A processus supracondyleus incidenciájának vizsgálata hagyományos röntgenfelvételeken

Átírás

1 MOZGÁSSZERVI DIAGNOSZTIKA KLINIKORADIOLÓGIAI TANULMÁNY VARGA Orsolya, SIMON Ildikó, SZÉKELY András, BÁGYI Péter A processus supracondyleus incidenciájának vizsgálata hagyományos röntgenfelvételeken STUDY OF THE INCIDENCE OF SUPRACONDYLAR PROCESS OF THE HUMERUS USING CONVENTIONAL X-RAYS CÉLKITŰZÉS Célunk, hogy felmérjük és ismertessük a humerus distalis harmadán előforduló ritka csontnyúlvány, a processus supracondyleus incidenciáját egy prospektív vizsgálat során az osztályunkon megfordult betegpopuláció körében, és ösztönözzük a radiológusokat a helyes nómenklatúra használatára. MÓDSZEREK január 1. és december 31. között naponta áttekintettük az osztályunkon készült hagyományos kétirányú könyök- és felkar-röntgenfelvételeket, és megvizsgáltuk, hogy a processus supracondylaris humeri milyen gyakorisággal fordul elő az általunk vizsgált betegpopulációban. A pozitív eseteken képkezelő szoftver (Radiant DICOM Viewer 0.36 evaluation verzió és Jivex verzió, Visus Technology Transfer GmbH) használatával méréseket végeztünk. A betegek kórtörténetét egy évig követtük. EREDMÉNYEK Az 1575 esetből ötnél (0,3%) találtunk processus supracondyleusnak nevezhető csontnyúlványt. A leletekben a kifejezés használata is ritka, csupán egy esetben találkoztunk vele. A nyúlvány minden esetben unilateralis volt, azonban bilateralis meglétük sem zárható ki teljes biztonsággal, mivel az ellenoldalról felvétel csak kis számban készült. Az öt betegből három nő, kettő férfi volt, átlagéletkoruk 58,8 év (49 68 év). A nyúlványok hossza nem haladta meg a 2 cm-t, átlagosan az epicondylus medialistól proximalisan 4-5 cm-re helyezkedtek el, a humerusszal bezárt ük pedig eltérő nagyságú volt (32,3 86,3 ). KÖVETKEZTETÉS Tanulmányunk megerősítette, hogy a processus supracondyleus incidenciája alacsony, az általunk vizsgált populációban 0,3%; erre irányuló kezelés egyik betegnél sem történt. A leletezés során a traumatológiai vizsgálatkéréseknél nem jellemző az ortopédiai jelenségek vagy eltérések leírása, igaz, az ilyen eseteknél nem is ez a fő kérdés. Összességében ennek a ritka, de INTRODUCTION Our aim is to estimate and demonstrate the incidence of the rare bone spur of the distal part of the humerus, the so-called supracondylar process, through a prospective study and to motivate radiologists to use the correct nomenclature. METHODS Between the 1st of January and the 31st of December of 2012 we reviewed conventional, bidirectional x-rays of the elbow and the upper arm which were obtained at our department, in order to estimate the incidence of the supracondylar process of the humerus in this patient population. Using the positive cases, quantitative data was collected using imaging software (Radiant DICOM Viewer 0.36 evaluation version and Jivex version, Visus Technology Transfer Gmbh). We followed-up the patients for up to 1 year. RESULTS Out of the 1575 examined cases, we found only 5 (0.3%) bone spurs that may be titled supracondylar processes. Usage of the term, supracondylar process, in the medical reports is rare, we only found one such case. All spurs were unilateral, but we cannot rule out entirely that some of them might have been bilateral, because the contralateral side was seldom imaged. Three of the positive cases were women and two were men, their avarage age was 58.8 years (49 68 years). The length of the spurs were not greater than 2 cm, and, on avarage, they were located 4-5 cm proximal to the medial epicondyle of the humerus. The angle between the shaft of the humerus and the long axis of the spur differed significantly ( ). CONCLUSION Our study confirmed that the incidence of the supracondylar process is low; in our population the incidence was 0.3%. These patients did not receive treatment for the spur. In cases of trauma, orthopedic abnormalities and lesions are rarely mentioned in the radiological reports, however in those cases those are not the VARGA Orsolya, SIMON Ildikó, dr. SZÉKELY András, dr. BÁGYI Péter: Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Központi Radiológiai Diagnosztika/Kenézy Gyula Hospital and Outpatient Clinic, Department of Radiology; Debrecen Levelezési cím/corresponding address: Varga Orsolya, Kenézy Gyula Kórház, H-4043 Debrecen, Bartók Béla u varga.orsolya@kenezykorhaz.hu MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):

2 Kórházunkban január 1. és december 31. között prospektív felmérést végeztünk a processus supracondylaris humeri előfordulásának incidenciájáról. A röntgenrészlegeinken naponta készült, hagyományos, kétirányú könyök- és felkar-röntgenfelvételeket tekintettük át. Minden betegnek rögzítettük a nemét, korát, a felvétel típusát, megjelenésük pontos dátumát, és minden beteg gondos válogatással csak egyszer került be a vizsgálatba. A betegek többségét a traumatológiai ellátás során utalták be könyök-, illetve felkarfelvételre, másokat az ortopédiáról vagy a reumatológiáról. A vizsgált személyeket különböző kritériumoknak vetettük alá, amelyek alapján a listánkra felvételre vagy kizárásra kerültek. Felkerült az, akiről legalább kétirányú könyök- vagy felkarfelvétel készült azonos oldalról, azokon a humerus distalis részéből legalább 7 cm látszódott, és a területét nem zavarta semmi. Kizártuk azt, ahol inkomplett vagy komplett fractura, illetve egyéb csontszerkezeti eltérés (például: durva arthrosis, tumor, ciszta) ábrázolódott, valamint a minőségi kritériumnak megfelelve az artefaktumos felvételeket, illetve szintén így jártunk el, ha idegen test zavarta a nyúlvány felismerését rossz elhelyezkedése miatt. Az alanyok szűrése után összesen 1575-en maradtak, közülük ötnél (három nő, két férfi) találtunk processus supracondyleusként leírható csontnyúlványt a humerus distalis harmadán. Az öt beteg felvételein különböző retrospektív méréseket végeztünk képkezelő szoftverrel (Radiant DICOM Viewer 0.36 evaluation verzió és Jivex verzió, Visus Technology Transfer GmbH). Mértípusosan megjelenő csontnyúlványnak az ismerete nem elhanyagolható, tekintve, hogy kompressziós jellegű panaszt okozhat (processus supracondyleus szindróma), traumás sérülés következtében letörhet, operatív kezelést viszont ritkán igényel. A processus supracondyleus kifejezés megfelelő használata fontos lehet a további ellátás során, segítheti a beküldő szakorvos munkáját, szerepet játszhat a beteg további sorsában. processus supracondyleus incidenciája, humerus, csontnyúlvány, hagyományos röntgenfelvétel, kompressziós tünetek main concern. Knowledge of this bony process is necessary, since it may cause compressive type symptoms (supracondylar process syndrome), it may fracture, however surgical removal of the spur is rarely needed. Correct use of the term, supracondylar process, may be important in further medical treatment, it may help the reffering specialist s work, and it can play a role in the fate of patient. incidence of supracondylar process, humerus, bone spur, conventional x-ray, compression symptoms A processus supracondylaris humeri (névváltozatai: processus supracondyleus, processus supracondylicus) (1) egy ritka, atavisztikus, a supracondylaris foramen területén anteromedialisan előforduló, a könyökízület felé tekintő tüskeszerű fejlődési variáció, 5-7 cm-re az epicondylus medialis felett (1 4). Egy fibrosus köteg, az úgynevezett Struthers-szalag egy rostos-csontos zárt alagutat alakíthat ki a supracondylaris processus és az epicondylus medialis között, amely alatt futhat a nervus medianus, ritkábban a nervus ulnaris, illetve az arteria brachialis is (2 6). A musculus pronator teres eredhet a tüskéről, ugyanakkor a musculus coracobrachialis is tapadhat az anatómiai variációhoz (1, 2, 6). A neurovascularis struktúrákhoz való közelsége miatt a kompressziós tünetek kialakulásának valószínűsége fokozottabb, amit okozhat gyulladás, oedema és mikrotrauma, fractura. Alagútszindrómákhoz hasonló szimptómákat produkálva a betegség neve az úgynevezett processus supracondyleus szindróma, ennek első leírója Lund volt 1930-ban (1, 3, 4, 6, 7). A nyúlvány felfedezéséről és ismertetéséről szóló beszámolókat egészen régre visszamenőleg lehet találni. Már a XVIII. század elején antropológusok foglalkoztak megjelenésével, éppen az anatómiai variációjának érdekessége miatt. Az első humán eset leírója Knox volt 1841-ben, azonban klinikai jelentőségét először Struthers referálta a XIX. század közepén (1, 2, 4, 6 8). Adachi egy 1928-as tanulmányában a nyúlvány változatos incidenciájáról ír, amit 0,1 5,7% közöttinek tapasztalt. Nemek szerinti eloszlása szignifikánsan nem tér el egymástól (8). Unilateralis és ritkábban előforduló bilateralis megjelenéséről is beszámoltak már (7). Az eddigi tanulmányok adatai alapján többnyire az európai kaukázusiaknál figyelték meg. Úgy vélik, hogy kialakulásának hátterében filogenetikai okok állhatnak, néhány állatnál (hüllőknél, emlősöknél, főleg a primitívebb egyedeknél és ragadozóknál) supracondylaris forament találtak. Incidenciája fokozott az olyan családoknál, ahol familiárisan előfordul a Cornelia de Lange-szindróma, és társulhat azoknál a betegeknél, akiknél megjelenik ez a kórkép (2, 3, 5, 6). Diagnosztikus vizsgálata korábban fizikális technikával történt; később az orvostudomány fejlődésével elektrodiagnosztikai (ENG, EMG) módszerek, hagyományos röntgen, illetve napjainkban már modernebb modalitások (ultrahang, MRI) is segíthetik az anatómiai viszonyok pontosabb megítélését. Ezek alapján választható ki a kezelés, ami elsősorban konzervatív, ritkábban operatív megoldást igényel (1, 3 7). A processus supracondyleus szindróma ritka, de a kórkép előfordulása ennél gyakoribb, ezért szükséges a nyúlványhoz kapcsolódó további tanulmányok számának bővítése, a nyúlvány szakszerű terminológiával való leírása az ellátás során. Betegek és módszerek 26 Varga: A processus supracondyleus incidenciájának vizsgálata hagyományos röntgenfelvételeken

3 1. ábra. A processus supracondyleus paraméterei. A minta az első beteg AP könyök-röntgenfelvétele alapján készült, ahol a nyúlvány tulajdonságait a következő betűk jelölik: A távolsága az epicondylus medialistól; B hosszúsága; C szélessége; D humerusszal bezárt e tük az anteroposterior (AP) és oldalirányú röntgenfelvételeken ábrázolódó csontnyúlvány hosszát, szélességét, távolságát az epicondylus medialistól (oldalfelvételen a processus bázisának legdistalisabb és a medialis condylus legmedialisabb pontja közötti távolság), a humerusszal bezárt ét (1. ábra); a paramétereket táblázatokba foglaltuk (1 6. táblázat). Végül diagramokkal illusztráltuk a processus supracondyleus megjelenését és a nemek szerinti százalékos eloszlását (2 5. ábra). Egy év elteltével az eseteken utókövetést végeztünk el. A felmérést két radiográfus és egy szakorvosjelölt végezte egy radiológus szakorvos felügyelete mellett. A méréseket az 1. ábra mutatja. 1. táblázat. Az első beteg felvételeiről (6. a)-b) ábra) készült mérések Első beteg Radiográfus 48,5 18 5, Radiográfus Szakorvosjelölt 50,7 24, ,5 40 Átlag 49,06 20,43 8,96 8,33 5,50 32,33 2. táblázat. A második beteg felvételeiről (7. a)-b) ábra) készült mérések Második beteg Radiográfus 21,8 8,5 9 5,7 6,3 89 Radiográfus Szakorvosjelölt 22 7, Átlag 22,26 7,66 8,00 5,23 6,10 81,33 3. táblázat. A harmadik beteg felvételeiről (8. a)-b) ábra) készült mérések Harmadik beteg Radiográfus 47,2 5,4 8,7 4 6,5 87 Radiográfus , Szakorvosjelölt , Átlag 45,40 6,13 8,40 3,50 6,83 86,33 4. táblázat. A negyedik beteg bal kar oldalirányú felvételéről (9. b) ábra) készült mérések Negyedik beteg távolság* (mm) Radiográfus 35,4 4,9 3,9 43 Radiográfus Szakorvosjelölt ,5 55 Átlag 36,8 4,96 3,80 47,66 *Az epicondylustól való távolságot az oldalfelvételen határoztuk meg úgy, mint a processus bázisának legdistalisabb és a medialis condylus legmedialisabb pontja közötti távolság MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):

4 5. táblázat. Az ötödik beteg felvételeiről (10. a)-b) ábra) készült mérések Ötödik beteg Radiográfus 51,1 9,4 8,6 5,9 4,2 84 Radiográfus ,4 86 Szakorvosjelölt 53 8,7 6,7 3, Átlag 52,36 9,70 8,76 5,13 3,86 78,33 6. táblázat. Összesített paraméterek: átlagok és határok Átlagok és határok Első beteg átlaga 49,06 20,43 8,96 8,33 5,50 32,33 Második beteg átlaga 22,26 7,66 8,00 5,23 6,10 81,33 Harmadik beteg átlaga 45,40 6,13 8,40 3,50 6,83 86,33 Negyedik beteg átlaga 36,80 4,96 3,80 47,66 Ötödik beteg átlaga 52,36 9,70 8,76 5,13 3,86 78,33 Összes beteg átlaga 41,17 10,98 7,81 5,59 8,69 65,19 Határok 2,22 5,23 cm 0,61 2,04 cm 0,49 0,89 cm 0,35 0,83 cm 0,38 0,61 cm 32,3 86,3 a) b) a) b) 2. ábra. A processus supracondyleus (PSC) százalékos előfordulása. Az 1575 alanyból öt (0,32%) processus supracondyleusnak megfelelő képletet találtunk 4. ábra. a) A PSC-nyúlványok unilateralis (jobb/bal) oldali megjelenése. Az öt esetből háromnál (60%) a jobb oldalon és kettőnél (40%) a bal oldalon volt csontnyúlvány. b) A jobb/bal oldali végtageloszlás a felmérés során. A listánkra felkerült 1575 alany közül 47,17%-nak a jobb, 46,73%-nak a bal és 6%-nak mindkét oldalról (ÖH) készült röntgenfelvétel 3. ábra. a) A processus supracondyleus százalékos eloszlása nemek szerint. Az öt esetből három nő és két férfi. b) Az összes, 1575 megvizsgált alany százalékos eloszlása nemek szerint. Minimális eltéréssel került be több nő a felmérésbe távolság mérése: Anteroposterior (AP) felvételen a processus bázisának legdistalisabb és az epicondylus medialis legmedialisabb pontja közötti távolság. Abban az esetben, amikor csak az oldalfelvételen tudtunk mérni, megadtuk a processus bázisának legdistalisabb és a medialis condylus legmedialisabb pontja közötti távolságot. Hosszúság mérése az AP- és oldalfelvételeken: A nyúlvány medialis és lateralis középátlómérete. Szélesség mérése az AP- és oldalfelvételeken: A nyúlvány inferior és posterior középátmérő-mérete. 28 Varga: A processus supracondyleus incidenciájának vizsgálata hagyományos röntgenfelvételeken

5 5. ábra. A processus supracondyleus kor szerinti megoszlása. A betegeink év közötti korosztályúak Humerusszal bezárt mérése: Azon a beállítási irányon, ahol a legjobban ábrázolódott a processus supracondyleus, ott mértük a humerusszal bezárt ét. Mivel többnyire a könyök irányába lefelé növekvő képlet, így a nyúlvány inferior részén azt a pontot választottuk ki, mielőtt a görbület lefelé irányuló pályája elkezdődne. Az említett időintervallumon belül kórházunk radiológiai részlegein készített kétirányú könyök- és felkar-röntgenfelvételek alapján öt olyan beteg került kiszűrésre és adataik feldolgozásra, akiknél processus supracondyleusnak nevezhető tüskeszerű képlet ábrázolódott. Rögzítettük az alanyok anamnézisét, nemét, korát, a róluk készült felvételek típusát (könyök vagy felkar), a beutaló intézményt, illetve az egyéb kiegészítő felvételt és információt. Végül elkészítettük a processus supracondyleus méréseit (1 5. táblázat), az eredményeket átlagoltuk és összegeztük (6. táblázat). Esetismertetések Első beteg A 62,5 éves (retrospektív számolásokban: 63 éves) férfi elesett, jobb könyöke megsérült. Kórházunk traumatológiai szakrendelésén kétirányú jobbkönyök-felvételre utalták (6. a)-b) ábra). A leírás szerint:,,a jobb humerus epicondylus medialisából egy 1 4 mm-es fragmentum letört, lekerekített széllel külön áll. A látott kép régebbi fracturára utal. A jobb humerus distalis harmadán medialisan 8 18 mm-es nagyságú processus supracondyleus látható. A traumatológus a nem friss töréses sérülésen kívül megemlítette a jobb oldali humerus distalis részén lévő képletet is, mint osteophyta, javaslata a panaszoknak megfelelő konzervatív kezelés volt. Az 1. táblázat tartalmazza az első beteg felvételein (6. a)-b) ábra) látható processus supracondyleus paramétereit. Második beteg A 60 éves nőt vonat sodorta el. Jobb felső végtagja és koponyacsontja sérült. Kórházunk traumatológiai szakrendelésére szállították, ahol az ellátása során készítettek kétirányú jobbkönyök-felvételt is. Primer felvételein nem állapítható meg a humerus területén fejlődési variáció. A balesetéből adódó sérüléseinek kezelése és az ulna proximalis törésének műtéti megoldása céljából osztályra került felvételre. Egy későbbi kontrollja során szűrtük ki tanulmányunkba, ahol az atípusos kétirányú könyökfelvételeken a humerus olyan be esett, hogy kivetült a csontnyúlvány (7. a)-b) ábra). Leleteiben csak a törés gyógyulási reagálását követik nyomon, csontszerkezeti eltérésről nem nyilatkoztak. Az ellátás alatt készült sürgős, helyszíni, fekvő helyzetben készült mellkasröntgenképen a nem megfelelő blendézés miatt a bal oldali felkarcsont is láthatóvá vált egy irányból. Itt anatómiai eltérés nem ábrázolódott, annak meglétét egyirányú felvétel alapján teljes biztonsággal kizárni sem lehet (7. c) ábra). A 2. táblázat tartalmazza a második beteg atípusos könyökfelvételein (7. a)-b) ábra) látható csontnyúlvány paramétereit. a) b) 6. ábra. a) AP könyök-röntgenfelvétel. Az első beteg jobb AP könyök-röntgenfelvétele, ahol jelentősen kivetül a tüskeszerű nyúlvány. b) Oldalirányú könyök-röntgenfelvétel. Az első beteg jobb oldali könyök-röntgenfelvétele, amelyen a csontos képletek átfedése miatt alig látható a tüskeszerű nyúlvány MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):

6 a) b) c) 7. ábra. a) Műtét utáni atípusos AP könyök-röntgenfelvétel. A második beteg jobbkönyök-röntgenfelvételei a törés rögzítése és a beteg állapota miatt atípusosak. Az AP-felvételen látható a csontnyúlvány a humerus distalis harmadán egészen közel az epicondylus medialishoz. b) Műtét utáni atípusos oldalirányú könyök-röntgenfelvétel. A második beteg jobb oldali, atípusos oldalirányú könyök-röntgenfelvétele az operációt követő kontroll során, rajta szintén látható a csontnyúlvány. c) Helyszíni, fekvő mellkas-röntgenfelvétel. A második beteg sürgős ellátása során készült helyszíni fekvő mellkas-röntgenfelvételen a bal humerus anatómiai variáció nélkül ábrázolódik a) b) 8. ábra. a) Kontroll AP könyök-röntgenfelvétel. A harmadik beteg bal AP könyök-röntgenfelvétele az operációt követő kontroll során, amelyen a humerus distalis harmadán alig észlelhető egy csontnyúlvány. b) Kontroll oldalirányú könyök-röntgenfelvétel. A harmadik beteg oldalirányú könyök-röntgenfelvételén a humeruson látható csontnyúlvány jelentősebben kivetül, mint az AP felvételen Harmadik beteg Az 54 éves nő elesett, bal radiusa sérült. Primer ellátása másik intézetben történt, ahol kétirányú balcsukló- és balkönyök-felvétel készült. A lelet szerint:,,a bal csukló csontjain fractura nem látható. A bal radiusfejecsen dislocatio nélküli többszörös törés van. A bal humerus distalis harmadában ventralisan egy széles alapú, körülbelül 8 mm hosszú exostosis látható. Kórházunk kézsebészeti szakrendelésén a hozott röntgen alapján a radiusfejecs ízületbe hatoló törésének műtéti megoldása céljából osztályra került felvételre. Az operáció előtt ismételt kétirányú balkönyök-felvételt kért kezelőorvosa, ekkor eltérő anatómiai képletről nem nyilatkoztak. Az operációt követő egyik kontrollfelvétel során már utaltak a felkarcsonton lévő eltérő képletre (8. a)-b) ábra):,,a bal humerus distalis metadiaphysis határán ventromedialisan mm-es exostosis ábrázolódik. Állapotát továbbra is traumás ellátásának megfelelően szorosan követték. Kiegészítő információként a beteg anamnézisét megvizsgálva kiderült, hogy a balesetét megelőzően reumatológiai szakrendelésen járt gerinc-, valamint mindkét oldali kézpanaszai miatt, itt cervicobrachialis szindrómát, gerinc eredetű radiculopathiát és a gerinc degeneratív elváltozásait állapították meg. A balesetet követően továbbra is fennálltak ízületi panaszai, amely fokozódott mindkét oldali könyökének fájdalmával, erre továbbra is konzervatív kezelést kap. A 3. táblázat tartalmazza a harmadik beteg felvételein (8. a)-b) ábra) látható tüskeszerű képlet paramétereit. 30 Varga: A processus supracondyleus incidenciájának vizsgálata hagyományos röntgenfelvételeken

7 a) a) b) b) 9. ábra. a) Összehasonlító AP könyök-röntgenfelvétel. A negyedik beteg összehasonlító AP könyök-röntgenfelvételén eltérő anatómiai variáns nem ábrázolódik. b) Összehasonlító oldalirányú könyök-röntgenfelvétel. A negyedik beteg összehasonlító oldalirányú könyök-röntgenfelvétele, ahol a bal (L) oldali humeruson látható egy tüskés képlet Negyedik beteg Egy 49 éves nő mindkét, de főként jobb oldali könyök-, emellett gerinc-, csípő- és kézfájdalomra panaszkodott, trauma nem érte. Reumatológus orvos kétirányú összehasonlító könyökfelvételre utalta (9. a)-b) ábra). Eredménye:,,A bal humerus distalis harmadán ventralisan 7 mm-es exostosis látható. A jobb medialis condylus mellett, a lágy részben 8 mm-es meszesedés ábrázolódik. A könyökről készült felvételeken egyéb, kóros csontszerkezeti eltérés nem differenciálható. Több szakrendelésen is tovább vizsgálták; ortopédián ENG-vizsgálatra kapott beutalót, de az cubitalis alagútszindrómát nem igazolt. Diagnózisként epicondylitis medialis, cervicobrachialis szindróma, intervertebralis discus-rendellenesség és a nervus ulnaris károsodása is szóba jött, konzervatív kezelést alkalmaztak. Panaszai nem múltak. MR-rel megvizsgálták a panaszosabb jobb oldali könyökét, és epicondylitis medialis humerit (úgynevezett teniszkönyök ) állapítottak meg. A nem múló, mindkét oldali könyök- és erősödő bal oldali kézfájdalmának kezelése tovább folytatódott kórházunk traumatológiai (kézsebészeti) osztályán, ahol az ismételt kétirányú könyök-röntgenfelvételen a már korábban 10. ábra. a) Humerus AP röntgenfelvétele. Az ötödik beteg jobb humerusának AP röntgenfelvételén a humerus proximalis végén fractura látható. A humerus distalis harmadán ábrázolódik egy hegyes csontnyúlvány. b) Humerus oldalirányú röntgenfelvétele. Az ötödik beteg jobb oldalirányú humerus-röntgenfelvételén szintén ábrázolódik egy hegyes csontnyúlvány leírt exostosisát 2 4 mm-es meszes felrakódásnak véleményezték. Újabb ENG-vizsgálatra kapott beutalót, amely bal oldalon sem a nervus medianus, sem a nervus ulnaris károsodását nem igazolta, ízületi panaszaira továbbra is konzervatív kezelést kap, illetve felmerült a bal kezén új állapotként jelentkező pattanó ujj műtéti megoldása. Az összehasonlító felvételekkel (9. a)-b) ábra) kizártuk a nyúlvány bilateralis előfordulását. A 4. táblázat tartalmazza a negyedik beteg bal karjának oldalirányú felvételén (9. b) ábra) látható csontnyúlvány paramétereit. Ötödik beteg Egy 68 éves férfit baleset ért, jobb karja sérült. Traumatológiai szakrendelésen jelent meg, ahol a kezelőorvosa kétirányú, jobb oldali humerusfelvételt kért (10. a)-b) ábra). A lelet szerint:,,a jobb humerus proximalis végén 15 fokos lateralis tengelyeltéréssel, negyed szárnyi lateralis dislocatióval járó darabos törés ábrázolódik. Egyéb csontszerkezeti eltérést nem írtak le. Kezelése traumás sérülésének megfelelően történik, későbbi kontrollok során sem nyilatkoznak anatómiai változatosságról. Az 5. táblázat tartalmazza az ötödik beteg felkarfelvételein (10. a)-b) ábra) látható tüskeszerű képlet paramétereit. MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):

8 Eredmények Vizsgálatunkban 1575 betegből ötnél (három nő, két férfi, átlagéletkor: 58,8 év) fordult elő a humerus distalis harmadán medialisan tüskeszerű csontnyúlvány, amely megfelelt a processus supracondyleusnak; három a jobb (két férfi, egy nő) és kettő a bal (két nő) oldalon unilateralis előfordulással (2 5. ábra). Az öt beteg képanyagát felhasználva képkezelő szoftver segítségével méréseket végeztünk (1 5. táblázat), az eredményeket összegeztük (6. táblázat). A leghosszabb képlet 20 mm-es volt, amely az első betegként bemutatott 63 éves férfi jobb AP könyök-röntgenfelvételén volt látható (6. a) ábra); a többi beteg nyúlványai lényegesen kisebbek, 4,96 9,7 mm közöttiek. A tüske távolsága az epicondylus medialistól, a második beteg kivételével (itt 2 cm-re ábrázolódott), átlagosan 4-5 cm-re volt. A processus supracondyleus és a humerus közötti méréseink során változó eredmények születtek, a legkisebb 32 -os (első beteg), míg a legnagyobb 86 -os (harmadik beteg) volt. Vizsgálatunk alatt tapasztaltuk, hogy a processus supracondyleus kifejezést kevéssé használják, csupán az első beteg radiológiai leletében írták le, majd ez a diagnózisban már osteophytaként szerepelt; a harmadik és a negyedik betegnél az ennek megfelelő csontszerkezeti eltérést exostosisként említették. Egy év elteltével a betegek kontrollja során továbbra is exostosisnak vagy meszes felrakódásnak véleményezték az eltéréseket. Paramétereiknek leírása nagyon eltérő, például a harmadik betegnél az exostosist előbb 8 mm-nek (másik intézményben), majd mm-nek; a negyedik betegnél a 7 mm-es exostosist később 2 4 mm-es meszes felrakódásnak jellemezték. A második és ötödik betegnél egyáltalán nem került leírásra anatómiai változatosság. Megbeszélés Tanulmányunk megerősítette, hogy a processus supracondyleus incidenciája alacsony, felmérésünkben 0,3%- ban jelent meg. Ayman Abdul-Rauf és munkatársainak egy 2011-es közleménye is hasonló gyakoriságra 0,3 2,7% hivatkozik (3). Kórházunk beteganyagát tekintve a processus supracondyleus előfordulása minden esetben unilateralis volt, ugyanakkor ritka bilateralis előfordulásáról korábban már nyilatkoztak; 2002-ben Subasi és munkatársai egy ilyen esetről is beszámoltak (7). Az alanyok nyúlványainak paramétereit megvizsgálva, a középátló-hosszúságok 2 cm alattiak voltak, hasonló méretre 2-20 mm való hivatkozást találunk egy 2008-as, Gupta és munkatársa által kiadott ismertetés bevezetőjében (8). Az epicondylus medialistól proximalisan a tüske, az irodalmi adatok alapján körülbelül 5-7 cm-re fordul elő, erről olvashatunk Newman 1969-es (2), illetve Póta és munkatársai 2008-as (1) tanulmányában is; a betegeinknél ez a távolság átlagosan 4-5 cm közötti volt. (Kivétel a második beteg, ahol 2,2 cm, itt az atípusos beállítások miatt másként vetül ki a nyúlvány.) A tapasztalat azt mutatja, hogy a leletezés során a traumatológiai kéréseknél ritkán írják le az ortopédiai jelenségeket vagy eltéréseket, igaz, nem is ez a fő kérdés esetükben; ennek ellenére az egyetlen processus supracondyleus megnevezéssel az első traumás esetünknél találkoztunk, amelynek lelete egy többéves tapasztalattal rendelkező radiológus munkatársunk véleményezése alapján készült el. A többi esetben exostosisként vagy meszes felrakódásként jellemezték változó paraméterekkel. Feldolgoztuk a nyúlványnak a humerusszal bezárt ét, ismereteink szerint ezt más tanulmányok nem vizsgálták. A ek változatos méretűek (32,3 86,3 közöttiek); a harmadik és a negyedik betegünk eredményeit a könyökízületi panaszaik miatt összehasonlítottuk; a röntgenfelvételek alapján, a csontos képletek viszonyait ismerve, úgy véljük, hogy nincs összefüggés a mértéke és a panaszok között, mivel az előbbinél mért bezárt nagyobb, 86,3, míg az utóbbinál kisebb, 47,6 volt. A kiterjesztett kórelőzmények tanulmányozása során a negyedik betegnél az elkészült röntgenfelvételek alapján és a hasonló, mindkét oldali könyök- és kézpanaszok miatt lehetne feltételezni a bal oldali processus supracondyleus szindrómát, azonban esetében a cubitalis alagútszindróma gyanúja merült fel. Az ideg vizsgálatára az ortopédián, majd a traumatológián is kapott ENG-re beutalót, de azok negatív eredményt hoztak; végül MR-vizsgálattal a gyakoribb teniszkönyök-szindrómát állapították meg. Az ellátás minden esetben a traumás sérülések, illetve a negyedik beteg esetében az úgynevezett teniszkönyök kezelése szerint történt. Tanulmányunk során a következő korlátokkal szembesültünk: A tanulmány a kórházunkba többnyire a traumás vagy az egyéb panasszal érkező betegek könyök-, illetve felkarröntgenfelvételeik alapján készült el a kritériumoknak megfelelő válogatással, azonban így kiegészítő felvétel mindkét oldalról kis számban volt elérhető. Hibaforrás lehetséges abban, hogy csak egy radiográfus végezte az adatok manuális felvételét, de többszöri ellenőrzéssel. A kiválasztott felvételek elemzését több tényező befolyásolta, mint például a beállítás (ami a traumás eseteknél kevésbé típusos) és a szummációs/felejtés korlátozások (amelyek függnek a nyúlvány elhelyezkedésétől és növekedési irányától). A kevés esetszám miatt a nemekre és a korosztályra egyértelműsíteni nem tudtunk. Továbbá az alanyokkal nincs szoros kapcsolat, az adatokat kórházunk adatbázisából nyertük. Összességében ennek a ritka, de típusosan megjelenő csontnyúlványnak az ismerete nem elhanyagolható, hiszen 32 Varga: A processus supracondyleus incidenciájának vizsgálata hagyományos röntgenfelvételeken

9 kompressziós panaszt okozhat (processus supracondyleus szindróma), traumás sérülés következtében letörhet, operatív kezelést viszont ritkán igényel. A processus supracondyleus kifejezés megfelelő használata fontos lehet a további ellátás során, segíti a beküldő szakorvos munkáját, szerepet játszhat a beteg további sorsában. Irodalom 1. Póta Zs, Huszanyik I, Kazai S, Róde L. Processus supracondyleus szindróma. Magyar Radiológia 2008;82(1-2): Newman A. The supracondylar process and its fracture. Am J Roentgenol 1969;105(4): Ayman R, Shastri N, Linas K, Fowler M. Supracondylar process. Consultant for Pediatricians 2011;10(2): Suresh SS. Fracture of supracondylar process of the humerus. Sultan Qaboos Univ Med J 2008;8(2): Doane CP. Fractures of the supracondylar process of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1936;18(3): Aydinlioglu A, Gumrukcuoglu FN, Koyun N. The prevalence of supracondyloid process in the living: A radiographic study. West Indian Med J 2010;59(5): Subasi M, Kesemenli C, Necmioglu S, Kapukaya A, Demirtas M. Supracondylar process of the humerus. Acta Orthop Belg 2002;68(1): Gupta RK, Mehta CD. A study of the incidence of supracondylar process of the humerus. J Anat Soc India 2008;57(2): A közlemény megjelent: Magyar Radiológia Online 2015/4. szám. MAGYAR RADIOLÓGIA 2015;89(1):