10M30 A munkáltató (társas vállalkozás, polgári jogi társaság) által az szja előleg levonásánál figyeleme vett összegekről kiadott igazolás, a 2010. évi személyi jövedelemadó és különadó evallásához 1. sz. melléklet A munkáltató neve: címe: adószáma :* A dolgozó neve: születési neve: anyja születési neve: adóazonosító jele: születési ideje: Adó Sziget 1 1 6 1 Budapest, József u. 18. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Adó Elemér Adó Elemér Adó Borála 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 9 7 0 0 1 0 1 születési helye: Budapest címe: magánnyugdíjpénztári tagság esetén, pénztár azonosítója: 1 1 1 1 Budapest közt közt. Sziget neve utca jell. hsz. 1 0 0 0 8 város község emelet ajtó állampolgársága: magyar A korái munkáltató (társas vállalkozás, polgári jogi társaság) által kiállított Adatlap jövedelme is szerepel az igazolásan AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK (BEVÉTELEK) a 1. 2. 3. A munkaviszonyól származó érjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés jövedelme Külszolgálatért kapott összeg Bevétel Költség Jövedelem * c d 4. 5. 6. 8. 10. 16. Más érjövedelem Más nem önálló tevékenységől származó jövedelmek Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés jövedelme A 2010-en kapott végkielégítésnek a 2010. évi jövedelemszámításnál figyeleme vett része Önálló tevékenységől származó jövedelem Külföldi kiküldetésől származó jövedelem 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Egyé jogcímen kapott jövedelem A Magyar Köztársaságan mentesített, de az adó kiszámításánál figyeleme vehető jövedelem Felszolgálási díj címén kapott összeg Mezőgazdasági termelő részére juttatott gazdaságátadási támogatás Egyé, adóterhet nem viselő járandóságok Adóterhet nem viselő járandóságok összesen Eől a nyilatkozat alapján figyeleme vett összeg Nyugdíj (nyugdíjan részesülőt megillető aleseti járadék, jövedelempótló kártérítési járadék) Gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás nevelőszülői díj Kettős adózást kizáró egyezmény szerint külföldön adóköteles, adóterhet nem viselő járandóságnak nem minősülő jövedelem Alap: 26. A kettős adózást kizáró egyezmény hiányáan külföldön is adózott jövedelem LEVONT ADÓELŐLEG (ADÓ) 65. A levont adóelőleg összege Eől a végkielégítés (8. sor) 2010-re eső adóelőlege: Alap: * A 1053-as evalláson a munkáltató adóazonosító számát nem szaad feltüntetni. * * Az adóelőleg levonásánál adóalap-kiegészítéssel együtt figyeleme vett jövedelem ettől eltérhet. Kitöltő verzió:2.19.0 Nyomtatvány verzió:1.0 Hiás Nyomtatva: 2011.01.14 08.11.58
A munkáltató adószáma : 10M30A 1/a. sz. melléklet A dolgozó adóazonosító jele: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A MUNKÁLTATÓ ÁLTAL AZ ADÓELŐLEG LEVONÁSÁNÁL FIGYELEMBE VETT ADÓKEDVEZMÉNYEK a 32. Adójóváírás (legfelje 181.200 ) Jogosultsági hónapok száma 33. Adóterhet nem viselő járandóságok (24. sor) adótála szerinti adója 40. Súlyos fogyatékosság miatt levonandó összeg, legfelje 44.100 42. Családi kedvezmény eltartottak után 164. 165. 166. 167. 169. 170. 175. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK Ingatlanéreadásól származó jövedelem (evétel) Életjáradékól származó jövedelem Árfolyamnyereségől származó jövedelem Osztalék 10-os adóval terhelt összege Osztalék 25-os adóval terhelt összege A privatizációs lízing jövedelme Vállalkozásól kivont jövedelem Kifizetés alapjául szolgáló ruttó összeg Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó A levont adó a c d 178. 179. Egyé forrásadós jövedelmek A jövedelem megnevezése Külön adózó jövedelmek, adóalapok, adók összesítése KÜLFÖLDI JÖVEDELMEK 186. Osztalék és 10-os adója (66.. (5)) c 187. 190. Osztalékól származó jövedelem és adója (66.. (5)) A 2010. évi összes külföldön is adózott jövedelmek és adójuk. (A 2010. évi összes jövedelme a 1053 evallás "28. d." sor kitöltésénél vegye figyeleme a "" oszlopan szereplő összeget, a "c" oszlopan szereplő adót a 1053 evallás 61. sor összegénél kell figyeleme venni) EGYÉB ADATOK a 50. 51. 52. 53. 55. 56. A 2010-en kapott, törvényen meghatározott és az állami végkielégítés következő évre átvitt része Az 1. sor összegének megállapításakor levont munkavállalói érdekképviseleti tagdíj A 2010-en felvett osztalékelőleg Az átvitt részre jutó adóelőleg összege A levont 10 vagy 25-os adó összege Hónapok száma A 2010. éven kapott végkielégítésnek a 2010. évi jövedelem számításánál (8. sor) figyeleme vett hónapok száma A 25. soról az adóalap-kiegészítéssel növelt jövedelem A 25. soról a ér összegének alapja: A 26. soról az adóalap-kiegészítéssel növelt jövedelem A 26. soról a ér összegének alapja 197. Külföldön megfizetett (25. d sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó 198. Külföldön megfizetett (26. d sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó 650. A magánszemélyt az adóéven megillető családi kedvezmény összege Az igazolást átvettem. év hó nap A munkáltató aláírása A dolgozó aláírása
2. sz. melléklet Igazolás* a magánszemély részére a 2010. éven az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás szerint adózott evételekről és a levont adóról, valamint a magánszemély által átvállalt kötelezettségről 2.4. FEOR szám(mal azonosított foglalkozás): 3. Az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alkalmazására tett nyilatkozat alapján adózott evétel és adója Bevétel A kifizető által levont ekho 15 11,1 9,5 3.1 Az ekho alkalmazására jogosító munkaviszonyól származó evétel és levont adója a c d e Jogosultsági hónapok száma: 3.2 Az ekho alkalmazására jogosító személyes közreműködésre tekintettel megszerzett evétel és levont adója Nyilatkozat alapján a magánszemély átvállalta az ekho megfizetését** 3.3 Az ekho alkalmazására jogosító megízásos jogviszony alapján megszerzett önálló tevékenységől származó evétel és levont adója Nyilatkozat alapján a magánszemély átvállalta az ekho megfizetését** 4. A levont adóól a 9,5 -os személyi jövedelemadó összege 5. Megjegyzés: * Az igazolás az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló 2005. évi CXX. törvény 13. (6) ekezdése alapján, legalá a tálázatan jelölt adatokat tartalmazza. ** Az igazolásan jelölni kell, hogy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló 2005. évi CXX. törvény 5. (3) ekezdése alapján, az ekho megállapítását, evallását, és megfizetését átvállalta a kifizetőtől. Een az eseten, csak a evétel oszlopa kitöltött.
3. sz. melléklet Igazolás* a 2010. éven lakáscélú hitel törlesztéseként megfizetett összegről 1. Az igazolást kiállító hitelintézet 2.4. A 2.1 pontan megjelölt magánszemély ( adós / adóstárs ) ** 3. Az adókedvezménnyel kapcsolatos adatok 3.1. Az igazolással érintett lakáscélú hitelszerződésen szereplő hitel nagysága: *** 3.2. A lakáscélú hitelszerződés alapján az adóéven (kedvezményre jogosító) megfizetett összeg (és a kedvezmény mértéke): 3.3. Az igazolással érintett lakáscélú hitelszerződésen szereplő hitel törlesztése után érvényesíthető kedvezmény mértéke: **** után után 4. A lakáscélú hitel felhasználásával (részen vagy egészen) megszerzett (megszerzendő) ingatlan 4.1 fekvése szerinti település neve: 4.2 az önálló ingatlan helyrajzi száma: Az igazolást a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 2006. decemer 31-éig hatályos 38. -áan iztosított kedvezmény érvényesítéséhez adtam ki. * Az Igazolás a 2007. január 1-jét megelőzően megkötött szerződés és megkezdett törlesztés esetén adható ki. Az igazolást szerződésenként és adóstársanként külön-külön ki kell állítani. Nem adható ki az igazolás, ha a törlesztés megkezdésének évtől számított 5 év eltelt, kivéve, ha a magánszemély megfelel az 1995. évi CXVII. törvény 38. (7) ekezdéséen foglaltaknak és kéri az igazolás kiállítását. ** A megfelelő rész aláhúzandó. *** A kitöltése nem kötelező ****Akkor töltendő ki, ha egy hitelszerződésen elül eltérő az alkalmazható kedvezmény mértéke (30 és 40)
4. sz. melléklet Igazolás a 2010. évre kiadott súlyos fogyatékosság minősítéséről 1.1. neve: 2.2. előző (leánykori) neve: 2.3. születési hely, idő: 2.4. születési neve: 2.5. Anyja születési neve: 2.6. lakóhelye: 2.7. adóazonosító jele:* 3. Az igazolás kiállítását megalapozó szakorvosi dokumentáció kiadásának kelte: 4. A súlyos fogyatékosság kezdeti időpontja és tartama** Állapota -tól kezdődően végleges. Állapota -tól -ig ideiglenesen áll fenn. *A 49/2009. (XII. 29.) EüM rendelet melléklete szerint kell kiállítani, a 335/2009 (XII.29) Korm. rendeleten meghatározott eseteken. **Az állapot minősítése szerinti sort kell kitölteni, a nem érintett sort ki kell húzni. Az igazolás kiállítójának (szakfőorvos, háziorvos) aláírása
5. sz. melléklet Igazolás a magánszemély által a 2010. évre tehető önkéntes kölcsönös pénztári nyilatkozathoz 1.4. ankszámlaszáma: 2.4. egyéni számlaszáma: 3. Az önkéntes kölcsönös iztosító pénztári rendelkező nyilatkozattal kapcsolatos adatok A rendelkezés alapjául szolgáló összegek és a kedvezmény mértéke: 3.1. A magánszemély által efizetett, a rendelkezés alapjául szolgáló összeg: 3.2. A rendelkezés alapjául szolgáló egyé jövedelemként adóköteles összeg: 3.3. Az egészségpénztár által "prevenciós szolgáltatásra" kifizetett, a rendelkezés alpjául szolgáló összeg: 3.4. Az egészségpénztárnál tartósan lekötött, a rendelkezés alapjául szolgáló összeg*: 3.4.1. Az egészségpénztárnál lekötés időpontja: 4. A 3. alatt feltüntett rendelkezésekkel kapcsolatos továi adatok**: Az igazolást a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 44/A. -áan iztosított rendelkező nyilatkozat megtételéhez adtam ki. *A 3.4 pontan akkor tüntethető fel adat, ha a magánszemély egyéni számláján a lekötés az adóév decemer 31-én teljes egészéen fennáll. **A 4. pontan továi tájékoztatás közlésére is lehetősége van az igazolás kiállítójának.
6. sz. melléklet Igazolás* a magánszemély által a 2010. évre tehető nyugdíj-előtakarékossághoz kapcsolódó nyilatkozathoz 1.4. ankszámlaszáma**: 2.4.egyéni számlaszáma*** : 2.5. egyéni azonosító száma**: 3. A nyugdíj-előtakarékossági számlával összefüggő rendelkező nyilatkozattal kapcsolatos adatok 3.1. Nyugdíj-előtakarékossági számláról (NYESZ-R) nyilatkozott: 3.2. A nyilatkozat megtételének időpontja: 3.3. Az adóéven a rendelkezés alapjául szolgáló összeg: 4. Nem-nyugdíj szolgáltatásnak minősülő juttatás adatai**** 4.1. A "nem-nyugdíj szolgáltatásnak" minősülő jövedelem, mely egyé jövedelemként adóköteles (a 1053-as evallásan kell evallani és az adót megfizetni) : 4.2. A jövedelem megszerzésének időpontja: Egyé adatok: Amennyien a msz. a NYESZ-R számla megszűntetésével a nyilvántartott kötelezettségét hiánytalanul tartós efektetési szerződés alapján, lekötött pénzösszeggé alakítja, ezt a tényt itt kell közölni. Az igazolást a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, 28. (17) ekezdéséen, a 44/B. -áan foglaltak érvényesítéséhez adtam ki. *Ez az igazolás minta szolgál a nyugdíj-előtakarékoskodáshoz kapcsolódó rendelkezési jog [44/B. ] gyakorlásához és a nem-nyugdíj szolgáltatásnak minősülő kifizetés (juttatás), átutalás,átvezetés esetén egyé jövedelemként adóköteles összeg igazolására [28. (17) ekezdés]. **Az 1.4. és 2.5 pont akkor töltendő ki, ha az igazolás kiállítója nem hitelintézet! ***A 2.4. pont akkor töltendő ki, ha az igazolás kiállítója hitelintézet! ****A 4. pontnál kell feltüntetni a NYESZ-R jelölésű számláról 2010. éven teljesített kifizetés összegét.