Cervicalis glandularis elváltozások

Átírás

1 Cervicalis glandularis elváltozások DAKO Symposium dec. 6. Vereczkey Ildikó

2 Incidencia In situ Lokalizált Nyirokcsomó Távoli Laphámcarcinoma Adenocarcinoma Ok: Relatív: Szűrés hatékonyabb a laphám, mint a mirigyes elváltozásoknál Gyakrabban van magasan; cytológiai kritériumok rosszabbul definiáltak; (ugyanezért nagyobb az invazív/:in situ ráció is) Jobb diagnosztika: nem tipizálható daganatok nagy része adenocarcinoma Valóban növekszik: nem tudjuk miért Cancer 2004

3 Etiológia Pluripotens subcolumnaris rezervsejtekből Ugyanaz, mint laphámcarcinománál: gyakran AIS mellett CIN is van Sok partner; korai sexualis aktivitás HPV: fiatalabbaknál (<40 év): 88% idősebbeknél (>60 év): 39% Típus: 18 52% 16 35% 45 7,7% > 80% többi (31, 59): ritka HPV-negatív: világos sejtes, serosus, mesonephricus, minimal deviation P53: ~HPV-negatívoknál (serosus carcinoma)

4 Sokszor előforduló problémákkal, gyakorlati nehézségekkel és differenciáldiagnosztikával foglalkozunk Gyakorlati problémák: Invázió megítélése Stadium (mérés) Biopsziás minta Gyakori entitások Differenciáldiagnosztika: CGIN benignus CGIN invazív Invazív benignus Típusok Másodlagos tumorok (endometrium carcinoma)

5 ÉP LSIL CIN I Kialakulás HSIL CIN II CIN III (in situ cc.) microinvázió LCGIN?? HCGIN=AIS Invázió

6 Intraepithelialis folyamatok Nomenclatura Endocervical glandular dysplasia (Bousfield) Endocervical columnar cell intraepithelial neoplasia Atypical endocervical hyperplasia Cervical glandular atypia Cervical glandular intraepithelial neoplasia: 1986; Gloor, Hurlimann Adenocarcinoma in situ (AIS): 1953; Friedell, Mckay

7 Cervicalis glandularis intraepithelialis neoplasia (CGIN) Lokalizáció: átmeneti zóna, de magasra felkúszhat az endocervicalis csatornában Skip lesio (multifocalitás) ritka <15%, de gyakoribb, mint laphámnál Szél: > 10 mm (Goldstein és Mani) 3 lépcsős grade 2 lépcsős grade (reprodukálhatóbb) Low grade CGIN Magában ritkán diagnosztizáljuk Jelentősége: nem teljesen ismert Precursor? (ha p16 +: igen; ha -: nem) DD: benignus elváltozások High grade CGIN= adenocarcinoma in situ (AIS) DD: Benignus elváltozások DD: invázió

8 Hisztológia: HCGIN=AIS D-PAS 4x HE 4x Stratificatio és zavart polaritás Intracytoplasmaticus nyák csökken HE 4x p16 4x KI-67 4x Hirtelen átmenet a normál és kóros között

9 LCGIN: ugyanezek, csak kevésbé súlyosak Kicsi az interobserver egyezés; kevésbé reprodukálható HE 4x HE 4x HE 20x HE 20x p16 4x

10 CGIN Silverberg score (0-3) Stratificatio Nincs = 0 Enyhe = 1 Közepes = 2 Kitölti a lument = 3 Nuclearis atypia Nincs = 0 Normál méretű, vagy enyhén nagyobb (<1,5 -örös) magok; minimális anisocytosis, hyperchromasia, polaritászavar; nincs nucleolus = 1 Nagyobb magok (1,5-3 -oros); közepes fokú anisocytosis, hyperchromasia, polaritászavar; elvétve kis nucleolusok = 2 Nagy magok (>3 -oros); kifejezett anisocytosis, hyperchromasia, polaritászavar; gyakori, prominens nucleolusok = 3 Mitosis és apoptosis [A két legaktívabb mirigyben nézve, egy mirigyre az átlagot számolva) Nincs = 0 < 0.5 per mirigy = per mirigy = 2 >3.0 per mirigy = 3 Total score 0 3 = benignus 4 5 = Low grade CGIN 6 9 = High grade CGIN (AIS )

11 Cervicalis glandularis intraepithelialis neoplasia (CGIN) Típusok Endocervicalis Intestinalis: mindig dysplasia Endometriális Csillószőrös Serosus Világos sejtes Villoglandularis Adenosquamosus (SMILE?) Biológiai viselkedésük ugyanaz; jelentőségük: felismerni és benignustól elkülöníteni

12 AIS: intestinalis típus CK7 CEA HE 4x CK20 HE p16 10x 4x 4x

13 Microinvázió Ne használjuk, mert Nincs külön stádium = Ia1 Ellentétben microinvazív laphámcarcinomával; nem egyértelmű, hogy minimális az áttétképzés lehetősége Nincs konszenzus a megengedett invázió mélységéről Rossz prognózisúaknál (serosus, világos sejtes) pláne ne használjuk

14 Invázió megítélése Megítélése néha nagyon problémás: %-ban nem lehet egyértelműen megmondani Legegyszerűbb: atípusos sejtek egyértelmű infiltrációja: Egyes sejtes invázió HCGIN mellett kis invázió, gyakran squamoid Incomplett mirigyek HE 4x HE 10x egyes sejtes invázió

15 Incomplett mirigy HE 4x HE 4x p16 4x

16 Invázió megítélése Legnehezebb: mirigymintázat alapján: Complex: cribriform, solid, szabálytalan Stromareakció: oedema, desmoplasia, gyulladás Normál mirigyek szintje (cervix belső 1/3-a; ~1 cm) alatt Vastag falú ér mellett Complex mirigymintázat Vastag falú ér mellett Stromareakció; desmoplasia HE HE 4x 4x

17 Basalmembran? Laminin??? HE 4x laminin 4x HE 4x laminin 4x

18 Basalmembran? Laminin??? HE 4x Laminin 20x Laminin 4x

19 Invázió mérése (stadium meghatározás) kis tumornál Egy góc, egyértelmű kiindulás: mirigy szélétől Sok, kicsi góc, de egyértelmű kiindulás: mélységet külön mérjük és legmélyebbel számolunk; horizontálist összeadjuk, de köztes részek kimaradnak

20 Invázió mérése (stadium meghatározás) kis tumornál Confluáló, nem egyértelmű a kiindulás: mélység: felszíntől; horizontális: egybe mérjük, beleértve a köztes ép mirigyeket és CGIN-t is (vs. túlértékeljük, de nincs jobb) Szeletek: 2-3 mm-es szeletekkel számolva összeadjuk

21 Invázió mérése (stadium meghatározás) nagy tumornál Basalmembrántól Exulcerált esetben a környéki ép nyálkahártya basalmembránjától mm-ben Villoglandularis: WEB-atlasz

22 Invázió mértéke A tumor legnagyobb vastagsága / mért területen a teljes cervix vastagsága Cervix vastagsága Tumor vastagság

23 Invazív adenocarcinoma Típusok Endocervicalis NOS Villoglandularis Mucinosus Mucinosus Intestinalis Pecsétgyűrűsejtes Minimal deviation adenocarcinoma Endometrialis Minimal deviation adenocarcinoma? (sokan csak endocervicalisnál használják) Világos sejtes Serosus Mesonephricus Egyéb Adenoid cysticus Adenoid basal Adenosquamosus carcinoma Jól differenciált Rosszul differenciált Mucoepidermoid Glassy cell

24 Típusos endocervicalis adenocarcinoma 80 % Nem feltétlenül mucinosus, sőt! Hisztológia: HE 4x HE 10x HE 20x PAS 4x Eosinophil plasma Apoptoticus alakok Közepes méretű mirigyek (változatos) Emelkedett mitoticus aktivitás

25 Endocervicalis adenocarcinoma immunfenotípus VIM 4x CEA 4x ER 10x PR 10x p16 4x

26 Grade Architecturális és nuclearis grade együttese: Architecturalis grade: Grade 1 jól differenciált: solid terület: <5% Grade 2 közepesen differenciált: solid terület: 5-50% Grade 3 rosszul differenciált: solid terület > 50 % Ha architecturalis grade-nél a nuclearis grade rosszabb, akkor a hisztológiai grade is rosszabb Ritka a jól differenciált cervicalis adenocarcinoma Általában közepesen differenciált

27 Villoglandularis carcinoma Fiatalok Ritka (de pontosan nem ismert az incidenciája) Sejt: mint típusos endocervicalis carcinoma (serosus és világos sejtes sejttípus nem lehet) Nuclearis grade: CSAK GRADE I Immunfenotípus: mint típusos endocervicalis carcinoma: VIM-; ER/PR-; CEA+; p16+; p53- DD: típusos endocervicalis carcinoma (lehet papillaris része) Extrém jó prognózisú

28 Mucinosus endocervicalis carcinoma Mucinosus sejtek dominálnak az esetleges más sejttípusok felett Immunfenotípus: mint endocervicalis adenocarcinoma DD: metastasis (pancreas) HE 4x HE 20x PAS 10x

29 Típusos és mucinosus endocervicalis adenocarcinoma HE 4x D-PAS 4x p16 4x

30 1% Fiatal Minimal deviation adenocarcinoma (adenoma malignum) Megnagyobbodott cervix Variáns: Mucinosus~adenoma malignum Endometrioid?: ritka Nyák: gastricus (pyloricus) típus: neutralis cervicalis mirigy: savas és neutralis nyák (Alcián kék-pas) ER és PR negatív Mély infiltráció Minimális cytológiai atípia, de mindig van! Nem HPV-asszociált (precursor: lobularis endocervicalis glandularis hyperplasia?) Peutz-Jeghers syndroma Biopszia nehéz Agresszív WEB-atlasz

31 Endometrioid carcinoma Ritka: 7-10 % Nincs nyák típusos endocervicalis carcinoma Tubularis, néha papillaris Csillószőr lehet Laphámdifferenciáció lehet (benignus!) Endometriosis talaján? DD: endometrium carcinoma

32 Világos sejtes carcinoma DES-expositio/ DES nélkül DES-expositioval: fiatal, jobb prognózis DES független: idős; prognózis rossz Nem HPV-asszociált DD: Arias-Stella

33 Serosus carcinoma Rendkívül ritka Kizárni más kiindulást (endometrium, petefészek: csak klinikailag, a lokalizáció alapján lehet) Nem HPV-asszociált, de p16+!! Prognózis rossz Papillaris, mirigyes, solid NG=HG Sok mitózis: >10/10NNL Psammomatest lehet Nyirokérinvasio gyakori P53+; CEA-

34 Mesonephrogen adenocarcinoma Cervix lateralis részén, de infiltrálhat a nyakcsatornáig Általában van benignus rész is Tubularis/endometrioid/retiform Orsósejtes komponens lehet

35 Adenosquamosus carcinoma Malignus laphám és mirigysejtek (külön vagy keveredve) 7%- a malignus cervix folyamatoknak Pluripotens subcolumnaris rezervsejtekből indul ki Bifázisos differenciációval Monoclonalis: ugyanaz a HPV Prognózis: ugyanaz, mint laphámcarcinomáé In situ adenosquamosus carcinoma =? Stratified Mucin-producing Intraepithelial Lesion (SMILE)

36 Glassy cell carcinoma Rosszul differenciált adenosquamosus carcinoma < 1 %-a a cervix tumoroknak Név: tejüvegszerű cytoplasmával (ground glass-type) (innen a név) (bőséges intermedier filamentum és endoplasmaticus reticulum) Extrém rossz prognózis

37 Cervicalis adenocarcinoma immunprofil p16 CEA p53 ER/PR VIM p63 Típusos Villoglandularis Mucinosus Minimal deviation - +/ Endometrioid +/foc.+ +/- - -/+ -/+ -/(+) Világos sejtes - -/ Serosus +!! -/ Mesonephricus Adenosquamosus

38 Reaktív Differenciáldiagnosztika: benignus elváltozások Metaplasia Hyperplasia

39 Differenciáldiagnosztika: reaktív elváltozások Papillaris endocervicitis Gyulladásos atípia Sugár kezelés okozta atípia Nyák extravasatio okozta másodlagos elváltozások Gyakori Nagy, pleiomorph magok Prominens nucleolus Többmagvú sejtek Nincs stratificatio Nincs/kevés mitózis Nincs apoptoticus alak Gyulladás Immunfenotípus=ép mirigy ~Histopathology 2002

40 Differenciáldiagnosztika: metaplasiák Tubaris/tubo-endometrioid/endometrioid Endometriosis Endosalpingiosis Endocervicosis Laphámmetaplasia (érett, éretlen) Atípusos oxyphil metaplasia Arias-Stella reakció Ectopiás prostata ~Histopathology 2002

41 Differenciáldiagnosztika: endocervicalis glandularis hyperplasiák Tunnel cluster: A (nem cysticus) és B (cysticus) típus: mély lehet Microglandularis hyperplasia Mély mirigyek és cysták Lobularis endocervicalis glandularis hyperplasia Diffúz laminaris endocervicalis glandularis hyperplasia Glandularis hyperplasia Mesonephricus maradvány/hyperplasia Histopathology 2002

42 Differenciáldiagnosztika: általában Benignus minta Nincs mély invázió Felületes Lobulált Jól körülírt Nincs stromareakció Nincs/enyhe magatípia Kivétel Mély mirigy Endocervicosis/endometriosis Néhány carcinoma Néhány carcinoma Rupturált mirigy Minimal deviation adenocarcinoma Histopathology 2002

43 Differenciáldiagnosztika: általában Carcinomára jellemző Mély invázió Nem lobularis Szabálytalan/infiltratív szél Cytológiai atípia Típusos sejt (pl. pecsétgyűrű) Kivétel Korai rák Mély mirigyek Sok benignus sem Pseudoinfiltráció: A tunnel cluster, microglandularis hyperplasia Arias-Stella, reaktív atípia, metaplasia Microglandularis hyperplasia Histopathology 2002

44 Differenciáldiagnosztika Malignus (LCGIN/HCGIN, invazív ) benignus In situ és invazív Különböző típusok Laphámcarcinoma Másodlagos tumorok (pl.: endometrium) Laphám? Mirigyhám? SIL AIS Rosszul differenciált tumor CEA, CK7, p16 nem differenciál p63

45 Cervicalis? Endometrialis? kiindulású A szöveti típus nem feltétlen egyezik a kiindulással Mindkét lokalizációban lehet Cervicalis és endometrioid típusú carcinoma Csak felvetni lehet a szövettan alapján A másik anatómiai struktúra infiltrációja is lehet Biopszia: Abrasio/Incisionalis Abrasio: mindkét frakcióban lehet tumor/és a tumormentesség nem zárja ki az infiltrációt

46 Cervicalis? Endometrialis? Klinikum: colposcopia, hysteroscopia Képalkotó Fő tömeg Megelőző állapot: AIS; endometrium hyperplasia IH: VIM ER CEA p16 Endometrium endometrioid carcinoma Cervix típusos endocervicalis carcinoma VIM + - ER + Általában - PR + - p16 Focalis +* + CEA -/foc + + *Serosus endometrium carcinoma, benignus laphám pozitív p16-tal

47 Endometrium carcinoma cervicalis infiltrációja? Atípusos reaktív papillaris endocervicalis proliferáció? Reaktív: abrasio után Nuclearis stratificatio Enyhe-közepes atípia Kis papillák Hobnail-jellegű sejtek

48 Immunhisztokémia a differenciáldiagnosztikában P63: laphám pozitív; mirigyhám negatív Ki-67 >30%: malignitás (CGIN) (benignus is!) <10%: benignus P16:~ high risk HPV; serosus endometrium/endocervicalis carcinoma is pozitív CEA: CGIN és carcinoma diffúzan +, de minimal deviation adenocarcinoma nem diffúz és néha lehet luminalis pozitivitás benignusban is (microglandularis hyperplasia); laphám is pozitív ER/PR: normál/benignus és endometrium eredetű+; míg atípusos cervicalis Vimentin: endometrialis eredetű focalisan pozitív; cervicalis negatív

49 Prognózis Stadium a fő prognosztikai faktor Invázió típus: Pushingoid Pushingoid, de van kis infiltráció/érinvázió Infiltratív Rosszabb, mint laphámcarcinoma? Általában előrehaladottabb stádiumban kerülnek felismerésre: szűrés kevésbé jó Önmagában nem rosszabb a prognózisa (DE: egyes szöveti altípusok rontják) Differenciációnak nagyobb szerepe van a prognózisban, mint laphámcarcinománál

50 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!