Intraarticularis darabos, diszlokált tibiacondylus törések kezelése áttolt lemezes osteosynthesissel

Átírás

1 A Zala Megyei Kórház Traumatológiai Osztályának közleménye Intraarticularis darabos, diszlokált tibiacondylus törések kezelése áttolt lemezes osteosynthesissel DR. SZŐKE JENŐ, DR. LAKY REZSŐ, DR. ZALATNAI RÓBERT Érkezett: május 13. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők 1999 és 2003 között 105 sérültet kezeltek tibiacondylus törés miatt, ebből 61 esetben áttolt lemezes osteosynthesist végeztek. Áttolt lemezként hagyományos lemezeket használtak. Leggyakrabban B3, C1, és C3 törések esetén alkalmazták ezt a módszert. A repozíciót indirekt technikával fixateur externe segítségével végezték. Ha szükség volt rá, akkor egy vagy több kis feltárásból az ízfelszínt szem ellenőrzése mellett rekonstruálták, majd ezután helyezték fel az áttolt lemezt a lateralis felszínre. Kiegészítő rögzítésként 31 esetben fixateur externe-t, 5 esetben hibrid fixateurt, 14 esetben gipsz majd brace, 11 esetben pedig csak gipszrögzítést alkalmaztak. A fixateur externe-es és a hibrid fixateur-ös esetekben korai térdtornát kezdtek. A késői eredményeket a Rasmussen pontrendszer szerint értékelték (42 utánvizsgált sérült) és 13 kiváló, 17 jó, 11 közepes és egy esetben rossz eredményt kaptak. Szövődményként mindössze két felületes infekciót észleltek. Kulcsszavak: Tibiatörés Műtéti kezelés; Töréskezelés Belső rögzítés; Belső rögzítők; Lemezes rögzítés; Minimál invazív ellátás; J. Szőke, R. Laky, R. Zalatnai: Treatment of the intraarticular fragmented, displaced tibia condylar fractures with a minimally invasive plate osteosynthesis The authors treated tibia condylar fractures from l999 to 2003 and 6l out of these cases were operated on with their minimally invasive method of plate osteosynthesis. The conventional plates were used. This method was mainly performed in the cases of type B3, Cl and C3 fractures. An indirect technique was used for reduction by using fixateur externe. One or more small incisions were performed for the visible joint surface reconstruction if it was needed, followed by the plate positioning to the lateral surface of the tibia. Fixateur externe in 3l cases, hybrid fixateur in 5 cases, plaster followed by brace fixation in 14 cases and only plaster in 11 cases have been performed as an additional fixation. In the cases of additional fixateur externe and hybrid fixateur early knee mobilisation was forced. The Rasmussen scoring system was used to evaluate their late results (follow up of 42 cases), they had 13 excellent, 17 good, 11 moderate and 1 poor result. Only 2 superficial infections have been observed. Key words: Tibial fractures Surgery; Fracture fixation, internal; Bone plates; Surgical procedures, minimally invasive; BEVEZETÉS Az ízületbe hatoló tibiacondylus törések kezelése nem egyszerű feladat. A modern traumatológia évtizedei alatt számos kezelési módszert alkalmaztak, mint a minimál szintézisek kiegészítő külső rögzítéssel, nyílt műtéti feltárásból végzett lemezes osteosynthesisek (OS), különböző fixateur externe (FE) rögzítések (7, 14, 16), és újabban a minimál invazív lemezes OS-ek (Minimally Invasive Percutane Plate Osteosynthesis: MIPPO), vagy más néven az áttolt lemezes OS-ek (ÁLOS). Míg a korábbi eljárások az infekciós szövődmények viszonylagos gyakorisága (16, 19), a maradandó varus, valgus deformitások, vagy a szegényes funkcionális eredmények miatt veszítettek népszerűségükből (17), az ÁLOS eljárás lágyrész-kímélő jellege miatt újabban elterjedőben van (5, 6, 7, 12, 13, 15). Mi magunk is végigkövettük a kezelési módszerek változásait, és a kedvező tapasztalataink alapján most már az ÁLOS-t részesítjük előnyben. A módszerrel elért kezdeti tapasztalatainkról másutt már beszámoltunk (9, 10), most egy nagyobb anyag kezelési eredményeit ismertetjük. Természetesen az egyszerűbb Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 töréseket régebben és ma is főképp percutan csavarozással rögzítjük. Ezeket az eseteket jelen munkánkban nem vizsgáltuk. ANYAG ÉS MÓDSZER Kiterjedten január 1. óta alkalmazzuk az ÁLOS eljárást, mégpedig a tibia proximalis vég törései mellett a tibia pilon és a fibula töréseinél is december 31-ig 117 ilyen műtétet végeztünk. Jelen munkánkban a 61 tibiacondylus töréssel szerzett tapasztalatainkat ismertetjük. A sérültek átlagéletkora 53 év (18 81) volt. A nemek aránya közel azonos volt, 32 férfi (átlagéletkor 50 év) és 29 nő (átlagéletkor 57 év). A baleseti mechanizmust elemezve 34 törést soroltunk a nagyenergiájú sérülésekhez (18 közlekedési baleset és 16 magasból leesés). A többi sérülés (27 eset) egyszerű elesés vagy a térd kibicsaklása volt. 52 esetben monotraumáról volt szó, 3 esetben polytraumatizáció, 6 esetben többszörös sérülés részjelensége volt a tibiacondylus törés. A töréseket az AO klasszifikáció szerint osztályoztuk (I. táblázat). Legtöbbször B3 (18 eset), C3 (14 eset) és C1 (12 eset) törés fordult elő. A monocondylaris törések közül a lateralis condylus ötször sérült gyakrabban, mint a medialis két törés II. fokban, egy törés I. fokban volt nyílt a többi pedig fedett. Nyílt töréseknél akutan műtétet végeztünk. Jó lágyrész-viszonyok esetén a műtétre 24 órán belül került sor, rossz lágyrész-viszonyoknál a halasztott műtétet 6 11 nap múlva végeztük el (11 eset). Ezekben az esetekben felvételkor fedett repozíció történt és a halasztott műtétig a térdízületet áthidaló FE rögzítésben tartottuk a végtagot. A lemezes OS-ek a tibiacondylus törések egy részénél jönnek csak szóba, mi az AO beosztás szerinti B1, B3, C1, C2, és C3 töréseknél használtuk az ÁLOS technikát. Áttolt lemezként 3,5 mm-es DC, keskeny DC, illetve tibiacondylus L lemezeket alkalmaztunk, de az utóbbi időben már több szögstabil lemezt is behelyeztünk ezzel a módszerrel. A 61 esetből 53-ban a lateralis tibiacondylus felett ejtettük a műtéti metszést, kettőnél a medialis condylus felett hátul, 6 esetben pedig kis kiterjedésű medialis és lateralis behatolás is történt. Az eljárás a következőképpen történik. Az ízületet csak kismértékben érintő törésnél fedett technikával repozíciót végzünk, majd ezután egy mm-es nyílásból a lágyrészek alatt a csont corticalisára betoljuk az előre modellált lemezt. Mindez képerősítő ellenőrzése mellett történik. Mivel indirekt repozícióról van szó, a pontos tengelyállásra és a korrekt hossz helyreállítására törekszünk, de a milliméter pontosságú oldalirányú dislocatio megszüntetését nem erőltetjük. Nem szükséges minden csavar behelyezése sem, csak a mechanikailag legfontosabbaké. Ízületbe hatoló dislocalt darabos törések esetén az indirekt repozíciót az ízületet áthidaló FE segítségével végezzük el. A külső rögzítőt egy síkban helyezzük fel a térd anteromedialis oldalára, majd röntgen képerősítő ellenőrzése mellett distractiót alkalmazunk, és a ligamentotaxis felhasználásával elvégezzük a repozíciót. B3, C2 és C3 töréseknél a lateralis femurcondylus nem csak a szemben fekvő tibiacondylus ízfelszíni részeit töri több részre, hanem a tibiacondylus állományában egy, a diaphysis felé terjedő, nagyjából sagittalis síkú hosszanti törést is előidéz. Ez a törés leválasztja a lateralis condylus kisebb-nagyobb részét, a letört rész lateral felé billen, ezáltal szélesedik ki a tibiacondylus a femurcondylushoz képest. Ebbe a felül szélesebb, alul keskenyebb törési résbe süllyednek le, nyomódnak be a letört ízületi darabkák. Mi a repozíciót ilyenkor úgy végezzük, hogy ezt a törési rést egy kis metszésből feltárjuk, valamilyen eszközzel a diszlokált lateralis condylus darabot tovább toljuk lateral felé, azaz a lesüllyedt ízfelszín darabokat kiszabadítjuk benyomódott helyzetükből, így azok könnyebben a helyükre emelhetők. Ezután a lateralis tibiacondylus törés által leválasztott részét medial felé nyomjuk, repozíció fogókkal összetartjuk, vagyis a reponált ízfelszín da- 140 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 rabok alatt bezárjuk a törést. Kedvező esetben ilyenkor lényeges csontdefektus nem marad vissza, ezért viszonylag ritkán van szükség spongiosa implantációra. Ha azonban a condylus spongiosa állományának kisebb nagyobb összemorzsolódását látjuk, akkor természetesen a spongiosa beültetést elvégezzük. Az ízületi darabokat a repozíció után egyes csavarokkal vagy Kirschner drótokkal rögzíthetjük, és ezután következik az áttolt lemez felhelyezése a lateralis felszínre. A proximalis két csavart a műtéti feltárásból helyezzük be, a többit percutan technikával. Ha szükséges, akkor az ízfelszín alá 1 2 külön csavart is tehetünk. A műtét végén a fixateur-ön a distractiót megszüntetjük, és a sérült terület nyugalomba helyezésére gipszrögzítés helyett az anterolateralis síkban még egy fixateur keretet is felhelyezünk. A posztoperatív kiegészítő rögzítést a szegényes lágyrészfedés miatt a jó sebgyógyulás érdekében mi mindig szükségesnek tartjuk. Ennek módját és időtartamát egyénileg bíráljuk el, és a törés darabosságához igazítjuk. Optimális eset a hibrid fixateur (HiF) alkalmazása, mert ilyenkor a fontosnak tartott korai mobilizáció megvalósítható. A többi kiegészítő rögzítés akár ízületet áthidaló FE-ről, akár gipszkötésről van szó, rövidebb hosszabb időre lehetetlenné teszi a korai mozgatást. Ha a törést kevesebb törtdarab esetén- stabilabbnak ítéljük, akkor a fixateur külső elemeinek időleges leszerelése után az ízületet CPM-en tornáztatjuk. Más hasonló esetben a gipszrögzítést három hétig alkalmazzuk, és utána kezdjük el a CPM kezelést. Ennél hosszabb gipszrögzítést csak apró darabos töréseknél végzünk. Kiegészítő rögzítésként FE-t 31-szer használtunk (II. táblázat). Sebgyógyulást követően a posztoperatív naptól az esetek egy részében CPM kezelést kezdtünk. A fixateur végleges eltávolítását követően csuklós brace rögzítést alkalmaztunk. HiF-et a vizsgált időszakban ötször helyeztünk fel ÁLOS mellett. A HiF alkalmazásáról, illetve az eredményeinkről korábbi közleményeinkben már beszámoltunk (4, 8, 9). ÁLOS + gipszrögzítés kombináció 25 esetben történt. Közülük 14 esetben, amikor az OS stabilitása megengedte, illetve jól együttműködő sérültekről volt szó, a varratszedést követően a gipszrögzítést eltávolítottuk és szintén CPM kezelést és brace rögzítést végeztünk. 11 esetben a gipszrögzítést 6 8 hétig tartottuk fenn, majd ezt követően kezdtük a CPM használatát. Viszonylag ritkán (5 eset) végeztünk primeren autológ spongiosa plasztikát B3 töréseknél. Két meniscus és négy oldalszalag sérülés miatt az OS-sel egy időben a meniscus, illetve a szalag reinszercióját is elvégeztük. I. táblázat: Egyes töréstípusok előfordulása és osztályozása az AO szerint B1 8 B3 18 C1 12 C2 9 C3 14 ÖSSZESEN: 61 II. táblázat: A 61 ÁLOS kiegészítő rögzítése Fixateur externe: 31 Hibrid fixateur: 5 Gipsz, majd brace: 14 Csak gipszrögzítés: 11 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 EREDMÉNYEK Sérültjeinket a fémkivételig, de minimum a műtét után egy évig követtük nyomon. Vizsgáltuk, illetve regisztráltuk a járóképességet, a mozgásterjedelmet, az ízületi stabilitást és a panaszokat. Az eredmények jelentősen függtek a töréstípustól. Az intraarticularis törések közül a B1, B3 törések függetlenül attól, hogy ÁLOS vagy egyéb OS történt jó funkcióval gyógyultak. A 90 -os flexiót a posztoperatív 6 7. héten már elértük. A többi intraarticularis törésnél (C típus) legjobb eredményt az ÁLOS + HiF kombinációnál és az ÁLOS + FE azon eseteiben tapasztaltuk, amikor a külső rögzítő rudazatának időleges eltávolítása után CPM kezelést végeztünk. A 90 -os flexiót már a 7 9. héten, a 120 -os flexiót a héten elértük. Az ÁLOS + gipszrögzítés majd brace rögzítés eseteiben ezt az eredményt 2 3 héttel, a többi OS-nél még később értük el. Ez a mozgásterjedelem különbség azonban a fémkivételig fokozatosan megszűnt. Sérültjeinket a műtét után 1 4 évvel (átlag 2,7 év) felülvizsgáltuk. A 61 betegből 42 jelent meg az utánvizsgálaton. Az értékelést a Rasmussen score (8, 16) alapján végeztük. Kiváló eredményt (27 30 pont) 13 páciens ért el, jó eredményt (20 26 pont) 17 esetben találtunk, közepes eredmény (10-19 pont) 11 esetben fordult elő, a rossz kategóriába (6 9 pont) egy OS került (III. táblázat). Az utóbbi két csoportba soroltak mind C2, C3 törések voltak. Musculus quadriceps atrophiat két esetben találtunk. Az extenziós elmaradás (IV. táblázat) két esetben volt 10, a flexiós elmaradás három esetben 25 -os volt az ellenoldalhoz képest. A felülvizsgálatkor készült röntgenfelvételeket összehasonlítottuk a posztoperatív röntgenképekkel és azt tapasztaltuk, hogy néhányszor kisebb nagyobb arthrosisos elváltozások alakultak ki, azonban ezek legtöbbször a betegeknek nem okoztak panaszt. Valgus és varus deformitás nem fordult elő. Felületes seb infekciót egy esetben, pin infekciót ugyancsak egy esetben észleltünk, ezek 1 2 hét alatt gyógyultak. Más infekciónk nem volt. III. táblázat: Eredmények a Rasmussen pontrendszer szerint (42 felülvizsgált sérült) Kiváló pont 13 Jó pont 17 Közepes pont 11 Rossz 6 9 pont 1 IV. táblázat: A 42 felülvizsgált sérült mozgásterjedelme Oldalazonos: 37 Extenziós deficit: = 10 2 Flexiós deficit: 25 3 MEGBESZÉLÉS A darabos dislocalt tibiacondylus törések keletkezési mechanizmusa és a csont törékenysége folytán igen változatos morfológiai képet mutatnak. Ezeket a törésfajtákat különféle csoportokba foglalják a nemzetközileg ismert törés klasszifikációk (3, 4, 6, 8, 17). Mi az AO beosztás szerint csoportosítottuk a töréseket ennek egyszerű használható- 142 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 1. a ábra: 44 éves nő C3 típusú luxatiós törése 1. b ábra: A dislocalt ízfelszínt elevatóriummal reponáltuk, majd a törést L lemezzel rögzítettük ÁLOS-módszerrel, az ízfelszín alá pedig 2 darab perkután behelyezett spongiosa csavart tettünk 1. d ábra: A felülvizsgálatkor készült funkcionális felvételek 1. c ábra: Három évvel későbbi röntgenkép. Mérsékelt térdízületi arthrosis látszik 2. a ábra: 40 éves férfi C3 típusú törése 2. b ábra: Distractiós repozíció, majd rögzítés hibrid fixateur-rel, keskeny C-lemez behelyezése ÁLOS-technikával és spongiosa csavar Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 2. c ábra: A törés röntgenképe négy év múlva. Mérsékelt térdízületi arthrosis látszik. A beteg a fémkivételt nem kérte sága és közismertsége miatt. A B3 és a C2 C3 töréseknél esetenként igen sok törtdarabról van szó, ami a repozíció nehézségét is fokozza, másrészt mivel ízületi darabokról van szó, előre jelzik a poszttraumás arthrosis bekövetkeztét is. Szerencsére mivel a condylusok ízfelszínét a meniscusok nagyobbrészt fedik, kevesebb arthrosis manifesztálódik a gyakorlatban, mint erre a törési mintázatból számítani lehetne (6). Igen fontos viszont a repozíció során a pontos ízületi tengelyviszonyok és bicondylaris töréseknél a végtaghossz helyreállítása. Ez utóbbihoz gyakran a törött fibula subcapitalis részének reponálódása ad támpontot. A tengely beállításához pedig nélkülözhetetlennek tartjuk a ligamentotaxis és a képerősítő kontroll alkalmazását. Mi az ilyen esetekben egysíkú FE distractiót használunk. A tengely beállítása után már egyszerűbb dolog a tibiafej állományába nyomódott ízfelszín részek eszközös helyreemelése, vagy a deprimálódott condylus részek felemelése, és a spongiosa aládúcolás elvégzése. Spongiosa-plasztika vagy egyéb csontpótló anyag használata minden olyan esetben szükséges, ahol a kiemelés után anyaghiány keletkezik, hiszen a secunder dislocatio valószínűsége a mechanikai helyreállítás hiányában igen nagy. A reponált helyzetet ezután már jól rögzíthetjük belső OS-sel, esetünkben az áttolt lemezzel és percutan csavarokkal (1 2. ábrák). A törések kezelésének másik nehézsége a condylusok szegényes lágyrészborítása, amely széles feltárásoknál széli bőrnecrosisra, sebinfekcióra és osteitis, osteomyelis keletkezésére hajlamosít (6). Wiedermann (17) anyagában feltárásos OS-, illetve FE-kezelések után 12% beavatkozást igénylő infekciót, 20% valgus 25% varus eltéréseket észleltek. Wagner és Jakob (18) hosszú ventralis feltárások után 11 esetből 10 bőrnecrosist, 5 mélyinfekciót észlelt. Gaudinez elfogadhatatlan arányú infekciós szövődményekről számolt be, és gyakori ízfelszín collapsust, illetve redislocatiót is talált (4). Éppen ezért patológiailag is megalapozott a kis incisióból vagy incisiókból elvégzett repozíció és a lemez behelyezése ugyanazon a feltáráson át. Ez a lágyrészkímélő technika megengedi a bilateralis lemezes OS-t is, azaz a deprimálódott, imprimálódott medialis condylus külön lemezzel elvégzett rögzítését. A vérellátást kímélő biológiai OS a csontok gyógyulását tekintve is előnyös, ezért ilyenkor rövidebb idejű csontgyógyulásra is számíthatunk (1, 5, 6, 12). Az egyszerű lemezekkel végzett MIPPO-rögzítések nem minden törésfajtánál adnak olyan szilárd rögzítést, amely a femurcondylus redislocáló erejének ellenállni képes, ezért ezeknél a C2 C3 típusú töréseknél alkalmazzuk a reponálás céljára behelyezett FE-keret második síkban történő kiegészítését. Ez a rögzítés jótékony hatással van a sebgyógyulásra és a maximális háromhetes alkalmazása alatt a spongiosa gyógyulása is megkezdődik. Az ekkor végzett FE eltávolítás után, amikor még csuklós brace rögzítést is felhelyeztünk redislocatiót nem észleltünk. A HiF ennek a célnak jobban megfelelő módszer, mivel az igen fontos ízületi 144 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 mozgatás a posztoperatív első napokban megkezdhető, azonban sajnos nem minden törésfajtánál alkalmazható. Az ismertetett kezelési eljárás várakozásainkat beteljesítette. Csak két felületes lágyrész-infekciós szövődményünk volt, és lényeges csontgyógyulási zavart sem észleltünk. A poszttraumás arthrosisok kialakulásáról a rövid felülvizsgálati idő miatt végleges véleményt nem tudtunk kialakítani. Az első két évben operált betegeinknél néhányszor láttunk enyhe radiológiai arthrosisos jeleket, ezek azonban a betegeknek panaszt még nem okoztak. IRODALOM 1. Ardai Gy., Urr H.: Ízületi törések minimál invazív ellátásának technikája és előnyei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Covall D. J., Fowble C. D., Whitelaw G. P.: Bicondylar tibial plateau fractures: Principles of treatment. Contemp. Orthop : Dickob M., Mommsen U.: Tibiakopffrakturen und Kniebandverletzungen. Unfallchirurgie : Gaudinez R. F., Mallik A. R., Szporn M.: Hybrid external fixation of comminuted tibial plateau fractures. Clin. Orthop : Gyurina L., Kazacsay F.: Biológiai osteosynthesis II. A Minimal Invazív Perkután Lemez synthesissel (MIPPO) szerzett, kezdeti tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Hertel P.: Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg, : Kinzl L.: Az AO fejlődési iránya. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Laky R.: Hibrid fixateur alkalmazása a tibiacondylus törések kezelésére. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Laky R.: Verwendung der Fixateur externe Repositionstechnik bei Brüchen des Schienbeinkopfes. Schweizerische Gesellschaft für Traumatologie und Versicherungsmedizin. 2. Zentraleuropäischer Unfallkongress 29. Mai bis 1. Juni Davos (Schweiz). Swiss Surgery, Suppl. 2: Laky R., Peterka Cs.: Minimal invazív lemez osteosynthesisek alkalmazása a traumatológiában. A Magyar Orthopéd Társaság 44. Kongresszusa, Zalakaros, máj Laky R.: Behandlung von Tibia-Kondylus Frakturen mit gelenküberbrückenden und Hybrid Fixateur Verfahren. Acta Chir. Austriaca, Suppl. 161: Magyari Z., Kádas J., Vecsey G., Udvardy Cs.: A lemezes osteosynthesisek reneszánsza? Mi az a MIPO? Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Mallik A. R., Covall D. J., Whitelaw G. P.: Internal versus external fixation of bicondylar tibial plateau fractures. Orthop Review : Miclau T., Martin R. E.: The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury Suppl. 1: S- A3 S-A Murphy C. P., D Ambrosia R., Dabezies E. J.: The small pin circular fixator for proximal tibial fractures with soft tissue compromise. Orthopedics, : Rasmussen P. S.: Tibial condylar fractures. J. Bone Joint Surg A: Wiedermann M., Bubmann U., Rüter A.: Die Luxationsfraktur des Tibiakopfes. Unfallchirurgie : Wagner H. E., Jakob R. P.: Zur Problematik der Plattenosteosynthese bei den bikondylären Tibiakopffrakturen. Unfallchirurg : Young M. J., Barrack R. L.: Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop. Rev : Dr. Szőke Jenő Zala Megyei Kórház Traumatológiai Osztály Zalaegerszeg, Zrínyi út 1. Telefon: 92/507500, drszokej@axelero.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 SZERKESZTŐSÉGI MEGJEGYZÉS: A magyarországi baleseti sebészet tradícióihoz méltó és követendő, a közlemény íróit dicséri, a műtéti töréskezelés legújabb módszereinek átvétele és alkalmazása. Ennek feltételei nem mindig és nem mindenütt adottak. A minimál invazív műtéti technika lényeges szemléleti változást és bizonyos értelemben jobb minőségű, gyorsabb törésgyógyulást eredményezett. A szerzők a tibia proximalis végének töréseinél a kis műtéti metszéssel járó törésrögzítést alkalmazták, de hagyományos lemezzel, 31 alkalommal fixateur kiegészítéssel, 11 esetben 6 hetes külső, gipszrögzítéssel kiegészítve. Egy bizonyos műtéti technikát csak abban az esetben szabad alkalmazni, ha annak eredményei legalább olyan jók, vagy jobbak, mint a hagyományos módszeré. A 6 hétig tartó gipszrögzítés pedig a térdízület azonnal megkezdhető tornakezelését lehetetlenné teszi. Így a műtétes és konzervatív töréskezelés veszélyeinek (fertőzés, melléksérülések, rögzítési betegség, contractura) egyszerre tesszük ki betegünket. Emellett a fixateur externe kezelésnek is vannak hátrányai (nyárs körüli infekció, kellemetlen viselet). Ezért a stabil osteosynthesis érdekében, ha arra az új technika nem ad lehetőséget, nem szabad feladni a már megszokott módszereinket. A percutan, kis invazivitással járó eljárást csak bizonyos töréstípusoknál és/vagy arra speciálisan kiképzett implantátummal ajánlatos végezni (ez utóbbit a cikk szerzői is említik). Utolsó, nem kritikai, inkább építő megjegyzésünk: Bizonyos betűszavak a könnyebb és gyorsabb kommunikáció kedvéért születtek és alkalmazzuk őket. Erőltetett azonban a MIPO vagy LISS magyar megfelelőinek keresése. Helyesebb az átvett rövidítések használata, vagy a teljes szavak kiírása így: áttolt lemezes osteosynthesis, vagy csontegyesítés, csontrögzítés. Az ÁLOS, vagy hasonló kifejezések alkotása kerülendő, különösen akkor, ha az újonnan képzett betűszavak egyik fele magyar: Áttolt Lemez, másik fele pedig idegen: Osteo Synthesis. 146 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet