20. fejezet Hasfali sérvek Bátorfi József Till Attila
A hasfali sérvek gyakorisága, okai, alkotóelemei, formái Bátorfi József Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normális anatómiai helyzetébôl és üregébôl valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson át történô kitüremkedését, elôesését. A hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki, ahol az intraabdominális nyomás szervet/szerveket présel a hasfal elé. A hasfali sérvek gyakorisága. Hazánkban a népesség 3 5%-ának van veleszületett vagy szerzett sérve. A sérvek keletkezésével több tényezô veleszületett és anatómiai ok, alkati tényezôk, hajlam, fokozott intraabdominális nyomás, mûtéti seb gennyedése, disruptiója, ismétlôdô vagy ritkán egyszeri, nagy trauma együttesen vagy külön-külön is összefüggésbe hozható. Leggyakoribb sérvfajta a lágyéksérv (hernia inguinalis). E sérvnek két típusa ismert, az ún. ferde (indirekt), illetve egyenes (direkt) sérv. A ferde lágyéksérv fôleg a férfiakon jelentkezik, míg az egyenes lágyéksérv többször alakul ki a nôknél. Dubecz szerint a ferde és az egyenes sérvek aránya 10:1. Az inguinális elhelyezkedésû sérveket a posztoperatív vagy hegsérvek, a köldöktáji (umbilikális), a comb- (femorális) és az egyéb ritka sérvek (pl. hernia epigastrica, hernia ischiadica, hernia obturatoria, hernia foraminis Winslowi stb.) követik az elôfordulás gyakoriságában. A hasfali sérvek kialakulásának okai. A világrahozott, valamint a fiatalkorban jelentkezô sérvek csaknem kivétel nélkül fejlôdési hibák: a lágyéksérvekben a here descensusát követôen a hashártyatasak (processus vaginalis peritonei), a köldöksérvekben pedig a köldökgyûrû záródása maradt el. A szerzett sérvek késôbbi életkorban jelentkeznek; akkor, ha az intraabdominális nyomásnak nem képes ellenállni a hasfal muszkuloaponeurotikus rétege. Keletkezésüket elôsegítheti bármely hasûri nyomásfokozódással járó kóros állapot (makacs köhögés, vizeletürítési zavarok, székrekedés, hasi tumor, ascites stb.), illetve idôs korban maga a hasfalgyengülés is. A hasfal gyengülését leggyakrabban a különbözô hasûri mûtétekkel kapcsolatos laparotomiák idézik elô. Ennek megfelelôen a szerzett hasfali sérvek nagy része ún. posztoperatív, incizionális hernia. A baleseti eredetû sérvek megállapítására sok körülmény alapos mérlegelése szükséges. (Orvostörténeti példaként ennek kapcsán szokták megemlíteni a zuavi trombitásnak az esetét, aki Malakoffnál trombitájával riadót fújva árokba lépett, és friss lágyéksérvvel tápászkodott fel ) A hasfali sérvek alkotóelemei: a sérvkapu (a hasfali defectus), a sérvtömlô (a protrudáló hashártyatasak) és a sérvtartalom (a protrudáló szerv vagy szervek) (20.1. ábra). 20.1. ábra. A hasfali sérvek anatómiája A hasfali sérvek formái Reponálható sérv: a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhetô a hasüregbe. Accret sérv: a sérvtartalom a kitapadások/összenövések miatt nem helyezhetô vissza, de életképessége nincs veszélyben. Az accret sérv megkisebbíthetô, de teljesen nem reponálható.
956 20. FEJEZET Hasfali sérvek Inkarcerált sérv: a hasfal elé préselt szerveket a szûk sérvkapun keresztül visszahelyezni nem lehet, a sérvtartalom az erek kompressziója következtében elhalhat. Csuszamlásos ( par glissement ) sérv: a hashártyával csak ventrálisan fedett szervek (húgyhólyag, sigmabél, coecum) retroperitoneális része csúszik ki a sérvkapun, a tartószalagok meglazulása következtében. (20.2. ábra). HERNIA PARIETIS ABDOMINIS a lágyékrégióban a hasfal egyéb területén (82%) ( ventrális hernia ) (18%) hernia inguinalis hernia femoralis hernia umbilicalis (80%) (2%) hernia paraumbilicalis hernia epigastrialis hernia postincisionalis (hegsérv) indirekt direkt hernia Spiegeli (80%) (20%) hernia lumbalis hernia perinea 20.2. ábra. A hasfali sérvek klasszifikációja medencetáji sérvek (obturatoria, ischiadica, supraés infrapiriformis ) A hasfali sérvek tünettana A sérv megjelenésekor a sérvkapu táján elôdomborodó terimét tapintunk. A tapintható rezisztenciának megfelelôen a beteg húzó-nyomó fájdalmat jelez. A testhelyzet változásakor vagy hasprésre a sérv nagysága változhat, lefekvéskor megkisebbedik vagy eltûnik. A beteg panasza és a sérv nagysága nem mindig korrelál egymással: sokszor nagy sérvek sem okoznak jelentôs panaszt, máskor kicsiny preperitoneális zsírcsomó kicsípôdése (pl. femorális sérvekben) is jelentôs fájdalommal járhat. Az incarceratiót heves hasi fájdalom, görcsök, bélelzáródás, akut hasi katasztrófa képe kísérheti. Ha idôben nem történik mûtét, a kizáródott sérvtartalom elhalhat. Retrográd incarceratióban a sérvkapu nem a sérvtömlôben, hanem a hasüregben lévô bélkacs mesogyökét strangulálja, minek következtében a bélischaemia a hasüregben okozhat necrosist. E lehetôség ismerete a korrekt sebészi ellátáshoz feltétlenül szükséges. A hasfali sérvek diagnosztikája A legtöbb sérv egyszerû fizikális vizsgálattal diagnosztizálható. Kétes esetben UH-vizsgálat, esetleg diagnosztikus laparoscopia végezhetô, mely terápiás lehetôséget is kínál (laparoszkópos hernioplastica).
20. FEJEZET Hasfali sérvek 957 Differenciáldiagnosztika. Az elkülönítô kórismében szóbajövô kórképek: hydrocele funiculi spermatici, hydrocele testis, varicocele, lipoma, abscessus, hasfali tumor, cysta. A Gyógyinfok adatai szerint hazánkban 1998- ban, 1999-ben és 2000-ben a mûtétek döntô többsége (90 82%-a) hagyományos módon történt. Csupán 10 18%-ban alkalmazták a korszerûnek tekinthetô feszülésmentes technikát, illetve a legtöbb elônyt kínáló, gold standard -nek minôsített laparoszkópos hernioplasticát (az összes mûtét 2%-a, javuló tendencia nélkül). A hasfali sérvek terápiája. Mûtéti javallat A felismert hasfali sérv relatív mûtéti javallatot képez: gyógyításának sine qua non -ja a hasfal rekonstrukciója. Sérvkötô viselése csak mûtéti kontraindikáció esetén ajánlható. A kizáródott sérv abszolút mûtéti indikációt jelent. A kizáródott sérv sikeres repositióját (taxis) követôen a beteg observatiója szükséges, és mihamarabb indikáljuk az elektív mûtétet. Az ún. en block repositio -ról akkor beszélünk, ha erôltetett visszahelyezési kísérlet következtében a sérvtartalom a leszakadt sérvkapuval így a továbbra is stranguláló gyûrûvel együtt kerül a hasüregbe. Hernia inguinofemoralis mûtétek A lágyéksérvmûtétek a világ valamennyi országában a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozások közé tartoznak. Az Egyesült Államokban évente és átlagban mintegy 500 000, Angliában 80 000, Magyarországon pedig 20 000 rekonstrukció történik. Didaktikai okokból e mûtéteket két csoporba soroljuk: a hagyományos (a tradicionális Bassini-, illetve a Bassini-típusú) mûtétek és a feszülésmentes ( tension-free ), hálóimplantatióval végzett mûtétek csoportjába. Hagyományos mûtéti technikák A Bassini- és a Bassini-típusú mûtétek alapvetô hátránya, hogy a musculus obliquus abdominis internus feszülô varratokkal történô levarrása a ligamentum inguinaléhoz nem tekinthetô fiziológiás beavatkozásnak, mert ez a két anatómiai strutúra élettani körülmények között egymáshoz képest szeparáltan létezik, és finom elmozdulásokra képes. Másrészt: az izomba helyezett feszülô varratok mentén fibrotikus degeneráció alakul ki, és a csökkent értékû hegszövet területén a mûtét után évekkel leggyakrabban 2 5 év elteltével, de esetenként késôbb is recidiva alakulhat ki. Átfogó statisztikák szerint a Bassinimûtétek után 10 15%-ban számolhatunk sérvkiújulással. Ez az arány még magasabb (a 30%-ot is elérheti) a recidivákban végzett hasonló típusú mûtétek után. Bassini-mûtét. Lényege a sérvcsatorna hátsó falának erôs, fel nem szívódó, csomós varratokkal való megerôsítése. Az ún. Bassini-öltésekkel a musculus obliquus abdominis internus izmos hasát a ligamentum inguinaléhoz varrják, éppen csak elegendô helyet hagyva a funiculusnak a hasüregbôl való kilépésének megfelelôen. A musculus obliquus abdominis externus bônyéjét a funiculus felett egyesítik. Shouldice-mûtét. A legjobb Bassini-módosításnak tekinthetô (recidiva: 1 2%). A canalis inguinalis hátsó falának megerôsítése négyrétegû tovafutó öltéssorral történik. McVay Lotheissen Reich-mûtét. Alkalmas a femoralis, illetve az inguinalis+femoralis sérvek ellátására is. A Bassini-öltésekkel a muszkuloaponeurotikus réteget a Cooper-szalaghoz öltik le; ezt az öltéssort a vena femoralis medialis széléig folytatják.
958 20. FEJEZET Hasfali sérvek Fabricius-mûtét. A femoralis sérvek megoldására szolgál. A sérvtömlô ellátása után a Poupartszalagot alulról a fascia pectineához (pecten ossis pubis) varrjuk, ezáltal zárva a femoralis sérvkaput. Feszülésmentes (hálóimplantációs) technikák A hálóimplantatióval végzett mûtétek (pl. a Nyhus-, a Stoppa-, a Lichtenstein- stb. mûtét vagy a laparoszkópos hernioplastica), függetlenül attól, hogy a háló beültetése mellsô vagy hátsó megközelítésbôl történik, kiküszöbölik a feszülô varratokra visszavezethetô nemkívánatos következményeket, mert a defectust nem zárja, hanem szövetbarát anyaggal pótolja a sebész. Ezen túl a hálóimplantatio kivédi a sérvújdonképzôdés ún. metabolikus okait is: kísérletes munkák adatai szólnak amellett, hogy a kollagénképzôdés zavara a legjobb sebészi technika és a legkiválóbb varróanyagok alkalmazása esetén is recidivához vezethet. A tension-free mûtétek után a recidivaák aránya csupán 1 2%. lésmentes hálóbeültetés elônyeit a minimálisan invazív technika elônyeivel. A gyakorlatban háromféle laparoszkópos technika terjedt el. Intraperitoneális onlay mesh (IPOM-) technika. Lényege, hogy transzabdominális úton a sérvtömlô bemeneti nyílására hálót borítanak, amit kapcsokkal rögzítenek a peritoneumhoz. Transzabdominális preperitoneális (TAPP-) technika. A mûtét során a hálóval a lágyékrégió mindhárom (inguinális laterális, mediális, valamint femorális) sérvkapuját befedik, függetlenül attól, hogy a betegnek milyen sérve van. Ezáltal a potenciális sérvkapuk is zárásra kerülnek, és így megelôzhetô egy késôbbi sérvképzôdés ezen a területen. Totális extraperitoneális (TEP-) technika. A peritoneum nem kerül megnyitásra, a preparálás végig az extraperitoneális térben, a peritoneum és a fascia transversalis között történik. A laparoszkópos hernioplastica elônyei: feszülésmentes technika, a mûtét utáni jó komfort, korai teljes terhelhetôség. Ez utóbbi a laparoszkópos hernioplastica leghatározottabb elônye: a Lichtenstein-mûtét. A mûtét lényege, hogy elkerülendô a Bassini-mûtétek utáni recidivák leggyakoribb okát, a feszülô varratsort a canalis inguinalis hátsó falát szövetbarát anyagból készült háló implantációjával erôsítik meg (20.3. ábra). Stoppa-mûtét. Medián vonalban ejtett metszésbôl a preperitoneális térbe helyezett, kellô nagyságú (bilaterális sérvekben az egyik oldali spina iliaca anterior superiortól a másik oldalig érô) hálóval pótolják, erôsítik meg a fascia transversalist, lezárva a régió valamennyi sérvkapuját. Laparoszkópos hernioplastica. A laparoszkópos megközelítés kiváló lehetôséget nyújt a feszülésmentes technika minimálisan invazív módszerrel való alkalmazására: egyesíti a feszü- 20.3. ábra. Lichtenstein-mûtét
20. FEJEZET Hasfali sérvek 959 mûtét után 7 10 nappal az operáltak teljesen terhelhetôek; fizikai munkát is végezhetnek, sportolhatnak. A laparoszkópos technika elterjedésének akadályai. A laparoszkópos sérvmûtét általános elterjedésének két, leggyakrabban hangoztatott akadálya az általános anaesthesia igénye és a magas költségek. Ellenvetésként: a mûtét gerincközeli érzéstelenítésben is végezhetô; különbség van a mûtét kórházi és szociális költségei között. Az utóbbiba beleszámít a táppénzes napok száma és a munkából való kiesés ára is, de bele kell számolnunk egy esetleges recidiva újabb költségeit is. Könnyen belátható, hogy nemzetgazdasági szempontból a laparoszkópos hernioplastica a költségkímélôbb mûtét. Egyéb hasfali sérvek kezelése Közülük gyakorisága miatt a posztoperatív (posztincizionális, heg-) sérvek és az umbilikális sérvek bírnak kiemelt jelentôséggel. A többi hernia (epigasztriális, Spiegeli-, perinea, lumbális, medencetáji sérvek: obturatoria, ischiadica, supra et infrapiriformis) ritkán fordul elô. Mûtéti megoldások. A rekonstrukció történhet: a sérvkapu direkt (varratokkal történô) zárásával vagy a defectus pótlásával, ez utóbbi autológ vagy heterológ anyaggal, nyitott vagy laparoszkópos úton történhet. A direkt, feszülô varratokkal való rekonstrukciót követôen a recidivák aránya meghaladja a 30%-ot. Ezért varrattal csak a kis, relative feszülésmentes lehetôleg duplikációval (sec. Mayo) zárható sérvek rekonstruálhatók. A hálóbeültetés formái: onlay (ráfektetôs) technikában a protézis a muszkuloaponeurotikus rétegre kerül, inlay módszerrel a hálófoltot a sérvkapu széleihez varrják, sublay technikával a hálót belülrôl fektetik a sérvkapura. A sérvbetegek rehabilitációja Till Attila A rehabilitációval, ezen belül az orvosi rehabilitációval foglalkozók körében általánosan ismert az a folyamat az Egészségügyi Világszervezet fogyatékossági folyamat -nak nevezte el, amely során a korábban a különbözô élethelyzetekben aktívan részt vevô egyén a környezeti és/vagy a társadalmi elvárások hatására bizonyos életszituációkban pl. közlekedés, munkavállalás, sport stb. hátrányos helyzetbe kerül. A folyamat kiváltói leggyakrabban különbözô betegségek, rendellenességek, balesetek. A rehabilitáció célja az érintettek teljesítôképességének javításával a hátrányos helyzetük kiküszöbölése, az önálló életvitel kialakítása, a lehetô legjobb életminôség elérése. A sérv anatómiai helye (inguinális, femorális, umbilikális stb.) és jellege (visszahelyezhetô, vissza nem helyezhetô, kitapadt, gyulladt, óriássérv stb.), valamint a kor, a habitus, a pszichés állapot együttesen kedvezôtlenül akár jelentôs mértékben befolyásolhatja az egyén munkaképességét. A sérv miatt operált beteg rehabilitációját jelentôs mértékben befolyásolja a mûtét során talált lelete (pl. egyszerû mûtéti repositio és rekonstrukció, bélresectio stb.), illetve a korábbi foglalkozása. A simplex lágyéksérvek és azok recidivái, valamint a kisebb hasfali sérvek általában nem eredményezik a munkaképesség jelentôsebb mértékû megváltozását, csökkenését. Természetesen azokban a munkakörökben (pl. kézi anyagmozgatás, teherhordás stb.), ahol a fizi-
960 20. FEJEZET Hasfali sérvek kai megterhelés a hasûri nyomás fokozódásával jár, a sérvhordozó számolhat a panaszok fokozódására és sérvének növekedésére, illetve annak kizáródására. Szintén ez utóbbira hajlamosít a tartós kényszertesthelyzettel görnyedt tartás, guggolás stb. járó munkavégzés is. Foglalkoztatási rehabilitáció azokban az esetekben szükséges, amikor a foglalkozás-egészségügyi alapszolgálat orvosa a sérvhordozóról vagy a sérv miatt operáltról a korábbi munkakörére vonatkoztatva alkalmatlanságot állapít meg. A foglalkoztatási rehabilitáció fô feladata megkeresni a megfelelô munkahelyet és beosztást a rehabilitálandó számára, oly módon hogy a korábbi szociális és anyagi helyzete helyreálljon. Ennek során figyelembe kell venni az egyén egészségi állapotát, terhelhetôségét, szakképzettségét, gyakorlatát és nem utolsó sorban kedvét, motivációját. Fontos, hogy a rehabilitálandó a tartós munkavégzés során további egészségkárosodást ne szenvedjen el. A fentiek alapján a munkaköri alkalmasságot elbíráló vizsgálat többcélú. Elsôdlegesen annak a megítélésére irányul, hogy a munkavállaló alkalmas-e mások és önmaga veszélyeztetése nélkül feladatainak elvégzésére a munkavégzés során. Másodlagos és harmadlagos cél a munka során a munkavégzô ember egészségének megôrzése és a további egészségromlás megelôzése, illetve a munkaadaptálás elôsegítése a megváltozott munkaképességû munkavállalóhoz. Az alkalmasság megítélése összetett folyamat, melynek során a döntés a munkahelyi összes megterhelés és az egyén funkcionális kapacitásának megállapítása és összevetése alapján hozható meg. Míg a teljes munkahelyi terhelést a munkakörülmények jellemzése (munkahely, munkakörnyezet, balesetveszély), a foglalkozás megítélése és analízise (pl. fizikai erôkifejtés, teherhordás, kézi anyagmozgatás, tartós kényszertesthelyzettel járó munka, egésztest-vibráció, pszichés megterhelés és annak jellege) alapján, addig a funkcionális kapacitás általános és speciális munkaalkalmassági vizsgálattal állapítható meg. A terhelhetôség vizsgálata során a munkahelyi teljesítmény mellett a munkavégzéssel kapcsolatos (pl. utazás a munkahelyre), valamint a mindennapos teendôk ellátásából, az életmódból, a lakóhelyi környezetbôl adódó terhelés sem elhanyagolható. A foglalkozási rehabilitáció során alkalmazható intézkedések négy csoportba sorolhatók: a munkakörülmények módosítása, betanítás, átképzés, áthelyezés más munkakörbe, részmunkaidôs vagy bedolgozóként történô foglalkoztatás. A munkakörülmények módosítása nem más, mint a munkának a dolgozóhoz történô adaptálása, annak egészségi állapotának figyelembe vételével, oly módon, hogy a korábbi munkakörben foglalkoztatható legyen. Megvalósítása sok esetben nem kíván mást a munkáltatótól, mint odafigyelést, megfelelô munkaszervezést, esetleg néhány munkaeszköz átalakítását. A szakmai kiképzés betanítás, átképzés bizonyos életkor után megfontolandó, illetve nem alkalmazható. Átképzésnél a szakmát úgy kell kiválasztani, hogy a rehabilitált dolgozó az új szakma minden igényét az egészséges emberekkel azonosan tudja kielégíteni. A szakmai ismeretek felhasználásával történô áthelyezés gyakorta akadályba ütközik, és nehezen megvalósítható. Ugyancsak problematikus a részmunkaidôs és a bedolgozói foglalkoztatás, mivel ezek a hazai gyakorlatban még nem rutinszerûek. A visszahelyezhetô lágyék- és combsérveknél néhány kivételes esetben amikor a mûtéti feltételek hiányoznak mérlegelhetô a sérvkötô (bracherium) használatának ajánlása. A vissza nem helyezhetô scrotalis sérv okozta panaszok többékevésbé enyhíthetôk heretartó (szuszpenzor) viselésével. Felnôttek visszahelyezhetô hasfali sérveinél, amennyiben a beteg a mûtétet elutasítja,
20. FEJEZET Hasfali sérvek 961 vagy a mûtét egyéb okokból nagy kockázatot jelent, haskötô vagy sérvpárnával kiegészített haskötô alkalmazható mint konzervatív kezelési lehetôség. A haskötô rendszeres használata mellett is elôfordul, hogy a sérvvel való együttélés jelentôsen beszûkíti és korlátozza a beteg mindennapi életvitelét, extrém esetekben a munkaképesség végleges csökkenését is okozza. A hasfali sérvek esetén a hasfal mechanikai funkciókárosodásának van elsôsorban jelentôsége, mely gátolhatja a fizikai erôkifejtést, súlyos esetekben a légzésfunkció károsodását okozhatja. A hasfali sérvek emellett akut vagy krónikus panaszt zavarokat okozhatnak. A hasfali sérvek mint károsodások értékelése során nem a károsodásokra, hanem a napi tevékenység, a munkavégzés, a sporttevékenység korlátozottságára kell fektetni a fô hangsúlyt. A károsodások kritériumai hasfali sérvek esetén: a hasfal tartószerkezetének tapintható defectusa; a hasüregi szervek protrusiója, mely a hasûri nyomás fokozódására jelentkezik, és vagy visszahelyezhetô (reponabilis) vagy nem visszahelyezhetô (irreporabilis) a hasüregbe; diszkomfort, fájdalom érzése; az emelôképesség különbözô fokú csökkenése; a napi tevékenység korlátozottsága; a hasfali defectus reparálhatósága. A hasfali sérvek okozta tartós károsodások értékelését az 20.1. táblázat, a keresôképtelenség ajánlott idôtartamát a 20.2. táblázat mutatja be. 20.1. táblázat. A hasfali sérv mint károsodás értékelése Kritériumok Össz-szervezeti egészségkárosodás 0 4% 5 19% 25 49% Hasfali defectus tapintható A sérv reponálhatósága könnyen reponálható reponálható nem reponálható Napi tevékenység, nem korlátozott a jelentôs fizikai erôkifejtés korlátozott fizikai erôkifejtés korlátozott Rekonstrukciós lehetôség van nincs nincs
962 20. FEJEZET Hasfali sérvek 20.2. táblázat. A keresôképtelenség átlagos idôtartama (napokban) hasfali sérvek esetén (ajánlás) A munka jellege BNO- Diagnózis könnyû fizikai, közepesen nehéz nehéz fizikai kód szellemi fizikai K40 K41 Hernia inguinalis laparoszkópos hernioptastica 7 14 28 nyitott hernioplastica 14 21 21 28 35 49 Hernia femoralis laparoszkópos hernioptastica 7 14 28 nyitott hernioplastica 14 1 21 28 35 49 K42 Hernia umbilicalis 21 28 21 42 42 56 K43 Hernia parietis abdominis rekonstrukciója 21 28 28 42 42 56