Új guideline-ok - szűrés és management Dr. Francz Monika Ph.D. Nőgyógyászati citológia tanfolyam március 30. Siófok

Átírás

1 Új guideline-ok - szűrés és management Dr. Francz Monika Ph.D. Nőgyógyászati citológia tanfolyam március 30. Siófok

2 2 A méhnyakrák szűrés, mint folyamat Behívás Minta vétele Minta feldolgozása A páciens további menedzselése Interpretáció, lelet Minta vizsgálata

3 3 A folyamat lépéseinek gazdái, felelősei Népegészségügyi szervezetek Behívás Nőgyógyászok, védőnők stb. Minta vétele Citológiai labor technikusa Minta feldolgozása Nőgyógyászok, háziorvosok A páciens további menedzselése Előszűrő asszisztens, citológus Interpretáció, lelet Előszűrő asszisztens, citológus Minta vizsgálata

4 4 A folyamat lépéseinek szabályozása Népegészségügyi szervezetek Behívás Szűrésszervezési protokollok, jogszabályok Nőgyógyászok, háziorvosok A páciens további menedzselése Páciens management guideline-ok Nőgyógyászok, védőnők stb. Minta vétele Mintavételi technikák protokolljai Előszűrő asszisztens, citológus Interpretáció, lelet Bethesda szisztéma Citológiai labor technikusa Minta feldolgozása Analitikai, munkaszervezési protokollok Előszűrő asszisztens, citológus Minta vizsgálata Minőségi indikátorok, Bethesda

5 5 A változtatás kényszere Változnak a körülmények: Új mintavételi technikák Új feldolgozási technológiák Új tesztek, változó diagnosztika Személyi feltételek változása Jogi környezet változása Tapasztalatok, eredmények szaporodása Változnak a szabályozók

6 6 A Bethesda szisztéma (TBS) A Bethesda szisztéma a szövettanilag észlelhető elváltozásokkal rokon fogalmakat alkalmazó konzultatív leletező rendszer. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology fig : LSIL, HSIL, ASCUS, AGUS a kenet értékelhetőségének minősítése A Bethesda-osztályozás 2001-ben új kategóriákat vezetett be: A TBS alkalmazása a vaginális és analis kenetek értékelésénél ASC-US, ASC-H, AGC-NOS A TBS 2014 indoka: változások a páciens menedzsmentben, LBC, co-test, HPV vakcina elterjedése, változások a szövettani terminológiában

7 7 Guideline-ok a páciens managementben Páciens management guideline = A citológiai lelet eredményét követő kivizsgálási algoritmus, vagy A páciens cervix státuszának vizsgálatát vezénylő algoritmus, melyben egy lépcsőfok a citológia A citológiai eredmény mindenképpen befolyásolja a következő lépéseket. A guideline-ok országonként változnak (különbség a gyakorlatban, lehetőségekben, kultúrában, hagyományokban) A guideline-ok alapja a rizikóbecslés.

8 8 Amerikai orvosi szervezetek ajánlásai a szűrési gyakoriságra és módszertanra Forrás: Máté Sz.: A HPV-meghatározás szerepe a mindennapi gyakorlatban. Nőgyógyászati Onkológia 2013; 18:57 62

9 9 A Bethesda rendszer és az ASCCP* guide-ok kölcsönhatása Bethesda 2001 LBC, p16/ki67, automatizált szűrés, ASCCP 2001 ASCCP 2006 ASCCP 2012 HPV tesztek Bethesda 2014 *ASCCP = American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

10 10

11 11 A guide-ok változása összefoglalva -1 Ha a citológiai minta értékelhetetlen volt, akkor is meg kell ismételni a mintavételt, ha HPV negatív. HPV 16, 18 pozitív eseteknél negatív citológia mellett kolposzkópiát kell végezni. Kolposzkópia minden HPV-s ASC- US esetben kötelező, függetlenül a tipizálás eredményétől. Az egyébként negatív, de endocervicalis mirigyek hiányában korlátozottan értékelhető citológia után nem kell azonnal ismételni a vizsgálatot. A cervix curettage mintában CIN 1 esetet CIN 1-ként kell kezelni, nem mint egy pozitív cervix curettage-t

12 12 A guide-ok változása összefoglalva-2 ASC-US után nem kell feltétlenül azonnal megcsinálni a kolposzkópiát. ASC-US esetén elég csak 12 hónap múlva ismételni a citológiát, nem pedig 6 hónap és 12 hónap múlva. Ha ez negatív, akkor vissza lehet térni a 3 évenkénti citológiára. HPV negatív ASC-US követését 3 évenként co-testtel kell követni (a normál 5 évenkénti ismétlés helyett). HPV negatív ASC-US t nem lehet kiengedni a szűrési sorozatból 65 éves kor elérésekor.

13 13 A co-test alkalmazásának elvei Co-test = citológia és HPV tipizálás egyszerre levett mintából (LBC) A kezelt és kezeletlen CIN2+ hosszútávú követése co-test végzésével egyre világosabbá teszi a betegség kórlefolyását. A beteg követési stratégiában a co-test alkalmazása a vizsgálatok közötti idő megnyújtását teszi lehetővé. A csak citológiára épülő stratégia ma már csak 30 évesnél fiatalabb nőknél alkalmazható, de a co-testet egyre gyakrabban végzik a 30 év alatti korosztályban is. Viszont: éves korban csak a citológiára és kolposzkópiára alapozó (konzervatív) menedzsment javasolt.

14 14 Az ASCCP 2012-es irányelvei Kóros méhnyakrák szűrési eredmények utáni betegút menedzselésre.

15 15 Elégtelen citológiai minta = ismétlés

16 16 A citológia negatív intraepithelialis lézióra, vagy malignitásra, de EC /TZ hiányzik, vagy kevés éves HPV negatív 30 éves HPV ismeretlen HPV tip. ajánlott Citológia Ism 3 évenként elfogadott Vonatkozó guide szerint Ismétlés rutin szerint HPV pozitív Vonatkozó guide szerint Co-test évente vagy tipizálás

17 17 Citológia negatív de HPV pozitív ( 30 év) Co-test 1 év múlva elfogadható HPV tipizálás elfogadható Cyt neg. és HPV neg ASC és/ vagy HPV pozitív HPV 16, 18 poz. HPV 16,18 neg. Co-test 3 év múlva Kolposzkópia Cotest 1 év múlva ASCCP guide ASCCP guide

18 18 ASC-US Citológia ismétlés 1 év múlva elfogadható HPV teszt ajánlott negatív ASC HPV pozitív HPV negatív Rutin szűrés Kolposzkópia elfogadott. Ha negatív, cx curettage kell. Co-test 3 évente ASCCP guide

19 19 ASC-US vagy LSIL, éves kor Citológia 1 év múlva (ajánlott) HPV pozitív HPV teszt (csak ASC-US esetén elfogadható) Negatív, vagy ASC- US, LSIL ASC-H, AGC, HSIL HPV negatív Citológia 1 év múlva 2X negatív után rutin szűrés ASC Kolposzkópia Rutin szűrés

20 20 LSIL LSIL és negatív HPV LSIL és ismeretlen HPV LSIL és pozitív HPV ajánlott Co-teszt 1 év múlva Citológia negatív és HPV negatív elfogadható ASC és/ vagy HPV pozitív Kolposzkópia: Nem terhes, és nincs lézió cx mintavétel : ajánlott Elégtelen kolposzkópiás vizsgálat cx mintavétel : ajánlott Megfelelő kolposzkópia, a lézió azonosítása cx mintavétel elfogadható Gyanús elváltozás van Gyanús elváltozás nincs Co-teszt 3 évente ASCCP guide ASCCP guide

21 21 ASC-H Kolposzkópia HPV-től függetlenül Gyanús elváltozás van Gyanús elváltozás nincs ASCCP guide ASCCP guide

22 22 ASC-H vagy HSIL, éves kor Kolposzkópia (Konizáció, loop nem elfogadható!!!) gyanús Nem gyanús ASCCP guide 2x negatív citológia és kolposzkópia Megfigyelés kolposzkópiával, citológiával 6 havonta 2 évig HSIL, vagy gyanús kolposzkópia egy évig CIN 2-3 Rutin szűrés egyéb HSIL és kolposzkópia neg. 2 évi perzisztálás kimetszés Ha negatív, megfigyelés

23 23 HSIL Konizáció vagy Kolposzkópia, cx mintavétel Gyanús lézió Nem gyanús lézió ASCCP guide ASCCP guide

24 24 AGC Valamennyi kategória az atípusos endometrialis sejten kívül Atípusos endometriális sejt Kolposzkópia és endocervicalis +/- endometrialis szövettani mintavétel Endometrialis és endocervicalis szövettani mintavétel Kolposzkópia Kóros szövettan Szövettan nem kóros

25 25 Az AGC további ellátása a szövettan ismeretében (összevonva a szövetileg igazolt adenocarcinoma ellátásával) Első citológia: AGC- NOS Első citológia: AIS vagy AGC-malignitásra gyanús Kolposzkópia negatív szövettan negatív Kolposzkópia pozitív, Szövettan negatív Szövettan: invazív daganat Szövettan: nincs invazív daganat Co-test 2X évente ASCCP guideline hysterectomia A kóros terület épben való kimetszése Mindkettő negatív: 3 év múlva co-test Bármilyen eltérés esetén kolposzkópia ASCCP guideline

26 26 További ASCCP guide-ok Kisebb megelőző abnormalitások (ASC-US, LSIL citológia, és/vagy HPV 16, 18 és /vagy perzisztáló HPV) után negatív colposcopia, vagy szövetileg igazolt CIN 1 ASC-H vagy HSIL citológia után kolposzkópia negatív, vagy szövetileg igazolt CIN éves korban ASC-US / LSIL vagy ASC-H / HSIL citológia után negatív kolposzkópia vagy szövetileg CIN 1 lézió Szövetileg igazolt CIN 2,3 Fiatal korban, szövetileg igazolt CIN 2,3 Szövetileg igazolt adenocarcinoma in situ (AIS)

27 27 ASCCP guide-ok összefoglalása A HPV kimutatás és citológiai vizsgálat együttes alkalmazása (co-test) alapvető gyakorlat Az ellenőrzési intervallumok hosszabbak (HPV eredmények ismeretében) A kolposzkópia elkülönült vizsgálati procedúra (hagyomány) A fiatal korosztály, és a terhesek ellátása külön guide alapján A guide-ok nem tartalmazzák a biomarkerek eredményének alkalmazását

28 28 Hazai útmutatások nem aktualizáltak A hazai gyakorlat eltérő: Általában nőgyógyász veszi a mintát kolposzkópiával együtt A szűrés ismétlése 3 évente A gyakorlatban a negatív eredményeket is gyakran évente ismétlik. A HPV tipizálás beépült a gyakorlatba, de elsődleges tesztként még nem alkalmazzák Bősze P.: A méhnyakrák szűrése és megelőzése: hagyomány és új irányzatok. Nőgyógyászati Onkológia 2008; 13:10 30 A 2006-os ASCCP szűrési algoritmusokat mutatja be hazai viszonyokra adaptálva A méhnyakrák szűrésének szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Összeállította: Bősze P, Gőcze P, Hernádi Z, Pap K, Ungár L. Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:11 17

29 29 Hazai ajánlás 2009-ből A méhnyakrák szűrésének szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Összeállította: Bősze P, Gőcze P, Hernádi Z, Pap K, Ungár L. Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:11 17

30 30 Biomarkerek használata p16 INK4a, L1-kapszid fehérje Molekuláris jelzők Immunhisztokémia L1-kapszid fehérje a vírus replikációja zajlik. Szövettani mintában vizsgálható. Az L1-feherje a HPV-vel fertőzött laphám felszínes sejtjeinek magjában (néha plasmájában is) épül össze a vírus DNS-sel, és a burkot képezi. = LSIL +, HSIL -!! Az L1- fehérje negatív CIN1 kórjóslata kedvezőtlenebb. p16 INK4a citoplazma pozitivitás. A p16 INK4a csak az osztódó HPV fertőzött sejtekben, vagyis a CIN sejtjeiben szaporodik fel. CINtec = p16 INK4a paraffinos blokkon CINtec Plusz = p16 INK4a + Ki67 egy lépésben (kettős jelölés) - keneten Bősze P. A méhnyakrák szűrése és megelőzése: hagyomány és új irányzatok. Nőgyógyászati Onkológia 2008; 13:10 30

31 31 Bethesda változások A minta típusa (kenet, vagy LBC) A minta értékelhetősége (megfelelő, nem megfelelő) Általános kategorizálás (nem kötelező): Negatív intraepithelialis lézióra vagy malignitásra Egyéb pl. endometrialis sejt 45 éves kor felett Epithelialis sejt abnormalitás Bővült a választék a nem neoplasztikus jelenségek, és kórokozók felsorolásában Epitelialis abnormalitások nomenklaturája nem változott A kiegészítő teszteket fel kell sorolni, és eredményüket ismertetni Ha történt automata kenetvizsgálat, akkor ezt jelölni kell Javaslat tétel opcionális, összhangban a hivatalos guideline-okkal

32 32 Köszönöm a figyelmet!