Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Dr. Élő Gábor Életvégi döntések az intenzív terápiában az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai Doktori értekezés Semmelweis Egyetem Mentális egészségtudományok doktori iskolája témavezető: Dr. Kovács József, egyetemi docens szigorlat bizottság: Prof.Dr. Darvas Katalin, elnök Prof.Dr. Dux László, tag Dr. Somfai Béla, tag hivatalos bírálók: Dr. Matkó Ida Dr. Jenei Ilona Budapest, 2005
Tartalomjegyzék Összefoglalás...3 Összefoglalás...3 Abstract...4 1. Bevezetés: a probléma...5 2. Célkitűzések...7 3. Módszerek...7 4. Meghatározások...9 5. Önrendelkezés és eutanázia: jog és etika kapcsolata...13 6. Hasztalanság...26 7. Életvégi döntések...28 7.1. Meghatározó esetjogi döntések...28 7.2. Kérdőíves vizsgálatok és korábbi kutatásaink eredményei...36 8. Az újraélesztés etikai vonatkozásai a DNAR rendelkezések...40 9. Az újraélesztés meg nem kezdésével és abbahagyásával kapcsolatos vizsgálataink a képzés szerepe...47 9.1. Bevezetés...47 9.2. Módszerek...48 9.3. Magyar eredmények...52 9.4. Német eredmények...57 9.5. A magyar és a német eredmények összehasonlítása...60 9.6. Következtetések...60 10. Megbeszélés...65 Köszönetnyilvánítás...70 Irodalomjegyzék...71 Saját közlemények jegyzéke...76 Függelék...78 2
Összefoglalás A korábban hosszú időn keresztül jellemző paternalista orvos-beteg kapcsolat a XX. század második felében fokozatosan átadta a helyét a beteg autonómiáján alapuló mellérendelt viszonynak. Modern jogállamokban, így hazánkban is, a beteg önrendelkezése az életfenntartó kezelések visszautasítására is kiterjed. A hazai jogi szabályozás azonban igen szigorú, feltehető, hogy ez az egyik oka a gyakorlati érvényesülés hiányának. Vizsgálati eredményeink szerint azonban az életfenntartó kezelés abbahagyása napi gyakorlat hazánkban, a döntést pedig az orvos gyakran hasztalansági alapon, a beteg érdemi beleszólása nélkül hozza meg. Ezzel pedig sérülhet a beteg önrendelkezési joga. Vizsgálataink azt is kimutatták, hogy a betegek több információt és nagyobb beleszólást szeretnének saját kezelésükbe. Az újraélesztés meg nem kezdését illetve abbahagyását alapvetően két tényező határozza meg: a beteg autonómiája és a beavatkozás hasztalansága. A beteg autonómiájának érvényesülése érdekében az előzetes rendelkezések közokirati formájának megváltoztatása jelentős mértékben megkönnyíthetné a jogszerű DNAR rendelkezések kiadását, és háttérbe szoríthatná a jelenleg domináns hasztalansági alapon történő paternalista döntést. A kvalitatív hasztalanság a nyerhető életminőséggel jellemezhető, melynek megítélése a beteg joga. A kontrollált vizsgálatok alapján egységesen kidolgozott, oktatott és alkalmazott újraélesztési módszerek szignifikánsan javíthatják mind a túlélést, mind pedig a nyerhető életminőséget. A képzés pedig meghatározó szerepet játszik ebben a folyamatban, ahogy ezt prospektív összehasonlító vizsgálatunk eredményei is megerősítették. Az újraélesztés meg nem kezdését és abbahagyását befolyásoló tényezők szerepét vizsgálva megállapítottuk, hogy hazánk gyakorlata meglehetősen paternalista, a beteg önrendelkezésének másodlagos szerep jut, az orvosi döntések pedig értékítélettől terheltek. A nemzetközi standardok szerint képzett alcsoportban azonban szignifikánsan magasabb volt a betegek autonómiájának figyelembe vétele. A második lépésben egy magasan képzett csoport eredményeihez hasonlítottuk a hazai eredményeket, oly módon, hogy az egyéb körülményeknél nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A nyert eredmények megerősítették, hogy az újraélesztés standard akkreditált képzése elősegíti a beteg autonómiájának érvényesülését az újraélesztés során, és javítja mind a túlélést mind pedig az életminőséget. 3
Abstract The former tipically paternalistic physician patient relationship has changed gradually toward an autonomy based one in the second half of the 20 th century. Patient s autonomy includes the right to refuse life-saving therapy in modern constitutional states. Hungarian law assures the right to refuse life-saving treatement as well. However to my knowledge no such threapy refusal has occured since the law coming into force likely because of the rather strict regulations. According to our results forgoing life-saving therapy is an everyday practice in Hungary. The decisions based on medical futility are regularly made by the physicians without involving patients violating their autonomy. Our results also concluded that patients claim more information and involvement in their own treatement. Forgoing resustitation is basically determined by two factors: autonomy of the patient, and medical futility. The alteration of the deed s form can facilitate the lawful Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders for the sake of emergence of patient s autonomy. Qualitative futility is characterized by quality of life, which only the patient has the right to judge. Resuscitation protocols based on results of controlled studies can significantly improve both the success rate of resuscitations and the quality of life. Education plays a prominent role in this process as it was demonstrated in our prospective comparative study. According to our study Hungarian DNAR orders are paternalistic and patient autonomy plays a secondary role. It was also established that patient s autonomy significantly improved in the subgroup trained according to international standards. Hungarian results were compared to the results of a highly educated group in the second study. The results confirmed the presumption: the education of resustitation according to international standards improves both the representation of patient s autonomy in DNAR decisions, survival rate and quality of life. 4
1. Bevezetés: a probléma az út ha elvész, itt az erény, az erény ha elvész, itt a szeretet, a szeretet ha elvész, itt az erkölcs, az erkölcs ha elvész, itt a tisztelet. A tisztelet a hűség és bizalom hiánya, a zűrzavar kezdete... (Lao-Ce: Az Út és Erény könyve, Weöres Sándor fordítása) Az évszázadokon keresztül általánosan jellemző orvos-beteg kapcsolat az elmúlt évtizedekben jelentősen átalakult. Az élet kezdetével és végével kapcsolatos események korunkban meghatározó jelleggel egészségügyi intézmények falai közt zajlanak az érintettek és hozzátartozóik mind kisebb, az egészségügyi személyzet és technika mind meghatározóbb részvétele mellett. A mai kor embere számára ezek a természetes események egyre inkább orvosi szakkérdéssé válnak. A szociológiai megközelítés szerint napjainkban a betegek 70 %-a kórházban hal meg, holott 70 %-uk az otthonában szeretné tölteni utolsó napjait. A kórházak a gyógyítás intézményei, nincsenek a haldoklókkal való törődésekre szocializálva [51]. A hagyományos, gyakran évtizedekre szóló, alapvetően bizalmi jellegű, paternalista orvos-beteg kapcsolatot felváltotta egy sokkal személytelenebb, hivatalos jellegű viszony. A tudomány és a technika fejlődésével szakterületek jelentek meg, melyek képviselői elsősorban már nem a beteg emberrel, hanem a szerveivel foglalkoznak. A személyes vizsgálatok és kezelések helyét pedig mind gyakrabban vették át eszközök, gépek, néha teljes egészében is. Az amúgy is kiszolgáltatott helyzetben lévő beteg ember az elszemélytelenedő kórházi orvos-beteg kapcsolatban még inkább kiszolgáltatottá vált. A hagyományosan a beteg bizalmán alapuló, paternalista orvos-beteg kapcsolat ilyen körülmények közt mindinkább tarthatatlan volt. A betegek alaposabb bevonása az orvosi kezelésekbe az orvosi tevékenység meghatározó jelentőségű eleme lett. Ennek a folyamatnak természetes következménye volt először az emberi jogok általános elismeréseként, majd speciálisan ismételten kiemelve a betegjogok elismerése [63]. 5
Az intenzív terápia az orvostudomány egyik legújabb és leggyorsabban fejlődő területe. Az olyan beteg, akiről tegnap még mindenki lemondott, ma esélyt kap az életben maradásra. Ez az esély azonban kétélű fegyver: a puszta biológiai lét vagy a jelentősen csökkent életminőség nem ritkán sérti a beteg emberi méltóságát. Szántó Zsuzsa szociológus szerint az orvoslás válságához többek közt hozzájárult az is, hogy olyan elvárásokat keltett az emberekben, melyeknek nem tudott megfelelni. A mindennapi élet egyre több olyan területe került orvosi elbírálás hatálya alá, amelyek korábban a család, a morál, a jog vagy a politika illetékességébe tartoztak [93]. Az intenzív kezelést illetően ezek alapvetően az élet és halál valamint a páciens önrendelkezésének kérdései: hol az eutanázia határa, mikor alkalmazható az úgynevezett DNAR rendelkezés (Do Not Attempt Resuscitation ne alkalmazz újraélesztést), hogyan egyeztethető össze a beteg önrendelkezésének és élete védelmének alapvető etikai és jogi követelménye. Rendkívül fontos ezért, hogy hol húzódik az önrendelkezési jog határa. Hogyan tehetők érvényes nyilatkozatok, mihez kell kérni a páciens, és mihez hozzátartozója beleegyezését, meddig terjedjen a felvilágosítás. Különösen fontos az alapelvek tisztázása abban az esetben, amikor nem a beteg, hanem képviselője rendelkezhet a beteg sorsa felől. Értékítéleteket rejtő alapvető etikai kérdések nem ritkán szakmainak vélt vagy annak beállított jelmezben jelentkeznek. Az egyre szaporodó európai és amerikai tapasztalatok alapján körvonalazódik az intenzív osztályos ellátás során a kezelés meg nem kezdésének és abbahagyásának néhány fontos alapelve. Bár a szakmai testületek állásfoglalásai és egyre több bírósági ítélet is segíti a gyakorló orvost a súlyos döntések meghozatalakor, az egyedi esetekben mégis kiemelkedő szerephez jut a személyes kommunikáció a beteg illetve képviselője és a kezelőszemélyzet között. Alapelv a páciens tájékozottságon alapuló önrendelkezési joga saját sorsát illetően, mely egyre elfogadottabban az életmentő kezelések visszautasítására is kiterjed. A beteg számára nyerhető életminőség kérdése is egyre fontosabb tényezővé válik az életfenntartó kezelések elterjedésével párhuzamosan. Az orvoslás egyik legősibb feladata: a fájdalom és a szenvedés csökkentésének igénye ilyen szélsőséges körülmények közt különös jelentőséget kap. Az európai, és korlátozott mértékben a hazai joggyakorlatban is az életfenntartó kezelés visszautasítása a beteg önrendelkezési jogának része, egységes etikai szempontjai pedig egyre világosabban körvonalazódnak. 6
2. Célkitűzések Míg az orvostudomány orvos szakmai eredményei többé-kevésbé határok nélkül alkalmazhatók, és az alapvető orvosetikai normákat széles konszenzussal alkotott nemzetközi ajánlások (Orvos-Világszövetség: Helsinki nyilatkozat, Európa Tanács: Oviedói egyezmény) rögzítik, az egyes országok konkrét jogszabályai néhol jelentős mértékben különböznek egymástól. A személyes autonómia jogi elismerése azonban általánosan jellemzi a polgári társadalmak jogalkotását. A hazai jogi szabályozás széles körben teret enged az önrendelkezésnek, a törvény által szabályozott esetben az életmentő illetőleg életfenntartó kezelés visszautasítását is megengedi, de nem szól az eutanáziáról. A hatályos orvosi Etikai Kódex az eutanázia minden formáját határozottan tiltja, ugyanakkor gyógyíthatatlan és szenvedő beteg palliatív kezelésénél bevezeti a terminális palliatív medicina fogalmát, és alkalmazását a beteg illetve hozzátartozója beleegyezéséhez köti. Hazai jogi- és kisebb mértékben etikai szabályozásunk néhány kivételtől eltekintve megfelel a nemzetközi etikai és emberi jogi normáknak, de azok valós társadalmi jelenléte és főként alkalmazása személyes tapasztalataim és kutatási eredményeink szerint jelentősen elmarad a kívánatostól. Ismereteim szerint a nyolc éve hatályos Eütv. alapján DNAR rendelkezés illetőleg életfenntartó kezelés visszautasítása mindezidáig nem történt. Célunk a vázolt helyzet jogi és társadalmi okainak kutatása volt. Feltételeztük, hogy ennek hátterében egyrészt a jogszabály szigorú rendelkezései másrészt pedig a paternalista orvosi magatartás játszhat szerepet. Végül korábban elvégzett vizsgálataink eredményei, valamint a vonatkozó szakirodalom áttekintése alapján feltételeztük, hogy az újraélesztés magas nemzetközi standardoknak megfelelő képzése elősegíti a bioetikai szempontok, különösen a beteg autonómiájának orvosi figyelembevételét. 3. Módszerek Az irodalomkutatás számítógépes módszerét alkalmazva internetes adatbázisokban (OVIDMedline -Embase, PubMed, EBSCO) kulcsszavas kereséssel (DNAR, euthanasia, futility, PAS, foregoing therapy, quality of life, bioethics etc.) illetve a hazai szakirodalom könyvtári áttekintésével is igyekeztem a bioetikai irodalmi hivatkozásokat szűkebb témám szempontjainak megfelelően összegyűjteni, és az újraélesztés meg nem kezdésével és 7
abbahagyásával kapcsolatos kutatómunkánk speciális szempontjainak megfelelően rendszerezni. A bioetikai elemzéseknél a szakirodalomban használt analitikus filozófiai módszert alkalmaztam. A jogelméleti kérdések tárgyalásakor a hatályos jogszabályokon kívül azok jogszabályi és alkotmánybírósági értelmezését tartottam szem előtt. Jogelméleti kérdésekben illetve a hazai és külföldi jogi szakirodalom összehasonlító elemzése során elsősorban tankönyvek megállapításaira támaszkodtam. A forrásokat kivétel nélkül megjelöltem, a jogszabályi forrásokra a szövegben utaltam. Az elméleti részben az intenzív osztályon hozott életvégi döntések etikai, és kisebb mértékben jogi hátterét elemzem. Az alapfogalmak definíciója után az önrendelkezési jog és az eutanázia viszonyát vizsgálom, elemezve a vonatkozó alkotmánybírósági határozatokat és az Etikai Kódex megfelelő rendelkezéseit, és érintve a hospice jelentőségét is. Ezután a hasztalanság meghatározása körüli kérdésekkel, majd az életvégi döntések alapelveinek hátterében meghúzódó precedens értékű bírósági döntésekkel foglakozom. Az életfenntartó kezelés felfüggesztésével kapcsolatos néhány jelentősebb empirikus vizsgálat ismertetése után, röviden utalok saját hasonló körben végzett vizsgálataink eredményeire. Az újraélesztés meg nem kezdésének és abbahagyásának etikai vizsgálata során részletesen elemzem a DNAR rendelkezések kapcsán felmerülő etikai kérdéseket. Nem célom a szerteágazó joggyakorlat részletes ismertetése. Ebben a tekintetben a hazai szabályozás ismertetésén túl különösen az Alkotmánybíróság két meghatározó döntésével (halálbüntetés eltörlése, eutanázia) kívánok részletesebben foglalkozni. Az esetjogi irodalomból pedig a szűkebb kutatási terület céljából jelentősebbnek ítélt bírósági döntéseket ismertetem. Nem kívánok foglalkozni a károsodott újszülöttek kezelésének, valamint a nem kórházi újraélesztés kérdéseinek alaposabb elemzésével. A személyi- és tárgyi feltételek korlátozott volta a tudomány és technika fejlődésével párhuzamosan egyre fontosabb igazságossági kérdéseket vet fel szerte a világban, hazánkban különösen aktuális a kérdés, a terület részletesebb vizsgálata azonban meghaladja a dolgozat kereteit. Az elméleti fejtegetések mellett a modern bioetika sem nélkülözheti az orvostudomány egyéb területeiről már jól ismert kutatási módszereket. Az empirikus bioetikai módszerek segítségével nyert következtetések napjainkban már a bioetika szerves részét képezik [15]. Ezen elveknek megfelelően igyekeztem saját kutatásunkat megtervezni 8
és kivitelezni. Ismertetem a hazánkban ezen a területen elsőként végzett kutatásaink eredményeit, melyek meghatározó jelleggel mutattak rá a képzés rendkívül fontos szerepére az újraélesztés bioetikai szempontjainak érvényesülése érdekében. Kutatásaink részletes módszertanára az egyes kutatások ismertetése során térek ki. 4. Meghatározások A gyakran használt kifejezések definíciójánál, ahol ez elérhető volt, jogszabályi értelmezésekre támaszkodtam, mert ezek azok a rendelkezések, melyek kötelező jelleggel határozzák meg a magyar orvosi tevékenységet. Bizonyos fogalmak a bioetika tárgykörébe tartoznak. Ezekben az esetekben az általánosan elfogadott bioetikai meghatározást szerepeltettem a forrás megjelölése mellett. Az eutanáziával kapcsolatban több elméleti kérdés is felmerül. Tekintettel arra, hogy a hatályos jogszabályok nem említik a fogalmat, az eutanáziát külön fejezetben tárgyalom. Vannak olyan definíciók, ahol többféle magyar meghatározás is létezik, ezeknél a véleményem szerint legalkalmasabb fordítás mellett az eredeti kifejezést is szerepeltetem. Néhány esetben szakmai testületek konszenzus alapján elfogadott meghatározásait használtam fel. A meghatározások eredetét, amennyiben lehetséges volt, feltüntettem. Míg a medicina terminológiája nagyrészt határok feletti, a jogi szakkifejezések gyakran országhoz kötöttek. Igen nehéz ezért az esetjogi fogalmakat helyesen és pontosan magyar szövegre alkalmazni. A könnyebb érthetőség kedvéért, ahol létezik, megpróbáltam a magyar hatályos jogi kifejezéseket szerepeltetni, vállalva ezzel a nem teljes fogalmi megfelelés kockázatát. Gyámság: Az a kiskorú, aki nem áll szülői felügyelet alatt, gyámság alá tartozik. (1952. évi IV. tv. a házasságról, a családról és gyámságról, 93. ) Gondnok: A gondnok - általános jelleggel, illetve a cselekvőképességet korlátozó ítéletben meghatározott ügyekben - a gondnokság alá helyezett személy vagyonának kezelője és törvényes képviselője. (1959. évi IV. törvény a Polgári törvénykönyvről 20. (1)) Törvényes képviselő: A szülő, a gyám és a gondnok. Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne; (Eütv. 3. i)) 9
Életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység; (Eütv. 3. n)) Életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység; (Eütv. 3. o)) Kompetens személy: A beteg informált döntéséhez szükséges döntéshozatali képesség nem minden esetben egyezik meg a polgári jogviszonyokra kidolgozott cselekvőképesség fogalmával. Az angol szakirodalom ezért megkülönbözteti a cselekvőképesség és a döntéshozatali képesség fogalmát. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy az illető képes az információkat megérteni, saját értékrendje és céljai alapján alternatívák között választani és dönteni, továbbá azt másoknak világosan kifejezni. Tetteinek és döntéseinek következményeit pedig belátni képes. Adott esetben kompetens lehet olyan személy is, aki jogilag korlátozottan cselekvőképesnek vagy cselekvőképtelennek minősül. A kompetencia mindig az adott orvosi beavatkozáshoz értelmezendő. Ez a döntéshozatal folyamatstandardja, mely során célszerű a csúszó standard alkalmazása. Ezek szerint a beavatkozás kockázatának emelkedésével párhuzamosan mind magasabb szintű megértés szükséges. Az életmentő és életfenntartó kezelések visszautasításának feltétele a legmagasabb szintű megértés, melyet kívánatos, hogy pszichiáter is megerősítsen [66]. Cselekvőképesség: A cselekvőképesség polgári jogi fogalom, mely arra utal, hogy a személy cselekedeteivel jogokat és kötelezettségeket szerezhet. Minden ember cselekvőképes, aki nem cselekvőképtelen illetőleg korlátozottan cselekvőképes. Cselekvőképtelenség: Cselekvőképtelen az a kiskorú, aki a tizennegyedik életévét nem töltötte be. Cselekvőképtelen az a tizennegyedik életévét már betöltött kiskorú is, akit a bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett. Cselekvőképtelen az a nagykorú, akit a bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett. A cselekvőképességet kizáró gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi, akinek ügyei viteléhez szükséges belátási képessége - pszichés állapota vagy szellemi fogyatkozása miatt - tartósan teljes mértékben hiányzik. Gondnokság alá helyezés nélkül is cselekvőképtelen az, aki olyan állapotban van, hogy ügyei viteléhez szükséges belátási képessége - tartósan vagy a jognyilatkozata megtételekor átmenetileg - teljesen hiányzik. (Ptk. 12/B (1)-(2), 14. (4), 15. (1), 17. (1)) 10
Korlátozott cselekvőképesség: Korlátozottan cselekvőképes az a kiskorú, aki a tizennegyedik életévét már betöltötte és nem cselekvőképtelen. Korlátozottan cselekvőképes az a nagykorú, akit a bíróság ilyen hatállyal gondnokság alá helyezett. Cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi, akinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége a pszichés állapota, szellemi fogyatkozása vagy szenvedélybetegsége miatt - általános jelleggel, illetve egyes ügycsoportok vonatkozásában - tartósan vagy időszakonként visszatérően nagymértékben csökkent. (Ptk. 12/A. (1), 14 (1), (4)) Tájékozott beleegyezés: A tájékozott beleegyezés a beteg által adott önkéntes, szabad és informált felhatalmazás az orvos által tervezett beavatkozás elvégzéséhez. Mellérendelt orvos-beteg kapcsolatban a tájékoztatás előfeltétele a beteg informált döntésének, egyben a beteg autonómiájának egyik legfontosabb biztosítéka. A tájékozott beleegyezés egyben az orvos autonómiáját is növeli azáltal, hogy a döntés felelőssége megoszlik [65]. Az elvárható tájékoztatás mértékét az Eütv. a teljes körű jelzővel adja meg. (Eütv. 13. (1)) Hasztalanság: Fiziológiai értelemben akkor hasztalan a kezelés, ha nem állítja helyre azt a fiziológiai paramétert, melynek helyreállítására szolgál [66]. Az egyik leggyakrabban használt felosztás szerint kvantitatív értelemben a hasztalanság az orvosi kezelés fiziológiai hasznosságának nagyon alacsony fokát, kvalitatív értelemben azonban a betegnek saját várható életminőségéről alkotott megítélését fejezi ki. A hasztalannak ítélt kezelést nem kell alkalmazni [19]. A hasztalanság rendkívül vitatott kérdését külön fejezetben tárgyalom. Agyhalál: Az agyhalált előidézheti elsődleges agykárosodás (az agy közvetlen károsodása), vagy másodlagos agykárosodás (az agy közvetett ischaemiás, hipoxiás károsodása). Az agyhalált - amely az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése - elsősorban klinikai vizsgálatok és a kórlefolyás alapján kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani (2. számú melléklet a 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelethez). Az agyhalál ún. célhoz kötött haláldefiníció, ez a cél pedig a donor (agyhalott) szerveinek sikeres transzplantációja [60]. Az agyhalál megállapításától a beteg jogilag halottnak tekintendő. Permanens vegetatív állapot (PVS): Konszenzus konferencián (a perzisztáló vegetatív 11
állapot kifejezés helyett) elfogadott új terminológia, mely az állapot irreverzibilis voltára utal. Agysérülést követő tartós, rendkívül alacsony eséllyel javuló speciális eszméleti állapot. Visszatérő szemnyitás vagy álom-ébrenléti EEG ciklusok jellemzik bármiféle célzott vagy akaratlagos viselkedés, beszédértés és beszéd nélkül. Fájdalomingerre generalizált fiziológiai reakciók jelentkeznek. Változatos agyideg tünetek fordulhatnak elő. Kettős inkontinencia mindig jelen van. A fizikális diagnózishoz ismételt klinikai vizsgálatok szükségesek. Képalkotó diagnosztikával diffúz lamináris agykérgi károsodás, kétoldali paramedián talamusz sérülés vagy diffúz axonális károsodás látható. Traumát követően legkorábban egy évvel, nem traumás (általában hipoxiás) károsodás esetén pedig az eseményt követő három hónappal állítható fel a diagnózis [42]. Az esetjogi irodalomban azonban többnyire a perzisztáló vegetatív állapot kifejezést használják. Életfenntartó beavatkozás visszautasítása: A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás visszautasítása közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban történhet. A beteg nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós és előre láthatóan képes a gyermek kihordására. A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkozatát bármikor, alaki kötöttség nélkül visszavonhatja. Cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes beteg életfenntartó vagy életmentő beavatkozásának visszautasítása esetén az egészségügyi szolgáltató keresetet indít a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. A kezelőorvos a bíróság jogerős határozatának meghozataláig köteles a beteg egészségi állapota által indokolt ellátások megtételére. (Eütv. 20. (3),(6),(8), 21. (2)). Életfenntartó kezelés megkezdése, és a már megkezdett kezelés folytatása egyaránt visszautasítható. Előzetes rendelkezés (advance directive): A magyar jogban is elismert jogintézmény. A cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban visszautasíthat egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. (élő végrendelet living will). A 12
cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - közokiratban megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki az (1) bekezdés szerinti jogát helyette gyakorolhatja (helyettes döntéshozó). (Eütv. 22. (1) c), (2)) Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders: Ne alkalmazz újraélesztést rendelkezések. Ezzel a rendelkezéssel egyedi esetekben jelzik, hogy kórházi klinikai halála bekövetkeztekor a beteg nem élesztendő újra. A rendelkezés a kezelés meg nem kezdésének és abbahagyásának speciális esete, a hasztalanság gyakran vitatott később ismertetendő szűk eseteit kivéve alkalmazhatóságának előfeltétele a beteg tájékozott beleegyezése [28]. Előzetes rendelkezésként közokirati formát megkívánva az Eütv. is lehetőséget biztosít rá. (Eütv. 22. ) A továbbiakban az általánosan elfogadott angol rövidítést ( DNAR) használom. Legjobb érdek (best interest): Angolszász joggyakorlat teremtette fogalom a parens patriae alapelv folyományaként. Cselekvőképtelen beteg kezelése során az orvos a szakma szabályainak megfelelő, és általa a beteg számára legmegfelelőbbnek tartott kezelést alkalmazza, a beteg hozzátartozójának bevonása nélkül. Legjobb érdek alapján meghozott döntésről beszélünk akkor is, ha a cselekvőképtelen beteg törvényes képviselője a beteg helyett annak érdekében, de a saját preferenciái alapján hozza meg a döntést [76]. Helyettesített döntés (substituted judgement): Ha a cselekvőképtelen beteghez közelálló hozzátartozó, törvényes képviselő a beteg általa ismert preferenciái szerint az orvos által adott információk alapján dönt a beteg kezeléséről helyettesített döntésről beszélünk. 5. Önrendelkezés és eutanázia: jog és etika kapcsolata A második világháború náci rémtettei után minőségi változás következett be az emberi jogok nemzetközi védelmében. Az ENSZ alapokmányának (1945) és az Emberi jogok egyetemes nyilatkozatának (1948) elfogadásával az emberi jogok tiszteletben tartása a nemzetközi jog alapnormájává vált. Az állam kötelezettsége ebben az esetben minden a területén tartózkodó természetes személlyel szemben fennáll függetlenül attól, hogy részese-e az egyezménynek vagy sem. Az emberi jogok ENSZ keretében történő egyetemes védelme természetesen nem állja útját az emberi jogok regionális szabályozásának, melynek hazánkat is érintő egyik legfontosabb dokumentuma az Emberi jogok európai 13
egyezménye [59]. Az emberi jogok közt az élethez való jog és az emberi méltósághoz való jog kiemelt szerephez jut. A nemzetközi alapjogi bíráskodásban uralkodó dualista felfogás szerint, az élethez való jog az ember biológiai-fizikai létezését biztosítja, gyakran kapcsolódik hozzá a testi épséghez és egészséghez való jog. Ezek a testi jogok a legtöbb alkotmányban nem élveznek abszolút védelmet, vagyis korlátozhatóak. A dualista nézőpont szerint ezektől elválik az emberi nem különlegességét kifejező emberi méltóság joga, amely sérthetetlen [97]. Az Alkotmánybíróság 23/1990 (X. 31.) AB határozata a halálbüntetés alkotmányellenességéről értelmezte az élethez és emberi méltósághoz való jog tartalmát. Az Alkotmány 54. (1) szerint senkit sem lehet életétől és emberi méltóságától önkényesen megfosztani. Ez a norma még nem biztosítja az emberi élet abszolút védelmét, hiszen a törvényes keretek közt lezajló élettől való megfosztás a dualista értelmezés szerint nem feltétlenül önkényes. Döntésüket az Alkotmány 8. (2) bekezdése alapján hozták meg, mely szerint törvény rendelkezése sem korlátozhatja alapvető jog lényeges tartamát. Sólyom László különvéleményében részletesen kifejti, hogy az élethez és emberi méltósághoz való jog egymáshoz szorosan kötődő ún. anyajog, melyből számos további alapjog vezethető le. Ez az alapjog ún. monista felfogása, mely egységesen és oszthatatlanul kezeli az élethez és az emberi méltósághoz való jogot. Ezek alapján az emberi méltóság korlátozhatatlan voltából következik az emberi élet feltétlen védelmének követelménye: hazánkban az emberi élet feletti idegen rendelkezés minden esetben tilos. Az anyajogból származó részjogok azonban a jogkorlátozás általános feltételeinek megfelelően már korlátozhatók. Az emberi jogok alkotmányban biztosított védelmén túl szükség van az egyes államok szakirányú és konkrét jogi szabályozására is. A nemzetközi panasz előterjesztésének előfeltétele a hazai jogorvoslatok kimerítése [59]. Sorra jelentek meg azok a nemzetközi deklarációk, melyben a csatlakozó államok először az általános emberi jogok részeként, majd később speciálisan is a betegek alapvető jogait rögzítették [63]. 2001-ben Európa tíz országban létezett törvénybe foglalt betegjogi szabályozás (Izland, Norvégia, Finnország, Hollandia, Litvánia, Magyarország, Görögország, Izrael, Grúzia és Dánia) további kilenc országban pedig kötelezően nem alkalmazandó karták szabályozták azokat (Anglia, Írország, Franciaország, Portugália, Belgium, Spanyolország, Moldova, 14
Németország, Szlovákia). A német betegjogi karta jogi erejű dokumentum volt [99]. Németországban a beteg autonómiája biztosításának már több évtizedes gyakorlata van, a bírói gyakorlat is konzekvensen elismeri azt [34]. A beteg akkor is visszautasíthatja a kezelést, ha ezzel saját életét veszélyezteti. Az orvos pedig nem végezheti el a beavatkozást, ha a beteg nem járult hozzá, még akkor sem, ha ez halálos következménnyel jár. Cselekvőképtelen betegnél amennyiben a beteg akarata nem megismerhető, a döntés a hozzátartozók, és az orvos helyett a bíróság hatáskörébe tartozik. A bíróság is elsősorban a beteg akaratát (élő végrendeletét) kell, hogy figyelembe vegye, amennyiben azonban a beteg kívánalma nem megismerhető, az életvédelem élvez elsőbbséget [40]. Az elméleti megfontolások hátterében valós társadalmi változások húzódnak meg. A hagyományos, erősen bizalmi jellegű, évekre-évtizedekre szóló, jellemzően alá-fölérendelt orvos-beteg viszony a kórházi struktúrák térhódításával párhuzamosan alakult át egy sokkal személytelenebb jellegű, de egyenrangú viszonnyá, melyben a páciens tájékozott beleegyezésen alapuló szuverén döntése meghatározó szerephez jutott [82]. Az európai joggyakorlatnak megfelelően hatályos Eütv.-ünk a betegség természetes lefolyását lehetővé téve megengedi az életfenntartó kezelés visszautasítását rövid időn belül, megfelelő orvosi kezelés mellett is halálhoz vezető, súlyos és gyógyíthatatlan betegség esetén. A diagnózist háromtagú orvosi bizottság állítja fel, a betegnek közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban illetőleg írásképtelensége esetén két tanú jelenlétében kell ismételten nyilatkoznia a kezelés visszautasítása felől. (Eütv. 20. ). Életfenntartó vagy életmentő kezelés ezen kívül közokiratban előzetes rendelkezésként is visszautasítható, és a törvény lehetőséget biztosít helyettes döntéshozó megnevezésére is, amennyiben a beteg gyógyíthatatlan betegségben szenved és önmagát ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők (Eütv. 22. ). A szabály a beteg önrendelkezése tekintetében előremutató álláspontot képvisel a paternalista 1972. évi Eütv.-hez képest, mely nem engedte meg az életfenntartó kezelés visszautasítását. Az életfenntartó kezelés visszautasításának joga azonban a törvény hatályba lépése óta eltelt hét év tapasztalata szerint a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazott lehetőség maradt, mely mögött különböző elméleti és gyakorlati okok egyaránt meghúzódhatnak. Először is a betegség természetes lefolyása kórházi körülmények közt 15
nehezen értelmezhető fogalom, hiszen ilyenkor önkényes határvonalat kellene húznunk a különböző kezelések közt, melyek teszik még lehetővé a természetes lefolyást, és melyek utasíthatók el (pl. az antibiotikum vagy a vérnyomáscsökkentő tabletta és gépi lélegeztetés vagy dialízis). A katolikus egyház teremtette szokásos és rendkívüli eszközök szerinti csoportosítás az orvostudomány fejlődésével, az eszközök szaporodásával illetve a beteg mind alaposabb bevonásával átadta a helyét a beteg számára elfogadható, illetve megterhelő eszközök szerinti csoportosításnak. Ez utóbbi már a beteg megítélésén múlik, önrendelkezésének része. Dósa Ágnes elemzése szerint a betegség jellemzésére felállított konjunktív feltételek közt jelentős redundancia is megfigyelhető, mely jogbizonytalanságot eredményez. Nehezen elképzelhető ugyanis, hogy egy betegség nem súlyos, illetőleg nem gyógyíthatatlan, megfelelő kezelés mellett mégis rövid időn belül halálhoz vezet. A rövid idő törvényi meghatározása szintén nehezen értelmezhető fogalom, az eljárási cselekményekre szabott határidők alapján csak következtetni lehet, hogy a jogalkotó ez alatt feltehetően heteket vagy hónapokat értett [34]. Takács Albert ezen kívül hangsúlyozza, hogy a törvény az önrendelkezési jogról és a kezelés visszautasításának jogáról külön-külön és eltérően rendelkezik, pedig a visszautasítás joga az önrendelkezés részjogosítványa. Ezért ez a kettős szabályozás jogbizonytalanságot eredményez. Az angolszász illetve a német jogelmélet orvosi beavatkozásoknál a cselekvőképesség helyett a döntéshozatali képesség fogalmát dolgozta ki, és használja [100]. Az Eütv. azonban nem határozza meg azt, így a cselekvőképesség általános szabályok szerinti meghatározása irányadó. Az eljárási rend szabályozásánál azonban az orvos csoport tagjai közt előírja pszichiáter jelenlétét. Bár az egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes szabályairól szóló 117/1998 (VI.16.) Korm. rendelet pontosan megszabja a pszichiátriai vizsgálat szükséges szempontjait a belátási képesség megítélésére, nem egyértelmű, mi a teendő abban az esetben, ha a beteg a polgári jog általános szabályai szerint cselekvőképesnek minősül ugyan, de a pszichiáter a beteg belátási képességét korlátozottnak ítéli meg. Mindkét szerző megállapítja végül, hogy az eljárási feltételek tekintetében a magyar szabály ellentétben áll az európai jogrendszerek többségében elfogadott állásponttal, ahol a belátási képességgel rendelkező beteg döntése széles körben tiszteletben tartandó [34,100]. Az Európai emberi jogi egyezmény szerint az önrendelkezés 16
rendes körülmények közt megelőzi az állam általános életvédelmi kötelezettségét [77]. Az Alkotmánybíróság 22/2003 (IV.28.) AB határozat indoklásának IV. 6.1. pontja hasonlóképpen fogalmaz: A gyógyíthatatlan beteg döntése arról, hogy életének a rá váró szenvedésekkel teli hátralévő részét nem akarja végigélni, a beteg önrendelkezési jogának része A saját halálról való döntés ugyanis mindenkit megillet, függetlenül attól, hogy egészséges vagy beteg, és ha beteg, betegsége az orvostudomány szerint gyógyítható-e vagy sem. Egyebek mellett ebből is következik, hogy a korszerű jogrendszerek, így a magyar jog sem tilalmazza az öngyilkosságot, csak az ahhoz nyújtott segítséget bünteti. Az Alkotmánybíróság azonban a beteg önrendelkezési jogát, mint az emberi méltóságból eredő részjogosultságot már korlátozhatónak tartja, ezért az életfenntartó kezelés visszautasításának jogát a gyógyíthatatlanság eseteire engedi szorítani. A határozat indoklásának III. 6. pontja szerint:... az indítványozók a jelenlegi jogi szabályozást lényegében az Alkotmány 54. (1) bekezdésével tartják összeegyeztethetetlennek. Indítványuk megalapozására nem hívtak fel az Alkotmány által is biztosított olyan egyéb emberi jogokat, melyek megsértésére a külföldi országok bíróságai és nemzetközi bíróságok elé terjesztett, az indítványokhoz tartalmilag hasonló panaszokban hivatkozni szoktak. Ezért az Alkotmánybíróság az Abtv. 20. és 22. (2) bekezdésének megfelelően az indítványozók által megjelölt jogszabályok alkotmányosságának vizsgálatát csak e körben végezte el. Az Alkotmánybíróság tehát az önrendelkezést ebben a tekintetben korlátozhatónak találta, nyitva hagyta azonban a lehetőségét, hogy más alapjogokra (pl. kínzás, kegyetlen bánásmód tilalma, lelkiismereti- és vallásszabadság) történő hivatkozás esetleg sikerrel járhat [47]. A jogszabály elméleti hiányosságai mellett nem hagyható figyelmen kívül, hogy rendelkezései nehezen illeszkednek a vizsgálataink által is kimutatott paternalista gyakorlathoz [37]. Vizsgálataink azonban azt is kimutatták, hogy komoly igény van a betegek körében az életmentő kezelések visszautasítására [32]. Az eljárási feltételek különösen az előzetes rendelkezések közokirati formát megkövetelő formájának - megkönnyítése véleményem szerint jelentősen elősegíthetné ezt a folyamatot. Ezzel ugyanis elindulhatna a DNAR rendelkezések valóban a beteg önrendelkezésén alapuló gyakorlata, mely belépő lehet az életfenntartó kezelések visszautasításához. Az eutanázia nem jogi kategória, így sokféle, jogilag különbözőképpen értékelhető 17
magatartás minősülhet annak. Egységes meghatározás hiányában Tóth Gábor Attila véleménye szerint - azt mondhatjuk, hogy az eutanázia körébe sorolható, ha a beteg érdekében az orvos a gyógyíthatatlan beteget halálba segíti, illetve életfenntartó beavatkozásokat megszüntet, vagy elmulaszt. Ez történhet a beteg kérésére (önkéntes eutanázia) és beleegyezése nélkül (non-konszenzuális eutanázia). Passzív eutanázia esetén az orvos nem kezeli a beteget, illetve beszünteti a kezelését, s ezzel engedi meghalni őt. Aktív eutanáziánál pedig az orvos tevékenysége okozza a beteg halálát. Direkt eutanázia estén az orvos szándéka beteg halálára irányul, indirekt eutanáziánál az orvos tevékenységének előre látott, de nem szándékolt következménye a beteg halála. Az eutanázia feltétele, hogy az orvos a beteg érdekében cselekedjék, ezért a hitleri eutanáziaprogram, de a szűkös egészségügyi erőforrások elosztásakor hozott döntések sem tekinthetők eutanáziának [97]. Blasszauer Béla eutanáziáról szóló összefoglaló munkája szerint a hippokratészi eskü gyakran idézett szakasza ( és halált hozó szert sem fogok senkinek kiszolgáltatni, még kérésre sem, sőt ilyenféle tanácsot sem fogok adni ) sokkal inkább az öngyilkosságban való közreműködésre, mint az eutanáziára vonatkozik. A haldokló kérésére a kutatások szerint sok ókori orvos adott mérget a haldoklás borzalmainak elkerülése céljából [11]. A római katolikus egyház az emberi életet szentnek tartja a fogamzás pillanatától kezdve, ennek alapján senki sem olthat ki szándékosan ártatlan emberi életet, minden embernek Isten akarata szerint kell az életét alakítania, tilos a művi vetélés és az öngyilkosság. Elismeri, sőt támogatja viszont a méltó halált. XII. Pius pápa szerint Nem vagyunk arra kötelezve, hogy rendkívüli eszközök igénybevételével hosszabbítsuk meg életünket. [9]. Fenti megfontolások alapján látható tehát, hogy az emberi méltóság megőrzésének érdekében a szenvedő, gyógyíthatatlan beteg életfenntartó kezelésének visszautasítása széles körben elismert. Az Etikai Kódex nem említi az életfenntartó kezelés visszautasítását, meghatározza viszont az eutanáziát, melyről a törvény nem rendelkezik. Az Etikai Kódex definíciója szerint Az eutanázia az orvosnak foglalkozási körében megvalósított szándékos ténykedése, amely a gyógyíthatatlan szenvedő beteg halálára irányul, a beteg kérésére. Az aktív eutanázia esetén tevőleges, passzív eutanázia esetén mulasztással megvalósuló magatartásról van szó. Az eutanáziát végző orvos a halál bekövetkeztének idejét a természetes végnél korábbra helyezi át. Az 18
Etikai Kódex az eutanázia mindkét formáját tiltja (EK 49., 50.). Az életfenntartó kezelés visszautasításától a halálra irányuló direkt orvosi szándék és a természetes végnél korábbi halál különíti el. A meghatározás azonban nem említi az eutanázia egyik legfontosabb elemét, hogy az orvos a beteg érdekében cselekszik. Ezen kívül csak az egyenes (direkt) szándékkal elkövetett eutanáziára utal. Nem ad támpontot továbbá a sérült újszülöttek helyettesített (szülői) döntéseivel kapcsolatos orvosi magatartás megítélésére. A gyógyíthatatlansági feltétel pedig még az életfenntartó kezelés visszautasításánál is magyarázatra szorulhat. Célszerűbb tehát a meghatározást úgy megadni, hogy az eutanázia során az egyik ember szenvedő embertársa kérelmére és érdekében kegyelemből, szándékosan tevéssel vagy mulasztással kioltja annak életét. Hol húzódik tehát a határvonal a passzív eutanázia és az életfenntartó kezelés visszautasításának törvény által biztosított joga közt? Miután az eutanázia nem jogi kategória, erre a kérdésre nehezen adható egyértelmű válasz. Tóth Gábor Attila véleménye szerint: Összességében azt mondhatjuk, hogy az életfenntartó kezelés visszautasításához való jog elismerése az önkéntes passzív eutanázia megengedését jelenti. Abban széles körű egyetértés mutatkozik, hogy a döntésképes betegek akaratnyilatkozatát el kell fogadni. [96]. Ezt a véleményt osztja Halmai Gábor és Takács Albert is: az életfenntartó kezelés visszautasítása véleményük szerint is azonos a passzív eutanáziával [47, 100]. Jobbágyi Gábor szerint azonban passzív eutanázia esetén az orvos szándékosan megrövidíti a beteg életét, míg az életfenntartó kezelés visszautasításakor a természetes folyamatok szabadjára engedéséről van szó [57]. Mint a fentiekben láttuk, a betegség természetes lefolyása azonban kórházi körülmények közt igen nehezen értelmezhető fogalom. A non-konszenzuális eutanázia Kovács József meghatározása szerint az orvos általi egyoldalú kezelés megvonások összefoglaló meghatározása [64]. Takács Albert a beteg kifejezett rendelkezésének hiánya esetén is megengedhetőnek tartja a passzív eutanáziát, ha a közeli halállal viaskodó betegnek nem tulajdonítható olyan az emberi méltóság körében értelmezendő érdek, amely az élet fenntartása mellett szólna [57]. Angol és amerikai bíróságok több alkalommal mentettek fel non-konszenzuális eutanáziát végző orvosokat a kegyelem, mint motívum, és a beteg szenvedésének csökkentése, mint szándék alapján, amennyiben a cselekmény a beteg érdekében történt [77]. Újszülöttek illetve élő 19
végrendelettel nem rendelkező cselekvőképtelen felnőttek esetében a beteg beleegyezésének megszerzése de facto nem lehetséges. Kényszer-eutanázia esetén azonban az orvos nem kéri az eutanázia végzéséhez a beteg beleegyezését, noha kérhetné, mert a beteg véleményt tudna nyilvánítani. Blasszauer Béla a kényszer-eutanáziát emberölésnek tekinti, mert nem a beteg felhatalmazása alapján történik [10]. Ha ugyanis a beteg ki tudná fejezni kívánságát, de az orvos nem konzultál vele, és kényszer-eutanáziát végez, az emberi méltóság tiszteletben tartása és így a beteg érdekében történő cselekvés fogalmilag kizárt. Hazánkban 1993-ban egy kétségbeesett édesanya saját tizenegy éves (így a magyar polgári jog általános szabályai szerint cselekvőképtelen), gyógyíthatatlan beteg, és évek óta szenvedő kislányát saját kérésére megölte. Az elsőfokú bíróság enyhítő körülményként értékelte a kegyelmi motívumot, és a törvény által az emberölésre 5-15 év kiszabható szabadságvesztés alsó büntetési tétele alatt: két évben szabta meg a büntetést. A Legfelsőbb Bíróság két év letöltendő szabadságvesztésre módosította az ítéletet, de végül az asszony elnöki kegyelemben részesült [10]. A bírósági ítéletek azt bizonyítják, hogy a jogalkalmazók is elfogadják a kegyelmi motívum cselekményt mentő szerepét. A német jogalkotás az emberölés privilegizált tényállásaként határozza meg a kérelemre történő emberölést. A kívánságra ölést hazánkban a Csemegi kódex is ismerte, és 1961-ig nálunk is hatályban volt [40]. A véleménykülönbség, amennyiben fennáll, szerintem tehát a beteg érdekében történő cselekvés és a kegyelmi jelleg értékelésében található. Blasszauer álláspontja szerint a beteg érdeke sem menti a felhatalmazás hiányát, Takács szerint viszont a beteg érdeke és a cselekmény kegyelmi jellege mentesítheti az elkövetőt. Utóbbi érvelés azonban csak akkor állja meg a helyét, ha a beteg akarata objektív okok miatt nem ismerhető meg. Cselekvőképes betegnél végzett kényszer-eutanáziát a kegyelmi motívum azért nem mentheti, mert a beteg saját értékítélete is kifejezésre juthatott volna. A paternalista orvosi döntés hátterében szinte minden egyes alkalommal hasztalansági megfontolások állnak, ahol a tapasztalat alapján rendkívül alacsony az esély az életben maradásra (kvantitatív hasztalanság), vagy a nyerhető életminőség igen alacsony szintű (kvalitatív hasztalanság). A probléma ezzel az érveléssel ott található, hogy főként a második esetben az orvos értékítéletét rejti magában, ezért paternalisztikus és sérti a beteg önrendelkezését. A hasztalanság tárgyalása során erre a kérdésre még részletesen kitérek. 20
Az aktív eutanázia napjainkban szinte minden államban bűncselekmény. Néhány országban, ahol a törvény külön bünteti a kívánságra ölést, az önkéntes aktív eutanáziát az emberölésnél enyhébben ítélik meg [96]. A hazai büntető szabályok azonban nem rendelkeznek a kívánságra öléssel kapcsolatban. Az Alkotmánybíróság korábbi határozataira is hivatkozva a IV. 6.2. pontban megállapítja: Másrészt az, hogy a gyógyíthatatlan betegnek az a kívánsága, hogy életének nem pusztán az életfenntartó, életmentő orvosi beavatkozás visszautasításával, hanem az orvos tevőleges segítségével vessen véget, alkotmányossági megítélés szempontjából már nem tekinthető az életével, illetőleg halálával kapcsolatos önrendelkezési joga olyan részének, melyet a törvény más alapjog védelme érdekében akár teljes egészében is ne vonhatna el.. Az aktív eutanáziát tehát az Alkotmánybíróság vonatkozó határozata elutasítja, egyben a fentiekben ismertetett okok miatt megállapítja, hogy az öngyilkossághoz való segítségnyújtás büntetése alkotmányos. Ennek megfelelően hazánkban az orvosi segítséggel végrehajtott öngyilkosság (PAS - physician assisted suicide), hasonlóan az európai államok többségéhez, öngyilkosságban közreműködésnek minősül, és büntetendő (Btk. 168. ). Az aktív eutanáziától el kell különíteni az indirekt eutanáziát, mely során az orvos szándéka a beteg szenvedéseinek csökkentésére, a fájdalom csillapítására irányul, a beteg esetleges halála tettének előre látott, de nem kívánt következménye. Az orvos szándéka nem a beteg halálra irányul, hanem másik fontos kötelezettségének: a fájdalom csillapításának tesz eleget. A jogelméletben meghatározó megközelítés szerint a büntethetőséget ilyenkor a kötelezettségek ütközése miatt kialakult szükséghelyzet zárhatja ki: a méltósággal megélt, de rövidebb élet értékesebb jogi tárgyat jelent, mint a néhány nappal meghosszabbított kínszenvedés... ezért a büntetőjognak... az orvos büntetlenségével kell honorálnia a beteg döntését. [40]. Az Etikai Kódex az indirekt eutanáziához nagymértékben hasonló cselekményt terminális palliatív medicinaként határozza meg: Terminális palliatív medicina - ami nem azonos a passzív eutanáziával - az orvosi tevékenység sajátos területe. Célja a végső állapotba jutott, a tudomány mindenkori állása szerint gyógyíthatatlan beteg testi és lelki szenvedéseinek csökkentése. Az orvos kellő mérlegelés alapján javasolja a helyes kezelést és az eredménytelennek ítélt gyógymód mellőzését. A beteg, illetve hozzátartozójának kellő felvilágosítás utáni beleegyezése 21
nélkül a palliatív terminális medicina nem alkalmazható. (EK 52., 53.). A meghatározás az indirekt eutanázia minden fontosabb fogalmi elemét tartalmazza, azonban meglehetősen paternalisztikus, mert orvosi javaslatról és a beteg beleegyezéséről szól, nem pedig a beteg emberi méltóságának tiszteletben tartásáról. Az eredménytelen (hasztalan) kezelés szófordulat pedig a beteg orvos által megítélt életminőségére utal, ezért orvosi értékítéletet rejt. A katolikus teológia az indirekt eutanázia esetében a kettős hatás elvére utal, mely szerint különbséget kell tenni egy tett szándékolt következménye, és előre látott de nem kívánt mellékhatása közt. A szándék tehát jelen esetben a szenvedő beteg fájdalmainak csillapítása, az eredmény pedig a beteg esetleges halála. A kettős hatás elve általánosságban megfogalmazva: 1. maga a tett morálisan jó, vagy legalábbis közömbös, 2. a cselekvő szándéka szerint csak a tett jó következményét akarja megvalósítani, 3. a rossz következmény nem eszköz a jó következmény eléréséhez, 4. a létrehozott jó nagyobb, mint a létrehozott rossz (arányosság elve) [64]. Egyetértve Blasszauer Bélával: bár az orvos tudata átfogja a beteg halálát, célja mégis a beteg szenvedéseinek csökkentése, emberi méltóságának megőrzése, utolsó napjainak emberivé tétele, nem pedig a beteg halála [12]. A kettős hatás elvét alkalmazva tehát, ha az orvos szándéka a beteg szenvedésének csökkentésére, emberi méltóságának megőrzésre irányul, a fájdalomcsillapító adagolása pedig a beteg kifejezett kérésére és érdekében, kegyelmi okból történik, palliatív kezelésről beszélünk. Az orvos cselekményét jogilag a kötelességek (emberi méltóság tisztelete és az élet védelme) összeütközésének feloldhatatlan ellentéte, etikailag pedig a kettős hatás elve mentheti fel. Roxin véleménye szerint a modern fájdalomcsillapítási módszerek és gyógyszerek mellett a kérdés egyre kevesebb gyakorlati jelentőséggel bír [40]. Elizabeth Kübler-Ross vizsgálatai mutattak rá, a haldokló beteg a kórházi közegben, de gyakran otthonában is elszigetelődik, és magára marad utolsó heteiben. Hazánkban Hegedűs Katalin hasonló következtetésre jutott. Többek között ez a beteg komfortját és emberi méltóságát az élet mindenáron történő fenntartása helyett hangsúlyozó nézőpont vezetett a hospice létrehozásához [50,51]. A hospice részletes tárgyalása meghaladná az értekezés kereteit, de a palliatív szemlélet lényeges szempontjaira szükséges ehelyütt is felhívni a figyelmet. Az életvégi döntések során rendkívül fontos a folyamatos kommunikáció, és a beteg preferenciáinak mind pontosabb megismerése, mely elősegítheti a beteg méltó halálba 22