Reference number: 035/14 UNIVERSITY OF SZEGED, Institute of Surgical Research Animal experiments theory and practice C level Minimally invasive procedures; Principles of surgical procedures, the rules of asepsis. Wound management. Gabriella Varga SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM, Sebészeti Műtéttani Intézet Az állatkísérletek elmélete és gyakorlata B szint A műtétek általános elvei, az aszepszis szabályai, alapvető sebészi beavatkozások és sebkezelés. Varga Gabriella
Tematika 2013-20142014 II. félév 1. Bevezetés. Az állatkísérletek törvényi szabályozása, az engedélyezések menete (BM). 2. Az állatkísérletek etikai vonatkozásai; Az állati jólét szempontjai; Az állatok tudományos célra való felhasználása mellett és ellen szóló érvek (BM) 3. Az állatkísérletek elméleti háttere és jelentősége; A helyettesítés, csökkentés és tökéletesítés (3R) követelménye; Állatmodellek az orvosbiológiai kutatásokban (BM) 4. A kísérleti állatok species specifikus biológiája I; Kis állatok (rágcsálók) bonctana, élettana, örökléstana, immungenetikája, viselkedés biológiája 5. A kísérleti állatok species specifikus biológiája II; Nagy állatok bonctana, élettana, örökléstana, immungenetikája, viselkedés biológiája 6. Állatokkal való bánásmód és kezelési formák 7. A kísérleti állatok tartásának jogi szabályozása és a környezetgazdagítás; A kísérleti állatok és állatházak higiénés fokozatai, a kísérleti állatház működtetése 8. A fájdalom, a szenvedés és a stressz felismerése; Az altatás és a fájdalomcsillapítás általános szabályai; Kíméletes végpontok és az eutanázia alkalmazása 9. A műtétek általános elvei, az aszepszis szabályai, alapvető sebészi beavatkozások 10. Kísérletek tervezése; Életjelenségek megfigyelése, rögzítése, nyilvántartása Április 23 11. Kísérletek és projektek tervezése, kivitelezése. A kísérleti adatok feldolgozása, a statisztikai analízis alapjai Április 30 12. Előadás csak B kurzus hallgatóknak - Május 7 13. Írásbeli vizsga: Szabadon választható kurzus + A kurzus Május 14;
Gyakorlati és elméleti vizsga időpontok kurzusonként Kurzus Elméleti vizsga Gyakorlati vizsga Állatkísérletek az Orvostudományban Május 14 --------- Szabadon választható kurzus 16.30-17.00 Az állatkísérletek elmélete és gyakorlata A Május 14 Május 14 Kötelezően választható kurzus 16.30-17.00 17.00-18.00 Az állatkísérletek elmélete és gyakorlata B Május 19 Május 19 Kötelezően választható kurzus 14.00-14.45 15.00-16.00
Aszepsis és Antiszepsis Definíciók Aszepszis: ténykedések és eljárások, melyek célja a (bakteriális és egyéb, pl. fungális) kontamináció megelőzése. Antiszepszis: eljárások, melyek célja a tárgyakon, bőrön, sebben már fennálló, meglévő (bakteriális és egyéb) kontamináció leküzdése, fertőtlenítéssel, dezinfekcióval.
Aszepszis és Antiszepszis Állapot Tevékenység Elvek és szabályok Elvek és szabályok Cél: a műtéti seb ne fertőződjön Cél: A már fertőzött sebben lévő mikroorganizmusok elpusztítása
A kórokozók lehetséges eredete 1. A műtétben közreműködő műtői személyzet 2. Az operációra váró kísérleti állat (beteg ) 3. A műtői tárgyak, felszerelések, eszközök Az aszepszissel kapcsolatos szabályokat be kell tartani mindhárom esetben: aszepszis = prevenció!
I. Az aszepszis és a műtői személyzet Átöltözés; tunika, műtői cipő /lábzsák Sapka, maszk felvétele Bemosakodás: Bemosakodás, beöltözés - mechanikus kézmosás (3 perc) - kézfertőtlenítés (5 x 1 perc)*; Steril műtőköpeny, kesztyű felvétele (*NEM azonos a higiénés kézfertőtlenítéssel: más az időtartam, többszöri adagolás, a kézen felül az alkart is érinti stb!)
1. Átöltözés tunika műtői cipő/lábzsák - hajviselet - karkötő - karóra - körömlakk - műköröm
2. Sapka és maszk felvétele
3. Bemosakodás Műtéti beavatkozásban csak sebészi kézmosás, bemosakodás után lehet részt venni. A sebészi bemosakodást mindig az adott műtő elfogadott és alkalmazott szabályai szerint kell végezni. A szappanos kézmosás NEM dezinficiál!
Bemosakodás A bemosakodás célja: a rezidens és tranziens baktériumflóra aktivitásának gátlása
A bemosakodás menete A. Mechanikus tisztítás (3 perc) 1. (köröm toilette, pl. körömlakk eltávolítás, körmök vágása) 2. higiénés kézmosás, szabályos öblítés (1) 3. körmök mechanikus tisztítása steril körömkefével - a kéz más részét tilos kefével tisztítani! 4. szabályos öblítés (2) 5. a kéz és az alkar szappanos mosása könyékig 6. szabályos öblítés (3) B. Fertőtlenítőszeres bedörzsölés (5 x 1 perc)
Bemosakodás 1. Higiénés kézmosás
Bemosakodás a kézöblítés! 1.
Bemosakodás 2. A körmök mechanikus tisztítása
Bemosakodás kézöblítés 2.
Bemosakodás 3. A kéz és kar szappanozása
Bemosakodás kéz- és alkaröblítés 3.
Dezinficiálás 1.
Dezinficiálás fázisai 2.
Effektív steril terület A műtőköpeny bizonyos részei nem tekinthetők sterilnek (!) a. háta és hónalja b. az axillaris vonaltól oldalra eső terület c. a derék alatti rész d. a ruha ujja a válltól a könyök felett 10 cm-ig
A steril köpeny kiemelése
A steril köpeny kibontása 1.
A steril köpeny kibontása 2.
A steril köpeny felvételének fázisai
A steril köpeny felvétele helyes hibás
A köpeny megkötése 3.
A kesztyű felvétele a bal kézre belülről
A kesztyű felvétele a jobb kézre kivülről
Önasszisztált kesztyű felvétel video-
II. Az aszepszsis és a beteg A páciens izolálása 1.
A páciens izolálása 2. Több rétegben textiliával, eldobható (papír) lepedőkkel Bőrhöz tapadó fóliával
III. Sebészeti instrumentárium
ollók Szétválasztó műszerek: szikék csipeszek Megragadó műszerek zárszerkezetes műszerek
A szike helyes tartása
A csipeszek helyes tartása ceruza kés
Zárszerkezetes fogóműszerek tartása
A lemosáshoz, izoláláshoz használt műszerek Magfogó Lepedő csipeszek típusai
Hegar és Mathieu tűfogók, a Hegar típusú tűfogó tartása Tűfogók
Varróanyagok: Tűk Standard / French-eye / Atraumatikus / Controlled-release tűkapcsolat A hagyományos és atraumatikus tűkapcsolás közti különbség (az első atraumatikus tű-fonal egységet 1874-ben szabadalmaztatták )
Varróanyagok: Fonalak Három (1,2,3) jellegzetes tulajdonság alapján csoportosíthatók 1. Felszívódó Nem felszívódó 2. Természetes Mesterséges Természetes Mesterséges 3. Monofil Multifil Monofil Multifil Monofil Multifil Monofil Multifil Előnye: Előnye:
IV. Sebészi csomózás Kétkezes csomózási technikák: - tengerész- v. hajóscsomó - sebészcsomó - bécsi csomó Műszeres csomózás tűfogóval, Péannal, csipesszel - ha mélyben kell csomózni - atraumatikus fonallal - rövid fonallal (fonaltakarékosság!)
1. A csomózás technikája Csomózás esetén általában a struktúrák közelítésére törekszünk, nem összeszorításukra. - az első félcsomót csak a szélek összeéréséig szorítjuk meg, - az ezt követő csomókat mindig szorosan rögzítjük az előzőhöz. A fonalszárak meghúzásának iránya a csomón áthaladó, képzeletbeli egyenes vonal mentén történik, a fonalszárak ellentétes irányú húzása mellett.
2. Csomózás - feszülés alatt Bizonyos esetekben a csomókat struktúrák összehúzására használjuk: rugalmas falú csöves képletek (erek) lumenének zárására; vérzések lekötésére;! Célunk, hogy az első félcsomó ne lazuljon meg, amíg a második félcsomót megkötjük! Ezt a következő módokon érhetjük el:
Csomózás - feszülés alatt 1.Tartsuk enyhe feszülés alatt az első félcsomót, miközben a másodikat hurkoljuk, illetve megszorítjuk. 2.Miután az első félcsomót meghúztuk, élesen rotálva rögzítjük, amíg a második félcsomót megkötjük.
V. A műtéti előkészítés Éheztetés 12 órás táplálék megvonás A folyadék bevitelt NE korlátozzuk Injekciózás premedikáció, fájdalomcsillapítás Véna biztosítás folyadék pótlás, infúzió Műtéti terület borotválása
VI. Műtét technikai elemek Bőrmetszés 1. Metszés közben a sebész és az első asszisztens megfeszítik a bőrt a műtéti terület két oldalán.
Bőrmetszés 2. A bőrt a felszínre merőlegesen, egy határozott metszéssel vágjuk át. - A metszés irányát a műtétre kerülő szerv helyzete határozza meg; - a bőrredőkkel (Langer-vonalak) párhuzamosan (jobb gyógyhajlam, kisebb heg) végezzük; - általában magunk felé, oldalirányú metszés esetén jobbkezeseknél balról jobbra.
Bőrmetszés 3. A metszésnek teljes hosszában azonos mélységűnek kell lennie: - a metszés elején a szikét merőlegesen tartva beszúrjuk a kívánt mélységig; - 45 -os szögben metszünk a pengével (nem a hegyével!!!); - a metszés végén, a szikét ismét merőlegesen tartva befejezzük a metszést. A potenciálisan szennyezett szikét ledobjuk!
Műtéti vérzéscsillapítás 1. Módszerek: szivárgás: tamponálás száraz v. meleg fiz. sós törlőkendővel, Spongostan, Surgicel kisebb erek: elektrokoaguláció (diatermia) nagyfrekvenciájú váltóáram termikus hatása Csak mélyebb rétegekben, bőrön nem szabad használni (égési sérülés)!
Műtéti vérzéscsillapítás nagyobb vérző erek: érlekötés törlés: vér felitatása bucival (asszisztens) érlefogás: Péannal (operatőr) lekötés: megfelelő vastagságú fonallal, az 1. félcsomó után a Péant eltávolítjuk, majd megkötjük a 2. félcsomót.
Műtéti vérzéscsillapítás (videó)
Sebzárás varrat technikák A tűfogó felszerelése
Sebzárás varrat technikák A beöltés technikája
Sebzárás 1: Egyszerű tovafutó varrat
Sebzárás 2: Megszakított csomós öltés A subcutis zárása Ne kerüljön közel a bőrszélhez, mert ez zavarja a bőröltések behelyezését és alagút képződését eredményezi a sebalap közelében. A csomózást követően a fonalszárakat az utolsó öltés után (és ne egyenként) vágjuk le, ez segíti a feltárást is. megszakított csomós öltéssor
Sebzárás 3: A bőr zárása; Vertikális matrac (Donati) öltés
Többrétegű szövetegyesítés - réteges sebzárás 3. Bőröltések 2. Subcutis 1. Fascia 1. Mélyben levő rétegek (izom, hasfal) Felszívódó fonal; Tovafutó öltéssor; 2. Subcutis Felszívódó fonal; Egyszerű csomós öltés; 3. Bőr Nem felszívódó fonal; Donati-öltés;
Sebészi technikák E beavatkozások célja, hogy sebészi úton feltárjuk, azaz a megfigyelés számára láthatóvá tegyük a vizsgálandó területet (pl. hasüreg, mellkas), vagy a fiziológiai, biokémiai paraméterek monitorozására szolgáló érzékelő, jelátalakító és továbbító eszközöket (szenzorok, transzducerek, katéterek) a vizsgálandó szerv/szerv rendszer területére beültessük.
Véna preparálás és kanülálás nagy állatban I. (kutya) Bőrmetszés Tompa preparálás
Véna preparálás és kanülálás nagy állatban II. (kutya) Dupla fonalat vezetünk az ér alá A fonal ketté osztása
Véna preparálás és kanülálás nagy állatban III. (kutya) Az érlumen megnyitása érollóval A lumen feltárása fogász csipesszel
Véna preparálás és kanülálás nagy állatban IV. (kutya) A katéter bevezetése A katéter rögzítése
Légút biztosítás Tracheosztóma kivitelezése patkányon I.
Légút biztosítás Tracheosztóma kivitelezése patkányon II.
Légút biztosítás Tracheosztóma kivitelezése patkányon III.
Légút biztosítás Tracheosztóma kivitelezése patkányon IV.
Légút biztosítás Tracheosztóma kivitelezése patkányon V.
Perifériás artéria és véna biztosítás lehetőségei patkányban Artéria carotis Véna jugularis Artéria és véna femoralis
A véna jugularis preparálása, kanülálása 1.
A véna jugularis preparálása, kanülálása 2.
A véna jugularis preparálása, kanülálása 3.
A véna jugularis preparálása, kanülálása 4.
A véna jugularis preparálása, kanülálása 5.
Az arteria carotis preparálása, kanülálása 1.
Az arteria carotis preparálása, kanülálása 2.
Az arteria carotis preparálása, kanülálása 3.
Az arteria carotis preparálása, kanülálása 4.
Az arteria carotis preparálása, kanülálása 5.
Sebellátás
Alkalmi sebek ellátása Fázisok Inspekció Anamnézis Diagnosztikus eljárások Sebek ellátása Teendők Steril kautélák közötti vizsgálat (sapka, maszk, kesztyű). Sérülés körülményeinek tisztázása. Mikor keletkezett a sérülés? Minél korábban történik az ellástás, an-nál kisebb az infekció veszélye. Szenved-e olyan betegségben a sérült, ami befolyásolja a gyógyulást (pl. diabetes)? A sérülés körülményeinek tisztázása segít megítélni az infekció veszélyét. Tetanus oltás; Veszettség megelőzése: harapott sérülés esetén (oltás Rabipur oltóanyaggal) Kísérő sérülések kizárása. Keringés, szenzibilitás, motoros funkciók vizsgálata. Csontsérülések kizárására röntgen felvétel. A műtéti sebeket az öltéstípusok alfejezetben tárgyaltaknak megfelelően látjuk el. Az alkalmi sebeket a sérülés mélysége és az infekcióveszélynek megfelelően elsődleges sebellátással vagy késleltetett módon látjuk el (ld. következő táblázat).
Sebellátás formái I. Ideiglenes sebellátás (elsősegély) Cél: a másodlagos fertőzés megelőzése sebtisztítás vérzéscsillapítás fedés Végleges elsődleges sebellátás A sebészi szövetegyesítésre sor kerülhet, ha a sérüléstől maximum 12 óra telt el. Mindig elsődleges sebzárást végzünk tisztítás, érzéstelenítés, kimetszés (< 6 8 h, kivéve: arc, kéz), varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituációs varratok* + drén) mellüreget hasfalat kemény agyburkot áthatoló sérüléskor
Sebellátás formái II. Az elsődleges sebzárás kontraindikált: Az alábbi esetekben a sebtoilette-et követően a sebet fiziológiás sóoldattal kiöblítjük és steril kötéssel fedjük, nyugalomba helyezzük, majd halasztott varrattal 4-6 nap után látjuk el: gyulladásos jelek láthatók a seb erősen szennyezett az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani tasakos, erősen roncsolt sebek bizonyos foglalkozások speciális sérüléseinél: sebész, hentes, állatorvos, patológus, bakteriológus harapott, lőtt, mély szúrt sebek tisztítás fedés elsődleges halasztott varrat (3-8 nap)
Sebellátás formái III. Elsődleges halasztott varrat Korai másodlagos sebzárás Késői másodlagos sebzárás Ha a fenti 4 6 nap alatt fertőzés jelei nem mutatkoznak, a sebszélek kimetszése után a bőrt lazán visszaöltjük (vagy a szituációs varratokat csomózzuk). Ha az első ellátást követően a kimetszett seb gyulladás ill. necrosis lezajlása után kezd sarjadni, a sebszéleket fel kell frissíteni. A sarjadó sebrészeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb de-fektus esetén transzplantációra lehet szükség. 3 8 nap múlva: érzéstelenítés, kimetszés (sebszél felfrissítése) varratok A sérülést követő 2. hét után: érzéstelenítés, kimetszés (defektus kimetszése) varratok drén A sérülést követő 4 6. héten: érzéstelenítés, kimetszés (másodlagosan gyógyuló heg kimetszése) varratok drén
Sebzárás lépései LÉPÉSEK: 1. Érzéstelenítés 2. Sebkimetszés Kivéve: arc, kéz 3. Elsődleges varrat 4. Drain Érzéstelenítés Sebkimetszés Sebzárás lehetőségei I: Varrat -tovafutó - egyszerű megszakított -Donáti II: Kapocs III. Steri-trip IV. Szöveti ragasztó
Sebtisztítás Szőr/haj eltávolítása Kiv: szemöldök Bőr lemosása betadinnal Seb átöblítése fiziológiás sóval Peroxid, betadin és detergensek kerülendők
Lemosás betadinnal
Anaesztézia Lidocaine +/- epi, marcaine Lokális vagy Lokális vagy regionális alkalmazás
Izolálás
Peroxidos irrigálás, debridement
Egyszerű csomós öltés
Varrat
Kötözés
4. A gyulladt seb ill. tályog ellátása (esetbemutatás)
Gyulladt seb, tályog ellátása Cél: a gennyes folyamat lokalizálása és felszín felé való ürülésének elősegítése Eszközei: 1. Párakötés - Kenőcs: (Burow-kenőcs, segíti a nekrotikus réteg demarkációját) - Steril mull-lap - Szintetikus réteg (pára és hő izolálás biztosítása) - Fedő/rögzítő réteg Eredmény: a genny kifelé ürül 2. Már demarkált folyamat: tályog MEGNYITÁS lokális érzéstelenítésben
Műtéti utógondozás túlélő műtéteknél Műtéti beavatkozások utáni (posztoperatív) tennivalók A sebek védelme műanyag gallérral és/vagy kötéssel (esetleg más módon). A sebek ellenőrzését és kezelését (fertőtlenítés, kötéscsere) naponta el kell végezni. Az alapvető biológiai funkciókat (étvágy, vizelet- és székletürítés) rendszeresen, naponta ellenőrizni kell, mert ezek az általános állapot indikátorai. A varratszedés a 10-14. napon történhet. A fájdalmakat a beavatkozás után is csökkenteni kell (fájdalomcsillapítókkal)
Aluminium spray Betadine oldat Cinkoxid spray BRILLANTZÖLDES ECSETELŐ Keserű spray
A sebek védelme műanyag gallérral
és/vagy kötéssel (esetleg más módon),
Kompressziós kötés felhelyezése Robert-Jones-féle kompressziós kötés
Schroeder-Thomas-féle retenciós kötés
Köszönöm a figyelmet!