Magyar Pszichiátriai Társaság VIII. Kongresszusa Ép lélekben ép test Budapest, 2014. január 23-25. Problémamegoldó tréning krónikus depresszióban Perczel - Forintos Dóra, Ajtay Gyöngyi perczel@kpt.sote.hu Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia
A krízisállapot meghatározása "A krízisállapot olyan helyzet, melyben a személy kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztető körülményekkel szembenézni és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem tudja szokásos problémamegoldó eszközeivel. (Caplan, 1964) 2
ÖSSZEFOGLALVA Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Interperszonális probléma megoldási minta hiánya Alacsony szintű problémamegoldás stressz helyzetben vagy negatív életesemények bekövetkezésekor ( + negatív problémaorientáció) REMÉNYTELENSÉG CSAPDAHELYZET ÖNGYILKOSSÁGI KÉSZTETÉS 3
Gátolt menekülés modellje (Entrapment model: Williams, 1998; 2004) 1. Szenzitivitás olyan kulcsingerekre, amelyeket kudarcként vagy megaláztatásként észlel az egyén s amely menekülésre készteti negatív kognitív struktúra 2. Úgy érzi, hogy képtelen elmenekülni alacsony szintű problémamegoldó készségek 3. Ennek sosem lesz vége reménytelenség 4
Kockázati tényezők NEM MÓDOSÍTHATÓ NEM ÉLETKOR CSALÁDI ÁLLAPOT NEMZETISÉG VALLÁS KRÓNIKUS BETEGSÉG KORÁBBI KÍSÉRLET CSALÁDI MINTA MÓDOSÍTHATÓ SZOCIÁLIS HELYZET MENTÁLIS EGÉSZSÉG PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK (REMÉNYTELENSÉG, PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉG, HANGULAT) 5
Reménytelenség, DAS és problémamegoldó készségek (Cannon és mtsai, 1998) Diszfunkcionális attitűdök, reménytelenség és problémamegoldó készségek összefüggéseit vizsgálták N=138 páciens, major depresszió dg. Reménytelenség demográfiai, diagnosztikai és tüneti prediktorait vizsgálták regresszióanalízissel Q: problemsolving inventory, DAS, RS, BDI Eredmények: Reménytelenség szignifikáns szoros kapcsolatban volt a depresszióval, a DAS-sal és az alacsony problémamegoldó képességekkel 6
Problémamegoldás és öngyilkossági veszélyeztetettség (Pollock és Williams, 2004) SE ÁOK Klinikai Pszichológia Szoros korreláció a túláltalánosított emlékezet és az öngyilkossági veszélyeztetettség között MIÉRT és HOGYAN? N=48, suicid és kontroll csoport Q: STAI, RS, BDI, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt Eredmények: A hatékony problémamegoldás a specifikus emlékezet hozzáférhetőségétől függ Minél kevésbé hozzáférhető emlék, annál komolyabb a veszélyeztetettség 7
A problémamegoldó képességek vizsgálata pszichiátriai betegek körében (Poós, Annus és Perczel Forintos, 2006) N=183 fő 3 csoport OPNI és Jahn Ferenc Délpesti Kórház Kérdőívek: BDI, RS, DAS, rövidített Megküzdési Módok Kérdőív, MEPS, CISS, RIES 8
Eredmények: MEPS Interrater reliabilitás = 0,9856 Varianciananalízis és Games-Howell próba alapján: szignifikáns különbségek a klinikai és az egészséges csoport között (p<0,001) A MEPS legfontosabb változóinak átlagai az egyes csoportokban 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 summ sumnm sumim RH Szuicid-beteg Beteg Egészéges A depresszió, a reménytelenség és a problémamegoldó képességek együttjárása is szignifikáns sumbdi és summ: r=-0,434, sumrs és summ: r=-0,332 (p<0,01) 9
Hatékonyságvizsgálatok Townsend, Hawton (2001), Stewart (2009): szuicid páciensek esetében 6 összehasonlító vizsgálat meta-analízise alapján PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia, feltáró terápiák) depresszió, reménytelenség, problémamegoldás Mynors-Wallis (2000): depressziós páciensek esetében 6 üléses PMT ugyanolyan hatékony mint a PMT farmakoterápiával kombinálva alapellátásban:háziorvos vagy képzett szakápoló Bannan (2010): öngyilkossági kísérletet elkövetett női páciensek PMT hatékony kis létszámú, homogén csoportban 10
Mi a problémamegoldó tréning? A problémamegoldás olyan folyamat, amely hozzáférhetővé tesz több lehetséges választ és megnöveli a legmegfelelőbb válasz kiválasztásának a valószínűségét D Zurilla (1986) a problémamegoldás ötlépéses modellje: 1. Általános probléma-orientáció 2. A probléma megfogalmazása 3. Alternatívák generálása 4. Döntéshozatal 5. Megvalósítás Keretek: 8 ülés, max. 6-8 fő, strukturált készségfejlesztő tréning 11
A PMT felépítése 1. ülés: Szocializálás. Pozitív problémaorientáció kialakítása Pozitív problémaorientáció Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik. Tudom, hogy a problémák megoldhatók. Tudom, hogy képes vagyok megoldani őket. Tudom, hogy a problémák megoldása időbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elköteleződés kell. Negatív problémaorientáció Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak. Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben. Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja őket helyettem. 12
A PMT felépítése 2. ülés: A probléma megfogalmazása Komplex problémák lebontása kisebb egységekre Problémalista összeállítása A problémák rangsorolása Példa: 32 éves nő problémalistája 1. álláskeresés 2. anyával való kapcsolat 3. kommunikáció barátokkal 4. bizonytalanságok új párkapcsolat 5. anyával való kapcsolat 6. depresszió 13
A csoport összesített SE ÁOK Klinikai Pszichológia problémalistája munkakeresés I I I I I fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülőkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I nemet mondani I I I lakás nyugalom időbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I 14
A PMT felépítése 3. Ülés A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, előny-hátrány elemzés. Az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következő ülésen 15
Példa: 32 éves nő problémalistájáról Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: Szeretném he felnőttként kezelne Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni őt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációra 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: ez van 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élő műsorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 16
A PMT felépítése 4-8. ülés A problémalista következő tételei A problémamegoldás összes lépésének használata 17
A PMT hazai adaptálása 2 PMT párhuzamosan: Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán SE ÁOK Klinikai Pszichológia en 6 ülés, hetente 1 alkalom, egy ülés időtartama 2 óra Beválogatás kritériumai: Életkor:18-60 év között N=30 fő Diagnózis: major depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Kizárási kritériumok: pszichotikus kórképek 18
A PMT csoport leíró jellemzői (N = 30) Életkor Átlagéletkor (év) 40,67 Szórás 11,99 Nem Férfi 9 30% Nő 21 70% Családi állapot Egyedülálló 14 46,7% Házas vagy élettársi kapcsolatban él 12 40% Elvált 4 13,3% Özvegy 0 0% Iskolázottság Alapfokú 0 0% Középfokú 14 46,7% Felsőfokú 16 53,3% 19
Mérőeszközök Beck Depresszió Kérdőív (BDI) (Beck, 1961) Beck Szorongás Leltár (BSZL) (Beck, 1976) Reménytelenség Skála (RS) (Beck, 1974; Perczel Forintos és mtsai, 2001)) Megküzdési Módok Kérdőív (MMK) (Folkman, Lazarus,1980) The Mean- Ends Problem Solving Test (MEPS) (Platt, Spivack, 1975; Perczel Forintos és mtsai, 2008) Diszfunkcionális Attitűd Skála (Weissman és Beck, 1980; Kopp és mtsai, ) Kérdőívek kitöltése: első interjú alkalmával és utolsó PMT ülésen 20
Célkitűzések A PMT alkalmazása klinikai mintán Depressziós és szuicid kísérletet elkövetett páciensek problémamegoldó képességeinek fejlesztése (MMK, MEPS) Hipotézisek: feltételeztük, hogy a résztvevők 1. magas diszfunkcionális attitűdökkel és alacsony szintű problémamegoldó képességekkel jellemezhetők. 2. depresszió és reménytelenség szintje jelentősen csökkeni fog 3. problémamegoldó képességek javulnak 4. adaptívabb megküzdési módokat alkalmaznak 21
A BDI, a BDI két tételének, a Beck Szorongás Leltár (BSZL) és a Reménytelenség Skála (RS) átlagkülönbségei az intervenció előtt és után Skálák 1. felvétel 2. felvétel 95%-os Konfidenciaint. Szignifikancia Cohen d BDI 24,50 13,97 5,722 15,345 p < 0,001 0,87** 2-es tétel 9-es tétel 1,48 0,68 0,368 1,245 p < 0,001 0,91** 1,23 0,61 0,334 0,892 p < 0,001 0,87** BSZL 21,20 15,47-0,006 11,473 p < 0,05 0,38* RS 10,63 6,87 1,644 5,890 p < 0,001 0,66* ** nagy hatásméret, * közepes hatásméret 22
A Diszfunkcionális Attitűd Kérdőív (DAS) alskáláin tapasztalt különbségek PMT előtt (1. felvétel) és után (2. felvétel) DAS skálák Külső elismerés 1. felvétel 2. felvétel 95%-os Konfidenciaint. 3,53 1,37 0,961 3,372 Szignifikancia p < 0,001 t(29) = 3,676 Cohen d 0,53* Szeretettség igénye 4,33 2,47 0,364 3,369 p < 0,05 t(29) = 2,541 0,38 Teljesítményigény 2,37-0,1 0,929 4,004 p < 0,01 t(29) = 3,282 0,41* Perfekcionizmus 4 1,96 0,807 3,260 p < 0,01 t(29) = 3,390 0,46* Jogos elvárások Omnipotenci a 3,5 2,8-0,985 2,385 4,73 3,23 0,0497 2,950 Külső kontroll 2,77 1,9-0,808 2,542 p > 0,05 t(29) = 0,85 p < 0,05 t(29) = 2,115 p > 0,05 t(29) = 1,058 0,37 23 ** nagy hatásméret, * közepes hatásméret
A Megküzdési Módok Kérdőív (MMK) alskáláin tapasztalt különbségek a PMT előtt (1. felvétel) és után (2. felvétel) MMK skálák 1. felvétel 2. felvétel 95%-os Konfidenciaint. t Cohen d Problémaelemzés 4,76 6,04-2,382-0,178 p < 0,05 0,56* Céltudatos cselekvés 3,48 6,08-4,098-1,102 p < 0,001 0,83** Érzelmi cselekvés 4,28 4,36-1,277 1,117 p > 0,05 Alkalmazkodás 5,84 5,96-1,147 0,907 p > 0,05 Segítségkérés 2,72 3,96-2,157-0,323 p < 0,01 0,76** Érzelmi egyensúly keresése 2,08 2,52-1, 348 0,468 p > 0,05 Visszahúzódás 5,44 5-0,351 1,231 p > 0,05 ** nagy hatásméret, * közepes hatásméret 24
A MEPS skáláin mért átlagok különbsége a PMT előtt (1. felvétel) és után (2. felvétel) MEPS Releváns válaszok Irrelevánsnem releváns válaszok 1. 2. 95%-os Szignifikancia Cohen d felvétel felvétel Konfidenciaint. 7,11 11,88-6,99-2,55 p < 0,001 0,77** 3,77 2,73 0,377 1,7 ** nagy hatásméret, * közepes hatásméret p < 0,01 0,37* 25
Eredmények Valamennyi hipotézis beigazolódott A negatív hangulat és a reménytelenség szoros korrelációt mutatott az alacsony szintű problémamegoldással valamint az érzelemfókuszú megküzdési módokkal. A PMT következményeként a résztvevők problémamegoldó képességei jelentősen javultak, Ezen belül: több megoldást tudtak generálni, Segítségkérés és céltudatos cselekvés gyakorisága nőtt Depressziójuk, reménytelenség- és szorongásszintjük kifejezetten csökkent A problémamegoldáshoz való pozitív hozzáállás javult Feladatközpontú megküzdés erősödött az emócióközpontú megküzdés és az elkerülésre irányuló megküzdés helyett 26
Konklúzió SE ÁOK Klinikai Pszichológia Öngyilkossági arány csökkenthető Aktív utánkövetés a hosszabb távú hatás felmérése érdekében (pszichés állapot, problémákkal való megküzdés, szuicid kísérletek) PMT a prevenció mindhárom szintjén alkalmazható Széles körben alkalmazható: iskolákban, alapellátásban, mentálhigiénés központokban Nyílt csoportokban is alkalmazható Betegek körében népszerű Adherencia is növelhető Nem stigmatizáló 27
Köszönetnyilvánítás Ezúton is szeretnénk köszönetet mondani a programban résztvevő összes páciensnek Enzsöl Flóra pszichológus hallgatónak Dr. Szilágyi Simonnak, a Krízisintervenciós Osztály vezetőjének a Krízisintervenciós Osztály minden dolgozójának Bérdi Márk pszichológusnak 28
Hivatkozások 1. Perczel F.D., Poós J. (2008): Kiút a kiúttalanságból problémamegoldó tréning az öngyilkosság veszélyeztettség megelőzésében. In: PH XXIII / 1. 2.Townsend E, Hawton K (2001): The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm:meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. In: Psychol Med. 3. Mynors-Wallis LM (2000): Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication and combined treatment for major depression in primary care In: BMJ 1: 320:26-30 4. Stewart CD (2009): Comparing cognitive behavior therapy, problem solving therapy, and treatment as usual in a high risk population In: Suicide Life Threat behav. 39(5): 538-47. 5. W van Beek (2009): Future oriented group training for suicidal patients: a randomized clinical trial. In: BMC Psichiatry, 9:65. 6. Bannan N. (2010): Group-based problem-solving therapy in self poisoning females: A pilot study In: Counselling and Psychotherapy Research 29