Pathologiai kvízjáték 3. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, október 4-6. dr Karsai László

Átírás

1 Pathologiai kvízjáték 3. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, október 4-6. dr Karsai László

2 Klinikai adatok: 55 éves nő. Nyelési zavarok. Polypoid tumor az oropharynxban. Endoszkópos kimetszés.

3 MRI

4 Makroszkópos jellemzők: 2.5x1.5x1cm, polypoid szövetdarab, részint mucosával fedett, részint kifekélyesedett felszinnel.

5 HE 4x

6 HE 10x

7 HE 20x

8 HE 10x

9 HE 20x

10 HE 40x

11 IH vimentin

12 IH cytokeratin

13 Mikroszkópos tulajdonságok: Orsó- és kereksejtes szaporulat, egymásba fonódó fasciculumok, vimentin + Mitózisok, óriássejtek Epitheliális sejtfészkek, cytokeratin + Bifázisos

14 Differenciál diagnózis: Malignus mesenchymális tumorok Malignus melanoma Synoviális sarcoma

15 Diagnózis: Orsósejtes (sarcomatoid) laphámrák

16 Pathologiai kvízjáték 4. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, október 4-6. dr Karsai László

17 Klinikai adatok: 52 éves nő. Duzzanat a nyak bal oldalán, megnagyobbodott nyirokcsomó? Cytologia. Subcutan kimetszés.

18 Cytologia

19 Makroszkópos jellemzők: 1.5 cm átmérőjű izomszövet darab, részint zsirszövettel fedett.

20 HE 2x

21 HE 4x

22 HE 10x

23 HE 10x

24 HE 20x

25 HE 40x

26 IH actin

27 Mikroszkópos tulajdonságok: Orsó- és kereksejtes szaporulat a subcutisban és az izomra terjedően, en, az izomrostokat kárositva Fibroblast/myofibroblast, actin + Gazdagon erezett Mitózisok, óriássejtek, ganglion sejtek

28 Differenciál diagnózis: Noduláris fasciitis Proliferativ myositis Myofibroblasticus sarcoma, LG

29 Diagnózis: Proliferativ fasciitis

30 Pathologiai kvízjáték 5. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, október 4-6. Dr Bódi István Consultant Neuropathologist King s s College Hospital London, UK

31 Klinikai adatok Három hónapos fiúcsecsemő. Absence típusu epileptiform rohamok 2 hete. MRI: 3 cm átmérőjű contrast halmozó lézió, cysticus komponenssel a bal Sylvius árokban. A tumor környékén encephalomalacia a bal MCA területének megfelelően. en.

32

33 Radiológiai differenciál diagnózis?teratoma?pnet?meningeoma

34

35 FTLD-U p62

36 FTLD-U p62

37

38

39

40 MCA

41 Reticulin

42 Reticulin

43 GFAP

44 GFAP

45 Synaptophysin

46 Chromogranin

47 Ki67

48 Ki67

49 DIAGNÓZIS Desmoplaticus infantilis ganglioglioma, gr. I (WHO)

50 Desmoplaticus infantilis ganglioglioma, gr. I (WHO) Taraturo 1982 durához rögzülő meningocerebralis astrocytoma desmoplaticus reactioval 1987 VandenBerg desmoplaticus infantilis ganglioglioma 1993 WHO entitás desmoplaticus cerebralis infantilis astrocytoma WHO - Desmoplaticus infantilis ganglioglioma/astrocytoma, gr. I

51 Desmoplaticus infantilis ganglioglioma (DIG)/astrocytoma (DIA) Ritka, kisgyermekkorban (2 év alatt) előforduló tumor DIG 0.3% összes CNS tumor DIA 1.25% összes CNS tumor DIG/DIA 16% összes kisgyermekkori CNS tumornak Nagyon ritkán későbbi életkorban is előfordulhat, főleg f fiúkban Supratentorialis, nagy (átlag 6cm), részben cysticus tumor MRI - T1 hypointenz cysticus és isointenz perifériás szolid kontrasztanyagot halmozó MRI T2 hyperintenz cysticus és heterogén szolid komponens Makroszkóposan kifejezetten tömött Nagy, multilocularis cysták Szolid szuperficialis, elsősorban sorban extracerebralis, de leptomeninxhez és cortexhez kapcsolódik Csaknem mindig durához rögzül

52 Desmoplaticus infantilis ganglioglioma (DIG)/astrocytoma (DIA) 3 KOMPONENS 1. Desmoplasticus leptomeningealis komponens n n n Kollagén- és reticulin-dús, köteges, k örvényes vagy storiform szerkezet Fibroblaszt-szerű és pleomorf neuroepithelialis sejtek keveréke Astrocyták (DIA) vagy neoplasticus neuronok (DIG) 2. Rosszul differentiált neuroepithelialis komponens Kis kerek, basophil sejtek Desmoplasia hiányzik ezen területeken 3. Corticalis komponens n Desmoplasia hiányzik, gyakran multinoduláris és microcysticus

53 FTLD-U p62

54 DIG/DIA immunhisztokémiája GFAP pozitív a desmoplasticus komponens astrocytáiban és a rosszul differenciált neuroepithelialis komponensben - negatív a fibroblaszt-szerű sejtekben Neuronalis markerek focalis pozitivitása (DIG) Synaptophysin, NF-H, β-tubulin, chromogranin SMA és desmin nagyon ritkán focalisan pozitív Epithelialis markerek negatívak

55 HISTOGENESIS A primitív kissejtes komponens progenitor sejtekből való eredetre utalhat, melyek kesőbb érest mutatnak Subpialis astrocytáknak basalis membránja van -> superficialis elhelyezkedés A basalis membran proteinek gátolhatják a proliferációt és glialis/neuronalis differenciációt indukálhatnak Az astrocytomákra jellemző genetikai eltérések hiányoznak -> diffúz astrocytomáktól eltérő histogenesis

56 Desmoplaticus infantilis ganglioglioma/astrocytoma A rosszul differentiált neuroepithelialis komponens jelenléte ellenére Jó prognózisu, benignus viselkedésű daganat Nem igényel további kemoterápiát vagy besugárzást

57 6. eset dr Intzédy László Royal Gwent Hospital, Newport, Wales 50 éves nő. Bőrkimetszés bal vállról. Klinikai diagnózis: Dermatofibroma?

58 epidermalis acanthosis diffúz dermalis szövetszaporulat mély invázió a subcutisba elszórtan lymphocyta halmazok

59 hám-papillák kissé megnyúltak dermo-epidermális junctióban lentiginosus és kis fészkes elrendeződésben atypusos melanocyták

60 kötőszövetes stromába ágyazott orsó alakú daganatsejtek helyenként nyalábokba rendeződve

61 változó cytológiai atypia pigment hiánya elszórtan kevés mitózis neurotropizmus

62 S100 pozitív HMB45 negatív (Melan-A, SMA, CK szintén negatív)

63 ?

64 Diagnózis: DESMOPLASTICUS MELANOMA

65 Elkülönítő diagnózis Mesenchymalis tumor (dermatofibroma, neurofibroma, leiomyosarcoma, AFX) Jóindulatú melanocytás laesio (kék naevus, desmoplasticus naevus) Klinikai jellemzők Általában idősebb férfiakban a fej-nyak régióban lassan növő, fájdalmatlan, indurált plaque vagy nodulus. Gyakran nem pigmentált. Téves első diagnózis gyakori. (Felismerés gyakran csak a recidívánál.)

66 7. eset dr Intzédy László 60 éves férfi. Bőrkimetszés a bal arcfélről. Klinikai diagnózis: Basalioma?, Laphámrák?

67 jól körülírt noduláris sejtszaporulat a dermisben és a subcutisban

68 kevert lymphoidnak tűnő infiltrátum nagy világos sejtekkel

69 Nagy histiocyták széles, halvány eosinophil cytoplasmával, nagy vesiculált maggal és nukleolusszal. A háttérben kevert lymphoid infiltrátum sok kis lymphocytával, sok plasmasejttel, valamint néhány neutrophil és eosinophil granulocytával. Histiocyták cytoplasmájában lymphocyták (emperipolesis).

70 S100 pozitív CD68 (KP1) pozitív

71 FXIIIa negatív CD1a negatív

72 ?

73 Diagnózis: ROSAI-DORFMAN BETEGSÉG BŐRBEN (CUTAN SINUS HISTIOCYTOSIS)

74 Elkülönítő diagnózis Xanthoma, Juvenilis xanthogranuloma (nincs emperipolesis) Langerhans sejtes histiocytosis (eosinophilek, CD1a)

75 ROSAI-DORFMAN BETEGSÉG = SINUS HISTIOCYTOSIS MASSZÍV LYMPHADENOPATHIÁVAL Klinikai jellemzők Fájdalmatlan nyirokcsomó-megnagyobbodással járó betegség. Általában az élet első két évtizedében jelentkezik. Nyaki nyirokcsomókban a leggyakoribb, de jelentkezhet más nyirokcsomó-csoportokban, valamint ritkábban bőrben, szemben, felső légutakban, csontokban, herében stb. Gyakran láz és emelkedett vvt-süllyedés kíséri. Aetiológia ismeretlen (?virális,?immun eredetű).

76 Cutan Rosai-Dorfman betegség Az esetek kb. 9%-ában található bőrérintettség. Leggyakrabban nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodáshoz társul. Ritkán önállóan, nyirokcsomó-elváltozás nélkül is előfordul (mint jelen esetben). Ez rendszerint középkorúakban jelentkezik (átlagéletkor 45 év). Általában az arcon jelennek meg papulonoduláris vörhenyes elváltozások (egy vagy több). Kimenetel: teljes resolutio, recidívál vagy krónikussá válik. Referencia mindkét esethez: McKee-Calonje-Granter: Pathology of the Skin, 3.kiadás, 2005, 2.kötet

77 Pathologiai kvízjáték 8. eset Magyar Pathologus Társaság 66. Kongresszusa Balatonfüred, október 4-6. Dr Hortobágyi Tibor King s s College Hospital London

78 Klinikai adatok 9 éves leány Epileptiform rohamok Mentális retardáció MRI: multiplex nem kontrasztanyag halmozó subependymalis lézió az oldalkamrában. Cortikális noduláris elváltozások 1 évvel korábbi műtét utáni rekurrencia

79 Toluidinkék Intraoperatív kenet

80 Hisztológia Pleomorph, astrocyta kinézetű sejtek, sokuk bőséges, tejüvegszerű cytoplasmával Sok többmagvú óriássejt; némelyik ganglionsejtre emlékeztet Alacsony mitózisszám és proliferációs aktivitás a jellemző Néha endotheproliferáció, necrosis, több mitózis (nem malignitási jel e tumorban) Gócos lymphocytaszaporulat, calcificatio gyakori

81 FTLD-U

82

83

84 Immunhisztokémia Gliális markerek: Csekély, fokális GFAP + S Neuronális markerek: Változó mértékű tubulin, alpha-b crystallin, csekély neurofilament expresszió; synaptophysin általában negatív; variabilis neuropeptid jelölés Alacsony Ki-67 (MIB-1) proliferációs aktivitás a jellemző.

85 GFAP S-100

86 Tubulin Beta- crystalline Ki-67

87 DIAGNÓZIS Subependymalis gigantocelluláris (óriássejtes) astrocytoma (SEGA), grade I (WHO) Sclerosis tuberosa részjelensége

88 Sclerosis tuberosa (Bourneville betegség) Incidencia - kb. 1: Autosomalis domináns öröklődés Diagnosztikus kritériumok (major és minor elváltozások alapján biztos, valószínű és lehetséges ST)

89 Sclerosis tuberosa fő manifesztációk KIR: SEGA, corticalis tuber, subependymális es fehérállományi hamartomák. Bőr: angiofibroma; subungualis fibroma; hypomelanoticus nodulus; Szem: retinalis hamartoma, hypomelanotikus folt, óriássejtes astrocytoma Vese: angiolipomak; veserák, polycystás vese Szív: rhabdomyoma GI: hamartomatosus és adenomatosus bélpolypok; májcysta és hamartoma Tüdő: lymphangioleiomyomatosis; cysta Egyéb: gingivalis fibroma, csontcysta, arteriális aneurysmák

90 Sclerosis tuberosa Makroszkópos agyi elváltozások

91 SEGA - Hisztogenezis Feltételezhetően en neuronális, gliális és neuroendocrin differenciációra egyaránt képes sejtekből l kiinduló tumor Hasonló, de nem neoplasticus elváltozások is gyakoriak sclerosis tuberosában: cortikális (tuber) és fehérállományi glioneuronális hamartomák, subependymális gliális nodulusok (szintén hamartomák).

92 Sclerosis tuberosa - Genetika 50% + családi anamnézis -> gyakori az új mutáció Magas penetrancia, de nagy phenotypikus variabilitás Gén: TSC1 -> hamartin; TSC2 -> tuberin Stressz szignálok és növekedési faktorok celluláris jelátvitelének integrátorai mtor útvonalon keresztül -> az mtor gátló Rapamycin a TSC-asszociált astrocytomák regresszióját indukálja (2006) A diffúz astrocytomákra jellemző genetikai eltérések hiányoznak -> eltérő histogenesis

93 9. eset Marton Tamás Department of Histology Birmingham Women s Hospital

94 Klinikai adatok 18 éves, Kaukázusi terhes, G:1 P:0 Újszülött, 1875g Sürgős S/C a 37/40 héten Apgar értékek: 2/6/6

95 Prenatális UH lelet: /40 hét: hydrops bilaterális mérsékelt pleurális folyadékkal. Bőr oedema és polyhydramnion. Kis méretű magzati gyomor. Jobb oldalon hydronephrosis. Normális húgyhólyag. Anyai CMV és toxoplasma: negatív. Magzati vérvétel történt (karyotypizálásra). Egy héttel később anhydramnion.

96 Post natális kórlefolyás Az újszülött sápadtan született, csökkent izomtónussal, a szív frekvencia >100. Kontraktúrák voltak megfigyelhetők a csuklóban, ágyékban térdben és a bokában. Csökkent mellkasmozgás volt és intenzív therápia ellenére nem lehetett oxygenizálni az újszülöttet. Mellkasi drainálás során folyadékot nyertek. Az intenzív therápiát visszavonták a klinikailag diagnosztizált tüdőhypoplázia miatt. Az újszülött 9 órás korban exitált.

97 Méretek kicsik 37/40 terhességi héthez, test tömeg=0 th percentilis, IUGR, az agy/máj tömeg aránya= 5.8 Dysmorphológiai eltérések: A végtagok kontrakturában, ökölbe szorított ujjak, rövid nyak, prominens sarok figyelhetők meg. Arc: Hypertelorizmus Placenta: nem mutatott eltérést.

98 Belső eltérések Élettel nem összeegyeztethető tüdő hypoplázia [tüdő/testtömeg= (a letális hypoplázia határértéke 0,012)] Bilateralális hydrothorax Mobilis coecum Tágult vesemedence

99 Kontraktúrák

100 Ökölbe szorított ujjak, benyomat a jobb tenyéren

101 Zsírszövet infiltrálja az izomszövetet

102 Zsírszövet infiltrálja az izomszövetet

103 Egyes izmokban normális szöveti kép, szabályos gyors rost eloszlással.

104 Combizomzatban izomrost irregularitás

105 Psoas izomban kifejezett irreguláris rostok

106 Laminin alpha 2

107 Csökkent számú gyors rostok, variabilitás

108 Csökkent gyors rostok, variabilitás (nagy nagyítás)

109 Megnövekedett számú lassú rostok, nagy nagyítás

110 A legtöbb izom érintve volt: a psoas, a comb izomzat, a nyak izmok, a biceps és a vádli izomzat.

111 Nem volt makro- vagy mikroszkópos eltérés az agyban és a gerincvelőben. Karyotypus: 46,XX

112 Összefoglalás 1 Retardált, dysmorph leány újszülött, mindegyik végtagon kontrakturákkal és letális tüdő hypoplásiával. Az izomzatban perifériás denervációs typusú elváltozások (szövettanilag ép agy és gerincvelő mellett).

113 Összefoglalás 2 A végső konkluziónk: Spinális muscularis atrophia (Werdig Hoffmann disease) a legvalószínűbb diagnózis, de felmerül peripheriás ideg lézió lehetősége is. *A Spinális muscularis atrophiát a molekuláris genetikai analysis nem erősítette meg (nem volt homozygota mutáció a SMN1 gén 7- es és 8-as exonján).

114 Második terhesség Egy évvel később a beteg ismét terhes. A terhesség során az ultrahang hydropsot, cysticus hygromát és akinéziát diagnosztizált. Anyai kérésre vetélés indukció történt.

115 Második terhesség Kontracturák, cysticus hygroma, rövid nyak, összeszorított ujjak, prominens sarok. Pterygium a könyökben és axillában. Karyotypus: 46, XY

116

117 Lethal multiple pterygium syndroma Kontracturák, csökkent izomtömeg, Pterygium (skin web) Tüdő hypoplázia Szájpad hasadék Cysticus hygroma Fetal akinesia - jellemzik. Hátterében különböző okok állhatnak. Ennek megfelelően klb. ismétlődési kockázattal számolhatunk (AR, AD, X- hez kötött, sporadikus).

118 Lethal multiple pterygium syndroma Etiologiailag: * Kp idegrendszer pl. SMA, Fowler sy. * Primaer muscularis probléma (muscular dystrophia) * (Anyai myastenia gravis) * Type IV glycogen storage disease

119 Etiologia 1 Esetünkben a musculáris elváltozásokat az acetilcholin receptor (AChR) γ alegységének mutációja okozta. Az AChR egy 4 alegységből álló transmembran protein, mely felnőtt és fetális formában létezik és a vázizomzat sejtmembránjában található. A felnőttben ε subunit található, a váltás a magzati 31/40 hétre zajlik le.

120 Etiologia 2 A nem letális formákban amennyiben az újszülött túléli a perinatális időszakot, későbbiekben az izomerő nem csökkent.

121

122 Molekuláris analízis A CHRNG gén kódolja az AChR γ subunit-ot, a 2q36-q37 régióban található. Esetünkben: Homozygóta frameshift mutáció volt: c.459dupa; pval154serfsx24) a CHRNG (Embryonal Subunit of the Acetylcholine Receptor) gén 5-ös exonjában. Am J Hum Genet. 2006,79:390-5.

123 A mi esetünkben valószínűleg az inaktív, mutáns AChR az izomfejlődés érzékeny szakában eredményezett denervációs tüneteket.