Dr. Szabó Enikő egyetemi adjunktus

! Dr. Szabó Enikő egyetemi adjunktus

Adhezív technika Mit jelent: beteg számára fogorvos számára esztétikus és láthatatlan minimál invazív: ép fogszövet megóvása pulpa védelme

Minimal invazivitás Két dolgot jelent: minimum intervention (legkisebb beavatkozás) maintenance and repair (karbantartás és javítás) Degrange et Roulet 1997 Reinhardt et Vargas 1997 csak a beteg fogszövet kerül eltávolításra teljes tömés nem kerül eltávolításra, csupán a hibás része

Történelmi áttekintés Honnan hova? Maják a pre-kolumbiai időkben savas ph cementtel rögzítették a fogékszereiket

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1949-ben Oskar Hagger (Svájc) első fogászati adhezív terméket Sevitron Cavit Seal (DeTrey/Amalgamated Dental Company) Azt állította, hogy kémiailag köt a fogszövethez. adhezív savas monomert tartalmazott (glicerolfoszforsavas dimetakrilát) fogfelszínt nem kondícionálták önkötő rezin

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1952-ben Kramer és McClean (UK) Fénymikroszkóp segítségével megállapították, hogy az adhezív penetrál a dentinbe.

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1950-ben Buonocore (USA) megalapozza a savas kondícionálást publikált cikkben azt írja: savval maratott zománchoz jobban kötődik az adhezív (1970-es években vált elterjedté) Michael Buonocore

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1962-ben Bowen (USA) bemutatta Bis-GMA (Bowen monomer) mai napig ez a legelterjedtebb rezin monomer kompozitokban és adhezívekben 1965-ben Rafael Bowen első dentin adhezív: gyenge bondozási erő (nem volt sikeres) NPG-GMA (N-phenyl-glycine glycidyl-methacrylate) adhezív rendszert

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1979-ben Fusayama (Japán) foszforsavat alkalmazott dentinen total-etch technika megalapítója Ez akkoriban elfogadhatatlan volt! (pulpakárosító) Fusayama: érzékenység oka az adhezív elégtelen zárása Takao Fusayama 1982-ben Nakabayashi (Japán) hibrid réteg dentinben: kondícionált és primerrel kezelt kollagén rostok közé infiltrálódott adhezív A hibrid réteg ma is sokat kutatott területek közé tartozik! 1980-as évek elején 3M: Scotchbond adhezív Zománc savazását (dentint nem) követően két-részes adhezív Nobuo Nakabayashi

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1990-es években elterjedt dentin kondícionálása is Maleinsav, gyenge foszforsavas kondícionálás primer + adhezív (one-bottle adhezív) 1992 Kanca túl szárítás kollagén kollabál nem impregnált zóna wet-bond: acetone/ethanol bázisú adhezív waterchasing kollagén nem esik össze

Történelmi áttekintés Honnan hova? 1993-ban Kuraray: első self-etch adhezív Ma: minden típus rendelkezésre áll és azt kérdezzük magunktól: melyik a legjobb, mit használjunk?

! Adhezív feladata Retenció biztosítása fogszövet és kompozit között adhézió kompozithoz foghoz Ellenálljon mechanikai erőknek Jó szélizáródást biztosítson

Adhézió kompozithoz Adhézió kompozithoz ko-polimerizáció -c=c- reziduális kettős kötésekhez kovalens kötéssel -c=c- -c=c- kompozit adhezív -c=c- Soha nem 100%-os a polimerizáció. Mindig van reziduális polimerizálatlan monomer! Veszélyezteti a restaurátum sikerességét, biokompatibilitását.

Adhezió fogszövethez anorganikus szintetikus rezin kondícionáló Két lépés: 1. kondícionálás: Ca2+-foszfát eltávolítása adhezív 1. hibridizáció: infiltráció + polimerizáció

! A nehézség miben rejlik? A zománc és a dentin szerkezete nagyon különbözik. Zománc Dentin prizmák szabályos szerkezete alacsony víztartalma magas anorganikus anyag tartalma tubuláris szerkezetű szabálytalan szerkezete tubulusok denzitása, nagysága változik (pulpához viszonyított helytől függően) intratubuláris nyomás infiltráció ellen hat magas a víztartalma alacsony anorganikus anyag tartalma magas organikus anyag tartalma

Zománc bondozása mikrotag szabályos szerkezet kicsi víztartalom demineralizált prizma mag makrotag nem technika szenzitív demineralizált interprizmatikus állomány

Üreghatár zománcban hallgatói eset: preparált üreg esztétikus onlay készítéséhez

Dentin bondozása nem szabályos szerkezetű magas víz tartalma intratubularis nyomás kondícionáló technika szenzitív adhezív rendszertől függ hány lépés és nedves, vagy száraz felület adhezív

Hibrid réteg kialakulása 1982 Nakabayashi: kondícionált és primerrel kezelt kollagén rostok közé infiltrálódott adhezív kompozit adhezív hibrid réteg rezin csapok rezin hibrid réteg dentin elektronmikroszkópos képe

! Töméstechnika lépései Van Meerbeek: kondícionálás + primer + adhezív + (tömőanyag) Hány lépésben? Etch-and-rinse kondícionálás + primer + adhezív 3 lépés kondícionálás + primer&adhezív 2 lépés Self-etch kondícionálás&primer + adhezív 2 lépés kondícionálás&primer&adhezív 1 lépés

! Etch-and-rinse technika:3 lépés Kondícionálás: 37% ortofoszforsav (Z+D) demineralizáció mikropórusok kollagén rostok szabaddá válnak Primer: hidrofil feltámasztja kollagén rostokat lehetővé teszi hidrofób adhezív infiltrációját Adhezív: hidrofób biztosítja adhéziót fogszövet és kompozit között

! Etch-and-rinse technika:2 lépés Kondícionálás: 37% orthofoszforsav (Z+D) demineralizáció mikropórusok kollagén rostok szabaddá válnak Primer&Adhezív: 1 oldat wet-bond technika: szenzitív technika erősen párolgó oldószer: aceton, ethanol waterchasing: víz kicserélődik adhezívre

! Self-etch technika: 2 lépés Kondícionálás&primer primer = savas funkciós csoportot tartalmazó monomer több vizet tartalmaz, mint oldószer oldja smear layert, de nem távolítjuk el Adhezív 1 rétegben

! Self-etch technika: 1 lépés Kondícionálás&primer&adhezív Legújabb csoport oldja smear layert, de nem távolítjuk el oldószere több vizet tartalmaz, amelyet beépít adhezív rétegbe

! Self-etch technika Rezin monomer karboxilsavas vagy foszforsavas csoportot tartalmaz Strong (erős): ph 1 körül teljes demineralizáció: zománc, dentin dentinben kollagén rostok mélyen szabaddá válnak bondozás tisztán diffúzión alapul (?) oldószer: víz - hidrolitikus degradáció gyenge bondozás dentinben AdperPrompt L-Pop 1 lépéses Non-rinse Conditioner-Dentsply 2 lépéses primer

! Self-etch technika Rezin monomer karboxilsavas vagy foszforsavas csoportot tartalmaz Mild (enyhe): ph 2 körül részleges, felületes demineralizáció dentinben kollagén rostok részlegesen fedve maradnak OH-apatittal kémiai kötődés: monomer savas csoportja sót képez részben megmaradt OH-apatittal mikromechanikai kapcsolat: mikropórusok dentinben jó bondozási erő Clearfil SE Bond2 2lépéses

Self-etch technika Rezin monomer karboxilsavas vagy foszforsavas csoportot tartalmaz Intermedier (közepesen erős): ph 1,5 körül ötvözi előző két csoport tulajdonságait kémiai kötődés: mélyebb rétegekben mikromechanikai: felszínesebben XenoIII 1 lépéses two-bottle: össze kell keverni

Adhezívek ph értéke adhezív osztályozás ph mértéke AdperPrompt L-Pop (3MESPE) Self-etch 1 lépés 0,4 strong Prompt L-Pop2 (3MESPE) Self-etch 1 lépés 0,8 strong Xeno III (Dentsply) Self-etch 1 lépés 1,4 intermedier i-bond (Kulzer) Self-etch 1 lépés 1,6 intermedier Non-rinse Conditioner (Dentsply) Self-etch 2 lépés 1,0 strong AdheSE Primer (Vivadent) Self-etch 2 lépés 1,4 intermedier OptiBond SoloPlus SE Primer (Kerr) Self-etch 2 lépés 1,5 intermedier Clearfil SE Bond Primer (Kuraray) Clearfil SE BondPlusPrimer (Kuraray) Self-etch 2 lépés 1,9 2,0 mild Unifil Bond Primer (GC) Self-etch 2 lépés 2,2 mild Panavia ED Primer (Kuraray) Self-etch 2 lépés 2,6 mild Van Meerbeek 2003

Összehasonlítva Etch-and-rinse legrégebb óta létező technika klinikai vizsgálatok: hosszútávú eredményeket mutatnak be legmegbízhatóbb több lépés rendkívül technika szenzitív zománcban megbízható bondozási erő Self-etch újabb technika rövidtávú eredmények állnak rendelkezésre kevesebb lépés kevesebb hiba lehetőség mild self-etch rendszerek dentinben jó bondozási erőt biztosítanak

Továbbra is kérdés Etch-and-rinse A teljesen és mélyen demineralizált területekre képes-e a primer bediffundálni? A smear layer eltávolításával megnyílnak a dentin tubulusok, azonban ez nedvesebbé teszi a dentin felszínét (intratubularis nyomás). Ez nehezíti az adhezív diffúzióját. Self-etch A mild etch rendszerek képesek-e a zománcot megfelelő mértékben demineralizálni? Ez különösen érvényes a fluorid prevencióban részesült pácienseinknél.

Gyakorlati javaslatok Etch-and-rinse Self-etch megbízható zománcban könnyebb kivitelezni dentinben csak zománcban elhorgonyzott restauráció (héj) kavitás széle zománcban self-etch technika esetén zománc szelektív savazása kavitás széle dentinben mély üreg (nedvesebb dentin) mély szuvasodás esetén az elszíneződött, de remineralizálódás- ra képes dentin nedvesebb

Adhezív technika alkalmazásának előfeltétele Plakkmentes : kezelendő fogat polírkefével és pasztával megtisztítom Nyálmentes: kofferdam Vérmentes: kofferdam Nedvesség mentes: megfelelő mértékben legyen nedves Olajszennyeződéstől mentes: eugenolmentes ideiglenes tömőanyagok

Gyakorlati lépések Etch-and-rinse: 3 lépéses kondícionálás: 37% ortofoszforsav zománc 30-40 sec dentin 15-20 sec primer adhezív 2 lépéses kondícionálás: 37% ortofoszforsav zománc 30-40 sec dentin 15-20 sec primer&adhezív ugyanannyi ideig mosás szárítás wet/dry fotópolimerizálás fotópolimerizálás ugyanannyi ideig mosás szárítás wet/dry fotópolimerizálás

Túlszárításra megoldás

Gyakorlati lépések Primer/adhezív: 20 sec bedörzsölés- idő kell infiltráció megtörténhessen enyhe levegő ráfújás: szétteríti elvékonyítja adhezív réteget oldószert elpárologtatja hígithatja kompozit monomert elégtelen polimerizációt okoz résképződés, másodlagos szuvasodás 2 lépéses E&R: erősen párolgó adhezív 2 réteget igényel

Gyakorlati lépések Self-etch: 2 lépéses (kondícionálás&) primer adhezív fotópolimerizálás fotópolimerizálás 1 lépéses (kondícionálás&) primer&adhezív fotópolimerizálás

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Cél: antibakteriális hatás secunder caries prevenció hibrid réteg stabilizálása hidrolitikus degradáció: extrinsic vizet abszorbeál dentinből, szájüregből intrinsic dentinben savas ph-ra (kondícionálás, szuvasodás) aktiválódó mátrix metalloproteáz lebontja adhezívek élettartamának növelése

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Glutáraldehid denaturálja kollagén rostokat stabilizálja a hibrid réteget elzárja a dentin tubulusokat csökken posztoperatív fájdalom erős antibakteriális hatású Gluma 2Bond - Heraeus Kulzer glutáraldehid 5% Glutaraldehid és HEMA kombinációja citotoxikus: Scheffel 2015

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Klórhexidin diglukonát antibakteriális mátrix metalloproteináz inhibitor meggátolja kollagén rostok degradációját növeli adhezív élettartamát Peak Universal Bond Ultradent polimer láncba beépülve nem olyan erős az antibakteriális hatása rövid távú hatása ethanol oldószert tartalmazó adhezívben hatásos

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Kvaterner ammónium vegyületek (QAC) MDPB (metakriloiloxidodecil piridinium bromid) 1994 Imazato biokompatibilis monomer baktréium kontakt inhibitora gátolja baktérium adhézióját fogfelszínhez sejt membránját destruálja Clearfil SE Protect Primer Kuraray self-etch: önsavazó primer 5% MDPB polimerből nem válik ki nem csökkenti mechanikai jellemzőit hosszútávú hatás polimerizáció előtt a leghatásosabb

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Kísérletes: új kvaterner ammónium vegyület: DMAE-CB (2009 Chen) nanorészecskét tartalmazó adhezívek (kompozitok) ezüst nanorészecskék (2011 Cheng): antimikrobiális Ca-foszfát nanorészecskék (2006 Xu): remineralizáció

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Kérdés: In vivo körülmények között is hatásos-e? Bioaktív összetevő rontja-e a bondozási erőt? Új vegyületek mennyire biokompatibilisek?

Következtetések 1. Nincs egy jó technika minden esetre. 2. Adhezívek gyors fejlődése nyomonkövetést igényel. 3. Zománcban megoldott a bondozás, törekedjünk a zománc megőrzésére hosszútávú sikeresség érdekében. 4. Zománcban etch-and-rinse technikát alkalmazzunk, illetve self-etch technika esetén szelektíven savazzuk a zománcot. 5. Dentinben a mild self-etch rendszerek a sikeresebbek.

Köszönöm a figyelmet! Kramer és McClean 1952 Van Meerbeek 2003 Söderholm 2007 Burrow 2010 Gupta review 2014 Imazato 2014 Ekambaram 2015 André 2015