Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában FESZ XVII. KONGRESSZUSA Innováció és betegbiztonság a gyógyászati segédeszköz ellátásban Cserkeszőlő, 2017. szeptember. 16. Rising Károlyné, Tóthné Hegyi Krisztina MEDIQ Direkt KFT.

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában AKTUALITÁSAI 2017-ben - Gyarapodó krónikus betegségek - Következmény a nehezen gyógyuló sebek - Intézményi és otthoni körülmények - Sebfertőzések

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában INNOVÁCIÓ SZAKMAI FEJLESZTÉS, ÚJÍTÁS LÉTREHOZÁSA, IGÉNYEK KIELÉGÍTÉSE A KORÁBBINÁL MAGASABB MINŐSÉGŰ MÓDON

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában FERTŐZÖTTSÉG SZERINT 4 SEBTÍPUST KÜLÖNÍTHETÜNK EL az 1985-ben kiadott Guidlines for Prevention os Surgical Wound Infection szerint:. TISZTA SEB (műtéti pp. sebek). TISZTA-SZENNYEZETT SEB (emésztőszervi, nőgyógyászati és urológiai műtéti seb.). SZENNYEZETT SEB ( gasztrointesztinális traktus műtéteinél). ERŐSEN SZENNYEZETT VAGY FERTŐZÖTT SEB. (régi baleseti sebek, elhalt szövetek, klinikai fertőzések, szervek perforációja, egyéb komplikált sebek )

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában A SEBÉSZETI FERTŐZÉSEK FOKOZATAI DEFLOOR és munkatársai szerint (2005) - CONTAMINATIO: nem osztódó baktériumok vannak a seb felszínén. - COLONISATIO: nem osztódó baktériumok a seb környéki szövetekhez kötődve vannak, a gazdaszervezetnek nem okoznak kárt. EZ A 2 STÁDIUM EGYENSÚLYT JELENT A BAKTÉRIUMOK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖZÖTT. AMENNYIBEN AZ EGYENSÚLY FELBOMLIK, LÉTREJÖN A - KRITIKUS COLONISATIO : a seb környéki szövetekben lévő baktériumok már sebgyógyulási zavart okoznak - - INFECTIO: osztódó baktériumok a sebben a szervezet egészét vagy a végtagot érintő súlyos septicus tüneteket okoznak. AZ INFECTIO MÉRTÉKÉNEK FELMÉRÉSÉHEZ HOZZÁJÁRULNAK A GYULLADÁS KLASSZIKUS ÉS MÁSODLAGOS HELYI TÜNETEI (duzzanat, bőrpír, melegség, hidegrázás, váladékozás megváltozása, esetenként fájdalom és funkció kiesés )

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában MEGOLDÁSOK: OLYAN MÓDSZEREK KERESÉSE, MELYEK ALKALMAZÁSÁVAL A BETEGBIZTONSÁGA ÉRDEKÉBEN INNOVÁCIÓS GYÁRTMÁNYOKAT ÉRTÉKESÍTÜNK, AZOKAT ALKALMAZTATJUNK

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában MIRE ADUNK KONKRÉT AJÁNLATOKAT A HAZAI TB LISTÁBAN SZEREPLŐ TERMÉKEKKEL:

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában SZAKMAI KÖVETELMÉNY A TISZTA SEBALAP ELÉRÉSE, MERT ENÉLKÜL NEM INDULHAT MEG A SEBGYÓGYULÁSI FOLYAMAT. A BETEG ÁLTALÁNOS ÁLLAPOTÁNAK, SEBÉNEK ISMERETÉBEN KELL TERMÉKEKET KERESNI A SEB ÉS SEBKÖRNYÉKÉNEK FERTŐTLENÍTÉSÉRE ÉS A SEB FEDÉSÉRE. KÖVETELMÉNY, HOGY A TECHNOLÓGIA SZERINT NEDVES SEBKÖRNYZETET BIZTOSÍTÓ LEGYEN A KÖTSZER. TOVÁBBI ELVÁRÁS, HOGY A BETEG ÉLETMINŐSÉGÉNEK ROMLÁSÁT MEGAKADÁLYOZZUK, AZ ELLÁTÁS IDŐTARTAMÁT RÖVÍDÍTSÜK. A MEGLÉVŐ FETŐZÉS MIELŐBBI SZANÁLÁSA. A FELÜLFERTŐZŐDÉS ESÉLYÉNEK MINIMÁLISRA CSÖKKENTÉSE.

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában A NEDVES SEBKÖRNYEZET JELENTŐSÉGE A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATÁBA MIÉRT? A NEDVES SEBKÖRNYEZET SERKENTI A SEBGYÓGYULÁST, - VÉDI A SEBET A KISZÁRADÁSTÓL, PÖRKKÉPZŐDÉSTŐL. - ZAVARTALAN A SEJTEK OSZTÓDÁSA ÉS MIGRÁCIÓJA. - KIVÁLÓ KÖZEG A NÖVEKEDÉSI FAKTOROK ÉS IMMUNSEJTEK SZÁMÁRA. - ELŐSEGÍTI ÉS FOKOZZA AZ ANGIOGENESIST, A SEJTEK NÖVEKEDÉSÉHEZ NÉLKÜLÖZHETETLEN ANYAGOK, CUKROK, AMINOSAVAK, ELEKTROLITOK, VITAMINOK SZABADON FELHASZNÁLHATÓK NEDVES KÖZEGBEN. - OPTIMÁLIS PH VISZONYT ÉS HŐMÉRSÉKLETET BIZTOSÍT. (az enzimek működéséhez és a sejtek osztódásához nélkülözhetetlen az állandó, optimális hőmérséklet.) - SEGÍTI A FIZIOLÓGIÁS SEBTISZTULÁSI FOLYAMATOT.

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában NEDVES KÖRNYEZETET BIZTOSÍTÓ KÖTSZER kötelező KOMBINÁCIÓK a TB LISTÁRÓL : Alginát+ sebfedő lap vagy sebpárna +kötésrögzítő Polimer kötszer + kötésrögzítő Habkötszer + kötésrögzítő 2 rétegű antimikrobiális habkötszer + kötésrögzítő Hydrokolloid kötszerek Hydrogél + sebpárna + kötésrögzítő Impregnált lap + sebpárna + kötésrögzítő

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában A SEBELLÁTÁSBAN TAPASZTALT TÖBB ÉVTIZEDES GYAKORLAT ALAPJÁN CÉGÜNK FELÉ JELEZTÜK, HOGY MELYEK AZOK A GONDOK, AMIKRE FEJLESZTÉS ÍRÁNYULJON. LÉPÉSRŐL-LÉPÉSRE HALADVA ÉRÜNK EL INNOVÁCIÓT, ILLETVE A VILÁGBAN KERESÜNK INNOVATÍV TERMÉKET, MELYEK SZÜKSÉGESEK A KORREKT ELLÁTÁSHOZ, BETEGBIZTONSÁGHOZ. PL. ILYEN AZ USÁ-ból SZÁRMAZÓ POLYMEM SILVER, AMELYNEK FORGALMAZÁSI JOGÁT IS ELNYERTÜK, TB LISTÁRA VETETTÜK. TÖBBLET ELVÁRÁSOK A HAGYOMÁNYOS KÖTSZEREKHEZ KÉPEST: SZÍVJA ÉS TARTSA MAGÁBAN A SECRETUMOT, KÖSSE MEG A SZAGOKAT, SEGÍTSE A BIOFILMET MEGBONTANI, LAZÍTSA FEL A BESZÁRADT VÁLADÉKOT, A NECROTUKIS FELSZÍNT KÖTSZERES MEGOLDÁSSAL TUDJUK MEGOLDANI, NE LEGYEN TOXIKUS HATÁSA, NE OKOZZON FÁJDALMAT A KÖTÉSCSERE, VÉDJE A SEBKÖRNYÉK MÉG ÉP BŐRFELÜLETÉT, FOLYAMATOS KONZULTÁCIÓ, KORREKCIÓ A SEBÁLAPOTVÁLTOZÁSA ESETÉN ELENGEDHETETLEN!

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában MIT TUD AJÁNLANI A MEDIQ Direkt Kft: - Kliniderm foam phmb - Ezüst tartalmú sebtisztítók: PolyMem Silver és Allevyn Ag. - Hydrogél: Intrasite Conformable - Habok: Kliniderm Foam AZ ELLÁTÓ ORVOS SZABAD VÁLASZTÁSA!

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában A Kliniderm foam phmb nem tapadó antimikrobiális steril habkötszer, mely kiváló felszívó és váladék megtartó képességű poliuretán habból áll. A Kliniderm nem tapadó phmb habkötszer 0,5 antimikrobiális hatóanyagot, polihexametilénbiguanid phmb-t és 0,1 B-panthenolt tartalmaz. A phmb a kötés párnájában a mikrobiológiai ellenőrzését biztosítja, csökkenti a fertőzés kockázatát és elősegíti a gyógyulási folyamatot. A B-panthenol segíti az újrahámosodott szövetek hidratálását. A kötszert kívülről egy bézs színű, vékony, felszíni filmréteg borítja, mely félig áteresztő gátként optimalizálja szellőzést, megakadályozza a folyadékszivárgást, és védi a sebet a külső szennyeződéstől és a víztől. A kötszer sebbel érintkező sebkapcsolati rétege részlegesen nyitott cellás szerkezetű függőleges felszívódással. Ez meggátolja a váladék diszperzióját és csökkenti a seb macerációjának kockázatát. A kötszer könnyű, elasztikus és rendkívül kényelmes, mely biztosítja a fájdalommentes cserét még a több napon át tartó kötszer felhelyezés mellett is. A kliniderm foam phmb hatékonynak bizonyult a Gram + és a Gram törzsek, gombák és élesztőgombák, MRSA ellen.

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában PolyMem Silver habkötszer az oxigén és a vízgőz áteresztése és a folyadékbejutás megakadályozása szempontjából optimalizált, hidrofil poliuretán membránmátrixból és szintén poliuretán anyagú, szemipermeábilis, folytonos vékonyfilm hordozórétegből áll. Ez az egyetlen kötszer, amely a poliuretán mátrixban (1)biztonságos, nem toxikus sebtisztító szert, (2) nedvesítőszert (glicerin),(3) nedvszívó anyagot és (4) ezüstöt (legalább 124μg/cm2) egyaránt tartalmaz. A sebtisztító szer és a glicerin a sebfolyadékban és a bőrből származó nedvességben oldódik. A PolyMem Silver kötszerben lévő nedvszívó anyag a sebhez vonja a sebfolyadékot, amelyről ismert, hogy természetes növekedési faktorokat és tápanyagokat tartalmaz. Az ezüst védi a kötszert a mikrobiális szennyeződéstől. Figyelem: Az első néhány napban drámai mértékben megnőhet a sebváladék mennyisége. Ez nem ritka jelenség és éppen azt jelzi, hogy a PolyMem Silver ellátja funkcióját. Ilyenkor gyakoribb kötéscsere szükséges, ami feltisztulással arányban fokozatosan csökkenhet.

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában Allevyn Ag Non-Adhesive kötszer magas nedvszívó képességű, antimikrobiális, 3 rétegű kötszer, mely a következőkbő1 áll: egy perforált, nem tapadó, sebbel érintkező réteg és egy vízhatlan külső filmréteg köze ágyazott nagy felszívóképességű, SSD-t (ezüst szulfadiazin) tartalmazó hidrocelluláris mag. A kötszer hatékony gátat képez a mikrobiális fertőzésekkel szemben, megvédi a sebet az invazív patogén mikro-organizmusoktó1, ezzel is hozzájárulva a seb gyorsabb gyógyulásához. Az SSD (ezüst szulfadiazin) hatékony mind a kötszerben, mind a sebben előforduló mikro-organizmusokkal szemben. A kötszer segít fenntartani a nedves sebkörnyezetet

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában A hydrogél - lap azonnal nedves környezetet alakít ki, ezért különösen alkalmas krónikus sebek kezelésére. Magas víztartalmának köszönhetően elősegíti a száraz nekrózis rehidrálását és hosszabb kezelési idő alatt is megóvja a sarjszövetet a kiszáradástól. Az epitelizáció során a hydrogél kötszer kedvező feltételeket teremt a sejtosztódáshoz és a sejtek vándorlásához anélkül, hogy a sebhez ragadna. A kötésváltás így a fiatal hám károsodása nélkül elvégezhető.

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában A habkötszer sebbel érintkező része hidrofil nedvszívó poliuretán habból kialakított sebpárna, amelyen általában egy rózsaszín, alacsony súrlódású vízhatlan film védőréteg található. Lágy és kényelmes, rugalmas jól alkalmazkodik a seb vonalához. Magas váladékfelszívó hatással rendelkezik, ideális nedves környezetet alakít ki a sebek gyógyulásához. A kötszer elősegíti az autolitikus sebtisztulást. Külső szemipermeábilis rétege biztonságos védelmet nyújt a külvilág ártalmaival szemben.

KÖTELEZŐ KOMBINÁCIÓK AZ EXSUDÁCIÓS FÁZIS KÖTSZERES KEZELÉSÉHEZ Nedvedző, váladékozó, lepedékes fekély. Kötszer kombinációk csoportjai a TB lista szerint: SEBFELSZÍNRE MÁSODLAGOS KÖTSZER RÖGZÍTÉSRE - POLIMER nem FILMKÖTSZER vagy ÖNTAPADÓ PÓLYA vagy RAGTAPASZ vagy KÖTÉSRÖGZÍTŐ. Necroticus felszín = HYDROGÉL! - HAB nem ugyanezek. - 2 RÉTEGŰ HAB nem ugyanezek. antimikrobiális - HYDROGÉL NEDVSZÍVÓ SEBPÁRNA ugyanezek. - ALGINÁTOK NEDVSZÍVÓ SEBPÁRNA vagy AKTÍV SZENES NEDVSZÍVÓ PÁRNA + ugyanezek. - HYDROKOLLOID nem nem.

Ajánlások, példák az Exsudációs fázis kötszeres kezelésére Nedvedző, váladékozó, lepedékes sebek Kötszer kombinációk: Kliniderm Foam phmb 10x20 vagy 15x15 vagy 20x20 cm PolyMem Silver 10x17,5 cm Allevyn Ag 15x15 cm vagy 10x10 cm + Klinifix 4 mx10cm + Klinifix 4 mx10cm + Klinifix 4 mx10cm Kliniderm Foam 10x10 vagy 10x18 vagy 20x20 cm + Klinifix 4 mx10cm Kliniderm Foam border 15 x 15 Kliniderm Foam heel + Klinifix 4 mx10cm Kliniderm Alginate 10x20 + Exsupad 20x20 + Klinifix Kliniderm Alginate cavity + Exsupad 10x20 + Klinifix Intrasite Comformable 10x20 + Exsupad 20x20 Kliniderm Hydro thin 7,5x7,5 v 10x10 vagy 15x15 cm + Klinifix Kliniderm Hydro Border 7x7 v 10x10 v 14x14 v S (sacrum) Kliniderm Hydro Standard 10x10 v 20x20 Klinidur Textelast rugalmaspólya

FIGYELMEZTETÉS Fémezüst, nanokristályos ezüst és ezüstion tartalmú kötszerek használatát megelőzően a sebtisztításnál tartsa be az alábbi utasítást: A kötszerek sebfelszínre helyezése előtt az alábbi dezinficiáló / öblítő szereket használja: Steril izotóniás só pl. Stericlens spray vagy Ringer oldat, Octenilin sebmosó vagy sebgél, steril desztillált víz, jódmentes Octenisept sebfertőtlenítő oldat. Tilos használni: PVP jód tartalmú pl. Betadin,Klór, pl hipoklorit oldat vagy Oxidatív ágenseket tartalmazó Hidrogén-peroxid tartalmú szerek. ( ép szövet roncsolás veszélye, növekedési faktor vesztés!)

KÖTELEZŐ KOMBINÁCIÓK GRANULÁCIÓS FÁZIS KÖTSZERES KEZELÉSE Élénkvörös, feltisztult sebalap. Kötszer kombinációs csoportjai a TB lista alapján: SEBFELSZÍNRE MÁSODLAGOS KÖTSZERRÖGZÍTÉSRE - POLIMER nem + FILMKÖTSZER vagy ÖNTAPADÓ PÓLYA vagy RAGTAPASZ vagy KÖTÉSRÖGZÍTŐ. - HAB nem ugyanezek. - IMPREGNÁLT LAPOK, NEDVSZÍVÓ SEBPÁRNA + ugyanezek. - HYDROKOLLOID nem nem.

Ajánlások és példák Granulációs fázis kötszeres kezelésére Élénkvörös, feltisztult sebalap. Kötszer kombinációk Kliniderm Foam 10x18 + Klinifix Kliniderm Hydro Border S 15x18 Kliniderm Foam border 15x15 Kliniderm Foam 20 x20 + Klinifix Kliniderm Foam heel + Klinifix Kliniderm Foam 10x10 + Klinifix Kliniderm Hydro thin 15x15 Kliniderm Hydro Border 14x14 Klinitulle + Exsupad + Klinifix Klinidur Textelast rugalmas pólya

KÖTELEZŐ KOMBINÁCIÓK az EPITELIZÁCIÓS FÁZIS KÖTSZERES KEZELÉSE Élénkvörös sebalap, benne hámszigetekkel Kötszer kombinációk csoportjai a TB lista alapján: SEBFELSZÍNRE MÁSODLAGOS KÖTSZERRÖGZÍTÉSRE - FILMKÖTSZER nem nem - HYDROGÉL NEDVSZÍVÓ PÁRNA + FILMKÖTSZER vagy ÖNTAPADÓ PÓLYA vagy RAGTAPASZ vagy KÖTÉSRÖGZÍTŐ. - IMPREGNÁLT LAPOK NEDVSZÍVÓ SEBPÁRNA + KÖTÉSRÖGZÍTŐ. - HYDROKOLLOID nem nem. - SEBPÁRNA nem + KÖTÉSRÖGZÍTŐ.

Ajánlás és példák Epitelizációs fázis kötszeres kezelésére Élénkvörös sebalap, benne hámszigetekkel Példák: Kötszer kombinációk Klinitulle + NW Compres+ Klinifix Klinitulle + Kliniderm Film Kliniderm Hydro Thin Exsupad + Klinifix Klinidur Textelast rugalmaspólya

Felhasznált kötszerek a gyógyulási folyamat során: Alginát Hydrogél Hydrokolloid Hab 2 rétegű Antimikrobiális Hab Nem szőtt sebfedőlap Sebfedő párna Impregnált lap Öntapadó kötésrögzítő pólya Rugalmas pólya

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában Nem társadalombiztosítással támogatott lehetőségek: NEGATÍV NYOMÁSÚ SEBKEZELÉS TERÁPIA ELŐNYEI: - Eltávolítja a fertőző ágenseket és/vagy a váladékot - A bakteriális terhelést csökkenti - A seb vérellátását javítja - A granulációs szövetképződést serkenti - Összehúzza a sebszéleket, csökkenti a seb méretét - Nedves környezetet biztosít a gyógyuló seb számára - Folyamatosan és/vagy szakaszosan alkalmazható

Technológia és innováció a krónikus sebek ellátásában Smith & Nephew terápiás készüléke: PICO Hol alkalmazzuk? Klinika, kórház, idősotthon, stb Otthon: OTTHONI SZAKÁPOLÁS!!! A beteg hazaviheti a készüléket. Diszkréten, könnyen hordozható a mindennapi tevékenységek során, aminek köszönhetően a beteg könnyebben betartja az utasításokat! Milyen esetben alkalmazzuk a PICO-t? Akut és krónikus sebek; Bőrátültetések ; Műtéti sebek - Melyek a műtét után hajlamosak duzzadásra - Túlsúlyos betegeknél - Magas kardiális kockázattal élő betegeknél - Ortopédiai műtétek után

A SEBTISZTÍTÁS JELENTŐSÉGE A KRÓNIKUS / PROBLÉMÁS SEBEK ESETÉN AZ ELSŐ CÉL A TISZTA SEBALAP ELÉRÉSE. A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATA AKADÁLYOZOTT A KÓROKOZÓKKAL TELT VÁLADÉK MEGLÉTE IDEJÉN. ÚJ LEHETŐSÉG MÁR MAGYARORSZÁGON IS: VERSAJET II. Hirdosebészeti módszer

VERSAJET II HYDROSEBÉSZETI RENDSZER Alkalmazás lényege: Nagysebességű fiziológiás sóoldat-kiáramoltatás, mely 1078 km/h tehát a sugárhajtású repülő motorokkal azonos. Az ún. Venturi-effektus révén ( a folyadéksugár felgyorsul a szűkület területén, miközben jelentős nyomáscsökkenés és részleges vákuum keletkezik a kézidarab környezetében) lehetővé válik az igen precíz sebtisztítás kollaterális szöveti károsodás nélkül! Így egyben a módszer a V.A.C. (vákuum asszisztált sebzárás) is benne foglaltatik, melyet más rendszerben tartósabban is alkalmaznak a krónikus sebek záródásának elősegítésére.

Alkalmazása lehetővé teszi a sebész számára: - Megőrizze az egészséges szöveteket és csökkentse a sebfeltisztítási beavatkozások számát. - Megfelelő sebalapot biztosít a graft kitapadásához és a zárás elősegítéséhez. - A baktériumok eltávolításával csökkenti a fertőzések kockázatát. - Csökkenti a sebzárási időt, mely lerövidíti a kórházi tartózkodást és járóbeteg -ellátást.

HYDROSEBÉSZETI RENDSZER Alkalmazás folyamata: 1.) Szelektálás: célozza meg a nekrotikus szöveteket és a szennyeződéseket a helyi vákuum hatás segítségével! 2.) Kimetszés: Életképtelen szövetek eltávolítása maximális pontossággal. 3.) Eltávolítás: Szennyeződések, törmelékek eltávolítása és az életképes szövetek megőrzése

A VERSAJET II. HIDROSEBÉSZETI RENDSZER Kezelések végzésének lehetőségei / indikációi necrotikus lepedékkel fedett sebek (pl.decubitus) szívósan tapadó lepedékkel fedett sebeknél ( lábszárfekély vénás, artériás és kevert formái) egyéb krónikusan fennálló fekélyek (vasculitis, pyoderma gangrenosum) posttraumás fertőzött és / vagy idegentestekkel szennyezett sebeknél égési sérüléseknél sebészeti beavatkozások szétválása miatt keletkező lepedékes szövethiányoknál.

A VERSAJET II. HIDROSEBÉSZETI RENDSZER Kezelés előnyei: - Ambuláns vagy egynapos sebészeti ellátás kereteiben alkalmazható a tiszta sebek gyorsabban hámosodnak az érintett területek szövetkímélő módon távolíthatóak el. - A sebtisztítás és az éles debridement egyetlen lépésre redukálódik. - A feltisztított sebeknél a szükséges beavatkozások száma csökken. - Rövidül a kezelésekre szánt idő - Nem keletkezik fertőző aeroszol a kezelőhelyiségben. - A tartozékok hideg fertőtlenítése és átöblítése esetén gazdaságos a működés.

REMÉLHETŐLEG FELKELETETTÜK ÉRDEKLŐDÉSÜKET ÉS TUDTUNK MEGOLDÁSI JAVASLATOKAT ADNI A MINDENNAPI ELLÁTÁS SEGÍTÉSÉHEZ A NEDVES SEBKEZELÉSI LEHETŐSÉGEK ELÉRHETŐ INNOVÁCIÓS TECHNOLÓGIÁJÁNAK ALKALMAZÁSÁNAK ISMERTETÉSÉVEL A MAGYARORSZÁGI LEHETŐSÉGEK KERETEI KÖZÖTT KÖSZÖNJÜK MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET! KÉRDÉSEIKRE SZÍVESEN VÁLASZOLUNK! Rising Károlyné, Irma +36 307 434 320 Tóthné Hegyi Krisztina + 36 30 520 4402