ún. poolozott buffy coat-os technikával elõállított thrombocyta készítményekkel történik nagy százalékban. Szükség van a plazma labilis alvadásfaktoraira is, ezért a teljes vér tárolása (+20) (+24)ºC-on szükséges, amelyet egy speciálisan erre a célra kifejlesztett rendszerrel (3. ábra) (Compocool, FreseniusKabi, Németország) lehet megvalósítani a komponensek szétválasztását megelõzõen, maximum a vérvételt követõ 24 órán át. (A keletkezõ vörösvérsejt komponensrõl eltávolítják hozzávetõleg a plazma 90%-át, ilyenkor a transzfundálhatóság (hematokrit beállítása), a sejtek életképességének, ami együtt jár az alakjuk, anyagcsere és oxido-reduktív folyamataik (pl. anaerob glikolízis, vagy hemoglobin denaturáció) megõrzése érdekében kell reszuszpendáló oldatot alkalmazni. Ennek összetétele a són, és a glukózon kívül lehet adenin (a sejt energiaháztartásba beépíti ATP/ ADP/AMP egyensúly), a mannit az ozmotikus rezisztencia támogatásán keresztül visszaszorítja a sejtek in vitro hemolízisét, a dinátrium-foszfát a pufferkapacitás fenntartásában vesz részt. Nemzetközi konszenzus alapján csak az egyik oldat tartalmazhat adenint, azaz ha az alvadásgátló oldat nem tartalmaz, akkor a reszuszpendáló oldat tartalmazhat. Ellenõrzött körülmények között ezek a folyamatok (+2) (+6)ºC-on végzett tárolással a készítmény lejárati idejéig (1. táblázat) támogatottak, a sejtek 24 órás túlélése > 75%, azaz a készítmény alkalmas transzfúzióra. A mai gyakorlat szerint az ún. fehérvérsejt-mentesített (szûrt) vörösvérsejt-koncentrátumot többnyire transzfúziós igényre készítik a vérellátóban, maximum a vérvételt követõ 48 órán belül. A készítmény megtart- Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága 3. ábra: Compocool rendszer ja az eredeti eltarthatósági idejét a zárt rendszer megõrzése mellett, tárolási hõmérséklet (+2) (+6)ºC. Amennyiben a beteg anamnézisében szerepel plazmafehérje által kiváltott anaphylaxiás reakció, vagy érzékenység, ismert IgA hiány, vagy IgA ellenes antitest jelenléte, esetleg immunhematológiai indikáció (minor inkompatibilitás), akkor a reszuszpendált buffy coatmentesített vörösvérsejt-koncentrátumról el kell távolítani a maradék plazmát, 2 lépésben fiziológiás só oldattal végzett mosási eljárással (1). Miután a végterméket reszuszpendáló oldatban vesszük fel és a teljes eljárást zárt rendszerben, az aszepszis biztosításával kell vég- Vérkészítmény Elõállítás vérvételt követõen (V) Lejárati idõ elõállítást követõen (E)/(M=mosás után) Vörösvérsejt-koncentrátum (vvs konc.) < 48 óra (V) 35 nap (V) Vvs koncentrátum besugarazott < 14 nap (V) 14 nap (E), de? 28 nap (V) Szûrt vvs koncentrátum < 48 óra (V) 35 nap (V) Szûrt vvs koncentrátum besugarazott < 14 nap (V) 14 nap (E), de? 28 nap (V) Mosott vvs koncentrátum < 33 nap (V) 48 óra (E), de? 35 nap (V) Mosott vvs koncentrátum besugarazott < 14 nap (V) 48 óra (M), de? 16 nap (V) Szûrt-mosott vvs koncentrátum < (48 óra), 33 nap (V) 48 óra (M), de? 35 nap (V) Szûrt-mosott vvs koncentrátum besugarazott < 14 nap (V) 48 óra (M), de? 16 nap (V) Szûrt vvs koncentrátum osztott < (48 óra), 14 nap (V) 16 nap (V) Szûrt vvs koncentrátum osztott, besugarazott < (48 óra), 14 nap (V) 48 óra (E), de? 16 nap (V) Szûrt-mosott vvs koncentrátum osztott < 14 nap (V) 48 óra (M), de? 16 nap (V) Szûrt-mosott vvs koncentrátum osztott, besugarazott < 14 nap (V) 48 óra (M), de? 16 nap (V) 1 E thrombocyta-koncentrátum (thr konc.) < 36 óra (V) 120 óra (V) Poolozott thrombocyta-koncentrátum < 36 óra (V) 120 óra (V) Szûrt poolozott thrombocyta-koncentrátum < 48 óra (V) 120 óra (V) Közegcsere, osztás, és besugarazás nem változtatja sem az elõállíthatóságot (< 114 óra) V, sem a lejárati idõt (6 óra). A sugarazás nem rövidíti, a sózás lecsökkenti 6-órára Friss fagyasztott plazma (FFP) < 24 óra (V) 24 hónap (V) A sejtszegényítés, az osztás és a besugarazás nem változtat az elõállíthatóságon és a lejárati idõn. 1. táblázat p65 16

17 rehajtani, a tárolhatósági idõ 48 óra, a hõmérsékletet a fentiek szerint kell betartani. Az utóbbi két eljárást kombináltan is alkalmazhatjuk, ekkor kerül elõállításra a szûrt, mosott vörösvérsejt koncentrátum, aminek az eltarthatósági ideje a mosott készítményével azonos. Ha ionizáló sugárral kell kezelni a vörösvérsejt készítményt és felnõtt betegnek kívánják beadni, akkor az eljárást maximum 14 napos vörösvérsejt-koncentrátumnál szabad kivitelezni és ez a készítmény eltarthatóságát 14 napra lecsökkenti, azaz a legöregebb, 28 napos koncentrátum transzfundálható. Ha neonatológiai betegrõl van szó, akkor 5 napnál nem lehet korosabb a vörösvérsejt-készítmény és a besugarazást követõ 48 órán belül be kell adni, mivel a sejtek extracellularis terében felszaporodó K + ionok koncentrációjának a mértéke kockázatot jelent a recipiensre nézve (2,4). Neonatológiai betegek ellátásához használt egyéb készítmények Helyreállított teljes vér Cseretranszfúzióban alkalmazott készítmény, amelyet általában O RhD negatív szûrt vörösvérsejt-koncentrátumból és AB RhD negatív plazmából készül és az elõállítást követõ 24 órán belül transzfundálni kell, addig is a tárolási hõmérséklet (+2) (+6)ºC között van. A cseretranszfúzión kívül a kis betegek súlya igen kicsi, ezért a reszuszpendált vörösvérsejt-koncentrátumot 4 egyenlõ részre tudjuk osztani, hiszen nincs szükség a vörösvérsejt-koncentrátum teljes térfogatára, azonban arra ügyelni kell, hogy az ún. osztott készítmény nem õrzi meg a készítmény eredeti lejárati idejét, hanem az osztástól maximum 14 napig tárolható. Az egy, vagy maximum 2 buffy coatból elõállított thrombocyta-koncentrátum is a lehetõ leghamarabb transzfundálandó, tilos tárolni. Viszont a friss fagyasztott plazma, amit szintén 4 egyenlõ részre tudunk osztani, megtartja az eredeti lejárati idejét, ha a szállítási és tárolási hõmérséklet elõírásszerû (ld. késõbb). Jelenleg hazánkban csak a fent leírt módon, folyékony állapotban történik vörösvérsejt-készítmény elõállítás és tárolás, ezért nem részletezem a fagyasztott készítményekre vonatkozó elvárásokat és kritikus pontokat. Vörösvérsejt-készítmények szállítása Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága A vörösvérsejtek szállítása (+2)-(+6)ºC-on kell, hogy történjen, ellenõrzött körülmények között. A validált rendszernek dokumentáltan biztosítania kell, hogy a szállítás teljes idõtartama, ami maximum 24 óra, a tárolási hõmérséklet nem volt alacsonyabb, mint (+1)ºC és nem lépte túl a hõmérséklet a (+10)ºC-ot sem. A validálási folyamat során ennek ellenõrzését a hûtõdobozokba helyezett loggerekkel (hitelesített hõmérõkkel) az alsó és felsõ szinten a készítmények közé történõ behelyezés kapcsán nyert mérési eredményekkel lehet igazolni. Célszerû csak a vérkészítmények szállítására kifejlesztett dobozokat alkalmazni ilyen célra, hiszen már az eszközök tervezése, elõállítása során tekintettel vannak a speciális és optimális hõmérséklet fenntartására, készítmény típusonként, figyelembe véve az orvosszakmai elõírásokat, és a gyártásellenõrzést. Sajnos hazánkban ezek a feltételrendszerek széles körben még mindig nem valósultak meg, pedig az élelmiszerek szállítására használt eszközök nem minden esetben képesek a fent elõírtakat biztosítani. Plazmakészítmények tárolása A sematikus ábrákon (2. ábrák) bemutatott vérkészítmény elõállítási technikák esetében a plazmát a vérvételt követõ 24 órán belül le kell fagyasztani az erre kifejlesztett sokkfagyasztóban, amely képes megvalósítani, hogy a plazma maghõmérséklete (-30)ºC-ot eléri a fagyasztási folyamat elindításától számított 1 órán belül. Ezen feltételek mellett a készítmény várt FVIII tartalma > 0,7 IU/ml, ekkor nevezzük a készítményt Friss Fagyasztott Plazmának, aminek a hazai elõírásnak megfelelõen az eltarthatósági ideje 24 hónap a vérvételtõl számítottan. A tárolási hõmérséklet < (-25)ºC. A magyar elõírás szigorúbb, mint néhány uniós tagországban, ahol a fenti gyakorlatot követve a lejárati idõ 36 hónap, ugyanakkor, ha a tárolási hõmérséklet (-18)ºC-(-25)ºC közötti, úgy csak 3 hónapig tárolható a plazma a transzfúziót megelõzõen. Amennyiben sejtszegény, azaz szûrt minõségû a plazma a sejtszennyezettséget tekintve, az eltarthatósági idõtartam nem változik. A plazmát (+37)ºC-ra történõ felolvasztását követõen azonnal fel kell használni, tilos visszafagyasztani, fokozott kockázatot jelent a recipiens számára, ha bizonytalan ideig és helyen tárolták a készítményt miután felolvasztották! Lehetõleg a felolvasztást erre a célra készített készülékben végezzék. Azonban, ha ez nem lehetséges, különösen ügyelni kell a megfelelõ, egyenletes hõmérsékletre, és arra, hogy a zsák ne érintkezzen közvetlenül a vízzel, fõleg azon része, ahova majd bevezetik a transzfúziós szereléket, a fokozott bakteriális kontamináció veszélye miatt, ami megelõzhetõ a rendszeres, és ellenõrzötten megfelelõ fertõtlenítéssel. Plazmakészítmények szállítása A fenti tárolási hõmérsékleteket a szállítás során is biztosítani és rendszeresen, dokumentáltan ellenõrizni kell. Thrombocyta-készítmények tárolása Thrombocyta koncentrátumot elõállíthatunk (7) ún. random vérvételbõl buffy coatos módszerrel (2a. ábra), vagy aferezises technikával, aminek elõnye, hogy egy donortól származik a készítmény, mindig fehérvérsejtmentes (szûrt minõségû). A készítmények tárolhatóságánál igen jelentõs hatással bír a zsák alapanyaga (ld. korábban), a thrombocyta-szám, valamint a fehérvérsejt szennyezettség mértéke. Mindhárom paraméter befo p65 17

18 2013. XV. évfolyam 1. szám Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága lyásolja az oxigén-széndioxid cserét a zsákban, aminek hatására az anyagcsere folyamat elmozdulhat az anaerob glikolízis irányába, ennek eredményeként növekszik a laktát-termelés, ami viszont csökkenti a készítmény ph-ját. Ez nem lehet alacsonyabb, mint ph=6,4, ugyanakkor a felsõ határt egy nemzetközi konszenzus eltörölte, mert azt tapasztalták, hogy az ún. additív oldatban (2009. évtõl Magyarországon is elterjedt) felvett készítmények ph-ja magasabb, mint a plazmás közegben a tárolási idõ végére, és ennek kedvezõtlen hatását nem tudták bizonyítani. A thrombocyták sérülése megelõzhetõ, ha szigorúan (+20) (+24) ºC-on, igen gyenge mozgatás mellett, ún. flatbed rázógépen mozgatják (4. ábra). Ily módon megelõzhetõ a sejtek alakváltozása, a hideg hatására bekövetkezõ hipotóniás stressz, ami funkcióvesztést okoz. Ha minden feltétel biztosított, akkor a vérvételtõl számítottan 5 napig tárolható a készítmény a hazai gyakorlatban, azonban ez csak a vérellátóban megvalósítható. Amennyiben elszállították a kórházba, úgy a lehetõ legrövidebb idõn belül transzfundálni kell! Számos országban engedélyezték, hogy minden egyes készítményt monitoroznak bakteriális kontamináció szempontjából, és ha az a transzfúzió elõtt negatív, akkor akár 7 napig is tárolhatóak a készítmények in vitro (Németországban egyébként a kiemelkedõ kockázat miatt most csökkentik le 7 napról 4 napra). A poolozott buffy coatból elõállított thrombocyta készítmények hátránya, hogy fehérvérsejt szennyezettségük nagyságrendû, tehát szükség esetén fehérvérsejt-mentesíteni kell, hogy szûrt minõségû legyen, ez az eljárás zárt rendszerben történik, így megõrizhetõ az eredeti lejárati ideje a készítménynek, a fenti körülmények biztosítása mellett. Szintén nem befolyásolja a készítmény eltarthatóságát, ha azt ionizáló sugárzással (átlagos sugárdózis 30 Gy vérbesugarazó készülék alkalmazásával) kezelik (9), amennyiben a lymphocyták proliferációjának a megakadályozása a cél, Graft Versus Host betegség (GVHD) megelõzésére. Neonatológiai betegek kezelésekor indokolt alacsony térfogatú thrombocyta készítményt alkalmazni, amelyet csak igényre, közvetlenül a transzfúzió elõtt készít (legkisebb térfogat 20 ml) az OVSz. Tárolni tilos, a lehetõ legrövidebb idõn belül be kell adni! Fagyasztott felolvasztott thrombocytakoncentrátum tárolása Csak aferezissel elõállított készítményt szabad lefagyasztani dimetil szulfoxiddal (DMSO) (krioprotektív anyag), aminek a végkoncentrációja 6 w/v%. A fagyasztási eljárás elõtt és felolvasztás után is kezelhetõ ionizáló sugárral. Fagyasztott állapotban a készítmény tárolhatósága 2 év az elõállítástól számítva. Felolvasztás és a DMSO (OVSz-ben) eltávolítása után saját plazmában, vagy additív oldatban lehet reszuszpendálni, és ezt követõen a lehetõ leggyorsabban kell transzfundálni, tilos tárolni! 4. ábra: Flatbed thrombocyta rázógép termosztátban p65 18

19 Thrombocyta-készítmény szállítása Olyan körülmények között szállítandó, hogy mind a sejtek életképessége, mind optimális hemosztatikus aktivitásuk megmaradjon. Granulocyta-készítmény tárolása Neutrofil granulocyta-készítményt csak aferezises technikával állítunk elõ, ionizáló sugárral kell kezelni. Tárolhatósága 24 óra az elõállítástól számítottan (+20) (+24) ºC-on, tilos mozgatni! Granulocyta-készítmény szállítása A tárolási hõmérsékleten, a lehetõ leggyorsabban és legkörültekintõbben kell eljuttatni a beteghez. Minõségbiztosítási feladatok Definiálni kell a minõségi követelményeket a hûtési lánc valamennyi folyamatára és eljárására, ahogyan dokumentáltan validálni kell az egyes rész és a teljes folyamatot. Fõbb elvárások és feladatok a következõk: Nemzeti iránymutatások meghatározása a vérkészítmények tárolására, szállítására, amelyek érvényesek mind a vérellátóban, mind a kórházakban, A felhasználók számára magyar nyelven elérhetõnek kell lennie a berendezések, eszközök kézikönyvének, hatósági engedélyekkel együtt, Miután azonosításra kerültek a kritikus ellenõrzési pontok a hûtési láncban, Szabványos mûveleti utasításokat/ eljárásokat kell írni (hûtési lánc validációra, vérkészítmények tárolására, szállításra, eltarthatóságra), Validálni kell a folyamatot a vérvételtõl a transzfúzióig, Dokumentálni kell a készülékek kalibrációját, a karbantartás és a javítást követõen, valamint a folyamat validációját, az esetleges javításokat, ahogy a személyzet oktatását is. A felsorolt szempontok és tevékenységi pontok csak részben taglalják a minõségügyi feladatokat. A rendszeres auditok feltárhatják a hibákat, a dokumentumok és a mérési eredmények értékelése a kockázatelemzésekkel együtt hozzájárul a folyamatos hibamegelõzõ és folyamatfejlesztõ tevékenységhez, ami a biztonságos és hatékony transzfúziót támogatja. Megbeszélés Vérkészítmények szállítása, tárolása, felhasználhatósága Amióta a vérrel, vérkészítménnyel való gyógyítás lehetõségeit, hatékonyságát vizsgálták a kutatók egyik elsõdleges vizsgálati tárgya volt a különbözõ típusú vérkészítmények tárolhatóságát befolyásoló hõmérséklet, hõmérsékletváltozás, akár csak rövid ideig is tartson az. Igen gyorsan megállapításra került, hogy a thrombocyták és a granulocyták rendkívül érzékenyek a különbözõ tárolási hõmérsékletre és az igen enyhe fizikai erõre, valamint arra a zsákfelületre, amivel érintkezésbe lépnek. Ebbõl adódik, hogy a thrombocytákat csak poliolefin, vagy trimellitáttal lágyított zsákokban tárolhatunk, szigorúan (+20) (+24)ºC-on, rázókészüléken. A vörösvérsejteket és a plazmát DEHP-tal lágyított zsákban kell eltartani, és szállítani (6). A hazai thrombocyta ellátás és a vírusinaktivált stabil plazmakészítmények frakcionálásához alapanyagként nyert plazma minõsége érdekében a teljes vért a vérvétel után csak szobahõmérsékletre hûtik, és azon kell tárolni a vérkomponensek szeparálásáig és a centrifugálás ideje alatt is. A vérkészítmények tárolására, szállítására vonatkozó elõírások igen jól definiáltak, ezeket a feltételeket a legmegbízhatóbban kimondottan az erre a célra kifejlesztett eszközökkel lehet biztosítani. Függetlenül attól, hogy a gyártók tanúsítványokkal igazolják, hogy megfelelnek az elõírásoknak, a felhasználónak mindig meg kell gyõzõdni errõl, és ezeket a rendszeres vizsgálatokat dokumentálni kell (a minõségügy szabályozza ezeket a mechanizmusokat). A hûtési lánc folytonosságát ún. loggerekkel és az ehhez kapcsolható, jelenleg a legmodernebb technikát jelentõ, RFID (Radio Frequency Identification) bevezetésével (4,5) lehet tökéletessé tenni. Sajnos ezeknek az eszközöknek az alkalmazása extraköltséggel jár, azonban nem elég tudni, hogy hogyan kell valamit csinálni, annak megfelelõségérõl mérésekkel, dokumentáltan kell meggyõzõdni. Irodalomjegyzék 1. Baróti-Tóth K., Kramer J., Pintér J. et al.: IgA content of washed red blood cell concentrates. Vox Sang.,74, 13-14, Baróti-Tóth K., Pintér J., Hollán Zs. et al.: Biochemical and rheological quality of irradiated red cells during storage. ; Vox Sang., 74, S1:1214, Cody T.G.: Innovating for health the story of Baxter international. Baxter International Inc. Deerfield, Illionis, Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation No.R (95) 15., 16. kiadás, EDQM, Strasbourg, Guidelines for the use of RFID Technology in Transfusion Medicine. Vox Sang., 98, 1-24, Rácz Z., Baróti K.: Effect of DEHP plasticizer on stored platelets. Vox Sang., 68, , Rácz Z., Baróti K.: Storage of platelet concentrates from overnight-stored blood and overnight-stored buffy coat: in vitro studies. Vox Sang., 68, , Rous P., Turner J.R.: The preservation of living red blood cells in vitro. I. Methods of preservation. II. The transfusion of kept cells. J. Exp. Med., 23, 219, Transzfúziós Szabályzat. OVSZ Könyvtár, Budapest, kiadás p65 19

20 Hűtők és fagyasztók a biztonságos vérellátáshoz