Anyagcserezavarok 1. Diabetes mellitus (DM) Cukorbetegség

Átírás

1 Anyagcserezavarok 1. Diabetes mellitus (DM) Cukorbetegség Egy idült anyagcserezavar, melyet abszolút, vagy relatív inzulin hiány okoz. Elsősorban a szénhidrátok anyagcserezavarában nyilvánul meg, de kedvezőtlenül befolyásolja a fehérjék és zsírok metabolizálását is. Gyakorisága prevalencia: - utolsó adatok alapján Romániában 3,2% a prevalencia (folyamatban van a nemzeti diabéteszes regiszter létrehozása) ezzel az alacsony prevalenciájú országok közé tartozunk - átlagosan 5-10%-os világszerte legnagyobb Finnországban (35%), Svédországban (25%), legkisebb Koreában (0,5%) - Magyarország (7%) Osztályozás: - 1.-es típusú DM a régi insulin dependens DM klasszikusan a gyerek- és fiatal korban kezdődő DM - 2.-es típusú DM a régi nem insulin dependens diabetes mellitus klasszikusan a 40 éves kor után kezdődő DM idővel ez is inzulinfüggővé válhat = 2-es típusú inzulin szükségeltető DM - secunder DM: o hasnyálmirigy betegségek pancreatitis, pancreatectomia, hasnyálmirigy daganatok o endokrin betegségekhez társuló DM acromegalia, Cushing sy., feocromocitóma, hipertireózis o gyógyszerek vagy kémiai anyagok okozta DM thiazid (Nefrix), glucocorticoidok (Prednison), stb. - terhességhez társuló DM (teljesen visszafejlődhet szűlés után, vagy maradhat DM, csökkent glukóz tolerancia, ami esetleg később újra DM fele evoluál) - egyéb: genetikai syndrómák, inzulin zavarok, vagy inzulin receptor zavarok, malnutrícióhoz társuló DM - MODY maturity onset diabetes in young fiataloknál jelentkező 2.-es típusú DM (főleg elhízott gyerekek és fiatalok jellemző az inzulin receptor zavar) - LADA időseknél jelentkező 1-es típusú DM (azonos patomechanizmus az 1-es típusúéval autoimmun antitestek kimutathatóak) - prediabeteszes állapotok csökkent glukóz tolerancia (terhelés után 2 órával nem tér vissza a normális szintre a glycaemia értéke), éhgyomri magas cukor Élettan, kórélettan: - hasnyálmirigy egy exocrin (emésztőnedveket is termel) és endokrin (glucagon, inzulin, somatostatin, P polypeptid) funkciójú mirigy - a farki részén az endokrin sejtek, a Langerhans szigetekben, a szélén A sejtek melyek a glucagont termelik, a közepén B sejtek, melyek az inzulint termelik - inzulin egy 51 aminosavból álló polipeptid, melynek funkciója a glukóz sejtekbe (máj, zsír, izom) való bejuttatása és ezáltal, a glycaemia csökkentése, de serkenti a zsírképzést is (zsírsavak, triglicerid) és fehérjék szintézisét is - inzulin szekréció: o alapszekréció folyamatos

2 o pulzatorikus szekréció fő inger a glycaemia növekedése egy gyors fázis (azonnali) és egy késői válasz (30 perc után kb 2 órát tart) - az inzulin hatásának érvényesüléséhez, szükség van megfelelően működő inzulin receptorra ehhez kötődik az inzulin és aktiválja bejuthat a glukóz a sejtbe - inzulin hiány, vagy receptorainak zavara a glukóz a vérben marad hyperglycaemia de a sejtek glukóz nélkül vannak más energiaforrás zsír és fehérje lebontás mindenféle anyagcsere folyamat érintett 1.-es típusú DM sajátosságai Jellemzői: - a hasnyálmirigy B sejtjeinek autóimmun mechanizmus okozta gyulladásos destrukciója jellemzi - az inzulin secretio nagyfokú vagy teljes hiánya okozza - az összes cukorbeteg 10-15%-át teszi ki - a 30 éves kor előtt diagnosztizált esetek túlnyomó részét adja (kivéve MODY) - állandó inzulinkezelést igényel - könnyen kialakul a dekompenzálódás és a ketoacidotikus állapot gyakran ilyen állapotban kerül kórházba a beteg és diagnosztizálódik a DM - viszonylag hirtelen alakul ki a betegség kezdetétől pár nap, vagy hét telik el a diagnosztizálásig Etiológia és pathogenézis - a genetikai tényezők jelen vannak de kevésbé lényegsek mint a 2-es típusnál pl. testvér kockázata 6-10%-ig, ikertestvér kockázata kevesebb mint 50% - környezeti tényezők, melyek beindítják a B sejt pusztulást: vírusok coxsackie B, mumpsz, rubeola ezek megváltoztatják a B sejtek struktúráját (autoantigén), és immunreakció indul az inzulintermelő sejtek ellen (autóimmun reakció) kimutathatóak a szigetsejt ellenes antitestek a következmény a sejtelhalás és inzulin hiány - az inzulin hiány miatt a glukóz nem tud behatolni a sejtekbe a periférián, növekszik a glycaemia, 180mg% fölött kezd ürülni a vizelettel (glycosuria), és létrejön a nagymértékű vízveszítés (ozmotikus diurézis) - a sejtek glukóz hiánya nagy méretet ölt a zsírok bontása ketontestek (aceton, acetecetsav, beta-oxy-vajsav) képződése ezek a savas gyökök eltolják a szervezet ph-ját savas irányba ketoacidotikus állapot Tünetek: - polyuria, szájszárazság, polydipsia (sok folyadék fogyasztása) - cukorvesztés pótlására polyphagia (többet eszik az egyén), és mégis testsúlycsökkenés jön létre (az energia létrejötte csak lypolysis és proteolysisből lehetséges, de hiányzik is az inzulin anabolikus hatása) - gyakran inaugurális (kezdeti) ketoacidotikus kóma - az anyagcserezavarok (főleg fehérje) miatt csökken az ellenálló készség gyakori fertőzések bőr (karbunkulus), húgyúti, tuberculosis 2.-es típusú DM sajátosságai Jellemzői: - az inzulin secretio részben jelen van (vagy egyes esetekben akár teljesen legalábbis kezdetben), de zavart a glukóz perifériás felhasználása az inzulin receptorok anomáliája miatt (inzulin rezisztencia hatástalan inzulin), és később a folyamatosan

3 magas vércukor szint által stimulált hasnyálmirigy sejtek kimerülnek, és kezd csökkenni az inzulin szintje is - főleg az elhízott egyének betegsége - az ösz cukorbetegek 85-90%-át teszi ki - nem igényel inzulinkezelést legalábbis nem kezdetben a receptor működést kell javítani, majd esetleg a hasnyálmirigy secretiot serkenteni - kevésbé hajlamos ketoacidózisra elég az inzulin a ketontest képzés megelőzésére, de nem elég a vércukorszint lecsökkentésére - lassúbb a kezdet a valódi kezdettől olykor akár évek telnek el a diagnosztizálásig Etiológia és pathogenézis: - erős genetikai determinizmusa van poligénes öröklődés a sokfajta receptor anomália és inzulin zavar több génhez kötött - testvérek halmozott kockázata 10-30%, szülő cukorbetegsége esetén 50% esélye van a gyereknek (az anyai ág esetében még nagyobb), egypetéjű ikrek rizikója 80-90%-os - az elsődleges elváltozás valószínűleg az inzulin receptor anomália és az inzulin hatástalansága, ennek következménye a hyperglycaemia, mely folyamatosan serkenti az inzulin secretiot és létrejön a kezdetben akár egy hiperinzulinaemia - az inzulin receptor rezisztenciájának kialakulásában nagyon lényeges a genetikai talaj, amelyre rátevődik a nem megfelelő életmód fizikai aktivitás hiánya, elhízás, nagy kalória mennyiség fogyasztása (zsír és cukor dús étkezés) Tünetek: - az 1-es típusnál emlegetett polyuria, polydipsia, polyphagia, itt is jelen lehet de sokkal kevésbé kifejezett és nagyon magas vércukor értékeknél jelentkezik (előrehaladott állapotban) - android típusú (hasra lokalizált) elhízás - fertőzések vulvovaginitis (hüvely) vagy balanitis (makk) candidozica, bőrfertőzések, húgyúti infekciók, nemi működési zavarok (impotencia férfinél) - gyakran egy más betegség miatt végzett rutin véranalízisek derítik ki a DM Paraklinikai vizsgálatok labor: - éhgyomri vércukor (glycaemia) ha 2x nagyobb mint 126mg% - DM dg. ideálisan kisebb kell legyen mint 100mg% (1 mmol 18mg%) - vércukor görbe a fő étkezések előtt egy-egy vércukorszint, majd este 23 órakor és hajnali 03 órakor - postprandiális vércukor szint étkezés után 2 órával elvileg a napszak bármely percében a vércukor szint mg% között kell legyen - Orális Glukóz Tolerancia Teszt 10 óra étkezési megszakítás után (csak tiszta víz fogyasztható), reggel, bazál körülmények között (nem cigaretta, kávé, erőkifejtés), éhgyomorra vénás vércukor szint meghatározás, ezután 75g glukóz elfogyasztása 300 ml vízben, majd 2 óra múlva vénás vércukor szint meghatározás (közben nem fogyaszt semmit, és ülve marad ideálisan tiltott az erőkifejtés) o 2 órás érték 200mg% fölött DM dg. o 2 órás érték mg% - csökkent glukóz tolerancia - glycosuria 24 órás vizeletből készítendő görbével párhuzamosan normálisan negatív

4 - glycosilált hemoglobin szint HbA1C az utóbbi 3 hónapra vonatkozóan (vörösvértest életidő 120 nap) tükrözi a vércukor szinteket normálisan kisebb, mint 6% - minél magasabb annál kiegyensúlyozatlanabb a DM - ketonaemia, ketonuria ha növekszik, a diabétesz dekompenzálódik (magas glycaemia értékekkel társul) növekedhet éhezés esetén, vagy alkoholizmusban - vérlipidek szintje gyakori a trigliceridaemia emelkedése kiegyensúlyozatlan DMban ha társul a koleszterinszint emelkedése is, együttesen magas kardiovasculáris rizikót jelentenek - ezeken kívül szükséges rutinvizsgálatok főleg a szövődmények kimutatására: o EKG és vérnyomásmérés o szemfenék o szimpla vizeletvizsgálat, microalbuminuria vagy proteinuria (Esbach) 24 órás vizeletből, urea, kreatinin, kreatinin clearance meghatározás, glomeruláris filtrációs ráta meghatározása o bőr érzésvizsgálata a lábak szintjén, ínreflexek, vibrációs érzés vizsgálata hangvillával neuropathia kimutatására Diagnózis: éhgyomri glycaemia 2x nagyobb, mint 126mg%, OGTT 2 órás érték nagyobb, mint 200mg% Differenciál diagnózis: elhízás, terhesek glycosuriája, endokrin kórképek vagy gyógyszerek okozta hyperglycaemiás állapotok, a DM típusok differenciál diagnózisa egymás között Szövődmények Lehetnek hevenyek (kómás állapotok), vagy idültek (nefropátia vese érintettség, neuropátia idegek érintettsége, retinopátia szemfenék érintettsége, diabéteszes láb és gangréna) A. Heveny szövődmények: 1. Ketoacidotikus kóma - inaugurális főleg 1-es típusú DM-ban, vagy más cukorbetegnél fertőzés, súlyos betegségek esetén - a glukóz felhasználási lehetetlensége miatt lypolysis jön létre, és az ketontest képzéshez vezet - acidotikus állapot a ph fokozatosan csökken, a hyperglycaemia oszmotikus nyomásnövekedést eredményez és felborul a szervezet hydroelektrolitikus és metabolikus egyensúlya - tünetek: o száraz bőr és nyálkahártyák, beesett arc, puha szemgolyó o Kussmaul légzés mély, szapora, acetonszagú o tachycardia, vérnyomásesés, oliguria, anuria o hányinger, hányás, hasi fájdalom o zavartság, gyengeség, fejfájás, később kóma - labor: o glycaemia magas ( mg%), Htc és leukocita szám növekszik, ketontestek a vérben és vizeletben, Astrup ph <7,36 - kezelés: sürgősségi o vénás vonal rehidratáció 0,9%-os NaCl kezdetben 1 liter/óra 2-3 órát, majd 0,5 liter/óra 4 órát, aztán 0,25 liter/óra o lényeges a káliumpótlás - perfúzióban

5 o inzulin adása csak vigyázva kb 1 óra eltelte után és keveset 1-2 óránként, csakis vénásan (kb 10 UI/óra) a vércukorszint ne csökkenjen gyorsabban, mint 100 mg%/óra (agyödéma veszélye) o óránként glycaemia, vérnyomás, pulzusmérés, 2 óránként Astrup és ionogramm o helyreállás után az ok tisztázása és kezelése Mi dekompenzálta a diabéteszt? 2. Hyperosmoláris kóma Gyakoribb a 2.-es típusú DM-nál. Az extrém magas glycaemia ozmotikus hatása a víz és elektrolit háztartás egyensúlyának felborulásához vezet. Fő kórélettani elváltozás a dehidratáció. (Az első lépés általában, egy interkurrens betegség okozta felborulása a cukoranyagcsere egyensúlyának) Tünetek: - száraz bőr, nyelv, lágy szemgolyók, vérnyomás csökkenés, tachycardia, tudatzavar, láz, areflexia, görcsök, kóma Labor: - glycaemia extrém magas ( mg%), magas glycosuria, ketontestek nincsenek a vizeletben, acidózis hiányzik Kezelés: liter 0,9%-os NaCl oldat 2 órán keresztűl, aztán 0,45%-os NaCl oldat el egészen 10literig is 24 óra alatt NE inzulin óránként max. 100mg%-os óránkénti csökkenése a glycaemiának (monitorizálás szabályai ugyan azok) 3. Tejsav acidózis Az anyagcserezavar talaján kialakult tejsav szaporulat okozta acidótikus állapot. Okok: légzési-, máj-, szívelégtelenség, bélinfarktus, septicaemia, cukorbetegeknél a biguanid gyógyszerek túladagolása. Tünetek: hyperventiláció, tudatzavar, stupor, kóma Labor: bicarbonát szint és vér ph szintjének csökkenése, tejsav szintjének emelkedése a normális 0,5-2,2mmol/l fölé (akár 7 mmol/l is), Astrupon a ph csökkenése Kezelés: 1-2liter NaCl oldat + NaHCO3 adása ph függvényében 4. Hypoglycaemiás kóma A vércukor szintjének csökkenése okozta idegrendszeri működés zavar és annak tünetei. Okok: - inzulin túladagolás - hosszú hatású sulfonilurea készítmények túladagolása - nehéz fizikai munka, sport Tünetek: - sympathicotónia tünetei: erős éhségérzet, izzadás, tremor, tachycardia, mydriasis, szorongás, gyengeség érzet, fejfájás - idegrendszeri tünetek: szédülés, látászavar, aluszékonyság, ingerlékenység, bizar viselkedés (pszihózis szerű állapot), izomkontrakciók, kóma - vizsgálatra: reflexek kifejezettebbek, Babinski pozitív, midriasis, izomkontrakciók Labor: - glycaemia csökkent 60 mg% alá (akár 20 alatt is) Kezelés: g glukóz (súlyosság függvényében) bevitele intravénásan 33%-os 10ml-es fiola (1f.-3g) - utána fenntartó kezelésnek 5%-os glukóz oldat

6 - követés lefolyás függ a hypoglycaemiás állapot idejétől és okától hosszas kóma maradandó idegrendszeri károsodáshoz is vezethet B. Idült szövődmények 1. Diabéteszes nefropathia Hosszas lefolyású DM szövődményeként alakul ki év után. Először a glomerulus kapillárisainak a bazál membránja vastagszik meg glomerulus sclerosis (Kimmelstiel Wilson sy.) Megnyilvánulásai: év alatt microalbuminuria (24 órás vizeletben az albumin veszítés mg/24h normál 30 mg/24 óra alatt) - később manifeszt proteinuria több mint 300mg/24 óra ez evoluál - kialakul a vese elégtelenség Diagnózis 24 órás vizeletből microalbuminuria legalább évente, majd ha elváltozás, akkor 3-6 havonta Kezelés: - elsősorban a glycaemia megfelelő kiegyensúlyozása és a cukorbetegség helyes kezelése - a magas vérnyomás nagyon szoros kontrollja ideális vérnyomás /70-75Hgmm ellenkezőleg gyors súlyosbodás - még ha nincs magas vérnyomása a betegnek, akkor is hosszú hatású ACE inhibitorok adása quinapril (Accupro), Lisinopril, ramipril (Tritace) stb. - nagy mértékű proteinuria esetén hipoproteikus étrend (napi 0,5-0,8g fehérje/testsúly kilogram) - később hemodializis és transplant (egybe vese és hasnyálmirigy) 2. Diabéteszes retinopátia A szemfenék (retina) kisereinek érintettsége, mely a kapillárisok permeabilításának fokozódásához vezet, lerakódások megjelenéséhez a szemfenéken, majd a retina ischaemiája folytán új erecskék megjelenése. Formák: - nem proliferatív retinopátia még csak lerakódások (exsudátumok) jelennek meg, esetleg kis aneurismák (tágulatok az ereken) - preproliferatív, majd proliferatív retinopátia új erecskék megjelenése, bevérzések, hegesedések és retina leválás végül vakulás Diagnózis szemfenék vizsgálat (fund de ochi - FO), legalább évente ha nincs még elváltozás, majd az elváltozások megjelenése esetén 3-6 havonta (ideálisan fényképpel) Kezelés: - bizonyítottan hatékony kezelés nem létezik próbálkozások kalcium dobeszilát (Doxium), C-vitamin, Tarosin, Rutin, Pentoxifilin adása - ha preproliferatív, vagy proliferatív lézeres fotocoaguláció 3. Diabéteszes Neuropátia A hosszú időn keresztül fennálló magas vércukorszintek mintegy mérgezik a neuron sejteket (glukotoxicítás insulin hatása nélkül is be tud hatolni a glukóz a neuronba a magas glycaemia, magas idegsejten belüli glukóz szinthez vezet és ez magas oszmotikus nyomáshoz a neuronban). Később, minderre rátevődnek a vasa nervorum (az idegek kis ereinek) az előbbiekben leírtakhoz hasonló elváltozásai. Formák:

7 - Szomatikus neuropátia (a szomatikus idegrendszer működés zavara): o hipoesztéziás (hiposzenzitív) neuropátia a láb érző idegeinek működés zavara nem érzi az esetleges felsértéseket, a kialakuló kis sebeket elhanyagolja diabéteszes gangréna o hiperesztéziás, diszesztéziás neuropátia bizsergések (paresztézia - fonákérzés), fájdalmak a végrészeken - Vegetatív neuropátia (a belső szervek működésszabályozó idegeinek zavara): o szív stabil tachycardia (nem bradikardizálódik mély belégzésre) növeli az akut szívhalál rizikóját, ortosztatikus hipotónia (hírtelen felállás után több mint 20 Hgmm-el csökken a vérnyomás és úgy is marad pár percig - szédülés), fájdalom mentes ischaemia (akár angina pectoris mentes infarktus kialakulása) o gyomor-bél traktus gastroparézis (gyomor renyheség étvágycsökkenés, hányinger, hányás), hasmenés o húgyútak és nemi szervek hólyagparézis és gyakori húgyúti fertőzések, erectilis dysfunkció, potencia zavarok Diagnózis: - szomatikus vibrációs teszt speciális hangvillával, érzékenység tesztelése különböző vastagságú filamentumokkal, osteo-tendinikus reflexek ROT (inreflexek) vizsgálata - vegetatív EKG, Schelong teszt (vérnyomásmérés fekve, felállás után, majd 1, 3, 5 perc múlva), efort EKG (az ischaemia kimutatására) Kezelés: - B vitaminok adása (B1, B6) de vitamin származékok különösen jó hatású a Thiogamma (vénásan kezdve mikroperfuzió fél óra alatt, letakarva az oldatot inaktiválódik, majd per orális folytatás 600 mg-os tb. naponta 6-8 hétig), de a Milgamma is - erős fájdalmak esetén Carbamazepin, gabapentin (Neurontin, Lyrica) 4. Diabéteszes láb A cukorbetegség talaján kialakuló oszteoporózis miatt microfracturák (kis törések) jönnek létre diabéteszes osteoarthropathia, megváltozik a láb statikája (beroppan a talpboltozat Charcot láb) és patológiás pontokban jön létre nyomás a bőrön (bőr necrosis, felül fertőződés és nedves fekély kialakulása malum perforans). Minderre rátevődik egy hiposensitiv neuropátia (nem érzi idejében az elváltozást), egy vasculopátia (érszűkület és keringési zavar a kiserekben) mely vérellátási hiány kialakulásához vezet és a gyógyulás elhúzódásához. Megelőzés és kezelés: - a betegek nevelése a láb vizsgálata naponta egy családtag, vagy akár a beteg tükör segítségével - a seb fertőzés mentesítése oxigénes víz, betadin és a necroticus szövetek eltávolítása - antibiotikum adása szisztémásan - ortopédiai betétek viselése helyreállítja a láb statikáját - keringésjavító kezelés Pentoxifilin adása, Dextran perfúzió 5. Egyéb idült szövődmények - Dupuytren kontraktura a kéz inas bőnyéjének fibrosisa és az ujjak nyújtásának gátoltsága - Paradontopátia a fogak kilazulása, fogínygyulladás

8 - Fertőzések TBC, vizeletfertőzések, stb. - Dismetabolikus hepatopátia a máj zsíros elfajulása A cukorbetegség megelőzése és kezelése Megelőzés: - 1. típusú DM csecsemők szoptatása, tehéntej kerülése az első életévben, D vitamin adása kisgyerekeknek, fertőzések elkerülése (az ismert incriminált vírusok), pancreatotoxicus szerek kerülése - 2. típusú DM normális testsúly megőrzése, megfelelő napi mozgás, tornázás, telített zsírokban és szénhidrátokban szegény étrend, ugyanakkor rostos anyagokban dúsabb élelmek fogyasztása Kezelés: - alapelvek: o 1. típusú DM kezdettől insulint igényel az étrend és életmód mellett o 2. típusú DM előbb életmód és étrend, ha nem egyensúlyozható ki ezekkel a cukor anyagcsere, rátérés a tablettára, majd ha ezzel sem egyensúlyozható, akkor az inzulinra való rátérés Életmód: - mozgás, fizikai aktivítás csökkenti az inzulin rezisztenciát, növeli az inzulin hatékonyságát, csökkenti a glycaemiát és jótékony az esetleges súlyfölöslegre is Étrend közös mindkét típus esetén: - betegre szabott legyen (a beteg étkezési szokásai szerint kiszámítani a szénhidrát bevitelt) kalória szükséglet függvényében: o alapszükséglet 25 kcal/testsúlykilogram/nap o enyhe fizikai munka esetén 30 kcal/testsúlykilogram/nap o nagyon nehéz fizikai munka esetén 45 kcal/testsúlykilogram/nap o fogyókúrázás esetén 20 kcal/testsúlykilogram/nap - az energia bevitel 50%-a glukóz és édességekből, de komplex cukrokból tíltottak a finomított édességek, sütemények, cukor, az 50%-nál nagyobb cukortartalmú élelmiszerek (dzsemek, szirupok, aszalt szílva, stb.), kis mennyiségben fogyasztható a kenyér (de inkább integrális kenyér, nem fehér), a krumpli, a rizs, a lisztneműek, paszuly, száraz borsó, friss gyümölcsök, frissen szorított gyümölcslevek, bármilyen mennyiségben fogyasztható a murok, celler, cékla, hagyma, saláta, paradicsom, paprika, káposzta, vineta, karfiol, tök, hús (különösen a hal, szárnyas), tej, tejtermékek - az energia 30 %-a zsírokból nem telített zsírsavakkal (növényi zsírok) - 15% fehérjékből - rostos anyagokat naponta kell fogyasztani - alkohol nem tíltott teljesen, de csak nagyon keveset és nem édesített bort, vagy likröket - édesítőszerek használhatóak pl. Na ciklamát Inzulinkezelés: Régebben léteztek konvecionális inzulinok (disznó eredetű 1 aminosav különbséggel az emberihez képest, marha eredetű 3 aminosav különbséggel), de ezek allergizálóak voltak. Manapság csak humán inzulinok léteznek (azonos aminosav szekvencia az emberivel) melyeket szemiszintézissel hoznak létre a sertés, vagy marha hasnyálmirigyből kivont állati inzulinból, vagy rekombináns DNS-technikával E.coli baktériumok vagy élesztőgombák segítségével.ennek

9 megfelelően az előállított inzulinokban lehetnek állati, vagy mikroorganizmus eredetű fehérjék, melyeket sikerült ujabb technológiai eljárásokkal eltávolítani (monocomponens inzulinok). Az előállított inzulin oldásától, illetve szuszpendálásától függően, különböző hatáskezdetű, -maximumú, és tartalmú preparátumok hozhetóak létre. Ennek megfelelően a következő típusok léteznek: o ultragyors hatású inzulin lispro inzulin hatáskezdet 20 perc, maximum 1 óra, tartalma 3 óra o gyors hatású inzulin reguláris (rapid, kristályos) inzulin hatáskezdet perc, max. 2-4 óra, időtartam 5-8 óra o semilente inzulin szuszpenzió hatáskezdet perc, csúcs 2-8 óra, időtartam óra o isophan inzulin és lente típusú inzulin az első kristályos, a második 70%-ban kristályos, 30%-ban amorf hatás kezdet 1-2 óra, csúcs 6-12 óra, időtartam óra o ultralente típusú inzulin kristályos, hatás kezdet 4-6 óra, maximuma óra, időtartam óra o léteznek kombinált készítmények, melyek reguláris és semilente inzulint tartalmaznak különböző arányban pl Humulin M2 (20% reguláris, 80% semilente), - M3 (30% reguláris, 70% semilente), - M4 (40% reguláris, 60% semilente), M5 (50-50% arányban) A kezelés szabályai: - a kristályos inzulin beadható subcutan, intramuscularisan, vagy intravénásan, a szuszpenziós amorf formák csakis subcutan adhatóak - az inzulin hidegben tárolandó (hűtőben, esetleg télen az ablakok között) - beadás előtt enyhén felmelegítendő a kezek között való súrolással - étkezés előtt 30 perccel kell beadni, mindig más-más pontba, 1-1,5cm mélységre a subcutisban a has szintjén, esetleg delta izom fölött vagy a fartájékon - leggyakrabban használatos sémák: - gyors hatású a fő étkezések előtt reggel, délbe, este, és lefekvés előtt egy semilente intenzív-konzervatív inzulinkezelés (a három reguláris inzulin dózisa mindig a meghatározott vércukorszint és az étkezés tartalmazta szénhidrát függvénye) - kombinált készítmény reggel és este, +/- gyors ebéd előtt - az inzulin igény egyénenként változó átlagosan 0,5 NE/testsúly kilogram, nő az inzulin igény fertőzés, műtéti beavatkozás, stressz helyzet, terhesség, szoptatás esetén, valamint a hyperglycaemiás kómás állapotokban - 1 ml inzulin oldat 100 NE inzulint tartalmaz - 1 NE inzulin k.b mg%-nyival csökkenti a glycaemiát Az inzulin kezelés mellékhatásai - allergia, tályog, lipodistrofia (csomók), hypoglycaemia, testsúlynövekedés Az inzulin kezelés javallata 2. típusú DM-ban: - sebészeti beavatkozás - terhesség - interkurens, vagy súlyosabb fertőzések - per orális kezeléssel ki nem egyensúlyozható vércukorszintek - gyógyszeres kezelés ellenjavallatai esetén máj-, vese-, szív-, légzési elégtelenség

10 Orális antidiabetikumok: A 2. típusú DM kezelésére, ha nem elégségesek bizonyos étrendi és életmódbeli változtatások, gyógyszerek bevezetése szükséges. A következő készítmények használatosak: 1. Szulfonilurea készítmények - Hozzakötődnek a pancreas beta típusú sejtjeihez és serkentik az inzulintermelést ezáltal hypoglycaemizáló (vércukorszint csökkentő) hatásuak. - Első generációjú szerek Tolbutamid, Chlorpropamid mg/nap három részletre osztva ma már gyakorlatilag nem használatosak - Második generációjú szerek glibenclamid, glipizid, gliclazid, gliquidon, glimepirid, az utolsó a leghatékonyabb kisebb dózisban adandóak, mint az első generációsak, hosszabb hatásúak és ezért csak napi 1, vagy 2 dózisban - Evés előtt perccel kell bevenni a tablettákat - mellékhatásaik: - hypoglycaemia - testsúlynövekedés - gastroduodenális reakciók, bőrkiütések 2. Meglitinidszármazékok repaglinid (NovoNorm), nateglinid az utóbbi években piacra dobott szerek - szulfonilurea készítményekhez hasonló hatásúak, hypoglycaemizálóak, de főleg a postprandiális hyperglycaemiát csökkentik (a rögtön evés után kialakuló vércukorszint emelkedést) - a NovoNorm dózisa 3x0,5-1-2mg, evés előtt 20 perccel kell bevenni 3. Biguanid készítmények Metformin, Buformin - a periférián hatnak, csökkentve az inzulin rezisztenciát tehát nem hypoglycaemizálóak, hanem antihyperglycaemizáló hatásúak, csökkentik az étvágyat - a Metformin használatos manapság, kis dózisban kezdendő (2-3x mg), majd növelni lehet maximum 3g-ig - vesén keresztűl ürülnek, tehát veseelégtelenség esetén halmozódik a szervezetben és lactát acidózist válthatnak ki - mellékhatások hányinger, hányás, gyakran puffadás, hasmenés (ilyenkor csökkenteni kell a dózist) - társíthatóak inzulinnal, szulfonilurea készítményekkel, glucobayal 4. Tiazolidéndionok glitazonok (roziglitazon, pioglitazon) - fő hatásuk az inzulin hatékonyságának fokozása inzulin sensitiserek - a biguanidokhoz hasonlóan antihyperglycaemizálóak az inzulin rezisztenciát csökkentik de jótékony hatásuk van a zsíranyagcserére is, csökkentve a triglicerid és LDL-koleszterin szintjét, növelve a HDL-koleszterin szintjét 5. Alfa-glukozidáz gátlók acarbos, miglitol - a bélcsatornában gátolják az alfa glukozidáz enzim hatását és ezáltal, a diszacharidok, keményítő, dextrin elbontását, valamint ezek felszívódását, tehát antihyperglycaemizáló hatásuak - Acarbose (Glucobay) 3x mg dózis az étkezés kezdetekor - társítható bármely másik gyógyszer típussal Obezítás

11 A magassághoz viszonyított ideális testsúlytól való pozitív eltérés, tehát egy súlyfölösleg kialakulása. Testsúly index (BMI): G/h² (testsúly kg.-ban osztva a magasság négyzete m.-ben) - normális: 18, subponderal: < 18,5 - suprapondera: 25-29,9 - obezítás: 30-39,9 - súlyos obezítás: >40 Olykor normális BMI mellett is megkülönböztethető, egy hasra lokalizált obezítás rizikótényező szívérrendszeri betegségekre és cukorbetegségre férfi ideális haskörfogata 94cm alatt, nőknél kevesebb, mint 80cm. Az obezítás rizikótényező a következő betegségekre: - epekövesség, hasnyálmirigy gyulladás, egyéb gastrointestinális működészavarok - magasvérnyomás, szívelégtelenség, viszérbetegség - romlott pszichés konfort Fogyókúra irányelvei: - kalória bevitel csökkentése, de nem drasztikusan ideális testsúly (magasság - 100) X 23 kilocaloria (vagy nőknél 1200Kcal, férfiaknál 1400 Kcal) - gyakoribb étkezések kisebb mennyiségű és kaloria tartalmú élelmekkel (főleg a finomított édességek és zsíros élelmek kerülésével) nagyobb mennyiségben rostos anyagokat tartalmazó élelmek (kis kaloria érték, de a rostok visznek is ki magukkal a bélsárral zsírokat) - energiahasználat és mozgás növelése hosszas és kisebb energia igényes mozgás, nem a hirtelen nagy erőkifejtések kocogás, biciklizés, naponta legalább perc Hiperlipidémiák: A vérben két fő zsírmolekula típus létezik, a koleszterin és a triglicerid. Hiperkoleszterinémiák: - a vérben dozírozott öszkoleszterin szint 200mg% alatt kell legyen (ideálisan 180mg% alatt) - a koleszterinnek több frakciója van két lényegesebb: o HDL-koleszterin (high density lipoprotein) ez védi az ereket, elszállítja a koleszterin molekulákat a máj fele, hogy ott metabolizálódjanak, tehát jó ha minél nagyobb (férfiaknál 40mg% fölött, nőknél 50mg% fölött) o LDL-koleszterin (low density lipoprotein) ez lerakodik az erekben jó ha minél kisebb (135mg% alatt általában, szívérrendszeri betegek esetében, valamint cukorbetegek esetében 100 mg% alatt) - főleg az állati zsírokból származnak az LDL molekulák (telitett zsírsavakból), növényi zsírokból (telitettlen zsírsavak) a HDL molekulák - LDL-koleszterin csökkentő és HDL-koleszterin növelő hatása van a statinoknak simvastatin (Simvor, Simvahexal, Zeplan), atorvastatin (Sortis), rosuvastatin (Crestor) esti egy dózisban mg per orálisan Hipertrigliceridémiák: - aterogén molekulák ezek is - főleg a cukrokból származik és alkoholból, de az állati zsírokból is - ideálisan 150mg% alatt kell lennie, de maximum 200 mg%

12 - trigliceridémia csökkentő hatása van a fibrátoknak fenofibrat (Lipanthyl 2x200mg, Lipanthyl supra 1x160mg), bezafibrat (Regadrin B 2x200mg), és valamelyest a statinoknak is Hiperuricaemia A húgysav vérszintjének növekedése a normális 7mg% fölé. A húgysav az állati fehérjékből származik, különösen a belsőségekből (aprólék), piros húsból (növendék, sertés). Ezek nagy mennyiségben tartalmaznak nukleinsavakat, melynek a metabolizálásából származik a húgysav. A hiperuricaemia rizikótényező szívérrendszeri betegségekre, vesekövességre és köszvényes rohamot válthat ki (izületi gyulladás a húgysav kristályok izületben való lerakódása folytán). Kezelés: - Allopurinol 100 mg-os tb. 3x1tb/die, vagy Milurit 300 mg 1tb/die a képzést gátolja - Benzbromaron az ürítést fokozza - étrendi megszorítások Köszvényes krizis esetén (általában az öregujj tövénél egy piros, meleg, fájdalmas terime nagyobbodás) Colchicin 4x1tb (1mg-os tb.) és egy nem steroid gyulladás gátló (ellenjavalt az Allopurinol az akut fázisban) Vitaminok A vitaminok, eszenciális elemek, melyek nélkülözhetetlenek az egyes szervek, vagy szervrendszerek müködéséhez, biokémiai folyamatokhoz. Jórészüket tápanyagokkal visszük be, de egyesek a szervezetben is képződhetnek D vitamin, K vitamin. A hosszantartó nem kiegyensúlyozott táplálkozás, vitamin hiányok kialakulásához vezethet. Két nagy csoportja létezik a vitaminoknak, a vízben oldódóak B1, B2, B6, B12, C és a zsírban oldódóak A, D, E, K. 1. A vitamin Zsírban oldódó vitamin, melyből a napi szükséglet NE. Alapvető a retina müködéséhez, szerepe van a sejtnövekedésben és diferenciálódásban, a sejtek érési folyamatában, tehát lényeges a sebgyógyulásban, a szervezet növekedési folyamatában, a rákmegelőzésben (egészséges sejtdiferenciálódás). Antioxidáns hatással is rendelkezik. Bevihető a szervezetbe kész vitamin formájában (főleg az állati eredetű tápanyagokkal máj, tojássárgája, tejtermékek), vagy provitamin formájában (beta carotin), melyből a szervezet A vitamint szintetizál (spenót, murok, sütőtök, hagymaszár). A zsírszegény étrend, vagy a zsír felszívódási zavarok rontják a felszivódását. A vitaminhiány megnyílvánulásai: - látási zavarok pigment károsodás miatt farkasvakság (hemeralopia), súlyos esetben akár teljes vakság - hámzavarok kóros elszarusodás egyes nyálkahártyák szintjén (légzőszervi, emésztőszervi, urogenitális hámok zavarai, fertőzései), a kötőhártya szárazsága (xeroftalmia) és kifekélyesedése A vitaminmérgezés csak elhúzódó gyógyszeres kezelés esetén: - heveny hányás, szédülés, fejfájás, intenzív hámlás - krónikus több mint napi NE több mint 3 hónapig berepedező, száraz bőr, kiütések, hajhullás, intracranialis nyomásfokozódás, fejfájás, májnagyobbodás

13 - fokozott beta carotin bevitel (murok, sütőtök) a bőr sárga, de a sclera nem diferenciál diagnózis az icterustól 2. B vitaminok Vízoldékony vitaminok, melyeknek koenzim szerepük van bizonyos biokémiai folyamatokban. a) B1 vitamin Thiamin A szénhidrátok oxidációjában nélkülözhetetlen, tehát az idegrendszer müködéséhez szükséges koenzim (az idegrendszer energia forrása a glukóz). Napi szükséglet 1,1-1,5mg. Forrás gabonafélék héja (barna kenyér), hüvelyesek (bab, borsó), húsfélék, tojás, burgonya. Egyes élelmiszerek lehetnek antithiamin hatásuak (lebontás) pl. gombák, kávé, kelbimbó A hiánya Beri-Beri betegséget okozhat alultápláltak, alkoholisták: - tünetek étvágytalanság, hányinger, hányás, gyengeség, gyomor-bélrendszeri motilítás zavarok - két fő alaptípus ezen általános tünetek mellett: - nedves forma főként szív-érrendszeri érintettséggel tachicardia, szívelégtelenség, vizenyő (oedema) hydrothorax, pericarditis, ascites - száraz forma főként idegrendszeri tünetekkel izomsorvadás, bénulások, érzéskiesések, stb. - kezelés B1 vit. pótlás mg/die pár napos kurában (1ml.-es fiola-10mg, 2ml.-es fiola-100mg) b) B2 vitamin Riboflavin Oxido-redukciós folyamatok koenzimje. Napi szükséglet 1,2-1,8mg. Forrás élesztő, özöldségek, főzelékek, tej, sajt, máj, hal Hiánya - kialakulhat alkoholistáknál, malnutríció esetén, ésszerűtlen táplálkozás esetén - tünetek ajak kipirosodás, berepedezés, gyulladt nyelv, hámló bőr (főként az arcon) c) B6 vitamin Pyridoxin Az aminosavak metabolizmusában nélkülözhetetlen koenzim. Napi szükséglet 1,6-2 mg. Forrás máj, hús, tojássárgája, barnaliszt Hiánya idegrendszeri tüneteket okoz ingerlékenységet, depressziót, fogyást, gyerekeknél akár hasi görcsöket, anaemiát d) B12 vitamin Cobalamin Egy aminosav metabolizmusában koenzim (a homocystein metioninná való alakulásában). Napi szükséglet 2 microgram. Forrás állati eredetű élelmiszerekben máj, vese, lép, hús, halhús, tojás Hiánya: - makrociter anaemia (Biermer szerű) kialakulásához vezet pótlás lásd ott - idegrendszeri müködészavarokhoz vezethet neuritis - homocystein felszaporodásához vezethet érelmeszesedési rizikótényező (külön csak ez is okozhet érelmeszesedést) 4. Niacin Nicotinsav amid pellagra preventív faktor Zsírok metabolizmusában és a hámok regenerációjában játszik szerepet, vérzsír csökkentö és értágító hatású. Napi szükséglet NE Forrás máj, hús, hal, tojás, élesztő, száraz hüvelyesek, barna liszt. Hiánya pellagra (pelle agra - dúrva bőr) bőr, idegrendszeri és tápcsatornai tünetekkel - ajakgyulladás, nyelvgyulladás, fogínygyulladás, vékony- és vastagbélgyulladás, étvágytalanság, végtagfájdalmak, érzés és mozgászavarok

14 - kezelés napi mg injektábilis bevitele a tünetek súlyosságának függvényében (1f. 2 ml 10mg) 5. Folsav A DNS szintézisében nélkülözhetetlen anyag. Napi szükséglet microgram. Terhesnél és alkoholistáknál nagyobb a napi szükséglet. Forrás zöld gyümölcsök, zöldségek, főleg a levelesek (saláta, spenót), élesztő, máj Hiánya sejt diferenciálódási zavarokat okoz - vérsejtek képzési és differenciálódási zavara makrociter anaemia (Biermer szerű) leukopéniával, trombocitopéniával - kezelés per orális bevitel 5mg-os tb. 6. C-vitamin Ascorbin sav Vízoldékony hőlabilis vitamin, mely 60-70C fok fölött bomlik. Szentgyörgyi Albert izolált ben. Napi szükséglet legalább 500 mg (OMS szerint 60mg de nem reális). Forrás zöldpaprika, fekete ribizli, brokkoli, kelbimbó, citrusfélék, burgonya, általában a gyümölcsök és zöldségek Nélkülözhetetlen a normális immunításhoz, a kollagénképzéshez (csontrendszer, érfal, stb.) Hiánya Skorbut (régebben háboru, börtön, hosszú hajóút), manapság ritka - fáradékonyság, gyengeség, végtagi és izületi fájdalmak, gyulladt fogíny, foglazulás, fogíny fekélyek, véraláfutások (kapilláris fragilítás), elhúzódó sebgyógyulás, gyakran neurózis - per orális (1tb.-200mg) vagy injektábilis pótlás (1f.-5ml-500mg iv, im) 6. D vitamin A szervezet számára nélkülözhetetlen zsíroldékony vitamin, amelyből a kalcium és foszfát anyagcserét szabályozó hormon keletkezik. Napi szükséglet NE. A szervezetben is keletkezhet, a bőrben UV sugárzás hatására és a vesékben. Forrás tej, tejtermékek, tojás, máj, csukamáj olaj Hiányában Ca és foszfát felszívódási deficit a bélből, melynek következtében csökken a csontok ásványianyag tartalma, és gyerekeknél kialakul a rachitis, felnőtteknél az osteomalácia Rachitis: - a csecsemő feje nagy, kutacsai nem záródnak időben, a koponyacsontok puhák, a fogzás késik, a mellkas harangszerű, vagy tyúkmellkasszerű, a bordák és porcok izesülésénél csomók alakulnak ki ( rachitises olvasó ), a gyerekek visszamaradnak a fejlődésben, fáradékonyak, izzadnak, izomhipotóniájuk van Osteomalacia csonttőrések elősegítője akárcsak az osteoporosis, a csontok szerves anyag tartalma csökken főleg 7. E vitamin Tokoferol Antioxidáns, a nemi szervekre és izmokra trofikus hatású zsíroldékony vitamin. Napi szükséglet 8-10mg. Emberben spontán kialakuló E vit. hiány ismeretlen. Forrás növényi olajok (búzacsira, napraforgó), vaj, zsír, tojás. Izomdistrofiákban, sterilításban, spontán vetélésben adjuvánsként adandó. 8. K vitamin A II., VII., IX., X., alvadási faktorok májban való képzéséhez nélkülözhetetlen vitamin. Napi szükséglet 1,2-1,5mg. A bélflora hatására a tápcsatornában is képződhet, ezért spontán hiány egészséges emberben nem alakulhat ki. A cumarinikumok (Trombostop) ellenszere (lásd vérzékenységi szindrómák). Forrás káposzta, fejes saláta, spenót, tejtermékek, máj