A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése

A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése

A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése Szerkesztette STEVEN G. KAÁLI Társszerkesztôk BERNARD ARTÚR KOVÁCS PÉTER Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006

Lektorálta DR. BÁRTFAI GYÖRGY egyetemi tanár Steven G. Kaáli, 2006 E könyv szövege, ábraanyaga és mindenféle tartozéka szerzôi jogi oltalom és a kizárólagos kiadói felhasználási jog védelme alatt áll. Csak a szerzôi jog tulajdonosának és a könyv kiadójának elôzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû a mû egészének vagy bármely részének felhasználása, illetve többszörözése akár mechanikai, akár fotó-, akár elektronikus úton. Ezen engedélyek hiányában mind a másolatkészítés, mind a sugárzás vagy a vezeték útján a nyilvánossághoz való közvetítés, mind a digitalizált formában való tárolás, mind a számítógépes hálózaton átvitt mû anyagi formában való megjelenítése jogszerûtlen. ISBN 963 226 042 2 A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Rt. igazgatója A borítót tervezte: Bede Tamásné Az ábrákat rajzolta: Olgyai Gézáné Mûszaki szerkesztõ: Veres Ildikó Terjedelem: 24,3 (A/5) ív Azonosító szám: 3128

Tartalom Elôszó (dr. Gáti István)....................................... 9 Foreword (Dr. Peter R. Brinsden, Dr. Wilfried Feichtinger)............... 10 1. A meddôségrôl általában (dr. Bernard Artúr, dr. Krizsa Ferenc)...... 13 2. A menstruációs ciklus szabályozása (dr. Kovács Péter)............ 25 3. Anamnézis, fizikális és diagnosztikus vizsgálat (dr. Kovács Péter)... 35 4. Az ovuláció zavarával járó állapotok (dr. Kovács Péter)........... 41 5. Az uterus rendellenességei (dr. Kôrösi Tamás, dr. Boga Péter)...... 63 6. A petevezetékek rendellenességei (dr. Tándor Zoltán, dr. Bodnár Béla)......................... 75 7. Endometriosis és meddôség (dr. Kovács Péter)................. 87 8. A férfi eredetû meddôség (dr. Papp György)................... 99 9. Intrauterin inszemináció (dr. Szöllôsi János)................... 121 10. Az in vitro fertilizáció és embriótranszfer menete (dr. Török Attila, dr. Szmatona Gábor)......................... 133 11. Stimulációs protokollok (dr. Kôrösi Tamás).................... 139 12. Az in vitro fertilizáció laboratóriumi vonatkozásai (Mátyás Szabolcs, Rajczy Klára)............................. 167 13. Asszisztált reprodukció és többes terhesség, extrauterin graviditás, heterotop terhesség (dr. Zádori János)....................... 195 14. Asszisztált reprodukció és fejlôdési rendellenességek (dr. Zádori János)....................................... 203 15. Ovarialis hiperstimulációs szindróma (dr. Bernard Artúr)......... 213 16. Habituális abortusz (dr. Török Attila)........................ 231 17. A meddôség pszichés aspektusai (dr. Kováts Tímea, dr. Krizsán Mária)......................... 249 18. Az asszisztált reprodukciós eljárások etikai és jogi kérdéseinek szabályozása (dr. Bodnár Béla, dr. Tándor Zoltán)............... 257 Tárgymutató............................................. 265

Gyermeke nem volt. A császár a lupercaliákon, mikor a meddô nôket szíjostorral paskolják, az utcára vitette ôt és maga a fôpap érintette ágyékát. Az se használt. Meddô mondta a császár és engem is meddôvé tesz. (Kosztolányi Dezsô: Nero, a véres költô) We have come a long way. Steven G. Kaáli

Elôszó Az elmúlt 25 év a meddôségkezelés területén jelentôs változásokat hozott. A szülészet-nôgyógyászat egy új részterülettel, az asszisztált reprodukcióval gazdagodott. A meddôség modern módszereinek széles körû bevezetésében komoly szerepe van az 1992-ben alapított Kaáli Intézetnek. Az új és hatékony eljárások segítségével az elmúlt 15 év alatt mintegy harmincezer meddô párnál történt in vitro fertilizációs kezelés, az inszeminációk száma pedig meghaladta a tízezret. A mai aggasztó demográfiai helyzetben az eredményes meddôségi kezelés különösen fontos, hiszen optimális esetben a születendô gyermekek az éves születésszámnak 3 5%-át jelenthetik. A könyvet olyan munkatársak írták, akik jelentôs gyakorlattal rendelkeznek az asszisztált reprodukció területén. Ezen munkában saját tapasztalataikat teszik közzé, és állításaikat nemzetközi folyóiratokban megjelent közleményekre és szakkönyvekre alapozzák. A könyv elsôsorban azoknak a szülész-nôgyógyász kollégáknak szeretne hasznos útmutatást nyújtani, akik meddôségkezeléssel is foglalkoznak. Reméljük, hogy rajtuk kívül a téma iránt érdeklôdô más szakemberek és orvostanhallgatók számára is fontos információkkal szolgál. PROF. DR. GÁTI ISTVÁN az MTA rendes tagja a Kaáli Intézet fôigazgatója

Foreword In vitro fertilization, as a treatment option for infertility, is a relatively new medical technology, with a history of just over 25 years. It has been the most significant development in the care of the infertile to date and has helped hundreds of thousands of couples to achieve their dream of having a family. Despite its brief history, there have been very significant developments in IVF technology in the past quarter of a century, but there is still a constant need for further improvements and innovations. The aim of both patients and their physicians is to achieve ever higher pregnancy and live birth rates, fewer multiple gestations and safer, better-tolerated treatments. In order to achieve these goals, a number of different treatments, stimulation regimens and technological interventions have been developed, the results of which must constantly be evaluated. In this day and age, it is essential that clinical and laboratory practice is based firmly on well founded evidence. Medical and scientific journals covering our specialty regularly publish peerreviewed scientific articles and meta-analyses. These provide the quality evidence upon which our clinical and scientific practices must be based. Only in this way can we provide the most effective and safe care to out patients. Textbooks generally are published to make available to practitioners up-todate reviews of the current knowledge in a particular specialty. It is, however, a huge challenge to critically evaluate the vast amount of literature now available, and to distil it into a useful and readable book. The authors of this excellent book have taken a strictly evidence-based approach, which will set the highest quality standards of care to colleagues in our specialty, on which they can base their own practices. This book should become required reading for all ART specialists, as well as gynaecologists and reproductive endocrinologists with an interest in the care of infertile couples. I sincerely hope that, before long, it will be available in English and so available to ART practitioners internationally. I congratulate the authors on producing a textbook which I believe will become a most useful volume. PROF. DR. PETER R. BRINSDEN Medical Director Bourn Hall Clinic Bourn, Cambridge, UK

Foreword 11 Assisted reproductive technology has undergone tremendous improvements in the past quarter of a century. Helping infertile couples is now a well-recognized subspecialty within the field of Obstetrics and Gynecology. Reproductive endocrinology, infertility care and embryology are among the hottest scientific fields these days. In most countries, specialized centers were built to care for the unique needs of these couples. I have followed the work in the Kaali Clinics from the first day when they opened. I was even consulted on during the building of the first center. Over the past 15 years with the opening of several centers in Hungary, they have emerged as one of the biggest programs in Europe. The physicians and embryologist, many of whom I had personally trained in Vienna, were always open to learning new techniques (e.g.: intracytoplasmic sperm injection, assisted hatching, use of surgically obtained sperm for fertilization) and became pioneers in this field in Hungary. Our collaboration has continued since the more day-to-day contact from the beginning. We still exchange ideas during the care of an unusually difficult case. Nowadays, our collaboration continues more in the scientific area. We have organized scientific meetings together, and coauthored several papers. The Kaali Clinics play an important role in the APART Organization (Association of Private ART Centers). Such forums enable us to exchange ideas, review practices and design even better care for our patients. Having completed close to 30,000 IVF/ICSI cycles, the physicians and embryologists from the various sites decided to share their experience in the form of a textbook. This well-written, evidence-based book shows the high standard that they have set for themselves during patient care, and should be very helpful for those who are involved in the management of infertile couples. I wish to congratulate the editors and authors on the wonderful job they did with this textbook. I hope to maintain close ties with the staff of the Kaali Clinics, and I hope to continue building further international scientific and patient related collaborations that are becoming increasingly important within this field. UNIV. PROF. DR. WILFRIED FEICHTINGER Wunschbaby Zentrum Vienna, Austria und Universitatsklinik für Frauenheilkunde Vienna, Austria

1. A meddôségrôl általában Dr. Bernard Artúr, Dr. Krizsa Ferenc Meddônek (sterilnek) tekintünk egy házaspárt (párt), ha fogamzásgátlás nélküli rendszeres házasélet ellenére egy éven belül nem következik be terhesség. Elsôdleges (primer) meddôségrôl akkor beszélünk, ha a kórelôzményben terhesség még nem volt, míg másodlagos meddôség (szekunder sterilitás) esetén az anamnézisben terhesség szerepel. A meddôség elôfordulási gyakorisága hazánkban 8 10% volt egy 1981-es tankönyvi adat szerint. Ez a szám az elmúlt években emelkedett, és jelenleg 10 15%-ra tehetô, ami megfelel a legtöbb fejlett ipari országban és a fejlôdô országok többségében is megfigyelt elôfordulási gyakoriságnak. 30 A meddôség oka 45 50%-ban nôi, míg 40 45%-ban férfi eredetû. 15 20%- ban mindkét félben elôforduló elváltozások játszanak szerepet. Ismeretlen eredetû meddôségrôl, idiopathiás sterilitásról akkor beszélünk, amikor a meddôség okát nem tudjuk kimutatni. Ennek elôfordulási gyakorisága 5 15%. A nôi eredetû meddôség leggyakoribb okai a peteérés zavarai, illetve a méhkürtök hiánya vagy károsodása, korábbi mûtétek, gyulladás vagy endometriosis következtében. Gyakoriságuk 40 40%, 10%-ban hormonális eredet (kóros pajzsmirigymûködés, hyperprolactinaemia) áll a meddôség hátterében. További 10%-ában anatómiai elváltozások, a méh üregét deformáló submucosus myoma vagy intrauterin adhézió (Asherman-szindróma) vagy fejlôdési rendellenességek vezethetnek meddôséghez. 28 A férfi eredetû meddôség oka a hímivarsejtek számának, mozgásának vagy morfológiájának rendellenessége, amelynek részleteivel a könyv andrológiai fejezete foglalkozik. A meddôség mint betegség az elmúlt évtizedekben világszerte elôtérbe került, ami az alábbi tényezôkkel magyarázható: 1978-ban alkalmazták elôször sikeresen, majd az elmúlt évtizedekben eredményes gyógyeljárássá vált az in vitro fertilizáció (IVF), amely addig el nem képzelt új lehetôségeket nyitott a meddôség kezelésében. 1992-ben az IVF-technika továbbfejlôdésének köszönhetôen bevezetésre került az intracitoplazmatikus spermiuminjekció (ICSI), majd 1994-ben a hereszövetbôl történô direkt spermanyerés és megtermékenyítés, a tesztikuláris spermaextrakció (TESE + ICSI), amely eljárások új távlatokat nyitottak meg a

14 A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése férfi eredetû meddôség gyógyításában, és jelentôsen bôvítették az IVF indikációs körét. A szervezeten kívüli megtermékenyítés, illetve a vele kapcsolatos, morális, etikai és jogi kérdések azonnal felkeltették a média figyelmét, amely azóta is szinte folyamatosan foglalkozik az eljárással. Többek között ennek köszönhetô, hogy a meddôség napjainkban nem titkolni, szégyellni való sorscsapás, hanem a társadalom által elfogadott gyógyítható betegség. Szociális és társadalmi okok: a nôk munkába állásuk, szakmai karrierjük miatt egyre késôbbi életkorban, 35 év felett vállalják az elsô gyermeket, vagyis amikor a fertilitás esélyei jelentôsen csökkennek. Magyarország demográfiai helyzete A születések száma a fejlett ipari országok többségében, így hazánkban is folyamatosan csökken, amelynek következményei, a népességfogyás és a lakosság elöregedése komoly szociális és gazdasági problémákat jelenthetnek a jövôben is. 2, 26 Az 1.1 táblázatból látható, hogy hazánkban az elmúlt 44 évben az élve születések száma 65%-kal csökkent, míg a halálozási arány 31%-kal nôtt. Ennek következtében a természetes népességfogyás meghaladta az 500 ezret. Az ország lakosságának ebbôl származó csökkenését a folyamatos bevándorlás ellensúlyozta. Az 1.2. táblázatban tüntettük fel az ezer lakosra jutó élve születések számát és a teljes termékenységi arányszámot 1960 és 2004 között. A teljes termékenységi arányszám egy demográfiai mutató, amely azt a számot jelenti, ahány gyermeknek átlagosan egy nô életet adna, ha élete során az adott évi arányszámoknak megfelelôen szülne. A népesség egyszeri reprodukcióját 2,1-2,2 körüli érték jelenti. A táblázatban feltüntetett adatokból szintén látható az élve születések számának folyamatos csökkenése, valamint az a tény, hogy a népesség természetes reprodukciója évtizedek óta nem biztosított. Összehasonlításként: az Amerikai Egyesült Államokban 2002-ben volt a legalacsonyabb az 1000 lakosra számított élveszületés (14,1), ami 2003-ra 14,9-re emelkedett. 15 Németországban és több fejlett ipari országban (pl. Japán) hazánkhoz hasonlóan a termékenységi arányszám az 1960-as évek óta az egyszeri reprodukciót biztosító érték alatt van. 4 Magyarországon is megfigyelhetô tendencia az elsô szülés idôpontjának a kitolódása. Míg 1960-ban a nôk átlagéletkora az elsô gyermek születésekor 22,8 év volt, 2004-ben már 26,5 év. 7 A születésszám csökkenésében közrejátszhat a válások számának növekedése és a család szerepének bizonyos fokú leértékelôdése is. A születésszám csökkenésének életmódbeli és környezeti okai is vannak. A születések számát közvetve negatívan befolyásolják a fertilitást csökkentô meg-

1. A meddôségrôl általában 15 1.1. táblázat Népmozgalmi adatok Magyarországon (1960 2004) Év Népesség Élve születések Halálozások Természetes száma (1000 fô) szaporodás, fogyás 1960 10 007 146 461 101 525 44 936 1970 10 352 151 819 120 197 31 622 1980 10 705 148 673 145 355 3 318 1990 10 374 125 679 145 660 19 981 1991 10 373 127 207 144 813 17 606 1992 10 374 121 724 148 781 27 057 1993 10 365 117 033 150 244 33 211 1994 10 350 115 598 146 889 31 291 1995 10 336 112 054 145 431 33 377 1996 10 321 105 272 143 130 37 858 1997 10 301 100 350 139 434 39 084 1998 10 279 97 301 140 870 43 569 1999 10 253 95 000 143 000 48 000 2000 10 221 97 597 135 601 38 004 2001 10 200 97 047 132 183 35 136 2002 10 175 96 800 132 700 35 900 2003 10 142 96 647 135 823 41 176 2004 10 116 95 137 132 492 37 355 Demográfiai évkönyv. Központi Statisztikai Hivatal, 2005 1.2. táblázat Az élve születések száma 1000 lakosra számítva és a teljes termékenységi arányszám (1960 2004) Év Élve születések száma Teljes termékenységi 1000 lakosra számítva arányszám 1960 14,6 2,02 1990 12,1 1,84 2000 9,6 1,33 2001 9,5 1,31 2002 9,5 1,31 2003 9,3 1,28 2004 9,4 1,28 Demográfiai Évkönyv. Központi Statisztika Hivatal, 2005

16 A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése betegedések, az egészségtelen életmód (helytelen táplálkozás, nikotin, alkoholabúzus stb.), valamint a termékenységet veszélyeztetô környezeti és munkahelyi ártalmak. A gyermekvállalás, illetve a meddô házaspárok esetében annak elôsegítése napjainkra nemcsak orvosi, hanem társadalompolitikai problémává is vált. Az életkor és a fertilitás közötti összefüggés Már a 20. század végétôl megfigyelhetô, hogy a mind késôbbi gyermekvállalás idôpontjával emelkedik az életkorral összefüggô nôi meddôségi gyakoriság. 2 Az USA-ban a gyermektelenség miatt orvoshoz forduló 35 44 éves nôk száma már 1982 és 1988 között 1,8 millióról 2,9 millióra emelkedett. 20 Amerikai felmérések szerint a 25. életév alatti nôk 4%-ának, a 25 34 közöttiek 13%-ának, míg a 35 44 év közöttiek 30%-ának vannak meddôségi problémái. 18, 19 Egyes megfigyelések szerint a nôk fertilitáscsökkenése már a húszas életéveik végén megkezdôdik, és a harmincas éveik végére kifejezetté válik. A spontán teherbe esés esélye 19 26 életév között kétszer nagyobb, mint 35-39 életév között. 6 Egy Franciaországban végzett donor inszeminációs programban 31 év alatt az egyéves kumulatív terhességi ráta 74% volt, ez 31 35 életév között 62%-ra, míg 35 év feletti nôknél 54%-ra csökkent. 8 Hasonló holland felmérés szerint az eredményesség a 30. életév felett évente 3,5%-kal alacsonyabb. Egészséges gyermek szülésére a 35 év feletti nô esélye figyelembe véve a vetélés gyakoriságának növekedését is 50%-kal kevesebb, mint egy 25 évesé. 33 Az életkor fertilitásra gyakorolt negatív hatásának okai A petesejtek száma genetikailag determinált, és az életkor elôrehaladtával csökken. Egy egészséges nô petefészkeiben pubertáskor 400-500 ezer a primordiális tüszô található. A reproduktív életkor során a következô 35 40 évben számuk néhány százra csökken. Ez a tendencia a menopauza elôtti 10 15 évben felgyorsul, és 37 38 éves életkorban a tüszôk száma kb. 25 ezer. 28 Negyven év felett a petesejtek minôsége is jelentôsen romlik, és emelkedik a megtermékenyítésre alkalmatlan, kóros kromoszómaállományú (aneuploid) oocyták száma. 24 A már felsoroltakkal párhuzamosan hormonváltozások is bekövetkeznek. Fokozatosan csökken az inhibin és emelkedik a folliculusstimuláló hormon (FSH) szintje. A petefészek elégtelen reproduktív mûködésének korai jelei: emelkedett FSHés csökkent inhibinszint, normális E 2 -szintek mellett. Az inhibinszint csökkenése már a korábbi években megkezdôdik, de a 40. év körül felgyorsul. Az FSH-

1. A meddôségrôl általában 17 szint a 40. életévig általában a fiziológiás értéken marad, és a menopauzáig a luteinizáló hormon (LH) szintje sem változik jelentôsen. Ezen hormonváltozások a hypothalamicus-ovariális tengely közötti feed-back mechanizmus következtében jelzôi, de okozói is a folliculogenesis minôség romlásának. A menstruációs ciklusok a menopauza elôtt 10 15 évvel még általában szabályosak, de a ciklushossz fokozatosan csökken a rövidülô folliculusfázisok miatt. Az életkor elôrehaladtával emelkedik továbbá a fertilitást negatívan befolyásoló betegségek elôfordulási gyakorisága is (pl. szexuális úton terjedô fertôzések, kismedencei gyulladások, endometriosis). A hosszabb expozíciós idô miatt a környezeti és foglalkozási ártalmak, a túlzott nikotin- vagy alkoholfogyasztás negatív hatása is kifejezettebben érvényesül. A környezet és az életmód hatása a fertilitásra A reproduktív funkciót mindkét nem körében negatívan befolyásolhatják bizonyos életmódbeli tényezôk, környezeti és munkahelyi hatások. A nôi fertilitást, mivel a petefészkek a testen belül a hasfal és a peritoneum által védetten helyezkednek el, a környezeti hatások kevésbé károsítják. Ki kell azonban emelni néhány életmódbeli tényezô fertilitásra gyakorolt negatív hatását. Bizonyított a dohányzás, 13, 20 a túlzott alkoholfogyasztás, 28 27, 28 a kábítószerek és az egészségtelen táplálkozás fertilitást csökkentô hatása. A nikotin káros hatása annál kifejezettebb, minél fiatalabb életkorban kezdik el a dohányzást. A kábítószerek (pl. marihuána) a gonadotrop releasing hormon (GnRH) -szekréció gátlása által befolyásolják hátrányosan a fertilitást mindkét nemben, míg a kokain a spermatogenezist gátolja. 28 Az elhízás, a túlzott fogyókúrázás és az anorexiás alkat is károsan befolyásolhatja a folliculogenezist, és így az ovariális eredetû meddôség okai lehetnek. A szexuális úton terjedô fertôzések, gonorrhoea, chlamydia 1 stb., és egyéb kismedencei gyulladásokat okozó megbetegedések a méhkürtök károsításával közismerten meddôséget okozhatnak. A nemi úton terjedô fertôzések elleni védekezés, a megfelelô szexuális higiénia a nôi eredetû meddôség megelôzésének eszközei. A kemoterápiának és a sugárterápiának a petefészek mûködésére kifejtett irreverzibilis károsító hatása ismert. 17 Bizonyos idôben felismert rosszindulatú betegségek napjainkban már magas túlélési aránnyal gyógyíthatóak. Ennek következtében, növekszik azon nôbetegek száma, akik kemo-, illetve sugárterápia (vagy petefészek-eltávolítás) után kívánnak gyermeket szülni. 10 A reproduktív funkció megôrzésének lehetôségei közé tartozik a preembriók, petesejtek, vagy ováriumszövet krioprezervációja, majd a kezelés, illetve gyógyulás után az in vitro fertilizáció elvégzése. A preembriók fagyasztása napjainkban jó hatásfokú

18 A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése és rutineljárás. Kérdéses azonban az, hogy a rákbetegség kezelésének elkezdése elôtt idôben lehetséges-e az IVF elvégzése, illetve a kezeléssel járó hormonhatásnak a páciens kitehetô-e. A petesejt, illetve az ováriumszövet mélyfagyasztva tárolására és késôbbi, a páciens gyógyulása utáni felhasználására ígéretes kísérletek folynak. A petesejtek a mélyfagyasztás folyamatára rendkívül érzékenyek. Ennek ellenére a közelmúltban már klinikai terhességekrôl és szülésekrôl is beszámoltak mélyfagyasztva tárolt petesejtek megtermékenyítése, majd transzfere után. 12, 31 Kísérletek folynak az ováriumszövet (kéregállomány-darabok) bôr alá történô beültetésével. Az eljárást követôen a petefészek-állomány endokrin mûködését és embriófejlôdést is megfigyeltek. 21, 22 A módszerek hazai bevezetésének a technikai nehézségeken túlmenôen az etikai és jogi kérdések tisztázatlansága szab határt. A férfi reproduktív funkciót is hátrányosan befolyásolhatják bizonyos életmódbeli tényezôk, foglalkozási ágak és környezeti hatások. Az életmódbeli tényezôk közül kiemelendô a dohányzás, 11, 20 a túlzott alkoholfogyasztás, az egészségtelen táplálkozás (elhízás, diabetes) és nagyrészben a motorizációnak köszönhetô mozgásszegény életmód. A foglalkozási ártalmak közül mivel köztudott, hogy a magasabb hômérséklet a spermiogenezist negatívan befolyásolja kiemelendôk az ülôfoglalkozást végzôk (autóbusz-, kamionsofôrök), továbbá a növényvédô szerekkel, vegyi anyagokkal érintkezôk, a mûanyagiparban és az autógyártásban dolgozók (fényezôk, karosszérialakatosok, hegesztôk). 5 A környezeti káros hatások közül megemlítjük a légszennyezôdést okozó anyagokat, így a kipufogógázokat, azok CO 2 -, illetve azbeszttartalmát. Kérdéses még, hogy bizonyos technikai eszközök (mobiltelefon, lap-top) sugárhatása negatívan befolyásolja-e az ondósejtképzôdést. Mindez alátámasztja a részletes anamnézis felvételének fontosságát. A meddôségi kivizsgálás jelentôsége Az asszisztált reprodukciós technikák (ART) elterjedésének és eredményességének következtében az elmúlt két évtizedben világszerte nôtt a meddôség miatt orvoshoz fordulók száma. 16 Az 1980-as években Franciaországban minden hetedik, 30 az USA-ban minden ötödik reproduktív korban lévô nô 19 szorult orvosi segítségre fertilitási problémák miatt. Az USA-ban 1982 1988 között 25%-kal emelkedett (1,1 millióról 1,3 millióra) a meddôségi panaszokkal kezelt nôk száma. 28 Magyarországon hasonló statisztikai adatok nem állnak rendelkezésre, de 15%-os meddôségi gyakorisággal számolva 150-200 ezerre tehetô a fertilitási panaszokkal küzdô házaspárok száma, akik közül becslésünk szerint évente 25-30 ezren fordulnak orvoshoz. Mint azt már említettük, az elsô gyermek vál-

1. A meddôségrôl általában 19 lalásának idôpontja egyre inkább kitolódik, így elôtérbe kerül és felértékelôdik a házaspárokkal elôször kapcsolatba kerülô háziorvosok 16, 25 védônôk és fôleg a klinikai, kórházi ambulanciákon, magánrendelôkben dolgozó szülész-nôgyógyász szakorvosok szerepe. ôk nagyban elôsegíthetik a meddôség eredményes kezelését, ha sikertelen beavatkozásaik után, idôben irányítják betegeiket a speciális ellátást biztosító meddôségi centrumba. A meddôségi kivizsgálás szempontjai A kivizsgálásnak gyorsnak, eredményesnek és hatékonynak kell lennie. A cél a meddôség okának feltárása, az adott lehetôségeken belüli kezelése, és szükség esetén a pár meddôségi centrumba irányítása. A házaspár (pár) mindkét tagjának kivizsgálása egy idôben és párhuzamosan kell hogy megkezdôdjön. Megfelelô idôt és körülményeket kell biztosítani a megbeszélések során. A meddôségi kivizsgálás és kezelés türelmet, odafigyelést, esetenként emocionális és pszichés támogatást is igényel, hiszen a házaspár magánéletének legintimebb szférájában, az utódnemzésben kényszerül segítségünkre. A házaspárokat fel kell világosítani arról, hogy a spontán terhesség létrejöttéhez is bizonyos idô kell. A teherbe esés esélye egy ovulációval járó ciklus során, átjárható kürtök és normális spermiogram esetén sem több, mint 25%. Azt az átlagos idôintervallumot, amely fertilis korban lévô egészséges pároknál a spontán fogamzáshoz szükséges, jól szemlélteti a 1.3 táblázat. 9 A meddôségi kezelésre jelentkezô fiatal házaspárok egy részénél akiknél a kivizsgálás során terhesség létrejöttét kizáró okot nem találunk számítani lehet egy éven belül spontán terhesség létrejöttére. Ebben közrejátszhat, hogy a pár a kivizsgálás eredményeként megszabadul attól a lelki tehertôl, amit annak a tudata jelent, hogy képtelenek az utódnemzésre. 1.3. táblázat A fogamzáshoz szükséges átlagos idôintervallum fertilis korban lévô egészséges pároknál (Guttmacher-táblázat) Hónapok száma Terhességi arány (%) 3 57 6 72 12 85 24 93

20 A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése A meddôségi kivizsgálás és kezelés hatékonyságának növelése Fontos szerepe van a meddôségkezelés keretében a megelôzésnek, a meddôséghez vezetô megbetegedések, környezeti ártalmak, és életmódbeli rossz szokások lehetôség szerinti kiküszöbölésének. Kiemelt figyelmet kell fordítani a leányok (potenciális anyák) fertilitásának megóvására, amelynek eszközei lehetnek a hatékony szexuális felvilágosítás, az egészséges életmódra nevelés és a megfelelô nôgyógyászati ellátás. Mind a kivizsgálás, mind a kezelés során érvényesíteni kell a progresszív betegellátás elvét. Ismerve a nôk életkorának a fertilitásra gyakorolt negatív hatását, törekedni kell arra, hogy ne teljenek el évek eredménytelen meddôségi kivizsgálással vagy kezeléssel. Bizonyos idô eltelte után ami függ a páciens életkorától, a meddôség okától kezelési módot kell változtatni. Kiemelt figyelmet kell fordítani a 35 év feletti nôk kezelésére. Amennyiben tanácsadásra jelentkeznek, és a gyermekvállalás még csak tervként szerepel életükben, fel kell világosítani ôket arról, hogy esélyeik az évek múltával rohamosan csökkenek. 2002- ben az USA-ban felmérést végeztek 40 éves gyermektelen diplomás nôk körében. 86%-uk sikeres szakmai pályafutásuk miatt 40 éves életkor utánra tervezte a gyermekvállalást, annak biztos tudatában, hogy mindez IVF-val teljesül. Reális esélyük azonban mindössze 10%-körüli. 29 A kezelt nôk életkora és az IVF eredményessége közötti összefüggést tüntettük fel intézetünk beteganyagának alapján az 1.1. ábrán. Tapasztalataink alapján 1.1. ábra. A kezelt nôk életkora és az IVF eredményessége közötti összefüggés (n=5132)

1. A meddôségrôl általában 21 ami egyezik a nemzetközi megfigyelésekkel a befejezett ciklusokra számított születési arány az életkor elôrehaladtával fokozatosan csökken. 3 A terhesség létrejöttének a valószínûsége 44 éves életkoron túl, vagy 25 miu/ml bazális FSHérték felett az asszisztált reprodukciós technikák alkalmazásának bármelyikével minimális, szinte nullával egyenlô. 23, 28, 32 A több éve tartó ismeretlen eredetû meddôség olyan eseteiben, ahol a kórelôzményben ovuláció indukciós kezelések és inszeminációk is szerepelnek, indokolt az ún. diagnosztikus IVF elvégzése. Amennyiben in vitro körülmények között sem jön létre megtermékenyülés, az eltérés az ivarsejtek szintjén van (sperma acrosoma hiánya, megvastagodott zona pellucida stb.). 14 Ezért idiopathiás sterilitás esetén a petesejtek egy részét ICSI-módszerrel termékenyítjük meg. Összefoglalás Napjainkban a meddôség népbetegséggé vált, mivel a reproduktív korban lévô párok 15%-át érinti. Ezért a meddô párok korszerû kezelésének biztosítása elengedhetetlen, különösen a jelenlegi aggasztó demográfiai helyzetben. Szakterületünk kiemelt feladata a gyermeket vállalni akaró, de ehhez orvosi segítségre szoruló házaspárok korszerû és eredményes kezelése. A meddôségkezelés eredményessége a megszületett gyermekek számával objektíven mérhetô. Megbízható statisztikai adatok jelenleg csak az IVF-kezelésekrôl vannak. Magyarországon évente kb. 6500 IVF-kezelést végzünk. Megkezdett kezelési ciklusokra számított 25%-os születési arányt alapul véve ez évente kb. 1600 szülést, és a többesterhességeket is figyelembevéve, közel 2000 gyermek világrajövetelét jelenti, ami az élve születések több mint 2%-a. Az ovulációindukciók, inszeminációk után született gyermekek száma további 1000 1500-ra becsülhetô. Az asszisztált reprodukciós technikák eredményes alkalmazásával optimális esetben az élve születések mintegy 5%-a érhetô el. A meddôségkezelés napjainkra interdiszciplináris területté vált. A gyógyításába a szülész-nôgyógyász szakorvosokon kívül andrológusok, nemegyszer endokrinológusok, esetenként pszichológusok bevonása is szükséges. A meddôséggel foglalkozó szülész-nôgyógyász szakorvosok rendszeres továbbképzése, a meddôségi centrumokkal történô szoros együttmûködése a gyógyítás eredményességét, azaz a születendô gyermekek számát emeli, ami össztársadalmi, nemzeti érdek.

22 A meddôség korszerû diagnosztikája és kezelése IRODALOM 1. Arya R. et al.: Incidence of genital Chlamydia trachomatis infection in the male partners attending an infertility clinic. J Obstet Gynaecol 2005; 25(4):364 7. 2. Baird D.T. et al.: Fertility and ageing Hum Reprod Update 2005; 11(3):261 76. 3. Bernard A. és mtsai.: In vitro fertilizációval szerzett eredményeink és tapasztalataink. Magy Nôorv L 1998; 61:183 186. 4. Birg H.: Causes for and consequences of the decline of fertility in Germany. Zentralbl Gynacol 2004; 126(3):101 11. 5. Claman P.: Men at Risk: Occupation and Male Infertility. Sexuality, Reproduction & Menopause, 2004, 2; 1:19 26. 6. Dunson D.B. et al.: Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002; 17:1399 1403. 7. Demográfiai évkönyv. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2005. 8. Schwartz D., Mayaux M.J.: Female fecundity as a function of age: results of arteficial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS NEJM 1982; 306:404 6. 9. Guttmacher A.F.: Factors affecting normal expectancy of conception. JAMA 1956; 161:855. 10. Kwon J.S. et al.: Preserving reproductive function in women with cancer. Sexuality, Reproduction & Menopause. 2004 December; Vol. 2 No. 2. 11. Jedrzejczak P. et al.: The sperm quality in fertile smokers. Pregl Lek 2004; 61(10):1028-30. 12. Kuwayama M., Vajta G.: Highly efficient vitrification method for cryopreservation of human oocytes RBM Online 2005; Sep11 (3):300 8. 13. Laurent S.L. et al.: An epidemiologic study of smoking and primary infertility in women. Fertil Steril 1992; 57:565. 14. Mackenna A.L. et al.: Fertilization rate in couples with unexplained infertility. Hum Reprod 1992; 7:223. 15. Martin J.A. et al.: Annual summary of vital statistics-2003. Pediatrics 2005; 115:619 34. 16. McLachlan R.I. et al.: Management of the infertile couple. Aust Fam Physician 2005; 34(3):111 3. 17. Molina J.R. et al.: Chemotherapy-induced ovarial failure: manifestations and management. Drug Saf 2005; 28(5):401 16. 18. Mosher W.D. et al.: Fecundity and infertility in the United States: incidence and trends. Fertil Steril 1991; 56:192. 19. Mosher W.D. et al.: The demography of infertility in the United States, in Asch R.H., Studd J.W., editors, Annual Progress in Reproductive Medicine, Parthenon Publishing Group, Pearl River, New York, 1993, pp. 37 43. 20. Nizard J.: What are the epidemiological data on maternal and paternal smoking? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005; 34 Spec No 1:3S347 52.